A rare case report about a melanoma maligns on breast

1. PRESENTASI KASUS
Melanoma Maligna Pada Payudara
PEMBIMBING:
dr. D. Fransisca Badudu Sp.B(K)Onk
Fitriardi Sejati, dr.

2.  Nama : Ny. Glynis
 Umur : 64 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Kristen Protestan
 Pekerjaan : Guru Bahasa Inggris
 Kewarganegaraan : Australia
 Alamat : Cicurug Sukabumi
 Tgl pemeriksaan : 06-02-2017
 No RM : 17020537
IDENTITAS

3. KU : Benjolan di payudara kiri
AK :
Sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluh adanya benjolan pada payudara kiri yang awalnya
sebesar kelereng kemudian membesar sebesar telur puyuh Keluhan tidak disertai adanya benjolan
di ketiak.kiri Keluhan tidak disertai nyeri atau demam. Keluhan kulit yang tampak seperti gambaran
kulit jeruk (-). Keluhan puting susu tertarik ke dalam (-) dan keluar cairan berwarna kekuningan dari
puting (-). Keluhan kulit tertarik ke dalam (-). Tidak ada keluhan batuk-batuk dan sesak nafas. Tidak
ada riwayat yang menderita sakit seperti ini di keluarga.
Karena keluhannya pasien berobat ke RS Sukabumi, dilakukan USG payudara dengan
hasil USG berupa massa payudara kiri, kemudian dilakukan biopsi pada benjolan di payudara kiri
tersebut dengan hasil berupa bekuan darah dan tidak ditemukan tanda tanda keganasan. Karena
hasil yang tidak memuaskan serta luka yang tidak sembuh sembuh pasien di rujuk ke poli onkologi
RSHS, kemudian dilakukan biopsi ulang dengan hasil Melanoma Maligna.
Anamnesis

4. Status Generalis
KU: CM
T: 130/80 mmHg; N: 92 x/min; R: 24 x/min; S: 36.5oC
Konjungtiva tidak anemis; sklera tidak ikterik
Status Lokalis
a/r kuadran lateral atas Mammae sinistra :
Inspeksi :
tampak luka bekas insisi (+) dengan hematome didalamnya,
Palpasi :
teraba massa ukuran 3x2x2 cm, Rapuh dan Mudah Berdarah
Pemeriksaan Fisik

5.  a/r aksilla sinistra :
 Inspeksi : massa (-)
 Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

6. Foto Klinis

7. GAMBAR SKEMATIK

8. Patologi anatomi
RSHS,23-01-2017
(PB.170153),dr.alfiati Sp.PA(K)
 Kesan
sediaan dilapisi epitel gepeng berlapis, berkeratin yg sebagian erosif, inti
dalam batas normal. Subepitelial tampak massa tumor terdiri dari sel-sel
bentuk bulat oval sampai poligonal yang tumbuh hiperplastis, memadat, inti
sel polimorfis, hiperkromatis, sebagian sitoplasma mengandung pigmen
melanin, mitosis ditemukan. Stroma jaringan ikat fibrokolagen diantara nya
berserbukan dengan sel radang limfosit. Histiosit dengan dilatasi pembuluh
darah. Tampak pula sel-sel lemak matur dan jaringan otot yg telah di invasi
oleh sel tumor seperti tersebut diatas. Tidak tampak duktuli kelenjar
mammae.
 Kesimpulan
melanoma maligna a.r mammae sinistra.

9. Foto Thorax
RSHS,22-12-2016
 Tidak Tampak metastasis
intrapulmonal
 Tidak tampak kardiomegali

10. Parameter 04-02-17 07-02-17 10-02-17
Hb 11,0 11,7 11,5
Ht 33 37 35
Leukosit 4.800 7.200 11.900
Trombosit 30.000 160.000 154.000
Ur/Kr 65/1,93 75/1,80
GDS 85 300 158
Na/K 140/5.0
Albumin/prot 4.0/6,5
Laboratorium

11.  Seorang wanita 64 tahun, datang dengan keluhan utama benjolan
payudara kiri yang membesar sejak 3 bulan SMRS yang sudah dilakukan
biopsi dengan hasil Melanoma Maligna
 Tidak terdapat metastasis KGB regional dan tidak ada gejala-gejala
metastasis jauh
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan, pada lesi kehitaman di payudara kiri,
padat, terfiksir, rapuh mudah berdarah, batas tegas, berwarna merah
kehitaman, dengan ulkus di permukaanya,tidak disertai dengan
pembesaran KGB aksilla, Faktor resiko pada pasien ini adalah ras, lokasi
geografis tepat tinggal, pada usia lanjut.
RESUME

12.  Melanoma maligna a/r mammae sinistra, belum metastase ke
KGB regional,Belum metastase jauh (T4N0M0)
DIAGNOSIS KERJA

13. Rencana Tindakan
 Eksisi luas + VC KGB + persiapan diseksi aksilla sinistra

14.  Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad malam
PROGNOSIS

15.  Bagaimana diagnosis dan tatalaksana pasien ini?
Permasalahan

16.  Melanoma maligna adalah tumor yang sangat ganas yang
berasal dari melanosit.
 Insiden melanoma ganas telah meningkat tajam selama dekade
terakhir.
 Melanoma maligna dapat muncul di manapun pada tubuh,
umumnya ditemukan di kulit, selaput lendir dan koroid.
 Melanoma primer payudara sangat jarang terjadi, dengan
kejadian <5% dari semua melanoma ganas
MELANOMA MALIGNA PAYUDARA

17.  Masih belum diketahui.
 Hhipotesis : terkait dengan paparan berlebihan
terhadap radiasi ultraviolet dari matahari.
 Selain itu, hal ini terkait dengan etnisitas, endokrin
dan sistem kekebalan tubuh, stimulasi kronis dan
operasi yang tidak tepat dapat menyebabkan
perkembangan nevus menjadi melanoma ganas.
Etiologi

18. Melanoma Maligna pada payudara memiliki empat
manifestasi :
• Melanoma Maligna primer pada kulit payudara;
• Melanoma Maligna metastasis ke payudara;
• Intransit metastasis ke jaringan payudara dan kulit;
• Melanoma Maligna primer pada kelenjar payudara
Melanoma Maligna Pada Payudara

19. Diagnosis Melanoma Maligna primer payudara sangat tergantung
pada morfologi patologis, imunohistokimia dan pemeriksaan
mikroskop elektron, dibanding teknik diagnostik lainnya.
Hal hal berikut ini harus diperhatikan dalam menegakkan
diagnosis:
 Pleomorphism sel tumor dan atypia nuklear;
 butiran pigmen intraseluler yang tersebar (meskipun ada 6-10%
dari melanoma ganas menunjukkan sedikit atau tidak ada
pigmen, yang disebut melanoma amelanotic)
DIAGNOSIS

20.  hasil imunohistokimia menunjukkan ekspresi positif dari
protein S-100, HMB-45 dan melan-A
 Mikroskop elektron dapat mengidentifikasi melanosom dan
ex- melanosom
Hal hal berikut ini harus diperhatikan dalam
menegakkan diagnosis:

21.  ekspresi positif dari S-100 merupakan indikator yang
sangat sensitif untuk Melanoma Maligna, Walaupun
positif juga dalam 50% kasus kanker payudara.
 Oleh karena itu mesti dipertimbangkan kombinasi
dengan ekspresi positif dari HMB-45 dan melan-A
untuk diagnosis melanoma primer payudara.
IMUNOHISTOKIMIA

22. Dalam laporan kasus ini, gejala pertama yang dicatat oleh
pasien adalah tumor di payudara kiri.
Berdasarkan pemeriksaan klinis, fitur histopatologi
namun belum hasil dari pewarnaan imunohistokimia,
pasien didiagnosis dengan Melanoma Maligna primer
payudara.

23.  Tatalaksana Melanoma Maligna primer payudara
sama dengan melanoma ganas lainnya yang terletak
di tempat lain di tubuh.
 Metode pengobatan utama adalah reseksi bedah,
dengan kombinasi yang tepat dari kemoterapi, radio,
immuno- dan terapi target
TATALAKSANA

24.  Eksisi lokal adalah pendekatan bedah paling sering.
Hal ini umumnya berdasarkan hipotesis bahwa batas
insisi margin 2 cm memastikan keberhasilan operasi.
EKSISI

25.  Operasi mastektomi tidak merubah prognosis pasien,
 Diseksi kelenjar getah bening aksila yang luas
diperlukan bila telah teridentifikas dan dikonfirmasi
adanya metastasis sebelum operasi.
 Biopsi kelenjar getah bening sentinel dapat
menghindari diseksi kelenjar getah bening yang tidak
perlu

26.  Peran kemoterapi atau radioterapi adjuvant, baik tunggal
maupun kombinasi, masih belum diketahui keberhasilannya
dalam mengobati Melanoma Maligna.
 Kemoterapi umumnya digunakan untuk terapi adjuvant pra dan
pasca operasi, kemudian pada kasus dimana keadaan pasien
tidak mendukung dilakukan operasi, atau menolak operasi atau
untuk pasien yang menunjukkan adanya metastasis luas
NON OPERATIVE

27.  Program kemoterapi biasanya dengan rencana perawatan
berbasis dacarbazine, namun, tingkat efektif hanya 7-13% .
 agen lainnya yang umum digunakan termasuk temozolomide,
cisplatin dan taxol; hal ini menunjukkan multi-agen kemoterapi
dapat meningkatkan hasil terapi.
KEMOTERAPI

28.  Lesi Inoperable
 Histopatologi margin masih positif
 ukuran kelenjar getah bening > 3 cm
 jumlah kelenjar getah bening yang terlibat melebihi
empat
 ketika ada residif lokal atau metastasis jauh.
RADIOTERAPI ADJUVANT

29.  Melanoma maligna adalah tumor imunogenik,
 Penggunaan Interferon, interleukin-2 dan biological response
modifiers lainnya untuk Melanoma Maligna menunjukkan efek
moderat.
 Hal ini menunjukan bahwa imunoterapi dalam kombinasi dengan
kemoterapi dapat meningkatkan efisiensi perawatan pasien,
bagaimanapun, efek jangka panjang pengobatan memerlukan
penelitian lebih lanjut.
Imunoterapi

30.  Dalam beberapa tahun terakhir, banyak penelitian targeting
terapi untuk terapi melanoma maligna.
 Studi klinis telah mengidentifikasi bahwa ipilimumab (antibodi
monoklonal yang memblokade sitotoksik limfosit T-terkait
antigen 4) dan vemurafenib (onkogenik agen BRAF-inhibitor)
menunjukan respon komplit, memperpanjang masa bebas
perkembangan tumor dan survival rate secara umum untuk
pasien melanoma maligna lanjut . Namun, ini masih diteliti dan
dievaluasi
Targeting Terapi

31.  Melanoma Maligna Primer dari payudara adalah jenis
Tumor yang sangat langka dan memiliki prognosis jelek.
 Diagnosis tergantung pada penilaian histopatologi dan
pewarnaan imunohistokimia dikombinasikan dengan
riwayat klinis rinci dan pemeriksaan fisik yang cermat.
 Diagnosis dini, reseksi bedah yang benar dan terapi
adjuvant yang luas merupakan faktor yang signifikan dalam
meningkatkan tingkat kelangsungan hidup pasien.
Kesimpulan

32. Terima kasih

33.  neoplasma maligna yang berasal dari sel melanosit (ectodermal junctional cell).
 Selain di kulit (cutaneus malignant melanoma) bisa juga timbul di mukosa (mucosal
malignant melanoma).
 Dapat muncul de novo atau berasal dari nevus/nevi yang sudah ada sebelumnya.
MELANOMA MALIGNA
Bedah Onkologi:
Diagnosis dan Terapi

34.  60-80% dari pasien dengan melanoma metastatic akan
terjadi metastasis pada nodus limfatik
 ilioinguinal, aksilaris, intraparotid, nodus limfatik
servikal
 secara klinis terlihat ( metastasis makroskopis) atau
terdeteksi hanya melalui pemeriksaan histologi
(metastasis mikroskopis)
MELANOMA MALIGNA
Bedah Onkologi:
Diagnosis dan Terapi

35. ABCDE rule
(New York
University
Melanoma
Cooperative Group)

36. Klasifikasi Histopatologis
Superficial spreading melanoma
Lentigo maligna melanoma
Bedah Onkologi:
Diagnosis dan Terapi

37. Acral lentiginous melanoma
Nodular melanomaBedah Onkologi:
Diagnosis dan Terapi

39.  mutasi pada gen di enam lokasi kromosom, yaitu : kromosom 1, 6, 7, 9, 10, 11.
 Mutasi pada kromosom 9 p21  familial / genetic suspectability terjadinya
melanoma maligna.
 Mutasi pada gen di kromosom 10 dan 11  melanoma maligna kutaneus.
 Perubahan gen spesifik adalah adanya mutasi gen B-Raf (pada 60-70 %
penderita)
 Beberapa gen lain yang turut berperan pada melanoma maligna antara lain
p53, RAS oncogen, p16 yang berperan pada proliferasi sel, diferensiasi,
apoptosis.
Perubahan Genetik
“The Skin, Pathologic Basis of Disease , 7th ed International Editio”

40. The Skin, Pathologic Basis of Disease , 7th ed International Editio

41. “Schwartz’s” 10th edition

42. “Schwartz’s” 10 edition

43. “Schwartz’s” 10 edition

44. Excision Margins
Primary tumor “safety margin”
In situ 0.5 cm
< 1 mm 1.0 cm
1.01 – 4 mm 2.0 cm
 4 mm > 2.0 cm
Subungual amputasi
Protokol PERABOI

45. Metastasis Regional
Lokasi Lesi Primer
Ekstremitas bawah
Ekstremitas atas
Leher
Tindakan
Diseksi inguinal superfisial
Diseksi aksila
Diseksi leher radikal
(Protokol PERABOI 2010)

46. “Schwartz’s” 10 edition

50.  Stadium 0 (Tis, N0, M0)
 Eksisi dengan margin minimal  syarat mikroskopik bebas
tumor
TERAPI

51.  Stadium 1 (T1a-T2a, N0, M0)
 Lesi < 2mm, dilakukan eksisi dengan margin 1 cm
 Veronesi U, Cascinelli N: Narrow excision (1-cm margin). A safe procedure for thin cutaneous melanoma. Arch Surg 126 (4): 438-41, 1991
 Veronesi U, Cascinelli N, Adamus J, et al.: Thin stage I primary cutaneous malignant melanoma. Comparison of excision with margins of 1 or 3
cm. N Engl J Med 318 (18): 1159-62, 1988
 Diseksi KGB regional tidak diperlukan.
 Biopsi KGB/ Sentinel Lymph Node (SLN)  identifikasi pasien dengan occult
nodal disease  dapat dilakukan limfadenektomi dan terapi adjuvan.
 Hochwald SN, Coit DG: Role of elective lymph node dissection in melanoma. Semin Surg Oncol 14 (4): 276-82, 1998.
 Gershenwald JE, Thompson W, Mansfield PF, et al.: Multi-institutional melanoma lymphatic mapping experience: the prognostic value
of sentinel lymph node status in 612 stage I or II melanoma patients. J Clin Oncol 17 (3): 976-83, 1999.
TERAPI

52.  Stadium 2 (T2b-T4b, N0, M0)
 Lesi 2-4 mm, dilakukan eksisi dengan margin > 2 cm
 Balch CM, Urist MM, Karakousis CP, et al.: Efficacy of 2-cm surgical margins for intermediate-thickness melanomas (1
to 4 mm). Results of a multi-institutional randomized surgical trial. Ann Surg 218 (3): 262-7; discussion 267-9, 1993
 SLN sebagai terapi untuk menentukan apakah perlu
dilakukan tindakan diseksi KGB regional dan terapi adjuvan.
 Diseksi KGB regional  immediate vs delayed
 Cascinelli N, Morabito A, Santinami M, et al.: Immediate or delayed dissection of regional nodes in
patients with melanoma of the trunk: a randomised trial. WHO Melanoma Programme. Lancet 351
(9105): 793-6, 1998
TERAPI

53.  Stadium 3 (Any T, N1-3, M0)
 Eksisi luas dengan margin > 3cm, tergantung
kedalaman lesi dan lokasi.
 Terapi adjuvan : pegylated interferon alpha-2b atau
high dose interferon alpha-2b
 EST 1684 : RFS (P = .002) and OS (P = .024) for patients receiving high-dose interferon.
 EORTC -18991 : RFS was improved for patients receiving interferon (34.8 months vs. 25.5 months; HR,
0.82; 95% CI, P = 0.011). No difference in median OS (HR, 0.98; 95% CI, P = 0.82–1.16)
TERAPI

54.  Stadium 4 (Any T, Any N, M1)
 Immunoterapi
 ipilimumab, Anti-PD-1 and PD-L1
 Interleukin 2 (IL-2)
 Signal tranduction inhibitors
 BRAF inhibitors
 MEK inhibitors
 Multikinase inhibitors
 KIT inhibitors Kemoterapi
 Terapi paliatif lokal
TERAPI

55.  Reseksi massa tumor
 Limfadenektomi
 Radiasi untuk mengurangi gejala
Terapi Paliatif Lokal
Herbert SH, Solin LJ, Rate WR, et al.: The effect of palliative radiation therapy on
epidural compression due to metastatic malignant melanoma. Cancer 67 (10): 2472-6,
1991

56.  Eksisi luas + diseksi aksilla
Teknik operasi

57. Donegan&Spratt, Cancer of the Breast

58.  Melanoma maligna dapat disembuhkan bila ditemukan
pada stadium dini
 Terapi melanoma maligna berdasarkan stadium
penyakitnya
 Pasien melanoma di RSHS (Indonesia?)  100% stadium
lanjut.
 Penting sekali menggalakkan edukasi kepada masyarakat
mengenai deteksi dini kanker kulit (termasuk melanoma)
Kesimpulan

59. Terimakasih