Siêu âm chẩn đoán sẩy thai, miscarriage , ISUOG, bs vo ta son 2020, bác sĩ Võ Tá Sơn

1. SẨY THAI – MISCARRIAGE - SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
BS VÕ TÁ SƠN – DỊCH TỪ ISUOG – SHARE TO BE SHARED @2020
Sẩy thai
Định nghĩa
Sẩy thai được WHO định nghĩa là mất thai tự nhiên trước 23 tuần và cân
nặng dưới 500g (tức là trước khi thai có thể sống được bên ngoài) [1]. Sẩy thai liên
tiếp mô tả là mất thai ba lần liên tiếp hoặc nhiều hơn.
Mang thai không chắc chắn về khả năng sống (PUV) mô tả tình huống khi
siêu âm ngả âm đạo cho thấy một túi thai trong tử cung, nhưng không có hoạt động
tim thai, nhưng cũng không chắc chắn thai ngừng phát triển.
Dịch tễ học
Sẩy thai ảnh hưởng đến khoảng 25% phụ nữ đã mang thai ở độ tuổi 39, và
lên đến 20% các trường hợp mang thai nói chung [2]. 1% phụ nữ bị sẩy thai liên
tiếp [3]. Phần lớn các trường hợp sẩy thai xảy ra trong quý 1. Nguyên nhân hay gặp
nhất là thai nhi có bất thường nhiễm sắc thể, mà tuổi mẹ khi thụ thai là yếu tố nguy
cơ đáng kể nhất [4]. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm hút thuốc lá, uống rượu quá
độ, sử dụng ma túy bất hợp pháp, phẫu thuật tử cung hoặc bất thường tử cung, và
một số bệnh hệ thống (bao gồm lupus ban đỏ hệ thống, đái tháo đường không kiểm
soát, hội chứng kháng phospholipid).
Các đặc điểm siêu âm
Sẩy thai có thể được cân nhắc khi có sự chênh lệch với quỹ đạo phát triển
bình thường được quan sát ở giai đoạn sớm của thai kỳ. Trong một thai kỳ sớm
bình thường, túi thai sẽ xuất hiện lần đầu tiên như là một cấu trúc kém âm, tròn đều
hoặc hình oval nằm không đối xứng trong màng rụng ở đáy hoặc gần đáy tử cung.
Điều này thường được quan sát sau 32 ngày kể từ kỳ kinh cuối [5]. Sau đó, nó có
thể phát triển với tốc độ 1mm/ngày. Đường kính túi thai trung bình (MSD) là phép
đo chuẩn của kích thước túi thai, và bao gồm kích thước trên 3 mặt phẳng vuông
góc. Túi noãn hoàng, một vòng tròn tăng âm, thường được quan sát từ 35 ngày, và
phôi lần đầu tiên xuất hiện dưới dạng phần dày lên của vòng noãn hoàng (có dạng
“signet ring”) từ khoảng ngày thứ 37 [6]. Chiều dài đầu – mông được sử dụng để
xác định tổi thai của một thai kỳ bình thường trong quý 1. Hoạt động tim thai có
thể được quan sát ngay khi thấy được thùy phôi. Túi ối là một vòng tăng âm mỏng
bao quanh phôi từ khoảng ngày 49.

2. SẨY THAI – MISCARRIAGE - SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
BS VÕ TÁ SƠN – DỊCH TỪ ISUOG – SHARE TO BE SHARED @2020
Nguyên tắc quan trọng nhất trong chẩn đoán sẩy thai là điều này phải được
khẳng định một cách chắc chắn tuyệt đối. Chẩn đoán dương tính giả có thể dẫn tới
việc chấm dứt thai kỳ vô ý.
Một số lượng lớn công việc đã được thực hiện trong vài năm qua để xác
định và kiểm tra các ngưỡng phù hợp để chẩn đoán sẩy thai [7,8]. Trong một lần
siêu âm đơn lẻ, một túi thai trống với kích thước túi thai trung bình (MSD) lớn hơn
hoặc bằng 25mm, hoặc phôi thai với chiều dài đầu mông lớn hơn hoặc bằng 7mm
mà không có hoạt động của tim thai, là đủ để chẩn đoán sẩy thai [9]. Các bằng
chứng mới gợi ý rằng, khi thai phụ nhớ chính xác ngày kinh cuối, và tuổi thai hơn
70 ngày, các ngưỡng cắt này có thể được giảm xuống; đến MSD 18mm cho túi thai
trống, và CRL 3mm cho một phôi thai không có hoạt động của tim thai [10].
Nếu kết quả không kết luận được, cần phải siêu âm lập lại sau một khoảng
thời gian. Khoảng thời gian chính xác có thể kết luận được chẩn đoán vẫn chưa
được các hướng dẫn quốc gia thông qua [11], nhưng một bài báo đồng thuận gợi ý
rằng 14 ngày nếu một túi thai trống được quan sát ở lần siêu âm đầu tiên, hoặc 11
ngày nếu túi thai có túi noãn hoàng được ghi nhận [12]. Theo các bằng chứng gần
đây, 7 ngày là đủ nếu MSD trên 12mm, hoặc có phôi thai ở lần siêu âm đầu tiên. Ở
lần quét tiếp theo, một phôi thai có hoạt động tim thai phải được nhìn thấy [10].
Nếu MSD ở lần siêu âm đầu tiên nhỏ hơn hoặc bằng 12 mm, nên theo dõi khoảng
thời gian tối thiểu là 14 ngày, sau thời điểm đó mà túi thai không tăng kích thước
gấp đôi thì được chẩn đoán là sẩy thai.
Có những đặc điểm gợi ý khác, nhưng không phải để chẩn đoán sẩy thai.
Bao gồm các dấu hiệu gần với ranh giới chẩn đoán ở trên. Cũng đáng nghi ngờ là
các dấu hiệu về sự phát triển bất cân xứng, như là hình ảnh của túi ối mà không có
phôi thai ở bên trong (được gọi là “dấu hiệu túi ối trống”), hoặc chênh lệch CRL và
MSD dưới 5mm [12]. Các đặc điểm lo lắng khác bao gồm bờ túi thai không đều,
có thể được bao quanh bởi máu (xuất huyết dưới màng nhau), hoặc có thể nằm
thấp trong lòng tử cung. Nếu một túi thai nằm thấp trong buồng tử cung, cần chú ý
loại trừ thai lạc chỗ tại ống cổ tử cung hoặc thai bám vết mổ cũ.

3. SẨY THAI – MISCARRIAGE - SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
BS VÕ TÁ SƠN – DỊCH TỪ ISUOG – SHARE TO BE SHARED @2020
Triệu chứng lâm sàng
Các đặc điểm của sẩy thai, hoặc dọa sẩy thai, thường bao gồm đau vùng
chậu và ra máu âm đạo, hoặc sẩy ra mô nhau thai.
Sẩy thai có thể không có triệu chứng, và được phát hiện ngẫu nhiên trên siêu
âm thường quy, hoặc có các dấu hiệu tinh tế hơn như là giảm các triệu chứng có
thai (buồn nôn và căng ngực).
Xử trí
Sau khi được chẩn đoán xác định là sẩy thai, các lựa chọn xử trí có thể được
thảo luận. Điều trị chờ đợi có thể tỷ lệ thành công ở 70% các thai phụ sau 2 tuần
[13]. Phương pháp này có giá thành rẻ, nhưng thai phụ có thể gặp khó khăn vì
không biết khi nào ra máu hoặc đau có thể xảy ra.
Điều trị nội khoa với misoprostol đường âm đạo (NICE khuyến cáo 800
hoặc 600 mcg [11]), thường được sử dụng ở bệnh nhân ngoại trú, với tỷ lệ thành
công là 84% sau 8 ngày [14]. Thai phụ có thể có các tác dụng phụ lên đường tiêu
hóa. Vì có nguy cơ chảy máu nặng hơn và tăng nguy cơ nhập viện cấp cứu ở tuổi
thai và kích thước thai lớn hơn, nhiều đơn vị sẽ có ngưỡng cắt mà trên ngưỡng đó
họ sẽ khuyến cáo thai phụ nhập viện điều trị nội trú hoặc thực hiện phương pháp
điều trị thủ thuật.
Xử trí thủ thuật với hút chân không (có thể ngày càng được thực hiện mà
không cần gây mê toàn thân – được gọi là “hút chân không bằng tay”) là cách dễ
dự đoán nhất, với tỷ lệ thành công cao nhất, và thời gian chảy máu và đau ngắn
nhất, và nguy cơ nhập viện không có kế hoạch hoặc can thiệp là thấp nhất. Tuy
nhiên, có những biến chứng tiềm ẩn của thủ thuật, bao gồm thủng tử cung, cao hơn
ở tuổi thai lớn hơn. Nhìn chung, bệnh nhân nên được trấn an rằng bất kể lựa chọn
xử trí của họ là gì, không có bằng chứng về sự khác biệt nào về nhiễm trùng hoặc
khả năng sinh sản trong tương lai [15].
THAM KHẢO
Farren J., Bobdiwala S., Bourne T.: Miscarriage and Pregnancy of Uncertain
Viability, Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology,
www.isuog.org, May 2016