Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Practicum 3 males noticies guia del alumne-final[1]

3,025 views

Published on

Guia del alumne curs Entreista clíncia

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Practicum 3 males noticies guia del alumne-final[1]

  1. 1. Guia del Alumne Practicum III. Departament de Medicina. Unitat Docent de Ciències Bàsiques. Bellaterra. Universitat Autònoma de Barcelona. Seminari. Donant Males Noticies en Medicina Autors: Josep M Bosch, Manuel Campíñez, Ana M Altaba, Jose A Prados, Fermin Quesada. Introducció Aquest seminari, de dues hores de durada, esta inscrit en l‟assignatura del Pràcticum 3, te com a objectiu disposar d‟un espai de reflexió vers una les tasques mes ingrata que un professional de la medicina s‟ha d‟enfrontar : el dona una mala noticia. Comunicar males notícies, malgrat ser una de les tasques més difícils que un metge ha de dur a terme, l'educació mèdica general ofereix, en general, poca preparació formal. Sense un entrenament adequat, el malestar i la incertesa associada a les males notícies poden portar els metges a desconnectar emocionalment dels pacients. Diversos estudis demostren que els pacients desitgen generalment una comunicació franca i empàtica davant la revelació del diagnòstic d‟una malaltia terminal o davant d'una altra mala notícia en general. Donar males noticies precisa de nombroses habilitats comunicatives, tant des del maneig de la comunicació no verbal, com de habilitats d'escolta, a la hora proporcionar informació, i inclús, de negociació amb el pacient i els familiars. El present seminari te un format que anima la participació dels alumnes, amb la intenció que afavoreixi la seva capacitat de observació, centrat sobre tot en aquells elements de la relació assistencial que son rellevants en aquests tipus de consulta tan compromesos. A tal efecte, es mostraran algunes estratègies generals que poden ajudar en escenaris i circumstàncies diferents. Finalment es descriurà el Protocol dels sis passos de Buckman per donar una males notícies en medicina.
  2. 2. Diapositiva Numero 2. Objectius Els objectius generals del seminari es centren en: • Reflexionar sobre la necessitat de donar males noticies en la pràctica clínica. • Observar diversos estils comunicacionals per donar males noticies. • Descriure i assajar el model de Buckman. • Reflexionar sobre la influència en el pacient i els seus familiars. Diapositiva Numero 3. Cronograma de la sessió.  Introducció al seminari (10‟)  Anàlisi de casos video-enregistrats (35‟)  Revisió teòrica (20‟)  Treball en grups de 4 alumnes d‟un cas clínic amb Rol Play (40‟)  Discussió final. (15„) La metodologia que utilitzarem serà la d‟un format de seminari (taller o workshop), on podrem observar elements pràctics de casos video-enregistrats sobre diferents maneres de donar males noticies. Això ens permetrà fer un exercici de observació i anàlisi de la pràctica clínica mèdica, centrant-nos sobre tot en la seva dimensió relacional. S‟exposarà el anomenat Protocol dels sis passos de Buckman, un model de entrevista centrada en el pacient, que permet abordar un gran nombre de situacions, ben contrastat, i que ha demostrat la seva aplicabilitat després d‟un entrenament suficient. En la segona part del seminari, es realitzarà un assaig introductori d‟una entrevista clínica emmarcada en el protocol dels sis passos de Buckman. Es dura a terme mitjançant la representació de papers amb rol play. L‟objectiu es disposar d‟un espai de experiència del que suposa escoltar i tractar de comprendre una demanda des de
  3. 3. l‟experiència del consultant. Així mateix exercitar-se en donar respostes empàtiques i un entrenament assertiu a l‟hora de donar i compartir una mala noticia. La metodologia es resumeix doncs en: • Ser fonamentalment interactiva amb els assistents del seminari. • En l‟anàlisi de video-enregistraments de situacions en la consulta. • L‟exercici d‟un cas amb metodologia del Rol Play. Cal entendre que aquest es un seminari introductori, doncs donar males noticies precisa la observació de models amb experiència, així com un entrenament continuat i amb supervisió. Els alumnes disposaran d‟un full de ruta on s‟indicaran els objectius del exercici i sobre quins aspectes assajar. No es tracta d‟avaluar les seves capacitats, sino de practicar habilitats que hem observat prèviament. . Presentació teòrica: • Definició de “mala noticia”. • Models per informar d‟una mala noticia al pacient i familiars. • Habilitats comunicatives generals. • El Protocol dels 6 passos de Buckman. Diapositiva Numero 4. Què es una mala noticia. Definim el terme de "mala notícia" a aquella que frustra o condiciona negativament les expectatives futures de la vida del pacient. Inclou des de informar sobre una malaltia crònica (per exemple, una Diabetis Mellitus en un pacient jove), malalties incapacitants, degeneratives i progressives (per exemple, una malaltia d'Alzheimer o de Parkinson, o un tumor cerebral), així com malalties que no tinguin curació (com el càncer terminal). Hi ha altres aspectes a tenir en compte a l‟hora de donar una mala notícia, com la selecció del moment, circumstància o temps, és a dir, situacions que en ocasions son inadequades i molt particulars. Per exemple, quan s‟ha de realitzar una cirurgia urgent que obligarà el pacient a cancel·lar una important celebració. O en situacions familiars,
  4. 4. com informar a una pacient que en alguns casos podria ser recomanable no embarassar- se pel fet que ella pateix un trastorn bipolar o esquizofrènic. Per part dels professionals de la salut, en general, hi ha resistència a donar males notícies, perquè genera estrès, intenses emocions, sensacions de responsabilitat per la notícia a donar, així com pel temor a una avaluació negativa. Diapositiva Numero 5. Que volem aconseguir ... D‟una banda, el mínim impacte necessari en el pacient. Malgrat una mala noticia , sempre serà una mala noticia, hem de tractar que aquesta tingui el mínim impacte emocional possible. Molts pacients, tenen el record de un veritable shock inesborrable per la forma en el que van rebre la noticia del diagnòstic o el pronòstic de la seva malaltia, amb greus conseqüències posteriors, tant en el seguiment del seu procés (nivell de col·laboració), com en la acceptació de la malaltia, i l‟afrontament del dol. Per tant, encara que cal admetre que no podem evitar l'impacte d'una mala notícies, si podem suavitzar i disminuir l'alt cost emocional que provoquen. Comunicar males notícies és una tasca desplaent, perquè els metges no volen treure l'esperança al pacient, i perquè es tem la reacció d'aquest o els seus familiars. També, pel fet d‟haver d‟afrontar una resposta emocional determinada de difícil solució. Davant aquesta situació s'han de tenir en compte a més els elements socials (cultura, recursos econòmics....), factors del pacient (coneixement de la malaltia, creences, estat emocional...), així com factors del propi metge (sentiments de por, culpa, escassa formació, o desconeixement, entre d'altres). D‟altre banda, se sap que els efectes d'una bona comunicació són positius. Es disminueix l'ansietat i l'aïllament emocional, així com conductes de oposició del pacient, o el possible agreujament d'altres conductes desadaptatives o disfuncionals. S'augmenta la capacitat per prendre decisions, es millora el procés d'adaptació psicològica del pacient, i s‟afavoreix la realització de objectius terapèutics. En diferents enquestes a metges s‟ha constat que donar una mala noticia pot convertir-se en una situació molt frustrant, i que genera molta angoixa. En ocasions les seves conseqüències han arribat a lesionar l‟autoestima del metge, arribant a fer
  5. 5. replantejar en ocasions el futur de la seva professió. En l‟altre cara de la moneda, donar una mala noticia de manera adequada i assertiva, es valorada com una de les activitats i reptes mes importants que pot dur a terme un metge. Malgrat la seva dificultat, sortir- sen amb èxit donant una mala noticia pot tenir un significatiu impacte en els sentiments de autoeficàcia del professional per a futures ocasions. Malgrat tot, hi ha molts professionals, que no es plantegen com donen males noticies, i quan se‟ls demana comentar aquest aspecte, habitualment tendeixen a sobrevalorar-se en la forma de com ho duen a terme. Diapositiva Numero 6. Perquè es donen mes avui ... Existeix encara certa controvèrsia sobre si un pacient ha de conèixer o no el seu diagnòstic quan aquest és dolent. En els anys 50 i 60, més del 90% dels professionals ocultaven la veritat als seus pacients, però això ha canviat de manera important per diferents condicionants: aspectes legals, augment de la responsabilitat i participació del pacient en el seu procés, mètodes diagnòstic-terapèutics més agressius, etc. Encara avui és freqüent observar situacions en les que la família ha estat informada en primer lloc i aquesta, encara que amb molt bona intenció, força el professional a ocultar la veritat al propi pacient. D'altra banda, els professionals tendeixen a infravalorar el percentatge de pacients que volen saber la veritat (fins al 95% segons algunes estadístiques). No es pretén dir que tots els pacients hagin de saber la veritat com passa en altres entorns culturals no comparables. Hi han múltiples factors que cal tenir en compte a l'hora de prendre aquesta decisió (que depenen del pacient, el seu entorn sociofamiliar, així com del mateix professional). Elements propis del pacient inclouen la seva personalitat, altres malalties acompanyants, limitacions, estat psicològic, assimilació de situacions difícils prèvies si n'hi va haver, etc. Elements de l'entorn sociofamiliar inclouen el seu nivell sociocultural, la situació laboral, econòmica, el nivell de suport familiar, etc. Finalment, en relació al professional, cal tenir en compte la seva seguretat a l'hora de enfrontar al pacient o la seva família davant d'una determinada situació, així com la seguretat davant el possible diagnòstic. Cal així mateix ser conscients del principi ètic de no maleficència, que en aquest cas seria no donar una mala notícia si l'impacte de rebre‟l serà més gran que la malaltia en si. No obstant això s'ha de tenir en compte que el pacient ha dipositat la seva
  6. 6. confiança en nosaltres i té el dret legal, moral i ètic a saber la veritat, de manera que el fet més important a valorar és el de si vol saber-la o no en aquell moment. Per tant, el metge s'enfronta al repte d'individualitzar la manera de comunicar males notícies i el contingut lliurat, d'acord amb els desitjos o les necessitats del pacient. Diapositives Números 7 i 8. Necessitat de entrenament. Donar de males notícies és parlar de situacions relativament freqüents a les quals hem d'enfrontar cada dia com col·lectiu sanitari i que, com hem comentat, ens fan sentir especialment incòmodes. Són situacions que estan implícites en la nostra feina, i que requereixen habilitats comunicatives molt clares i completes que en rares ocasions han estat tingudes en compte, desenvolupades o apreses. A part de la seva relativa freqüència, hi ha múltiples raons que justifiquen una capacitació adequada en aquest camp: 1. És una necessitat que no podem defugir (encara que de vegades ho intentem). Ha de ser una habilitat bàsica de qualsevol aprenentatge. 2. L'impacte d'unes males notícies inadequades o mal executades pot ser molt important sobre el pacient, el seu entorn, la relació metge-malalt i el propi professional. Sovint abordem determinades males notícies de manera més o menys rutinària, sense ser conscients de la magnitud de l'impacte que podem provocar. Hi ha un percentatge de males notícies en què actuem sense ser conscients que per al malalt ho són realment. La iatrogènia que podem produir posa de manifest encara més les nostres mancances formatives en aquest camp específic de la comunicació. 3. Demandes legals. Encara que la legislació varia d'uns països a altres, en tots ells estan augmentant els litigis i aquests, habitualment, són produïts més per problemes de comunicació que per negligències "clíniques" en si. 4. Per protecció i major satisfacció del professional, evitant tant com sigui possible les "cremades" que a la llarga poden provocar, augmentant la nostra seguretat en el seu maneig i millorant la nostra "confortabilitat" davant aquest tipus de situacions. 5. El mateix pacient serà millor atès, sentint-se més comprès i acompanyat, augmentant la seva satisfacció i, en la mesura del possible, el seu benestar. Per tant, aquesta responsabilitat, que no pertany a ningú en particular però que sol ser assumida pel metge, ens exigeix que donem les males notícies de la forma més adequada possible i oferir un correcte suport posterior.
  7. 7. Diapositiva Numero 9. Anàlisi de casos video-enregistrats 1. Un metge evitatori: “Be....mmmm..., ja tenim els resultats de la radiografia.....” 2. Un professional agosarat: “Te un càncer de colon amb metàstasi que requerirà un tractament molt agressiu” 3. Treballant la presa de decisions compartides Diapositiva Numero 11. Qui, a on, i quan s’ha de donar una mala noticia? Qui? Sempre el metge, que implementarà dues tasques claus: a) Proporcionar la informació de manera clara, concisa i «assumible». b) Recolzar emocionalment al pacient. On donar una mala notícia? Sovint es donen determinades notícies en llocs com passadissos, llocs freqüentats, amb molt de soroll o amb bastants interferències. El lloc ha de ser elegit meticulosament. Hauria de ser en un espai ben condicionat, amb cadires en les que tant el professional com el pacient puguin estar asseguts, amb certa intimitat i amb el menor nombre d'interferències possibles. Un lloc on l'assimilació de la notícia sigui la millor possible i on es puguin controlar les reaccions que es desencadenin. La taula podria deixar-se de banda i col·locar la nostra cadira al seu costat, de manera que hi hagi una proximitat física i emocional al pacient, sobretot si aquest és conegut pel metge. Gairebé sempre és possible trobar un lloc més adequat, encara que de vegades pugui estar lluny. I és això el que més tem el professional, el llarg camí a realitzar amb els pacients "tement" una cosa dolenta, volent saber la veritat abans d'arribar. Hem de tenir en compte que, encara que per al professional pot ser una situació difícil o incòmoda, per al pacient pot ser fins i tot positiva servint com aclimatació. S'ha de buscar sempre l'entrevista personal, sempre que això sigui possible. Les entrevistes per altres canals ens limiten en la nostra percepció de la comunicació no verbal del pacient. La seva possible conseqüència és que no permet valorar l'impacte que la notícia està tenint, ni escalonar-la com cal. A més, no permet controlar les possibles reaccions del pacient i/o familiars.
  8. 8. Cal així mateix avaluar quan seria el millor moment per donar-la. Pot semblar obvi que no s'ha de donar la notícia d'un càncer a un pacient quan la seva filla es casa al dia següent. Però la realitat és que el professional en moltes ocasions no es pregunta si hi ha algun problema per quan donar la mala notícia. Confia en les dades que ja coneix de la biografia del pacient sense tenir en compte que pot haver altres elements desconeguts o nous que influeixin en la decisió. La preparació de la mala notícia comptant amb la resta de l'equip (infermeria, treballadora social, auxiliar, etc.) podria evitar aquest tipus d'errors. Diapositiva Numero 12. A qui em de donar la mala noticia? Aquesta és una pregunta que té una difícil resposta que cada professional ha de contestar. No existeixen receptes universals. S'ha parlat sobre la conveniència que el pacient ho sàpiga i sobre els factors a tenir en compte en relació a la decisió de dir-ho o no. Malgrat això i donat el pes que en la nostra societat té la família, pot ser útil parlar amb ells en primer lloc. Això pot aportar dades sobre el pacient i el seu entorn que ajudin a donar-la amb posterioritat. Un problema freqüent és la resistència de la família que se li digui al pacient i serà abordat específicament més endavant. És molt convenient que quan se li doni la notícia al pacient, es trobi acompanyat, sobretot en cas d'una bona dinàmica familiar. L'acompanyant en aquest cas pot saber prèviament o no en funció de les circumstàncies. Diapositives Números 13, 14, 15 i 16. Com donar una mala noticia?. Habilitats generals. Les característiques de l'entrevistador adquireixen ací una especial rellevància. La calidesa més que la cordialitat, o la baixa reactivitat, tenen la seva importància a l'hora de generar un clima d'escolta i empatia. Però és aquesta última, juntament amb l'assertivitat, son les que probablement calgui tenir més en compte. L'empatia, entenent com a tal la "solidaritat" emocional amb el pacient, el saber transmetre-li que ens adonem del seu sofriment, preocupació o por, crea un mirall on el pacient es veu comprès i on reflectir les seves emocions o sentiments , clau per a una correcta assimilació de les males notícies. En qualsevol cas i especialment en situacions de màxima gravetat de la notícia, és aconsellable utilitzar la comunicació no verbal com
  9. 9. a expressió d'empatia. Utilitzant silencis funcionals o una expressió facial acord, serena però seriosa. De vegades el contacte físic, agafant un braç, asseient-lo amb delicadesa, etc. Cal defugir en aquestes circumstàncies de empaties verbals franques amb frases com "ho sento molt" sovint sense contingut, o com "entenc el que vostè està passant", perquè de vegades podem trobar-nos amb frases o pensaments com "vostè no pot saber el que és perdre un fill ". L'assertivitat, entesa com assumir la funció del professional amb seguretat en la situació que es maneja es absolutament necessària. No podem donar una impressió de manca de seguretat a l'hora de donar una notícia de tanta transcendència. En relació al missatge s'han d'utilitzar frases curtes més fàcils de comprendre, assimilar i recordar, fugint de tecnicismes en què el professional de vegades s'empara en situacions especialment incòmodes. Les paraules que es trien tenen un poder d'evocació d'imatges molt superior al que normalment es creu. Pensar quina imatge tan diferent ocasiona en un familiar d'un accidentat les següents frases: "Sí, el seu fill va a les 4 de la tarda. Un camió li havia atropellat i havia perdut molta sang quan va arribar. Encara és al quiròfan." "Sí, el seu fill va arribar fa una hora. El van portar perquè havia tingut un accident. Ell mateix em va donar les seves dades i el van portar de seguida al quiròfan. Està en molt bones mans. El metge els informarà com més aviat millor." Les paraules "camió", "atropellament" o "sang" generen imatges molt diferents al familiar a "accident", "ell mateix em va donar les seves dades" o "està en molt bones mans", sense treure per això gravetat a l'assumpte. S'han d'evitar les paraules d'alt contingut emocional, sense amagar la veritat, utilitzant paraules del mateix significat o semblant. Per exemple, sempre és millor dir tumor que càncer, o fins i tot que no es cura abans que incurable. L'ús d'eufemismes permet l'adaptació d'una manera més sensible i permet assimilar l'impacte del xoc d'una manera més centrada. En el mateix sentit, és millor dir que el resultat d'una anàlisi o d'una biòpsia "presenta alteracions" que dir que és "dolent", o que "la cosa no va massa bé" millor que dir que "va molt malament" . En moltes ocasions, els silencis evoquen amb molta més claredat la veritat que moltes paraules. De vegades és útil la màxima: "si no saps què dir no diguis res". Podríem resumir per tant l'art de donar males notícies com un joc d'insinuacions, silencis i veritats indirectes per aconseguir que el pacient elabori la seva pròpia realitat. No s'han d'utilitzar missatges que culpabilitzin al malalt, la seva família o fins i tot a un
  10. 10. altre professional. Recordar frases com: "I com no ha portat abans al seu pare, senyora." Les repercussions que pot tenir una mort posterior del pacient al familiar són òbvies i sovint insalvables. O també frases com: "Com li han donat tan aviat d'alta al seu fill!", o "Com no li han ingressat abans! Ha arribat massa tard!" No s'ha d'oferir mai falsa informació o falsa esperança (si no se sap amb els coneixements actuals de la medicina, o no ho sabem a títol personal, millor reconèixer obertament: "no estic en condicions de respondre ara mateix aquesta pregunta", o "no se li pot donar una resposta a aquesta pregunta" ). Cal igualment desenvolupar habilitats tècniques en dos camps específics de la comunicació: habilitats d'escolta i habilitats d'informació, tot això embolicat en una comunicació que ha de tenir una aproximació clarament centrada en el pacient (atenció a les idees que té el malalt sobre la seva pròpia malaltia, les pors, expectatives, impacte en la seva funció, entorn, etc.). Convé estar molt atents a la comunicació no verbal del pacient. Sovint és l'única clau dels sentiments, pors o desitjos del pacient. Una posició tancada, un defugir la mirada, en un moment determinat poden ser l'únic signe de incomoditat del pacient o que no s'ha aclimatat prou. Una actitud oberta, amb una mirada directa, i silenci o facilitadors no verbals pot ser signe de voler saber més o que l'assimilació està sent correcta. Com es pot veure fins ara, donar males notícies és una de les facetes dels professionals de la salut que més habilitats comunicatives requereixen o que més repercussió tenen. No hi ha, com ja s'ha comentat, receptes universals, però en qualsevol cas es descriuen aquí diferents estratègies descrites per diferents autors que han de ser adequades a cada professional i cada pacient. Dependrà, entre altres factors ja comentats, de la gravetat de la mateixa. En tot cas, ens centrarem en notícies "molt dolentes". Per exemple, l'anunci d'una malaltia neoplàsica o mort pròxim propi o d'un familiar proper. Indubtablement aquestes situacions són les que més estrès o incomoditat ens poden provocar i potser les més difícils d'abordar, però no oblidem que altres situacions menys greus, pels diferents factors ja esmentats de les creences del malalt o del seu entorn, poden presentar graus de dificultat importants. Potser la primera regla bàsica, i en funció dels objectius descrits a l'inici, és la d'individualitzar el ritme de la notícia. Cada pacient necessita un ritme diferent per
  11. 11. assimilar la notícia. Es pot donar a poc a poc, de vegades fins i tot en minuts (tècnica esglaonada) o fins i tot en dies (tècnica d'aclimatació a la recollida d'una anàlisi VIH). Diapositiva Numero 17. Tècnica esglaonada Així, podem utilitzar davant la mort inesperat d'un familiar proper una tècnica esglaonada com la que es detalla a continuació. Després d'un accident en què un fill mor i arriben els familiars a l'hospital o el centre de salut: Metge- Sóc el Dr./Dra. i voldria comunicar-los que el seu fill ha tingut un accident. Familiar - Com està, doctor? Ha estat greu? (amb ansietat important.) - Sí, ha estat bastant greu. Estem fent tot el possible. Em sap greu però ara he de seguir atenent. Els mantindrem informats quan sigui de nou possible. El professional abandona l‟habitació i no torna fins passats uns 4-5 minuts. - He de comentar-li que el seu fill ha empitjorat. S'està fent tot el humanament possible. Els mantindré informats. Es torna a anar i als minuts torna a l‟habitació i pot establir altres nivells dient alguna cosa així com: "Segueix molt delicat. Se li ha parat el cor però estem intentant reanimar-lo", o simplement aportar la notícia de la mort, posant només cara seriosa i baixant la mirada o dient simplement: "Em sap greu. s'ha fet tot el possible, però ...". Perpetuar aquesta petita "mentida" durant uns minuts, tècnica sovint utilitzada en els nostres serveis d'urgències, té un objectiu molt humà que no és sinó el d'afavorir l'assimilació suavitzant l'impacte que una notícia d'aquesta magnitud tindria aportada de forma brusca. Malgrat els condicionants "ètics" que té per a alguns professionals, és més ben acceptada amb posterioritat per pacients i familiars. No és el mateix assimilar una notícia d'aquesta índole en cinc minuts que en 20 segons. Diapositiva Numero 18. Tècnica d'aclimatació. Allargant el temps en què es desenvolupa l'assimilació o fins i tot abans d'una confirmació diagnòstica podem utilitzar la tècnica d'aclimatació descrita per F. Borrell. Utilitzant l'exemple d'un pacient que sol·licita una anàlisi d'anticossos anti-VIH i que té probabilitats que surti positiu seria de la manera que es detalla a continuació.
  12. 12. Després de valorar les probabilitats o, el que és el mateix, el risc real (pràctiques de risc, mètodes de prevenció utilitzats, etc.) Se li podria dir: Metge- I si sortís positiu, què pensaries? Valorar la informació que aporta diferents respostes com: Pacient- No sé què faria. Suposo que hauran de canviar moltes coses (en actitud reflexiva, serena). O bé: - No sé el que podria passar. Jo no podria viure amb això. En aquest cas la tècnica d'aclimatació compleix un doble paper. D'una banda, avalua una possible reacció del pacient davant la situació. En segon lloc, posa com en l'anterior tècnica al propi pacient en la situació hipotètica però no real, ajudant-lo a reflexionar sobre una possible reacció i a assimilar la nova situació d'una manera més lenta. Diapositiva Numero 19. Acompanyament en el dol Alguns missatges "de sempre" segueixen sent útils com a suport a la possible mala notícia en si. Per exemple, davant una mort inesperada, missatges com "Sempre va estar acompanyat", "No va patir en cap moment", "S'ha fet tot l'humanament possible" , "Vostès han fet tot el que estava en la seva mà", o "Va tenir la mort que volia o que qualsevol hagués desitjat, acompanyat de la seva família, etc. ", segueixen representant un suport per a la família descarregant de l'ansietat que generen aquest tipus de temors i lluitant contra les sensacions de culpabilitat posterior que poden anar associades. Diapositiva Numero 20. Convé evitar. Una pauta correcta des del punt de vista comunicatiu a l'hora de millorar les nostres habilitats en aquest tema pot ser el de conèixer els errors més freqüents que es cometen, identificar els propis, i corregir-los incorporant nous instruments que millorin la nostra capacitat. Alguns experts identifiquen diversos errors comuns: - Tecnicismes. Davant les males notícies el professional pot perdre la seguretat i això pot portar a emparar-se en una terminologia que més seguretat li dóna, que sol ser el llenguatge tècnic. A més el llenguatge tècnic dificulta que el pacient ens faci preguntes i ens posi "en dificultats". D'altra banda, el pacient està un moment de tensió emocional
  13. 13. que disminueix encara més la seva capacitat d'assimilació i comprensió d'idees. Per exemple: "Bé, sembla que hi ha un possible adenocarcinoma de còlon en la porció distal sigmoide, caldrà fer-li una laparotomia exploratòria i valorar una colostomia" - Seguretats prematures. Es desperta en el professional el desig de consolar, el que es tradueix de vegades de forma errònia en seguretats prematures que no condueixen sinó a falses esperances. Per exemple, davant d'un pacient amb Càncer de Pàncrees: "Tranquil Joan. Avui la medicina ha avançat molt i segur que hi ha alguna cosa que es pugui fer". - Silencis disfuncionals. Es produeixen quan el pacient espera alguna informació o alguna actitud per la nostra part i el professional es queda bloquejat sense saber com seguir o que dir. Per exemple, el Sr Lluis ve a recollir el resultat de la seva biòpsia de pròstata. "Doctor, estic molt preocupat, digui vostè la veritat" . El metge mira la història clínica buscant alguna cosa durant molt de temps, mentre el pacient el mira a la cara, després intenta mirar al pacient, però no se sent incòmode i baixa de nou la vista, apareixen adaptadors i suor, així com un incòmode estossec ... - Alta reactivitat. Com a signe inequívoc de nerviosisme en el professional, comença a omplir silencis, interrompent el pacient, no permetent que el pacient s'expressi o limitant la seva participació al màxim. Per exemple: Pacient: El que em diu em sembla impossible, no puc creure-ho, a més ... Metge, interrompent, és normal que ara li soni com impossible, però s'ha d'anar fent a la idea que ... - Evitacions. En un altre extrem, la incomoditat que provoquen aquestes situacions ens porta a evitar el contacte amb aquests pacients, canviar de tema durant el diàleg o amagar la realitat amb frases fàcils. Altres vegades ens centrem en aspectes somàtics per evitar entrar en un altre tipus de terreny més emocional. Per exemple: "Avui la veig més recuperada, Maria" - Ús de paraules d'alt contingut emocional. Hi ha paraules que poden ser usades amb igual significat i menor impacte emocional com hem comentat anteriorment. Un correcte coneixement dels errors que cadascú comet pot fer que millorem de forma important la nostra qualitat a l'hora de donar una mala notícia. Despertar el nostre esperit d'autocrítica és una de les bases per millorar en qualsevol tema com a professionals. No s'ha d'oblidar, que des del punt de vista comunicatiu, fer les coses bé, de vegades n'hi ha prou amb no fer mal.
  14. 14. Diapositiva Numero 22. Protocol dels 6 passos de Buckman La estratègia més desenvolupada i complerta de les revisades en la bibliografia probablement sigui la descrita per Buckman (1992) i que ell mateix anomena "Protocol de les 6 etapes". Els comentaris i les descripcions es desenvolupen en funció del que els autors consideren una bona traducció "transcultural". Primera etapa. Preparar el context físic més adequat. En aquesta etapa s'inclourien tots els fonaments descrits amb anterioritat en relació al moment més adequat, lloc, professional, pacient, etc., així com una petita avaluació de l'estat emocional del pacient per esbrinar si és el moment més adequat per donar la mala notícia , per exemple, com es troba avui?, o com se sent?, o se sent avui prou bé per parlar una estona? (depenent de la situació es triarà una d'aquestes preguntes o alguna similar). Segona etapa. Esbrinar que sap el pacient. Aquesta fase és molt important, ja que el pacient sovint presenta idees o almenys sospites que poden estalviar molt camí al professional (imagineu un pacient fumador que ha estat ingressat perquè li van veure "alguna cosa" en un pulmó i li han fet un munt de proves en l'hospital inclosa una broncoscòpia). L'aportació de la informació i l'impacte que pot produir dependran en gran mesura de la correcta execució d'aquesta fase. Es realitza mitjançant preguntes indirectes obertes i una escolta activa amb tècniques de suport narratiu, concentrant l'atenció no només en la narració del malalt, sinó també en la seva comunicació no verbal. Interessa particularment saber com de greu creu el pacient que és el seu procés, i com pot afectar al seu futur. Aquests aspectes interessen molt més que el fet de si coneix el nom de la seva malaltia o la seva patofisiologia. No convé per descomptat "recrear-se" en aspectes sense transcendència en l'evolució del pacient o del familiar, o que no siguin necessaris per a la comprensió del procés. Podrien utilitzar-se preguntes com: - Què pensa vostè sobre aquest problema, el seu dolor al pit, la tos, etc.? - Què li han dit sobre la seva malaltia? (Aquesta pregunta és molt positiva de cara a evitar malentesos o missatges
  15. 15. contradictoris o amb matisos diferents, problema relativament freqüent en pacients que són atesos per diferents professionals en diferents àmbits: pacients oncològics, etc.) - A què creu que pot ser degut el seu problema? - Com veu vostè això de greu / important? Fins i tot aquestes preguntes convé fer-les de forma esglaonada, deixant per exemple l'última de les descrites per al final d'aquesta fase, quan ja haguem captat part de les creences del pacient. Amb aquest tipus de preguntes podrem obtenir informació del pacient en diferents aspectes: - Com s'acosta la seva impressió a la naturalesa real del seu problema. - Característiques del pacient: nivell educatiu, capacitat d'expressió, preparació, etc. - Estat emocional en relació al seu procés. Convé estar atent al que el pacient diu i al que no diu o evita dir, així com a totes les claus no verbals que siguem capaços de captar. És interessant advertir la manca de concordança entre comunicació no verbal i verbal. D'altra banda, aquest tipus de preguntes en una persona que no sospiti res poden ajudar a aclimatar-lo a la nova situació. Quan hàgim explorat el que ja sap, hem de saber el que sospita. Si no ha sortit amb alguna de les preguntes anteriors es pot afegir alguna de les següents: - I vostè per què creu que li han fet totes aquestes proves? - I què és exactament el que li ha preocupat? - Està vostè preocupat per ...? - Hi ha alguna cosa que li preocupi? En una segona fase podem introduir preguntes sobre el futur, sobre tot en el tipus de pacients que sospitem no saben res de la naturalesa del seu problema. Per exemple: Quins plans té vostè respecte al seu futur? Aquesta fase pretén minimitzar la incomoditat en la mesura de lo possible i transmetre al pacient que ens interessem pel que pensa i sent, i de que estem disposats a escoltar-lo. Cal tenir en compte que el professional no és l'únic mitjà d'informació. El pacient rep informació a través d'altres malalts, de mitjans diagnòstics o terapèutics, d'altres professionals o fins i tot de la premsa. Un altre avantatge afegit d'una correcta execució d'aquesta fase és evitar els missatges més o menys contradictoris que entre diferents professionals es produeixen
  16. 16. sovint, ja sigui per diferent criteri, per por de dir la veritat, per inseguretat o desconeixement. Tercera etapa. Trobar el que el pacient vol saber Aquesta fase és fonamental a l'hora de compartir informació posterior amb els pacients. De vegades és difícil conèixer si el malalt vol saber i si la informació que s'està aportant és molta o escassa. És a dir, que és difícil saber quanta informació és capaç d'assimilar en cada entrevista. Aconsellem preguntar directament quin nivell d'informació pot assimilar. Per exemple: Si això es convertís per casualitat en alguna cosa greu, vostè pertany al tipus de persones que li agradaria saber-ho exactament? , Li agradaria que jo li expliqués tots els detalls del diagnòstic? , Si el problema és greu, quant li agradaria saber sobre ell?, , Li agradaria que li expliqués tots els detalls sobre el seu problema o hi ha algú més a qui li agradaria que l'hi expliqués? D'aquestes preguntes hi ha algunes que deixen capacitat d'elecció al pacient. És a dir, preguntes com les de És vostè el tipus de persones ...? reconeix que hi ha persones així i li fa més fàcil reconèixer la seva postura en cas de no voler informació. D'altra banda, en l'última pregunta es deixa oberta la possibilitat de desplaçar el pes de la informació a una altra persona de l'entorn. Aquest tipus de preguntes pot semblar que "revela" informació o que fins i tot pot causar més estrès en els propis pacients, però la realitat és que si es realitza bé, pot aclarir moltes coses al professional sense perjudicar el pacient. En qualsevol cas, com ja s'ha expressat anteriorment, no cal preguntar tant obertament per conèixer si vol i quant vol saber una pacient. Una sensibilitat adequada en el professional pot obtenir la mateixa informació. En la nostra cultura, una opció pot ser la d'esperar que sigui el malalt qui ens demani més informació. Per això hem de estar molts pendent de la comunicació no verbal, esperant que el pacient assimili cada "part" de la informació que se li hagi donat amb silencis i escolta activa, i que ens demani més mirant al professional en actitud d'espera o demanant més informació amb preguntes directament. Un símil útil podria ser el de donar-li un tros de pastís (petit perquè no se li faci difícil de digerir), i esperar que ho assimili i ens demani més porcions segons el seu propi ritme d'assimilació. En cas que el pacient expressi la seva preferència per no discutir el tema o el doni a
  17. 17. entendre, hem de deixar sempre oberta la porta, ja que un percentatge d'ells poden canviar d'opinió posteriorment. Però el respecte a la decisió del pacient ha de ser obvi. En aquelles situacions on tinguem la percepció no de saber si el pacient vol o pot assimilar mes informació, podem oferir-nos a proporcionar-la si ho desitja o es veu preparat. Una possible formulació seria: “Li haig de dir que disposo informació a la que pot accedir sempre que ho desitgi, així com aclarir els dubtes que tingui”. Quarta etapa. Compartir la informació Si el pacient en l'anterior fase ha expressat el seu desig de compartir tota la informació procedirem a això. Si el pacient ho va negar, passarem a discutir el pla terapèutic. L'aportació de la informació aquí té un doble paper: que el pacient conegui el seu procés i realitzar un diàleg terapèutic. El primer punt és "alinear-se" amb el pacient, partint del nivell d'informació que ja té. A continuació es decideixen els objectius de l'entrevista: quins aspectes informatius i educatius seran tractats. És essencial tenir una agenda clara, encara que sempre molt oberta a l'agenda del propi pacient. A partir d'aquí començarem a abordar elements del diagnòstic, tractament, pronòstic o suport del pacient en funció de les necessitats. En aquesta fase és important ser conscient del dret del pacient a prendre les seves pròpies decisions, en relació al tractament principalment, i que això no generi frustració al professional si no coincideix amb la seva visió de la situació. Com ja s'ha donat a entendre, aquesta fase pot ser simultània a l'etapa anterior, essent la petició de més informació per part del pacient la que ens guiarà sobre la seva capacitat d'assimilació i de quanta informació li hem de proporcionar. Cinquena etapa. Respondre als sentiments del pacient Consisteix bàsicament a identificar i reconèixer les reaccions dels pacients. Comporta un esforç per assumir reaccions, adaptant-nos-hi i aportant el suport professional i humà que puguem donar. Davant d'una mala notícia les emocions més freqüents per part del pacient són la por, la ira, la ansietat i la tristesa. El metge ha de respondre a les pors que sorgeixen en el pacient: por al dolor, a perdre el control, o a sentir-se abandonat. Unes males notícies ben donades poden fracassar si el professional no desenvolupa adequadament aquesta fase. Com a elements comunicatius importants cal destacar el paper dels silencis, l'empatia no verbal, l'escolta atenta i el respecte al pacient.
  18. 18. Sisena etapa. Planificar el futur. El pacient necessita sentir envoltat de professionals que controlen una situació que per a ell sol ser nova i que a més trenca totes les seves perspectives de futur, sentint-se especialment desemparat. Per això hem de prendre la iniciativa en el moment oportú a l'hora d'ajudar a prendre les decisions importants per a la planificació del seu futur tant des d'un punt de vista professional com humà. Hem de preparar la relació posterior garantint que no serà abandonat, i que no se li deixarà sol. Que alleugerirem seu dolor i no es farà res contra la seva voluntat. Es respectarà la confidencialitat si així ho desitja, i ajudarem a la família en la mesura del possible. Avaluació final de l'entrevista Aquest apartat és molt important, ja que una anàlisi de les entrevistes realitzades amb avantatges i defectes ajuda al professional a conèixer-se millor, reafirmar la seva confiança i pot aportar instruments per millorar aquells aspectes necessaris. Una bona manera d'avaluar la nostra pròpia estratègia utilitzada és valorar les nostres emocions, idees o accions després de l'entrevista mitjançant una reflexió personal. S'ha de valorar què hem sentit, la nostra seguretat i "confortabilitat", l'impacte que hem produït i les reaccions que s'han suscitat, si la informació que el pacient ha assimilat era l'esperada, i si es tenen clars els objectius del pacient amb vista al futur. En aquest sentit, pot ser molt útil comprovar l'assimilació durant l'entrevista amb relativa freqüència i demanar al pacient un resum final i el seu estat emocional després de l'entrevista, un senzill com es troba?. Els comentaris a aquesta pregunta poden donar-nos una valoració bastant real de la qualitat de l'entrevista i del compliment d'objectius. La informació aportada pels familiars de l'estat d'ànim posterior del pacient i de la seva actitud pot igualment ajudar a valorar la nostra intervenció alhora que ens aporta informació important de cara al seguiment del pacient. Tractament de la incertesa Un aspecte important de les males notícies, que genera bastants ansietats en els pacients, és la incertesa que envolta alguns aspectes del seu procés, sobretot en relació al seu pronòstic. Per exemple, la durada de la seva malaltia, si es curarà o no, el desenvolupament que tindrà, etc. El plantejament per part del pacient (explícit o implícit) amb la càrrega d'ansietat que transmet al professional i la manca de respostes
  19. 19. que habitualment es tenen, exigeixen una maduresa important i un autocontrol adequat del professional que l'ajudin a controlar la seva pròpia incertesa. Sovint, es té tendència a apartar el tema desviant la resposta o creant falses esperances amb frases com: "Quina bona cara té avui", "Veurà com el pròxim dia es troba millor" o "Qui sap? Li pot donar temps a enterrar a tots ". Indubtablement, la millor resposta a una pregunta directa és la sinceritat en un to assertiu i empàtic: "No ho sé" o "Això difícilment pot dir ningú". Cal donar respostes clares. Posar un termini si és possible pot ser útil, ja que té l'avantatge que el pacient pot anar deixant tot acabat (un dels elements que més angoixa a un malalt terminal). Però s'ha de tenir cura que aquest termini no sigui exacte. S'ha de donar un termini relatiu, ja que si evoluciona en menys temps els familiars poden sentir-se enganyats i si dura més, també poden plantejar problemes ja que els familiars poden pensar que no es coneix adequadament la situació. En qualsevol cas, moltes vegades la resposta és desconeguda i la nostra funció és transmetre aquesta realitat al pacient ia la família. No hi ha una resposta absoluta. Un instrument que s'aconsella en pacients que tolerin malament la manca de resposta pot ser dir-li que és difícil saber-ho i després apuntar que ell ho ira notant. Donar-los senyals, com per exemple, davant d'un pacient amb una esclerosi lateral amiotròfica, que vol saber quant durarà el seu procés, se li pot respondre d'aquesta manera i donar-li com a senyal l'aparició de problemes respiratoris: "Això és molt difícil de saber , però vostè pot ser el primer a saber-ho. " Si el pacient desitja més informació, llavors se li podria dir: "Hi ha una sèrie de símptomes que són un senyal que la cosa anirà més ràpida. Si s'escau, per exemple, és possible que tingui poc a poc algun problema per respirar. " Un altre exemple podria ser l'ascites en un hepatocarcinoma o la dispnea en una "solta de globus". El professional sempre ha de deixar constància que hi serà en tot moment i farem que se senti el millor possible. Això li permetrà anar fent plans, notarà quan el temps es va limitant, i intentarà deixar-ho tot solucionat. Aquests senyals li empenyen a viure al "acceptar cada dia com ve". Pot ser difícil per algunes persones que prefereixen tenir terminis encara que siguin més curts, però no ens obliga donar esperances irreals o terminis que no coneixem. Potser en la nostra cultura, hauria suavitzar o dir-se de forma indirecta. Per exemple: "Miri, això no l'hi pot dir ningú. El que sí li puc dir és que no és a prop perquè no té encara ofec, ni inflor a l'abdomen, ni ..." En qualsevol cas, els autors consideren que
  20. 20. aquest tipus de tècnica s'ha de reservar només per a aquells pacients que no tolerin o visquin amb excessiva angoixa aquesta incertesa. Diapositiva Numero 23, 24. La família en les males notícies. Coalicions L'aportació de males notícies a la família ha de seguir exactament les mateixes regles i consideracions. La família pot ser un dels millors suports del propi pacient i alhora ser pont del professional en relació a transmetre informació des de i cap al pacient. La coalició amb ella té uns avantatges òbvies. Mal orientada o abordada, la família pot ser un escull important que interfereixi en la comunicació del pacient cap a fora, o la comunicació entre professional i malalt. Un cas relativament freqüent en la nostra societat és el del familiar que parla amb el professional amb anterioritat a un diagnòstic i li diu: "Miri, si per casualitat això és ser dolent, no li digui res al meu marit." L'aportació d'informació és bloquejat per un familiar proper que pot pensar que la informació és millor reservar-i no transmetre-al pacient. El conflicte sorgeix quan el pacient diu a continuació i en privat també: "Miri, si tinc alguna cosa dolenta no li digui res a la meva dona", o bé expressa explícitament o implícitament que vol saber la veritat. Està clar que per raons estratègiques no convé fer res en contra de la família, però d'altra banda el pacient té dret a saber-ho. En cas que el professional decideixi no dir-ho, cedint a la pressió de la família, es planteja un problema greu amb responsabilitats fins i tot legals. El professional es troba atrapat entre la família i el pacient que pot descobrir l'engany tard o d'hora, amb la consegüent pèrdua de confiança que això pot comportar. El dilema per tant és: com aconseguir convèncer el familiar que és millor que el pacient ho sàpiga? L'estratègia no ha de ser posar èmfasi en que el malalt té el dret de saber-ho, o que se li està ocultant la veritat en un primer estadi. També pot ser poc útil parlar de la capacitat del pacient per acceptar la seva realitat (encara que no per això han de ser evitats). La resposta a tots aquests arguments serà: "Jo conec millor al meu pare i sé que no ho podrà aguantar. Així que el que li puguem evitar, això li evitem." Tota intervenció del professional on la resposta del familiar pugui ser aquesta, conduirà a un carreró que difícilment tindrà una sortida. Sempre es poden acollir a aquesta argumentació sense que el professional pugui argumentar en contra. Cal per tant negociar buscant alternatives més eficaces. Una estratègia més vàlida pot ser, partint que "el pacient no té un pèl de tonto", explorar amb el familiar el que el
  21. 21. malalt sap o sospita de la realitat. Si la resposta és que no sospita res, es podria advocar a la intel·ligència o capacitat d'observació del pacient que podria haver captat alguna cosa i dissimular per no fer-li patir. Fins i tot es pot aportar com a argument de suport el fet que en entrevistes personals amb ell, ens ha semblat captar que ja sospitava alguna cosa. A continuació se li pot animar explorar de manera subtil. Així podríem suggerir preguntes "casuals" quan estiguin sols del tipus: "Com anem d'ànim?", "Com van els dolors?", O preguntes en relació al futur: "On anirem el proper estiu?" o "Què farem aquest Nadal?". Si el pacient amb les seves respostes fa veure al familiar que ho sospita, hi ha un fort argument a favor del professional, i el familiar pot acceptar que es confirmi la realitat. En cas que el familiar digui que no ho sospita acceptarà que el pacient no ens preguntarà sobre el tema i, per tant, al final de la negociació, es podria concloure amb una frase semblant a la següent: "Bé, si vostè creu que ell no sospita res, jo no l'hi diré perquè no em preguntarà, però sí li he de dir que si ell em pregunta, jo, com el metge en què ha dipositat la seva confiança, no el podré mentir. " La següent estratègia podria ser la d'explorar per què el familiar ho oculta i el cost que té per a ell el seu secret (sovint extraordinàriament alt, no pot parlar amb altres persones, sempre hi ha por a que es divulgui, etc.). Una aproximació sensible pot detectar el cost i si el familiar està disposat a pagar aquest preu. Aquestes estratègies concatenades poden ser molt útils a l'hora de plantejar el freqüent fet que es formen en el si de la família nuclis de solitud sense possibilitat d'expressió. És a dir, el pacient no diu res del que sospita per no fer patir a les persones que més vol, i aquestes al seu torn no poden desfogar amb la persona que volen creient que ella no sospita res. Aquestes estratègies sembren si més no el dubte en el familiar i el fa més receptiu a altres estratègies més clàssiques i més útils en aquesta part de la negociació com: "I quan vagi a la consulta d'oncologia, què creu vostè que pensarà?." , o "I quan es vagi deteriorant, com creu que se sentirà amb vostè i amb mi?", o fins i tot alguna també utilitzada com "I si fos vostè, Déu no ho vulgui, el que tingués alguna cosa dolent, li agradaria que jo l'hi ocultés perquè el seu marit digui que vostè no està preparada? " Arribat a aquest punt, si el familiar tot i així no accepta que se li digui, la nostra resposta podria ser la descrita anteriorment: "Entenc la seva postura, però tindrà vostè d'acceptar que si ell em expressa clarament la seva sospita i el seu desig de saber la veritat , jo no podré ocultar-se-la. " Una altra resistència aquí només pot tenir ja com a resposta el dret moral, ètic i legal que un pacient en bon estat de salut mental té a conèixer la realitat del seu procés.
  22. 22. Aquesta negociació pot requerir diverses entrevistes (sovint n'hi ha prou amb dues o tres). Posteriorment, es pot fer una entrevista amb els dos alhora si la coalició s'ha aconseguit. Podria semblar innecessària, però el aclarir davant dels dos (o més membres de la família) la situació pot ajudar de cara al futur que vencin la solitud personal i la por a fer mal a l‟altre, posant en comú les diferents emocions i pors que la situació vagi produint en ambdós. Quan la coalició s'ha produït, pot haver reaccions emocionalment fortes que poden ser modulades pel professional. El pacient pot enfadar-se amb la seva parella si pensa que l'ha amagat dades, però la reacció sol ser autolimitada, comprenent les raons com un acte d'afecte. Els beneficis són superiors als riscos en la major part de les ocasions. Tot i que pot ser dolorós per a tots els implicats, sovint es respira un sentiment d'alliberament, i el suport o "comunió" en el futur pot ser molt valuós de cara al pacient i al propi familiar, així com en la elaboració del dol posterior. Diapositiva Numero 25. Treball en grups de 4 alumnes amb Rol Play En aquesta segona part del seminari us proposem assajar amb un Rol Play el model de Buckman per donar una mala noticia. Es farà amb el cas d‟un pacient que se li sol·licita la determinació de anticossos per HIV (Virus de la Immunodeficiència Humana) on el resultat posterior es positiu. Aquest exercici es treballarà amb grups de 4 companys amb el repartiment de 3 rols, (el de metge, el de pacient i dos observadors) . Disposeu de un Full de Ruta per fer l‟exercici, i tindreu l‟assessorament del professor en tot moment. Bibliografia de consulta Buckman R. How to break bad news: a guide for health care professionals. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1992. Epstein R and , Street RL. Shared Mind: Communication, Decision Making, and Autonomy in Serious Illness. Ann Fam Med 2011;9:454-461. J A Prados, F Quesada. Guía práctica sobre cómo dar malas noticias. FMC. Form Med Contin Aten Prim. 1998; 5:238-.
  23. 23. VandeKieft GK. Breaking bad news. Am Fam Physician. 2001;64:1975–8 Fallowfield LJ and Lipkin M Jr. Delivering Sad or Bad News (pàgs 316-323). En: Lipkin M Jr, Putnam SM, Lazare A. The medical interview: clinical care, education and research. Londres: Springer, 1995 F Borrell Carrio. Manual de entrevista clínica. Manual de estratègia prácticas. Ediciones semFYC (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria). Barcelona. 2004. JM Bosch, M Campiñez y M Cabre. Entrevista clínica y relación assistencial (pàgs 189-211). En A Martin Zurro y G Jodar: Atención Familiar y Salud Comunitaria. Elsevier Ediciones. Barcelona. 2011. P. Buil, JM Bosch y F Borrell. Comunicación interpersonal con los pacientes cancerosos terminales. Aten Primaria. 1986; 3(6): 307-310. Kubler Gross, E.: Sobre la muerte y los moribundos. Ed. Grijalbo. 1994. Barcelona.

×