Su dung colistin

SỬ DỤNG HỢP LÝ COLISTIN TRONG ĐIỀU TRỊ
PGS. TS. ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG
Đại học Y Dược TP HCM
Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM
10/2019

NỘI DUNG
1 TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG CỦA CÁC VK GRAM ÂM
2
3
MỘT SỐ LƯU Ý TRONG SỬ DỤNG COLISTIN
3 KẾT LUẬN

Tình hình đề kháng KS của các chủng
Enterobacteriacea tiết ESBL
Antimicrobial resistance patterns of the ESBL-producing and non-ESBL-producing organisms. Data are expressed in
percentage. ESBL: extended-spectrum beta-lactamase; A: ampicillin; Ao: aztreonam; Ak: amikacin; Ca: ceftazidime; Ce:
cefotaxime; Cf: ciprofloxacin; Cpm: cefepime; Co: cotrimoxazole; G: gentamicin; Mr: meropenem; Nt: netilmicin; Of: ofloxac
Pt: piperacillin-tazobactam
Vijayakanthi N, Bahl D, Kaur N, Maria A, Dubey NK - Biomed Res Int (2013)

Phu VD, Wertheim HFL, Larsson M, Nadjm B, Dinh QD, et al. (2016) Burden of Hospital Acquired Infections and Antimicrobial Use in Vietnamese
Adult Intensive Care Units. PLOS ONE 11(1): e0147544. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0147544
http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0147544

Table 3. Microorganisms Causing HAIs.
Phu VD, Wertheim HFL, Larsson M, Nadjm B, Dinh QD, et al. (2016) Burden of Hospital Acquired Infections and Antimicrobial Use in Vietnamese
Adult Intensive Care Units. PLOS ONE 11(1): e0147544. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0147544
Tỷ lệ kháng carbapenem của A. baumannii, P. aeruginosa và
K. pneumoniae lần lượt là 89,2%, 55,7% và 14,9%

Báo cáo đề kháng KS tại BV ĐH Y Dược TP HCM
Đề kháng với Klebsiella pneumoniae
(Tháng 5, 6, 7/2019)
7 7
16.1
19.6 21.1
36.8
26.3
15.8
19.3
26.3
13.9 16.2
47.2 48.6
52.8
62.2
81.1
97.3 97.3
100
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ESBL (-)
ESBL (+)
Đề kháng với Klebsiella pneumoniae
(Tháng 7/2019)

Báo cáo đề kháng KS tại BV ĐH Y Dược TP HCM
Đề kháng với Acinetobacter baumanniii
(Tháng 5, 6, 7/2019)

https://www.technologynetworks.com/applied-sciences/news/high-prevalence-of-colistin-resistant-
bacteria-in-food-and-environmental-samples-294920

11
COLISTIN (POLYMYXIN E)
- Được phát hiện năm 1949
- Do vi khuẩn Bacillus polymyxa (Paeni bacillus polymyxa)
var. colistinus tiết ra
- Kháng sinh nhóm polypeptide

12
 Đích tác động là màng tế bào vi khuẩn gram âm
 Tác động trên hầu hết các chủng vi khuẩn gram âm: Enterobacteriaceae,
Pseudomonas, Acinetobacter baumanii,…
Martis N et al. (2014), "Colistin in multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa blood-stream
infections: a narrative review for the clinician", J Infect, 69(1), 1-12.
COLISTIN - CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG

15
Colistin
Thận
Thần
kinh
Da
Tiêu
hóa
Hô hấp
COLISTIN - ĐỘC TÍNH

CÁC VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý TRONG SỬ DỤNG COLISTIN
COLISTIN
Liều
Độc tính trên thận
Nguy cơ kháng thuốc

Một số nghiên cứu tại BV Đại học Y Dược TPHCM
2016 2017 2019
Khảo sát sơ bộ về
tình hình sử dụng
colistin tại
BV ĐHYD TPHCM
(06 - 09/2016)
54 bệnh nhân
Hà Nguyễn Y Khuê,
Đặng Nguyễn Đoan Trang
Khảo sát về
việc sử dụng
colistin tại
BV ĐHYD TPHCM
(03 - 06/2017)
102 bệnh nhân
Trương Công Bằng,
Hà Nguyễn Y Khuê,
Khảo sát về việc
sử dụng colistin
tại khoa ICU
BV ĐHYD TPHCM
(04/2018 - 04/2019)
119 bệnh nhân
Vũ Thị Lan Nhi,
Nguyễn Tử Thiện Tâm,

18
Khác biệt về đơn vị
Colistin base
Colistimethate sodium
1 mg colistin base = 2,4 mg colistimethate sodium
= 30.000 IU colistimethate sodium
LƯU Ý VỀ LIỀU COLISTIN

20
CrCl
(ml/phút)
FDA (Liều dùng một ngày)* EMA (liều dùng 1 ngày)
≥ 80 75.000 – 150.000 IU/kg 9 MIU (tương đương 300 mg CBA)
50 - < 80 75.000 – 114.000 IU/kg 9 MIU (tương đương 300 mg CBA)
30 - < 50 75.000 IU/kg 5,5 - 7,5 MIU
(tương đương 183 – 250 mg CBA)
10 - < 30 30.000 IU/kg 4,5 - 5,5 MIU
(tương đương 150 – 183 mg CBA)
< 10 Không đề cập 3,5 MIU
(tương đương 117 mg CBA)
* Quy đổi từ mg sang IU

21
CrCl (ml/phút) Thông tin kê đơn Colistin TZF
≥ 50 3 MIU – 6 MIU
50.000 – 75.000 IU/kg (Nếu < 60 kg)
20 – 50 3 MIU – 6 MIU
10 – 20 1,5 – 2 MIU
< 10 1 – 1,5 MIU
Liều dùng theo thông tin kê đơn Colistin TZF khá gần với liều khuyến cáo
của FDA

22
Ngoài ra, có thể sử dụng công thức:
 Liều tải = [2,5mg/L x 2 x cân nặng x 30.000] (IU) (không vượt quá 10MIU)
 Liều duy trì = [2,5mg/L x (1,5 x CrCln* + 30) x 30.000] (IU).
Sử dụng sau liều tải 12h.
*CrCln (CrCl normalized for BSA) = CrCl x BSA/1,73m2.

Đặc điểm PK/PD của colistin
- Các nghiên cứu dược lực/dược động cho thấy colistin có hiệu lực
diệt khuẩn phụ thuộc cả nồng độ lẫn thời gian.
- Thông số PK/PD: AUC/MIC
-> Cần tối ưu hoá liều dùng
Liều dùng khác biệt giữa các khuyến cáo, liều dùng nào là
tối ưu cho điều trị?

Nghiên cứu của Roger Nation và cs
(CID 2016:62 (1 March))
- NC đa quốc gia, đa trung tâm trên 162 bn nhiễm khuẩn nặng
- Bệnh nhân được phân nhóm dựa trên chức năng thận
- Tiêu chí đánh giá Css,avg (so sánh các chế độ liều khác nhau: dựa trên
kinh nghiệm của BS, trên khuyến cáo của FDA và khuyến cáo EMA)

A: liều theo bác sĩ
B: liều theo EMA
C: liều theo FDA
(ABW hoặc IBW)
D: liều theo FDA (liều
theo cân nặng 80kg)

Nghiên cứu của Roger Nation và cs
(CID 2016:62 (1 March))
- Với tất cả các chế độ liều colistin: không thể đạt hiệu quả điều trị với các
chủng vi khuẩn có MIC > 4mg/L
- Khó đạt được nồng độ mục tiêu đối với các chủng VK có MIC > 2 mg/L
với người bệnh có CrCl > 80 mL/phút
 Không dùng Colistin đơn độc, phải phối hợp thuốc

ClCr (mL/phút)
Liều colistin hàng ngày để đạt
Css, avg = 2 mg/L
mg CBA/ngày MIU/ngày
0 130 3,95
5 – < 10 145 4,40
10 – < 20 160 4,85
20 – < 30 175 5,30
30 – < 40 195 5,90
40 – < 50 220 6,65
50 – < 60 245 7,40
60 – < 70 275 8,35
70 – < 80 300 9,00
80 – < 90 340 10,30
≥ 90 360 10,90

30
Kết quả NC tại BV ĐH Y Dược TPHCM
(Khoa ICU (N = 119)
Hướng dẫn áp
dụng
Đánh giá liều Hiệu quả
Độc tính
trên thận
Theo đồng thuận
2019
(International
Consensus
Guidelines 2019)
Dưới liều (67,2%) 45% 57,5%
Trong khoảng liều
khuyến cáo (27,3%)
60,6% 57,6%
Quá liều (5,4%) 50% 83,3%
Theo FDA
Dưới liều (0,9%) - -
56,8% 56,8%
Quá liều (60,9%) 47,1% 61,4%
Theo EMA
Dưới liều (57,1%) 42,6% 60,3%
66,7% 48,7%
Quá liều (10,1%) 33,3% 83,3%
p > 0,05
p < 0,05

- Tốc độ chuyển đổi từ colistimethate (tiền dược) sang colistin (có hoạt
tính) chậm
- Colistin có T1/2 dài
-> Cần 2-3 ngày để đạt nồng độ colistin trong máu mong muốn
Có cần thiết dùng liều tải nạp (loading dose)?

Karaiskos I et al. Antimicrob. Agents. chemother. 2015; 59: 7240 - 7248

Đánh giá trên 2 nghiên cứu, so sánh hiệu lực diệt khuẩn giữa 2 nhóm
có/không có dùng liều nạp colistin.
-NC 1: Tỷ lệ sạch khuẩn của 2 nhóm lần lượt là 82,1% và 73,9%
-NC 2: Tỷ lệ điều trị hiệu quả của 2 nhóm lần lượt là 63,0% và 41,3%
-Kết luận: Dữ liệu về hiệu quả khi dùng liều nạp colistin vẫn còn hạn chế.
Tuy nhiên, các dữ liệu từ các NC gợi ý nên dùng liều nạp colistin
trong các trường hợp nhiễm khuẩn đe doạ tính mạng do VK Gram (-
) đa đề kháng.
Am J Health Syst Pharm. 2017 Jan 1;74(1):e9-e16. doi: 10.2146/ajhp150876.

(Khoa ICU (N = 119)
9,8
%
100%
Năm
2019
Năm
2017
Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định liều nạp
Chưa ghi nhận mối liên quan giữa việc sử dụng liều nạp và
đáp ứng lâm sàng

38
Tiêu chuẩn RIFLE chẩn đoán tổn thương thận cấp
Mức độ Tiêu chuẩn GFR Tiêu chuẩn lượng nước
tiểu (UO)
Nguy cơ (R) SCr tăng 1,5 lần hoặc GFR giảm
trên 25%
UO < 5ml/kg/giờ x 6 giờ
Tổn thương (I) SCr tăng 2 lần hoặc GFR giảm
trên 50%
Suy giảm chức
năng (F)
SCr tăng 3 lần hoặc GFR giảm
trên 75% hoặc SCr ≥4 mg/dL
hoặc vô niệu trên 12 giờ
Mất chức năng (L) Mất hoàn toàn chức năng thận trên 4 tuần
ESKD (E) Bệnh thận giai đoạn cuối (> 3 tháng)
ĐỘC TÍNH TRÊN THẬN CỦA COLISTIN

39
Nephrotoxicity Associated with Intravenous Colistin (Colistimethate
Sodium) Treatment at a Tertiary Care Medical Center
Joshua D. Hartzell, Robert Neff, Julie Ake, Robin Howard, Stephen Olson, Kristopher
Paolino, Mark Vishnepolsky, Amy Weintrob, Glenn Wortmann
Clinical Infectious Diseases, Volume 48, Issue 12, 15 June 2009, Pages 1724–1728
Tỷ lệ độc tính trên thận (tiêu chuẩn RIFLE) trên 66 BN được chỉ định
CMS là 45%, 21% BN phải dừng thuốc vì độc tính trên thận.

Nephrotoxicity associated with intravenous colistin in critically
ill patients
Doshi NM, Mount KL, Murphy CV
Pharmacotherapy. 2011 Dec;31(12):1257-64.
- Tỷ lệ độc tính trên thận (tiêu chuẩn RIFLE) trên 49 BN được chỉ
định CMS là 31%, 4% không hồi phục.
- Nguy cơ độc tính trên thận cao gấp 6,5 lần trên bn dùng đồng thời 2
thuốc có độc tính trên thận (p = 0,034)

- CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
Incidence and Risk Factors for Colistin Nephrotoxicity. CID 2011:53 (1 November):87

42
Value Before colistin treatment
(N = 102)
After colistin treatment
(N = 102)
SCr (mg/dl) 1.17 ± 1.01 1.55 ± 1.13
CrCl (ml/min) 54.50 ± 34.52 46.70 ± 37.88
Kidney injury (%) 22.8 35.5
Hemodialysis (%) 10.8 11.8
Tuổi, sử dụng kèm furosemide hoặc amphotericin B có liên quan đến
độc tính trên thận của colistin
(N = 102)

Đặc điểm Tỷ lệ
Có tổn thương thận cấp (TTTC) 58,8%
Thời gian xuất hiện TTTC tính từ khi bắt đầu điều trị
với colistin (ngày)
6,5 (4 ; 9,25)
Giai đoạn TTTC
(Theo KDIGO)
1 41,4%
2 45,7%
3 12,9%
(Khoa ICU (N = 119)

45
NGUY CƠ KHÁNG THUỐC CỦA COLISTIN
Tada et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:251
Emergence of 16S rRNA methylase-producing Acinetobacter baumannii and Pseudomonas
aeruginosa isolates in hospitals in Vietnam

46
Risk factors for developing colistin resistance among Gram-negative rods and
Klebsiella pneumoniae.
Stefan E Richtera, Loren Miller, Daniel Z. Usland, JDouglas Belle, karol Watson, Romney Humphries,
James A. McKinnell
Các yếu tố liên quan đến nguy cơ nhiễm VK Gram (-) kháng colistin bao
gồm: bệnh lý thần kinh, điều trị dài ngày ở cơ sở chăm sóc y tế (nursing
facility), sử dụng carbapenem trong vòng 90 ngày trước, đã nhiễm VK
kháng carbapenem trước đó và thở máy.
J. Clin. Microbiol. JCM.00149-18;
Accepted manuscript posted online 5 July 2018

47
Colistin exposure as a risk factor for infections caused by inherently
colistin resistant Enterobacteriaceae—a case–control study
G.Drozdinsky, H.Ben-Z, S.Kushnir, L.Leibovici, D.Yahav
Colistin exposure was significantly associated with ICRE (inherently
colistin-resistant Enterobacteriacea) isolation in both univariate (14/223,
6.3% of cases versus 4/223, 1.8% of controls, p 0.031) and multivariate
analyses (odds ratio 4.415, 95% CI 1.078–18.082).

49
KẾT LUẬN
1. Colistin là lựa chọn cuối cùng trong nhiều nhiễm khuẩn do các
VK Gram âm đa kháng
2. Trong điều trị, cần tính toán liều dùng dựa trên MIC, chức năng
thận
3. Chỉ sử dụng khi VK chỉ còn nhạy với colistin và kháng với các
KS khác
4. Cần theo dõi chặt chẽ chức năng thận để hiệu chỉnh liều và
hạn chế độc tính

Su dung colistin

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Su dung colistin

Similar to Su dung colistin (20)

More from Son Nguyen

More from Son Nguyen (12)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Su dung colistin