Skill manual removal of placenta

1. 1. บทนำำและควำมสำำคัญ
2. ข้อบ่งชี้ของกำรล้วงรก
3. ขั้นตอนกำรล้วงรก
3.1 กำรเตรียมผู้ป่วย
3.2 วิธีกำรล้วงรก
3.3 กำรดูแลหลังล้วงรก
4. ภำวะแทรกซ้อนจำกกำรล้วงรก
เนื้อ
Skill : Manual Removal of Placenta
ผู้สอน อำจำรย์แพทย์หญิงพีระนันท์ แก้วสุกใส
เวลำ 1 ชั่วโมง 30 นำที
วัตถุประสงค์ : เมื่อสิ้นสุดกำรเรียนกำรสอน
นักศึกษำแพทย์สำมำรถ
1. บอกข้อบ่งชี้ของกำรล้วงรกได้อย่ำงถูกต้อง
2. บอกวิธีกำรเตรียมผู้ป่วยก่อนกำรล้วงรกได้อย่ำง
ถูกต้อง
3. บอกขั้นตอนกำรล้วงรกและปฏิบัติกับหุ่นจำำลอง
ได้อย่ำงถูกต้อง
ใช้วิธีกำรบรรยำยพร้อมสำธิตวิธีกำรทำำ
หัตถกำรให้ดูกับหุ่นจำำลองแล้วให้นักศึกษำแพทย์ฝึก
ปฏิบัติกับหุ่นจำำลอง
กำรจัด
ประสบกำรณ์กำร1. เอกสำรประกอบกำรสอนเรื่องกำรล้วงรก
2. สไลด์ประกอบกำรบรรยำย
3. อุปกรณ์สำำหรับสำธิตวิธีกำรล้วงรก
หุ่นจำำลอง เป็นหุ่นยำงรูปอวัยวะสืบพันธุ์สตรี พร้อม
เชิงกรำน มดลูกขนำดตั้งครรภ์ใกล้ครบกำำหนด ที่
สำมำรถบรรจุรกพร้อมสำยสะดือ
โต๊ะสำำหรับวำงหุ่นจำำลอง
ผ้ำที่ใช้สำำหรับคลุมส่วนล่ำงของผู้ป่วยระหว่ำงคลอด
จำำนวน 4 ชิ้น และผ้ำเจำะกลำง 1 ชิ้น
ถุงมือล้วงรก 1 คู่
ภำชนะใส่รก
Kocher clamp 1 ตัว
สื่อกำร
สอน
 immediately after delivery of the
infant.
 the height of the uterine fundus
 uterus remains firm, no unusual
bleeding
 waiting until the placenta is separatedThird
1. The uterus becomes globular, firmer
earliest sign to appear
2. a sudden gush of blood
3. ระดับมดลูกสูงขึ้นไปในช่องท้อง เพรำะรกลอกและ
pass down ลงใน lower uterine segment
และช่องคลอด ทำำให้ผลักมดลูก upwardSign of

2. ระยะเวลำ sign เหล่ำนี้ปรำกฏภำยใน 1 นำทีหลังคลอดเด็ก
หรือภำยใน 5 นำที
preterm
delivery
length of time is unclear
Placenta is not
separated
promptly

3. ~ 20-30 min
 partial separation of placenta
 Duncan mechanism = blood from
implantation site ไหลลงสู่ช่องคลอดทันทีที่รก
ลอกตัว
 Schultze mechanism = blood from
implantation site ไม่ไหลลงสู่ช่องคลอดแต่
concealed อยู่หลัง placenta
Third
stage
 เห็น external hemorrhage during 3rd
stage
massage uterus ถ้า not contracted firmly
 ถ้าเห็น sign of placental separation manual
fundal pressure
 ถ้าเห็น cord slack แสดงว่า placenta กำาลัง descend
 ถ้า bleeding continue Manual removal of
placenta
 เลือดออกหลังคลอด > 400 cc
 หลังคลอดเด็กนาน > 30 min
Indication for Manual
removal of placenta
1. ตามทีมวิสัญญี และดมยาสลบ GA
2. จองเลือด
3. ให้สารนำ้า ทางเส้นเลือดดำา
4. ตรวจ vital sign เป็นระยะๆ
Preparation
1. เตรียมผู้ป่วย ให้ผู้ป่วยนอนท่า lithotomy
ทำาความสะอาด paint จากด้านในออกไปด้านนอก
อย่าลืมบริเวณ anus และควรทำา 2 รอบ
2. ปูผ้าเจาะกลาง
3. สวนปัสสาวะทิ้งให้หมด
4. ล้างมือแพทย์ให้สะอาด
5. ใส่ถุงมือ sterile ก่อน 1 ชิ้น แล้วสวมถุงมือล้วงรก (ถุงมือยาง)
6. ทำาการล้วงรก
Procedure

4. 1. Paint สายสะดือตั้งแต่บริเวณที่ cramp ไว้
2. ใช้มือที่ถนัด ทำาเป็นคูชเชอร์ แฮนด์ โดยใช้นิ้วโป้งอยู่ด้านล่าง
และ 4 นิ้วอยู่ด้านบน
3. ค่อยๆ ยื่นมือจับไปตามสายสะดือ ไล่ไปถึง cord insertion แล้ว นำา
มือซ้าย (ข้างที่ไม่ถนัด) กดบริเวณ fundus ทางหน้าท้อง
กดลงแนวลำาตัว
4. ใช้มือข้างที่ถนัดเดิมด้าน ulnar site ค่อยๆ เซาะรกทุกทิศทางโดย
ให้หลังมือชนกับผนังมดลูก และยอดมดลูกอยู่ในอุ้งมือที่ไม่
ถนัดตลอดเวลา
5. มือข้างที่ไม่ถนัด คลึงมดลูกพลางๆ แล้ว มือข้างที่ถนัดจับรกทั้งชิ้น
ออกมา
6. หากไม่มั่นใจให้ทำา uterine digital curettage โดยใช้ผ้าก๊อซ พัน 2 นิ้ว
นิ้วชี้ กับนิ้วกลาง เพื่อตรวจสอบดูว่ารกค้างอยู่หรือไม่ หรือมีความ
ผิดปกติใน uterine cavity หรือไม่
วิธีการล้วง
รก
1. Uterine prolapsed
2. Uterine perforation
3. Infection
4. ภาวะเลือดออกหลังคลอด ต้องติดตามเป็นระยะ
ข้อควรระวัง + ภาวะ
แทรกซ้อน

5.  adequate analgesia & anesthesia
 aseptic surgical technique
1. มือ 1 ข้าง grasp the fundus ด้วย abdominal
wall
2. มืออีก 1 ข้าง ใส่เข้าไปในช่องคลอด เข้าไปใน
uterus ตามแนวของ umbilical cord
3. ถึง placenta ถึง margin
4. ปลายมือทาง ulnar border แทรกระหว่าง placenta
กับ uterine wall
5. จนกระทั่ง the back of hand สัมผัสกับ uterus
ทั้งหมด
นั่นคือ placenta ถูก peeled off จาก uterus แล้ว
และหลังจาก complete separation
Placenta ควรจะถูก grasp ด้วยมือทั้งมือ ดึงออกมา
Membrane ก็ถูกดึงออกมาในเวลาเดียวกัน
Tech
nique
1. ติดตาม vital sign เป็นระยะๆ ทุก 15 นาที ใน 1-2 ชั่วโมงแรก
2. สังเกต อาการ , ปริมาณเลือดที่ออก
3. ให้ oxytocin ทางสารนำ้า เส้นเลือดดำา
4. ตรวจ Hematocrit ซำ้า
5. Retain foley cath 24 ชั่งโมงแรก
6. ให้ยา antibiotics เพื่อป้องกันการติดเชื่อ
การดูแลผู้ป่วยหลัง
ทำาคลอดรก

6. 1. คลำา fundus ให้มั่นใจว่า contraction ดีหรือไม่
2. ถ้า not firm indication for vigorous fundal
massage โดย 20 Ú of oxytocin in 1000 ml of
RLS or normal saline (v) 10 ml/min (200 mu
of oxytocin per minute)
* ไม่ให้โดย undiluted bolus dose เพราะเกิด
serious hypotension หรือ cardiac arrhythmia
ได้
ergot derivatives ถ้า oxytocin ไม่ได้
ผล
Methylergonovine, 0.2 mg (m) หรือ
(v)
* การฉีด (v) อาจทำาให้มี hypertension
Prostaglandins
3. bleeding persist
 bimanual uterine compression
 obtain help!
 begin blood transfusion
 explore the uterine cavity manually for
retained placental fragments or lacerations
 ดู cervix และ vagina
 ขณะให้เลือด, อีกเส้นเปิดเพื่อให้ crystalloid with
oxytocin continue
 foley cath เพื่อ monitor urine output
Management after
delivery of placenta

7. 1. คลำำ fundus ให้มั่นใจว่ำ contraction ดีหรือไม่
2. ถ้ำ not firm indication for vigorous fundal
massage โดย 20 Ú of oxytocin in 1000 ml of
RLS or normal saline (v) 10 ml/min (200 mu
of oxytocin per minute)
* ไม่ให้โดย undiluted bolus dose เพรำะเกิด
serious hypotension หรือ cardiac arrhythmia
ได้
ergot derivatives ถ้ำ oxytocin ไม่ได้
ผล
Methylergonovine, 0.2 mg (m) หรือ
(v)
* กำรฉีด (v) อำจทำำให้มี hypertension
Prostaglandins
3. bleeding persist
 bimanual uterine compression
 obtain help!
 begin blood transfusion
 explore the uterine cavity manually for
retained placental fragments or lacerations
 ดู cervix และ vagina
 ขณะให้เลือด, อีกเส้นเปิดเพื่อให้ crystalloid with
oxytocin continue
 foley cath เพื่อ monitor urine output
Management after
delivery of placenta