Bạch Văn Cam

1. SÖÛ DUÏNG THUOÁC
ÔÛ BEÄNH NHAÂN
SUY THAÄN – SUY GAN
BS. BAÏCH VAÊN CAM
BV NHI ÑOÀNG I

2. MUÏC TIEÂU
Bieát nguyeân taéc söû duïng thuoác
BN suy thaän, gan

3. NOÄI DUNG
I. ÑAÏI CÖÔNG
II. SÖÛ DUÏNG THUOÁC BN SUY THAÄN
III. SÖÛ DUÏNG THUOÁC BN SUY GAN

4. I. ÑAÏI CÖÔNG

5. I. ÑAÏI CÖÔNG
GAN, THAÄN :
aûnh höôûng
döôïc ñoäng hoïc
vaø thaûi tröø thuoác

6. Thaûi tröø thuoác
Chuyeån hoùa

7. Ñieàu chænh lieàu thuoác BN suy thaän, gan.

8. Vai troø Döôïc só LS ôû ICU
ICU
Suy thaän ( 4-8%)
suy gan,TT ña CQ
Döôïc só LS + BS 
 Ñ. chænh LL thuoác
  H quaû ,  N. ñoäc

9. II. SÖÛ DUÏNG THUOÁC
BEÄNH NHAÂN SUY THAÄN

10. Nguyeân nhaân suy thaän
Tröôùc thaän
- V maùu
- Maát maùu
- Soác
Sau thaän
Taéc ngheõn:
-Nieäu quaûn
- B.quang
Taïi thaän
- HT oáng Tcaáp
- Ngoä ñoäc
- VCT caáp
- Vieâm moâ keõ
- TT tieåu ÑM

11. DÖÔÏC ÑOÄNG HOÏC THUOÁC THAY ÑOÅI SUY THAÄN
 Phaân boá
cô theå
 Bieán
döôõng
 Thaûi tröø thuoác qua thaän
 Haáp thu
Döôïc ÑH
Thay ñoåi
suy thaän

12. DÖÔÏC ÑOÄNG HOÏC THUOÁC THAY ÑOÅI SUY THAÄN
 Phaân boá
cô theå
 Bieán
döôõng
 Thaûi tröø thuoác qua thaän
 Haáp thu
Döôïc ÑH
Thay ñoåi
suy thaän
OÙi möõa , tieâu chaûy
Phuø neà oáng Thoùa
Albumin maùu
 gaén keát T+ Protein
 Nöôùc cô theå
AH Cytochrom P450
ÖÙ ñoïng bieán döôõng
 Thanh thaûi

13. Ñieàu
chænh lieàu
tuøy
BL thaän?
Ñieàu chænh lieàu thuoác ôû BN suy thaän

14. Ñoä thaûi tröø thuoác cuûa thaän ra khoûi cô theå
# ñoä thanh thaûi Creatinine (Creatinine Clearance)
 thanh thaûi
Creatinine
 thaûi tröø thuoác
 TD phuï, N Ñoäc
 ½ ñôøi soáng T

15. Ñoä thanh thaûi Creatinine (Creatinine Clearance)
Creatinine Clearance)
Creatinine / maùu
Creatinine / N.tieåu
V.N.tieåu / 24h
Bình thöôøng Creatinine Clearance: 90-139 ml/ph

16. ( NGÖÔØI LÔÙN)

17. SCHWARTZ METHOD (TREÛ EM)
k x L
CrCl =
S cr
Tuoåi Trò soá k
Sô sinh thieáu thaùng – 1 tuoåi 0,33
Sô sinh ñuû thaùng - 1 tuoåi 0,45
Treû em ( 2-12 tuoåi) vaø tröôûng
thaønh nöõ ( 13 -21 tuoåi)
0,55
Tröôûng thaønh nam ( 13 -21 tuoåi) 0,7
Noàng ñoä Cret/ HT
( mg/dl)
Chieàu cao ( cm)
Creat
clearance
(ml /phuùt )

18. Thuoác gaây toån thöông thaän
 Vieâm caàu thaän:
- Penicilamin - Catopril
- Phenytoin - Sulfamide
 Vieâm thaän moâ keõ:
- Penicilin - Cephalosporin
- Sulfamide - Thiazide
- NSAIDS - Rifamycin
 HT oáng thaän caáp:
- Aminoglycoside - Caûn quang
- Cisplatin/Carboplatin - AmphotericinB
 TT thaän do Osmol cao:
Manitol, Dextran 40

19.  Taéc ngheõn sau thaän:
-SulfamideMethotrexate,
Acyclovir  tieåu T. theå
-Khaùng ñoái giao caûm
traàm caûm 3 voøng
 öù ñoïng BQ
 taéc ñöôøng nieäu

20. Thuoác aûnh höôûng CN thaän
 LÔÏI TIEÅU
 HAÏ AÙP
 ÖÙC CHEÁ MEN CHUYEÅN
 NSAIDS
 AMINOGLYCOSIDE
 CAÛN QUANG
 GIAÛM ÑAU
 ÑT TIEÅU ÑÖÔØNG

21. Thuoác aûnh höôûng CN thaän
THUOÁC KHOÂNG DUØNG / THAÄN TROÏNG
THIAZIDE Creat / maùu > 2,5 mg/dl
Hoaëc CLcr < 30ml/ph
 Furosemide
ÖÙC CHEÁ , CALCI  CL tim, suy thaän
ÖÙC CHEÁ MEN
CHUYEÅN
Taéc hoaëc co thaét ÑM thaän
 Creatinin
NSAIDS  Creatinin ( GFR, VT moâ keõ)
Creatinin maùu BT : 0,6 – 1,2 mg/dl

22. Thuoác aûnh höôûng CN thaän
THUOÁC KHOÂNG DUØNG / THAÄN TROÏNG
AMINOGLYCOSIDE  Creatinin / maùu
( 1 lieàu/ngaøy:  suy thaän)
CAÛN QUANG Lieàu CQ > 30ml / suy thaän
PHENACETIN Khoâng söû duïng
TIEÅU ÑÖÔØNG
- Metformin
- Sulfonylurea
Creatinin / maùu > 1,5 mg/dl
Suy thaän naëng

23.   lieàu thuoác
- Lieàu ban ñaàu ( thöôøng khoâng ñoåi )
-  Lieàu duy trì
 Hoaëc keùo daøi khoaûng caùch
giöõa 2 laàn thuoác (  ½ ñôøi soáng T )

Ñieàu chænh lieàu / suy thaän
Ñieàu chænh lieàu suy thaän: Döïa treân ñoä
thanh thaûi Creatinin

24. Lieàu khaùng sinh ngöôøi lôùn

25. Lieàu khaùng sinh treû em

26. Thaän nhaân taïo / loïc maùu lieân tuïc
Loïc maùu lieân tuïc
BN ong ñoát , TT ña CQ
 Nhieàu T laáy ra /chaïy thaän
Möùc ñoä T laáy ra tuøy
chaïy thaän / loïc maùu .
Loïc maùu lieân tuïc tuøy :
- PP loïc maùu
- Caáu taïo + DT maøng loïc
- TÑ sieâu loïc, dòch loïc

27. Lieàu KS ñang loïc maùu

28. AH thuoác ñöôïc laáy ra khi chaïy thaän NT

29. Löu yù chænh lieàu BN suy thaän
Thuoác  caàn thieát ?
Tiền sử: BL thaän, MÑ suy thaän
 toån thöông CQ, thuoác khaùc
Traùnh thuoác ñoäc thaän / choïn ít ñoäc thaän nhaát
Ñieàu chænh lieàu thích hôïp caên cöù CN thaän
Ñoä thanh thaûi Creatinin / GFR (ø suy thaän maõn )
BN chaïy thaän hoaëc loïc maùu ?
T.doõi noàng ñoä vaø TD ñoäc tính thuoác

30. III. SÖÛ DUÏNG THUOÁC
BEÄNH NHAÂN SUY GAN

31. GAN: CHUYEÅN HOÙA THUOÁC
CHUYEÅN HOÙA

32. DÖÔÏC ÑOÄNG HOÏC THUOÁC THAY ÑOÅI SUY GAN
 Phaân boá
cô theå
Alb maùu
 thuoác+ Protein
 Nöôùc cô theå
 chuyeån
hoùa
( CYP 450)
 Thaûi thuoác qua ñöôøng maät
( Taéc ñöôøng maät: Rifamycin )
Döôïc ÑH
Thay ñoåi
suy gan
 LL maùu ñeán gan
(Shunt , TH baøng heä )

33. GIAI ÑOAÏN 1
Enzymes cytochrome 450
PÖ thuûy phaân, oxy hoùa,  troïng löôïng PT thuoác
GIAI ÑOAÏN 2
KH glucuronic acid, sulphat, amino acid, acetate,
glutathione
 khaû naêng tan trong nöôùc  thuoác thaûi ñöôøng thaän
2 giai ñoaïn chuyeån hoùa thuoác /gan
Chuyeån hoùa thuoác ôû gan

34. Chuyeån hoùa thuoác /gan
GÑ1 (+++)
GÑ 2

35. XEÙT NGHIEÄM CHÖÙC NAÊNG GAN
 SGOT
 SGPT
 Bilirubin maùu

36. XEÙT NGHIEÄM CHÖÙC NAÊNG GAN
 SGOT
 SGPT
 Bilirubin maùu

37. Ñieàu chænh
lieàu tuøy
BL gan
Ñieàu chænh lieàu thuoác ôû BN suy gan

38. BEÄNH LYÙ GAN
 Caáp tính – Maõn tính
 Hoaït ñoäng – Khoâng hoaït ñoäng
 Nheï – Trung bình – Naëng

39. Löôïng maùu
ñeán
Hoaït ñoäng
enzym
Xô gan
Chuyeån
hoùa
thuoác
VGSV caáp
(BT,  )
(  / Taïm thôøi )
BL GAN AH CHUYEÅN HOÙA THUOÁC
(  )
(  )

40. Beänh lyù gan AH chuyeån hoùa thuoác
 Xô gan
 Beänh gan maõn tính do nghieän röôïu
VGSV maõn tieán trieån
hoaëc caáp tính ( ít AH)

41. Haäu quaû cuûa giaûm chuyeån hoùa thuoác
  noàng ñoä thuoác trong maùu
  Khaû duïng sinh hoïc
( Bioavailability)
 (  ) taùc duïng phuï , ngoä ñoäc

42.  LL maùu qua gan
 Ñoä thanh thaûi thuoác
cuûa gan ( E)
 Thuoác coù E cao : tuøy
löôïng maùu qua gan vaø
Enzyme
Ñoä thanh thaûi thuoác cuûa gan
A - V
E =
A
Noàng ñoä thuoác ra khoûi gan
Noàng ñoä thuoác tröôùc vaøo gan
A V

43. Thuoác choáng chæ ñònh suy gan naëng
 ÖÙc cheá men chuyeån
 NSAIDS
 Cefotetan
 Rifampicin, Isoniazid
 Halothane
 (  ) Ery, Para, Cipro
L/ Ringer

44. XN CHÖÙC NAÊNG GAN COÙ KHAÛ NAÊNG
DÖÏ ÑOAÙN MÖÙC ÑOÄ CHUYEÅN HOÙA THUOÁC
 Albumin maùu
 Prothrombin ratio
( INR: PT beänh / PT chöùng)
Bình thöôøng: Albumin maùu 4-5g /l
Prothrombin time : 12,7 -15,4 gi

45. Thuoác coù ñoä thanh thaûi cao
 Giaûm lieàu 50%
* Nitrat
* Morphin
* Statins
* Haï aùp öùc cheá Beta
* Haï aùp öùc cheá Calci
* Traàm caûm 3 voøng
Giaûm lieàu BN suy gan naëng
( albumin < 30g/l , INR > 1.2 )
Durg use in liver impairment . Durg information Center . October . 2003

46. Thuoác ñoä thanh thaûi thaáp   lieàu 25%
* Paracetamol
* Quinidin
* Rifampicin
* Spironolactone
* Steroids
* Sulphonylureas
* Theophylline
* Amiodarone
* Choáng CG : Phenitoin
* Khaùng SR
* Thuoác  Parkinsons
* Thuoác  cöôøng giaùp
* Benzodiazepines
* K.vieâm khoâng Corticoide
Giaûm lieàu BN suy gan naëng
( albumin < 30g/l , INR > 1.2 )
Durg use in liver impairment . Durg information Center . October . 2003

47. Löu yù chænh lieàu BN suy gan
Thuoác  caàn thieát ?
Hoûi TS, loaïi BL gan AHCH hoùa thuoác,
Traùnh thuoác ñoäc gan / choïn thuoác ít ñoäc
gan nhaát
ÑC lieàu thích hôïp caên cöù BL gan,
( suy gan naëng: Albumin maùu, INR )
T.doõi noàng ñoä , TD ñoäc tính cuûa thuoác

49. Lieàu löôïng thuoác thay ñoåi
SUY THAÄN
Tuøy ñoä thanh
thaûi Creatinin
SUY GAN
 Tuøy BL gan

50. Phối hợp tốt
giữa dược lâm sàng và bác sĩ điều
trị