Атеросклероз и питание

1. Атеросклероз и
питание
Лысиков
Юрий Александрович
Вебинар. 27.04.17.

2. Что такое атеросклероз? 2
АТЕРОСКЛЕРОЗ — хроническое заболевание АРТЕРИЙ эластического и
мышечно-эластического типа, возникающее вследствие нарушения обмена
ЛИПИДОВ – отложение ХОЛЕСТЕРИНА и ЛИПОПРОТЕИНОВ в СТЕНКЕ сосудов –
ИНТИМЕ в виде АТЕРОМАТОЗНЫХ БЛЯШЕК
АТЕРОСКЛЕРОЗ – развивается ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНО, этот процесс НЕОБРАТИМЫЙ –
бляшки не рассасываются.
Атеросклероз поражает:
 Сосуды сердца –
Развитие ИБС
 Сосуды головного мозга –
Нарушение функции ЦНС
 Брюшной отдел аорты –
Нарушение пищеварения
 Брыжеечной артерии –
«брюшная жаба»
 Почечной артерии –
Почечная недостаточность
 Нижних конечностей –
Риск гангрены
 Сосуды отдельных органов
© Лысиков Ю.А., 2017

3. Симптомы атеросклероза 3
КОРОНАРНЫЙ атеросклероз – симптомы:
 стенокардия, тахикардия или брадикардия
 периодическая боль в области груди, с отдачей на левую часть туловища,
предплечье, лопатку, кисть или пальцы левой руки
 боль в спине, боль в области левой части шеи, нижней челюсти
 боль при дыхании, ощущение груза на грудной клетке
 помутнения в сознании, вплоть до обморока, слабость в конечностях
 ощущения холода, озноб, повышенная потливость / тошнота и рвота
Атеросклероз сосудов ГОЛОВНОГО МОЗГА – симптомы:
 шум в ушах, головные боли, головокружения, ухудшение памяти
 повышенное артериальное давление
 боль в груди, одышка
 бессонница или постоянное желание спать, вялость, повышенная
утомляемость / нарушение координации и ориентировки в пространстве
 повышенная нервозность, возбудимость
 расстройства дыхания, невнятная речь, сложность при пережевывании и
глотании
Похожие симптомы при: остеохондрозе, гипертонии, сахарном диабете и т.д.
Атеросклероз сосудов ПОЛОВОГО ЧЛЕНА – симптомы:
 нарушения эрекции
© Лысиков Ю.А., 2017

4. Симптомы атеросклероза 4
Атеросклероз БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ – симптомы:
 поносы, запоры
 метеоризм (повышенное газообразование);
 слабые ноющие боли после приема пищи
 продолжительная потеря веса
 сильные боли в животе, не ослабевают даже при приеме обезболивающих
 почечная недостаточность / повышение артериального давления
Атеросклероз БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ – симтомы:
 «брюшная жаба» — острые боли после приема пищи, часто
сопровождающиеся вздутием живота, тошнотой и рвотой
 тромбоз, после которого проявляется некроз стенки кишки и брыжейки
Атеросклероз ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ – симптомы:
 осложненная артериальная гипертензии
 хроническая почечная недостаточность
Атеросклероз сосудов НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ – симптомы:
 бледность кожных покровов с отчётливым рисунком подкожных сосудов
 чувство холода в руках и ногах (зябкость)
 частые «мурашки» после пребывания положения тела в неудобном
положении в течение длительного времени – пережатие сосудов
© Лысиков Ю.А., 2017

5. Атеросклероз: кто виноват? 5
• Теория инфильтрации ЛИПОПРОТЕИНАМИ — накопление
ЛИПОПРОТЕИНОВ в сосудистой стенке
• Теория дисфункции ЭНДОТЕЛИЯ — нарушение функции и регуляции
эндотелия
• АУТОИММУННАЯ теория — нарушение функции макрофагов и
лейкоцитов, инфильтрация ими сосудистой стенки
• МОНОКЛОНАЛЬНАЯ теория — возникновение патологического клона
гладкомышечных клеток
• ВИРУСНАЯ теория — вирусное повреждение эндотелия – герпес, ЦМВ…
• ПЕРЕКИСНАЯ теория — нарушение системы АНТИОКСИДАНТОВ
• ГЕНЕТИЧЕСКАЯ теория — наследственный дефект сосудистой стенки
ХЛАМИДИОЗНАЯ теория — поражение сосудистой стенки хламидиями,
в основном, Chlamydia pneumoniae
• ГОРМОНАЛЬНАЯ теория — возрастное повышение уровня
гонадотропных и адренокортикотропных гормонов приводит к увеличению
синтеза – ХОЛЕСТЕРИНА
Виноват холестерин?
Скорее, холестерин – это маркёр развития атеросклероза
В патогенезе АТЕРОСКЛЕРОЗА участвуют РАЗНЫЕ (!) механизмы
© Лысиков Ю..А., 2017

6. Патогенез атеросклероза 6
АТЕРОГЕНЕЗ развивается в несколько этапов:
поступления липопротеинов и лейкоцитов в интиму сосуда > увеличение
пролиферации и гибели клеток > образование и перестройка межклеточного
вещества > разрастание сосудов > обызвествление
 Первые проявления болезни — так называемые липидные пятна. Их
появление связано с отложением липопротеинов в интиме.
 Атерогенными свойствами обладают только липопротеины низкой (ЛПНП) и
очень низкой плотности (ЛПОНП).
 Изначально они накапливаются в интиме преимущественно за счёт
связывания с компонентами межклеточного вещества — протеогликанами.
 В местах образования липидных пятен большую роль играет преобладание
гепарансульфатов (рецепторы) над другими гликозаминогликанами —
кератансульфатами и хондроитинсульфатами.
 Основную роль играют: ОКИСЛЕНИЕ и неферментативное
ГЛИКОЗИЛИРОВАНИЕ ЛПНП. При окислении липидов образуются:
гидроперекиси, лизофосфолипиды, оксистерины и альдегиды.
 В интиме содержится мало АНТИОКСИДАНТОВ (окисляются как липиды, так
и белки).
 Стойкая гипергликемия при сахарном диабете способствует
неферментативному гликозилированию апопротеинов и собственных
белков интимы, что ускоряет атерогенез.
© Лысиков Ю.А., 2017

7. Стадии атеросклероза 7
Липидные пятна Жировая полоска АТЕРОМА – СКЛЕРОЗ Зрелая бляшка –
СУЖЕНИЕ ОБТУРАЦИЯ (закупорка) КАЛЬЦИНОЗ – отложение кальция в стенке
Почему ЛИПОПРОТЕИНЫ откладываются в ИНТИМЕ сосудов?
Какую роль в процессе атерогенеза играет ХОЛЕСТЕРИН?
© Лысиков Ю.А., 2017

8. Факторы риска атеросклероза 8
 Наследственная предрасположенность (???)
 Гиперлипопротеинемия – высокий ЛПОНП, ЛПНП: (общий холестерин > 5
ммоль/л, ЛПНП > 3 ммоль/л, Апо-протеин (А) > 50 мг/дл)
 Ожирение > гиперлипопротеинемия
 Сахарный диабет < ожирение > гиперлипопротеинемия
 Малоподвижный образ жизни > ожирение > гиперлипопротеинемия
 Неправильное (избыточное) питание > гиперлипопротеинемия
 Артериальная гипертензия (систолическое АД > 140 мм рт. ст. диастолическое АД
> 90 мм рт. ст.) < ожирение
 Эмоциональное перенапряжение > тип поведения А
 Постменопауза > возрастное повышение уровня гонадотропных и
адренокортикотропных гормонов приводит к увеличению синтеза ХОЛЕСТЕРИНА
 Гиперфибриногенемия > замедление тока крови – увеличение экспозиции липидов
 Гомоцистеинурия (метаболит метионина) > повреждает стенку сосудов (?)
 Гипотиреоз > увеличивает риск атеросклероза
 Курение > высокий риск атеросклероза (увеличение перекисного окисления)
ПОДВЕДЁМ ИТОГ: все ОСНОВНЫЕ факторы риска связаны с ОЖИРЕНИЕМ и
нарушением ОБМЕНА ЛИПИДОВ – ЛИПОПРОТЕИНЫ + ХОЛЕСТЕРИН
1. При любых факторах риска в стенке сосудов откладываются ЛИПИДЫ
2. ЛИПИДЫ откладываются в стенке сосудов, когда их МНОГО
© Лысиков Ю.А., 2017

9. Закономерности развития атеросклероза 9
Избыточная масса тела – это всегда высокий уровень
ХС, ТГ и ЛИПОПРОТЕИНОВ в крови
Поэтому снижение массы тела
всегда ведёт к нормализации уровня ЛИПОПРОТЕИНОВ
Высокий холестерин и триглицириды НЕ ВСЕГДА вызывают атерогенез
В НОРМЕ частота гиперхолестеринемии – 23% / гипертриглицеридемии – 15% (Reuter W. et al., 1979)
Время выведения из крови остатков хиломикронов (время пребывания ЛИПИДОВ
в крови) коррелирует с риском атеросклероза. (Cortner J.A. et al., 1987)
40% эфиров холестерина поступает в стенку сосудов за счёт ЛПВП (!) (Stender S et al., 1988)
Снижение содержания ХС в составе ЛПВП – риск гибели от ИБС. (Goldbourt U. et al., 1997)
Высокая активность холестерин-7а-гидроксилазы – увеличение образования
жёлчных кислот и низкая активность ЛХАТ – снижение образования эфиров
холестерина – снижают риск атеросклероза (Devery R.A.M. et al., 1987)
«Развитие атеросклероза можно остановить или даже обратить
вспять, если снизить содержание холестерина в организме»
Arntzenius A.C., 1988
что эквивалентно снижению содержания жира
© Лысиков Ю.А., 2017

10. Пищевые факторы риска атеросклероза 10
Снижение активности антиоксидантных ферментов и
увеличение содержания перекисей липидов в крови –
характерные особенности атеросклероза.
Отсюда следует важная роль СИСТЕМЫ
антиоксидантной защиты при атеросклерозе и важность
ПИЩЕВЫХ антиоксидантов.
 Оксистеролы (ОС) – окисленные стеролы – присутствуют в бляшках и способствуют
развитию атеросклероза / увеличение ОС в составе ЛПНП – повышенный риск
атеросклероза (Brown A.J. et al., 1999)
 Тип поведения А (агрессивность, враждебность, нетерпение) – риск ИБС (Rifai N. et al., 1987)
 Свободные жирные кислоты (СЖК) – участвуют в развитии атеросклероза (для
ожирения характерен высокий уровень СЖК в крови) (Laughton C.W. et al., 1988)
 Увеличение потребления САХАРОЗЫ – атерогенные изменения ЛП (Reiser S/ et al., 1981)
 Фенотип апо-Е: апо-Е2 – риск гиперЛПЕ III, апо-Е4 – увеличение ЛПНП – (Davignon J., 1987)
 Врождённый дефицит апо-В – ранний атеросклероз. Стенозы венечных артерий и
инфаркты миокарда
 Транс-жирные кислоты – не обладают каким-либо специфическим атерогенным
действием (Kritchevsky D., 1981)
 Увеличение ХC в составе ЦИК в крови – риск атеросклероза
© Лысиков Ю.А., 2017

11. «Плохой» и «хороший» холестерин 11
© Лысиков Ю..А., 2017

12. Роль липопротеинов 12
ЛИПОПРОТЕИНЫ – транспортная форма липидов + АЛЬБУМИН
ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ ЛИПОПРОТЕИНОВ:
ХИЛОМИКРОНЫ ЛПОНП ЛППП ЛПНП ЛПВП ПЕЧЕНЬ
По мере циркуляции в КРОВИ ЛИПОПРОТЕИНЫ ОСВОБОЖДАЮТСЯ от
триглицеридов и холестерина и уменьшаются в размерах, снижается их
плотность
СОДЕРЖАНИЕ ЛИПИДОВ в РАЗНЫХ ЛИПОПРОТЕИНАХ
ТИП
липопротеинов
Диаметр,
нм
Масса,
нг
ТГ,
нг
ФЛ,
нг
ХС,
нг
Сумма
ХС, %
Потери
ХС, разы
ХИЛОМИКРОНЫ 5 500 697 111 606 477 27 884 41 826 100% 3 380
ЛПОНП 500 65,6 32,8 11,79 12,5 0,16% 6,6
ЛПНП 200 4,2 0,42 0,96 1,59 0,004% 3,6
ЛЛВП 88 2,9 0,10 0,86 0,52 следы 0
© Лысиков Ю..А., 2017

13. Роль апопротеинов 13
апоПРОТЕИНЫ – белковые молекулы на поверхности
липопротеинов: апоА, апоВ, апоС, апоЕ + минорные.
Служат в качестве РЕЦЕПТОРОВ для связи с клетками
Значение апоПРОТЕИНОВ заключается в:
 обеспечении связывания ЛИПОПРОТЕИНОВ с КЛЕТКАМИ
 разгрузке липидов и холестерина
 Фенотип апоЕ2 сочетается с гиперлипопротеинемией III и ОЧЕНЬ
высоким риском атеросклероза
 Фенотип апоЕ4 сочетается с гиперлипопротеинемией V и НИЗКИМ
риском атеросклероза (хотя ХС и ТГ – ОЧЕНЬ ВЫСОКИЕ)
 апоА-I обеспечивает возврат холестерина в ПЕЧЕНЬ
СОДЕРЖАНИЕ апоПРОТЕИНОВ в ЛИПОПРОТЕИНАХ
ТИП липопротеинов Апо-ПРОТЕИНЫ
ХИЛОМИКРОНЫ апоА-I, апоВ, апоС, апоЕ
ЛПОНП апоВ, апоС-II, апоС-III, апоЕ
ЛПНП апоВ
ЛЛВП апоА-I, апоА-II
© Лысиков Ю..А., 2017

14. Типы гиперлипидемий 14
Тип
Холестерин,
мг/100 мл
Триглицириды
, мг/100 мл
Увеличение
липопротеинов Риск
атеросклероза
ХМ ЛПОНП ЛПНП
I < 260 – норм. > 1000 … Н Н низкий
IIa > 300 … < 150 – норм. Н Н очень высокий
IIb > 300 … 150-300 … Н очень высокий
III 350-500 - 350-500 … Н Н очень высокий
IV < 260 – норм. 200-1000 … Н Н высокий
V > 300 … > 1000 … Н низкий
ВТОРИЧНЫЕ ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИИ :
• АЛКОГОЛИЗМ – повышение синтеза ТГ и ЛП – ТИП IV, V
• САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – снижение активности липазы – увеличение ТГ и ХС в
крови – ТИПЫ I, IV, V
• ХОЛЕСТАЗ – снижение секреции липидов и ХС с желчью – ТИП II
• ПАНКРЕАТИТ – причина неизвестна – ТИП I, IV, V
• ГИПОТИРЕОЗ – снижение окисления жира – ТИП II, IV
• ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ – нарушение синтеза ЛП – ТИП II
© Лысиков Ю..А., 2017

15. Фармпрепараты в лечении МС 15
Пробукол (липоман, фенбутол и др.) – полифенольное соединение антиоксидантное действие:
 снижает содержание ХС ЛПНП
 снижает синтез холестерина
Секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол)
 Связывание и выведение желчных кислот в ЖКТ
Никотиновая кислота (ниацин) (эндурацин) – пролонгированное действие – всасывается в
течение 6-8 часов / Дозировка: 500 – 1500 мг (адекватный уровень – 20 мг)
 сосудорасширяющее действие / активирует фибринолиз – снижает вязкость крови
 ингибирует образование ЛПОНП в печени
 торможение липолиза в жировой ткани – снижение СЖК
Статины (ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин. аторвастатин) – ингибитор
ГМГ-КоА-редуктазы (биосинтез холестерина)
 снижает содержание ХС в крови в среднем на 20%
 снижает содержание ЛПНП – на 25%, ТГ – не 8-10%
 активирует фибринолиз – снижает вязкость крови
ФИБРАТЫ – активация фермента печени, снижающего синтез ТГ и ЛОНП
Сравнительная эффективность препаратов:
эффекты ХОЛЕСТИРАМИН
Никотиновая
кислота
СТАТИНЫ ФИБРАТЫ ПРОБУКОЛ
Снижение ЛПНП ++++ +++ +++++ + +
Повышение ЛПВП + ++++ + ++ -
Снижение ТГ - +++ + +++ -
Снижение ЛП (а) - +++ - - -
© Лысиков Ю..А., 2017

16. Рекомендации диетологов 16
 Калорийность питания должна быть ниже на 10-15%, при ожирении – на
20% от обычного рациона. Суточная доза ЖИРА не должна превышать 60-80 г,
УГЛЕВОДОВ — 300-400 г, БЕЛКОВ – 84-105 г (2076-2740 ккал) – МНОГО (!)
 Снизить потребление легкоусвояемых углеводов и животного жира
 Акцент при питании: Витамины — С, В6, В3 (РР, ниацин), Е, рутин. Особенно
С и рутин – укрепляют стенки сосудов, витамин С стимулирует выведение ХС из
организма
 Что можно есть при атеросклерозе: рыба, нежирная курица или индейка, яичный
белок, свежие овощи (акцент на зеленые) и фрукты (акцент на оранжевые), ржаной
или отрубяной хлеб, гречка, овсянка, нежирный творог
 Жидкость: минеральные воды (гидрокарбонатно-натриевые и
гидрокарбонатно-сульфатные), нежирное молоко или кефир, несладкий
чай, натуральные соки (березовый сок, кленовый сок и др.).
 Условно допустимые продукты (минимальное количество): растительное
масло (30-40 г/день), говядина и баранина (не более 90-150 г), яйцо (не более 2 шт. в
неделю), цельное молоко, белый хлеб, макаронные изделия.
 Что нельзя есть при атеросклерозе: сливочное масло, твердый маргарин,
животный жир, икра, яичные желтки, мозги, почки, печень, сердце, язык, мясо с
видимым жиром, колбасы, ветчина, сосиски, утка, гусь, сметана, жирное молоко,
сливки, жирный творог, жирные сорта сыра, творожные сырки, плавленые сырки,
мороженое, овощи (приготовленные на жире), фрукты (засахаренные,
подслащенные), шоколад, конфеты, мармелад, зефир, джем и варенье.
Рекомендации слабые и далеко не полные
© Лысиков Ю.А., 2017

17. Жирные кислоты и холестерин 17
ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ
Влияние на
ХОЛЕСТЕРИН ТРИГЛИЦЕРИДЫ
СРЕДНЕЦЕПОЧЕЧНЫЕ
ЛАУРИНОВАЯ (С12:0) (кокосовое, пальмоядровое) повышает
НАСЫЩЕННЫЕ жиры – УБИРАЕМ из питания
МИРИСТИНОВАЯ кислота (С14:0) (пальмовое, животный) сильно повышает
ПАЛЬМИТИНОВАЯ кислота (С16:0) (пальмовое, животн.) сильно повышает
СТЕАРИНОВАЯ кислота (С18:0) (животный жир) не влияет
НЕНАСЫЩЕННЫЕ жиры – ОСТАВЛЯЕМ в питании
ОЛЕИНОВАЯ кислота (С18:1 ω9) (оливковое) снижает
ЛИНОЛЕВАЯ кислота (С18:2 ω6) (подсолнечное) снижает снижает
ЛИНОЛЕНОВАЯ кислота (С18:3 ω3) (льняное) снижает снижает
Омега-3 ПНЖК (ЭПК, ДГК) (рыбий жир) снижает снижает
Конъюгированная ЛИНОЛЕВАЯ кислота ω-6 (CLO) снижает снижает
ЛЕЦИТИН (фосфатидилхолин) снижает
© Лысиков Ю.А., 2017

18. Влияние диеты на липопротеины крови 18
ТИП ДИЕТЫ РЕАКЦИЯ ЛИПОПРОТЕИНОВ
Богатая УГЛЕВОДАМИ
Увеличение ЛОНП
Увеличение ТРИГЛИЦЕРИДОВ
Много простых сахаров Увеличение ТРИГЛИЦЕРИДОВ
Много фруктозы Увеличение ТРИГЛИЦЕРИДОВ
Богатая ЖИРАМИ
Увеличение ЛНП
Снижение ЛОНП
Много КАЛОРИЙ Увеличение ЛОНП
АЛКОГОЛЬ
Увеличение ЛОНП
Увеличение ТРИГЛИЦЕРИДОВ
Насыщенные жирные кислоты Увеличение ЛОНП
ПНЖК (не менее 1/3 жира ω-6
/ 2г ω-3)
Снижение ЛОНП
Снижение ТРИГЛИЦЕРИДОВ
Длительная физическая нагрузка Снижение ЛОНП
© Лысиков Ю..А., 2017

19. Факторы защиты от атеросклероза 19
 ЛИКОПИН – снижает риск кальцификации аорты (Kipstein-Grobush K et al., 2000)
 ВИТАМИНЫ С и Е – снижают окисление ЛПНП и адгезию лейкоцитов (Carr A. et al.,
2000)
 Физическая активность – снижение ХС, ЛПНП, увеличение ЛПВП (Biermann J. et al., 1985)
 ВИТАМИНЫ В6, В12 и Фолат (высокие дозы) – метилирование ДНК –
снижение пролиферации гладкомышечных клеток и редукция (!) атером (Newman P.E.,
1999)
 ВИТАМИН Е + КОЭЗИМ Q10 – тормозит атерогенез в аорте и содержание
окисленных липидов, уменьшает содержание апоЕ – маркёра атерогенеза (Thomas
S.R. et al., 2001)
 НИАЦИН (1,0-2,0 г) – снижение ТГ на 36% и HbAlc, увеличение ЛПВП на 34% (Kane
M.P. et al., 2001)
 Пектин грейпфрута – снижение ЛПНП, уменьшение площади
атеросклеротических поражений и степени сужения аорты (Baekey P.A. et al., 1988)
 Рыбий жир (5 г) – снижение ЛПОНП + подавляет воспаление в атероматозных
бляшках (Tato F., 1998)
 Высокий уровень КАЛИЯ в питании (2,1%) – снижение отложения эфиров ХС в
стенке сосудов (Tobian L. et al., 1989)
 Соевый ЛЕЦИТИН – снижение риска атеросклероза (Hunt C.E. et al., 1985)
 Увеличение частоты приёма пищи – снижение ЛПНП (Mann J., 1997)
 Растительные СТЕРИНЫ (2-3 г/день) – снижение ЛПНП на 10-20%
 α-ЛИПОЕВАЯ КИСЛОТА – снижение холестерина
 ЛИЗИН и ТРИПТОФАН снижают ХС – на 30% и 35% соотв.
© Лысиков Ю.А., 2017

20. Атеросклероз… Что делать? 20
и ГЛАВНОЕ – контролировать массу тела! Чем больше масса тела, тем
больше в организме ЖИРА (холестерина, триглицеридов и выше в крови
уровень липопротеинов) и тем более активно развивается процесс
АТЕРОГЕНЕЗА.
Если имеется избыток массы тела или ОЖИРЕНИЕ – необходимо
стремиться нормализовать, или, на худой конец, снизить массу тела – в
результате – нормализуются уровни холестерина, триглицеридов и
глюкозы в крови, а также артериальное давление.
Что принимать?
 Лекарств от ожирения НЕТ – нужно приложить силу воли!
 Витамины и биоэлементы – «Супер Комплекс»
 Блокировать биосинтез холестерина – «Локло», «Витамин С НСП»,
«Витамин Е», «Омега-3 ПНЖК», «Коэнзим Q Плюс», «Лецитин НСП» +
физическая АКТИВНОСТЬ + ДИЕТА
 КОМПЛЕКС антиоксидантов – «Антиоксидант НСП», «Грэпайн»,
«Замброза», «Защитная Формула НСП», «Перфект Айз НСП»
Контроль АТЕРОСКЛЕРОЗА – оценка толщины стенки артерий и
проходимость периферических сосудов (УЗИ)
Уровень холестерина, ЛПНП, ЛПВП и др. – это вероятность атерогенеза
© Лысиков Ю.А., 2017