1. Seguiment
del
Preterme
Extrem
Jordi
Garcia
Mar6

2. Introducció
• Prematuritat
problema
de
salut
pública
• España
8%
nadons
neix
abans
de
la
setmana
37
• Xifra
és
manté
estable
i
en
augment
Immigració
(control
gestació)
Edat
materna
(>35
anys)
Exigències
laborals
Tècniques
de
reproducció
assisGda
Adolescència
Drogues
CorGcoides
prenatals
UGlització
de
surfactant
Major
i
millor
tecnificació
de
les
UCINN
2
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

3. Introducció
3
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

4. Conceptes.
Classificació
• A
terme
37-­‐41,6
SG
• Edat
gestacional
• Preterme
<
37
SG
• Posaerme
>
41,6
SG
• Pes
• Gran
prematur
(*)
<
32
SG
• Prematur
extrem
<
28
SG
• Pes/edat
gestacional
• Prematur
tardà
>
34
SG
(*)
Molt
prematur
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011
4

5. Conceptes.
Classificació
• Edat
gestacional
• Baix
pes
<
2500
g
• Pes
• Molt
baix
pes
<
1500
g
• Baix
pes
extrem
<
1000
g
• Pes/edat
gestacional
És
independent
de
la
seva
EG
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011
5

6. Conceptes.
Classificació
• Pes
adequat
per
a
la
seva
EG
• Edat
gestacional
Entre
P10
i
P90
per
a
la
seva
EG
• Baix
pes
per
a
la
seva
EG
• Pes
Per
sota
P10
per
a
la
seva
EG
• Pes/edat
gestacional
• Pes
elevat
per
a
la
seva
EG
Per
damunt
P90
per
a
la
seva
EG
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011
6

7. Conceptes:
Cronològica/Corregida
• Grup
molt
heterogeni
25
SG
600
g
32
SG
1500
g
7
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

8. Conceptes:
Cronològica/Corregida
• Grup
molt
heterogeni
• Edat
Cronològica:
comptant
des
de
el
naixement
permet
establir
avaluacions
del
desenvolupament
uniformes
per
a
la
majoria
de
nens
• Edat
Corregida:
Aquella
edat
que
Gndria
el
nen
si
hagués
nascut
a
la
setmana
40
de
gestació
40
–
SG
=
setmanes
que
cal
restar
8
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

9. Edat
cronològica/Edat
corregida
• Grup
molt
heterogeni
• El
programa
del
Nen
Sà
basat
en
l’edat
Cronològica
• El
programa
de
seguiment
del
prematur
basat
en
l’edat
Corregida
i
edat
Cronològica
Neix
setmanes
E.
Cronològica
E.
Corregida
24
16
setmanes
(4)
0
28
16
setmanes
(4)
4
setmanes
(1)
32
16
setmanes
(4)
8
setmanes
(2)
9
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

10. Seguiment:
Quan
i
Qui?
Patró
de
guany
ponderal
manGngut
Estabilitat
fisiològica
Preparació
familiar
Programa
organitzat
de
seguiment
posterior
Hospitalització
Domiciliaria
complicitat
Seguiment
Atenció
Primària
coordinació
Hospitalari
Dependència
psicològica
Proximitat
Major
experiència
Accessibilitat
Patologia
residual
Visió
global
Actuacions
específiques
ConGnuïtat
en
el
temps
Hospitalàries
10
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

11. Risc
en
els
prematurs
de
<
1500
g
1. Risc
de
desnutrició
i
hipocreixement
2. Risc
d'anèmia
3. Risc
de
mort
sobtada
4. Risc
de
patologia
respiratòria
crònica
i
aguda
5. Risc
de
discapacitats
motores
6. Risc
d’alteracions
de
la
conducta
i
problemes
d’aprenentatge
7. Risc
de
discapacitats
neurosensorials:
visuals
i
audiGves
8. Risc
de
disfuncions
familiars:
pares,
germans.
Risc
de
maltractament
9. Risc
de
deformacions
craniofacials:
Malposicions
i
mala
oclusió
dental
10. Vacunació
en
el
prematur
11
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

12. Creixement
i
desenvolupament
• Prematurs
població
procliu
a
deficiències
nutricionals
• Gold
Standard
:
creixement
intrauterí
ObjecGu:
Taxa
creixement
≈
Creixement
intrauterí
12
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

13. Creixement
i
desenvolupament
• El
creixement
és
un
del
índex
més
sensibles
de
salut
• Creixement
post
natal
òpGm
s'associa
amb
millor
estat
de
salut
i
millor
desenvolupament
neurològic
(1)
– Guany
ponderal
insuficient
primers
anys
pitjor
desenvolupament
cogniGu
(2)
– Guany
ponderal
excessiu
major
risc
d’obesitat,
diabeGs
i
malalGes
cardiovasculars
en
l’edat
adulta
(3)(4)
(1)
Trebar
B,
Traunecker
R,
Selbmann
HK
et
al.
Growth
during
the
first
two
years
predicts
pre-­‐school
height
in
children
born
with
very
low
birth
weight:
results
of
a
study
of
1320
children
in
Germany.
Pediatr
Res
2007;
62:
209-­‐214.
(2)
Latal-­‐Hajnal
B,
Von
Siebenthal
K,
Kovari
H,
et
al.
Postnatal
growth
in
VLBW
infants:
significant
associaGon
with
neurodevelopmental
outcome.
J
Pediatr
2003;
143:
163-­‐70.
(3)
Barker
DJP,
Osmond
C,
Forsen
TJ,
et
al.
Trajectories
of
growth
among
children
who
have
coronary
vents
as
adults.
N
Engl
J
Med
2005;
353:1802-­‐9
(4)
Hofman
PL,
Regan
F,
Jackson
WE,
et
al.
Premature
birth
and
later
insulin
resistance.
N
Engl
J
Med
2004;
351:
2179-­‐86.
13
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

14. Creixement
i
desenvolupament
Risc
Nutricional.
Grups
de
risc
i
marcadors
Tots
el
menors
de
1000
g
Tots
els
prematurs
amb
pes
<
a
P10
al
alta
Prematurs
amb
dificultats
en
l’alimentació:
RGE,
alt
neurològiques
...
Prematurs
amb
patologia
pulmonar
crònica:
O2
domiciliaria,
reingressos...
Prematurs
amb
budell
curt
i
altres
enteropaGes
Prematurs
amb
intolerància
alimentaries.
APLV
Paràmetres
bioquímics
a
considerar
Albuminèmia
<
2
g/dl
en
absència
de
edemes
Fòsfor
en
sang
<
3,5
mg/dl
Urea
en
sang
<
3
mg/dl
Fosfatases
Alcalines
>
1200
U/l
en
absència
de
colèstasis
franca
(*)
(*)
En
el
dèficit
de
Zinc
pot
haver
nivells
molt
baixos
de
Fosfatases
Alcalines
14
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

15. Creixement
i
desenvolupament
• Gràfiques
de
creixement.
Quines
?
– Patró
de
creixement
és
diferent
als
nadons
a
terme
– Creixement
ha
de
ser
paral·∙lel
als
percenGls
– Creixement
harmònic
WHO
MulGcentre
Growth
Reference
Study
Group.
WHO
Child
Growth
Standards
based
on
length/height,
weight
and
age.
Acta
Paediatr
Suppl.
2006
Apr;450:76-­‐85.
PubMed
PMID:
16817681.
www.who.int/childgrowth/standards/chts_wfa_ninas_z/en/index.html
15
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

16. Creixement
i
desenvolupament
• Cal
uGlitzar
la
edat
corregida
fins
els
24
mesos
(en
gràf
de
població
general)
• Són
freq
les
discrepàncies
PC
&
Talla
i
Pes
Pitjor
comportament
Pes
15-­‐20%
<
P3
als
4
anys
Catch
up
als
2-­‐3
anys
Talla
Estudi
si
<
P3
a
parGr
dels
4
anys
És
el
que
té
millor
comportament
PC
Macrocefàlia
relaGva
WHO
MulGcentre
Growth
Reference
Study
Group.
WHO
Child
Growth
Standards
based
on
length/height,
weight
and
age.
Acta
Paediatr
Suppl.
2006
Apr;450:76-­‐85.
PubMed
PMID:
16817681.
www.who.int/childgrowth/standards/chts_wfa_ninas_z/en/index.html
16
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

17. Nutrició
• Cada
cas
s’ha
de
tractar
de
forma
individualitzada
• Moltes
recomanacions
diferents
i
molt
poca
evidència
cien6fica
reconeguda
(1)(2)
• L’únic
acceptat
per
tothom
és
que
la
Lactància
materna
és
la
millor
opció
nutricional
per
al
gran
prematur
(1) Henderson
G,
Fahey
T,
McGuire
W.
Leche
de
fórmula
enriquecida
con
nutrientes
versus
leche
de
fórmula
estándar
para
neonatos
prematuros
después
del
alta
hospitalaria
(Revisión
Cochrane
traducida).
En:
La
Biblioteca
Cochrane
Plus,
2008
Número
4.
Oxford:
Update
Soƒware
Ltd.
(2) Henderson
G,
Fahey
T,
McGuire
W.
Leche
materna
enriquecida
con
mulGcomponentes
para
lactantes
prematuros
después
del
alta
hospitalaria
(Revisión
Cochrane
traducida).
En:
La
Biblioteca
Cochrane
Plus,
2008
Número
4.
Oxford:
Update
Soƒware
Ltd.
17
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

18. Nutrició
Lactància
Materna
• Millor
opció
• Bancs
de
donant:
una
possibilitat
no
facGble
en
el
nostre
entorn
• Avantatges:
– Beneficis
durant
ingrés
– Propietats
immunològiques
– Vinculació
materno-­‐filial
– Millor
biodisponibilitat
nutrients
– Millor
desenvolupament
(1)(2)
(1)
Vohr
BR,
Poindexter
BB,
Dusick
AM,
McKinley
LT,
Wright
LL,
Langer
JC,
Poole
WK;
NICHD
Neonatal
Research
Network.
Beneficial
effects
of
breast
milk
in
the
neonatal
intensive
care
unit
on
the
developmental
outcome
of
extremely
low
birth
weight
infants
at
18
months
of
age.
Pediatrics
2006;
118:
e115-­‐23.
(2)
Vohr
BR,
Poindexter
BB,
Dusick
AM,
McKinley
LT,
Higgins
RD,
Langer
JC,
Poole
WK;
NaGonal
InsGtute
of
Child
Health
and
Human
Development
NaGonal
Research
Network.
Persistent
beneficial
effects
of
breast
milk
ingested
in
the
neonatal
intensive
care
unit
on
outcomes
of
extremely
low
birth
weight
infants
at
30
months
of
age.
Pediatrics
2007;
120:
e953-­‐9.
18
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

19. Nutrició
Lactància
Materna
• Aconsellable
mantenir
de
forma
exclusiva
durant
primers
6
mesos
• Guanys
de
pes
orientaGus:
Pes
Talla
25-­‐30
g/dia
Alta
a
3
mesos
(175-­‐200
g/setmana)
0,7-­‐1
cm
setmanal
10-­‐15
g/dia
3
a
12
mesos
(70-­‐105
g/setmana)
0,4-­‐0,6
cm/setmanal
19
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

20. Nutrició
Lactància
Materna
• Estratègies
si
guany
de
pes
no
saGsfactori
– Revisar
tècnica
– Extracció
extra
de
llet
ü Llet
materna
forGficada
ü Llet
materna/Llet
de
fórmula
ü Llet
materna/cereals
sg
20
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

21. Nutrició
Lactància
Materna
ForGficada
• UGlitzats
durant
estada
Hospitalària
• A
parGr
del
15
dies
de
vida
(60%
aport
calòric
alimentació
enteral)
• Augmenten
aport:
– Calòric
Hidrats
de
carboni
– Proteic
– Vitamínic
i
mineral
• Inconvenients:
– Di…cils
de
trobar
– Cars
– Requereix
extracció
prèvia
de
LM
21
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

22. Nutrició
• Els
tres
forGficants
de
llet
materna
comercialitzats
en
el
nostre
país:
Nom
Casa
Comercial
Presentació
H.
Carboni
Proteïnes
Lípids
Comercial
EoproGn®
Milupa
Pot
400
g
SI
SI
NO
Enfalac
HMF®
Mead
Jhonson
sobres
individuals
SI
SI
SI
FM
85®
Nestlè
sobres
individuals
SI
SI
NO
• Possibilitat
de
forGficar
dues
presses
al
dia
i
revalorar
22
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

23. Nutrició
Lactància
Materna
ForGficada
LM
amb
Recomana
LM
amb
LM
amb
HMF®
FM
85®
LM
EoproGn®
5
sobres/100
ml
100ml
per
LM
Madura
5
sobres/100
ml
Preterme
4
mesures/100
ml
1
sobre/20
ml
1
sobre/20
ml
Pretermes
1
mesura/25
ml
Osmolaritat
260-­‐270
260-­‐270
+64
+63
-­‐-­‐
Energia
(kcal)
65-­‐85
71
68
86
80.8
85
Proteïnes
3-­‐3.8
1.3
1.5
2.1
2.7
2.5
Hidrats
de
8.4-­‐16.8
7
7
10
7.6
10.3
carboni
Greixos
4.3-­‐8.4
4.2
3.7
4.2
4.2
4.2
23
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

24. Nutrició
• Llet
materna
+
fórmula
(3
opcions)
• Es
pot
començar
per
2-­‐
3
presses
i
valorar
guany
ponderal
Inici
Baix
pes
Prematur
Energia
(Kcal/dia)
66-­‐70
75
80-­‐81
Proteïnes
(g/dl)
1,2-­‐1,6
1,8-­‐1,9
2,2-­‐2,5
Sodi
(mg/dl)
15-­‐20
24-­‐29
30-­‐50
Calci
(mg/dl)
41-­‐59
66-­‐78
94-­‐120
Fòsfor
(mg/dl)
21-­‐35
36-­‐46
52-­‐66
Osmolaritat
(mOsm/l)
220-­‐280
250
220-­‐270
24
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

25. Nutrició
Fórmules
de
baix
pes
o
de
prealta
Fórmules
de
prematurs
prematurs
(alt
conGngut
calòric)
(valor
calòric
mig)
Alprem
(Nestlè)
Almirón
Prematuros
(Nutricia)
Blemil
Plus
Prematuros
(Ordesa)
Sanutri
Adapta
PEG
(Sanutri)
Enfalac
Prematuros
(Mead
Johnson)
Similac
Neosure
(Abboa)
Nutriben
RN
Bajo
peso
(Alter)
MilGna
0
(Milte)
Sanutri
Preterm
(Sanutri)
25
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

26. Nutrició
• Si
pren
llet
per
a
Prematur.
Quan
de
temps?
• Depèn
creixement
i
desenvolupament
Fins
1-­‐2
mesos
EC
Pes
néixer
1001
–
1500
g
Fins
3-­‐4
mesos
EG
Pes
néixer
751
-­‐
1000
g
Al
menys
primers
6
mesos
Pes
néixer
<
750
g
MalalGa
amb
augment
despesa
energèGca
26
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

27. Nutrició
Alimentació
Complementaria
• S’ha
d’introduir
segons
calendari
cronològic
• Cal
individualitzar
cada
cas
• Dificultats
en
l’alimentació
– Mengen
lentament
– Possibilitat
de
patologia
intercurrent
– Ingressos
hospitalaris
llargs
interfereixen
procés
de
habilitats
posteriors
– AcGtuds
sobre
protectores
No
hi
ha
evidències
per
fer
una
recomanació
en
aquest
senGt
27
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

28. Suplements
• Creixement
predisposa
a
la
carència
de
vit
i
minerals
Creixement
accelerat
Immaduresa
digesGva
immaduresa
neurològica
immobilitat
Patologies
associades
reserves
minerals
i
vitamines
inferiors
Malabsorció
de
greixos
fórmules
amb
falta
d’aports
suficients
28
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

29. Suplements:
Calci
i
fòsfor
• Profilaxis
osteopènia
del
prematur
• L’absorció
intesGnal
de
Ca
i
P
en
el
prematur
és
del
65%
del
ingerit
Necessitats
diàries
Llet
materna
LM
forGficada
Llet
Prematur
mg/kg/dia
mg/dl
mg/dl
mg/dl
Calci
180
30
90
100
Fòsfor
90
15
45
50
• 200
ml/kg/dia
de
llet
materna
forGficada
o
llet
de
preterme
no
caldrà
suplementar
aport
de
calci
ni
fòsfor
29
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

30. Suplements:
Calci
i
fòsfor
• Monitoratge:
– Fosfatases
Alcalines
>
900
U/l
– Fòsfor
<
4,5
mg/dl
• Suplementar
amb
Ca
i
Fòsfor
200
i
100
mg/kg/dia
30
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

31. Suplements:
Vit
D3
• Risc
de
raquiGsme
i
osteopènia
del
prematur
• Es
recomana
des
de
els
15
dies
de
vida
• Cal
aportar
200-­‐400
UI/dia
• Control
de
fosfases
alcalines
(al
mes)
si
està
alterada
fer
Rx
de
canell
diagnosGcar
osteopènia
del
prematur
Vit
D3
2000
UI/ml
(flascó
10
ml)
:
3-­‐6
gotes
Munns
C
et
al.
PrevenGon
and
treatment
of
infant
and
childhood
vitamin
D
deficiency
in
Australia
and
New
Zeland:
a
consensus
statement.
Med
J
Aust
2006;
185:
268-­‐272
Pallás
Alonso,
CR.
Vitaminas
y
oligoelementos.
En
Recomendaciones
PrevInfad
/
PAPPS
[en
línea].
Actualizado
diciembre
de
2006.
[Consultado
14-­‐10-­‐2008].
31
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

32. Suplements:
ferro
• Grup
de
risc
d’anèmia
precoç
• Altes
necessitats
de
Ferro
– Menor
massa
eritrocitaria
amb
vida
mitja
més
curta
– Dèficit
inicial
en
els
seus
depòsits
– Creixement
accelerat
– Iatrogènia
(múlGples
extraccions)
• Depleció
de
Ferro
a
les
6-­‐8
setmanes
sense
aports
externs
• Cal
aportà
12
mg/l
per
a
evitar
l'anèmia
del
prematur
(1)(2)
(1) American
Academy
of
Pediatrics
Commiaee
on
NutriGon.
NutriGonal
needs
of
low
birth
weight
infants.
Pediatrics.
1985;75:976-­‐86.
(2) European
Society
of
Pediatrics
Gastroenterology.
NutriGon
and
feeding
of
preterm
infants.
Acta
Pediatr
Scand.
1987;336:1-­‐4.
32
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

33. Suplements:
ferro
• Es
recomana:
2-­‐4
mg/kg/dia
de
Fe
elemental
extra
oral
(*)
• Preferentment
en
forma
de
sal
ferrosa
• Al
menys
fins
als
6
mesos
de
vida
o
introducció
d’alimentació
complementària
rica
en
ferro
(carns
vermelles)
• Dosis
màx.
15
mg/dia
(*)
Cal
descomptar
1,5
mg/kg/dia
si
pren
Llet
de
prematur
33
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

34. Suplements:
ferro
• Recomanable
iniciar
abans
dels
2
mesos
de
vida
• Controls
:
1
i
3
mesos
• Compte
si
transfusió
sang:
10
ml
sang
5
mg
de
Fe
– esperar
1
mes
post
transfusió
– ferriGna
<
10
mcg/l
i
Sat
transferrina
<
10%
donar
ferro
(*)
Cal
descomptar
1,5
mg/kg/dia
si
pren
Llet
de
prematur
34
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

35. Alteracions
del
Neurodesenvolupament
• Disfuncions
motores
– Retard
motor
– Paràlisi
Cerebral
• Alteracions
cogniGves
i
de
conducta
• Discapacitats
neurosensorials
– Visuals
– AudiGves
35
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

36. Retard
Motor
• Realitat
actual
– Augment
número
de
prematurs
– Disminució
de
la
mortalitat
– Augment
de
la
mobilitat
a
curt,
mig
i
llarg
plaç
Pacient
amb
discapacitats
• Cures
basades
amb
el
desenvolupament
– Nova
filosofia
de
les
Unitats
neonatals
– Importància
del
entorn
– Estratègies
per
a
reduir
l'estrès
i
permetre
una
millor
organització
cerebral
• Els
prematurs
de
<1500
g
i/o
<32
SG
alt
risc
de
Disfunció
Neurològica
• Factors
de
risc
• 50%
del
nens
amb
PC
han
estat
prematurs
36
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

37. Retard
Motor
Peculiaritats
del
desenvolupament
motor
del
nen
prematur
• Hipertonia
Transitòria
• Retràs
motor
simple
37
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

38. Retard
Motor
Peculiaritats
del
desenvolupament
motor
del
nen
prematur
• Diferenciació
de
les
miofibril·∙les
musculars
per
acció
de
la
gravetat
• Hipertonia
Transitòria
• Interrupció
sobtada
a
la
flexió
fisiològica
màx.
del
nadó
a
terme
• La
hipertonia
sol
ser
el
primer
signe
de
PC
Diferències
entre
Hipertonia
transitòria
i
Hipertonia
d’una
PC
incipient
Apareix
al
voltant
dels
3
m
edat
corregida
Progressa
cefalocaudalment
No
produeix
retraccions
No
presenta
asimetries
No
retarda
l’adquisió
de
sedestació
i
marxa
Desapareix
abans
dels
18
mesos
d’edat
corregida
sense
repercussions
38
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

39. Retard
Motor
Peculiaritats
del
desenvolupament
motor
del
nen
prematur
• Hipertonia
Transitòria
Diferències
entre
Hipertonia
transitòria
i
Hipertonia
d’una
PC
incipient
Apareix
al
voltant
dels
3
m
edat
corregida
Progressa
cefalocaudalment
No
produeix
retraccions
No
presenta
asimetries
No
retarda
l’adquisió
de
sedestació
i
marxa
Desapareix
abans
dels
18
mesos
d’edat
corregida
sense
repercussions
39
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

40. Retard
Motor
Peculiaritats
del
desenvolupament
motor
del
nen
prematur
• Hipertonia
Transitòria
• Durant
els
2
primers
anys
d’edat
corregida
• Existeix
un
cert
retràs
en
l’adquisió
de
certes
habilitats
motores
• Retràs
motor
simple
• Solen
coexisGr
certa
patologia
de
base
o
retràs
de
creixement
• Exploració
llevat
de
certa
hipotonia
resta
és
normal
40
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

41. Retard
Motor
Adquisió
de
les
habilitats
motores
• Poques
referències
en
relació
a
adquissions
habilitats
motores
• Sedestació:
capaç
de
mantenir-­‐se
assegut
sense
recolzament,
jugant
amb
les
mans
durant
al
menys
1
minut
• Marxa
autònoma:
capaç
de
caminar
5
passes
sense
cap
Gpus
de
recolzament
41
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

42. Retard
Motor
Adquissió
de
les
habilitats
motores
Sedestació
42
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

43. Retard
Motor
Adquissió
de
les
habilitats
motores
Marxa
43
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

44. Retard
Motor
Adquissió
de
les
habilitats
motores
• >
9
mesos
per
a
la
sedestació
• >
16
mesos
per
a
la
marxa
• Retràs
adquissió
motores
(signe
d’alarma)
44
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

45. Retard
Motor
Paràlisi
Cerebral
• Principal
problema
motor
del
prematurs
extrems
• Freqüència
8%
• Signes
d’alarma
– increment
del
to
muscular
(sol
ser
de
Gpus
hipertònic)
– presència
d
’asimetries
– retraccions
– retràs
adquisió
items
motors
(sedestació
i
marxa)
• Període
finestra
(silent)
primers
mesos
• Tenir
en
compte
factors
de
risc
• DiagnòsGc:
No
s’ha
de
fer
mai
abans
dels
2
anys
d’edat
corregida
No
precipitar-­‐se
en
el
diagnòsGc
45
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

46. Retard
Motor
Paràlisi
Cerebral
• Classificació:
1. Diplegia
espàsGca
EEII
>
EESS
60%
(marxa)
2. Tetraparèsia
espàsGca
EESS
≥
EEII
<
10%
(marxa)
3. Hemiparèsia
unilateral
EEII
>
EEII
100%
(marxa)
• PronòsGc
en
relació
a
la
marxa
– PràcGcament
tots
els
nens
que
aconsegueixen
una
sedestació
abans
dels
2
anys
aconseguiran
una
marxa
autònoma
abans
dels
8
anys
Sedestació
Marxa
• PC
(dany
motor)
≠
retràs
psiquic
Lleu
si
si
Moderada
si
no
• Limitacions
funcionals
Severa
no
no
46
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

47. Alteracions
cogniGves
i
conducta
• Alteracions
de
cogniGves
i
de
conducta
són
més
freqüents
en
aquest
grup
de
pacients,
inclús
en
aquells
que
no
tenen
cap
alteració
neurosensorial
• Hipòtesis:
– Lesions
en
zones
silents
del
SNC
(?)
– Desorganització
cerebral
per
excès
d’esGmuls
en
un
cervell
immadur
(Cures
basades
en
el
neurodesenvolupament)
• Coeficient
intel·∙lectual
en
general
més
baix
(factors
mulGples)
• Trastorns
conductuals
• HiperacGvitat
i
dèficit
d’atenció
• Alteracions
del
aprenentatge
– Dificultats
processament
viso-­‐espai
als
i
viso-­‐motors
• Família
– integració
dels
pares
– acGtud
sobreprotectora
– caràcter
parGcular
del
prematurs
47
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

48. Seguiment
visual
i
audiGu
• Els
prematurs
en
general
presenten
una
major
incidència
de
problemes
visuals
i
audiGus
• Patologia
oƒalmològica
– ReGnopaGa
del
prematur
– Estrabismes
– Alteracions
de
la
refracció
ocular
• Patologia
audiGva:
hipoacúsia
(0,5-­‐3%)(2)(3)
• Retras
llenguatge
o
defecte
aprenentatge
(2)
Wood
NS,
Marllow
N,
Costeloe
K,
Chir
B,
Gibson
AT,
Wil-­‐
kison
AR.
Neurologic
and
developmental
disability
aƒer
ex-­‐
tremely
preterm
birth.
N
Engl
J
Med.
2003;343:378-­‐84.
(3)
Robertson
C,
Sauve
RS,
ChrisGanson
HE.
Province-­‐based
study
of
neurologic
disability
among
survivors
weighing
500s
through
1249
grams
at
birth.
Pediatrics.
1994;93:636-­‐40.
48
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

49. Seguiment
visual
i
audiGu
• L’absència
de
ROP
no
exclou
problemes
visuals
futurs
• Major
risc
si:
ROP
>
grau
3
i
Lesions
parènquima
cerebral
• Confirmeu
si
s’ha
realitzat
estudi
oƒalmològic
abans
de
l’alta
estrabisme
13-­‐22%
anisometropia
9%
miopia
15-­‐22%
Hipermetropia
(>3
dp)
18%
freqüència
global
errors
de
refracció
30%
• Control
oƒalmològic
al
any
i
als
2
anys
(sempre
abans
dels
3
anys)
49
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

50. Seguiment
visual
i
audiGu
• Dèficit
audiGu
de
hipoacúsia
moderada/severa
(>45db)
Població
General
2
%0
Prematurs
<32
SG
i/o
<
1500
g
20
%0
• Factors
augmenten
el
risc:
– Immaduresa
neurològica
– Fàrmacs
ototoxics
– Hiperbilirrubinèmia
– Infeccions
SNC
– Hipòxia
– Sorolls
ambientals
(incubadores,
monitors)
50
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

51. Seguiment
visual
i
audiGu
• També
pot
haver
hipoacúsia
de
transmissió
TEOAES
PEATS
Otoemissions
acús<ques
Potencials
evocats
audi<us
de
tronc
Mètode
screening
Prova
d’elecció
Falsos
posiGus
13
%
Fer
abans
dels
6
mesos
Falsos
negaGus
Valorar
repeGr
al
s
2
anys
edat
no
explora
via
retrocloquear
corretgida
• Pèrdua
audiGva
progressiva
– repeGr
PEATS
als
2
anys
d’edat
corregida
51
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

52. Morbilitats
“menors”
• Major
incidència
Reflux
gastroesofàgic
Hernia
inguinal
Criptorquídia
Macrocefàlia
relaGva
Escafocefàlia
i
plagiocefàlia
no
sinostòGca
• Freqüent
retràs
i
certa
anarquia
Erupció
i
creixement
denGció
primària
Tancament
fontanel·∙les
Mala
oclusió
i
malposició
Hipoplàsia
esmalt
dental
52
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

53. Immunitzacions
• Immunitzacions
acGves
– Vacunes
sistemàGques
– Vacuna
VHB
– Vacuna
anGpneumococica
– Vacuna
rotavirus
– Vacuna
grip
• Immunitzacions
passives
– Ac
monoclonals
enfront
VRS
53
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

54. Immunitzacions
AcGves
• Han
de
seguir
calendari
vacunes
sistemàGques
segons
la
seva
edat
cronològica
(1)(2)(3)
(*)
• L’Hospitalització
no
contraindica
l’
immunització
• Les
dosis
són
les
mateixes
• Lloc
d'administració
(25G,
16
mm
taronja)
• Resposta
immunològica
• Reactogenicitat
(1)
Saari
TN,
MD,
and
the
Commiaee
on
InfecGous
Diseases.
ImmunizaGon
of
preterm
and
low
birth
weight
infants.
Pediatrics.
2003;112:193-­‐198.
(2)
American
Academy
of
Pediatrics,
Commiaee
on
InfecGous
Diseases.
Recommended
childhood
and
Adolescent
ImmunizaGon
Schedule
–
United
States,
January
to
June
2004.
Pediatrics.
2004;113:142-­‐143.
(3)
Omeñaca
F,
Garcia-­‐Sicilia
J.
Vacunación
en
niños
prematuros.
En:
Aristegui
J.
Vacunaciones
en
el
niño.
Ciclo
Editorial
SL;
2004.p.870-­‐879.
54
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011
(*)
consideració
especial
per
VHB

55. Immunitzacions
AcGves
Vacuna
HepaGGs
B
• AcGtud
depèn
de
la
serologia
materna
– Mare
HBsAg
negaGva:
• Si
>
2000
g.:
Segons
calendari
vacunes
sitemàGques
• Si
<
2000g:
Esperar
als
2
Kg
(possibilitat
a
parGr
del
mes).
La
dosis
– Mare
HBsAg
posiGva:
•
gammaglobulina
<12
h
vida
+
1ª
dosi
vacuna
al
nèixer
• 2ª
dosis
1-­‐2
mesos
• 3ª
dosi
als
6
mesos
• Determinació
Ac
anGHBsAg
entre
9-­‐15
mesos
• Si
<2000
g
les
dosis
inicials
no
contaran
i
s’haura
d’aministrar
3
dosis
a
parGr
del
mes
– Mare
HBsAg
desconegut
• Fer
determinació
HBsAg
a
la
mare
si
posiGva:
Gammaglobulina
durant
primera
setmana
de
vida
• Mateixes
consideracions
que
mare
amb
HBsAg
posiGu
55
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

56. Immunitzacions
AcGves
• Vacuna
grip
a
parGr
dels
6
mesos
• Vacuna
pneumococ
conjugada
a
parGr
dels
2
mesos
• Vacuna
rotavirus
al
alta
hospitalaria
(2)
(2)
Commiaee
on
InfecGous
Diseases
of
American
Academy
of
Pediatrics.
PrevenGon
of
Rotavirus
Disease:
Updated
guidelines
for
use
of
Rotavirus
Vaccine.
Pediatrics
2009;
123:
1412-­‐1420.
56
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

57. Immunitzacions
Passives
• Adm.
Ac.
Monoclonals
enfront
VRS
• Disminueixen
la
morbilitat
• DiscuGble
eficiència
(cost/benefici)
(1)(2)(3)
• Palivizumab
(Synagis®)
• Recomanacions
Societat
Española
de
Neonatologia
(4)
(1) Resch
B,
Gusenleitner
W,
Nuijten
MJ,
Lebmeier
M,
Wiaenberg
W.
Cost-­‐
effecGveness
of
palivizumab
against
respiratory
syncyGal
viral
infecGon
in
high-­‐risk
children
in
Austria.
Clinical
TherapeuGcs
2008;
30:
749-­‐760.
(2)
Wang
D,
Cummins
C,
Bayliss
S,
Sandercock
J,
Burls
A.
Immunoprophylaxis
against
respiratory
syncyGal
virus
(RSV)
with
palivizumab
in
children:
a
systemaGc
review
and
economic
evaluaGon.
Health
Technol
Assess
2008;
12:
1-­‐108.
(3) García-­‐Altés
A,
Paladio
N,
Tebé
C,
Pons
JMV.
Anàlisi
cost-­‐efecGvitat
de
l’administració
del
palivizumab
en
la
profilaxi
de
les
bronquioliGs
greus
per
virus
respiratori
sincicial.
Pediatr
Catalana
2010;
70:
57-­‐64.
(4) Figueras
Aloy
J,
Quero
J
y
Comité
de
Estándares
de
la
Sociedad
Española
de
Neonatología.
Recomendaciones
para
la
prevención
de
la
infección
por
virus
respiratorio
sinciGal.
An
Pediatr
(Barc)
2005;
63:
357-­‐362.
57
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

58. Immunitzacions
Passives
Recomanacions
de
la
SEN:
ü Molt
recomanable
≤
28
setmanes
al
néixer
durant
el
seu
primer
any
de
vida
ü Molt
recomanable
29-­‐32
setmanes
al
néixer
amb
<
6
mesos
d’edat
al
inici
de
l’estació
ü Molt
recomanable
en
prematurs
(independentment
la
seva
edat
gestacional
al
néixer)
amb
displasia
broncopulmonar
que
hagin
necessitat
tractament,
durant
els
2
primers
anys
de
vida
ü Recomanable
32-­‐35
setmanes
al
néixer
amb
<
6
mesos
d’edat
al
inici
de
l’estació
i
que
presenGn
≥
2
factors
de
risc:
• Edat
cronològica
<
10
setmanes
al
inici
de
l’estació
• Lactància
materna
<
de
2
mesos
• Germà
<
14
anys
• Assistència
a
llar
d’infants
• Antecedents
familiars
de
sibilàncies
• ≥
4
persones
adultes
en
el
domicili
• Nens
amb
malformacions
respiratòries
o
malalGes
neuromusculars
58
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

59. Immunitzacions
Passives
• Synagis®
Abboa
– Adm.
I.M
15
mg/kg/dosi
– 5
dosis
mensuals
– Estacionalitat
variable
(
octubre
a
març)
– Es
pot
administrar
amb
les
vacunes
sense
interferències
59
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

60. Tasca
per
a
diferents
professionals
Neonatòleg
Psicòleg
Assistent
Social
Odontòleg
Pediatre
Fisioterapeuta
Prematur
Neuropediàtre
Psicòlegs
Logopeda
ORL
Pneumòleg
60
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

61. Gràcies
per
la
vostra
atenció
61
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011

62. Retard
Motor
Factors
de
risc
per
el
desenvolupament
motor
Pes
neixer
<
100
g
Lesió
parenquimatosa
en
la
ECO
cerebral
(leucoma
làcia
periventricular
o
infart)
HIV
grau
III
amb
hidrocefàlia
Infeccions
del
SNC
Convulsions
NN
Administració
de
corGcoides
post
natals
Situació
de
risc
social
62
Curs
de
Formació
ConGnuada
en
Pediatria
2011