Presentazione di esperienze cliniche sulla Riabilitazione Online con RIDInet: primi risultati, ricadute, nuovi approcci e metodologie alla pratica clinica.

1. Via Boezio n.4, Milano
Centro per la diagnosi clinica e la rieducazione dei disturbi specifici dell’apprendimento
Dott.ssa M.Mauro e Dott.ssa A. Luci

3. RIDINET

4. l'esercizio a casa non dovrebbe sostituire ma potenziare la
riabilitazione in studio
• Per la sua dimostrata validità scientifica
• Per aumentare la frequenza del trattamento e
quindi la sua efficacia
Perché la scelta del trattamento a distanza

5. Dopo la pubblicazione delle prime raccomandazioni cliniche
della Consensus Conference è stata presentata agli operatori
sanitari un’ulteriore dichiarazione d’intesa tra esperti
rappresentanti di Organizzazioni e Servizi.
Il documento d’intesa, PARCC 2011 riporta le raccomandazioni
cliniche elaborate da un gruppo di lavoro multidisciplinare e
interdisciplinare. È il risultato di un ampio e lungo percorso di
confronto, di riflessione e rappresenta una sintesi condivisa allo
stato attuale delle conoscenze scientifiche.
Le raccomandazioni si muovono su due direzioni:
1) non mettono in discussione gli orientamenti fondamentali
espressi dalla Consensus Conference del 2007
2) vengono affrontati per lo più quesiti non trattati prima
Consensus Conference, o approfonditi aspetti che sembravano
richiedere maggiori specificazioni.
La costruzione delle raccomandazioni si basa sulla risposta a dei
quesiti clinici.

6. • Motivazione e disponibilità da parte di utente/genitori a
sottoporsi al programma riabilitativo per tutta la sua durata
• Disturbo: indipendentemente dalla classe, quando c’è una
condizione clinica che limita in modo grave l’autonomia nell’uso
dell’abilità
• A rischio:
1° e 2° primaria “a rischio” di disturbo di lettura e scrittura
3° primaria “a rischio” di disturbo nelle competenze numeriche di
calcolo
Quando attivare il trattamento riabilitativo?
( PARCC 2011 – Area tematica FACILITAZIONI E TRATTAMENTO Quesito D1/A)

7. bisogno di chiarezza: tempi e obiettivi
(Parcc 2011 Area tematica FACILITAZIONI E TRATTAMENTO quesito D1/B)
• Il trattamento essendo parte di uno specifico progetto di presa in
carico, deve essere condiviso con la famiglia, l’Utente e con tutti gli
operatori sanitari coinvolti, ed esplicitato all’interno del programma
riabilitativo. Deve inoltre contenere una previsione degli interventi,
dei contenuti, degli operatori coinvolti e delle verifiche periodiche da
parte dell’equipe.
• In Ridinet tempi e obiettivi sono chiari. La verifica dell’andamento del
trattamento è quotidiana e disponibile in qualsiasi momento
( report e grafici di fine seduta)

8. A. E’ necessario che gli interventi mirati al raggiungimento della correttezza e
della rapidità di esecuzione come ad es. lettura e scrittura strumentale, calcolo
mentale, fluenza di scrittura, siano caratterizzati da cicli brevi e ripetuti
B. Stimabili da 2/3 sedute alla settimana per una durata di almeno tre mesi, se il
miglioramento atteso non viene raggiunto prima, da realizzare
ambulatorialmente e/o a domicilio secondo quanto specificato nel progetto
riabilitativo.
Quale frequenza e durata del trattamento riabilitativo?
(PARCC 2011 -QUESITO D4)

9. Trattamento Ambulatoriale o Domiciliare?
a parità di ore al mese di trattamento, si possono ottenere cambiamenti equivalenti sia seguendo
un trattamento ambulatoriale che domiciliare
I trattamenti più efficaci possono essere realizzati sia ambulatorialmente che a domicilio

10. Quando ci sono le condizioni di
1) affidabilità (qualità minima di applicazione),
2) sostenibilità (con le condizioni economiche e ambientali),
3) disponibilità (da parte dell’utente e dei collaboratori al trattamento)
4) e condizioni cliniche adatte per applicarlo (motivazione, investimento non eccessivo da parte
della famiglia sulla prestazione, ecc.).
5) ……Deve inoltre contenere (vedi linee guida riabilitazione del 1998) una previsione degli
interventi, dei contenuti, degli operatori coinvolti e delle verifiche periodiche da parte
dell’equipe e deve, infine, essere costantemente supervisionato dal referente clinico.
Quali sono i criteri per scegliere un trattamento non erogato
direttamente dal responsabile del programma riabilitativo?
(PARCC , QUESITO D7 )

11. Consensus Conference ISS- 2010
Motivazioni C2-C4
• Dati scientifici forti sostengono l’efficacia di interventi specialistici finalizzati a
migliorare la correttezza e la fluenza della lettura
• Gli interventi consistono in:
- attività per favorire le abilità meta-fonologiche, l’apprendimento delle regole di
conversione G/F
- letture ripetute con facilitazioni (es lettura da parte di un tutor)
- esercizi strutturati per facilitare la lettura di parole isolate o inserite nel contesto
- esercitazioni di 20-30 minuti
- ripetute durante la settimana
- per un totale di almeno 15-20 incontri supervisionati o diretti da esperti

12. A. Partendo dalla definizione che “un cambiamento clinicamente
significativo (CCS)”, è un cambiamento nella prestazione dell’utente
che
• deriva dagli effetti del trattamento e non da fattori maturazionali o
altri fattori esterni al trattamento (es. cambio di didattica);
• è reale e non casuale;
• è importante e non irrilevante e descrive il cambiamento che è
significativo e percepito da parte del singolo paziente o dalle
persone rilevanti per la vita dello stesso.
Come capire se il training fornisce un cambiamento
clinicamente significativo?
(PARCC, quesito D2)

13. B. Si potrà considerare migliorato un utente che:
• ha cambiato l’abilità oggetto del trattamento più di quanto atteso
dal cambiamento senza trattamento riabilitativo (criterio
oggettivo; vedi Nota 21.2);
• Il cambiamento è stabile ai controlli di follow-up di almeno sei
mesi.
Come capire se il training fornisce un cambiamento
clinicamente significativo?
(PARCC, quesito D2)

14. L’evoluzione spontanea in un anno o non specifica della
velocità di lettura dei soggetti dislessici è:
• Per brano e parole: 0,3 sill/sec (in media, con ds 0,14)
• Per le non parole: 0,14 sill/sec (in media, con ds 0,07)
Cambiamento clinicamente significativo
Tressoldi, Stella e Faggella (2001)
(Quesito D2 nota 21.2)

15. PARCC 2011 quesito D2 nota 13
esempi di domande per la verifica del cambiamento clinico da proporre sia agli
utenti che ai loro genitori ed insegnanti:
-Rispetto all’inizio del trattamento, come giudica attualmente la velocità e
l’accuratezza di lettura?
-Ha cambiato altre condizioni non strettamente riguardanti l’abilità (ad es. di
lettura) ma da essa in parte dipendente (es. autostima, accettazione, aumento
del benessere, autonomia, migliore qualità della vita del ragazzo?

16. • Partenza profilo neuropsicologico ( diagnosi e comorbilità con altri disturbi es
psicopatologici)
• stile genitoriale ( rapporto minore /genitore, motivazione, tempo disponibile ,
loro abilità informatiche, capacità di fornire rinforzi e stimoli)
• Motivazione del minore
• Possibilità economiche
Nostra valutazione

17. • Ergonomia visiva
• Orari di lavoro
• Atteggiamento dell’adulto
• Coinvolgimento attivo del soggetto ( tramite messaggistica, avatar, inserimento
brani, visualizzazione report)
Nostre raccomandazioni alla famiglia

18. In caso di uso del PC, valgono le comuni regole di ergonomia visiva:
• il bordo superiore del monitor deve essere allineato all’altezza degli occhi.
• Per la qualità dell’immagine frequenza di refresh superiore a 70 Hertz.
• Luminosità e contrasto devono essere sempre regolati alla luminosità presente
nella stanza; quanto maggiore sarà la differenza di luminosità fra monitor e ciò
che si vede attorno, tanto maggiore sarà la fatica visiva.
Quali sono le caratteristiche di ergonomia visiva (ergo-
oftalmologia) da adottare nell’atto di lettura?
(PARCC area tematica: dsa e visione. Raccomandazioni)

19. Caso di Chiara T., anni 11,5 mesi classe I secondaria di primo grado
Diagnosi del 14/01/2015
Disturbo Misto delle Capacità Scolastiche ( ICD 10: F.81.3)
Dislessia, lieve disortografia e Discalculia

20. Abilità cognitive
WISC IV ICV 120
IRP 91
IML 85
IVE 82
Abilità linguistiche
Lessico passivo in media (Test Peabody QIV 115)
Comprensione sintassi In media ( TROG 2: 75°percentile)
Lessico attivo Difficoltà di accesso lessicale ( prova di
denominazione Sartori:-2 ds ) latenza nelle risposte e
scarsa precisazione
Attenzione In media ( Test delle Campanelle)
Memoria Span verbale 4 / span Corsi 4
Integrazione visuo-motoria In media (VMI: 65°percentile)
Funzioni esecutive In media ( Wisconsin card sorting test)

21. RAPIDITA’ 1.86 sill/sec
RAPIDITA’ 1,12 sill/sec
RAPIDITA’ 1,81 sill/sec

22. Reading trainer
Inizio : 04/02/2015
Fine: 15/05/2015
Frequenza: 4/5 volte a settimana
Proposta intervento

23. Le scelte del clinico: parametri
Obiettivi
• Velocità: sill/sec
• Accuratezza: % di correttezza
Aspetto
•Tipo di carattere
•Spaziatura
•Evidenziazione
•Ambientazione
Adattività • n. di brani consecutivi
• aumento di velocità in sill/sec
Generali
• Lunghezza
capitoli
• Avanzamento:
manuale /
automatico
(velocità)
• Tipo di
presentazione
• Unità di lettura
• Nascondi
errori

24. Impostazione iniziale
-0,2 rispetto
al tempo
lettura brano
+0.3
sill/sec

25. Impostazione iniziale

26. Inizio trattamento
Media
tempo
sessione di
lavoro: 12
minuti

27. Fine trattamento
Velocità
acquisita:
3 Sill/sec
Media
tempo
sessione di
lavoro: 4/5
minuti

28. Pre- post trattamento
Data Prova correttezza rapidità
14/01/2015 MT Cornoldi 1^iniziale 7,5 errori
Prestazione sufficiente
1,81 sill/sec
Richiesta di intervento
immediato
Parole DDE2 1 errore T.151’’ ( 1,86 sill/sec)
-2,4 ds
Non parole DDE2 4 errori T.113’’ ( 1,12 sill/sec)
-1,7 ds
VALUTAZIONE POST-TRATTAMENTO
14/05/2015 MT Cornoldi
1^ finale
3 errori
Criterio pienamente
raggiunto
2,45 sill/sec
Richiesta di immediato
Parole DDE2 1 errore T.131’’ ( 2,15 sill/sec)
-2 ds
Non parole DDE2 3 errori T.90’’ (1,41 sill/sec)
-1,3 ds
+ 0,64 sill/sec
+0,29 sill/sec
+0,29 sill/sec
Il miglioramento medio con Reading Trainer è di 0,28 sill/sec in 3 mesi, pari all’evoluzione spontanea
di un dislessico ( 0,3 sill/sec)
Stella et al, 2001 e Tucci et al, 2013 .
Evoluzione media naturale tipica 0,5 sill/sec

29. OSSERVAZIONI POSITIVE
• Coinvolgimento attivo e gratificazioni della figura materna che si è occupata dell’affiancamento al
training
• Aumento della lettura autonoma da parte della bambina
• Riscontro positivo da parte delle insegnanti
CRITICITA’
• Il testo talora presenta caratteri non chiari e numeri al posto delle lettere ( es. 11 invece di il
oppure 10 invece di io)
• La spaziatura dei caratteri della stessa parola a volte è irregolare
• Periodo troppo lungo e intensivo (rifiuto della bambina verso la fine del programma)
Osservazioni da parte dei soggetto e della famiglia

30. Osservazioni da parte dello specialista
OSSERVAZIONI POSITIVE
• Partecipazione attiva e competente della figura materna che si è occupata dell’affiancamento al
training ( ha fornito giusta motivazione e rinforzi positivi)
• Monitoraggio attendibile e costante
• Aumento oggettivo dei tempi di lettura in tutte le prove somministrate al re-test e aumento lettura
personale
• Riscontro positivo da parte della bambina, della famiglia e delle insegnanti
CRITICITA’
• …… follow up?

31. Caso di Cristina M. anni 8,9 mesi classe III scuola primaria
Diagnosi del 07/01/2015
Dislessia ( ICD 10: F.81.0)
Disortografia ( ICD 10: F.81.1)

32. Abilità cognitive
WISC IV ICV 120
IRP 132
IML 97
IVE 109
Abilità linguistiche
Lessico passivo in media (Test Peabody QIV 126)
Comprensione sintassi In media ( TROG 2: 90°percentile)
Lessico attivo In media (Prova di denominazione Sartori)
Attenzione scadente ( Test delle Campanelle rapidità -1,4 ;
correttezza -0.8 ds)
Memoria Span verbale 4 / span Corsi 5
Integrazione visuo-motoria In media (VMI: 86°percentile)
Funzioni esecutive In media ( Wisconsin )

33. CORRETTEZZA: <5°perc
Rapidità: -1,3 ds
CORRETTEZZA: <<5°perc
Rapidità: -0.7 ds
CORRETTEZZA: >5°perc
Rapidità: -1,8 ds

34. Sillabe
Inizio : 09/02/2015
Fine: 12/05/2015
Frequenza: 4 volte a settimana
Media delle sessioni: inizio trattamento 15 minuti
fine trattamento 11 minuti
Proposta intervento

35. Le scelte del clinico: Parametri
Livelli
• 1 – 116:
• Presentazione / Tipo / Frequenza / Difficoltà
Tempi
•Esposizione (msec) – Pausa tra sillabe (msec)
•1 (400-800)
•5 (500-1500)
Carattere e
Colori
• Carattere: Maiuscolo /minuscolo; Tipo; Dimensioni
• Colori: carattere, sfondo

36. Pre- post trattamento
Data Prova correttezza rapidità
07/01/2015 MT Cornoldi
3^intermedia
15 errori
> 5°perc.
Richiesta di attenzione
1,55 sill/sec
Richiesta di attenzione
Parole DDE2 16 errori
< 5°percentile
T. 223’’ ( 1,26 sill/sec)
-1,34 ds
Non parole DDE2 19 errori
<< 5°perc.
T.113’’ ( 1,12 sill/sec)
-0,69 ds
VALUTAZIONE POST-TRATTAMENTO
12/05/2015 MT Cornoldi
3^ finale
3 errori
In media
Prestazione sufficiente
2,26 sill/sec
Prestazione sufficiente
Parole DDE2 11 errori
10°perc.
T.157’’ ( 1,79 sill/sec)
-0,6 ds
Non parole DDE2 10 errori
> 15°perc.
T.106’’ ( 1,19 sill/sec)
-0,5 ds
Rap: + 0,71 sill/sec
Corr: in media
Rap: + 0,71 sill/sec
Corr: in media inf.
=

37. OSSERVAZIONI POSITIVE
• Aumento della lettura autonoma da parte della bambina
• Riscontro molto positivo da parte delle insegnanti e loro piena collaborazione ( 2 v training a
scuola)
CRITICITA’
• Programma inizialmente faticoso per la bambina
Osservazioni da parte dei soggetto e della famiglia

38. Osservazioni da parte dello specialista
OSSERVAZIONI POSITIVE
• Partecipazione attiva e competente sa da parte della famiglia che dalle insegnanti
• Monitoraggio attendibile e costante
• Aumento oggettivo della correttezza di lettura in tutte le prove somministrate al re-test e aumento
lettura personale
• Riscontro positivo da parte della bambina, della famiglia e delle insegnanti
CRITICITA’
• …… follow up?

39. Conclusioni su RIDINET
Aspetti positivi:
1. Possibilità di un trattamento integrato e frequente
2. Attendibilità del monitoraggio: il sistema di notifiche della piattaforma segnala
automaticamente i risultati ed il tipo di lavoro che il soggetto esegue con il
programma
3. Report immediato: i risultati delle sedute vengono elaborati e memorizzati in
modo automatico e chiaro
4. Materiale già strutturato: risparmio di tempo. Le esercitazioni sono già pronte
e di validata efficacia. Si evita materiale cartaceo da consegnare alla famiglia.
Possibilità di ampliamento ( biblioteca personale)
5. Maggiore chiarezza nella comunicazione con i genitori ( su modalità e risultati)
6. La famiglia si sente assistita in qualsiasi momento
7. La famiglia accetta di più il trattamento in quanto risparmia in termini di
tempo e denaro

40. Conclusioni su RIDINET
Criticità:
1. Per alcune famiglia il costo (?)
2. Non tutti i genitori sono capaci nell’utilizzo dello strumento informatico.
Alcuni hanno ancora un rifiuto e preferiscono il materiale cartaceo
3. Connessione internet non sempre disponibile ( soprattutto in periodi di
vacanza)
4. Impegno troppo frequente ( ?) Non tutti riescono a mantenere 4/5 sessioni a
settimana

41. grazie