un cambio di paradigma nella comunità terapeutica

1. IL PROGETTO “CASA DI ELIA”
UN CAMBIO DI PARADIGMA NELLA COMUNITA’
TERAPEUTICA

2. “Negli anni si è fatta esperienza, ma nello
stesso tempo i cambiamenti del contesto si
sono susseguiti a grande velocità e quello
che ieri valeva e sembrava finalmente
funzionare, oggi, di fronte a nuove situazioni
e a nuovi bisogni, sembra divenuto
inefficace. In questo campo, aperto a tante
interferenze, la ricerca è davvero difficile” pg
17-18 dalla prefazione di Luigi Ciotti al
libro di Maurizio Coletti e Leopoldo Grosso
“La Comunità Terapeutica per persone
tossicodipendenti”
Ed. Gruppo Abele 2011

3. “Casa di Elia” non ha rappresentato un
semplice progetto iniziato nel 2006 che si è
sviluppato negli anni ma rappresenta un
cambiamento di paradigma nella
concezione di Casa di Lodesana dei
percorsi terapeutici e della Comunità
Terapeutica.
Il processo sviluppatosi intorno al progetto
Casa di Elia, con un pensiero artigiano,
come lo chiama R. Sennett, che ha
intrecciato riflessivamente agire e pensare ci
ha portato ad affermare che ci stiamo
muovendo non verso un nuovo progetto ma
verso un cambio di paradigma.

4. Cambiamento di paradigma è l'espressione coniata da
Thomas S. Kuhn nella sua importante opera
La struttura delle rivoluzioni scientifiche (1962) per
descrivere un cambiamento nelle assunzioni basilari
all'interno di una teoria scientifica dominante. Altri hanno
poi applicato il concetto di cambiamento di paradigma
alle scienze sociali, allo studio delle religioni…
Alcuni "casi classici" di cambiamento di paradigma
kuhniano sono:
Il passaggio dal sistema tolemaico al
sistema copernicano.
Il passaggio alla teoria della relatività einsteiniana.
Lo sviluppo della fisica quantistica, che ridefinì la
fisica classica.
Il passaggio dal creazionismo alla teoria dell'evoluzione

5. Per introdurre la descrizione del
cambio di paradigma vediamo
brevemente la genesi e le
caratteristiche fondamentali
del progetto
Il nome del progetto
Elia: il profeta

6. Combatte da solo contro i 450 profeti di Baal
e li sconfigge. Nella sua aggressività non
si accorge dei suoi lati ombra e della sua
immagine unilaterale di Dio. Finchè Elia
può vivere il suo lato maschile si sente forte.
Ma non appena il lato femminile gli si fa
incontro nella figura della regina Gezabele
tutta la sua fiducia in sé stesso crolla.
Fugge e nel deserto e nel silenzio trova
sé stesso dopo aver attraversato una
profonda fase depressiva.

7. Trova anche una nuova immagine di Dio,
non più il Dio potente che stermina i suoi
avversari con il fuoco della sua ira, ma
un dio mite e delicato che gli si fa
incontro nella voce lieve del vento. Il
profeta di fuoco non è più il profeta del
fuoco che distrugge ma che riscalda gli
uomini, che da sempre anelano al fuoco.
Senza l’incontro con i suoi lati ombra
l’uomo corre il rischio di distruggere con
la sua forza le persone anziché edificarle
e incoraggiarle.

8. Il progetto CASA DI ELIA
Il progetto “Casa di Elia” avviato dall’Associazione
“Gruppo Amici” si configura come “luoghi
dell’accompagnamento”.
Tre presupposti consideriamo fondamentali e
basilari rispetto al piano di intervento:
1) Abitazione: necessità dell’identificazione
dell’individuo con un ambiente di vita, un contesto
in grado di soddisfare i bisogni primari di
sicurezza, protezione, accoglienza.
2) Socialità/lavoro: presenza di elementi per
favorire e mantenere un processo di
socializzazione
3) Affettività: ricchezza delle relazioni
interpersonali in cui il soggetto sperimenta la
propria fase esistenziale.

9. Il Progetto “Casa di Elia”, è attivo dal 2006.
E’ realizzato dall’ “Associazione “Gruppo Amici
- Casa di Lodesana” in collaborazione con la
Casa Famiglia Associazione ONLUS “San
Cristoforo – un pezzo di strada insieme”, con
l’Associazione “Talita Kum” di Salsomaggiore
Terme e la Parrocchia di san Giuliano in
Diocesi di Fidenza.
I luoghi
Le case: la dimensione è quella di appartamenti
inseriti in contesti con caratteristiche diverse ma
tutti accomunati dalla presenza di una significativa
rete di relazioni.

10. La città di Parma

11. La città di Salsomaggiore

12. Le colline di Cangelasio nei
pressi di Salsomaggiore

13. La piccola frazione di san Giuliano

14. “Casa di Elia” è un intervento psicoeducativo integrato
in forma residenziale pensato per soggetti:
1) con problematiche complesse a livello individuale o
sul piano familiare-relazionale.
2) con una storia caratterizzata da numerosi ingressi in
strutture terapeutiche o dalla difficoltà nel sostenere
un percorso comunitario “tradizionale”.
3) con un buon livello di risorse, competenze ed abilità,
che comunque abbisognino di un percorso terapeutico
residenziale breve e di un reinserimento graduale.
4) che a fronte di una ricaduta abbisognano di una
breve pausa in un contesto terapeutico finalizzato al
rientro in tempi brevi nella società anche con la
possibilità di mantenere l’attività lavorativa
5) che presentano nuove forme di dipendenza, in
particolare GAP (fase sperimentale)

15. L’accesso al progetto Casa di Elia è successivo
alla definizione di un progetto riabilitativo
individualizzato concordato con il Servizio inviante
e con l’utente
Il percorso propone un coinvolgimento costante
(incontri familiari, gruppi familiari), ove possibile,
della famiglia (d’origine e acquisita) considerata
come collaboratore fondamentale al trattamento.
L’intervento psicoeducativo segue una prospettiva
sistemico-relazionale
L’integrazione con i Ser.t. e con i Servizi
coinvolti, l’approccio di rete e di comunità è
costitutivo di questo intervento.

16. Teorie di base e modello interpretativo su cui poggia
l'intervento proposto
Dai seguenti riferimenti teorici derivano i concetti base del
modello di comprensione e di intervento di Lodesana
Area psicodinamica
Approccio basato sulla mentalizzazione, regolazione
delle emozioni, sviluppo del sé (Fonagy, Bateman,
Allen…) che rielabora le correnti psicodinamiche
soprattutto di area anglosassone (Klein, Bion, Winnicott,
Gabbard, Kernberg, Mc Williams…) Teoria dell’
attaccamento : Bowlby, Holmes
Fornari: analisi istituzionale, codici affettivi
Analisi Transazionale: nella rilettura di Fornari e nella
versione della terapia ridecisionale per quanto concerne
l’integrazione di alcuni elementi provenienti dallo
psicodramma classico
Area junghiana (Neumann , Zoja, Mazzarella)
Area lacaniana: i lavori di Recalcati, Giglio

17. MODELLO DIALETTICO-
COMPORTAMENTALE
Linehan, Korslund (strategie di
validazione e cambiamento,
gerarchia degli obiettivi, gruppi di
skills training: minfulness,
regolazione delle emozioni,
efficacia interpersonale, tolleranza
angoscia sofferenza mentale)

18. DBT Dialectical Behavior Therapy
La DBT viene spesso indicata come uno dei
trattamenti di elezione per pazienti BPD e
tossicodipendenti
E’ un trattamento evidence based
In sintesi la teoria biosociale della DBT
sostiene che Il BPD è un disturbo pervasivo del
sistema di regolazione emozionale, risultato di
una specifica predisposizione individuale alla
malattia (fattori genetico-biologici) in
associazione con un ambiente di sviluppo
invalidante

19. DBT: EQUILIBRIO TRA CAMBIAMENTO E
ACCETTAZIONE
CAMBIAMENTO ACCETTAZIONE
irriverenza reciprocità
Problem
solving validazione
Consultazione dialettica
Intervento
col paziente ambientale
Consultazione del
team

20. SKILLS TRAINING
Regolazione
delle emozioni Mindfulness
cambiamento accettazione
Efficacia autoregolazione
Tolleranza
interpersonale
allo stress

21. Modello interpersonale
Benjamin in particolare la TRI (terapia ricostruttiva
interpersonale rivolta al lavoro con i casi difficili)
Modelli sistemici
Principi base di terapia della famiglia (doppio
legame, triangolazioni, genogramma…)
Modelli cognitivisti
I lavori di Semerari, Dimaggio, Lorenzini Sassaroli
per l’approccio cognitivo al paziente grave, il
rapporto tra metacognizione e relazione
terapeutica
Greenberg per quanto riguarda i processi del
cambiamento emozionale e la direttività orientata
al processo
Colloquio intenzionale (Ivey) e motivazionale

22. Mindfulness (Kabat Zinn, Siegel) ma anche
logoterapia (Frankl)
Psicologia di comunità (Rappaport, Amerio…):
per quanto riguarda Comunità Terapeutica
reinserimento e territorio
Aspetti biologici: connessione tra biologia-
buyologia-biopotere (Foucault)
Riferimenti di area sociologica, filosofica
Circa il apporto td-società (legami nella società
liquida): Bauman (modernità liquida), Magatti
(capitalismo tecno-nichilista), Donati (sociologia
relazionale)
Elaborazioni relative al welfare di comunità,
community care (Folgheraiter…)

23. Riferimenti di ambito teologico
Drewermann per un’approccio di psicologia del profondo
applicato alle scritture ebraico cristiane. Interresse per la
presenza nei racconti religiosi, miti, fiabe… di temi
archetipici che attraverso un linguaggio narrativo e
simbolico descrivono il percorso di individuazione
(Esodo, viaggio di Tobia, viaggio di Ulisse e di Dante,
Ramayana…), immagini di trasformazione e concetti alla
base del nostro modello (base sicura, costanza d’oggetto,
presenza-assenza, guaritore ferito-feritore che guarisce)
I RIFERIMENTI PER LE DINAMICHE ORGANIZZATIVE
Il modello socio analitico (organizzazione visibile e
organizzazione nascosta)
La leadership situazionale focalizzata al lavoro di
squadra e al “lavoro di gruppo”

24. In modo specifico per il progetto “Casa di
Elia” nell’ambito dei riferimenti complessivi
sono stati considerati in modo specifico:
LA “PSICOLOGIA ECOLOGICA”
Tale approccio considera la salute come il
prodotto dell’interdipendenza fra
l’individuo e i sottosistemi
dell’ecosistema (famiglia, comunità, cultura
e ambiente fisico e sociale) d’appartenenza.

25. IL CONCETTO DI “PRESA IN CARICO AMBIENTALE”
La relazione di aiuto interpersonale risulta insufficiente se
non si accompagna anche a una presa in carico
ambientale, possibile attraverso un lavoro di rete.
Una rete “povera” è fattore di rischio per problemi
psicologico-emotivi e relazionali, mentre una rete “ricca”
favorisce il benessere. Risulta quindi evidente come il
lavoro socio-educativo, ai fini della promozione del maggior
benessere possibile, debba porsi l'obiettivo di migliorare le
reti e cioè i vari aspetti delle stesse.
La cornice della comunità, intesa come rete dinamica di
rapporti e relazioni dialettiche tra individuo, gruppi, livelli
sociali, rappresenta quindi il contesto fondamentale
all’interno del quale l’attività degli individui si esplica ed il
cambiamento sociale diviene possibile. (Wiesenfeld
[1986]).

26. EMPOWERMENT E “NARRAZIONI” ALTERNATVE
Operare adottando un simile spettro di visioni della persona
e del contesto sociale significa spostare lo sguardo, il
“focus” della propria attenzione dalla patologia alla salute;
il che significa promuovere le competenze sociali e
individuali per incrementare il benessere. Detto
altrimenti si tratta di far leva sulle abilità degli individui e
della comunità e non sui loro “deficit”. Una simile
operazione viene emblematicamente sintetizzata nella
nozione di “empowerment”.
Procedere con interventi di “empowerment” significa non
“curare” qualcuno che è visto come un malato, ma piuttosto
attivare risorse e competenze, accrescere nei soggetti
individuali e collettivi le loro qualità positive e quanto il
contesto offre a livello materiale e simbolico per agire sulle
situazioni e modificarle.

27. Ciò significa contribuire al cambiamento sociale
aiutando le persone a scoprire, creare e rendere
disponibili l’uno per l’altro narrazioni alternative
Il progetto “Casa di Elia”, “cresce” all’interno di
una pratica sociale orientata alla community care.
Con questo termine, riprendendo Folgheraiter,
non si intende la cura delle istituzioni formali
nella comunità, ma una rete di interventi che si
basano sull’incontro creativo e collaborativi fra
soggetti primari (associazioni locali, famiglie,
vicinato) e servizi organizzati (sia pubblici che
privati) mediante relazioni di reciproca
sinergia.

28. Si intende progettare gli interventi educativi
integrando l’intervento professionale e
strutturato (operatori professionali, colloqui,
gruppi, psicoeducativi, gruppi di skills
training, supervisione casi ed équipe)
mediante apporti informali, valorizzando
prima di tutto le relazioni che si possono
vivere in un ambiente normale, ossia
quotidiano, sempre più reale, improntato allo
stile di vita famigliare, all’imparare, appunto,
vivendo (“living learning”).

29. La sfida che si intende perseguire è quella
di promuovere l’integrazione dei soggetti
ritenuti più deboli attraverso una rete di
sostegno sociale e umano portato avanti
da tutta una comunità che se ne fa
carico. Si vuole superare pertanto una
concezione ghettizzante, o peggio
ancora segregante, del recupero sociale
e sottolineare come tali processi
favoriscono la costruzione di una
comunità vitale in una circolarità virtuosa
tra inclusione e coesione sociale. Ciò che
si intende attivare è un recupero sociale in

30. Questo ha richiesto e richiede un
incremento e un supplemento di
professionalità e competenze rispetto al
tradizionale modello della CT. Si è
approfondito l’aspetto dell’organizzazione e
dei sistemi come elementi curanti, di
come governare un sistema complesso
in modo che sia curante e non patogeno,
quale modello organizzativo adeguato per
facilitare un sistema complesso di relazioni
tra soggetti e organizzazioni, formale e
informale.

31. IL CAMBIO DI PARADIGMA
1) Da un paradigma lineare Comunità Terapeutica-
Reinserimento ad un paradigma di network point-
to-point basato su hub medio-piccoli
Con il termine hub and spoke si intende un
modello di sviluppo della rete delle compagnie
aeree costituito da uno scalo dove si concentrano
la maggior parte dei voli. Solitamente questo scalo
è anche la base (o una delle basi) di armamento
della linea aerea.
Il modello hub and spoke si è sviluppato negli USA
in seguito alla deregulation nell'
aviazione civile commerciale.

32. Recentemente si va delineando una tendenza,
specialmente tra le
compagnie aeree a basso costo, nello sviluppo di
network "point to point", tra aeroporti secondari.
Inoltre è errato associare la strategia "point to
point" al "low cost". Ad esempio, nello sviluppo
delle linee aeree a basso costo europee (EasyJet
e Ryanair in primis) si nota come al crescere dei
collegamenti point to point, si rende necessario la
creazione di "basi" logistiche. È forse giusto dire
che le low cost prediligono un modello di network
point-to-point basato su hub medio-piccoli
multipli.

33. L´hub & spoke nei servizi sanitari fa
riferimento alla modalità di produzione e
distribuzione dell’assistenza ospedaliera
secondo il principio delle reti cliniche
integrate (modello “HUB & SPOKE”:
letteralmente: mozzo e raggi) che prevede
la concentrazione della casistica più
complessa, o che necessita di più complessi
sistemi produttivi, in un numero limitato di
centri (HUB). L’attività degli HUB è
fortemente integrata, attraverso connessioni
funzionali, con quella dei centri ospedalieri
periferici (SPOKE).

34. Da un PARADIGMA LINEARE
Comunità Terapeutica-Reinserimento…
COMUNITA’
TERAPEUTICA
REINSERIMENTO

35. …ad un paradigma… che coniugando hub and
spoke e point-to-point

36. …ad un paradigma di network point-to-point basato
su un hub medio-piccolo
da un paradigma lineare centrato sulla Comunità
Terapeutica ad un PARADIGMA RETICOLARE
COMPLESSO E SISTEMICO

37. 2) Una concezione del lavoro svolto in
Comunità Terapeutica come un momento
del percorso mentre il “Reinserimento”
assume un significato sempre maggiore a
differenza del in passato in cui non era visto
come un momento centrale
3) Il percorso in ct non si esaurisce in un
momento definito che è la comunità. La
costruzione della relazione, dell’holding è un
momento decisivo che non si può ridurre al
momento comunitario. L’obiettivo
terapeutico è quello di favorire lo sviluppo
della capacità di chiedere aiuto

38. 4) Abbiamo cercato di costruire un sistema che
ha l’idea della recidiva al suo centro pur non
escludendo la possibilità di guarigione ma
calibrando gli obiettivi a partire dal confrontarsi con
una “malattia cronica ad andamento
recidivante” (definizione OMS 1977). In tale
prospettiva la ricaduta, per soggetti che
abbisognano di un trattamento residenziale, e
quindi con una severità della dipendenza è da
considerarsi un elemento probabile. Il
trattamento deve quindi essere focalizzato
sulla prevenzione delle ricadute e su di una
loro rielaborazione in termini di apprendimento
quando si verificano.

39. 5) A partire dal confronto con i dati di realtà
abbiamo dovuto ripensare l’intervento della
CT (senza oscillare tra senso di onnipotenza
e di impotenza) con una nuova attenzione
al sociale, al territorio, con un agire
terapeutico che includesse il territorio e una
ridefinizione degli obiettivi in termini di
qualità della vita superando una logica
“dipendenza versus guarigione
completa/restituito ad integrum”che
operava secondo una rigida modalità on/
off.

40. 6) Considerando gli effetti iatrogeni e
cronicizzanti della residenzialità la Ct,
come elemento di estraniazione della realtà,
è vista positivamente solo nel momento
in cui si favorisce la possibilità di
costruire il rapporto con la realtà e quindi
le resilienze, la capacità di chiedere
aiuto, relazioni a cui rivolgersi.
Nell’esperienza di lavoro sul territorio con i
percorsi del progetto “Casa di Elia” durante
questi anni si è altresì confermata la
necessità di un momento ad alta
intensità (Comunità terapeutica).

41. 7) Tale paradigma concepisce lo sviluppo
dell’integrazione con il Ser.T. e con il territorio
come l’elemento di specializzazione strategico
che deve essere introdotto (cioè specializzazione
concepita come sistemi ad alta integrazione).
8) In tempi di crisi socio-economica, scarsità di
risorse, di liste d’attesa, problemi complessi
abbiamo cercato di lavorare in una prospettiva di
ottimizzazione e razionalizzazione, per un modello
che coniugasse trattamenti seri e contenimento
dei costi, una buona performance del rapporto
efficienza/efficacia.

42. 9) Passaggio da un modello lineare
centrato sulla Comunità Terapeutica
ad un modello reticolare complesso
e sistemico basato sulla flessibilità e
sulla dinamicità articolato in un’ottica
di intensità di cura (in cui la CT
rappresenta il momento ad alta
intensità e il progetto “Casa di Elia”
quello a bassa intensità ed alta
integrazione) e continuità
assistenziale

43. 10) Questo ha significato uscire dallo schema CT
e Reinserimento. Si è passati dalla CT ai
Percorsi Terapeutici. Al centro non è più la CT
all’interno della quale doveva essere realizzato il
percorso terapeutico. AL CENTRO SI TROVA IL
PERCORSO TERAPEUTICO
INDIVIDUALIZZATO che può essere elaborato
avvalendosi di una serie di strumenti tra cui la
CT con alcuni o tutti i suoi moduli terapeutici.
11) Il nuovo paradigma in cui Casa di Elia si
inserisce significa la possibilità di articolare
maggiormente ed in modo innovativo i percorsi
terapeutici potendo combinare un’ampia
gamma di possibilità e di moduli terapeutici
differenziati.

44. 12) Il cambio di paradigma è in continuità
con 30 anni di presenza sul territorio
caratterizzati da un fedeltà creativa alle
nostre radici, da un confronto con le
trasformazioni sociali in atto nel rispetto
della nostra storia e del “know how”
sviluppato in questo anni.

45. 13) Il pieno inserimento dei percorsi nel territorio,
in un’ottica di osmosi e di scambio con il
territorio.
Questo non solo come opportunità terapeutica
ma anche nella prospettiva di un processo
culturale volto a far si che i territori si
riapproprino e si interroghino a partire da una
tra le figure della clinica più diffuse nella società
postmoderna che secondo vari autori è un
sintomo e una metafora del disagio della
nostra società (ombra collettiva dove i legami
vanno evaporando e si parla di morte del
prossimo) contrastando una accomodante
delega agli specialisti.

46. 14) Un’evidenza empirica dell’interesse che ha
riscontrato l’impegnativo lavoro svolto in questi
ultimi anni è rappresentato a nostro avviso
dall’interesse e dall’utilizzo dimostrato dai Ser.t per
questo approccio.
15) La maggiore articolazione dei percorsi prevede
un lavoro di assesment particolarmente
accurato e processuale

47. 16) L’affermazione cambio di paradigma è in
relazione alle profonde trasformazioni sociali
che ad es. hanno portato Aldo Bonomi a parlare di
“apocalisse culturale” (De Martino) di un cambio di
codice (dal paradigma capitale-lavoro al
paradigma flussi-luoghi con tutte le sfide che
questo pone al welfare universalistico e le
riflessioni nella prospettiva di un welfare societario
e di comunità)

48. L’esperienza di un numero significativo di
casi clinici è un primo elemento che
conferma l’idea che più l’organizzazione si
adatta ai bisogni dell’utenza più aumentano i
risultati.
Tale paradigma necessita di una adeguata
presenza e formazione di operatori con
funzione di case e care manager per la
continuità assistenziale e relazionale nei
passaggi tra le diverse strutture.

49. Questo approccio vuole inserirsi nella linea dello
scriba divenuto discepolo del regno dei cieli che è
simile a un padrone di casa che estrae dal suo
tesoro nova et vetera (Mt13,52).
Una prospettiva di “ragione poetica” come la
definisce la grande filosofa spagnola Maria
Zambrano cioè una ragione, una razionalità un
sapere delicato, dell’anima in costante dialogo con
scienza, filosofia, politica, poesia e mistica.
Oppure nella prospettiva proposta da uno dei
grandi pionieri del dialogo indo-cristiano, il monaco
camaldolese Bede Griffiths, che nella sua opera
propone un costante dialogo tra scienza psicologia
e mistica.

50. Un approccio volto quindi non solo al
contrasto della droga, necessario
ma non sufficiente, ma al contrasto
di quella deriva nichilistica della
parola ridotta a chiacchera e a numero
che, come afferma Maria Zambrano,
rappresenta la più grande insidia per
la DEMOCRAZIA