Taller Serveis de Medicina Interna ICS /IES

1. Seguretat clínica i treball en equip Dr. Joan Escarrabill Institut d’Estudis de la Salut L’Hospitalet, 10 de desembre de 2008

8. 1 de desembre de 2008

9. 1 de desembre de 2008

10. La societat occidental mai no havia viscut en un ambient tan segur “ ...pero cuantas más cosas negativas desaparecen de la realidad, más irritante resulta lo negativo que permanece ” Daniel Inneratiry

11. Institute of Medicine National Academy Press, 2000

13. Seguretat clínica Magnitud del problema Més activitat Més complexitat Més professionals Més tecnologia Més especialització Més risc

14. Lesnewski R. JAMA 2006;296:1327-8. ...hom pot pensar que la confiança del pacient amb el metge depèn de la falsa il.lusió de perfecció . ...reconèixer els errors no és tant una lliçó d’honestedat com d’ humilitat . ...tolerar la incertesa Flexibilitat Empatia Poques respostes definitives

15. La seguretat clínica no és un trajecte... ...una atenció sanitària sense cap risc és una fantasia El cel...

17. La seguretat és una qüestió d’equilibris ...més seguretat en una direcció potser genera inseguretat en una altra

18. Al voltant de l’“error”.... Sobrecarrega Coneixements Formació Fatiga Pressió Error

19. No s’han de confondre els termes i les situacions.... Sobrecarrega Excés de feina Pressió Tensió per la feina (estrés) Fatiga Hores

20. Fatiga vs estrés El estrés no es una condición necesaria ni suficiente para explicar una fallo cognitivo Hay una relación muy importante entre la manera de enfrentarse al estrés ( vulnerabilidad al estrés ) y el risgo de cometer errores

23. Error actiu

24. Errors latents Situacions de risc Barreres ineficaces Error actiu

25. Errors latents Situacions de risc Barreres ineficaces Deteccció Error actiu Prevenció

27. Font: WHO

28. Causes d’esdeveniments adversos a dos hospitals universitaris de Londres Mal diagnòstic Procediments invasius Durant l’estada a la Unitat En el moment de l’alta Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.

29. Els errors que comprometen la seguretat no són anècdotes... 50% … de les administracions de fàrmacs i.v. es produeix algun error 1% … de les administracions de fàrmacs i.v. es produeix algun error potencialment greu Taxis K & Barber J. BMJ. 2003;326:684. Administració massa ràpida del bolus Errors en les preparacions que requereixen múltiples passos Errors més freqüents

30. Ambigüitat organitzativa L’ activitat d’un hospital s’organitza per FUNCIONS Es generen AMBIGÜITATS Fixing Health Care from the Inside, Today Stephen J Spear ...si falla la integració

31. Ambigüitat organitzativa … canvien més de 3 vegades de Servei durant l’ingrés HUB 2002 16.8% … dels pacients ingressats…

32. Ann Intern Med 2005;142:121-8 41% ...es reben resultats després de l’alta 9.5% dels resultats requereixen accions immediates Ambigüitat organitzativa Incidents adversos en dos hospitals universitaris de Londres Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.

33. Acollida En alguns moments de l’any el % de DI amb menys d’un mes a l’hospital pot ser del… 30% WJ Leander. Patients first, 1996 Als 4 dies d’ingrés el pacient ha “contactat” amb més de… 70 professionals

38. http://elforasterodelclavel.blogspot.com/

40. International Journal of Aviation Psychology, 1999; 9 : 19-32. The “error troika” Bloquejar els errors abans que no es cometin

41. www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/chap44.htm Entrenament dels equips & simulació Hi ha diferències d’opinió sobre qui forma l’equip i quin és el grau de cohesió Equips quirúrgics

42. BMJ 2000;320:745–9

43. BMJ 2000;320:745–9 Encara que estigui cansat faig bé les coses en situacions crítiques 70% 26% Els juniors no han de questionar les decisions dels seniors 45% 3% Cirurgià Pilot

44. Fatiga i manera de treballar Els pilots d’avió... … reconeixen més que els metges que estan cansats Bryan Seston J. BMJ 2000;320:745-9

46. Reporting systems 30.000 comunicacions voluntàries anuals sobre temes de seguretat aèria !!! http://asrs.arc.nasa.gov/

49. World J Surg (2007) 31:1373–1381

50. SIMULATION & GAMING 2001;32:175-193

52. Qual Saf Health Care 2007;16:244–247

53. Inter J Qual Health Care 2008;20:254–263

54. BMJ 2001;323:1–6 Gestió del temps Volum del centre Aspectes del medi Clima de l’equip

55. Importància de les habilitats no-tècniques Comunicació

56. Moltes gràcies!