การบาดเจ็บจากการดำน้ำ

กองเวชศาสตร์ใต้น้�าและการบิน
กรมแพทย์ทหารเรือ
วารสารเวชศาสตร์ใต้น้ำ
วารสารเวชศาสตร์ใต้น้ำ
Thai Underwater Medicine Journal
เจ้าของ
กองเวชศาสตร์ใต้น้ำและการบิน กรมแพทย์ทหารเรือ
สำนักงาน
504 ถ.ตากสิน บุคคโล ธนบุรี กรุงเทพฯ 10600
โทรศัพท์ 0-2475-2641, 0-2475-2730 แฟกซ์ 0-2460-1105
จุดประสงค์
เพื่อเผยแพร่ความรู้ทางการแพทย์เกี่ยวกับงานเวชศาสตร์ใต้
น้ำ และเวชศาสตร์ความกดบรรยากาศสูง
ข้อความและข้อคิดเห็น เป็นของผู้เขียนบทความนั้นๆ ไม่ใช่
ความเห็นของ กองเวชศาสตร์ใต้น้ำและการบิน กรมแพทย์
ทหารเรือ และคณะบรรณาธิการวารสารเวชศาสตร์ใต้น้ำ แต่
อย่างใด
ผู้อุปถัมภ์
ชมรมเวชศาสตร์ใต้น้ำ (ประเทศไทย)
คณะที่ปรึกษา
พลเรือตรี สุริยา ณ นคร
พลเรือตรี กิติพัฒน์ วัฒนาวงศ์
นาวาเอก ธนวัต พงศ์สุพัฒน์
นาวาเอก สฤษดิ์ชัย สุทธิพงศ์
นาวาเอก คณิน ชุมวรฐายี
ผู้อำนวยการ
นาวาเอก บริพนธ์ สุวชิรัตน์
ผู้จัดการ
นาวาเอก ธนษวัฒน์ ชัยกุล
ผู้ช่วยผู้จัดการ
นาวาตรีไพบูลย์ เทพประสิทธิ์
นาวาตรีประวิน ญาณอภิรักษ์
เรือเอก วุฒิชัย บรรจงปรุ
เรือตรี สมัคร ใจแสน
เหรัญญิก
นาวาโทหญิง แก้วตา กิจกำแหง
กองบรรณาธิการ
บรรณาธิการ
นาวาเอก ธนษวัฒน์ ชัยกุล
รองบรรณาธิการ
นาวาตรี คมสัน วุฒิประเสริฐ
นาวาตรี กมลศักดิ์ ต่างใจ
คณะบรรณาธิการ
นาวาเอก พรชัย แย้มกลิ่น
นาวาเอก ทรงพล วิชิตนาค
นาวาเอก ชลธร สุวรรณกิตติ
นาวาเอก นรเสทธ์ เอื้อไพบูลย์
นาวาเอก ขจิตร์ อุษณีย์สวัสดิ์ชัย
นาวาเอก ปิยะชาติ เจริญวัฒนาพานิช
นาวาเอก บริพนธ์ สุวชิรัตน์
นาวาเอก ประสิทธิ์ศักดิ์ วีระยุทธวิไล
นาวาตรี ไพบูลย์ เทพประสิทธิ์
นาวาตรี ประวิน ญาณอภิรักษ์
เรือเอก รุ่งนิรันดร์ สอาดโอษฐ์
เรือเอก สุธรรม มีแสง
เรือตรี สมัคร ใจแสน
พิสูจน์อักษร
นาวาตรีไพบูลย์ เทพประสิทธิ์
พันจ่าเอก สายรุ้ง สุขตะกั่ว
แจกจ่าย
เรือเอก วุฒิชัย บรรจงปรุ
พันจ่าเอก ประสาน พุ่มยงค์
พันจ่าโท ธนพงษ์ สีเที่ยงธรรม
รูปเล่ม
พันจ่าเอก สมบูรณ์ ปาลกะวงศ์
พันจ่าเอก เทวฤทธิ์ อุทธา
ออกแบบปก
พันจ่าเอก สมบูรณ์ ปาลกะวงศ์
กำหนดออกวารสาร
ราย 4 เดือน
อัตราค่าบำรุง
ปีละ 150 บาท
เรียงพิมพ์ที่
พิมพ์ที่
บ้านสวนการพิมพ์ กรุงเทพฯ
ปีที่ 1 ฉบับที่ 2 กันยายน - ธันวาคม 2550 Volume 1/No.2 September-December 2007 ISSN 1905-5994
www.nmd.go.th/um

Thai Underwater Medicine Journal2
Volume 1 / No.2 September-December 2007
หน้า
บรรณาธิการแถลง 3
บทความฟื้นวิชา
® การใช้ออกซิเจนความกดบรรยากาศสูง รักษาภาวะกระดูกขากรรไกรตายภายหลังจากการได้รับรังสีรักษา 4
ภูริศร์ ชมะนันทน์
บทความพิเศษ
® การบาดเจ็บจากการดำน้ำ 11
กมลศักดิ์ ต่างใจ
® การดูแลผู้ประสบภัยจากสารเคมีด้วยออกซิเจนความกดบรรยากาศสูง 15
ขจิตร์ อุษณีย์สวัสดิ์ชัย
® การใช้ออกซิเจนความกดบรรยากาศสูงในการรักษาแผลหายยาก 18
คมสัน วุฒิประเสริฐ
® การลงรหัสโรค สำหรับงานเวชศาสตร์ใต้น้ำและเวชศาสตร์ความกดบรรยากาศสูง 21
อัมรินทร์ สิทธิ์โชติหิรัญ
ย่อวารสาร 24
มุมโคเครน 27
มุมคุณภาพ
® บุคลากรที่ปฏิบัติงานภายใต้แรงดัน 28
ประวิน ญาณอภิรักษ์
จดหมายข่าว...ชาวใต้น้ำ 31
คำแนะนำสำหรับผู้นิพนธ์ 32
สารบัญ

วารสารเวชศาสตร์ใต้น้ำ 3
วารสารเวชศาสตร์ใต้น้ำ ปีที่ 1 ฉบับที่ 2 ก.ย.-ธ.ค. 2550
วารสารฉบับนี้เป็นฉบับที่ 2 ซึ่งฉบับนี้มีหัวข้อที่น่าสนใจ
มากมาย โดยมีหัวข้อด้านเวชศาสตร์ความกดบรรยากาศ
สูงมากเป็นพิเศษ เพื่อให้สอดคล้องกับการประชุมวิชาการกรม
แพทย์ทหารเรือในปีนี้ ที่มีหัวข้อที่น่าสนใจด้านเวชศาสตร์ความ
กดบรรยากาศสูง
แม้ว่าฉบับนี้จะไม่มีบทนิพนธ์ต้นฉบับ แต่มีบทความ
ฟื้นวิชา และบทความพิเศษที่น่าสนใจเป็นจำนวนมาก ได้แก่
บทความฟื้นวิชาเรื่อง การใช้ออกซิเจนความกดบรรยากาศสูงใน
การรักษา ภาวะกระดูกขากรรไกรตาย ภายหลังการได้รับรังสี
รักษา ของ ภูริศม์ ชมะนันท์ ซึ่งเป็นทันตแพทย์ท่านหนึ่งที่มี
ประสบการณ์การดูแลคนไข้กลุ่มนี้มาก บทความพิเศษ เรื่อง
การดูแลผู้ประสบภัยจากสารเคมีด้วยออกซิเจนความกด
บรรยากาศสูง ของ ขจิตร์ อุษณีย์สวัสดิ์ชัย การบาดเจ็บจากการ
ดำน้ำ ของ กมลศักดิ์ ต่างใจ การใช้ออกซิเจนความกด
บรรยากาศสูงในการรักษาแผลหายยาก ของ คมสัน วุฒิ
ประเสริฐ
วารสารนี้ยังอุดมไปด้วย ย่อวารสาร ซึ่งอาจเป็น
วารสารด้านเวชศาสตร์ใต้น้ำและเวชศาสตร์ความกดบรรยากาศ
สูงที่หาอ่านได้ยาก หรือบทความที่ได้รับการตีพิมพ์ในวารสารที่
มี “ปัจจัยด้านผลกระทบ” สูง และเช่นเดียวกัน กับมุมโคเครน ที่
มีบทความที่ตีพิมพ์ใน วารสารที่ได้รับการยอมรับว่ามีระดับเวช
ปฏิบัติอิงหลักฐานสูงสุดแห่งหนึ่ง ซึ่งปัจจุบันการดูแลผู้ป่วยทาง
คลินิก มีการมองเห็นความสำคัญ ของเวชปฏิบัติอิงหลักฐาน
ปกิณกะของฉบับนี้ ได้แก่ มุมคุณภาพ ที่จะมี
บทความต่อเนื่อง เพื่อเป็นแนวทางการพัฒนาคุณภาพของงาน
ด้านนี้ โดยมีประวิน ญาณอภิรักษ์ เป็นผู้นิพนธ์หลัก นอกจากนี้
ฉบับนี้ยังมีมุมพิเศษเกิดขึ้นใหม่ คือ มุมเวชศาสตร์ใต้น้ำกับการ
ดำน้ำอย่างปลอดภัย ซึ่งเป็นมุมที่มีบทความ มุ่งเน้นให้นักดำน้ำ
หรือนักประดาน้ำ เข้าใจในหลักความปลอดภัยในการดำน้ำ
หรืออาจเป็นมุมพัฒนาคุณภาพด้านเวชศาสตร์ใต้น้ำ คู่กับการ
บรรณาธิการแถลง
พัฒนาคุณภาพด้านเวชศาสตร์ความกดบรรยากาศสูง ของมุม
คุณภาพ ซึ่ง สมัคร ใจแสน จะเป็นผู้นิพนธ์หลัก และอาจมี
บทความในอนาคตจากนักดำน้ำที่มากด้วยประสบการณ์หรือผู้
เชี่ยวชาญต่อไป
การก้าวต่อไปของวารสารมีความสำคัญเป็นอย่าง
มาก ซึ่งตัวชี้วัดที่สำคัญของการพัฒนางานหนึ่งงานใด คือ
ศักยภาพในการดำเนินงานและการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง
วารสารนี้ก็เช่นเดียวกัน ที่มีเป้าหมายสอดคล้องกัน อย่างไร
ก็ตาม หากพบมีข้อผิดพลาดใด บรรณาธิการและคณะ พร้อม
รับฟังข้อเสนอแนะ และน้อมรับเพื่อนำไปปรับปรุงแก้ไข
บรรณาธิการและคณะ ขอเรียนเชิญ ผู้ทรงคุณวุฒิ
และผู้เชี่ยวชาญ ตลอดจนผู้สนใจในงานด้านนี้ เข้าร่วมเป็นกอง
บรรณาธิการ หรือมีส่วนร่วมในการจัดทำวารสารนี้ตามความ
ชำนาญ และเรียนเชิญส่งบทความของท่านเพื่อเข้ารับการตี
พิมพ์ โดยมีแนวทางตามคำแนะนำสำหรับผู้นิพนธ์ท้ายฉบับ อัน
จะเป็นการเผยแพร่ความรู้ทางวิทยาการด้านนี้ ให้เป็นที่
ประจักษ์ชัด และได้รับการศึกษาต่อยอดต่อไป ในประเทศ
ธนษวัฒน์ ชัยกุล
บรรณาธิการ

บทนำ
กระดูกขากรรไกรตายจากการฉายแสง
(Osteoradionecrosis of Jaws, ORN) เป็นภาวะที่พบได้ในผู้
ป่วยมะเร็ง บริเวณศีรษะและลำคอที่ได้รับรังสีรักษา การตาย
ของกระดูกมิได้มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อหรือการอักเสบของ
กระดูก (Osteomyelitis) แต่เกิดจากการที่เซลของกระดูกและ
เนื้อเยื่ออ่อนสูญเสียสมดุลย์ระหว่างการตายและการสร้างเซล
คือ มีการตายของเซลมากกว่าการสร้างเซลใหม่ ปัจจัยสำคัญ
คือ การเกิดภาวะ Hypocellular, Hypovascular และ Hypoxic
ของเนื้อเยื่ออันเนื่องมาจากผลของรังสีรักษา
การรักษา ORN ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการตาย
ของกระดูกและเนื้อเยื่อ ซึ่งจำเป็นต้องใช้วิธีกำจัดกระดูก และ
เนื้อเยื่อที่ตายออกทั้งหมด การใช้ออกซิเจนความกดบรรยากาศ
สูง หรือ Hyperbaric Oxygen Therapy ร่วมในการรักษาพบว่า
เป็นวิธีที่ได้ผลดีมาก โดยสามารถทำให้เกิดการสร้างเซลและ
หลอดเลือดใหม่เข้าไปในบริเวณแผล ทำให้ระดับของ Oxygen
ในแผลสูงขึ้นมากพอที่จะทำให้เกิดกระบวนการหายของแผลได้
มะเร็งของช่องปากและลำคอ
มะเร็ง คือ เนื้องอกชนิดร้ายแรงที่มีการเจริญเติบโต
อย่างรวดเร็ว สามารถแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่นได้ มะเร็ง ใน
ช่องปาก ลำคอ และหลังโพรงจมูก เป็นโรคที่พบได้บ่อยใน
ประชากรไทย สาเหตุมักเกิดเนื่องมาจาก การเคี้ยวหมาก สูบ
บุหรี่ ดื่มสุรา การมีอนามัยในช่องปากไม่ดี มีแผลเรื้อรังในช่อง
ปาก หรือการใส่ฟันปลอมที่หลวมขยับได้ตลอดเวลา เป็นต้น
มะเร็งจะมีการโตขยายขนาดอย่างรวดเร็ว ทำให้เกิดการทำลาย
อวัยวะที่อยู่ใกล้เคียง ผู้ป่วยจะมีปัญหาต่างๆ เช่น ปวด เป็นแผล
เรื้อรังไม่หายและมีขนาดใหญ่ขึ้นเรื่อยๆ แผลมีกลิ่นเหม็น มีก้อน
ที่คอ ต่อมน้ำเหลืองโต บางครั้งอาจทำให้เกิด การทำลายของ
กระดูกจนทำให้ฟันโยก หรือเกิดอาการชาในกรณีที่มะเร็งลุก
ลามไปยังเส้นประสาทในบริเวณนั้น
บทความนี้ได้รับการตีพิมพ์ซ้ำจากวารสารแพทย์นาวี
ฉบับที่ 2 พ.ค.-ส.ค.50 โดยได้รับอนุญาต
บทความฟื้นวิชา
การใช้ออกซิเจนความกดบรรยากาศสูง
รักษาภาวะกระดูกขากรรไกรตาย
ภายหลังจาการได้รับรังสีรักษา
การรักษามะเร็งบริเวณช่องปาก ศีรษะและลำคอ
สามารถทำได้หลายวิธี ได้แก่ การผ่าตัด การฉายรังสี การใช้ยา
เคมีบำบัด หรือการรักษาร่วมกัน ในคนไทยซึ่งเป็นมะเร็งของ
ศีรษะ ลำคอ มักมาพบแพทย์เมื่อเนื้องอกมีขนาดใหญ่ นั่นหมาย
ถึงว่ามะเร็งมีการลุกลามไปมากแล้ว ทำให้การรักษามีความยุ่ง
ยากและผลการรักษาไม่ดี ในกรณีที่มีการผ่าตัด ศัลยแพทย์
จำเป็นต้องตัดเนื้อเยื่อออกไปเป็นบริเวณกว้าง เพื่อให้มั่นใจว่า
สามารถกำจัดมะเร็งออกไปให้มากที่สุด จึงมีการ สูญเสีย
เนื้อเยื่อและอวัยวะไปในปริมาณมาก ส่งผลเกิดปัญหาสำคัญ
ตามมาหลายประการ ได้แก่
มีความพิการของอวัยวะที่ถูกตัดออกไป ทำให้ไม่สามารถ1.
ทำหน้าที่ได้ตามปกติ เช่น ไม่สามารถกิน กลืนอาหาร
หรือพูดได้เนื่องจากถูกตัดลิ้น ตัดกระดูกขากรรไกร
มีความพิการของรูปร่างใบหน้า ทำให้มีปัญหาเรื่อง2.
ความสวยงาม เช่น ใบหน้าผิดรูป
มีความยากลำบากในการผ่าตัดเพื่อบูรณะ(Reconstructive3.
surgery)เนื่องจากมีการสูญเสียเนื้อเยื่อไปมากจำเป็นต้องใช้
เนื้อเยื่อจากบริเวณอื่นในปริมาณที่ใกล้เคียงกันมาทดแทน
ทำให้อาจพบปัญหาแทรกซ้อนและความล้มเหลวในการ
ผ่าตัดได้ เช่น การหายของแผลผิดปกติ การติดเชื้อ และ
การตายของเนื้อเยื่อที่นำมาทดแทน เป็นต้น
การรักษาด้วยรังสี (Radiation therapy) มุ่งหวังให้
เกิดการตายของเซลมะเร็ง โดยรังสีไปทำให้เกิดการเรียงตัว ที่ผิด
ปกติของสายพันธุกรรม (Chromosome breakage,
Disintegration) ได้แก่ DNA และ RNA ซึ่งมีหน้าที่ในการ
จำลอง แบบเซลที่สร้างขึ้นใหม่ให้มีรูปร่างและสามารถทำหน้าที่
ได้ดังเดิม เมื่อเกิดการเรียงตัวที่ผิดปกติของสายพันธุกรรม ผลที่
ตาม มาคือ เซลที่สร้างใหม่นั้น ไม่สามารถทำหน้าที่ได้เหมือน
เดิม และเกิดการตายของเซล
ภูริศร์ ชมะนันทน์
กองทันตกรรม รพ.สมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์

รังสีทำให้เกิดภาวะสำคัญ 3 ประการคือ การมี
ปริมาณเซลของเนื้อเยื่อบริเวณนั้นลดลง (Hypocellular) มี
หลอดเลือด ลดลง (Hypovascular) และมีระดับของ Oxygen
ลดลง (Hypoxic tissue) เนื่องมาจากการตายของเซล สรุปแล้ว
ภายหลังการ ฉายแสงจะเกิดเหตุการณ์ดังต่อไปนี้
เซลมะเร็งถูกทำลาย1.
เซลของเนื้อเยื่อปกติ ซึ่งอยู่ในแนวผ่านของรังสี เช่น ผิวหนัง2.
กล้ามเนื้อ กระดูก หลอดเลือด ต่อมน้ำลาย ฟัน ฯลฯ
จะถูกทำลายไปด้วยเช่นกัน อาการแสดงจากผลของรังสี
รักษาได้แก่ เกิดการไหม้เกรียม อักเสบของผิวหนัง และ
เนื้อเยื่ออ่อน (Burn, Mucositis) เกิดการแข็งตึงของเนื้อเยื่อ
(Fibrosis)ทำให้การเคลื่อนไหวจำกัดเช่นอ้าปากได้น้อยลง
(Trismus) มีปัญหาปากแห้ง น้ำลายน้อย (Xerostomia)
เนื่องจากต่อมน้ำลายถูกทำลาย เกิดกระดูกตาย (Necrotic
bone) มีฟันผุบริเวณคอฟัน (Cervical caries) เป็นต้น
การเกิด Hypocellular, Hypovascular และ Hypoxic3.
tissue นั้น จะมีความรุนแรงเพิ่มมากขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป
ตลอดชั่วอายุขัยของผู้ป่วย ทั้งนี้เนื่องมาจากความผิดปกติ
ของการเรียงตัวของสายพันธุกรรม ทำให้การสร้างเซลใหม่
ทำได้ไม่เหมือนเดิม เกิดการเสียสมดุลย์ของการสร้างใหม่
และการตายของเซล ดังนั้น อาการแสดงต่างๆ ที่ปรากฎ
ในข้อ 2. จะมากขึ้นเรื่อยๆเมื่อผู้ป่วยมีอายุมากขึ้น
ส่วนอาการจะปรากฎมากหรือน้อย ขึ้นอยู่กับปริมาณรังสีที่
แต่ละคนได้รับรวมถึงปัจจัยอื่นๆเช่นสภาพร่างกายของผู้ป่วย
การติดเชื้อ หรือเกิดแผลภายหลังการได้รับรังสีรักษา
เป็นต้น
เกิดการหายของแผลที่ผิดปกติ เนื่องจากในกระบวนการ4.
หายของแผลนั้น ร่างกายต้องสร้างเซลใหม่ไปทดแทน
ต้องการหลอดเลือดเพื่อนำเอาสารต่างๆ ที่จำเป็นไปใช้
สร้างเนื้อเยื่อ และต้องใช้ Oxygen เป็นปัจจัยสำคัญ ในกระ
บวนการหายของแผล แต่ในผู้ป่วยที่ได้รับรังสีรักษาเกิดภ
าวะ Hypocellular, Hypovascular และ Hypoxic tissue
จึงทำให้แผลที่เกิดขึ้น ไม่สามารถหายได้ตามปกติ
เมื่อมีปัจจัยจากภายนอก เช่น การถอนฟัน การติดเชื้อ หรือ5.
การเกิดแผลซึ่งเกี่ยวเนื่องกับกระดูกอาจทำให้แผลที่เกิดขึ้น
นั้นไม่สามารถหายได้ตามปกติในที่สุดก็เกิดเป็นกระดูกตาย
และลุกลามต่อไป โอกาสเกิดกระดูกตายนี้ จะเพิ่มขึ้นเมื่อ
ผู้ป่วยมีอายุมากขึ้น อันเนื่องมาจากผลของ Hypocellular,
HypovascularและHypoxictissueที่เกิดขึ้นภายหลังได้รับ
รังสีรักษามีความรุนแรงเพิ่มมากขึ้น
ภาวะกระดูกขากรรไกรตายจากการฉาย
แสง
(Osteoradionecrosis, ORN)
การเกิดกระดูกตายในผู้ป่วยมะเร็งของศีรษะ ลำคอ
ภายหลังที่ได้รับรังสีรักษา ส่วนมาก (ประมาณ 60%) เกิดจาก
การเกิดการบาดเจ็บ (Trauma) ของบริเวณใบหน้าและขา
กรรไกร (Trauma induced ORN) ซึ่งส่วนใหญ่เป็น Surgical
trauma ที่เหลือ (ประมาณ 40%) จะเกิดการตายของกระดูกขึ้น
มาเองโดยไม่เกี่ยวกับการบาดเจ็บ (Spontaneous ORN)
ในประเภทแรก คือ Trauma induced ORN นั้น พบ
ว่าสาเหตุส่วนใหญ่เกิดมาจากการถอนฟัน ภายหลังได้รับ รังสี
รักษา (Late trauma induced ORN) ส่วนที่เหลือเกิดจากการที่
ได้รับรังสีรักษาในปริมาณสูงร่วมกับการเกิด Surgical trauma
ในเวลาที่ใกล้กัน เช่น ได้รับรังสีรักษาหลังจากการผ่าตัดมะเร็ง
ไป 1 สัปดาห์ หรือได้รับการถอนฟันในระหว่างที่ได้รับ รังสีรักษา
(Early trauma induced ORN) การเกิดกระดูกตายอธิบายได้
ว่า ในขณะหรือภายหลังได้รับรังสีรักษา เนื้อเยื่อ บริเวณนั้นจะมี
ปริมาณเซล หลอดเลือด และระดับของ Oxygen ลดต่ำลง ดัง
นั้น เมื่อเกิดแผล เช่น ได้รับอุบัติเหตุ ติดเชื้อ หรือ การถอนฟัน
จะทำให้แผลที่เกิดขึ้นนั้น ไม่สามารถหายได้ตามปกติ และยังมี
ปัจจัยที่ช่วยส่งเสริมให้เกิดการตายของเนื้อเยื่อ ได้แก่ Bacteria
ในช่องปาก สภาพ pH และ Enzyme ของน้ำลาย การอักเสบ
ติดเชื้อในช่องปาก ส่งผลให้เกิดการตาย ของกระดูกมากขึ้น
ประเภทที่สอง คือ Spontaneous ORN เกิดเนื่องจาก
ผู้ป่วยอ้าปากได้น้อย (Trismus) เนื่องจากการเกิด Fibrosis
ของกล้ามเนื้อบดเคี้ยว
กระดูกตายบริเวณใบหน้าและช่องปาก
(Exposed necrotic bone)

การได้รับรังสีรักษาในปริมาณที่สูง (เกิน 7,000 Centi-Gray)
ทำให้เกิดการตายของกระดูกขึ้นมาเองเนื่องมาจากผลของ
Hypoxic, Hypocellular และ Hypovascular tissue โดยไม่
เกี่ยวข้อง กับ Trauma
Radiation tissue injury versus time แสดงการเกิด ORN 3 ชนิดภายหลังได้รับ
รังสีรักษา เมื่อกราฟขึ้นไปสูงกว่าจุดไข่ปลา หมายถึงการเกิด ORN (Clinical
damage)
กราฟเส้นบน คือผู้ป่วยที่ได้รับรังสีรักษาในปริมาณที่สูงมาก หากได้
รับการบาดเจ็บ เช่น การผ่าตัดในระยะเวลาที่ ใกล้กับการฉายแสง จะทำให้เกิด
การตายของกระดูกทันที (Early trauma induced ORN) แต่หากไม่ได้รับการ
บาดเจ็บ ในช่วงดังกล่าว เมื่อเวลาผ่านไป ก็อาจเกิดกระดูกตายได้เอง
(Spontaneous ORN)
กราฟเส้นล่าง คือผู้ป่วยที่ได้รับรังสีรักษาในปริมาณที่ไม่สูงมาก เมื่อ
เวลาผ่านไป เส้นกราฟจะสูงขึ้นไปหาจุดไข่ปลา แสดงว่าโอกาสในการเกิดกระดูก
ตายมากขึ้นเรื่อยๆอันเนื่องมาจากผลของ Hypocellular, Hypovascular และ
Hypoxic tissue และหากในช่วงใด ผู้ป่วยได้รับการบาดเจ็บ เช่น ถอนฟัน ก็จะ
ทำให้แผลไม่หายและเกิดเป็นกระดูกตายได้ (Late trauma induced ORN)
พบว่า HBO สามารถช่วยลดโอกาสการเกิดกระดูก
ตายจากการฉายแสงได้
สรุปแล้ว Pathogenesis ของการเกิด ORN คือ
ผู้ป่วยได้รับรังสีรักษาเพื่อรักษามะเร็งบริเวณศีรษะลำคอรังสี1.
ทำลายทั้งเซลมะเร็งและเนื้อเยื่อปกติ
เกิดภาวะ Hypocellular, Hypovascular , Hypoxic tissue2.
จากความผิดปกติของสายพันธุกรรม
เกิดTissuebreakdownโดยอาจเกิดขึ้นเองหรือจากปัจจัย3.
ภายนอก เช่น Surgical trauma
แผลที่เกิดขึ้น ไม่สามารถหายได้ตามปกติ (Non-Healing4.
wound)
เกิดการตาย (Necrosis) ของกระดูกและเนื้อเยื่ออ่อน5.
ตามมาด้วยอาการแสดงอื่นๆ เช่น กระดูกหัก
นิยามของ ORN คือ การมีกระดูกตาย (ภายหลังได้
รับรังสีรักษา) โผล่ออกมาในช่องปากหรือใบหน้า โดยไม่
สามารถหายได้เองภายใน 3-6 เดือน (Non-healing exposed
necrotic bone) อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยได้แก่ ปวด
อ้าปากได้น้อย ปากแห้ง ฟันผุ มีกระดูกและเนื้อเยื่ออ่อนตาย
(Necrosis of bone and soft tissue) ที่ไม่สามารถหายได้เอง
เกิดรูทะลุระหว่างช่องปากกับใบหน้า (Orofacial fistula) ใน
ที่สุดก็จะเกิดการหักของกระดูกขากรรไกร (Pathologic
fracture) การตายของกระดูกและเนื้อเยื่อดังกล่าว จะค่อยๆ
ลุกลามเพิ่มมากขึ้น ทำให้เกิดการตายเป็นบริเวณกว้าง หากทิ้ง
ไว้ จะเกิด ปัญหาแทรกซ้อนที่ตามมาหลายประการ เช่น ผู้ป่วยมี
ความเจ็บปวดทรมานมากขึ้น มีการติดเชื้อ เกิดแผลเนื้อตาย มี
หนอง และกลิ่นเหม็น มีใบหน้าและขากรรไกรผิดรูป ทำให้ไม่
สามารถเคี้ยว กลืนอาหาร หรือพูดได้ ไม่สามารถดำเนินชีวิต อยู่
ในสังคมได้ตามปกติ และหากการตายของเนื้อเยื่อลุกลามไปถูก
อวัยวะสำคัญเช่นหลอดเลือดบริเวณลำคอ อาจทำให้เกิดภาวะ
เลือดออกอย่างมากได้
การรักษาภาวะกระดูกขากรรไกรตายจาก
การตายของเนื้อเยื่อบริเวณลำคอ (Soft tissue necrosis)
รูทะลุที่เชื่อมต่อจากในช่องปากกับบริเวณใบหน้า
(Orofacial fistula)
กระดูกขากรรไกรหักเนื่องจากการตายของกระดูก
(Pathological fracture)การฉายแสง
ทำโดยการผ่าตัดกำจัดเอากระดูกและเนื้อเยื่อที่ตาย
ออกทั้งหมดเพื่อไม่ให้เกิดการลุกลามต่อ ในกรณีที่แผลผ่าตัดมี
ขนาดใหญ่ หรือสูญเสียเนื้อเยื่อไปเป็นปริมาณมาก อาจจำเป็น
ต้องผ่าตัดเพื่อบูรณะซ่อมแซม (Reconstructive surgery) เพื่อ
ให้ผู้ป่วยสามารถพูด กินอาหารได้ และมีรูปร่างใบหน้าที่ดี การ
ผ่าตัดเพื่อบูรณะในผู้ป่วยเหล่านี้ ทำได้ยาก มีความสำเร็จต่ำ
และมักมีปัญหาแทรกซ้อน เนื่องจาก Surgical defect มีขนาด
ใหญ่ ที่สำคัญคือ การที่ผู้ป่วยมีปัญหา Hypocellular,
Hypovascular และ Hypoxic tissue ทำให้เนื้อเยื่อที่เหลืออยู่มี
คุณภาพไม่ดี (เซลน้อย, Blood supply น้อย) และมีปัญหาของ
การหายของแผล

การผ่าตัดบูรณะที่ได้ผลดีคือการใช้ Distance flap
ซึ่งมี Vascular supply ที่เชื่อถือได้ เช่น Pectoralis Major
Myocutaneous flap หรือการใช้ Free flap เช่น Free
Vascularized Fibula Bone graft เป็นต้น อย่างไรก็ตาม การ
เลือกใช้ Flap และ Graft เหล่านี้ มีข้อจำกัดหลายประการในผู้
ป่วยแต่ละราย เช่น คุณภาพและปริมาณของหลอดเลือดที่เหลือ
อยู่บริเวณลำคอ เป็นต้น
กระดูกขากรรไกรตายที่ถูกตัดออก (Necrotic mandible) และ กระดูกที่จะ
นำมาบูรณะ (Free vascularized fibula bone graft)
ภาพรังสีก่อนและหลังการผ่าตัดกระดูกขากรรไกรที่ตายออกและบูรณะด้วย
Free vascularized fibula bone graft
กระบวนการทางวิสัญญีในการดมยาสลบ ต้องอาศัย
วิสัญญีแพทย์ที่มีประสบการณ์ เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้ มักมี
ปัญหาอ้าปากได้น้อย (Trismus) เนื้อเยื่อบริเวณลำคอและ
กล่องเสียงแข็งตึง ทำให้การใส่ท่อหายใจ (Endotracheal tube)
ทำได้ยากลำบาก โดยมากใช้เทคนิค Fiber Optic Intubation
แต่ในกรณีที่ไม่สามารถใส่ท่อหายใจได้ หรืออาจมีปัญหาเรื่อง
ทางเดินหายใจหลังผ่าตัด พิจารณาเจาะคอ (Tracheostomy)
การใส่ท่อช่วยหายใจ•
ด้วยวิธี Fiber Optic
intubation
การดูแลผู้ป่วยหลังการผ่าตัดต้องอาศัยทีมพยาบาลที่
มีความรู้และเอาใจใส่ โดยเฉพาะปัญหาเรื่องของการหายใจ
และแผลผ่าตัด พยาบาลยังมีบทบาทสำคัญในการสื่อสารข้อมูล
ระหว่างผู้ป่วย ญาติ และแพทย์ผู้รักษา เพื่อให้เกิดความราบรื่น
ในการรักษา
เครื่องมือสำคัญที่พิสูจน์แล้วว่าสามารถช่วยให้การรัก
ษาได้ผลที่ดีและเพิ่มความสำเร็จของการรักษาคือการใช้Hyper-
baricOxygen(HBO)ก่อนและภายหลังการผ่าตัดการได้รับOx-
ygenภายใต้แรงดันบรรยากาศสูงนอกจากจะช่วยเพิ่มระดับของ
Oxygen ในเนื้อเยื่อแล้ว ยังทำให้เกิดการสร้างเซล (Fibro-
plasia) และหลอดเลือดใหม่ (Angiogenesis) ในบริเวณแผล
ทำให้การหายของแผลดียิ่งขึ้น พบว่า ในผู้ป่วยที่ได้รับรังสีรักษ
ามากกว่า 5,000 Centi-Gray เมื่อได้รับ HBO ที่ความดัน 2.4
เท่าของความดันบรรยากาศปกติ วันละ 90 นาทีประมาณ 8-10
วัน จะมีระดับของ Oxygen ในบริเวณที่มีเนื้อเยื่อตายเพิ่มขึ้นอ
ย่างรวดเร็ว (Rapid rise phase) และจะสูงคงที่เมื่อได้รับ HBO
ต่อเนื่องไปถึง20-22ครั้ง(Plateauphase)อย่างไรก็ตามระดับของ
Oxygen ของผู้ป่วยหลังได้รับ HBO นี้ ก็ยังต่ำกว่าระดับของ
Oxygen ในเนื้อเยื่อของคนปกติที่ไม่เคยได้รับรังสีรักษาปร
ะมาณ 20% และผลของ HBO นี้จะคงอยู่ประมาณ 3-4 ปี
แพทย์เวชศาสตร์ใต้น้ำ เป็นผู้มีบทบาทสำคัญในการดูแลผู้ป่วย
ที่ได้รับ HBO
เครื่อง Hyperbaric Oxygen Chamber ชนิด Multi-Place•
การเกิด Fibroplasia และ Angiogenesis อธิบายได้
จากความแตกต่างของระดับ Oxygen (Oxygen gradient) ใน
เนื้อเยื่อบริเวณที่เป็น Necrosis กับเนื้อเยื่อรอบๆ กล่าวคือ ใน
แผลของคนปกติที่ไม่ได้รับรังสีรักษา ความแตกต่างระหว่าง
ปริมาณ Oxygen บริเวณแผลและเนื้อเยื่อปกติรอบๆมีความ
แตกต่างกันมาก (Steep Oxygen gradient) พบว่า Oxygen
gradient ที่มากกว่า 20 mmHg จะชักนำให้เกิด Fibroplasia
และ Angiogenesis ส่วนในแผลของผู้ป่วยที่ได้รับรังสีรักษาใน
ปริมาณสูง จะมีความแตกต่างระหว่างระดับ Oxygen ในแผล
กับเนื้อเยื่อรอบๆต่ำ (Shallow Oxygen gradient) ทำให้ไม่
สามารถเกิด Fibroplasia และ Angiogenesis ได้ การได้รับ
HBO เป็นการเพิ่มระดับของ Oxygen ในเนื้อเยื่อบริเวณรอบๆ
แผลที่ต่ำอยู่ให้สูงขึ้น จนกระทั่งสูงพอที่จะเกิดความแตกต่าง
อย่างชัดเจนเมื่อเทียบกับบริเวณแผล จากนั้น กระบวนการ
Fibroplasia และ Angiogenesis จึงเกิดขึ้น จนกระทั่งระดับของ
Oxygen บริเวณแผลกับเนื้อเยื่อรอบๆใกล้เคียงกัน กระบวนการ
นี้ก็จะหยุดลง

Shallow Oxygen gradient ในแผลที่ได้รับ
รังสีรักษา ทำให้ไม่สามารถเกิดการสร้างเซล
และหลอดเลือดใหม่เข้าไปในแผล
ระหว่างได้รับ HBO ระดับของ Oxygen ของ
เนื้อเยื่อรอบๆแผลสูงขึ้น และเริ่มมีระดับที่
แตกต่างกับในแผล (Increase Oxygen
gradient)
หลังจากได้รับ HBO 10 ครั้ง เริ่มมีการสร้าง
ของเซลและหลอดเลือด จากบริเวณขอบ
แผลเข้าไปในใจกลางแผล
หลังได้รับ HBO 24 ครั้ง ระดับของ Oxygen
ของเนื้อเยื่อในแผลสูงขึ้น จนไม่แตกต่างกับ
บริเวณรอบๆ แผลมากนัก ทำให้กระบวนการ
สร้างเซลและหลอดเลือดเข้าสู่แผลหยุดลง
ผลการรักษากระดูกตายจากรังสีรักษาโดยใช้ HBO ทำให้สามารถเกิดการ
หายของแผลได้
การรักษาในองค์ประกอบอื่นๆซึ่งจำเป็นต้องทำควบคู่
ไปกับการผ่าตัดและ HBO คือ เรื่องของ Nutrition support การ
รักษาภาวะติดเชื้อ การฟื้นฟูสภาพของอวัยวะให้กลับมาทำ
หน้าที่ได้ใกล้เคียงดังเดิมมากที่สุด เพื่อให้ผู้ป่วยดำรงชีวิตอยู่ได้
ที่สำคัญคือเรื่องของปัญหาด้านจิตใจ สังคม และเศรษฐานะ
ของผู้ป่วย เป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้วว่า อาหารที่มีประโยชน์
จำเป็นต่อการหายของแผล ผู้ป่วยเหล่านี้ส่วนมากจะกินอาหาร
ได้น้อย มีร่างกายผอม น้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ปกติ เนื่องจากมี
แผลเนื้อเยื่อและกระดูกตายในช่องปากและขากรรไกร กรามหัก
สบฟันไม่ได้ อ้าปากได้น้อย ปากแห้ง ไม่มีน้ำลาย ฟันผุมากหรือ
ไม่มีฟันเคี้ยวอาหาร เป็นต้น นักโภชนากรจึงเป็นบุคลากรที่มี
บทบาทสำคัญในการดูแลเรื่องโภชนาการในผู้ป่วยเหล่านี้
การฟื้นฟูสภาพของโครงสร้างใบหน้า ขากรรไกร และ
อวัยวะบดเคี้ยวโดยเฉพาะฟัน จะช่วยให้ผู้ป่วยมีใบหน้าที่ไม่ผิด
รูป สามารถเคี้ยว กลืนอาหารและพูดได้ ศัลยแพทย์ช่องปาก
และแมกซิลโลเฟเชี่ยล ศัลยแพทย์ตกแต่ง ศัลยแพทย์
ออร์โธปิดิกส์ วิสัญญีแพทย์ พยาบาล เป็นทีมที่ช่วยให้การผ่าตัด
เกิดความสำเร็จสูงสุด ทันตแพทย์มีบทบาทสำคัญในการคง
สภาพอวัยวะในช่องปากและบูรณะให้สามารถใช้งานได้
ปัญหาด้านจิตใจ สังคมและเศรษฐานะ เป็นองค์
ประกอบสำคัญที่ต้องให้การดูแล ผู้ป่วยเหล่านี้ต้องทนทุกข์
ทรมานและมีสภาพจิตใจที่ผิดปกติจากการเป็นโรคมะเร็ง ซึ่ง
แม้ว่าจะหายจากโรคแล้ว แต่ก็มีปัญหาของ ORN ตามมา ผู้
ป่วยเหล่านี้ส่วนมากมักเป็นผู้ที่มีฐานะและการศึกษาไม่ดีนัก
เป็นผู้หาเช้ากินค่ำ ประกอบกับการมีใบหน้าที่ผิดรูป มีแผล
ขนาดใหญ่ มีหนองและกลิ่นเหม็น กินอาหารลำบาก ทำให้เป็น
ปัญหาและภาระของญาติผู้ที่จะดูแล ทีมแพทย์ พยาบาล นัก
สังคมสงเคราะห์ และเจ้าหน้าที่ด้านสิทธิการรักษาพยาบาล
จำเป็นต้องช่วยกันประคับประคองและช่วยเหลือในเรื่องนี้
เพราะหากผู้ป่วยมีสภาพจิตใจที่ไม่ดี ไม่มีญาติพี่น้องหรือผู้ดูแล
มีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย ฯลฯ จะทำให้การรักษาที่ยากลำบากอยู่
แล้ว ไม่สามารถประสบความสำเร็จได้เลย
การป้องกัน
ภาวะกระดูกขากรรไกรตายจากการฉายแสง มีความ
รุนแรงส่งผลร้ายต่อผู้ป่วยทั้งร่างกายและจิตใจ เป็นปัญหาของ
ภาครัฐที่ต้องให้การสนับสนุนทรัพยากรในการช่วยเหลือผู้ป่วย
เหล่านี้ ถึงแม้ว่าผู้ที่ได้รับรังสีรักษา จะมีโอกาสเกิดภาวะนี้แทบ
ทุกราย แต่เราก็ยังสามารถป้องกัน ชลอ และลดความรุนแรง
ของการเกิดโรคได้
การป้องกันไม่ให้เกิดภาวะนี้ ต้องอาศัยความรู้ความ
เข้าใจและความร่วมมือจากบุคลากรทางการแพทย์หลายฝ่าย
นับตั้งแต่แพทย์ผู้ตรวจพบรอยโรคมะเร็งของศีรษะ ลำคอ
(ศัลยแพทย์ โสตศอนาสิกแพทย์ ทันตแพทย์) ต้องมีความรู้ที่จะ
แนะนำให้ผู้ป่วยปฏิบัติและได้รับการดูแลอย่างถูกต้องทั้งก่อน
ระหว่าง และภายหลังการได้รับรังสีรักษา
เป็นที่ทราบกันดีว่า สาเหตุที่สำคัญที่ทำให้เกิด ORN
คือการได้รับ Surgical trauma ภายหลังได้รับรังสีรักษา เช่นการ
ผ่าตัด อุบัติเหตุ การติดเชื้อ และที่พบบ่อยมากที่สุดคือการถอน
ฟัน จึงควรทำทุกวิถีทางที่จะหลีกเลี่ยงการเกิด Surgical trauma
ภายหลังการได้รับรังสีรักษาให้มากที่สุด ดังนั้นจำเป็นอย่างยิ่งที่
จะต้องเตรียมสภาพร่างกาย และสภาพในช่องปากของผู้ป่วยให้
พร้อมก่อนเริ่มฉายแสง รวมถึงการดูแลผู้ป่วยอย่างถูกต้องภาย
หลังการฉายแสง ได้แก่

1. การเตรียมผู้ป่วยก่อนได้รับรังสีรักษา
1.1 กำจัดฟันที่มีรอยโรคและไม่สามารถบูรณะไว้ใช้งานได้
เช่นการถอนฟันที่ผุเหลือแต่รากฟันที่มีการสูญเสีย
กระดูกเบ้าฟันไปมากฟันคุดฟันกรามใหญ่ที่ผุมาก
ฯลฯการกำจัดรอยโรคของช่องปากและขากรรไกรเช่น
ถุงน้ำกระดูกงอกเกินฯลฯการพิจารณาว่าจะถอนหรือ
เก็บฟันซี่ใดนั้นนอกจากจะประเมินจากสภาพของฟัน
และอวัยวะปริทันต์แล้วยังต้องพิจารณาถึงปัจจัยต่างๆ
เช่นOralhygiene,อายุสุขภาพร่างกายของผู้ป่วย
ขนาดของมะเร็งและปริมาณรังสีที่คาดว่าจะได้รับ
ทัศนคติในการดูแลช่องปากสภาพทางสังคมและ
เศรษฐานะของผู้ป่วยเป็นต้นสิ่งที่สำคัญคือในการ
ถอนฟันหรือผ่าตัดใดๆนั้นควรรอให้เกิดการหายของ
แผลก่อนอย่างน้อย2-3สัปดาห์ก่อนฉายแสงเพื่อลด
โอกาสการเกิดภาวะกระดูกขากรรไกรตายทันตแพทย์
และรังสีแพทย์จึงต้องสื่อสารข้อมูลและแผนการรักษา
ต่อกัน
1.2 การรักษาสภาพฟันและเหงือกที่เหลือให้อยู่ในสภาพที่
ดีเช่นการอุดฟันที่ผุการรักษาคลองรากฟันการรักษา
โรคเหงือก ฯลฯ
1.3 อธิบายให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและญาติถึงความสำคัญของ
การดูแลสุขภาพช่องปากความจำเป็นที่ต้องมาติดตาม
อาการเป็นระยะ ฯลฯ
2. การดูแลผู้ป่วยระหว่างการได้รับรังสีรักษา
2.1 ให้การรักษาแบบประคับประคอง เช่น รักษาภาวะ
Mucositis และ Xerostomia
2.2 หลีกเลี่ยงการทำให้เกิดแผลเช่นการถอนฟันหรือศัลย
กรรมใดๆในช่วงนี้
3. การดูแลรักษาผู้ป่วยภายหลังได้รับรังสีรักษา
3.1 นัดหมายให้ผู้ป่วยมาพบเพื่อเฝ้าระวังและรักษาโรคใน
ช่องปากตั้งแต่เริ่มแรกเป็นระยะๆเช่นทุก3-6เดือน
โดยพยายามคงสภาพของฟันและอวัยวะปริทันต์ให้ดี
ที่สุดอาจพิจารณาให้TopicalFluorideเพื่อลดโอกาส
การเกิดฟันผุให้น้ำลายเทียมหรือให้จิบน้ำบ่อยๆเพื่อ
ลดปัญหาปากแห้ง และควรให้ Oral Hygiene
Instruction แก่ผู้ป่วยอยู่เสมอ
3.2 ในกรณีที่มีฟันผุ ให้อุดฟันที่ผุ หากจำเป็นต้องรักษา
รากฟันสามารถทำได้แต่ต้องระวังการขยายคลอง
รากฟันไม่ให้เกินปลายรากเพราะจะทำให้เกิดการบาด
เจ็บต่อเนื้อเยื่อบริเวณดังกล่าวการบูรณะฟันโดยการ
ครอบฟันควรให้ขอบของครอบฟันอยู่เหนือขอบเหงือก
เพื่อให้สามารถดูแลรักษาได้ง่าย
3.3 ในกรณีที่มีหินปูนและเหงือกอักเสบ สามารถให้การ
รักษาได้ตามปกติแต่ควรหลีกเลี่ยงการทำศัลย์ปริทันต์
ที่ต้องมีการเปิดแผ่นเหงือกหรือกรอแต่งกระดูกใน
บริเวณกว้างเพราะอาจทำให้เกิดปัญหาของการหาย
ของแผลได้
3.4 การใส่ฟันปลอมควรทำโดยผู้เชี่ยวชาญและมี
ประสบการณ์การใส่ฟันปลอมถอดได้ควรพิจารณาใช้
ฐานชนิดนุ่ม
3.5 การถอนฟันหรือการทำศัลยกรรมของช่องปากและ
กระดูกขากรรไกรใดๆควรพิจารณาให้HBOก่อนตาม
Protocolคือ20ครั้งก่อนและ10ครั้งหลังการถอนฟัน
หรือศัลยกรรมการทำศัลยกรรมดังกล่าวควรทำด้วย
ความนุ่มนวลและเกิดความชอกช้ำต่อเนื้อเยื่อให้น้อย
ที่สุด เพื่อให้เกิดการหายของแผลได้ดีที่สุด
3.6 หากเกิดภาวะกระดูกขากรรไกรตายจากการฉายแสง
(Osteoradionecrosis)รักษาเบื้องต้นแบบประคับ
ประคองเช่นให้ยาระงับปวดยาปฏิชีวนะล้างแผลใน
ปากฯลฯและพิจารณาให้HBOตามProtocolคือ30
ครั้งก่อนและ10ครั้งหลังการผ่าตัดการรักษาORN
แบ่งได้ตามระยะต่างๆดังนี้
• Stage 1 ; Uncomplicated exposed necrotic
bone ให้ HBO 30 ครั้งแล้วพบว่าบริเวณ กระดูกที่ตายนั้น มี
การสร้างเนื้อเยื่อ (Granulation tissue) มาแทนที่ หรือสามารถ
หยิบเอาเศษกระดูกที่ตายออกแล้วไม่มี Expose necrotic bone
คงเหลืออยู่อีก จากนั้นให้ HBO อีก 10 ครั้ง
• Stage 2 ; คือผู้ป่วย Stage 1 ที่ไม่ตอบสนองต่อการ
รักษาด้วย HBO 30 ครั้ง ให้ตัดกระดูกตายออก
(Sequestrectomy, Marginal resection) โดยยังคงความต่อ
เนื่องของกระดูกขากรรไกรไว้อย่างเดิม จากนั้นให้ HBO อีก 10
ครั้ง
• Stage 3 ; คือผู้ป่วย Stage 2 ที่ไม่ตอบสนองต่อการ
รักษา หรือผู้ป่วยที่มี Pathologic fracture ของกระดูกขากรรไกร
แล้ว ให้ HBO 30 ครั้ง แล้วตัดกระดูกและเนื้อเยื่อที่ตายออก
ทั้งหมด จากนั้นให้ HBO 10 ครั้ง ส่วนการผ่าตัดเพื่อบูรณะ
พิจารณาเป็นรายๆ ไป

เอกสารอ้างอิง
HirschDL.AnalysisofMicrovascularFreeFlapsforReconstruc-1.
tion of Advanced Osteoradionecrosis:A Retrospective Cohort
study. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64(9): 38-39.
LamberPM,IntriereNandEichstaedtR.ManagementofDental2.
Extractions in Irradiated Jaws : A Protocol with Hyperbaric
Oxygen Therapy. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 268-274
Bras J, de Jonge HKT, van Merkesteyn JPR. Osteoradion-3.
ecrosis of the Mandible :Pathogenesis . Am J Otolaryngology
1990; 11 :244-250.
Martins M, Dib LL. Osteoradionecrosis of the Jaws: A Retro-4.
spective Study of the Background Factors and Treatment in
104 Cases . J Oral Maxillofac Surg 1997; 55 : 540-544.
Marx RE, Johnson RP. Studies in the radiobiology of osteora-5.
dionecrosis and their clinical significance. Journal Oral Surg
Oral Med Oral Pathol 1987 ; 64 :379-390.
MarxRE.Osteoradionecrosis:Anewconceptofitspathophysi-6.
ology. J Oral Maxillofac Surg 1993 ; 41 : 283-288.
Goldwaser B. Risk factor Assessment for the Development7.
of Osteoradionecrosis. J Oral Maxillofac Surg 2006 ; 64(9)
24-25.
ChavezJA,AdkinsonCD.AdjunctiveHyperbaricOxygeninIr-8.
radiatedPatientsRequiringDentalExtractions:Outcomesand
Complication. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59(5) : 518-522.
Peleg M, Lopez EA. The Treatment of Osteoradionecrosis of9.
Mandible:TheCaseforHyperbaricOxygenandBoneGraftRe-
construction. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64(6) : 956-960.
Thorn JJ, Hansen HS, Specht L and Bastholt L. Osteoradi-10.
onecrosis of the Jaws : Clinical characteristics and relation
to the field of radiation. J Oral Maxillofac Surg 2000 ;58(10)
: 1088-1093.
MakkonenTA,KiminkiA,MakkonenTKandNordmanE.Dental11.
extractions in relation to radiation therapy of 224 patients. Int
J Oral Maxillofac Surg 1987; 16(1) :56-64.
สรุป
การดูแลรักษาผู้ป่วยที่ได้รับรังสีรักษาบริเวณศีรษะ ลำคอ ไม่ว่าจะเป็นหรือยังไม่เป็น ORN ก็ตาม มีความยุ่งยาก ต้อง
อาศัยความพร้อม ประสบการณ์ และความร่วมมือของบุคลากรทางการแพทย์หลากหลายสาขา การปฏิบัติตามแนวทางการดูแล
รักษาแบบสหวิชาชีพ (Care map) ตั้งแต่ก่อนเริ่มฉายแสงจนกระทั่งหลังจากนั้นเป็นสิ่งที่จำเป็น นอกจากนั้น ต้องมีเครื่องมือและ
อุปกรณ์ที่จำเป็น ได้แก่ Hyperbaric Oxygen Chamber ต้องอาศัยความเข้าใจตลอดจนได้รับความร่วมมือที่ดีจากผู้ป่วยและญาติ
ต้องได้รับการสนับสนุนจากผู้บริหารของโรงพยาบาลในเรื่องของทรัพยากรและค่ารักษาพยาบาลของผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง
สำหรับผู้ป่วยที่เบิกค่ารักษาตามระบบ DRG
การป้องกันไม่ให้เกิดภาวะนี้เป็นสิ่งที่สำคัญเป็นอย่างมาก โดยเฉพาะในผู้ป่วยภายหลังที่ได้รับรังสีรักษา ต้องมีความรู้และ
ความเข้าใจในการปฏิบัติตัว บุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องเช่น ทันตแพทย์ต้องมีความรู้ ความเข้าใจในการดูแลรักษาทางทันต
กรรม ในกรณีที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการทำศัลยกรรมในช่องปาก ควรพิจารณาให้ HBO ก่อน เพื่อลดโอกาสที่จะเกิด ORN ถึง
แม้ว่าการรักษาด้วย HBO ต้องใช้เวลาหลายครั้ง และมีค่าใช้จ่ายสูง แต่เมื่อเปรียบเทียบกับค่าใช้จ่าย เวลาที่ใช้ในการรักษา ตลอด
จนความทุกข์ทรมานของผู้ป่วยจากโรคและการรักษาที่เกิดขึ้นของผู้ป่วยที่เป็น ORN แล้วนั้น นับว่าคุ้มค่ากว่าเป็นอย่างยิ่ง
WidmarkG,SgneSandHeikelP.Osteoradionecrosisofthejaws.12.
Int J Oral Maxillofac Surg 1989; 18(5) : 302-306.
VudiniabolaS,PironeC,WilliamsonJandGossAN.Hyperbaric13.
oxygen in the therapeutic management of osteoradionecrosis
of the facial bones. Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29(6) :
435-438.
Curi MM, Dib LL and Kowalski LP. Management of refractory14.
osteoradionecrosis of the jaws with surgery and adjunctive
hyperbaric oxygen therapy. Int J Oral Maxillofac Surg 2000;
29(6) : 430-434.
ReutherT,SchusterT,MendeUandKüblerA.Osteoradionecro-15.
sis of the jaws as a side effect of radiotherapy of head and neck
tumourpatients-areportofathirtyyearretrospectivereview.Int
J Oral Maxillofac Surg 2003; 32(3) :289-295.
Nierzwicki B and Kadyszewska J. Influence of post-radiation16.
dentalextractionsontheincidenceofosteoradionecrosisofthe
jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 2005; 34(1) : 32.
Maurer P, Meyer L, Eckert AW, Berginski M and Schubert J.17.
Measurementofoxygenpartialpressureinthemandibularbone
using a polarographic fine needle probe. Int J Oral Maxillofac
Surg 2006; 35(3) :231-236.
Lye KW, Wee J, Gao F, Neo PSH, Soong YL and Poon CY. The18.
effect of prior radiation therapy for treatment of nasopharyngeal
cancer on wound healing following extractions: incidence of
complications and risk factors. Int J Oral Maxillofac Surg 2007
; 36(4) : 315-320.
Morton ME and Simpson W. The management of osteoradi-19.
onecrosis of the jaws. Br J Oral Maxillofac Surg 1986; 24(5)
:332-341.
Wood GA and Liggins SJ. Does hyperbaric oxygen have a role20.
in the management of osteoradionecrosis? Br J Oral Maxillofac
Surg 1996; 34(5) :424-427.
Maier A, Gaggl A, Klemen H, et al. Review of severe osteoradi-21.
onecrosistreatedbysurgeryaloneorsurgerywithpostoperative
hyperbaric oxygenation. Br J Oral Maxillofac Surg 2000; 38(3)
:173-176.

บทคัดย่อ
ในปัจจุบันมีกิจกรรมดำน้ำเพิ่มขึ้นมากในประเทศไทยซึ่งการเพิ่มขึ้นของกิจกรรมการดำน้ำทำให้พบการบาดเจ็บจากการ
ดำน้ำเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องกลไกการเกิดการบาดเจ็บจากการดำน้ำมีหลายอย่างที่เกิดขึ้น เกี่ยวข้องกับความกดดัน ที่เปลี่ยนแปลงไป
การได้ศึกษาถึงพื้นฐานของการเกิดโรคใต้น้ำ และความเข้าใจในกลไกการเกิดโรค จะส่งเสริมกิจกรรม การดำน้ำในประเทศไทย เกิด
ความปลอดภัยสูงสุด
ในปัจจุบันมีกิจกรรมดำน้ำเพิ่มขึ้นมากในประเทศไทย มีการดำน้ำเพื่อการสันทนาการ (Recreational diving) การดำน้ำ
เพื่อภารกิจทางการทหาร (Military Diving) การดำน้ำแบบอาชีพ (Commercial diving) และ การดำน้ำแบบ ภูมิปัญญาชาวบ้าน ซึ่ง
การเพิ่มขึ้นของกิจกรรมการดำน้ำนี้เองทำให้พบการบาดเจ็บจากการ ดำน้ำ เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ซึ่งกลไกของการบาดเจ็บจากการ
ดำน้ำหลายอย่างที่เกิดขึ้นเกี่ยวข้องกับ ความกดดัน (Pressure) ที่เปลี่ยนแปลงไป
บทความนี้เขียนขึ้นเพื่อปูพื้นฐานความเข้าใจในเรื่องของการบาดเจ็บจากการดำน้ำซึ่งเกิดจากการเปลี่ยนแปลง ของความ
กดดันและคุณสมบัติของก๊าซที่เปลี่ยนแปลงไปภายใต้ความกดดันเป็นหลักไม่ได้รวมถึงการบาดเจ็บจากการดำน้ำที่มีสาเหตุมาจาก
อย่างอื่น เช่น สัตว์ทะเลที่เป็นอันตราย อุณหภูมิที่เปลี่ยนแปลงไป สิ่งแวดล้อมใต้น้ำ อุปกรณ์ที่ใช้ ในการดำน้ำ ซึ่งจะได้นำเสนอใน
โอกาสต่อไป
รูปแสดงผลของความดันบรรยากาศที่มีต่อปริมาตร
บทความพิเศษ
การบาดเจ็บจากการดำน้ำ
กมลศักดิ์ ต่างใจ
กองเวชศาสตร์ใต้น้ำและการบิน โรงพยาบาลอาภากรเกียรติวงศ์
ฐานทัพเรือสัตหีบ
Barotrauma
ที่ระดับน้ำทะเล น้ำหนักของชั้นบรรยากาศที่กดลงบน
ผิวโลก มีค่าเท่ากับ 1 ความดันบรรยากาศ (atm) และทุกๆ
ความลึกของน้ำทะเล 10 เมตรโดยประมาณ ความดันจะเพิ่มขึ้น
อีก 1 บรรยากาศ ดังนั้น ที่ความลึก 10, 20 และ 30 เมตร จะมี
ความดันเท่ากับ 2,3 และ 4 บรรยากาศสัมบูรณ์ (ata) ตาม
ลำดับ
Robert Boyle (1627 - 1691) นักวิทยาศาสตร์ชาว
ไอริช ได้อธิบายผลของความดันต่อปริมาตร ของก๊าซไว้เมื่อปี
ค.ศ. 1662 ว่า ปริมาตรของก๊าซจะแปรผกผันกับความดันที่เพิ่ม
ขึ้น ยกตัวอย่างอธิบายได้คือ ถ้าลูกโป่งมีปริมาตรอากาศอยู่ 6
ลิตร ที่ระดับน้ำทะเล ถูกนำลงไปใต้น้ำที่ความลึก 10 (2ata), 20
(3ata) และ 30 เมตร (4ata) ปริมาตรของลูกโป่งจะเหลือ 3
ลิตร, 2 ลิตร และ 1.5 ลิตร ตามลำดับ ในทางกลับกัน ถ้าเรา นำ
ลูกโป่งที่มีปริมาตร 3 ลิตร ขึ้นมาจากความลึก 30 เมตร (4ata)
เมื่อมาถึงผิวน้ำ ปริมาตรอากาศจะ ขยายตัวขึ้นเป็น 4 เท่า คือ
12 ลิตร

การเปลี่ยนแปลงทั้งการเพิ่มขึ้นและลดลงของ
ปริมาตรอากาศที่อยู่ตามช่องว่างในร่างกายเช่น ปอด หูชั้นกลาง
ไซนัส ฯลฯ อาจทำให้มีการบาดเจ็บที่เรียกว่า Barotrauma
อาการ อาการแสดง จะขึ้นอยู่กับ อวัยวะที่มีการบาดเจ็บ
ประมาณ 2/3 ของ Barotrauma ในนักดำน้ำมักจะเกิดบริเวณหู
ชั้นกลาง การวินิจฉัยใช้อาการทางคลินิกเป็นสำคัญ
Ear barotrauma หรือบางครั้งเรียกว่า Ear squeeze
จะเกิดขึ้นเมื่อมีการดำลงไปใต้ผิวน้ำ (descent) อากาศ ในหูชั้น
กลาง ระหว่างเยื่อแก้วหู กับหูชั้นใน จะมีปริมาตรลดลง ซึ่งทำให้
เกิดการขยับเข้าด้านใน ของเยื่อแก้วหู เกิดเป็น ความรู้สึกคล้าย
หูอื้อ จนกระทั่งปริมาตรอากาศลดลงถึงจุดหนึ่ง เยื่อแก้วหูจะมี
การตึงตัวมากจนกระทั่งเกิดเป็น ความรู้สึกปวดหู ซึ่งถ้าไม่ได้รับ
การปรับความดันในช่องหูชั้นกลาง (Equalization) ผ่าน
Eustachian tube จะมีเลือดออกในหู ชั้นกลาง หรือมีการฉีก
ขาดของเยื่อแก้วหูได้ การตรวจร่างกายจะพบว่ามี Tympanic
membrane congestion, Hemotympanum มีการเคลื่อนไหว
ของ tympanic membrane ลดลง เมื่อตรวจด้วย pneumatic
otoscope และมักจะมี conduction hearing loss
การแบ่งระดับการบาดเจ็บของเยื่อแก้วหู
PulmonaryBarotraumaปอดเป็นช่องอากาศในลำ
ตัวขนาดใหญ่โดยปกติมีปริมาตรประมาณ6ลิตรภาวะการบาด
เจ็บจากการดำน้ำที่เกิดขึ้นกับปอดมีได้ใน2ลักษณะคือ
ในกรณีการดำน้ำแบบกลั้นหายใจ(Breath-holddiv-1.
ing,freediving)เมื่อดำลงไปใต้น้ำความลึกที่เพิ่มขึ้น
จะทำให้ปริมาตรอากาศในปอดลดลง ตามกฎ
ของBoyleมีผลทำให้มีmucosaledema,vascular
engorgement จนกระทั่งถึง lung hemorrhage ได้
อาการทางคลินิกที่พบได้คือdyspneaและhemoptysis
การบาดเจ็บชนิดนี้ เรียกว่า lung squeeze
ปัจจุบันการดำน้ำแบบกลั้นหายใจ(Freediving)มี
องค์กรที่กำหนดกติกาและเก็บสถิติโลกที่มีชื่อเสียง2องค์กร
คือIADA(InternationalAssociationforDevelopment
ofApnea)และCMAS(ConfederationMondialedes
ActivitesSubaquatiques)โดยที่สถิติโลกของการดำน้ำ
แบบnolimits,freedivingปัจจุบัน(AIDA2007)เป็นของ
HerbertNitschชาวAustriaดำได้ลึก214เมตรโดยการ
หายใจเพียงครั้งเดียว
ในกรณีการดำน้ำแบบSCUBA(SelfContainingUn-2.
derwaterBreathingApparatus)จะมีการหายใจเอา
อากาศเข้าไปในปอดในขณะที่อยู่ใต้น้ำในขณะที่ขึ้นมาจาก
ความลึก(ascent)อากาศในปอดจะมีการขยายตัวถ้ามี
การอุดกั้นของอากาศที่ขยายตัวในปอดทำให้ไม่สามารถ
ระบายอากาศออกมาได้เช่นนักดำน้ำกลั้นหายใจปอด
มีพยาธิสภาพฯลฯจะทำให้เกิดLungoverexpansion
syndromeและalveolarruptureเกิดpneumothorax
,pneumomediastinumอาการทางclinicที่พบได้เช่น
แน่นหน้าอกpleuriticchestpainเสียงแหบกลืนลำบาก
หอบเหนื่อย อาจจะมีฟองอากาศหลุดเข้าไปในหลอด
เลือดกลายเป็นairembolismอุดตันตามอวัยวะต่างๆได้
Barotraumaยังสามารถเกิดได้กับช่องอากาศอื่นๆใน
ร่างกายอีกเช่นsinusbarotrauma,Dentalbarotrauma,
GIbarotraumaหรือช่องอากาศที่เกิดขึ้นจากอุปกรณ์ดำน้ำ
เช่นmaskbarotraumaโดยมีกลไกการบาดเจ็บมาจากการ
หดตัวและขยายตัวของปริมาตรก๊าซทั้งสิ้น
DecompressionSickness(DCS)
เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงความดันบรรยากาศนอกจาก
ปริมาตรของก๊าซจะมีการเปลี่ยนแปลงตามกฎของBoyleแล้ว
อีกคุณสมบัติหนึ่งของก๊าซที่เปลี่ยนแปลงไปด้วยคือการละลายลง
ในของเหลวWilliamHenry(1775-1836)นักเคมีชาวอังกฤษ
ได้กล่าวไว้ว่า“ความสามารถในการละลายของก๊าซชนิดหนึ่งใน
ของเหลวจะแปรผันตรงกับความดันที่กระทำเหนือของเหลวและ
ก๊าซนั้น”ยกตัวอย่างการประยุกต์ใช้กฎข้อนี้ได้คือการผลิตน้ำ
อัดลมซึ่งเป็นน้ำหวานผสมกับก๊าซคาร์บอน-ไดออกไซด์(CO2)
ในขณะที่น้ำอัดลมอยู่ในขวดปิดฝาก๊าซCO2จะละลายอยู่ในน้ำ
หวานต่อเมื่อเราเปิดฝาน้ำอัดลมเราก็จะเห็นฟองของก๊าซCO2
ผุดออกมาจากของเหลวเนื่องจากความดันเหนือของเหลวลดลง
ในอากาศที่เราใช้หายใจประกอบด้วยก๊าซออกซิเจน(
O2)ร้อยละ21และก๊าซไนโตรเจน(N2)ร้อยละ79โดยประมาณ
ออกซิเจนเป็นก๊าซที่จำเป็นต่อการดำรงชีวิตในขณะที่ไนโตรเจน
จะเป็นก๊าซเฉื่อย(InertGas)ที่ระดับน้ำทะเลร่างกายของเรา
มีไนโตรเจนละลายอยู่ในเลือดปริมาณหนึ่งเมื่อความดันเพิ่ม

ขึ้นจากการที่นักดำน้ำดำลงไปใต้น้ำก๊าซไนโตรเจนในอากาศที่ใช้หายใจใต้น้ำก็จะสามารถละลายเข้าสู่ร่างกายได้มากขึ้นปริมาณ
ไนโตรเจนที่ละลายเพิ่มขึ้นนี้ขึ้นอยู่กับเวลาที่ใช้อยู่ใต้น้ำและระดับความลึกของการดำน้ำ(รูปที่3)โรคDCSจะเกิดขึ้นเมื่อความดัน
ลดลงจากการที่นักดำน้ำจะขึ้นสู่ผิวน้ำก๊าซไนโตรเจนที่ละลายอยู่ก็จะเริ่มผุดกลายเป็นฟองตามร่างกายทำให้มีอาการต่างๆจากการ
เกิดฟองที่อวัยวะนั้นๆเช่นฟองบริเวณข้อต่อทำให้มีอาการปวดตามข้อฟองอุดหลอดเลือดทำให้ขาดเลือดไปเลี้ยงที่อวัยวะต่างๆเกิด
ฟองในไขสันหลังทำให้เป็นอัมพาตฟองที่เกิดขึ้นยังสามารถกระตุ้นการแข็งตัวของเลือดและกลไกการอักเสบของร่างกายได้อีกด้วย
CerebralArterialGasEmbolism(CAGE)
ฟองอากาศที่หลุดเข้าไปในกระแสเลือดแดงสามารถไปอุดหลอดเลือดที่อยู่ในสมองทำให้เกิดสมองขาดเลือดซึ่งมีอาการ
รุนแรงพบได้ตั้งแต่ระดับของความรู้สึกตัวลดลงชาแขนขาอ่อนแรงอัมพาตชักหมดสติหยุดหายใจถึงขั้นเสียชีวิต
กลไกที่ใช้อธิบายการมีฟองอากาศในกระแสเลือดแดงมีหลายกลไกเช่น
• Alveolarruptureในกลุ่มpulmonarybarotrauma
• เกิดในกระแสเลือดแดงเองจากsevereDCS
• มาจากกระแสเลือดดำผ่านทางRighttoLeftshuntเช่นpatentforamenovale,AtrialSeptalDefectหรือปอดไม่
สามารถดักจับฟองอากาศปริมาณมากที่เกิดขึ้นได้ทั้งหมด
ลักษณะ CAGE DCS
อาการและอาการแสดง หมดสติ อาจมีอาการชักร่วมด้วย มักพบ barotrauma
ร่วมด้วย
ปวดตามข้อ อาจมีอาการชาของแขนขา ตรวจพบอาการผิด
ปกติของระบบประสาท
onset พบทันทีระหว่างหรือเมื่อขึ้นถึงผิวน้ำ มักจะพบอาการหลังจากขึ้นสู่ผิวน้ำแล้ว จนกระทั่ง 24
ชั่วโมง อาการมักค่อยเป็นค่อยไป
สาเหตุ มีการกลั้นหายใจ หรืออุดกั้นของทางเดินหายใจขณะขึ้นสู่
ผิวน้ำ มีการดำน้ำเกินความลึกและระยะเวลาที่ปลอดภัย
กลไกการเกิด ภาวะ pulmonary overinflation ทำให้มีฟองอากาศเข้าไป
สู่กระแสเลือด
มีการผุดของฟองจากการที่มีก๊าซละลายอยู่ในเลือด ในขณะ
มีการลดความดัน
การรักษาเบื้องต้น
ดูแลภาวะฉุกเฉิน เตรียมการส่งกลับผู้ป่วยไปยัง
recompression chamber ที่ใกล้ที่สุด
นอนราบ ให้ออกซิเจน 100% ให้ iv fluid
เหมือน CAGE
ตารางเปรียบเทียบลักษณะของ CAGE และ DCS
Abnormal Gas Pressure
ก๊าซหลายๆ ชนิดจะส่งผลต่อร่างกายแตกต่างกันไป
เมื่ออยู่ภายใต้สภาวะความกดดันที่สูงขึ้น ในบทความนี้ จะขอ
ยกตัวอย่างของก๊าซไนโตรเจนและออกซิเจน
Nitrogen Narcosis เกิดจากคุณสมบัติของก๊าซ
ไนโตรเจนภายใต้ความกดดันจะมีฤทธิ์ระงับความรู้สึกคล้าย
Nitrous Oxide เมื่อความดันย่อยของก๊าซไนโตรเจนในก๊าซที่ใช้
ในการหายใจขณะดำน้ำเพิ่มขึ้น จะทำให้เกิดอาการต่างๆ ได้
โดยจะ เริ่มพบอาการของ nitrogen narcosis ตั้งแต่ความดัน
บรรยากาศ 3 ata ขึ้นไป
ความดัน
บรรยากาศ
(ATA)
อาการ
2-4 เริ่มมีความผิดปกติของประสิทธิภาพการทำงาน มีการ
ตอบสนองต่อสิ่งเร้า (visual, auditory stimuli) ช้าลง
4-6 การรับรู้แคบลง การคำนวณผิดพลาด การตัดสินใจผิด
พลาด
6-8 เวียนศีรษะ หัวเราะแบบควบคุมไม่ได้
8-10 ตอบสนองต่อสิ่งเร้าช้าลงเป็นอย่างมาก มี mental
confusion สูญเสีย intellectual และ perceptive
faculties
>10 เห็นภาพหลอน หมดสติ
ตารางแสดงผลของภาวะ Nitrogen
Narcosis ที่ความดันต่างๆ

การบาดเจ็บจากการดำน้ำ

การบาดเจ็บจากการดำน้ำ

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

More from Utai Sukviwatsirikul

More from Utai Sukviwatsirikul (20)

การบาดเจ็บจากการดำน้ำ