Организация помощи при полеотравме

1. Организация помощи
при политравме.
Damage control.
Караганды 2016 г.

2. “Политравма” (Multisystem trauma) -
одновременное повреждение двух и более
анатомических областей тела или органов,
причем минимум одно из этих ранений или их
комбинация угрожает жизни пострадавшего.

3. Критерии политравмы
(по Гуманенко Е.К.)
 Тяжелое, крайне тяжелое или критическое
состояние пострадавшего, сопровождающееся
нарушением жизненно важных функций
организма
 Тяжелая, либо крайне тяжелая сочетанная или
множественная травма
 Нуждаемость в проведении реанимационных и
неотложных хирургических мероприятий в
противошоковом операционно-реанимационном
отделении
 Нуждаемость в дорогостоящем лечении в
многопрофильном специализированном
травмоцентре
 Тяжесть повреждения : одного и более
повреждений тяжелой степени (3 балла по AIS) и
ISS/NISS ≥ 17 баллов
3

4. Повреждения при сочетанной травме являются следствием
высокоэнергетического воздействия и поэтому отличаются
полиморфизмом и тяжестью

5. Летальность при политравме
Первый пик
летальности
Непосредственно в
результате травмы
(массивные
повреждения
жизненноважных
органов/повреждения
несовместимые с
жизнью).
Исход не зависит от
качества и
эффективности мед.
помощи Второй пик летальности
Происходит в течение «Золотого часа»
(внутричерепные гематомы, значительные
торакальные и абдоминальные повреждения)
Исход существенно зависит от
эффективности первичной мед. помощи
Третий пик
летальности
Послеоперационный
период
(сепсис, полиорганная
недостаточность)
Исход зависит от
эффективности
госпитальной мед.
помощи

6. Актуальность:
 Тяжелые сочетанные и
множественные травмы (политравмы)
среди причин смертности занимают 3
место, а у людей моложе 40 лет они
находятся на 1 месте
 Летальность при политравме
составляет 14-26 %, а при
допущенных дефектах оказания
помощи – 80-93%
 До 70% ошибок оказания
медицинской помощи при политравме
допускаются на госпитальном этапе
(Гаврилин С.В., Бояринцев В.В., 2006)
 Максимальное количество дефектов
наблюдается у хирургов (94%),
травматологов (91%), анестезиологов-
реаниматологов (85%) (Бисюк Ю.В. 2008)

7. Терминология:
Периодизация травматической болезни
Периоды Этапы лечения Причины смерти
I
Период травматического
шока и период
относительной
стабилизации жизненно-
важных функций
организма
0 – 48 ч.
Первая помощь,
догоспитальная
помощь,
неотложные и
срочные операции,
хирургическая
реанимация
Необратимые
повреждения
органов,
ОМК,
острая
несостоятельность
органов и систем
II Период возможного
развития осложнений
3 – 21 сут.
Срочные и
отсроченные
операции,
интенсивная терапия
Полиорганная
недостаточность
Генерализованная
инфекция
III Период полной
стабилизации жизненно
важных функций
Плановые операции,
лечение в
специализированных
отделениях
Гнойно-септические
осложнения
IV Период реабилитации Реабилитация Сопутствующие
заболевания

8. ISS>16, TraumaRegister DGU® 2013, Германия
Локализация повреждений при сочетанной травме

9. • AIS (тяжесть изолированного
повреждения)
• ISS (тяжесть множественных
повреждений)
• GCS (тяжесть состояние ЦНС)
• APACHE (динамика тяжести
общего состояния в ходе
лечения)
ТЯЖЕСТЬ ТРАВМЫ
ТЯЖЕСТЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТЯЖЕСТЬ
СОСТОЯНИЯ

10. Наиболее частые причины диагностических
ошибок пострадавших с политравмой
 Неприспособленность приемного
отделения
 Отсутствие круглосуточной
многопрофильной врачебной бригады
 Нерациональный объем исследования за
счет выполнения малоинформативных
диагностических процедур
 Отсутствие единого руководителя
лечебно– диагностическим процессом
10

11. Догоспитальный этап: ошибки диагностики –
ошибки лечения - организационные ошибки
Принципиальным вопросом остается выбор
оптимального соотношения между объемом
необходимых и обязательных для выполнения
лечебных мероприятий и временем догоспитального
периода («stay and play»/«scoop and go»)

12. Схема организации медицинской помощи
пострадавшим в ДТП в Карагандинской
области
ГИБДД
Автомобили
класса В, АНеотложная
помощь
ЦРБ
ГБ
ОЦТО
+
+
+
Диспетчер
района
2%
18%
0,5%
1-2 сут. 5-7%
3-20 сут.
Санитарная
авиация
80%

13. Схема организации медицинской помощи
пострадавшим от ДТП в Краснодарском крае
ГИБДД
Автомобили
класса С и ВНеотложная
помощь
ТЦ
3 уровня
ТЦ
2 уровня
ТЦ
1 уровня
+
+
+
Диспетчер
района
10%
60%
15%
1-2 сут. 5%
3-20 сут.
Санитарная
авиация
30%

14. Схема (логистика) оказания медицинской помощи в
экстренном приемном отделении
1 Автомобиль скорой помощи
2 Противошоковая операционная
3 Экстренная операционная
4 Компьютерный томограф
5 Кабинет УЗИ
6 Рентгеновский кабинет.
7 Экстренная лаборатория
8 Вертолетная площадка
1
2
3
4
5 6
7
8
Логистика движения
пострадавшего

15. Оснащение противошокового зала
Диагностика:
- УЗ аппарат
- С-дуга
- Монитор
- Эндоскоп
Наборы для лечения:
- «трудная» интубация, наборы
трахеостомический / коникотомный
- С-рама, противошоковый бандаж
- Плевральные дренажи
- Для торакотомии
- Для тампонады носа
- Жгуты
- Для ПХО ран 15
Здесь совмещаются процессы диагностики,
интенсивной терапии и хирургического лечения

16. КТ-диагностика показана 95-98% пострадавшим
с политравмой
КТ-диагностика может исключить из
обследования пострадавших такие методы
исследования, как: обзорная рентгенография
головы, груди, живота и таза, ЭХО-скопия,
люмбальная и плевральная пункции, пункция
перикарда, лапароцентез, лаваж брюшной
полости, миелография, цистография,
пункционная ангиография.
При использовании современных (64-срезовых)
томографов длительность полного обследования
пострадавших с политравмой не превышает 10 мин.
Организация КТ исследования при
политравме –

17. Основной вывод:
Результаты лечения политравмы
лучше тогда, когда пострадавшие сразу
после оказания помощи на месте
происшествия доставляются
(травмоцентр 1-го уровня) или для
оказания ранней специализированной
помощи на 1-2 сутки переводятся из
других лечебных учреждений области

18. Причины лечебных ошибок догоспитального этапа:
неиспользование современных протоколов оказания
помощи при политравме
ATLS® (Advanced trauma life support) –
систематизированный протокол
действий, определяющий объем и
последовательность лечебно-
диагностических мероприятий при
травме

19. ATLS®
Первичный осмотр
/ Primary survey
Вторичный осмотр
/ Secondary survey
Окончательное
(Определяющее) лечение
/ Definitive care

20. Ghana Emergency Medicine
Collaborative
Advanced Emergency Trauma Course
ATLS®
Первичный осмотр/Primary Survey
Airway /Обеспечение проходимости дыхательных путей с
иммобилизацией шейного отдела позвоночника
Breathing /дыхание и оксигенация
Circulation /гемодинамика и контроль кровотечения
Disability /неврологический статус
Exposure and Control of the Environment
/детальный осмотр и предотвращение гипотермии

21. Ghana Emergency Medicine
Collaborative
Advanced Emergency Trauma Course
Вторичный осмотр
 Проводится ТОЛЬКО после первичного
осмотра и успешной первичной
реанимации
 Включает краткий анамнез и
завершение обследования

22. Ghana Emergency Medicine
Collaborative
Advanced Emergency Trauma Course
Вторичный осмотр
 Голова
 Шея
 Грудь
 Живот
 Таз
 Гениталии
 Конечности
 Неврологический осмотр
Диагностические и лечебные мероприятия
проводятся параллельно
Детальный повторный осмотр

23. Ghana Emergency Medicine
Collaborative
Advanced Emergency Trauma Course
Вторичный осмотр
Анамнез AMPLE
 Allergies / Аллергии
 Medications / Прием препаратов
 Past Medical History, Pregnancy
/ Перенесенные заболевания,
беременность
 Last Meal / Прием пищи до момента
получения травмы
 Events surrounding injury, Environment /
Обстоятельства, детали и механизм
травмы
 Кроме пострадавшего анамнез собирается у
сопровождающих и родственников

24. Вторичный осмотр
Рентгенография
Первичная стандартная серия
Шея Грудная клетка Таз

25. УЗИ /FAST
(Focused Assessment with Sonography for Trauma)
Лапароцентез/DPL (Diagnostic peritoneal lavage)
Вторичный осмотр

26. Вторичный осмотр
СT – scan /Компьютерная томография

27. Окончательное (Определяющее)
лечение / Definitive care
Консультация специалистов (по показаниям):
 Нейрохирург
 Травматолог
 Ангиохирург
Транспортировка для окончательного
(решающего) лечения:
 Операционная
 ОРИТ
 Специализированный госпиталь

28. Damage control
(M.F.Rotondo и C.W.Schwab,1993 г.)
Тактика Запрограммированного многоэтапного
хирургического лечения
(Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., 2011)

29. Damage Control (“контроль повреждений”)
– тактика ЭТАПНОГО хирургического
лечения
Главный принцип
-
минимизация хирургической травмы,
которая может усугубить
нестабильность состояния
пострадавшего !!!!

30. РЕШЕНИЕ О ВЫПОЛНЕНИИ Damage control
Показания
1. Необходимая длительная операция у
метаболически нестабильного пациента.
2. Политравма
3. Неконтролируемое кровотечение на фоне
травматического шока

31. Основные принципы Damage control
 Остановка кровотечения
“Гемостатическая реанимация”
- Раннее введение rFVIIa (Терапевтически необходимая
активность фактора VII в плазме 20-25%)
Необходимая доза (ME) = масса тела (кг) х 20-25% х
0.6
- Гемотрансфузия донорской крови, аутогемотрансфузия
- Трансфузия СЗП, тромбоцитарной массы,
криопреципитата
PRBC
335 mL
Plt
50 mL
FFP
275 mL

32. Основные принципы Damage control при
абдоминальной травме
 Остановка кровотечения
- Хирургическая (тампонирование печени,
забрюшинного пространства, спленэктомия,
лигирование, эмболизация, временное
шунтирование поврежденных сосудов, ВКДО
длинных трубчатых костей и таза)

33. Основные принципы Damage control при
абдоминальной травме
 Герметизация полых органов
(лигирование, аппаратная резекция, закрытие степлером, ушивание,
наложение временных стом)

34. Основные принципы Damage control при
абдоминальной травме
 Временное закрытие брюшной полости

35. ПОВТОРНАЯ ОПЕРАЦИЯ.
• удаление сосудистых шунтов, сгустков,
тампонов
• восстановление непрерывности желудочно-
кишечного тракта
•некрэктомия паренхиматозных органов
• повторная ревизия
•Окончательное закрытие брюшной полости
(при отсутствии компартмент-синдрома)

36. Основные принципы Damage control при
травме таза и конечностей

37. Практические рекомендации
• Хирургическая тактика «Damage control» показана при политравме и
тяжелых ранениях особенно при массовом поступлении раненных
• Необходимыми условиями для успешного ведения больных по системе
«Damage control» является тесное взаимодействие реаниматологической и
хирургической службы, наличие в достаточном количестве аппаратов
ИВЛ
• Профилактика гипотермии (теплые инфузионные растворы, одеяла
«Warm touch», теплая увлажняющая смесь в аппаратах ИВЛ, теплый
лаваж оперируемых полостей)
•Профилактика ацидоза (восстановить ОЦК, нормализовать внешнее
дыхание, наладить оксигенацию, коррекция трометамолом)
•Профилактика коагулопатии ( соотношение трансфузии: 1л. Эр массы –
820 ml CPG – 148 ml тромбоцитарной массы)
• Программированное этапное хирургическое лечение

38. Спасибо за внимание!!!!