2. Пациентка 57
лет
3 месяца после
чрескожной
линейной
остеотомии первой
плюсневой кости
15 месяцев после
чрескожного
артродеза 1-го
плюснеклиновидного
сустава
М1М2 28° М1М2 26°
Пример успешного использования различных техник
для устранения сходных деформаций
3. Mote A., Yarmel D.
First Metatarsal-
Cuneiform Arthrodesis.
A Technical Guide. The
Journal of Foot & Ankle
Surgery. 2009; 48(5):
593-601.
Coughlin M., Smith B.
Hallux valgus and
first ray mobility.
Surgical technique.
JBJS Am. 2008; 90:
153-170.
Campbell’s Operative
Orthopaedics, 12th
edition, 2013, р.
3807.
Иллюстрации из современных руководств по хирургии
деформаций переднего отдела стопы и «живой»
клинический пример
Пять недель после
операции в одной из
московских клиник: не
полностью устраненная
деформация, длительно
незаживающие раны,
повреждение сухожилия
длинного разгибателя
первого пальца;
миграция фиксаторов.
4.
5. КОГДА?
Вальгусная деформация 1 пальца стопы (hallux valgus)
Hallux varus
Молоткообразная деформация пальцев стопы
Метатарзалгии
Болезнь Мортона
Варусная деформация 5 пальца стопы
Болезнь портных
Hallux interphalangeus hyperextensus
Hallux valgus interphalangeus
Клинодактилия
Болезненные межпальцевые мозоли
Болезненные экзостозы
Артроз первого плюснефалангового сустава
Ярко выраженный египетский или греческий типы стопы, другие
нарушения взаимоотношений длин пальцев
Рецидивы деформаций и ятрогенная патология (в том числе,
ложные суставы плюсневых костей)
6. НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ЧРЕСКОЖНЫХ ОПЕРАЦИЙ
ИНСТРУМЕНТЫ И ОБОРУДОВАНИЕ
• Скальпель типа Beaver 64 или
Beaver-MIS
• Микродрель карандашного типа с
возможностью работы со скоростью
до 4000 оборотов в минуту
• Микрофрезы
• Бесшляпочные винты для
внутрикостной фиксации с набором
инструментов для их введения
• ЭОП типа С-дуга (в идеале – мини
С-дуга)
7. Рекомендуемый нами доступ
Доступы для выполнения чрескожной операции Шеде
Типичный доступ (4-5 часов от центра
выпуклости для правой стопы)
Демонстрация подвижности кожных краев раны
8. Образовавшаяся при экзостозэктомии
кашица выдавливается из раны, а
также удаляется с помощью рашпиля
или ложки Фолькмана
Установка фрезы в начале
выполнения экзостозэктомии
(интраоперационная
рентгенограмма)
11. Остеотомия Akin
Фрагмент
рентгенограммы
стопы до
операции
Сразу после операции
(в повязке): желаемая
коррекция сочетается с
разрывом наружного
кортикального слоя
2 мес после
операции –
картина
дефекта
костной ткани
Еще через 2 мес: даже при таком
значительном диастазе консолидация
достигнута без дополнительного
вмешательства или продолжительной
иммобилизации
Потеря коррекции после остеотомии Akin
12. Сочетание hallux valgus 1 степени (1-й межплюсневый угол 10°) с
египетским типом стопы
3 месяца после операции
13. Hallux hyperextensus: вид стопы до операции и через 2 нед после (удлиняющая
тенотомия длинного разгибателя 1-го пальца, тыльная капсулотомия
межфалангового сустава, корригирующая остеотомия основной фаланги)
Остеотомия основной фаланги при сочетании hallux valgus interphalangeus и
hallux rigidus (пациентка 71 г.): фото и рентгенограммы стопы до и через 4 мес
после операции (хейлэктомия 1-го плюснефалангового сустава, остеотомия
основной фаланги, чрескожная операция на втором пальце)
14. Сложная деформация, включающая hallux varus,
через 5 лет после операции Мак-Брайда
(пациентка 60 лет). Фото стопы до и через 2 нед
после чрескожной реконструктивной операции
(остеотомия основных фаланг 1–5 пальцев,
субкапитальной остеотомии М2–М4, тенотомий
сгибателей 2 и 3 пальцев)
Рецидив hallux valgus после резекции основной фаланги по Келлеру–
Брандесу: фрагменты рентгенограмм стопы до операции, на следующий день
и через 4 мес после вмешательства. Несмотря на частичную потерю
коррекции, обусловленную разрывом наружного кортикального слоя фаланги
и неблагоприятными условиями для сращения из-за выраженного
остеосклероза, цель операции, благодаря установке фрагментов основной
фаланги в положение гиперкоррекции, была достигнута
16. Клинический пример: пациентка 59 лет, фото и рентгенограмма стопы до
операции
7 мес после операции (операция Шеде, латеральный релиз ПФС1, остеотомия М1
по Ревердину–Айшему, остеотомии основных фаланг 1-5 пальцев; тенотомии
разгибателей 1-5 пальцев и сгибателей 2-4 пальцев; субкапитальные остеотомии
2-4 плюсневых костей)
17. Вид стопы и рентгенограмма через 8 мес после операции (операция
Шеде, линейная дистальная смещаемая нефиксируемая остеотомия
М1, латеральный релиз ПФС1, остеотомия Akin, тенотомия
разгибателей 1 и 5 пальцев, субкапитальные остеотомии М2–М4)
Пациентка 56 лет: внешний вид стоп и рентгенограмма
правой стопы до операции
Дистальная линейная смещаемая нефиксируемая остеотомия
первой плюсневой кости
19. Клинический пример: мужчина 34 лет, первый
межплюсневый угол 17°
12 месяцев после операции: боль не беспокоит, отличный
косметический и функциональный результат
20. Бурсит над костной выпуклостью (стрелка на компьютерной томограмме)
проксимального фрагмента М1 (в данном случае экзостоз был удален
чрескожно через 1 год после первичной операции)
Некоторые недостатки остеотомии Bösch
Фиксированная спицей избыточная
коррекция пальца не позволяет
адекватно оценить результат
операции в момент ее окончания
Конец спицы
оставляется
над кожей
Сложность выполнения
остеотомии Akin при
наличии спицы
21. Остеотомия
первой плюсневой
Смещение кнаружи дистального фрагмента М1 с
помощью изогнутого желобоватого зонда или
спицы Киршнера
Временная фиксация
костных фрагментов
Изменяя наклон фрезы можно удлинить,
укоротить или сохранить длину М1
Основные этапы вмешательства
23. Клинический пример: пациентка 21 г.,
М1М2 18°, HVA 38°, hallux valgus и
болезнь портных
Восемь мес после чрескожной операции
(остеотомия M1, M5 and проксимальных
фаланг 1-4 пальцев): боль не
беспокоит, отличный косметический и
функциональный результат
24. Артродез первого плюснеклиновидного
сустава (ПКС 1): первое описание
хирургической техники. Журнал “Русский
доктор”, 1911 г.
Чрескожный артродез первого плюснеклиновидного сустава:
первое описание хирургической техники. The Foot and Ankle Online
Journal, 2012
26. Щель сустава после
удаления хрящевого
покрова и смыкания
дистрактора
Нанесение микрофрезой зарубок и
перфораций на лишенных хряща
суставных поверхностях
Место введения второго винта
между сухожилиями передней
большеберцовой мышцы и длинного
разгибателя первого пальца
(черная метка на КТ-грамме)
27. Пациентка В., 27 лет: умеренно выраженный hallux valgus (М1М2 15°),
гипермобильность ПКС 1, молоткообразная деформация 2, 3, 4 пальцев, болезнь
портных, центральная метатарзалгия
12 месяцев после операции: экзостозэктомия головки М1, латеральный релиз
ПФС1, артродез ПКС1 с фиксацией двумя канюлированными бесшляпочными
винтами, остеотомия основных фаланг 1-4 пальцев, удлиняющие тенотомии
разгибателей 2-4 пальцев, субкапитальная остеотомия пятой плюсневой кости
28. Больная 67 лет: рецидив грубой вальгусной деформации, вывих 1-го пальца
правой стопы; гнойная рана области головки М1, гнойный артрит первого
плюснефалангового сустава (10 лет после первичной операции)
31°
10 месяцев после одноэтапной операции
29. Локальные гиперкератозы
на расстоянии от
оснований пальцев –
статическая метатарзалгия
Локальные гиперкератозы
у оснований пальцев –
толчковая метатарзалгия
Диффузные гиперкератозы –
смешанная метатарзалгия
РАЗНОВИДНОСТИ МЕТАТАРЗАЛГИЙ
31. Длительно незаживающая вследствие наличия грубой
деформации рана 3 пальца; симптомы центральной метатарзалгии (пациентка 67
лет, страдает ревматоидным артритом, в анамнезе множественные инъекции
стероидов в мягкие ткани стопы)
3 недели после
операции
6 месяцев после операции
32. Особенности консолидации после чрескожных остеотомий
центральных плюсневых костей
3 месяца после
операции
7 месяцев после
операции
Сращение 2-3 плюсневых
костей с тыльным
смещением головок,
наглядно демонстрирующее
разгружающий эффект
нефиксируемых остеотомий
35. Деформация портных, обусловленная
латеральной гипертрофией головки М5
Фрагмент рентгенограммы
и вид стопы до операции
фото стопы через год и рентгенограмма
через 4 года после вмешательства
36. Различия в скорости консолидации пятой
плюсневой кости в зависимости от уровня
выполнения остеотомий
Положение фрезы перед
началом выполнения
остеотомии М5
37. Вид стопы через 20 мес и фрагменты рентгенограмм через
6 мес после операции
Больная П., 64 г., ревматоидный полиартрит:
фото стопы до операции и исходная
рентгенограмма
39. ПАЦИЕНТКА 72 ЛЕТ. ПОСЛЕДНИЕ 2 ГОДА ПРАКТИЧЕСКИ НЕ ХОДИЛА
3 МЕСЯЦА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ (болей нет, в ходьбе не ограничена,
костный анкилоз первого плюснефалангового сустава состоялся)
40. Пациентка 68 лет: ревматоидный артрит; сложная деформация
обеих стоп; 30 лет после первичных вмешательств
Пять месяцев после сложных чрескожных операций: боль не
беспокоит, отличный клинический и косметический результат
Уважаемые коллеги. Традиционно многие публикации и доклады, посвященные лечению деформаций стоп, начинаются со слов о том, что за последние 100 лет предложено более 300 или 400 методик хирургического лечения, и это свидетельствует о нерешенности многих проблем. Мне кажется, из этого утверждения можно сделать другой вывод: основные проблемы хирургии деформаций стопы решены. Практически для любой разновидности деформации разработаны эффективные методики, позволяющие получать хорошие клинические результаты. Какую методику (слайд 2)
выберет хирург, зависит от школы, личных предпочтений, возможностей или традиций лечебного учреждения и т.д. Но, помимо клинического результата, существуют другие аспекты, которые можно оценивать и улучшать. И как бы ни были мы удовлетворены имеющимися в арсенале возможностями, рано или поздно у многих возникает желание добиться того же менее травматичным способом, через меньший доступ, с меньшими затратами.
Несмотря на более чем столетнюю историю, в последние годы хирургия стопы переживает этап бурного развития. (слайд 3)
При этом в значительной степени исследовательская работа идет по пути создания сложных высокотехнологичных фиксаторов. Применение обширных доступов, множественных или массивных фиксаторов увеличивает болезненность послеоперационного периода, риск развития раневой инфекции, продолжительность стационарного лечения и может отрицательно сказываться на результатах хирургического лечения деформаций стоп.
Чрескожные операции на переднем отделе стопы (слайд 4)
известны в подиатрии несколько десятилетий. В некоторых европейских, центрально- и южноамериканских странах чрескожная хирургия стопы стала признанным направлением подиатрии. За последние несколько лет в Европе проведено 4 представительных конгресса, посвященных минимально инвазивной хирургии стопы. Последний – буквально несколько дней назад прошел в Барселоне. (слайд 5)
В то же время в США, на родине чрескожной хирургии, до широкого признания далеко. Например, на ежегодных конференциях Американского общества стопы и голеностопного сустава 2011 и 2012 годов мои презентации были единственными, посвященными чрескожной хирургии.
Чрескожными мы называем вмешательства, выполняемые через проколы кожи или маленькие, до 1 см, доступы без непосредственной визуализации оперируемых структур или использования оптического инструментария. (слайд 6)
Для их выполнения необходимы демонстрируемые на слайде инструменты и оборудование. В подавляющем большинстве случаев чрескожные операции могут осуществляться в условиях проводниковой анестезии на уровне голеностопного сустава и стопы. Для выполнения чрескожных операций не требуется наложение турникета, отсутствует необходимость в антибио- и тромбо-профилактике.
Как и в традиционной хирургии, при чрескожных операциях существует набор действий, та или иная комбинация которых позволяет решать поставленные задачи. При этом подход к лечению должен быть дифференцированным и определяться не только видом и выраженностью деформации, но и жалобами пациента, его пожеланиями, возрастом, качеством костной ткани, состоянием мягких тканей и т.д. В зависимости от степени выраженности деформации, чрескожное хирургическое вмешательство при hallux valgus может состоять из следующих этапов (слайд 7)
Операция Шеде – один из наиболее часто выполняемых этапов чрескожных вмешательств, с которого многие хирурги начинают освоение чрескожной хирургии. Манипуляция является технически сложной с достаточно длинной кривой обучения. Для осуществления операции в литературе чаще всего рекомендуется доступ, расположенный «на 5 часах» относительно костной выпуклости для правой стопы и, соответственно, «на 7 часах» для левой. Я обычно использую разрез на уровне метадиафиза первой плюсневой кости, примерно на 1 см проксимальнее основания медиальной выпуклости. Преимущества данного доступа, на мой взгляд, состоят в возможности использовать его при выполнения тыльной хейлэктомии головки первой плюсневой кости, в облегчении установки микрофрезы на тыльной поверхности М1 для контроля ее положения с помощью электронно-оптического преобразователя или флюороскопа перед и во время осуществления остеотомии. (слайд 8)
Последовательность действий при выполнении данной манипуляции следующая: сначала наносится прокол кожи или линейный разрез до 1 см. Затем лезвием скальпеля Beaver 64 область экзостозэктомии отделяется от мягких тканей, формируется пространство для введения фрезы. Далее осциллирующими движениями микрофрезы послойно удаляется запланированный объем костной ткани. Скорость вращения микрофрезы должна была быть минимальной, обычно от 2 до 8 тыс об/мин. Образовавшаяся при экзостозэктомии кашица выдавливается из раны или удаляется с помощью рашпиля или ложки Фолькмана (слайд 9).
Наиболее сложным моментом чрескожной операции Шеде, особенно при выраженных степенях metatarsus primus varus, является удаление самой проксимальной части костной выпуклости, т. е. участка перехода экзостоза в диафиз. Сложность объясняется неудобством позиционирования фрезы параллельно отклоненной кнутри части первой плюсневой кости, близостью этого участка к раневому отверстию, а значит, повышенным риском травмирования фрезой кожных краев раны, разницей в плотности кости диафиза и экзостоза: прикладывая большее усилие для удаления данного участка, очень легко «провалиться» фрезой в относительно более мягкую костную ткань головки М1(слайд 10).
В то же время, плотность кости у пожилых пациенток бывает настолько низкой, что позволяет резецировать экзостоз одним фрагментом, который несложно удалить через сантиметровое входное отверстие, благодаря эластичности кожи (слайд 11).
Остеотомия основной фаланги первого пальца – практически постоянный и очень эффективный этап чрескожных вмешательств. Манипуляция производится под рентгенотелевизионным контролем через 3-4 миллиметровый доступ на тыльно-внутренней поверхности первого пальца. При устранении hallux valgus фреза устанавливается на тыльной поверхности фаланги. Пересечение кости выполняется круговым движением фрезы, желательно – без повреждения латерального кортикального слоя. (+) На следующей картинке демонстрируется результат выполнения предложенной нами двойной остеотомии основной фаланги. Хорошо видно полное смыкание двух клиновидных остеотомий без разрыва наружного кортикала. В то же время, даже в случае его повреждения сращение фрагментов фаланги наступает практически всегда, хотя и с возможной потерей коррекции (+) благодаря тому, что костная стружка, формируемая микрофрезой, действует как аутотрансплантат и является мощным стимулятором остеогенеза. (Слайд 12)
И теперь – клинический пример изолированного, без остеотомии первой плюсневой кости, применения остеотомии Akin: 1 межплюсневый угол 10°, египетский тип стопы, начальная стадия молоткообразной деформации латеральных пальцев. Чрескожно выполнены операция Шеде, латеральный релиз 1-го плюснефалангового сустава, остеотомия основания основной фаланги 1 пальца и удлиняющие тенотомии разгибателей латеральных пальцев. Чтобы уровнять длину 1 и 2 пальцев, выполнена чрескожная укорачивающая остеотомия основной фаланги 2 пальца. Через 3 месяца: отсутствие отека, хороший эстетический результат, благоприятное взаимоотношение длин 1 и 2 пальцев. На этом слайде отражен очень важный аспект чрескожной хирургии: возможность легко менять взаимоотношения длин пальцев стопы, то есть, укорачивать первый палец при выраженном египетском типе и 2 палец при греческом. Оптимальным, на наш взгляд, является формирование римского или квадратного типа, при котором длины 1 и 2 пальцев примерно равны. (Слайд 13)
Вот еще примеры применения эйкиноподобных остеотомий основной фаланги при других клинических ситуациях: hallux hyperextensus и hallux valgus interphalangeus на фоне артроза первого плюснефалангового сустава. В принципе, переразгибание первого пальца в межфаланговом суставе очень часто развивается при артрозе первого плюснефалангового сустава, компенсируя недостаточность тыльного сгибания первого пальца и облегчая фазу переката при ходьбе. То есть это полезная приспособительная реакция, далеко не всегда нуждающаяся в коррекции. На данном же слайде пример, когда hallux hyperextensus оказался настолько выраженным, что у пациентки травмировалась ногтевая пластинка первого пальца из-за давления обуви и возникали кровоподтеки под ней. Именно поэтому решено было прибегнуть к корригирующей остеотомии. (Слайд 14)
К более редким показаниям для выполнения эйкиноподобных остеотомий относятся hallux varus – самое частое осложнение операции Мак-Брайда, и ревизии после резекции основания основной фаланги по Келлеру–Брандесу. Кстати повсеместное увлечение во многих странах, в том числе, и у нас в России, остеотомией scarf, приводит к тому, что эту операцию иногда выполняют при совсем маленьких значениях первого межплюсневого угла, провоцируя отклонение кнаружи первого пальца. Не так давно мне попалась статья чешских авторов, в которой рекомендуется выполнение остеотомии scarf, начиная с М1М2 всего в 12. (Слайд 15)
Дистальные чрескожные остеотомии первой плюсневой кости. Благодаря работе Стефена Айшема наибольшую популярность среди чрескожных остеотомий первой плюсневой приобрела операция Ревердина–Айшема. Для большинства осваивающих чрескожную хирургию ортопедов, именно она становится первым реконструктивным вмешательством на М1. Преимущества манипуляции заключаются в относительной технической простоте, безопасности и надежности. Основной недостаток – невозможность уменьшения с ее помощью первого межплюсневого угла. Возможности остеотомии Ревердина–Айшема предполагают коррекцию угла наклона дистальной суставной площадки первой плюсневой кости по отношению к ее оси, а также укорочение М1. И вот клинический пример: (Слайд 16)
пациентка с внешне грубой деформацией. Однако М1М2 всего 11°, угол наклона дистальной суставной площадки первой плюсневой кости – 37°, значительных размеров экзостоз медиальной поверхности головки М1, преобладание длины первой плюсневой кости над длиной второй плюсневой. То есть имеются все показания для выполнения операции Ревердина-Айшема. При осмотре через 7 мес после операции: боли не беспокоят, походка симметрична, отека стопы нет, натоптыши на подошве практически полностью исчезли, движения в первом плюснефаланговом суставе умеренно ограничены, болезненны при максимальном тыльном сгибании первого пальца; движения других ПФС свободные, безболезненные, в удовлетворительном объеме. На контрольной рентгенограмме: консолидация остеотомий, М1М2 не изменился, DMАA уменьшился на 22° и составил 15°. Пациентка полностью удовлетворена достигнутым результатом. (Слайд 17)
Мысль о расширении возможностей чрескожных дистальных остеотомий первой плюсневой кости за счет перемещения кнаружи ее головки неизбежно приходит каждому хирургу, столкнувшемуся с ограничениями операции Ревердина–Айшема. Мы имеем опыт выполнения 16 нефиксируемых дистальных остеотомий М1. Пересечение кости осуществлялось несколько проксимальнее, чем при остеотомии Ревердина–Айшема, что позволяло добиваться большей коррекции первого межплюсневого угла. Для установки головки первой плюсневой кости в желаемое положение использовался следующий прием: ее диафиз захватывался остроконечным костодержателем, обеспечивавшим противоупор, а головка смещалась в латеральном направлении пальцевым давлением. (+) Следующий клинический пример демонстрирует результат данной техники. Показаниями к дистальной линейной смещаемой нефиксируемой остеотомии первой плюсневой кости являются легкая или умеренно выраженная вальгусная деформация первого пальца (M1M2 до 15°) в сочетании с длинной, относительно латеральных плюсневых костей М1, значительных или умеренных размеров медиальным экзостозом головки первой плюсневой и конгруэнтным первым плюснефаланговым суставом. Основное ограничение данной техники – нестабильность фрагментов М1. Несмотря на малочисленность наблюдений данной серии, она послужила для нас важным переходным этапом к выполнению технически более сложных фиксируемых дистальных остеотомий первой плюсневой кости. (Слайд 18)
Дистальная субкапитальная остеотомия М1 по Bösch применялась нами до 2011 г. Благодаря работам Bösch, Bruno Magnan и Sandro Джаннини эта техника, также известная в литературе под названиями PDO (чрескожная дистальная остеотомия) и S.E.R.I. (простая, эффективная, быстрая и недорогая), приобрела сторонников в разных странах мира. Суть вмешательства в фиксации смещаемой латерально вплоть до полного поперечника головки первой плюсневой кости спицей, проведённой подкожно вдоль фаланг первого пальца в канал М1. (Слайд 19)
К привлекательным сторонам остеотомии относятся скорость (продолжительность операции 10-15 минут), относительная простота, отсутствие необходимости в устранении медиальной выпуклости головки первой плюсневой кости, устранение вывиха сесамовидных костей без выполнения латерального релиза, возможность удлинения или укорочения первой плюсневой кости за счет изменения направления плоскости остеотомии. Основные недостатки заключаются (Слайд 20)
в сохранении костного выступа в месте введения спицы в канал плюсневой кости, который трудно удалить в присутствии спицы; наличии свободного конца спицы над кожей; сложности выполнения остеотомии Akin из-за прохождения спицы вдоль основной фаланги; невозможности оценки результата вмешательства в момент его окончания, поскольку спица, как правило, фиксирует большой палец в положении выраженной гиперкоррекции. Учитывая вышесказанное, мы отказались от остеотомии Bösch в пользу разработанной нами чрескожной дистальной смещенной фиксируемой винтом остеотомии. (Слайд 21)
Предложенное вмешательство состоит из следующих этапов: экономная чрескожная медиальная экзостозэктомия головки первой плюсневой кости, при необходимости, сочетаемая с ее тыльной хейлэктомией; дистальная линейная остеотомия М1, выполняемая вплоть до уровня дистальной трети диафиза. Изменением угла наклона фрезы можно добиваться удлинения, укорочения или сохранения длины первой плюсневой, учитывая при этом, что выполнение пропила фрезой само по себе приводит к укорочению пересекаемой кости примерно на 2 мм. То есть, для сохранения длины первой плюсневой кости кончик фрезы на снимке в переднезадней проекции должен располагаться чуть дистальнее ее основания; транспозиция головки М1 кнаружи, для чего сейчас мы чаще применяем спицу Киршнера диаметром 2.5 мм или используем простое пальцевое давление; временная фиксация фрагментов первой плюсневой кости тонкой спицей; (Слайд 22)
фиксация фрагментов М1 по спице бесшляпочным канюлированным винтом через 8-10 мм разрез на тыле стопы. Доступ к скелетируемой площадке кости для введения направляющей спицы, а затем сверла и винта, осуществлялся кнутри от сухожилия длинного разгибателя большого пальца даже при формировании входного отверстия ближе к наружному краю диафиза: таким образом исключается вероятность повреждения сухожилия короткого разгибателя первого пальца. (Слайд 23)
Помимо малой травматичности, достоинствами предложенной техники являются отсутствие, в определенной части случаев, необходимости в удалении медиального экзостоза головки первой плюсневой кости и выполнении латерального релиза первого плюснефалангового сустава, возможность регуляции степени транспозиции кнаружи дистального фрагмента и угла наклона дистальной суставной площадки головки первой плюсневой кости, возможность удаления остающегося после транспозиции головки медиального экзостоза проксимального фрагмента М1. На сегодняшний день операция выполняется нами практически при любых значениях первого межплюсневого угла, чему способствует возможность пересечения кости на уровне метадиафиза и диафиза первой плюсневой. (Слайд 24)
Впервые выполненный в 1908 г. и описанный в 1911 г. русским хирургом Г.А. Альбрехтом и получивший известность за рубежом благодаря работам Пауля Лапидуса артродез первого плюснеклиновидного сустава является одним из самых надежных и эффективных способов устранения варусной деформации первой плюсневой кости. Благодаря тому, что коррекция осуществляется на вершине формирования деформации, операция позволяет устранять наиболее выраженные степени metatarsus primus varus. Через сто лет после первого описания нами была разработана чрескожная модификация артродеза. Ключевые моменты операции Альбрехта-Бережного представлены на следующих слайдах: (Слайд 25)
после выполнения операции Шеде в основание первой плюсневой и медиальную клиновидную кости вводятся 2 3-мм спицы. Дистрактором плюснеклиновидный сустав растягивается до 3-4 мм. Через микродоступ между спицами, под контролем ЭОПа вскрывается полость сустава и с его поверхностей фрезами и маленькими распаторами удаляется хрящевое покрытие. (слайд 26)
фрагменты которого удаляются маленькой ложкой, а также выдавливаются из сустава при смыкании суставных поверхностей. Кончиком и режущей поверхностью микрофрезы наносятся несколько зарубок и микроперфораций на лишенных хрящевого покрова суставных поверхностях. Образующаяся при этом костная кашица из сустава не удаляется. Далее растяжение сустава дистрактором прекращается, последний демонтируется и спицы удаляются. С помощью остроконечного костодержателя, накладываемого на головку первой и, сквозь дополнительный прокол кожи, на шейку второй плюсневой кости, осуществляется коррекция положения М1. Затем через доступы 5-7 мм, под рентгенотелевизионным контролем производится фиксация первого плюснеклиновидного сустава двумя канюлированными винтами диаметром 4 мм: первый винт вводится через медиальную поверхность основания первой плюсневой кости в основание третьей плюсневой или в промежуточную клиновидную кость; второй – через проксимальный край медиальной клиновидной кости в подошвенную половину основания М1. При этом тыльно-медиальный доступ для введения второго винта осуществляется между сухожилиями передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя первого пальца. (Слайд 27)
Показания для выполнения артродеза совпадают с рекомендациями большинства авторов: гипермобильность первого плюснеклиновидного сустава; выраженное варусное отклонение первой плюсневой кости; рецидив деформации после ранее выполненных операций. Относительное показание: длинная и тонкая первая плюсневая кость. Данный клинический пример в полной мере демонстрирует возможности и достоинства чрескожной хирургии. Сложная многокомпонентная реконструкция стопы, затронувшая все 5 лучей, позволила пациентке уже через 2 месяца свободно ходить, а через 3 месяца приступить к бегу трусцой, обеспечила отличный эстетический и функциональный результат. Не менее убедителен и следующий пример: (Слайд 28)
Пациентке с тяжелым рецидивом деформации, вывихом первого пальца правой стопы, наличием гнойной раны области головки первой плюсневой кости и гнойным артритом первого плюснефалангового сустава, которой в предыдущем лечебном учреждении была предложена ампутация первого пальца, выполнена одноэтапная операция: хирургическая обработка гнойного очага с широким иссечением краев раны, экономной резекцией внутренней и тыльной поверхностей головки первой плюсневой кости, синовэктомией первого плюснефалангового сустава и наложением первичных швов; чрескожный артродез первого плюснеклиновидного сустава; чрескожная остеотомия основания основной фаланги первого пальца. Также удалена грубо деформированная ногтевая пластинка первого пальца. В данном случае чрескожный артродез первого плюснеклиновидного сустава позволил максимально отдалить зону реконструкции от гнойного очага, минимизировав вероятность распространения инфекции и создав оптимальные условия, как для заживления имевшейся раны, так и для устранения грубой деформации. (Слайд 29)
Центральная метатарзалгия или боль в переднем отделе стопы под головками центральных плюсневых костей – один из самых частых поводов обращения к специалисту, занимающемуся проблемами стоп. Причины метатарзалгий разнообразны. Самой частой является нарушение формулы плюсневых костей, то есть, нарушение взаимоотношений их длин, а также взаиморасположения их головок в сагиттальной плоскости. Одним из самых частых и показательных симптомов повышения нагрузки на головки плюсневых костей являются натоптыши. По их расположению и размеру можно судить о том, в какие фазы ходьбы и на головки каких плюсневых костей увеличена нагрузка. (Слайд 30)
Чрескожным вмешательством, используемым для устранения симптомов центральных метатарзалгий, является дистальная нефиксированная внесуставная остеотомия центральных плюсневых костей. Ее теоретические основы базируются, в том числе, на высказанных в 60-70 годы прошлого столетия несколькими авторами положениях о том, что при правильно выполненных дистальных остеотомиях центральных плюсневых костей можно не фиксировать их фрагменты. Под воздействием ранней нагрузки головки плюсневых костей сами находят свое идеальное положение. Остеотомия выполняется под рентгенотелевизионным контролем. Сначала через прокол кожи скальпелем Beaver-64 осуществляется доступ и депериостизация области начала остеотомии. Далее к месту субкапитальной остеотомии подводится фреза и выполняется собственно остеотомия. Завершение остеотомии контролируется клинически, при этом головку плюсневой кости можно слегка подтолкнуть к тылу, и рентгеноскопически. (Слайд 31)
Вот клинический пример: стопа до, через 3 недели и 3 месяца после операции. Были выполнены чрескожные остеотомии основных фаланг 2-5 пальцев, средних фаланг 3-4 пальцев, удлиняющие тенотомии сгибателей и разгибателей 2-5 пальцев, а также субкапитальные остеотомии 2, 3 и 4 плюсневых костей. Помимо устранения деформации пальцев и быстрого заживления раны, видно как изменилась форма подошвенной поверхности дистального отдела стопы в результате остеотомии плюсневых костей. (Слайд 32)
Несколько слов о рентгенологических особенностях консолидации после данного вида остеотомий. Они достаточно необычны: на определенных сроках после операции рентгенологическая картина может напоминать ложный сустав или дефект кости. Как правило, на такой стадии опороспособность уже полностью восстановлена и боли не беспокоят. Несращения же после DMMO крайне редки. Благодаря такой особенности на одном из международных конгрессов по минимально инвазивной хирургии стопы докладчики сошлись во мнении, что главными врагами чрескожной хирургии стопы являются рентгенологи, реакцию которых на подобную картинку легко представить. А компьютерная томограмма в виде трехмерной реконструкции, представленная на данном слайде, наглядно демонстрирует достигаемый при такой технике эффект. (Слайд 33)
Одним из недостатков чрескожной хирургии стопы некоторые называют техническую сложность метода. На мой взгляд, его освоение должно идти параллельно с выполнением традиционных вмешательств и постепенным увеличением количества и сложности чрескожных компонентов операции. В этом аспекте вмешательства на латеральных лучах являются наиболее подходящими для начала освоения чрескожной хирургии. Говоря о деформациях средних пальцев, чаще всего мы имеем ввиду группу деформаций в сагиттальной плоскости, традиционно объединяемых в литературе под названием молоткообразная. Самая частая манипуляция при молоткообразной деформации пальцев, выполняемая практически при любой ее форме и стадии – удлиняющая тенотомия разгибателей. Исключением является молоточкообразная деформация. Сухожилия пересекаются через тыльные проколы кожи на уровне плюснефаланговых суставов, где имеются межсухожильные растяжения, препятствующие значительной миграции проксимальных концов сухожилий. Через некоторое время после операции происходит реинсерция концов сухожилий и активное разгибание в плюснефаланговых суставах восстанавливается. В момент выполнения манипуляции необходимо привести сухожилия в состояние натяжения путем подошвенного сгибания соответствующего пальца. Такой прием позволяет лучше почувствовать момент пересечения. (Слайд 34)
Остеотомия основной фаланги – вторая по частоте манипуляция при деформациях пальцев. Выполняется фрезой на уровне проксимальной или средней трети фаланги через подошвенный прокол кожи. Позволяет как изменить ось фаланги, так и укоротить ее. Укорочение пальца особенно важно при избыточно выраженном греческом типе стопы и в подобном случае может выполняться даже при отсутствии деформации в качестве косметической манипуляции или с целью профилактики развития молоткообразной деформации 2 пальца. (Слайд 35)
Головка пятой плюсневой кости очень часто, в той или иной степени, выбухает кнаружи, а пятый палец отклоняется кнутри. В подавляющем большинстве случаев подобная деформация бессимптомна. Болезненную выпуклость на наружной поверхности стопы в проекции головки пятой плюсневой кости называют «деформацией» или «болезнью портных». В сущности, болезнь портных – зеркальное отражение hallux valgus: основными компонентами деформации являются metatarsus quintus valgus, quintus varus, бурсит в области головки пятой плюсневой кости. И так же, как и при hallux valgus, операция редко заключается только в удалении латеральной выпуклости головки М5. В данном редком примере – отсутствует отклонение кнутри пятой плюсневой кости. Поэтому, для достижения эффекта оказалось достаточным резекции латеральной части головки М5 и удаления через прокол кожи гипертрофированной слизистой сумки путем ее выскабливания изнутри маленькой острой ложкой. (Слайд 36)
Однако чаще всего для устранения деформации портных необходима корригирующая остеотомия М5. Многие считают, что консолидация дистальных остеотомий, выполненных на уровне лучше кровоснабжаемой губчатой кости, наступает быстрее. Во всяком случае, я так думал в отношении пятой плюсневой кости, пока не столкнулся с двумя случаями замедленной консолидации. После этого сделал несколько операций на разных уровнях и сравнил скорость сращения. На первых двух рентгенограммах этого слайда стопы одной пациентки через 3 месяца после выполнения дистальных нефиксируемых остеотомий М5. Очевидно лучшее сращение при пересечении кости на уровне метадиафиза. На третьей рентгенограмме – остеотомия, выполненная практически на уровне середины диафиза и тоже отличное, уже монолитное сращение через 3 месяца. Для коррекции metatarsus quintus valgus многие хирурги применяют по аналогии с metatarsus primus varus шевронную и scarf остеотомии, которые гораздо сложнее выполнить на такой тонкой кости. В то же время чрескожная нефиксируемая остеотомия пятой плюсневой кости, для осуществления которой требуется всего несколько секунд, позволяет осуществить коррекцию любой степени деформации при болезни портных. (Слайд 37)
Клинический пример: пациентка 64 лет. Выраженная хромота. Область пятого плюснефалангового сустава резко увеличена в объеме, с признаками флюктуации. Грубый гиперкератоз под головкой М5. Варусная деформация пятого пальца. На рентгенограммах: вальгусная деформация дистального конца М5, полный вывих пятого пальца. Операция в данном случае включала в себя открытый этап – иссечение гигантской слизистой сумки, и чрескожный – субкапитальную остеотомию пятой плюсневой кости и корригирующая остеотомию основной фаланги пятого пальца. (Слайд 38)
И вот еще раз та же пациентка. Пример использования метода чрескожной хирургии при лечении травм стопы. Четыре года после операции – «невправимый» вывих средней фаланги 3 пальца с угрозой перфорации кожи вследствие падения с лестницы. Вероятно имелся перехлест какого-либо из сухожилий. Можно только гадать, но устранить вывих путем тракции в условиях адекватной анестезии не удалось. Были выполнены чрескожные тенотомии разгибателей и сгибателей 3 пальца, после чего вывих относительно легко вправился. (Слайд 39)
И совсем коротко проиллюстрирую возможности чрескожной хирургии в еще двух ее разделах, которые в последние годы представляют для меня наибольший интерес. Первый раздел – наиболее грубые или, как их зачастую называют на международных конгрессах, 3ХL деформации стопы. Пациентка 72 лет. Грубейшая деформация с полным вывихом первого пальца. В рентгенограмме тут сразу не разберешься, так что я выделил на слайде основную фалангу первого пальца и область ее контакта с первой плюсневой. Была выполнена многокомпонентная чрескожная операция, включавшая в себя, в том числе, артродез первого плюснефалангового сустава и разработанную нами чрезподошвенную остеотомию 2-4 плюсневых костей. Пребывание в стационаре 1 сутки. Ходьба без трости с первого дня после операции. Через 3 месяца мне чуть не хитростью пришлось заманивать пациентку на повторный осмотр, поскольку ее ничего не беспокоило и смысла в повторном осмотре, она не видела. (Слайд 40)
Повторная хирургия – еще один раздел хирургии деформаций стоп, важность чрескожных методик для которого трудно переоценить. Увеличение числа реконструктивных операций на переднем отделе стопы неизбежно приводит к росту потребности в повторных вмешательствах, а значит, и к обострению проблем, связанных с клиническими, юридическими, деонтологическими, финансовыми аспектами их выполнения. В моей практике повторные операции сегодня составляют около 20%. Подавляющее большинство – больные ранее оперированные в других клиниках. Но безусловно есть и «свои» пациенты. Зная о высокой вероятности повторных вмешательств, я стараюсь заранее обсуждать их возможность со всеми пациентами, особенно при наличии сложных деформаций. Такой подход помогает впоследствии избежать конфликтных ситуаций. Безусловно, далеко не всегда пациент и хирург решаются на повторную «открытую» операцию. Чрескожная техника часто позволяет преодолеть психологический барьер перед повторным вмешательством как хирургу, так и больному, сделать операцию менее травматичной и болезненной. (Слайд 41)
