ปริยนุช จันทร์สถิตานนท์, profile picture
Uploaded byปริยนุช จันทร์สถิตานนท์
2,108 views

Sheet bone scan

Embed presentation

Downloaded 23 times
ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา 78 การตรวจสแกนกระดูก BONE SCAN การถายภาพสแกนกระดูก มีประโยชนมากในการตรวจหาตําแหนงและขอบเขตของ กระดูกที่มีความผิดปกติ เนื่องจากสามารถตรวจพบความผิดปกติไดงาย จึงทําใหมีความไว มากกวาการตรวจโดยเอกซเรย อีกทั้งยังเปนการตรวจที่ทําไดงาย สะดวก และปลอดภัย สามารถตรวจหาความผิดปกติของกระดูกของผูปวยไดทั้งตัว ตั้งแตกะโหลกศีรษะจนถึงปลาย เทา จากการฉีดสารเภสัชรังสีเพียงครั้งเดียว โดยที่ผูปวยไดรับปริมาณรังสีจากการตรวจนอย มาก BONE ANATOMY AND PHYSIOLOGY โครงสรางของกระดูกทางกายวิภาคประกอบดวยสวนที่สําคัญ คือ 1. Axial skeleton ประกอบดวยกระดูก skull, spines และ thoracic girdle 2. Appendicular skeleton ประกอบดวยกระดูกแขน ขา และกระดูก pelvis กระดูกจะมีการเปลี่ยนแปลง (remodelling) อยูตลอดเวลา โดยมี resorption และ replacement ของแคลเซี่ยมและฟอสฟอรัส จึงทําใหมีการสรางกระดูกใหมอยูเรื่อยๆ ในภาวะที่มีการทําลายและสรางกระดูกใหม และมีการสรางกระดูกมากกวาปกติ จะทําใหเห็น เปนบริเวณที่มี uptake มากผิดปกติ สารเภสัชรังสี (RADIOPHARMACEUTICALS) สารเภสัชรังสีที่ใชในการตรวจ bone scan มีอยูหลายกลุมดวยกัน แตกลุมที่ไดรับ ความนิยมอยางแพรหลายในปจจุบันไดแก phosphate analogs โดยอยูในรูปของTc- 99m phosphate compounds ซึ่งแบงออกเปน สองกลุม ดังนี้ 1. Phosphate groups แบงยอยออกเปนสองกลุม ไดแก 1.1 Polyphosphates เปนสาร inorganic ประกอบดวย 3 phosphate residues 1.2 Pyrophosphate ประกอบดวย 2 phosphate residues สารกลุมนี้มีโครงสรางหลักทางเคมีเปนแบบ P-O-P bond และมี soft tissue clearance ชา จึงไมเปนที่นิยมในปจจุบัน 2. Diphosphonate groups เปนสาร organic มีโครงสรางทางเคมีเปน แบบ P-C-P bond จึงทําใหมีคุณสมบัติที่ดีมากกวาสารในกลุมแรก คือ มี ความตานทานตอเอนไซมไฮโดรไลสิส (resist hydrolysis enzyme) จึง
ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา 79 สามารถคงตัวอยูในรางกายไดนานกวา สารในกลุมนี้มีอยูหลายชนิด แตที่นิยมใช ในปจจุบันไดแก - MDP (Methylene diphosphonate) - MHDP (Methylene hydroxydiphosphonate) โดยสารทั้งสองชนิดเปนสารที่มี Blood clearance เร็วมาก ประมาณ 60% ของปริมาณสารเภสัชรังสีที่ฉีดเขาสูรางกาย จะไปจับที่กระดูก ภายใน ระยะเวลา 2-3 ชั่วโมง สวนที่เหลือจะถูกขับออกจากรางกายผานทางไตอยาง รวดเร็ว โดย 2-4%จะอยูใน renal parenchyma ดังนั้นเมื่อเวลา 2-3 ชั่วโมงหลังจากฉีดยา สารเภสัชรังสีในเลือดจะลดลงเปนอยางมาก ทําใหสามารถ ถายภาพสแกนเห็นกระดูกไดอยางชัดเจน กลไกที่ใชในการตรวจ (MECHANISM OF UPTAKE) สารเภสัชรังสีที่ทําการฉีดเขาไปในรางกายของผูปวยจะจับกับกระดูกดวยกลไกที่เรียกวา chemiresorption คือ สารประกอบ phosphate compounds จะถูก absorb บนผิวของ hydroxyapatite crystal ของกระดูก MECHANISM OF INCREASED BONE UPTAKE มีไดหลายปจจัยดังนี้ 1. Increased blood flow 2. Increased new bone formation - Increased osteoid formation - Increased mineralization of osteoid 3. Interrupted sympathetic nerve supply ขอบงชี้ในการตรวจ (INDICATIONS) 1. ใชในการประเมินระยะของโรคมะเร็ง เพื่อคนหาวามีมะเร็งแพรกระจายมายังกระดูกหรือไม 2. ติดตามผูปวยโรคมะเร็งหลังไดรับการรักษา 3. มะเร็งปฐมภูมิของกระดูก 4. วินิจฉัยและแยกโรค acute osteomyelitis, septic arthritis และ cellulitis 5. ใหการวินิจฉัยและประเมิน bone viability ในผูปวยโรค avascular necrosis และ bone infarction 6. วินิจฉัยแยกภาวะ loosening prosthesis และโรค osteomylelitis ในผูปวยที่ ไดรับการเปลี่ยนขอเทียม 7. ใหการวินิจฉัยการหักของกระดูกในตําแหนงที่ตรวจพบไดยากจากการถายภาพ x-ray 8. ชวยบอกตําแหนงที่จะทํา bone biopsy
ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา 80 9. ประเมินผูปวยที่มาพบแพทยดวยอาการปวดกระดูกที่ไมพบความผิดปกติจากการถายภาพ x-ray การเตรียมผูปวยกอนการตรวจ ไมมีการเตรียมผูปวยเปนพิเศษกอนการตรวจ ขอหามในการตรวจ ไมมีขอหามโดยเฉพาะสําหรับการตรวจ สามารถทําการตรวจไดอยางปลอดภัยแมแตใน ผูปวยเด็กเล็ก เทคนิคในการตรวจ (IMAGING TECHNIQUES) สารเภสัชรังสี Tc-99m MDP ขนาดประมาณ 15-20 มิลลิคูรี (mCi) ฉีดเขาทางหลอด เลือดดํา หลังจากนั้นรอประมาณ 2-4 ชั่วโมงจึงจะเริ่มทําการถายภาพสแกนกระดูก ขอแนะนําระหวางการตรวจ - ระหวางรอถายภาพสแกนควรแนะนําใหผูปวยดื่มน้ํามากๆ และไปปสสาวะ บอยๆเพื่อชวยในการขับสารเภสัชรังสีออกจากรางกาย เพื่อที่จะลดปริมาณรังสี ตอกระเพาะปสสาวะ และตอรางกายของผูปวย - ผูปวยจะตองปสสาวะออกใหหมดกอนทําการถายภาพสแกน เพื่อปองกันไมให radioactivity ที่อยูในกระเพาะปสสาวะ มาบดบังความผิดปกติในกระดูก สวน pelvis หรือ sacrum - ระมัดระวังการเปรอะเปอนของสารเภสัชรังสีจากปสสาวะไมใหเลอะเสื้อผาและ ผิวหนัง เครื่องมือที่ใชในการถายภาพสแกน เครื่องที่ใชไดแก Gamma Camera เทคนิคในการถายภาพสแกน สามารถทําการถายภาพสแกนไดสองแบบดังนี้ 1. Static Bone Scan ทําการถายภาพสแกนกระดูกที่ระยะเวลาประมาณ 2-4 ชั่วโมง หลังจากฉีด สารเภสัชรังสี โดยทําการถายภาพสแกนกระดูกทั้งตัว (whole body bone scan) ทั้งทางดานหนาและดานหลัง ในขณะที่ผูปวยนอนหงายอยูบนเตียงตรวจ ในกรณีที่แพทยตองการดูรายละเอียดบริเวณที่พบความผิดปกติจากภาพ whole body scan ใหชัดเจนยิ่งขึ้น หรือ ผูปวยไมสามารถนอนหงายไดเปน
ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา 81 เวลานาน (อยางนอย 20-30 นาที) อาจจะทําการถายภาพเปนแบบ multiple spot views ได 2. Three-Phase Bone Scan จะทําการตรวจในกรณีที่จะตองการประเมินปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงบริเวณที่มี หรือสงสัยวาจะมีพยาธิสภาพของกระดูกวาเปนปกติ มากกวาปกติ หรือนอยกวา ปกติ ขอมูลที่ไดจากการตรวจจะสามารถนํามาชวยในการวินิจฉัยแยกโรคตางๆออก จากกันได โดยจะทําการตรวจเปน 3 ระยะ คือ 1. Vascular Phase – ถายภาพเปนแบบ dynamic ภายหลังจาก ฉีดสารเภสัชรังสีเปน bolus injection ครอบคลุมบริเวณที่ผูปวยมี อาการ หรืออาการแสดง โดยทําการบันทึกภาพ 2 วินาทีตอ 1 ภาพเปน ระยะเวลา 60 วินาที 2. Blood pool(Soft tissue) Phase - ถายภาพแบบ static หลังจากเสร็จสิ้น vascular phase เพื่อดูปริมาณของ hyperemia และ soft tissue involvement 3. Delayed static bone scan - ทําการถายภาพสแกนกระดูกที่ ระยะเวลาประมาณ 2-4 ชั่วโมง หลังจากฉีดสารเภสัชรังสี โดยจะทําการตรวจ Three-phase bone scan ในกรณีที่สงสัยวาผูปวยอาจจะ เปนโรคหรือภาวะตางๆ ดังตอไปนี้ 1. Acute osteomyelitis 2. Septic arthritis 3. Primary bone tumor 4. Painful prosthetic joint 5. Rule out fracture 6. Avascular necrosis การแปลผล NORMAL BONE SCAN การแปลผลภาพสแกนกระดูก อาศัยหลักการการกระจาย (distribution) ของสาร เภสัชรังสีในกระดูกสวนตางๆ ตามปกติแลวโครงกระดูกของคนจะมีลักษณะเหมือนกันทั้งสอง ขาง ดังนั้น ควรจะมีการ uptake ของสารเภสัชรังสีในสวนตางๆของกระดูกอยางสม่ําเสมอ
ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา 82 และเทาๆกันในกระดูกทั้งสองขาง (symmetrical homogeneous uptake)และ เนื่องจากสารเภสัชรังสีที่ใชในการตรวจถูกขับออกจากรางกายทางไต ดังนั้นจึงเห็น activity ในไตทั้งสองขางและกระเพาะปสสาวะเสมอ ดังแสดงในรูปที่ 1 ภาพสแกนของกระดูกในเด็กและผูใหญจะมีความแตกตางกัน กลาวคือ ภาพสแกนใน เด็กจะพบวามีลักษณะ intense increased uptake ในสวนของ epiphyseal plates ตาม end ของ long bones ทั่วรางกาย ดังแสดงในรูปที่ 2 ดังนั้นถาพบวาภาพสแกนของกระดูกบริเวณใดมี uptake of radioactivity ไม เทากัน ไมวาจะนอยกวาปกติ หรือมากกวาปกติก็ตาม ใหสงสัยวากระดูกบริเวณนั้นมีความ ผิดปกติเกิดขึ้นเสมอ นอกจากนี้เนื้อเยื่อปกติอื่นๆ ที่อาจพบวามีการจับของสารเภสัชรังสี ไดแก ไต เตานม กระดูกออนของซี่โครง, thyroid และ cricoid cartilages รูปที่ 1: ภาพสแกนกระดูกปกติในผูใหญ ทา anterior และ posterior views
ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา 83 รูปที่ 2: ภาพสแกนกระดูกปกติในเด็ก ทา anterior และ posterior views
ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา 84 ABNORMAL BONE SCAN ลักษณะผิดปกติที่อาจพบไดจากการตรวจ bone scan แบงออกเปน 3 ลักษณะ ดังตอไปนี้ 1. Focal increased uptake หรือ Focal hot spot(s) เปนบริเวณของกระดูกที่มี uptake ของ radiotracer มากกวาปกติ เปนลักษณะ ผิดปกติที่พบไดบอยที่สุด เกิดจากการที่มี reactive bone change ในบริเวณที่มีพยาธิ สภาพนั้นๆ 2. Focal decreased uptake หรือ Focal cold defect(s) เปนบริเวณของกระดูกที่มี uptake ของ radiotracer นอยกวาปกติหรือไมมี uptake เลย ซึ่งอาจจะเกิดจากการที่มีเลือดไปสูบริเวณที่มีพยาธิสภาพนั้นๆนอยลงหรือไมมี เลือดไปเลี้ยงเลย ซึ่งพบไดในโรค avascular necrosis หรือ bone infarction, จาก
ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา 85 การที่มะเร็งลุกลามหรือเจริญเติบโตอยางชาๆ (low metabolic activity) ทําใหมี osteoblastic activity บริเวณกระดูกสวนนั้นนอยมาก หรือจากการที่มีการทําลาย กระดูก (bone destruction) อยางรวดเร็ว เชนจากมะเร็งที่มีการลุกลามอยางมาก หรือ เปนผลจากการไดรับรังสีรักษา โรคมะเร็งที่มักจะเปนสาเหตุที่ทําใหเกิด cold defect(s) ไดแก 1. Multiple myeloma 2. Bone metastasis จาก thyroid cancer 3. Bone metastasis จาก neuroblastoma 4. Bone metastasis จาก anaplastic tumor * ลักษณะของ focal decreased uptake ถามีขนาดเล็กมากหรือเกิดเพียงแค ตําแหนงเดียว อาจจะทําใหการแปลผลการตรวจสแกนกระดูกผิดพลาดคือ เปน false negative bone scan ได ซึ่งสามารถพบไดประมาณ 2-5% จากการตรวจสแกนกระดูก 3. Diffuse increased uptake หรือ Superscan เปนความผิดปกติที่เกิดจากการที่มี diffuse increased uptake ในกระดูก ทั่วๆไป และ มี uptake ในเนื้อเยื่ออื่นๆนอกกระดูกนั้นลดลงเปนอยางมาก โดยจะพบวามี absent หรือ markedly decreased uptake ในไตทั้งสองขางรวมดวย ลักษณะของ diffuse increased uptake ที่เห็นจะขึ้นอยูกับสาเหตุของโรค โดยอาจจะเปนแบบ homogeneous หรือ non-homogeneous increased uptake ก็ได โดย สาเหตุที่ทําใหเกิด superscan มีดังตอไปนี้ 1. Benign Diseases จะพบลักษณะ diffuse homogenous increased uptake ทั้งในสวนของ axial และ appendicular skeleton โรคที่ทําใหเกิด ลักษณะเชนนี้ ไดแก renal osteodystrophy, hyperparathyroidism, osteomalacia, paget’s disease และ fibrous dysplasia 2. Malignant Diseases จะพบลักษณะ diffuse non-homogenous increased uptake โดยมักจะพบที่ axial skeleton, pelvis และ proximal femur มะเร็งที่สามารถทําใหเกิดลักษณะเชนนี้ ไดแก มะเร็งตอม ลูกหมาก, มะเร็งเตานม, มะเร็งปอด, มะเร็งกระเพาะปสสาวะ และมะเร็งตอม น้ําเหลือง
ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา 86 CLINICAL APPLICATIONS METASTATIC DISEASES การถายภาพสแกนกระดูกเปนการตรวจเบื้องตนที่ไดรับความนิยมมากที่สุดในการ ตรวจหาการแพรกระจายของมะเร็งชนิดตางๆ วามีการแพรกระจายมายังกระดูกหรือไม เพื่อ ชวยในการบอกระยะของโรคมะเร็ง ซึ่งจะชวยในการวางแผนและติดตามผลการรักษา อีกทั้งยัง ชวยในการพยากรณโรค โดยขอบงชี้ในการตรวจสแกนกระดูกในผูปวยที่เปนโรคมะเร็ง ไดแก 1. Initial staging ในผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยวาเปนมะเร็ง โดยเฉพาะอยางยิ่ง มะเร็งที่มีการแพรกระจายไปยังกระดูกไดบอยและเร็วกวามะเร็งชนิดอื่นๆ อาทิ เชน มะเร็งเตานม มะเร็งปอด มะเร็งตอมลูกหมาก มะเร็งไต 2. เมื่อสงสัยวาจะมีการแพรกระจายของมะเร็งในผูปวยโรคมะเร็งทุกชนิด เชน ผูปวยมี อาการปวดกระดูก 3. Serial bone scan เพื่อติดตามผลการรักษา 4. บอกตําแหนงและขอบเขตการแพรกระจายของมะเร็ง เพื่อชวยในการวางแผนการรักษา ดวยการฉายแสง การถายภาพสแกนกระดูกมีความไวในการตรวจหาการแพรกระจายของมะเร็งมายัง กระดูกสูงกวาการตรวจดวยการถายภาพ x-ray ประมาณ 50-80% เนื่องจากการ ถายภาพ x-ray นั้น จะสามารถพบความผิดปกติตอเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงและการ ทําลายเนื้อกระดูกมากถึง 30-50% ในขณะที่การตรวจสแกนจะสามารถตรวจพบความ ผิดปกติไดเร็วกวา เมื่อเซลลมะเร็งแพรกระจายไปยังกระดูก จะกระตุนให มีการทําลายของกระดูกมากขึ้น โดย osteoclast ซึ่งจะมีผลกระตุนให osteoblast ทําการสรางกระดูกเพิ่มมากขึ้น ดวย ดังนั้น ลักษณะเฉพาะของการแพรกระจายของมะเร็งมายังกระดูกที่ตรวจพบจากการ สแกนกระดูก จะพบเปน multiple areas of focal increased uptake (multiple hot spots) ซึ่งพบไดถึง 90% โดยตําแหนงที่พบไดบอยที่สุดไดแก axial skeleton (80%) สวนความผิดปกติในกระดูกสวน appendicular skeleton นั้นพบไดนอยกวา คือที่กระดูก pelvis (12%) และตาม long bone (10%) และสวนมากจะพบวามีความผิดปกติในสวนของ axial skeleton รวมดวย เสมอ ประมาณ 10-15 % ของผูปวยอาจจะพบวามีลักษณะของ single bony metastasis ได โดยเฉพาะอยางยิ่ง single bony metastasis ที่ sternum ใน
ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา 87 ผูปวยมะเร็งเตานม แตโดยสวนใหญแลวมักจะเกิดจากความผิดปกติของกระดูกชนิดอื่นๆ ที่ ไมไดมีสาเหตุมาจากโรคมะเร็งมากกวาอาทิเชน traumatic fracture ลักษณะความผิดปกติอีกอยางหนึ่งที่อาจพบไดจากการตรวจสแกนกระดูกในผูปวย โรคมะเร็งคือ คือ diffuse increased uptake of skeleton หรือเรียกอีกชื่อ หนึ่งวา superscan โดยจะพบวามี diffuse increased uptake ในสวนของ axial skeleton, pelvis และ proximal femur ไมมี soft tissue uptake ในขณะที่ uptake ในไตอาจจะลดลงหรือไมมี uptake เลย โดยมักจะพบใน ผูปวยที่เปนมะเร็งตอมลูกหมากและมะเร็งเตานม นอกจากความผิดปกติในลักษณะตางๆ ที่ไดกลาวมาแลวนั้น อาจพบวามีความผิดปกติ ในรูปแบบของ focal decreased uptake หรือ cold lesion จากการตรวจ สแกนกระดูกได ซึ่งสาเหตุมักจะเกิดจากการที่กอนมะเร็งนั้นขยายขนาดคอนขางเร็วจนทํา ใหขาดเลือดมาเลี้ยงกระดูกบริเวณนั้น การที่มะเร็งลุกลามเขาไปในไขกระดูกโดยเฉพาะ อยางยิ่งบริเวณกระดูกสันหลัง หรือ การที่มะเร็งทําใหเกิดการทําลายของกระดูกเปนอยาง มาก (severe osteolytic lesion) PRIMARY BONE TUMORS ตามปกติแลวการใหการวินิจฉัย primary bone tumor นั้น สามารถทําไดโดย การถายภาพ x-ray สวนการบอกขอบเขตของความผิดปกติทั้งในสวนของเนื้อกระดูก โพรงกระดูกและเนื้อเยื่อตางๆโดยรอบนั้น การตรวจดวย Computed tomography (CT scan) หรือ Magnetic resonance imaging ( MRI) จะสามารถให รายละเอียดไดดีกวา แตการตรวจสแกนกระดูกยังคงมีบทบาทในการดูปริมาณเลือดที่มา เลี้ยงบริเวณกระดูกที่มีพยาธิสภาพนั้นอยางคราวๆ และสามารถใชดูวามีการแพรกระจาย ของมะเร็งไปยังกระดูกสวนอื่นๆหรือไม อีกทั้งยังใชในการติดตามดูการแพรกระจายของโรค หลังการรักษาและ ติดตามผลการรักษาโดยการตรวจสแกนกระดูกซ้ําเปนระยะๆได โดยการตรวจสแกนกระดูกนั้นสามารถทําไดทั้งใน benign และ malignant primary bone tumors Benign bone tumor : มักจะทําการตรวจใน tumor ที่อยูในตําแหนงที่เห็นไดยากจากการถายภาพดวย x- ray เชน osteoid osteoma ที่บริเวณกระดูกสันหลัง Malignant bone tumor :
ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา 88 Ewing’s sarcoma ตําแหนงที่พบมากไดแก long bone เชน femur และ tibia จากการตรวจสแกนกระดูกเมื่อแรกวินิจฉัยโรค พบวามีการแพรกระจายของมะเร็ง ไปยังกระดูกสวนอื่นๆไดประมาณ 10-40% Osteogenic sarcoma ตําแหนงที่พบมากไดแก บริเวณเหนือหรือต่ํากวาขอเขา และ proximal humerus นอกจากความผิดปกติบริเวณกระดูกแลว อาจพบวามี extraskeletal increased soft tissue uptake โดยอาจพบไดที่ lungs, kidneys, mediastinum, pericardium และ brain ซึ่งเปนผลมาจากการที่มี soft tissue metastasis นอกจากนี้ยังพบวามีการแพรกระจายของมะเร็งไปยัง กระดูกสวนอื่นๆไดประมาณ 2% เมื่อแรกวินิจฉัยโรค ลักษณะความผิดปกติที่ตรวจพบคือ intense increased uptake บริเวณกระดูกที่มีพยาธิสภาพและมีการแพรกระจาย ของโรคมะเร็ง BONE, JOINT AND SOFT TISSUE INFECTION ในกรณีที่ผูปวยมาพบแพทยดวยอาการและอาการแสดงของการอักเสบ (infection) โดยที่ไมสามารถทําการวินิจฉัยแยกโรคจากการตรวจรางกายและการถายภาพ x-ray ไดวามี สาเหตุมาจากการอักเสบของเนื้อเยื่อ (cellulitis), การอักเสบของขอ (septic arthritis) หรือการติดเชื้อของกระดูก (acute osteomyelitis) การตรวจ Three- phase bone scan มีประโยชนอยางมากในการใหการวินิจฉัยแยกโรคเหลานี้ออกจากกัน ซึ่งจะเปนผลใหผูปวยไดรับการรักษาที่ถูกตองและรวดเร็ว การตรวจสแกนกระดูกนั้นสามารถใหการวินิจฉัย acute osteomyelitis ไดอยาง รวดเร็วมากกวาการตรวจดวย x-ray มาก โดยจะสามารถใหการวินิจฉัยโรคนี้ได ตั้งแต 24 ชั่วโมงหลังการเกิดโรค ในขณะที่การวินิจฉัยโรคดวยการตรวจ x-ray นั้น จะตรวจพบการ เปลี่ยนแปลงของกระดูกภายหลังจากการเกิดโรคไปแลวอยางนอย 10-14 วัน โดยจะทําการตรวจ Three-phase bone scan ลักษณะความผิดปกติที่ตรวจ พบในโรคทั้งสามใน dynamic และ blood pool phases จะเหมือนกันคือ มีเลือดไป เลี้ยงยังบริเวณที่มีการอักเสบเพิ่มมากขึ้น แตลักษณะความผิดปกติที่พบใน delayed static image จะแตกตางกันดังนี้ 1. Acute osteomyelitis จะพบลักษณะ focal increased uptake บริเวณ กระดูกสวนที่มีการอักเสบนั้นๆ 2. Septic arthritis จะพบลักษณะ increased uptake บริเวณรอบๆขอที่มีการ อักเสบนั้นๆ 3. Cellulitis จะพบลักษณะภาพสแกนกระดูกที่เปนปกติ แตอาจพบวามีลักษณะ increased soft tissue activity ได
ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา 89 ตารางที่ 1: สรุปลักษณะความผิดปกติที่พบในโรค ACUTE OSTEOMYELITIS, SEPTIC ARTHRITIS และ CELLULITIS Three-phase bone scan Dynamic phase Blood pool phase Delayed static phase Acute osteomyelitis Increased blood flow Increased blood pool Focal increased bony uptake Septic arthritis Increased blood flow Increased blood pool Periarticular increased uptake Cellulitis Increased blood flow Increased blood pool Normal PROSTHETIC JOINT DISEASE ผูปวยที่ไดรับการผาตัดเปลี่ยนขอทียม (prosthetic joint replacement) อาจจะเกิดโรคแทรกซอนภายหลังการผาตัดได โดยโรคแทรกซอนที่สําคัญและพบบอยไดแก การอักเสบของกระดูกหลังการผาตัดจากการติดเชื้อ (acute osteomyelitis) และเกิด จากการหลวมของขอเทียมภายหลังจากการผาตัด (loose prosthesis) ซึ่งอาการและ อาการแสดงของภาวะทั้งสองอยางนี้อาจคลายคลึงกัน กลาวคือ ผูปวยจะมีอาการปวดบริเวณขอ เทียม และมีการเคลื่อนไหวของขอนั้นๆลดนอยลง จากการตรวจรางกายหรือการถายภาพ x- ray นั้นจะแยกภาวะทั้งสองนี้ออกจากกันไดยาก แตการตรวจ Three-phase bone scan นั้นสามารถใหการวินิจฉัยแยกโรคทั้งสองนี้ออกจากกันได ซึ่งจะมีความสําคัญมากใน การวางแผนและใหการรักษาแกผูปวย เนื่องจากการรักษาภาวะ acute osteomyelitis นั้นเปนการรักษาดวยการใหยา (medical treatment) ในขณะที่การรักษาภาวะ loose prosthesis นั้นสามารถทําไดโดยการผาตัด (surgical treatment) จากการตรวจ Three-phase bone scan ลักษณะความผิดปกติที่ตรวจพบใน ภาวะของ loose prosthesis นั้น ใน dynamic และ blood pool phases จะ พบวามีปริมาณเลือดมาเลี้ยงยังบริเวณขอเทียมนั้นเปนปกติ แตใน delayed static phase จะพบวามี focal increased uptake บริเวณที่เปนจุดรับน้ําหนักตัวของผูปวย ไดแก trochanteric region และ สวนปลายของ prosthesis การใหการวินิจฉัยภาวะ loose prosthesis จากการตรวจ Three-phase bone scan นั้นมีความไว (sensitivity) สูงมากถึง 100% และมีความจําเพาะ (specificity) ประมาณ 77% ในภาวะ acute osteomyelitis จาก dynamic และ blood pool phases จะพบวามีเลือดมาเลี้ยงยังบริเวณกระดูกที่มีการอักเสบนั้นมากขึ้น สวนใน
ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา 90 delayed static phase จะพบวามี focal increased uptake ในบริเวณกระดูกที่มี ความผิดปกติ ซึ่งมักจะอยูติดหรือรอบๆขอเทียมที่ไดรับการเปลี่ยนนั้นๆ ตารางที่ 2: สรุปลักษณะความผิดปกติที่พบในภาวะ ACUTE OSTEOMYELITIS และ LOOSENING PROSTHESIS Three-phase bone scan Dynamic phase Blood pool phase Delayed static phase Acute osteomyelitis Increased blood flow Increased blood pool activity Focal increased bony uptake Loose prosthesis Normal blood flow Normal blood pool activity Focal increased at weight baring areas AVASCULAR NECROSIS สาเหตุของโรคเกิดจากการที่กระดูกขาดเลือดมาเลี้ยง และทําใหกระดูกสวนนั้นเกิดการ ตาย สาเหตุที่กอใหเกิดโรคนั้นมีไดหลายอยาง อาทิเชน fracture, prolonged steroid treatment, vasculitis, radiation therapy, hemoglobinopathies, fat embolism ตําแหนงที่พบมากที่สุด ไดแก femoral head, humoral head ผูปวยมักจะมาพบแพทยดวยอาการปวดขอ มีการเคลื่อนไหวของขอที่มีพยาธิสภาพ ลดลง แตอาจพบไดวาในผูปวยบางคนไมมีอาการผิดปกติ การวินิจฉัยโรคจากการถายภาพ x- ray จะไมสามารถพบความผิดปกติและใหการวินิจฉัยไดในระยะแรกของโรค โดยความผิดปกติ ที่ตรวจพบจากการถายภาพ x-ray นั้นจะใชเวลานานหลายสัปดาหจนถึงหลายเดือน การตรวจ Three-phase bone scan นอกจากจะมีวัตถุประสงคเพื่อใหการ วินิจฉัยโรค avascular necrosis แลวยังนิยมตรวจเพื่อใชในการประเมิน vascularity หรือ viability ของกระดูกสวนนั้น ลักษณะที่ตรวจพบจะขึ้นกับ ระยะของ โรค โดยในระยะแรกของโรค (early stage) ที่มีการขาดเลือดมาเลี้ยงจะพบมี absent หรือ decreased uptake ในกระดูกสวนนั้น เนื่องมาจากการที่สารเภสัชรังสีไมสามารถ ผานไปถึงกระดูกสวนนั้นได สวนในระยะหลังของการเกิดโรค ซึ่งไดแก revascularization , healing และ complication stages จะพบวามี
ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา 91 increased uptake ในกระดูกสวนนั้น ซึ่งในระยะนี้จะสามารถเห็นความผิดปกติของ กระดูกจากการถายภาพ x-ray แลว ดังนั้นการแปลผลการตรวจ bone scan รวมกับการ ดูภาพ x-ray ประกอบนั้นจะชวยเพิ่มความถูกตองและความแมนยําในการใหการวินิจฉัยโรค avascular necrosis FRACTURE การตรวจสแกนกระดูกสามารถใหการวินิจฉัยการหักของกระดูก ในกรณีที่กระดูกสวนที่ สงสัยวาจะมีการหักนั้นอยูในตําแหนงที่ตรวจพบไดยากจากการถายภาพ x-ray เชน ที่กระดูก มือและขอมือ หรือในกรณีที่สงสัยวาจะมีการหักของกระดูกชนิด stress fracture ซึ่งพบได บอยในนักกีฬา ทหาร และนักเตนรํา ดังนั้นถาสงสัยวาผูปวยจะมีการหักของกระดูก ถึงแมวาจะทําการตรวจดวยการถายภาพ x-ray แลวไมพบความผิดปกติก็ตาม แตถายังสงสัยวาผูปวยมีกระดูกหักหรือผูปวยยังคงมี อาการปวดของกระดูกอยู การตรวจสแกนกระดูก จะมีบทบาทมากในการชวยใหการวินิจฉัย ยืนยัน หรือแยกภาวะกระดูกหักออกไปได โดยทั่วไปแลวการตรวจพบความผิดปกติของกระดูกจากการถายภาพสแกนจะสามารถ ตรวจพบไดประมาณ 95% ภายในระยะเวลา 24 ชั่วโมงหลังจากกระดูกหัก และจะสามารถ ตรวจพบไดประมาณ 100% ภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง โดยระยะเวลาที่สามารถตรวจพบ ความผิดปกตินั้น จะขึ้นอยูกับอายุของผูปวยดวย ในผูปวยสูงอายุอาจจะตองใชเวลาหลายวันจึง จะพบความผิดปกติจากการตรวจสแกนกระดูก เทคนิคในการตรวจในกรณีที่มีการหักของกระดูกไดแกการทํา Three-phase bone scan โดยจะพบวาบริเวณกระดูกที่สงสัยวาจะมีการหักนั้นจะมีเลือดมาเลี้ยงเพิ่มขึ้น จากการตรวจในระยะ dynamic และ blood pool สวนในระยะ delayed static bone scan นั้นจะพบลักษณะ focal increased uptake ในตําแหนงของกระดูกที่มี การหักจาก bone healing ตารางที่ 3: แสดงระยะเวลาการตรวจพบลักษณะความผิดปกติจากการตรวจสแกน กระดูกภายหลังจากเกิดกระดูกหัก Percentage abnormal Time after fracture Patients age < 65 years All patients 1 day 3 day 1 week 95% 100% 100% 80% 95% 98%
ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา 92 SOFT TISSUE UPTAKE ในการตรวจสแกนกระดูกนอกจากจะมีการจับของสารเภสัชรังสีในกระดูกสวนตางๆแลว อาจพบวามีการจับของสารเภสัชรังสีในเนื้อเยื่ออื่นๆที่ไมใชกระดูกไดดวย โดยมีสาเหตุตางๆ ได หลายสาเหตุ ไดแก - Soft tissue calcification สามารถพบไดใน เนื้องอกของ soft tissue หรือมะเร็งแพรกระจายมายัง soft tissue โดยมะร็งที่พบวาเปน สาเหตุไดบอย ไดแกมะเร็งเตานม มะเร็งของทางเดินอาหาร มะเร็งของรังไข โดยเฉพาะมะเร็งชนิดที่สามารถสรางสาร mucin ได, osteogenic sarcoma,และ neuroblastoma - Soft tissue necrosis หรือ infarction เชน กลามเนื้อ, หัวใจ, สมองและ มาม RADIATION THERAPHY จะพบลักษณะ Decreased bony uptake โดยจะมีรูปรางเปนรูปทรงเรขาคณิต ตามขอบเขตของการฉายรังสี ซึ่งมักมีขอบเขตคอนขางชัดเจน โดยปริมาณรังสีประมาณ 2000 rad (20Gy) ขึ้นไปจะทําใหเกิดการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดในบริเวณกระดูก สวนที่ถูกฉายรังสีนั้น กลาวคือ ในชวงแรกหลังจากที่ไดรับรังสี จะมีเลือดมาเลี้ยงยังบริเวณนั้น ลดลงจากการอักเสบของเสนเลือด หลังจากนั้นจะมีเลือดไปเลี้ยงยังกระดูกบริเวณนั้นเพิ่มมาก ขึ้นเรื่อยๆ จนกลับมาเปนปกติ หรือเกือบเปนปกติภายในเวลาประมาณ 6 เดือน หลังจากนั้น จะพบวาเลือดที่มาเลี้ยงบริเวณกระดูกที่ไดรับการฉายรังสีนั้นจะลดลงอีก อันเปนผลเนื่องมาจาก การที่เซลลบุผนังหลอดเลือดหนาตัวขึ้น (endarteritis obliteran) ทําใหเสนเลือดตีบ ลง โดยลักษณะเชนนี้จะกลับมาเปนปกติไดภายในระยะเวลาประมาณ 2 ปหลังจากไดรับการ ฉายรังสี หนังสืออานประกอบ 1.Frederick L. Datz,M.D. Handbook of Nuclear Medicine. 2nd ed. St.Louis:C.V. Mosby-Year Book,1988. 2.Society of Nuclear Medicine. Procedure Guidelines Mannual. Society of Nuclear Medicine,1999. 3.John C. Harbert,M.D., William C .Eckelman,Ph.D., Ronald D. Neumann,M.D. Nuclear Medicine Diagnosis and Therapy. New York: Thieme Medical Publishers,1996.
ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา 93 4.Fred.A.Mettler,Jr,M.D., M.P.H. Essential of Nuclear Medicine Imaging. W.B.Saunders Company, 1998. 5.I.P.C. Murray. Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. Churchill Livingstone,1995. 6.Andrew Taylor,Jr. and Frederick L. Datz,M.D. Clinical Practice of Nuclear Medicine. Churchill Livingstone,1991.

More Related Content

PPTX
Imaging in abdominal trauma
byThiyagarajan Shanmugam
 
PPTX
Hysterosalpingography
bydrpradosh
 
PDF
Endometrial Polyps 2021 dr.ajami
by’Mohamed Alajami
 
PDF
Anal perianal imaging part 3 anal tear CT MRI Dr Ahmed Esawy
byAHMED ESAWY
 
PPTX
PEDIATRIC RADIOGRAPHY.pptx
bySAMEER AHMAD GANAIE
 
PPTX
Trauma radiograph
byNitish Virmani
 
PPTX
X ray production
bysaeed gorji
 
PPTX
ANATOMY OF NASOPHARYNX AND STAGING CORRELATION
byKanhu Charan
 
Imaging in abdominal trauma
byThiyagarajan Shanmugam
 
Hysterosalpingography
bydrpradosh
 
Endometrial Polyps 2021 dr.ajami
by’Mohamed Alajami
 
Anal perianal imaging part 3 anal tear CT MRI Dr Ahmed Esawy
byAHMED ESAWY
 
PEDIATRIC RADIOGRAPHY.pptx
bySAMEER AHMAD GANAIE
 
Trauma radiograph
byNitish Virmani
 
X ray production
bysaeed gorji
 
ANATOMY OF NASOPHARYNX AND STAGING CORRELATION
byKanhu Charan
 

What's hot

PPT
Ba examination of gi tract
bydrsanjeev15
 
PPTX
Gastro intestinal tract (abdomen) radiology
byDr.Bijay Yadav
 
PPTX
RADIATION hazards n protection
byRMLIMS
 
PPTX
Radiation dose and pregnancy
byfathima Hasan Mohamed
 
PPTX
REPRODUCTIVE SYSTEM EXAM.pptx
byDavy40
 
PPTX
Mrcp Radiology
bykunalj000
 
PPTX
Susmita contrast media presentation
bySusmitaShrestha9
 
PPTX
Nuclear imaging PET CT Imaging Medical Physics Nuclear Medicine
byShahid Younas
 
PPTX
Positions
byAbdellah Nazeer
 
PPTX
Barium procedures
byheera ram
 
PPT
Radiology of the Elbow Joint. Dr. Sumit Sharma
bySumit Sharma
 
PPTX
Ultrasonography
bySelva Arockiam
 
PPTX
Sinogram and fistulogram
byInosRagan
 
PPTX
Barium meal
bydypradio
 
PPTX
GENERATORS
bySrinath Chowdary
 
PPTX
Salivary gland imaging radiology ppt
byDr pradeep Kumar
 
PPTX
NRS Radiation Safety for Nursing
byradtrain
 
PPTX
radiological anatomy of liver segments (1).pptx
byJitenLad2
 
PPTX
Imaging of salivary glands
byMadhu Reddy
 
PPT
Qaulity Control of CT
byAsim Gilani
 
Ba examination of gi tract
bydrsanjeev15
 
Gastro intestinal tract (abdomen) radiology
byDr.Bijay Yadav
 
RADIATION hazards n protection
byRMLIMS
 
Radiation dose and pregnancy
byfathima Hasan Mohamed
 
REPRODUCTIVE SYSTEM EXAM.pptx
byDavy40
 
Mrcp Radiology
bykunalj000
 
Susmita contrast media presentation
bySusmitaShrestha9
 
Nuclear imaging PET CT Imaging Medical Physics Nuclear Medicine
byShahid Younas
 
Positions
byAbdellah Nazeer
 
Barium procedures
byheera ram
 
Radiology of the Elbow Joint. Dr. Sumit Sharma
bySumit Sharma
 
Ultrasonography
bySelva Arockiam
 
Sinogram and fistulogram
byInosRagan
 
Barium meal
bydypradio
 
GENERATORS
bySrinath Chowdary
 
Salivary gland imaging radiology ppt
byDr pradeep Kumar
 
NRS Radiation Safety for Nursing
byradtrain
 
radiological anatomy of liver segments (1).pptx
byJitenLad2
 
Imaging of salivary glands
byMadhu Reddy
 
Qaulity Control of CT
byAsim Gilani
 

Similar to Sheet bone scan

PDF
รังสีวินิจฉัยและเวชศาสตร์นิวเคลียร์
bytechno UCH
 
PDF
การรักษามะเร็งเต้านม
byโฮลลี่ เมดิคอล
 
PDF
9.ภาควิชารังสิวิทยา
byงานพัฒนาบุคลากร โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
 
PDF
4.7 การปฏิบัติงานของภาควิชาและฝ่ายต่างๆ ภาควิชารังสิวิทยา
byงานพัฒนาบุคลากร โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
 
PDF
Osce examination si116
byvora kun
 
PDF
การประเมินระบบกระดูก กล้ามเนื้อและข้อ
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Bensita 5502090
byToey Sutisa
 
PDF
2560 project
byinsecgo
 
PDF
2560 project
byinsecgo
 
PPT
Muscle Skeletal (Thai)
byNarenthorn EMS Center
 
PDF
โปรแกรมตรวจสุขภาพ 13 รายการ 999 บาท
byโฮลลี่ เมดิคอล
 
PDF
Con22
bypongsatornpalata
 
PDF
101245
byinsecgo
 
PDF
101245
byinsecgo
 
PDF
NTstep3round2 9_jan2554
byvora kun
 
PDF
12
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Clinical practice guideline_of_anemia(cpg)
byLoveis1able Khumpuangdee
 
PPTX
Extern conference-Osteosarcoma
byskyblue441
 
PDF
สารเภสัชรังสีที่ใช้ทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์
byRx_petch
 
PDF
General principle of radiotherapy and cervical cancer treatment
byThorsang Chayovan
 
รังสีวินิจฉัยและเวชศาสตร์นิวเคลียร์
bytechno UCH
 
การรักษามะเร็งเต้านม
byโฮลลี่ เมดิคอล
 
9.ภาควิชารังสิวิทยา
byงานพัฒนาบุคลากร โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
 
4.7 การปฏิบัติงานของภาควิชาและฝ่ายต่างๆ ภาควิชารังสิวิทยา
byงานพัฒนาบุคลากร โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
 
Osce examination si116
byvora kun
 
การประเมินระบบกระดูก กล้ามเนื้อและข้อ
byUtai Sukviwatsirikul
 
Bensita 5502090
byToey Sutisa
 
2560 project
byinsecgo
 
2560 project
byinsecgo
 
Muscle Skeletal (Thai)
byNarenthorn EMS Center
 
โปรแกรมตรวจสุขภาพ 13 รายการ 999 บาท
byโฮลลี่ เมดิคอล
 
Con22
bypongsatornpalata
 
101245
byinsecgo
 
101245
byinsecgo
 
NTstep3round2 9_jan2554
byvora kun
 
12
byUtai Sukviwatsirikul
 
Clinical practice guideline_of_anemia(cpg)
byLoveis1able Khumpuangdee
 
Extern conference-Osteosarcoma
byskyblue441
 
สารเภสัชรังสีที่ใช้ทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์
byRx_petch
 
General principle of radiotherapy and cervical cancer treatment
byThorsang Chayovan
 

Sheet bone scan

  • 1.
    ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา78 การตรวจสแกนกระดูก BONE SCAN การถายภาพสแกนกระดูก มีประโยชนมากในการตรวจหาตําแหนงและขอบเขตของ กระดูกที่มีความผิดปกติ เนื่องจากสามารถตรวจพบความผิดปกติไดงาย จึงทําใหมีความไว มากกวาการตรวจโดยเอกซเรย อีกทั้งยังเปนการตรวจที่ทําไดงาย สะดวก และปลอดภัย สามารถตรวจหาความผิดปกติของกระดูกของผูปวยไดทั้งตัว ตั้งแตกะโหลกศีรษะจนถึงปลาย เทา จากการฉีดสารเภสัชรังสีเพียงครั้งเดียว โดยที่ผูปวยไดรับปริมาณรังสีจากการตรวจนอย มาก BONE ANATOMY AND PHYSIOLOGY โครงสรางของกระดูกทางกายวิภาคประกอบดวยสวนที่สําคัญ คือ 1. Axial skeleton ประกอบดวยกระดูก skull, spines และ thoracic girdle 2. Appendicular skeleton ประกอบดวยกระดูกแขน ขา และกระดูก pelvis กระดูกจะมีการเปลี่ยนแปลง (remodelling) อยูตลอดเวลา โดยมี resorption และ replacement ของแคลเซี่ยมและฟอสฟอรัส จึงทําใหมีการสรางกระดูกใหมอยูเรื่อยๆ ในภาวะที่มีการทําลายและสรางกระดูกใหม และมีการสรางกระดูกมากกวาปกติ จะทําใหเห็น เปนบริเวณที่มี uptake มากผิดปกติ สารเภสัชรังสี (RADIOPHARMACEUTICALS) สารเภสัชรังสีที่ใชในการตรวจ bone scan มีอยูหลายกลุมดวยกัน แตกลุมที่ไดรับ ความนิยมอยางแพรหลายในปจจุบันไดแก phosphate analogs โดยอยูในรูปของTc- 99m phosphate compounds ซึ่งแบงออกเปน สองกลุม ดังนี้ 1. Phosphate groups แบงยอยออกเปนสองกลุม ไดแก 1.1 Polyphosphates เปนสาร inorganic ประกอบดวย 3 phosphate residues 1.2 Pyrophosphate ประกอบดวย 2 phosphate residues สารกลุมนี้มีโครงสรางหลักทางเคมีเปนแบบ P-O-P bond และมี soft tissue clearance ชา จึงไมเปนที่นิยมในปจจุบัน 2. Diphosphonate groups เปนสาร organic มีโครงสรางทางเคมีเปน แบบ P-C-P bond จึงทําใหมีคุณสมบัติที่ดีมากกวาสารในกลุมแรก คือ มี ความตานทานตอเอนไซมไฮโดรไลสิส (resist hydrolysis enzyme) จึง
  • 2.
    ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา79 สามารถคงตัวอยูในรางกายไดนานกวา สารในกลุมนี้มีอยูหลายชนิด แตที่นิยมใช ในปจจุบันไดแก - MDP (Methylene diphosphonate) - MHDP (Methylene hydroxydiphosphonate) โดยสารทั้งสองชนิดเปนสารที่มี Blood clearance เร็วมาก ประมาณ 60% ของปริมาณสารเภสัชรังสีที่ฉีดเขาสูรางกาย จะไปจับที่กระดูก ภายใน ระยะเวลา 2-3 ชั่วโมง สวนที่เหลือจะถูกขับออกจากรางกายผานทางไตอยาง รวดเร็ว โดย 2-4%จะอยูใน renal parenchyma ดังนั้นเมื่อเวลา 2-3 ชั่วโมงหลังจากฉีดยา สารเภสัชรังสีในเลือดจะลดลงเปนอยางมาก ทําใหสามารถ ถายภาพสแกนเห็นกระดูกไดอยางชัดเจน กลไกที่ใชในการตรวจ (MECHANISM OF UPTAKE) สารเภสัชรังสีที่ทําการฉีดเขาไปในรางกายของผูปวยจะจับกับกระดูกดวยกลไกที่เรียกวา chemiresorption คือ สารประกอบ phosphate compounds จะถูก absorb บนผิวของ hydroxyapatite crystal ของกระดูก MECHANISM OF INCREASED BONE UPTAKE มีไดหลายปจจัยดังนี้ 1. Increased blood flow 2. Increased new bone formation - Increased osteoid formation - Increased mineralization of osteoid 3. Interrupted sympathetic nerve supply ขอบงชี้ในการตรวจ (INDICATIONS) 1. ใชในการประเมินระยะของโรคมะเร็ง เพื่อคนหาวามีมะเร็งแพรกระจายมายังกระดูกหรือไม 2. ติดตามผูปวยโรคมะเร็งหลังไดรับการรักษา 3. มะเร็งปฐมภูมิของกระดูก 4. วินิจฉัยและแยกโรค acute osteomyelitis, septic arthritis และ cellulitis 5. ใหการวินิจฉัยและประเมิน bone viability ในผูปวยโรค avascular necrosis และ bone infarction 6. วินิจฉัยแยกภาวะ loosening prosthesis และโรค osteomylelitis ในผูปวยที่ ไดรับการเปลี่ยนขอเทียม 7. ใหการวินิจฉัยการหักของกระดูกในตําแหนงที่ตรวจพบไดยากจากการถายภาพ x-ray 8. ชวยบอกตําแหนงที่จะทํา bone biopsy
  • 3.
    ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา80 9. ประเมินผูปวยที่มาพบแพทยดวยอาการปวดกระดูกที่ไมพบความผิดปกติจากการถายภาพ x-ray การเตรียมผูปวยกอนการตรวจ ไมมีการเตรียมผูปวยเปนพิเศษกอนการตรวจ ขอหามในการตรวจ ไมมีขอหามโดยเฉพาะสําหรับการตรวจ สามารถทําการตรวจไดอยางปลอดภัยแมแตใน ผูปวยเด็กเล็ก เทคนิคในการตรวจ (IMAGING TECHNIQUES) สารเภสัชรังสี Tc-99m MDP ขนาดประมาณ 15-20 มิลลิคูรี (mCi) ฉีดเขาทางหลอด เลือดดํา หลังจากนั้นรอประมาณ 2-4 ชั่วโมงจึงจะเริ่มทําการถายภาพสแกนกระดูก ขอแนะนําระหวางการตรวจ - ระหวางรอถายภาพสแกนควรแนะนําใหผูปวยดื่มน้ํามากๆ และไปปสสาวะ บอยๆเพื่อชวยในการขับสารเภสัชรังสีออกจากรางกาย เพื่อที่จะลดปริมาณรังสี ตอกระเพาะปสสาวะ และตอรางกายของผูปวย - ผูปวยจะตองปสสาวะออกใหหมดกอนทําการถายภาพสแกน เพื่อปองกันไมให radioactivity ที่อยูในกระเพาะปสสาวะ มาบดบังความผิดปกติในกระดูก สวน pelvis หรือ sacrum - ระมัดระวังการเปรอะเปอนของสารเภสัชรังสีจากปสสาวะไมใหเลอะเสื้อผาและ ผิวหนัง เครื่องมือที่ใชในการถายภาพสแกน เครื่องที่ใชไดแก Gamma Camera เทคนิคในการถายภาพสแกน สามารถทําการถายภาพสแกนไดสองแบบดังนี้ 1. Static Bone Scan ทําการถายภาพสแกนกระดูกที่ระยะเวลาประมาณ 2-4 ชั่วโมง หลังจากฉีด สารเภสัชรังสี โดยทําการถายภาพสแกนกระดูกทั้งตัว (whole body bone scan) ทั้งทางดานหนาและดานหลัง ในขณะที่ผูปวยนอนหงายอยูบนเตียงตรวจ ในกรณีที่แพทยตองการดูรายละเอียดบริเวณที่พบความผิดปกติจากภาพ whole body scan ใหชัดเจนยิ่งขึ้น หรือ ผูปวยไมสามารถนอนหงายไดเปน
  • 4.
    ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา81 เวลานาน (อยางนอย 20-30 นาที) อาจจะทําการถายภาพเปนแบบ multiple spot views ได 2. Three-Phase Bone Scan จะทําการตรวจในกรณีที่จะตองการประเมินปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงบริเวณที่มี หรือสงสัยวาจะมีพยาธิสภาพของกระดูกวาเปนปกติ มากกวาปกติ หรือนอยกวา ปกติ ขอมูลที่ไดจากการตรวจจะสามารถนํามาชวยในการวินิจฉัยแยกโรคตางๆออก จากกันได โดยจะทําการตรวจเปน 3 ระยะ คือ 1. Vascular Phase – ถายภาพเปนแบบ dynamic ภายหลังจาก ฉีดสารเภสัชรังสีเปน bolus injection ครอบคลุมบริเวณที่ผูปวยมี อาการ หรืออาการแสดง โดยทําการบันทึกภาพ 2 วินาทีตอ 1 ภาพเปน ระยะเวลา 60 วินาที 2. Blood pool(Soft tissue) Phase - ถายภาพแบบ static หลังจากเสร็จสิ้น vascular phase เพื่อดูปริมาณของ hyperemia และ soft tissue involvement 3. Delayed static bone scan - ทําการถายภาพสแกนกระดูกที่ ระยะเวลาประมาณ 2-4 ชั่วโมง หลังจากฉีดสารเภสัชรังสี โดยจะทําการตรวจ Three-phase bone scan ในกรณีที่สงสัยวาผูปวยอาจจะ เปนโรคหรือภาวะตางๆ ดังตอไปนี้ 1. Acute osteomyelitis 2. Septic arthritis 3. Primary bone tumor 4. Painful prosthetic joint 5. Rule out fracture 6. Avascular necrosis การแปลผล NORMAL BONE SCAN การแปลผลภาพสแกนกระดูก อาศัยหลักการการกระจาย (distribution) ของสาร เภสัชรังสีในกระดูกสวนตางๆ ตามปกติแลวโครงกระดูกของคนจะมีลักษณะเหมือนกันทั้งสอง ขาง ดังนั้น ควรจะมีการ uptake ของสารเภสัชรังสีในสวนตางๆของกระดูกอยางสม่ําเสมอ
  • 5.
    ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา82 และเทาๆกันในกระดูกทั้งสองขาง (symmetrical homogeneous uptake)และ เนื่องจากสารเภสัชรังสีที่ใชในการตรวจถูกขับออกจากรางกายทางไต ดังนั้นจึงเห็น activity ในไตทั้งสองขางและกระเพาะปสสาวะเสมอ ดังแสดงในรูปที่ 1 ภาพสแกนของกระดูกในเด็กและผูใหญจะมีความแตกตางกัน กลาวคือ ภาพสแกนใน เด็กจะพบวามีลักษณะ intense increased uptake ในสวนของ epiphyseal plates ตาม end ของ long bones ทั่วรางกาย ดังแสดงในรูปที่ 2 ดังนั้นถาพบวาภาพสแกนของกระดูกบริเวณใดมี uptake of radioactivity ไม เทากัน ไมวาจะนอยกวาปกติ หรือมากกวาปกติก็ตาม ใหสงสัยวากระดูกบริเวณนั้นมีความ ผิดปกติเกิดขึ้นเสมอ นอกจากนี้เนื้อเยื่อปกติอื่นๆ ที่อาจพบวามีการจับของสารเภสัชรังสี ไดแก ไต เตานม กระดูกออนของซี่โครง, thyroid และ cricoid cartilages รูปที่ 1: ภาพสแกนกระดูกปกติในผูใหญ ทา anterior และ posterior views
  • 6.
    ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา83 รูปที่ 2: ภาพสแกนกระดูกปกติในเด็ก ทา anterior และ posterior views
  • 7.
    ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา84 ABNORMAL BONE SCAN ลักษณะผิดปกติที่อาจพบไดจากการตรวจ bone scan แบงออกเปน 3 ลักษณะ ดังตอไปนี้ 1. Focal increased uptake หรือ Focal hot spot(s) เปนบริเวณของกระดูกที่มี uptake ของ radiotracer มากกวาปกติ เปนลักษณะ ผิดปกติที่พบไดบอยที่สุด เกิดจากการที่มี reactive bone change ในบริเวณที่มีพยาธิ สภาพนั้นๆ 2. Focal decreased uptake หรือ Focal cold defect(s) เปนบริเวณของกระดูกที่มี uptake ของ radiotracer นอยกวาปกติหรือไมมี uptake เลย ซึ่งอาจจะเกิดจากการที่มีเลือดไปสูบริเวณที่มีพยาธิสภาพนั้นๆนอยลงหรือไมมี เลือดไปเลี้ยงเลย ซึ่งพบไดในโรค avascular necrosis หรือ bone infarction, จาก
  • 8.
    ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา85 การที่มะเร็งลุกลามหรือเจริญเติบโตอยางชาๆ (low metabolic activity) ทําใหมี osteoblastic activity บริเวณกระดูกสวนนั้นนอยมาก หรือจากการที่มีการทําลาย กระดูก (bone destruction) อยางรวดเร็ว เชนจากมะเร็งที่มีการลุกลามอยางมาก หรือ เปนผลจากการไดรับรังสีรักษา โรคมะเร็งที่มักจะเปนสาเหตุที่ทําใหเกิด cold defect(s) ไดแก 1. Multiple myeloma 2. Bone metastasis จาก thyroid cancer 3. Bone metastasis จาก neuroblastoma 4. Bone metastasis จาก anaplastic tumor * ลักษณะของ focal decreased uptake ถามีขนาดเล็กมากหรือเกิดเพียงแค ตําแหนงเดียว อาจจะทําใหการแปลผลการตรวจสแกนกระดูกผิดพลาดคือ เปน false negative bone scan ได ซึ่งสามารถพบไดประมาณ 2-5% จากการตรวจสแกนกระดูก 3. Diffuse increased uptake หรือ Superscan เปนความผิดปกติที่เกิดจากการที่มี diffuse increased uptake ในกระดูก ทั่วๆไป และ มี uptake ในเนื้อเยื่ออื่นๆนอกกระดูกนั้นลดลงเปนอยางมาก โดยจะพบวามี absent หรือ markedly decreased uptake ในไตทั้งสองขางรวมดวย ลักษณะของ diffuse increased uptake ที่เห็นจะขึ้นอยูกับสาเหตุของโรค โดยอาจจะเปนแบบ homogeneous หรือ non-homogeneous increased uptake ก็ได โดย สาเหตุที่ทําใหเกิด superscan มีดังตอไปนี้ 1. Benign Diseases จะพบลักษณะ diffuse homogenous increased uptake ทั้งในสวนของ axial และ appendicular skeleton โรคที่ทําใหเกิด ลักษณะเชนนี้ ไดแก renal osteodystrophy, hyperparathyroidism, osteomalacia, paget’s disease และ fibrous dysplasia 2. Malignant Diseases จะพบลักษณะ diffuse non-homogenous increased uptake โดยมักจะพบที่ axial skeleton, pelvis และ proximal femur มะเร็งที่สามารถทําใหเกิดลักษณะเชนนี้ ไดแก มะเร็งตอม ลูกหมาก, มะเร็งเตานม, มะเร็งปอด, มะเร็งกระเพาะปสสาวะ และมะเร็งตอม น้ําเหลือง
  • 9.
    ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา86 CLINICAL APPLICATIONS METASTATIC DISEASES การถายภาพสแกนกระดูกเปนการตรวจเบื้องตนที่ไดรับความนิยมมากที่สุดในการ ตรวจหาการแพรกระจายของมะเร็งชนิดตางๆ วามีการแพรกระจายมายังกระดูกหรือไม เพื่อ ชวยในการบอกระยะของโรคมะเร็ง ซึ่งจะชวยในการวางแผนและติดตามผลการรักษา อีกทั้งยัง ชวยในการพยากรณโรค โดยขอบงชี้ในการตรวจสแกนกระดูกในผูปวยที่เปนโรคมะเร็ง ไดแก 1. Initial staging ในผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยวาเปนมะเร็ง โดยเฉพาะอยางยิ่ง มะเร็งที่มีการแพรกระจายไปยังกระดูกไดบอยและเร็วกวามะเร็งชนิดอื่นๆ อาทิ เชน มะเร็งเตานม มะเร็งปอด มะเร็งตอมลูกหมาก มะเร็งไต 2. เมื่อสงสัยวาจะมีการแพรกระจายของมะเร็งในผูปวยโรคมะเร็งทุกชนิด เชน ผูปวยมี อาการปวดกระดูก 3. Serial bone scan เพื่อติดตามผลการรักษา 4. บอกตําแหนงและขอบเขตการแพรกระจายของมะเร็ง เพื่อชวยในการวางแผนการรักษา ดวยการฉายแสง การถายภาพสแกนกระดูกมีความไวในการตรวจหาการแพรกระจายของมะเร็งมายัง กระดูกสูงกวาการตรวจดวยการถายภาพ x-ray ประมาณ 50-80% เนื่องจากการ ถายภาพ x-ray นั้น จะสามารถพบความผิดปกติตอเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงและการ ทําลายเนื้อกระดูกมากถึง 30-50% ในขณะที่การตรวจสแกนจะสามารถตรวจพบความ ผิดปกติไดเร็วกวา เมื่อเซลลมะเร็งแพรกระจายไปยังกระดูก จะกระตุนให มีการทําลายของกระดูกมากขึ้น โดย osteoclast ซึ่งจะมีผลกระตุนให osteoblast ทําการสรางกระดูกเพิ่มมากขึ้น ดวย ดังนั้น ลักษณะเฉพาะของการแพรกระจายของมะเร็งมายังกระดูกที่ตรวจพบจากการ สแกนกระดูก จะพบเปน multiple areas of focal increased uptake (multiple hot spots) ซึ่งพบไดถึง 90% โดยตําแหนงที่พบไดบอยที่สุดไดแก axial skeleton (80%) สวนความผิดปกติในกระดูกสวน appendicular skeleton นั้นพบไดนอยกวา คือที่กระดูก pelvis (12%) และตาม long bone (10%) และสวนมากจะพบวามีความผิดปกติในสวนของ axial skeleton รวมดวย เสมอ ประมาณ 10-15 % ของผูปวยอาจจะพบวามีลักษณะของ single bony metastasis ได โดยเฉพาะอยางยิ่ง single bony metastasis ที่ sternum ใน
  • 10.
    ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา87 ผูปวยมะเร็งเตานม แตโดยสวนใหญแลวมักจะเกิดจากความผิดปกติของกระดูกชนิดอื่นๆ ที่ ไมไดมีสาเหตุมาจากโรคมะเร็งมากกวาอาทิเชน traumatic fracture ลักษณะความผิดปกติอีกอยางหนึ่งที่อาจพบไดจากการตรวจสแกนกระดูกในผูปวย โรคมะเร็งคือ คือ diffuse increased uptake of skeleton หรือเรียกอีกชื่อ หนึ่งวา superscan โดยจะพบวามี diffuse increased uptake ในสวนของ axial skeleton, pelvis และ proximal femur ไมมี soft tissue uptake ในขณะที่ uptake ในไตอาจจะลดลงหรือไมมี uptake เลย โดยมักจะพบใน ผูปวยที่เปนมะเร็งตอมลูกหมากและมะเร็งเตานม นอกจากความผิดปกติในลักษณะตางๆ ที่ไดกลาวมาแลวนั้น อาจพบวามีความผิดปกติ ในรูปแบบของ focal decreased uptake หรือ cold lesion จากการตรวจ สแกนกระดูกได ซึ่งสาเหตุมักจะเกิดจากการที่กอนมะเร็งนั้นขยายขนาดคอนขางเร็วจนทํา ใหขาดเลือดมาเลี้ยงกระดูกบริเวณนั้น การที่มะเร็งลุกลามเขาไปในไขกระดูกโดยเฉพาะ อยางยิ่งบริเวณกระดูกสันหลัง หรือ การที่มะเร็งทําใหเกิดการทําลายของกระดูกเปนอยาง มาก (severe osteolytic lesion) PRIMARY BONE TUMORS ตามปกติแลวการใหการวินิจฉัย primary bone tumor นั้น สามารถทําไดโดย การถายภาพ x-ray สวนการบอกขอบเขตของความผิดปกติทั้งในสวนของเนื้อกระดูก โพรงกระดูกและเนื้อเยื่อตางๆโดยรอบนั้น การตรวจดวย Computed tomography (CT scan) หรือ Magnetic resonance imaging ( MRI) จะสามารถให รายละเอียดไดดีกวา แตการตรวจสแกนกระดูกยังคงมีบทบาทในการดูปริมาณเลือดที่มา เลี้ยงบริเวณกระดูกที่มีพยาธิสภาพนั้นอยางคราวๆ และสามารถใชดูวามีการแพรกระจาย ของมะเร็งไปยังกระดูกสวนอื่นๆหรือไม อีกทั้งยังใชในการติดตามดูการแพรกระจายของโรค หลังการรักษาและ ติดตามผลการรักษาโดยการตรวจสแกนกระดูกซ้ําเปนระยะๆได โดยการตรวจสแกนกระดูกนั้นสามารถทําไดทั้งใน benign และ malignant primary bone tumors Benign bone tumor : มักจะทําการตรวจใน tumor ที่อยูในตําแหนงที่เห็นไดยากจากการถายภาพดวย x- ray เชน osteoid osteoma ที่บริเวณกระดูกสันหลัง Malignant bone tumor :
  • 11.
    ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา88 Ewing’s sarcoma ตําแหนงที่พบมากไดแก long bone เชน femur และ tibia จากการตรวจสแกนกระดูกเมื่อแรกวินิจฉัยโรค พบวามีการแพรกระจายของมะเร็ง ไปยังกระดูกสวนอื่นๆไดประมาณ 10-40% Osteogenic sarcoma ตําแหนงที่พบมากไดแก บริเวณเหนือหรือต่ํากวาขอเขา และ proximal humerus นอกจากความผิดปกติบริเวณกระดูกแลว อาจพบวามี extraskeletal increased soft tissue uptake โดยอาจพบไดที่ lungs, kidneys, mediastinum, pericardium และ brain ซึ่งเปนผลมาจากการที่มี soft tissue metastasis นอกจากนี้ยังพบวามีการแพรกระจายของมะเร็งไปยัง กระดูกสวนอื่นๆไดประมาณ 2% เมื่อแรกวินิจฉัยโรค ลักษณะความผิดปกติที่ตรวจพบคือ intense increased uptake บริเวณกระดูกที่มีพยาธิสภาพและมีการแพรกระจาย ของโรคมะเร็ง BONE, JOINT AND SOFT TISSUE INFECTION ในกรณีที่ผูปวยมาพบแพทยดวยอาการและอาการแสดงของการอักเสบ (infection) โดยที่ไมสามารถทําการวินิจฉัยแยกโรคจากการตรวจรางกายและการถายภาพ x-ray ไดวามี สาเหตุมาจากการอักเสบของเนื้อเยื่อ (cellulitis), การอักเสบของขอ (septic arthritis) หรือการติดเชื้อของกระดูก (acute osteomyelitis) การตรวจ Three- phase bone scan มีประโยชนอยางมากในการใหการวินิจฉัยแยกโรคเหลานี้ออกจากกัน ซึ่งจะเปนผลใหผูปวยไดรับการรักษาที่ถูกตองและรวดเร็ว การตรวจสแกนกระดูกนั้นสามารถใหการวินิจฉัย acute osteomyelitis ไดอยาง รวดเร็วมากกวาการตรวจดวย x-ray มาก โดยจะสามารถใหการวินิจฉัยโรคนี้ได ตั้งแต 24 ชั่วโมงหลังการเกิดโรค ในขณะที่การวินิจฉัยโรคดวยการตรวจ x-ray นั้น จะตรวจพบการ เปลี่ยนแปลงของกระดูกภายหลังจากการเกิดโรคไปแลวอยางนอย 10-14 วัน โดยจะทําการตรวจ Three-phase bone scan ลักษณะความผิดปกติที่ตรวจ พบในโรคทั้งสามใน dynamic และ blood pool phases จะเหมือนกันคือ มีเลือดไป เลี้ยงยังบริเวณที่มีการอักเสบเพิ่มมากขึ้น แตลักษณะความผิดปกติที่พบใน delayed static image จะแตกตางกันดังนี้ 1. Acute osteomyelitis จะพบลักษณะ focal increased uptake บริเวณ กระดูกสวนที่มีการอักเสบนั้นๆ 2. Septic arthritis จะพบลักษณะ increased uptake บริเวณรอบๆขอที่มีการ อักเสบนั้นๆ 3. Cellulitis จะพบลักษณะภาพสแกนกระดูกที่เปนปกติ แตอาจพบวามีลักษณะ increased soft tissue activity ได
  • 12.
    ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา89 ตารางที่ 1: สรุปลักษณะความผิดปกติที่พบในโรค ACUTE OSTEOMYELITIS, SEPTIC ARTHRITIS และ CELLULITIS Three-phase bone scan Dynamic phase Blood pool phase Delayed static phase Acute osteomyelitis Increased blood flow Increased blood pool Focal increased bony uptake Septic arthritis Increased blood flow Increased blood pool Periarticular increased uptake Cellulitis Increased blood flow Increased blood pool Normal PROSTHETIC JOINT DISEASE ผูปวยที่ไดรับการผาตัดเปลี่ยนขอทียม (prosthetic joint replacement) อาจจะเกิดโรคแทรกซอนภายหลังการผาตัดได โดยโรคแทรกซอนที่สําคัญและพบบอยไดแก การอักเสบของกระดูกหลังการผาตัดจากการติดเชื้อ (acute osteomyelitis) และเกิด จากการหลวมของขอเทียมภายหลังจากการผาตัด (loose prosthesis) ซึ่งอาการและ อาการแสดงของภาวะทั้งสองอยางนี้อาจคลายคลึงกัน กลาวคือ ผูปวยจะมีอาการปวดบริเวณขอ เทียม และมีการเคลื่อนไหวของขอนั้นๆลดนอยลง จากการตรวจรางกายหรือการถายภาพ x- ray นั้นจะแยกภาวะทั้งสองนี้ออกจากกันไดยาก แตการตรวจ Three-phase bone scan นั้นสามารถใหการวินิจฉัยแยกโรคทั้งสองนี้ออกจากกันได ซึ่งจะมีความสําคัญมากใน การวางแผนและใหการรักษาแกผูปวย เนื่องจากการรักษาภาวะ acute osteomyelitis นั้นเปนการรักษาดวยการใหยา (medical treatment) ในขณะที่การรักษาภาวะ loose prosthesis นั้นสามารถทําไดโดยการผาตัด (surgical treatment) จากการตรวจ Three-phase bone scan ลักษณะความผิดปกติที่ตรวจพบใน ภาวะของ loose prosthesis นั้น ใน dynamic และ blood pool phases จะ พบวามีปริมาณเลือดมาเลี้ยงยังบริเวณขอเทียมนั้นเปนปกติ แตใน delayed static phase จะพบวามี focal increased uptake บริเวณที่เปนจุดรับน้ําหนักตัวของผูปวย ไดแก trochanteric region และ สวนปลายของ prosthesis การใหการวินิจฉัยภาวะ loose prosthesis จากการตรวจ Three-phase bone scan นั้นมีความไว (sensitivity) สูงมากถึง 100% และมีความจําเพาะ (specificity) ประมาณ 77% ในภาวะ acute osteomyelitis จาก dynamic และ blood pool phases จะพบวามีเลือดมาเลี้ยงยังบริเวณกระดูกที่มีการอักเสบนั้นมากขึ้น สวนใน
  • 13.
    ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา90 delayed static phase จะพบวามี focal increased uptake ในบริเวณกระดูกที่มี ความผิดปกติ ซึ่งมักจะอยูติดหรือรอบๆขอเทียมที่ไดรับการเปลี่ยนนั้นๆ ตารางที่ 2: สรุปลักษณะความผิดปกติที่พบในภาวะ ACUTE OSTEOMYELITIS และ LOOSENING PROSTHESIS Three-phase bone scan Dynamic phase Blood pool phase Delayed static phase Acute osteomyelitis Increased blood flow Increased blood pool activity Focal increased bony uptake Loose prosthesis Normal blood flow Normal blood pool activity Focal increased at weight baring areas AVASCULAR NECROSIS สาเหตุของโรคเกิดจากการที่กระดูกขาดเลือดมาเลี้ยง และทําใหกระดูกสวนนั้นเกิดการ ตาย สาเหตุที่กอใหเกิดโรคนั้นมีไดหลายอยาง อาทิเชน fracture, prolonged steroid treatment, vasculitis, radiation therapy, hemoglobinopathies, fat embolism ตําแหนงที่พบมากที่สุด ไดแก femoral head, humoral head ผูปวยมักจะมาพบแพทยดวยอาการปวดขอ มีการเคลื่อนไหวของขอที่มีพยาธิสภาพ ลดลง แตอาจพบไดวาในผูปวยบางคนไมมีอาการผิดปกติ การวินิจฉัยโรคจากการถายภาพ x- ray จะไมสามารถพบความผิดปกติและใหการวินิจฉัยไดในระยะแรกของโรค โดยความผิดปกติ ที่ตรวจพบจากการถายภาพ x-ray นั้นจะใชเวลานานหลายสัปดาหจนถึงหลายเดือน การตรวจ Three-phase bone scan นอกจากจะมีวัตถุประสงคเพื่อใหการ วินิจฉัยโรค avascular necrosis แลวยังนิยมตรวจเพื่อใชในการประเมิน vascularity หรือ viability ของกระดูกสวนนั้น ลักษณะที่ตรวจพบจะขึ้นกับ ระยะของ โรค โดยในระยะแรกของโรค (early stage) ที่มีการขาดเลือดมาเลี้ยงจะพบมี absent หรือ decreased uptake ในกระดูกสวนนั้น เนื่องมาจากการที่สารเภสัชรังสีไมสามารถ ผานไปถึงกระดูกสวนนั้นได สวนในระยะหลังของการเกิดโรค ซึ่งไดแก revascularization , healing และ complication stages จะพบวามี
  • 14.
    ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา91 increased uptake ในกระดูกสวนนั้น ซึ่งในระยะนี้จะสามารถเห็นความผิดปกติของ กระดูกจากการถายภาพ x-ray แลว ดังนั้นการแปลผลการตรวจ bone scan รวมกับการ ดูภาพ x-ray ประกอบนั้นจะชวยเพิ่มความถูกตองและความแมนยําในการใหการวินิจฉัยโรค avascular necrosis FRACTURE การตรวจสแกนกระดูกสามารถใหการวินิจฉัยการหักของกระดูก ในกรณีที่กระดูกสวนที่ สงสัยวาจะมีการหักนั้นอยูในตําแหนงที่ตรวจพบไดยากจากการถายภาพ x-ray เชน ที่กระดูก มือและขอมือ หรือในกรณีที่สงสัยวาจะมีการหักของกระดูกชนิด stress fracture ซึ่งพบได บอยในนักกีฬา ทหาร และนักเตนรํา ดังนั้นถาสงสัยวาผูปวยจะมีการหักของกระดูก ถึงแมวาจะทําการตรวจดวยการถายภาพ x-ray แลวไมพบความผิดปกติก็ตาม แตถายังสงสัยวาผูปวยมีกระดูกหักหรือผูปวยยังคงมี อาการปวดของกระดูกอยู การตรวจสแกนกระดูก จะมีบทบาทมากในการชวยใหการวินิจฉัย ยืนยัน หรือแยกภาวะกระดูกหักออกไปได โดยทั่วไปแลวการตรวจพบความผิดปกติของกระดูกจากการถายภาพสแกนจะสามารถ ตรวจพบไดประมาณ 95% ภายในระยะเวลา 24 ชั่วโมงหลังจากกระดูกหัก และจะสามารถ ตรวจพบไดประมาณ 100% ภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง โดยระยะเวลาที่สามารถตรวจพบ ความผิดปกตินั้น จะขึ้นอยูกับอายุของผูปวยดวย ในผูปวยสูงอายุอาจจะตองใชเวลาหลายวันจึง จะพบความผิดปกติจากการตรวจสแกนกระดูก เทคนิคในการตรวจในกรณีที่มีการหักของกระดูกไดแกการทํา Three-phase bone scan โดยจะพบวาบริเวณกระดูกที่สงสัยวาจะมีการหักนั้นจะมีเลือดมาเลี้ยงเพิ่มขึ้น จากการตรวจในระยะ dynamic และ blood pool สวนในระยะ delayed static bone scan นั้นจะพบลักษณะ focal increased uptake ในตําแหนงของกระดูกที่มี การหักจาก bone healing ตารางที่ 3: แสดงระยะเวลาการตรวจพบลักษณะความผิดปกติจากการตรวจสแกน กระดูกภายหลังจากเกิดกระดูกหัก Percentage abnormal Time after fracture Patients age < 65 years All patients 1 day 3 day 1 week 95% 100% 100% 80% 95% 98%
  • 15.
    ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา92 SOFT TISSUE UPTAKE ในการตรวจสแกนกระดูกนอกจากจะมีการจับของสารเภสัชรังสีในกระดูกสวนตางๆแลว อาจพบวามีการจับของสารเภสัชรังสีในเนื้อเยื่ออื่นๆที่ไมใชกระดูกไดดวย โดยมีสาเหตุตางๆ ได หลายสาเหตุ ไดแก - Soft tissue calcification สามารถพบไดใน เนื้องอกของ soft tissue หรือมะเร็งแพรกระจายมายัง soft tissue โดยมะร็งที่พบวาเปน สาเหตุไดบอย ไดแกมะเร็งเตานม มะเร็งของทางเดินอาหาร มะเร็งของรังไข โดยเฉพาะมะเร็งชนิดที่สามารถสรางสาร mucin ได, osteogenic sarcoma,และ neuroblastoma - Soft tissue necrosis หรือ infarction เชน กลามเนื้อ, หัวใจ, สมองและ มาม RADIATION THERAPHY จะพบลักษณะ Decreased bony uptake โดยจะมีรูปรางเปนรูปทรงเรขาคณิต ตามขอบเขตของการฉายรังสี ซึ่งมักมีขอบเขตคอนขางชัดเจน โดยปริมาณรังสีประมาณ 2000 rad (20Gy) ขึ้นไปจะทําใหเกิดการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดในบริเวณกระดูก สวนที่ถูกฉายรังสีนั้น กลาวคือ ในชวงแรกหลังจากที่ไดรับรังสี จะมีเลือดมาเลี้ยงยังบริเวณนั้น ลดลงจากการอักเสบของเสนเลือด หลังจากนั้นจะมีเลือดไปเลี้ยงยังกระดูกบริเวณนั้นเพิ่มมาก ขึ้นเรื่อยๆ จนกลับมาเปนปกติ หรือเกือบเปนปกติภายในเวลาประมาณ 6 เดือน หลังจากนั้น จะพบวาเลือดที่มาเลี้ยงบริเวณกระดูกที่ไดรับการฉายรังสีนั้นจะลดลงอีก อันเปนผลเนื่องมาจาก การที่เซลลบุผนังหลอดเลือดหนาตัวขึ้น (endarteritis obliteran) ทําใหเสนเลือดตีบ ลง โดยลักษณะเชนนี้จะกลับมาเปนปกติไดภายในระยะเวลาประมาณ 2 ปหลังจากไดรับการ ฉายรังสี หนังสืออานประกอบ 1.Frederick L. Datz,M.D. Handbook of Nuclear Medicine. 2nd ed. St.Louis:C.V. Mosby-Year Book,1988. 2.Society of Nuclear Medicine. Procedure Guidelines Mannual. Society of Nuclear Medicine,1999. 3.John C. Harbert,M.D., William C .Eckelman,Ph.D., Ronald D. Neumann,M.D. Nuclear Medicine Diagnosis and Therapy. New York: Thieme Medical Publishers,1996.
  • 16.
    ศิริอนงค นามวงศพรหม, พ.บ. หนา93 4.Fred.A.Mettler,Jr,M.D., M.P.H. Essential of Nuclear Medicine Imaging. W.B.Saunders Company, 1998. 5.I.P.C. Murray. Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. Churchill Livingstone,1995. 6.Andrew Taylor,Jr. and Frederick L. Datz,M.D. Clinical Practice of Nuclear Medicine. Churchill Livingstone,1991.