1. РЕСПУБЛИКА КАЗАХСТАН
(19) KZ (13) A4 (11) 29362
(51) A61B 17/04 (2006.01)
A61B 17/00 (2006.01)
МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ
(21) 2013/1300.1
(22) 02.10.2013
(45) 25.12.2014, бюл. №12
(72) Кононенко Александр Александрович;
Кононенко Александр Федорович; Исмаилов
Алышан Самандароглы; Даленов Нурлан
Ерболатович; Миронюк Николай Васильевич
(73) Кононенко Александр Александрович;
Кононенко Александр Федорович
(56) Rives-Stoppa procedure for repair of lerge
incisional hernias: experience with 57 patients // Hernia,
2005, Vol 6, N 3. - P. 120-123
(54) СПОСОБ ТОТАЛЬНОЙ
АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ С
ОБШИРНЫМИ И ГИГАНТСКИМИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ
ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ СРЕДИННОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ
(57) Изобретение относится к медицине, а именно к
хирургии и может быть использовано при
хирургическом лечении обширных и гигантских
послеоперационных вентральных грыж.
Задачей изобретения является разработка
эффективного способа тотальной
аллогерниопластики у больных с обширными и
гигантскими послеоперационными вентральными
грыжами.
Сущность способа заключается в том, что перед
герниопластикой используется интраоперационная
разметка полипропиленовой, сетки- эндопротеза
«Эсфил» по отношению к передней брюшной
стенке по методике «циферблата». Выкраивается
сетка необходимых размеров, по краям сетки, в
области 13, 15, 17, 19, 21, 23 часов проводятся
мононити (лигатуры). Затем сетка вновь
примеряется к передней брюшной стенки и на коже
соответственно проведенным нитям отмечают
точки. Над каждой точкой выполняется разрез кожи
длиной 2-3 мм. (насечки). После проведения
основных этапов герниотомии, сетка-эндопротез с
проведенными лигатурами размещается в
созданном ложе. Фиксация сетки проводится
лигатурами, проведенными через выполненные
насечки с помощью специальной иглы «Berci» При
наложении всех намеченных V-образных швов
сетка-эндопротез оказывается надежно
фиксированной в передней брюшной стенке вокруг
грыжевого дефекта изнутри. Затем сетка-эндопротез
фиксируется к мышечно-апоневротическому слою
по периметру грыжевых ворот отдельными
узловыми швами.
Таким образом, разработанный способ
герниопластики сокращает время операции и
наркоза, технически прост, менее травматичен,
позволяет добиться более надежной фиксации
сетки-эндопротеза, что позволяет улучшить
ближайшие и отдаленные результаты
хирургического лечения больных с обширными и
гигантскими послеоперационными вентральными
грыжами срединной локализации.
(19)KZ(13)A4(11)29362
2. 29362
2
Изобретение относится к медицине, а именно к
хирургии и может быть использовано при
хирургическом лечении обширных и гигантских
послеоперационных вентральных грыж срединной
локализации.
Известны работы, посвященные тотальному
эндопротезированию передней брюшной стенки
синтетическими эксплантатами у больных с
обширными и гигантскими послеоперационными
вентральными грыжами.
Способ тотальной аллогерниопластики Rives-
Stoppa (Rives-Stoppa procedure for repair of lerge
incisional hernias: experience with 57 patients // Hernia.
- 2005. - Vol 6, N 3. p.120-123.). Способ Rives
предложен в 1977 г., способ Stoppa - в 1990 г. Эти
способы применяют при обширных и гигантских
грыжах. Для этого используют значительные по
площади эксплантаты, которые фиксируют в слоях
передней брюшной стенки по принципу
«onlay+inlay». Способ Rives применяется при
грыжах, локализующихся в верхних отделах
брюшной стенки, а способ Stoppa - в нижних.
Основной этап операции заключается в препаровке
тканей брюшной стенки и создании обширного
пространства позади мышечно-апоневротического
слоя. При грыжах, расположенных ниже linea
arcuata, формируют тоннель между брюшиной и
поперечной фасцией от уровня пупка до паховых и
лобковых связок снизу, а сбоку препарируют ткани
до поясничных мышц и гребней подвздошных
костей. Выше linea arcuata пространство формируют
между прямой мышцей и задним листком ее
влагалища, максимально сохраняя целостность linea
alba и сегментарных нервов в области linea
semilunares. На уровне подреберья рассекают
заднюю стенку влагалища прямой мышцы и
поперечную фасцию, препарируют пространство
позади правой и левой реберных дуг. В созданном
таким образом ложе размещают и тщательно
расправляют эксплантат. Затем фиксируют его П-
образными или V - образными швами,
проведенными через весь мышечно-
апоневротический слой передней брюшной стенки к
коже с помощью большой круглой иглы или иглы
типа Дешана.
Недостатки способа:
1. Обширная препаровка в ретромускулярном
пространстве таит в себе опасность повреждения
крупных сосудов и нервов с последующим
развитием атрофии.
2. Выведение фиксирующих нитей на
поверхность кожи передней брюшной стенки
проводиться с помощью круглой иглы или иглй
типа Дешана, что требует постоянного продевания
нити (увеличивается время операции).
3. Фиксация сетки-эндопротеза (эксплантата),
проводится на поверхности кожи (без
предварительных кожных разрезов), что исключает
плотный контакт сетки с мышечно-
апоневротическим слоем. В позднем
послеоперационном периоде может произойти
прорезывание узла на коже, что может привести к
ослаблению фиксирующей нити.
При лечении больных с большими и гигантскими
вентральными грыжами срединной локализации в
клинической практике применяется еще один
способ тотальной аллогерниопластики Chevrel-
Жебровского. (Chevrel J.P., Rath A.M. Poliester mesh
for incisional hernia repair. -Incisional hernia. //
Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 1999. p.327-330.) и
(Жебровский B.B., Тоскин К.Д. Хирургия грыж
живота. М.: Медицина, 2004. с.296-359). Принцип
этого способа герниопластики заключается в
следующем: в широко отпрепарированное
преперитонеальное пространство размещается
большая по площади сетка-эндопротез (эксплантат).
Сетка фиксируется узловыми швами, проведенными
через все слои все слои передней брюшной стенки
внутри кнаружи с помощью иглы Дешана или
простой круглой иглы завязанными на коже.
Недостатки способа:
1. Выведение фиксирующих нитей на
поверхность кожи передней брюшной стенки
проводится с помощью круглой иглы или иглы типа
Дешана, что требует постоянного продевания нити
(увеличивается время операции).
2. Фиксация сетки-эндопротеза (эксплантата),
проводится на поверхности кожи (без
предварительных кожных разрезов), что исключает
плотный контакт сетки с мышечно-
апоневротическим слоем. В позднем
послеоперационном периоде может произойти
прорезывание узла на коже, что может привести к
ослаблению фиксирующей нити.
3. Не проводиться фиксация сетки-эндопротеза
вдоль периметра грыжевых ворот, что повышает
риск развития субпротезных грыж.
Задачей изобретения является разработка
эффективного способа тотальной
аллогерниопластики у больных с обширными и
гигантскими послеоперационными вентральными
грыжами срединной локализации, который позволит
улучшить результаты хирургического лечения.
Сущность способа заключается в следующем. В
асептических условиях после широкой обработки
операционного поля проводится разметка
полипропиленовой сетки-эндопротеза «Эсфил» по
отношению к передней брюшной стенке (проекция
последующей герниопластики) по методике
«циферблата». Выкраивается сетка необходимых
размеров, по краям сетки, в области 13, 15, 17, 19,
21, 23 часов проводятся мононити (лигатуры),
желательно разных цветов, но одного размера и
изготовленные из одного материала (пролен,
полипропилен, унифлекс, монокрил) (Фиг.1).
Затем сетка вновь примеряется к передней
брюшной стенки и на коже соответственно
проведенным нитям отмечают точки. Над каждой
точкой выполняется разрез кожи длиной 2-3 мм.
(насечки). После проведения основных этапов
герниотомии - выделения и обработки грыжевого
мешка, создания обширного пространства в
подапоневротическом слое передней брюшной
стенки, сетка-эндопротез с проведенными нитями
размещается в созданном ложе (по принципу tension
free - технологии). Фиксация сетки проводится
3. 29362
3
следующим образом: ассистент приподнимает
переднюю брюшную стенку, хирург проводит
специальную иглу «Berci» через кожные разрезы
(насечки), созданные до операции, прокалывая все
слои передней брюшной стенки, и под контролем
зрения захватывает оба конца нити, извлекая их из
брюшной полости наружу (фиг.2).
При отсутствии иглы Berci, допускается
использовать обычные зажимы Микулича или
Бильрота. Таким образом, захватывают и выводят
все нити. Затем поочередно по «часовой стрелке»
завязывают узлы, которые через произведенные
разрезы погружаются до апоневроза (фиг.3).
При наложении всех намеченных швов сетка-
эндопротез оказывается надежно фиксированной в
передней брюшной стенке вокруг грыжевого
дефекта на расстоянии 5-6 см изнутри. Далее сетка-
эндопротез дополнительно фиксируется к мышечно-
апоневротическому слою по периметру грыжевых
ворот отдельными узловыми швами (фиг.4).
Рана послойно восстанавливается. Выполненные
кожные разрезы (насечки) не ушиваются.
Результаты исследования: Данный способ
герниопластики разработан и внедрен в практику
хирургического отделения Целиноградской
межрегиональной больницы в 2008 г. До 2008 г. мы
широко применяли способ Chevrel-Жебровского. За
2008-2011 годы по разработанному нами способу
прооперировано 25 больных с обширными и
гигантскими послеоперационными вентральными
грыжами. Для оценки эффективности
хирургического лечения мы решили провести
сравнительный анализ двух способов
герниопластики (Chevrel-Жебровского и
разработанный нами способ). Для этого всех
больных мы разделили на 2 группы. I группу
составили 27 больных, которым применялся способ
Chevrel-Жебровского. Во II группу вошли 25
больных, которым применялся способ
герниопластики, разработанный в нашей клинике.
Все больные оперированы под тотальной
внутривенной анестезией с миорелаксантами и
ИВЛ. Больные сопоставимы по возрасту, полу,
размерам грыж и характеру сопутствующих
заболеваний, что позволяет проводить
сравнительную оценку результатов лечения. Оценка
результатов лечения проводилась по следующим
показателям: средняя величина времени операции,
частота общих и раневых послеоперационных
осложнений, длительность пребывания больных в
стационаре, частота рецидивов грыжи в отдаленном
периоде.
Средняя величина времени, необходимая для
проведения операции у больных в первой группе
составила 100,7±4,4 минут, во второй группе -
67,3±4,7 минуты. При этом было выявлено
достоверное различие по времени между первой и
второй группами (р<0,00000025). Различие по
времени мы объясняем особенностью оперативной
техники. Наш способ герниопластики по принципу
«циферблата» с помощью игл «Berci» позволяет
более быстро и эффективно проводить фиксацию
эндопротеза, что значительно уменьшает время
операции.
Достоверных различий в частоте общих и
раневых осложнений в группах мы не выявили. Но
хочется отметить, что частота развития
послеоперационных гипостатических пневмоний
чаще отмечалась в группе больных оперированных
по способу Chevrel-Жебровского - 3 (11,1%) случая,
против 1 (4%) случая во II группе. Что мы
объясняем более длительным временем операции и,
следовательно, более долгой искусственной
вентиляцией легких. Длительность пребывания в
стационаре больных II группы с
послеоперационными вентральными грыжами
(14,7±0,55 койко-дня) оказалась меньше по
сравнению со сроками пребывания больных I
группы (16,1±0,65 койко-дня). При статистической
обработке продолжительности пребывания больных
в стационаре достоверно значимых отличий между
группами не выявлено (р≥0,05). Частота рецидивов в
I группе составила 2 (7,4%) случая, во второй группе
рецидивов не было. Достоверных отличий в между
группами по данному показателю не выявлено
(р≥0,01). Все больные с рецидивом оперированы
повторно в нашей клинике. Анализ результатов
хирургического лечения у 2-х больных с рецидивом
показал, что рецидив был связан с техническими
ошибками. Недостаточная фиксация сетки -
эндопротеза привела к отхождению края сетки и
формированию грыжи вдоль края сетки. Как
оказалось, фиксирующие нити были не полностью
затянуты в узел, что, скорее всего, связано с
техническими особенностями способа, а не с
человеческим фактором. При способе Chevrel-
Жебровского узлы завязываются на поверхности
кожи, что может привести к непроизвольному
распусканию узла нити вследствие неплотного
контакта поверхности эндопротеза и мягко-
эластической поверхности кожи с подкожно-
жировой клетчаткой. Мы считаем, чтобы узел не
распускался удобнее завязывать две плотные
поверхности (в нашем способе сетку-эндопротез и
упругий мышечно-апоневротический слой), а кожа с
подкожно-жировой клетчаткой исключает эту
возможность. Кроме того, в позднем
послеоперационном периоде, возможно
прорезывание узла фиксирующей нити, что также
может вызвать ослабление натяжения нити. На
основании этих наблюдений и был разработан
способ герниопластики, позволяющий надежно
фиксировать сетку-эндопротез в размещенном
подапоневротическом пространстве.
Клинический пример:
Больная М., 52 лет (история болезни №1434),
поступила в хирургическое отделение
Целиноградской межрегиональной больницы,
17 марта 2008 года с жалобами на наличие больших
размеров грыжевого выпячивания в эпигастральной
и околопупочной области.
Из анамнеза, установлено, что в 2000 году
перенесла операцию по поводу кисты печени.
Послеоперационный период без осложнений. Через
6 месяцев после операции, отметила появление
4. 29362
4
грыжевого выпячивания в эпигастральной области,
по поводу которого за медицинской помощью не
обращалась. Последний год грыжа увеличилась в
размерах, стала мешать при выполнении работ по
дому, перестала вправляться, появились
периодические тянущие боли в области грыжи. В
связи, с чем больная обратилась за медицинской
помощью в поликлинику и направлена на плановое
оперативное лечение.
При поступлении состояние больной
удовлетворительное. Масса тела - 116 кг. Рост - 171
см. ИМТ - 38 кг/м2
Из сопутствующих заболеваний:
Артериальная гипертензия 2 степени, риск 2.
Локальный статус: Живот при осмотре резко
ассиметричен и увеличен в объеме за счет
подкожно-жировой клетчатки и грыжевого
выпячивания. В эпигастральной области по средней
линии, имеется послеоперационный рубец 1=10-
12см, без признаков воспаления. В области рубца и
околопупочной области имеется грыжевое
выпячивание d=20×15 см, не вправляется в
брюшную полость, кашлевой толчок не
определяется.
На УЗИ передней брюшной стенки: в
эпигастральной области визуализируется грыжевой
дефект 14-15 см, неоднородной структуры,
повышенной эхогенности.
Больной выставлен диагноз: Обширная
невправимая вентральная грыжа, ожирение III
степени.
В асептических условиях под тотальной
внутривенной анестезией с применением
миорелаксантов + ИВЛ, после широкой обработки
операционного поля проведена разметка
полипропиленовой сетки- эндопротеза «Эсфил» по
методике «циферблата». Выкроена сетка размерами
25×20 см. в проекции 13, 15, 17, 19, 21, 23 часов
проведены нити полипропилен №2, соответственно
которым на передней брюшной стенки по
периметру грыжевого выпячивания нанесены
разрезы кожи длиной 2-3 мм. Далее над областью
грыжевого выпячивания, двумя окаймляющими
разрезами иссечен послеоперационный рубец. Из
рубцово-измененных тканей выделен грыжевой
мешок. Вскрыт, содержит большой сальник и петли
тонкого кишечника соединенные между собой
шнуровидными и плосковидными спайками.
Содержимое грыжевого мешка мобилизовано,
спайки рассечены, содержимое вправлено в
брюшную полость. Грыжевой дефект d=20×16 см.
Сформировано ложе для эндопротеза из
большого сальника и брюшины грыжевого мешка,
отступя от края грыжевых ворот на 8-10 см. Далее
определили силу натяжения и внутрибрюшного
давления при сведении краев грыжевого дефекта, по
разработанному нами способу (Инновационный
патент №22637). Величина усилия при сближении
краев апоневроза, превышала 40 Н, а
внутрибрюшное давление составило 28 см. вод. ст.,
решено провести герниопластику по tension free -
технологии. После этого произведено размещение
полипропиленовой сетки «Эсфил» на
сформированное ложе. Сетка фиксирована к
мышечно-апоневротическому слою передней
брюшной стенки V-образными швами через кожные
«насечки» с помощью иглы Berci. Далее
произведена фиксация сетки отдельными узловыми
швами по периметру грыжевых ворот
(полипропилен №1). Операционная рана промыта
физиологическим раствором с диоксидином.
Произведено послойное ушивание раны с
наложением косметического шва. Подкожно-
жировая клетчатка дренирована двумя активными
дренажами типа Редона.
Послеоперационный период протекал без
осложнений. Швы сняты на 12-13 сутки.
Заживление раны первичным натяжением.
Осмотрена через 2 года после операции. Проведено
контрольное УЗИ области герниопластики,
жидкостных скоплений вокруг эндопротеза не
выявлено, рецидива грыжи нет. По анкете результат
операции расценивает, как хороший. Выполняет
домашнюю работу.
Таким образом, разработанный способ
герниопластики позволяет улучшить ближайшие и
отдаленные результаты хирургического лечения
больных с обширными и гигантскими
послеоперационными вентральными грыжами
срединной локализации, тем самым, улучшая
качество жизни.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
Способ тотальной аллогерниопластики у
больных с обширными и гигантскими
послеоперационными вентральными грыжами
срединной локализации включающий,
использование эндопротеза, отличающийся тем,
что используют интраоперационную разметку
сетки-эндопротеза, делают небольшие разрезы кожи
на передней брюшной стенке по методике
«циферблата», затем фиксируют сетку-эндопротез V
- образными швами к мышечно-апоневротическому
слою передней брюшной стенки через выполненные
разрезы кожи с помощью иглы «Bersi» и узловыми
швами к краям грыжевого дефекта.
