Pencegahan dan manajemen risiko penyakit ginjal kronis (CKD) melibatkan peran penting layanan kesehatan primer dalam diagnosis dini, pengobatan, dan edukasi pasien untuk meningkatkan hasil. Deteksi dini CKD dan pengelolaannya sebelum rujukan dapat meningkatkan hasil yang lebih baik. Manajemen CKD di layanan primer meliputi kontrol tekanan darah, glukosa, dan faktor risiko lainnya untuk memperlambat progresi

1. Pencegahan dan Manajemen
Risiko Penyakit Ginjal Kronis
dr. Suprapti, SpPD, K-GH, FINASIM
Divisi Ginjal Hipertensi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
RS Moh. Hoesin – Fakultas Kedokteran UNSRI
Palembang

2. Peran Layanan Primer – Lini Pertama Terhadap Penanganan CKD
• Tenaga kesehatan pelayanan primer memainkan peran
penting dalam diagnosis dini, pengobatan, dan edukasi
pasien
• Penekanan utama dalam mendeteksi diagnosis CKD,
dan mengelolanya sebelum rujukan, dapat
meningkatkan outcome yang lebih baik
CKD adalah Bagian dari Layanan Primer

3. Beban Masyarakat oleh CKD

4. CKD sebagai Masalah Kesehatan Masyarakat
• 26 juta orang Amerika terpengaruh
• Prevalensinya adalah 11-13% dari populasi orang dewasa di
AS
• 28% anggaran Medicare pada tahun 2013, naik dari 6,9%
pada tahun 1993
• $42 miliar pada tahun 2013
• Meningkatkan risiko semua penyebab kematian, kematian
akibat CV, gagal ginjal (ESRD), dan hasil buruk lainnya.
• Peningkatan angka kematian 6 kali lipat dengan DM + CKD

5. Korelasi CKD-CVD-Diabetes:
CKD adalah Pengganda Penyakit

6. Pengeluaran keseluruhan Medicare untuk CKD
pada populasi usia > 65 tahun
Prevalensi pasien CKD Medicare usia 65 & lebih tua; biaya adalah total
pengeluaran per tahun kalender.

7. Pengeluaran per orang per bulan (PPPM) selama
transisi ke ESRD, menurut kumpulan data, 2011
Incident Medicare (usia 67 tahun ke atas) & Truven Health MarketScan (di
bawah 65 tahun) pasien ESRD, dimulai pada 2008.
Mencegah perkembangan CKD
akan membantu menekan biaya
karena pengobatan gagal ginjal
mahal.
ESRD membutuhkan beberapa
jenis terapi pengganti untuk
mempertahankan hidup.

8. Faktor Risiko CKD
Dapat dimodifikasi
• Diabetes
• Hipertensi
• Riwayat AKI
• Penggunaan NSAID
yang sering
Tidak Dapat
Dimodifikasi
• Riwayat keluarga
dengan penyakit ginjal,
diabetes, atau
hipertensi
• Usia 60 tahun atau lebih
(GFR menurun secara
normal seiring
bertambahnya usia)
• Ras/status etnis

9. Diabetes dan hipertensi adalah
penyebab utama gagal ginjal
Tingkat insiden ESRD, berdasarkan diagnosis utama, disesuaikan dengan usia, jenis kelamin,
& ras.

10. Skrining dan Evaluasi CKD

11. Kesenjangan dalam Diagnosis CKD
0
10
20
30
40
50
60
Not Appropriately Tested Appropriately tested - no diagnosis Appropriately tested - accurate diagnosis
CKD Screening in Primary Care
(% of patients)
% of Patients

12. Diagnosis
Studi menunjukkan bahwa perilaku dokter berubah ketika
kemajuan dalam diagnosis CKD.
Perbaikan signifikan diwujudkan dalam:
• Peningkatan pemeriksaan albumin urin
• Peningkatan penggunaan yang tepat dari ACEi atau ARB
• Menghindari resep NSAID di antara pasien dengan eGFR
rendah
• Konsultasi nefrologi yang tepat

13. Alat Skrining: eGFR
• Dianggap sebagai indeks keseluruhan terbaik dari
fungsi ginjal.
• GFR normal bervariasi menurut usia, jenis kelamin, dan
ukuran tubuh, dan menurun seiring bertambahnya
usia.
• NKF merekomendasikan penggunaan Persamaan
Kreatinin CKD-EPI (2009) untuk memperkirakan GFR.
• Kalkulator GFR tersedia online di www.kidney.org/GFR.

14. Alat Skrining: ACR
• Rasio albumin-kreatinin urin (ACR) dihitung dengan membagi
konsentrasi albumin dalam miligram dengan konsentrasi kreatinin
dalam gram.
• Kreatinin membantu dalam menyesuaikan kadar albumin untuk
berbagai konsentrasi urin, yang memungkinkan hasil yang lebih
akurat dibandingkan albumin saja.
• Rasio albumin-kreatinin urin berguna untuk kuantifikasi proteinuria
o Pedoman baru mengklasifikasikan albuminuria sebagai
peningkatan derajat ringan, sedang, atau berat
• Sampel urin pagi pertama lebih disukai
• Tes urin 24 jam jarang diperlukan

15. Kriteria CKD
• Abnormalitas struktur atau fungsi ginjal, muncul
selama >3 bulan, dengan implikasi terhadap
kesehatan
• Salah satu dari yang berikut ini harus ada selama
>3 bulan:
o ACR >30 mg/g
o Penanda kerusakan ginjal (satu atau lebih*)
o GFR <60 mL/menit/1,73 m2
• Penanda kerusakan ginjal dapat mencakup nefrotik sindrom, sindrom nefritik, sindrom
tubular, gejala saluran kemih, kelainan urinalisis asimtomatik, kelainan radiologis
asimtomatik, hipertensi akibat penyakit ginjal.m²

16. Klasifikasi Lama CKD sebagaimana Ditetapkan oleh Inisiatif
Kualitas Hasil Penyakit Ginjal (KDOQI) Dimodifikasi dan
Didukung oleh KDIGO
Catatan: GFR diberikan dalam mL/min/1.732 m²
Panggun
g
Keterangan Klasifikasi
berdasarkan
Tingkat
Keparahan
Klasifikasi
berdasarkan
Pengobatan
1 Kerusakan ginjal dengan
GFR normal atau meningkat
GFR ≥ 90
2 Kerusakan ginjal dengan
penurunan ringan pada GFR
GFR 60-89 T jika ginjal
transplantasi
3 Penurunan sedang pada
GFR
GFR 30-59 penerima
4 Penurunan GFR yang parah GFR 15-29 D jika dialisis
5 Gagal ginjal LFG < 15 D jika dialisis
KDIGO, Penyakit
Ginjal: Meningkatkan
Hasil Global

17. Klasifikasi CKD Berdasarkan Kategori
GFR dan Albuminuria: “Heat Map”

18. Manajemen CKD dan
Peran Layanan Primer

19. Tujuan Perawatan pada CKD
• Menghambat penurunan fungsi ginjal
• Kontrol tekanan darah
o ACR <30 mg/g: ≤140/90 mm Hg
o ACR 30-300 mg/g: ≤130/80 mm Hg*
o ACR >300 mg/g: ≤130/80 mm Hg
o Individualisasikan target dan agen berdasarkan usia,
CVD yang menyertai, dan komorbiditas lainnya
o ACEi atau ARB

20. Memperlambat Progresi CKD: ACEi
atau ARB
• Risiko/manfaat harus dinilai dengan hati-hati pada lansia dan frailty
• Periksa laboratorium setelah inisiasi
o Jika peningkatan kreatinin <25%, lanjutkan dan monitor berkala
o Jika >25% meningkat, stop ACEi dan evaluasi untuk RAS
• Lanjutkan sampai kontraindikasi muncul, tidak ada batas mutlak
berdasar nilai eGFR
• Penekanan proteinuria yang lebih baik dengan diet rendah Na dan
diuretik
• Hindari deplesi volume
• Hindari kombinsi ACEi dan ARB
o Risiko efek samping (gangguan fungsi ginjal, hiperkalemia)

21. Target Tatalaksana CKD:
Kontrol Glukosa
• Menargetkan HbA1c <7,0%
• Dapat toleransi >7,0% jika terdapat komorbiditas atau
harapan hidup rendah, dan risiko hipoglikemia
• Risiko hipoglikemia meningkat karena fungsi ginjal
menjadi terganggu
• Penurunan fungsi ginjal mungkin memerlukan perubahan
pada obat diabetes dan obat-obatan dengan clearance di
ginjal

22. Modifikasi Faktor Risiko CVD
Lainnya pada CKD
• Berhenti merokok
• Latihan fisik
• Penurunan berat badan hingga target optimal
• Terapi penurun lipid
o Pada orang dewasa >50th, statin ketika eGFR ≥ 60
ml/mnt/1,73m2; statin atau kombinasi statin/ezetimibe jika
eGFR< 60 ml/mnt/1,73m2
o Pada orang dewasa <50thn, statin jika diketahui riwayat
CAD, MI, DM, stroke
• Aspirin diindikasikan untuk pencegahan sekunder tetapi
bukan pencegahan primer

23. Deteksi dan Kelola Komplikasi CKD
• Anemia
o Mulai terapi besi jika Saturasi transferin ≤ 30% dan feritin ≤
500 ng/mL (besi IV untuk dialisis, Oral untuk CKD non-dialisis)
o Individualisasikan terapi agen perangsang erythropoiesis (ESA):
Mulai ESA jika Hb<10 g/dl, dan pertahankan Hb<11,5 g/dl.
Pastikan kadar Fe cukup.
o Suplemen zat besi yang tepat diperlukan agar ESA menjadi
efektif
• CKD-Gangguan Mineral dan Tulang (CKD-MBD)
o Obati dengan vit D3 sesuai indikasi untuk mencapai kadar
serum normal
o 2000 IU po harian lebih murah dan lebih baik diserap daripada
dosis bulanan 50.000 IU.
o Batasi fosfor dalam diet (CKD stadium 4/5), dengan penekanan
penggunaan produk kemasan
o Mungkin membutuhkan fosfat binder

24. Deteksi dan Kelola Komplikasi CKD
• Asidosis Metabolik
o Biasanya terjadi lanjut pada CKD
o Serum natrium bikarbonat >22mEq/L
o Koreksi asidosis metabolik dapat memperlambat
perkembangan CKD dan meningkatkan status fungsional
pasien
• Hiperkalemia
o Kurangi diet kalium
o Hentikan NSAID, penghambat COX-2, diuretik hemat kalium
(spironolakton)
o Hentikan atau kurangi beta blocker, ACEi / ARB
o Hindari pengganti garam yang mengandung potasium

25. Pendekatan Seimbang untuk Nutrisi pada PGK:
Komposisi Makronutrien dan Kandungan Mineral
Diadaptasi dari diet DASH (pendekatan diet untuk menghentikan hipertensi).
*Sesuaikan agar total kalori dari protein, lemak, dan karbohidrat 100%. Tekankan sumber makanan utuh
seperti sayuran segar, biji-bijian utuh, kacang-kacangan, polong-polongan, produk susu rendah lemak atau
tanpa lemak, minyak kanola, minyak zaitun, ikan air dingin, dan unggas.
*(CKD Tahap 1-4)

26. Apa yang dapat dilakukan layanan primer?
• Mengenali dan menilai pasien yang berisiko
• Edukasi pasien tentang CKD dan pengobatan
• Mengelola tekanan darah dan diabetes
• Mengatasi faktor risiko CVD lainnya
• Memantau eGFR dan rasio Albumin-Kreatinin

27. Apa yang dapat dilakukan layanan primer?
• Mengevaluasi dan mengelola anemia, malnutrisi, CKD-MBD,
dan komplikasi lain pada pasien berisiko
• Rujuk ke ahli gizi untuk panduan nutrisi
• Pertimbangkan masalah keselamatan pasien CKD
• Konsultasikan atau kolaborasikan dengan nefrologis

28. Co-Management, Keselamatan
Pasien, dan Rujukan ke Nefrologis

29. Model Manajemen Bersama
• Perawatan kolaboratif
• Koordinasi perawatan
• pendukung keputusan
klinis
• Kesehatan penduduk
o Pengembangan
protokol pengobatan

30. Kerusakan Ginjal
dan normal atau
GFR
Kerusakan Ginjal
dan GFR ringan GFR berat Kegagalan
ginjal
GFR sedang
Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4 Tahap 5
Ahli nefrologi
Praktisi Perawatan Primer
Pasien (selalu)
dan subspesialis lainnya (sesuai kebutuhan)
GFR 90 60 30 15
Siapa yang Harus Terlibat dalam
Pendekatan Keselamatan Pasien untuk CKD?
Keamanan pasien
Berkon

31. Dampak deteksi CKD perawatan primer
dengan pendekatan keselamatan pasien
Keamanan pasien
Mengikuti
deteksi CKD
Diagnosis yang lebih baik menciptakan peluang untuk
pencegahan strategis fungsi ginjal

32. Masalah Keselamatan Pasien CKD
• Kesalahan obat
o Toksisitas
o Dosis yang tidak tepat
o Pemantauan yang tidak memadai
• Elektrolit
o Hiperkalemia
o Hipoglikemia
o Hipermagnesemia
o Hiperfosfatemia
• Miscellaneous
o Infeksi yang resistan terhadap berbagai obat
o Persiapan akses dialisis

33. Masalah Keselamatan Pasien CKD
• Uji diagnostik
o Media kontras beryodium: AKI
o Kontras berbasis gadolinium: NSF
o Natrium Fosfat pada pemeriksaan usus: AKI, CKD
• CVD
o Misdiagnosis
o Manajemen yang tidak tepat
• Manajemen cairan
o Hipotensi
o AKI
o eksaserbasi CHF

34. Penyesuaian Dosis Obat pada CKD
• Allopurinol
• Gabapentin
o CKD 4- Dosis maks 300mg
o CKD 5- Dosis maks 300mg
• Narkotika
o Metadon dan fentanil terbaik
untuk pasien ESRD
• Risiko terendah dari
metabolit toksik
• Beta bloker yang dibersihkan lewat
ginjal
o atenolol, bisoprolol, nadolol
• Digoksin
• Beberapa Statin
o Lovastatin, pravastatin, simvastatin,
fluvastatin, rosuvastatin
• Antimikroba
o Antijamur, aminoglikosida, Bactrim,
Makrobid
• Enoxaparin
• MTX
• Colchicine

35. Poin Penting Obat-obatan pada CKD
• Pasien CKD berisiko tinggi untuk efek samping terkait obat
• Beberapa kelas obat dieliminasi oleh ginjal
• Pertimbangkan fungsi dan eGFR saat meresepkan obat-obatan
• Minimalkan penggunaan pil
• Ingatkan pasien CKD untuk menghindari NSAID
• Tidak ada blokade RAAS Ganda
• Setiap obat dengan klirens ginjal >30% mungkin memerlukan
penyesuaian dosis untuk CKD
• Stop bifosfonat untuk eGFR<30

36. *Albuminuria yang signifikan didefinisikan sebagai ACR ≥300 mg/g (≥30 mg/mmol) atau AER ≥300 mg/24 jam, kira-kira
setara dengan PCR ≥500 mg/g (≥50 mg/mmol) atau PER ≥500 mg/24 jam
**Perkembangan CKD didefinisikan sebagai satu atau lebih dari yang berikut: 1) Penurunan kategori GFR disertai dengan 25%
atau penurunan yang lebih besareGFRdari garis dasar; dan/atau 2) perkembangan cepat CKD didefinisikan sebagai penurunan
berkelanjutan eGFRlebih dari 5ml/min/1.73m2/tahun. KDOQI US Commentary tentang Evaluasi dan Pengelolaan CKD KDIGO 2012
Indikasi Rujukan ke Nefrologis Bagi Penderita CKD
• Cedera ginjal akut atau penurunan GFR yang tiba-tiba dan
berkelanjutan
• GFR <30 ml/menit/1,73m
2
(kategori GFR G4-G5)
• Albuminuria persisten (ACR > 300 mg/g)*
• Perkembangan atipikal CKD
**
• Red cell casts urin yang tidak bisa dijelaskan
• Hipertensi refrakter terhadap pengobatan dengan 4 atau lebih
agen antihipertensi
• Abnormalitas kalium serum yang menetap
• Nefrolitiasis berulang atau ekstensif
• Penyakit ginjal herediter

37. SIMPULAN
• Layanan primer memainkan peran penting
• Mengidentifikasi faktor risiko
• Ketahui eGFR pasien menggunakan alat skrining yang tepat
• Bantu pasien menyesuaikan pengobatan
• Ubah pola makan
• Kolaborasi rujukan ke nefrologis

38. 38