Dokumen ini berisi laporan asuhan kebidanan pada Ny. Y pada hari pertama post partum di RSUD Labuang Baji Makasar. Ny. Y melahirkan pada 18 Februari 2015 dan mengeluhkan nyeri luka jahitan perineum tingkat 1. Laporan mendokumentasikan identifikasi data dasar, diagnosa masalah, rencana tindakan, dan implementasi yang dilakukan untuk mengatasi nyeri dan memastikan keadaan Ny. Y dalam kondisi baik.

1. 1
ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI PERTAMA PADA NY’’M”
P1A0 DENGAN NYERI LUKA JAHITAN PERINEUM DERAJAT
TINGKAT I DI RSUD LABUANG BAJI MAKASAR
TANGGAL 18 FEBRUARI 2015
No.Register : 31/57/51
Tgl. Masuk : 17 Februari 2015, Jam 11.25 WITA
Tgl. Partus : 18 Februari 2015, Jam 09.55 WITA
Tgl. Pengkajian : 18 Februari 2015, Jam 12.45 WITA
Nama Pengkaji HIKMAT
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny “Y” / Tn ”I”
Umur : 18 Thn /
Agama : Islam / Islam
Suku : Makassar / Makassar
Pendidikan : SMP / SD
Pekerjaan : IRT / Buruh harian
Alamat : Jl. Flamboyan baru
Lamanya Nikah : ± 1 Tahun
B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS
1. Keluhan utama
Nyeri pada luka jahitan preneum dengan tingkat 1
2. Riwayat keluhan utama
- nyeri mulai dirasakan tanggal 16-02-2015 jam 10.25 wita
- sifat keluhannya hilang timbul.
-Usaha ibu mengatasi keluhannya dengan cara berbaring
diatas tempat tidur.

2. 2
C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
- Tidak ada alergi makanan maupun obat-obatan
- Tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti asma, jantung,
hipertensi dan DM
D. RIWAYAT REPRODUKSI
Menarche : 13 Tahun
Siklus haid : 28-30 hari
Lamanya haid : 5-6 hari
Perlansungan : Normal
E. RIWAYAT KELUARGA
- Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga
F. RIWAYAT GENEKOLOGI
a. tidak pernah dioperasi
b. tidak pernah mengalami tumor dan penyakit kelamin
G. RIWAYAT KB
- Tidak pernah menjadi akseprot KB
H. RIWAYAT PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
1. Riwayat persalinan dan nifas yang lalu tidak ada
2. Riwayat persalinan dan nifas sekarang
- ibu mengatakan ini anak yang pertama
- ibu mengatakan melahirkan tanggal 18 Februari 2015 jam 09.55
- persalinan ditolong oleh bidan
- bayi lahir dengan
Jenis kelamin : perempuan
BBL : 2800 Gram
PBL : 47 cm

3. 3
I. RIWAYAT PSIKOLOGI
- Ibu dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya
- Suami dan keluarga mengkhawatirkan keadaan ibu dan bayinya
J. RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI
- Ibu selalu didampingi oleh suami dan keluarga
- upah suami cukup untuk memenuhi kebutuhan bayinya sehari-hari
II. RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
1. Nutrisi
a. kebiasaan sehari-hari
- jenis makanan dan minuman : nasi,sayur,ikan dan buah
- nafsu makan : baik
- frekuensi : 3 kali sehari
- jumlah yang diminum : 6-7 gelas / hari
b. perubahan pasca persalinan
- nafsu makan agak berkurang
- minuman lebih kurang 7 gelas / hari
2. Eliminasi
a. BAB/BAK sebelum persalinan
- BAB : 1-2 kali sehari
- BAK : 3-4 kali sehari
b. BAB/BAK setelah bersalin
- Belum BAB
- BAK (+) 2 kali sehari
3. Istrahat dan pola tidur
a. kebiasaan sebelum bersalin
- tidur siang : ± 2 jam
- tidur malam : ± 8 jam

4. 4
b. Perubahan setelah melahirkan
- pola tidur ibu terganggu karena nyeri pada jalan lahir dan
bangun menyusui bayinya, serta karena bayi menangis
4. Personal hygiene
a. kebiasaan sebelum bersalin :
- kebersihan rambut : ibu keramas 2 kali seminggu menggunakan
shampo
- kebersihan badan : ibu mandi 2 kali sehari menggunakan sabun
mandi
- genetalia/anus : di bersihkan setiap kali habis BAB/BAK
menggunakan sabun
- ibu mengatakan mengganti pakaiannya setiap kali habis mandi.
b. perubahan setelah bersalin
personal hyarene tidak ada perubahan, ibu mengganti
pembalutnya setiap kali basah atau selesai BAB dan BAK.
5. Pemeriksaan fisik
a. pemeriksaan fisik secara umum
1. keadaan umum : wajah tampak pucat
2. kesadaran : composmentis
3. ekspresi wajah : tampak meringis
b. pemeriksaan tanda-tanda vital (TTV)
TD : 130/90 mmhg
N : 82 x/menit
S : 36,0 0c
P : 21 x/menit
c. pemeriksaan obstetric
1. kepala / Rambut

5. 5
Inspeksi : rambut tampak bersih,lurus,hitam dan tidak rontok,
kulit kepala bersih dan tidak ada luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekanan dan tidak ada benjolan
2. Wajah / muka
Inspeksi : ekspresi wajah tampak meringis bila terasa nyeri,
wajah tidak pucat.
Palpasi : tidak ada oedema pada wajah
3. mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda,
sclera tampak pucat
4. hidung
Inspeksi : simetris lubang kiri dan kanan, hidung tampak
bersih, tidak ada polip
5. mulut dan gigi
Inspeksi : keadaan bibir tampak lembab, gigi tampak bersih,
tidak ada caries pada gigi, tidak ada lubang pada
gigi, keadaan lidah bersih dan tidak pucat, dan tidak
ada stomatitis pada bibir
6. telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, telinga tampak bersih
Palpasi : tidak ada benjolan di belakang telinga,tidak ada
kelainan pada membran timpane.
7. leher
Inspeksi dan palpasi: tidak ada pelebaran vena jugularis,
kelenjar linve dan pembesaran
kelenjar tiroid
8. payudara
Inspeksi :simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol,
payudara tampak bersih

6. 6
Palpasi : tidak ada benjolan pada payudara, ada colostrum
bila dipencet
9. Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, abdomen tampak
bersih
Palpasi : kontraksi uterus tampak baik, TFU 1 jari bawah
pusat nyeri tekan
10. vulva dan perineum
Inspeksi dan palpasi :
- tidak ada oedema dan varices pada vulva dan perineum
- keadaan perineum baik, tampak luka jahitan masih basah
11. vagina dan lochia
Inspeksi : tampak pengeluaran lochea rubra, warna merah
segar dan berbau khas
12. Ekstremitas atas/bawah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema, dan
tidak ada varices
LANGKAH II : IDENTIFIKASI MASALAH / DIAGNOSA AKTUAL
Diagnosa : post partum hari pertama dengan reputer perineum
tingkat I
Masalah Aktual : Nyeri luka jahitan pada perineum
1. Post Partum hari pertama
 Data subyektif (DS)
-Ibu mengatakan melahirkan tanggal 18 Februari 2015 Jam 09.55
wita
- Ibu mengatakan nyeri pada jahitan perineum

7. 7
Data Obyektif (Do)
- Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar. TFU setinggi
pusat
- Tampak pengeluaran lochea rubra pada jalan lahir, dan berbau
khas
- Tampak luka jahitan per tingkat I
- Tanda-tanda vital ( TTV )
TD: 120/80 Mmhg
N : 86 x/menit
S : 37,0 0c
P : 22 x /menit
Analisis dan interprestasi data
- Dari nifas (puerperium) merupakan masa pulihnya kembali alat-alat
kandungan pada keadaan normal yang berlansung selama 6-8
minggu (Akeb Nifas, Emi Ratba Ambarwati, S.SIT, M.Kes, dkk
- Masa nifas diikuti dengan pengeluaran sisa cairan lapisan rindo
metrium dan sisa darah dari tempat implementasi plasenta yang
disebut lache
- Setelah plasenta lahir TFU setinggi pusat 1 jari dibawah pusat 7 hari
kemudian TFU pertengahan pusat simpisis (Sitti Soleha, 2009 : 55-
56
2. Nyeri Pada Luka Jahitan Perineum
DS : - ibu mengelu luka pada jahitan
DO : - tampak luka jahitan perineum yang masih basah
- Tampak pengeluaran lochea rubra pada jalan lahir
- Ekspresi wajah tampak meringis

8. 8
Analisis dan interprestasi data
Timbulnya nyeri pada luka jahitan perineum, disebabkan karena
terputusnya jaringan- jaringan congenital yang ada pada perineum
sehingga merangsang hipotalamus untuk menimbulkan rasa nyeri.
(Perawatan Maternal, 18-19).
LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada tindakan
LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Ada yang mendukung dan tindakan dilakukan secara kolaborasi dengan
teman.
LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN
a. Tujuan :
1. Postpartum hari pertama berlansung normal
2. Keadaan umu ibu baik
3. Nyeri luka jahitan pada perineum agak berkurang atau teratasi
4. Tidak terjadi infeksi pada luka jahitan perineum
b. Kriteria
1. Involusio uterus berlansung baik, tanda-tanda vital dalam batas
normal
2. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
3. TFU 1 jari bawah pusat
4. Lochea rubra ( pengeluaran lochea berlangsung normal )
5. Ekspresi wajah agak membaik / tenang
6. Luka jahitan perineum masih agak basah vulva tidak oedema
7. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka jahitan perineum.

9. 9
c. Rencana tindakan
Tanggal 18 Februari 2015 jam 12.57 wita
1. observasi keadaan umum ibu (TTV)
Rasional : Indikator untuk mengetahui keadaan umum ibu baik
dan antisipasi terhadap tanda-tanda bahaya Nifas
2.Observasi kontraksi uterus TFU dan pengeluaran lochea
Rasional : agar dapat mengetahui apakah kontraksi uterus baik
atau tidak, apabila uterus tidak berkontraksi dengan baik maka
akan terjadi pendarahan da sub informasi uterus
TFU adalah : suatu indicator mengetahui bahwa proses infaksi
uterus berlansung normal normalnya TFU mengalami perubahan
1 cm / hari yang teraba keras dan bundar
3. perubahan warna / bau banyaknya dan perpanjangannya lochea
meringankan terjadinya infeksi yang disebabkan oleh infolusia
uterus yang kurang halus.
4.Jelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri yang dirasakan
Rasional : dengan mengetahui fisiologis nyeri, ibu mampu
beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.
5.Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini
Rasional : dengan mobilisasi dini akan mempercepat involusi
uterus
6.Ajarkan pada ibu teknik relaksasi
Rasional : dengan teknik relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri
7.Anjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya secara on demand
Rasional : dengan memberi ASI eksklusif akan mempercepat
involusi uterus dan dapat meningkatkan system
imun bayi dan gizi tercukupi.
9.Anjurkan pada ibu agar sering mengganti pembalutnya
Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi pada luka jahitan
perineum

10. 10
10.Observasi tanda-tanda infeksi pada luka jahitan perineum
Rasional : tanda-tanda infeksi merupakan indicator untuk
mengetahui keadaan ibu dan menentukan tindakan
selanjutnya.
11.Penatalaksanaan pemberian obat antibiotic, analgetik dan
multivitamin sesuai resep
12.HE tentang :
1. Makanan gizi seimbang
Rasional : dengan mengonsumsi makanan bergizi
seimbang dapat mempercepat pemulihan
kesehatan ibu dan dapat memperbanyak ASI.
2. Personal hygiene
Rasional : kebersihan seluruh tubuh atau daerah genetalia
dapat mencegah terjadinya infeksi pada jalan
lahir.
3. KB
Rasional : dengan manfaat kb, ibu dapat merencanakan
kehamilan berikutnya.
4. Cara menyusui yang benar
Rasional : Ibu memahami dan bersedia menyusui bayi nya
tersebut.
LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal 18-02-2015 jam 01.50 wita
1. Mengobservasi / memantau tanda-tanda vital
Hasil : TD : 120/80 Mmhg
N : 86 X/Menit
S : 37,0 0C
P : 24 x/ menit
2. Mengobservasi kontraksi uterus,TFU, dan pengeluaran lochea setiap
hari

11. 11
Hasil : kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU 1 jari
bawah pusat.
3. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri
Hasil : ibu mengerti dan menerima rasa nyeri yang dirasakan
4. Menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi dini
Hasil : ibu mau melakukan mobilisasi dini dengan cara duduk, turun
dari tempat tidur dan berjalan- jalan.
5. Mengajarkan pada ibu teknik relaksasi, yaitu bernafas panjang dari
hidung, kemudian hembuskan lewat mulut saat nyeri datang
Hasil : ibu mau melakukannya
6. Melakukan dan mengajarkan pada ibu tentamg vulva hygiene
Hasil : vagina tampak bersih
7. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya secara on demand
Hasil : ibu mengerti dan mau menyusui bayinya secara on demand
8. Menganjurkan pada ibu untuk sering mengganti pembalutnya
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya
9. Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada luka jahitan perineum
Hasil : ibu mengetahui tentang tanda- tanda infeksi
10. Pemberian antibiotic, analgetik dan multivitamin sesuai resep
Hasil : Amoxilin 3x1 sehari
11. HE Tentang :
1. Menganjurkan pada ibu untuk mengonsumsi makanan bergizi
seimbang
Hasil : ibu mau mengikuti saran yang diberikan bidan
2. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga personal hygiene
Hasil : ibu mau mengikuti penjelasan yang di berikan bidan
3. Menganjurkan pada ibu untuk mengikuti program KB
Hasil : ibu mau ber KB.

12. 12
LANGKAH VII : EVALUASI
Tanggal 18-02-2015 jam 01.10 wita
1. Post partum hari pertama berlangsung normal ditandai dengan TTV
dalam batas normal
TD : 120/80 Mmhg
N : 86 x/menit
S : 37,0 0c
P : 24 x/menit
2. kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU 1 Jari
3. nyeri luka preneum masih
4. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada luka perineum
5. Luka lelet perineum masih dalam keadaan basah
6. Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan

13. 13
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POSPARTUM HARI
PERTAMA PADA NY ’Y’ P1A0 DENGAN NYERI LUKA
JAHITAN PERINEUM DERAJAT TINGKAT I
DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 18-02-2015
No. Register : 31/57/51
Tanggal masuk : 18-02-2015, jam 11.25 wita
Tanggal partus : 18-02-2015, jam 09.55 wita
Tanggal pengkajian : 18-03-2015, jam 12.45 wita
Nama Pengkaji : Hikmat
IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama :
Umur :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Lamanya nikah :
 Subyektif (s)
- ibu mengatakan melahirkan tanggal 18-02-2015 Jam 09.55 wita
- Ibu mengatakan mendapat jahitan perineum tingkat I
- Ibu mengatakan nyeri pada perineum
- Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir
- Ibu mengatakan asinya belum lancar

14. 14
 Obyektif (o)
1 Kontrasi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU 1 jari di
bawah pusat
2 Terdapat loche rubra
3 Terjadi jahitan perineum
4 Adanya nyeri tekan pada luka jahitan preneum
5 Ekspresi wajah meringis bila bergerak
6 Tidak ada tanda-tanda infeksi
7 Tanda tanda vital
TD : 120/70 mmhg
N : 88 x / menit
S : 37,5 0c
P : 24 x / menit.
 Assesment (A)
Diagnosa : post partum hari pertama dengan luka jahitan
jalan lahir.
Masalah actual : nyeri pada luka jalan lahir
Masalah potensial : terjadi infeksi luka jahitan pada jalan lahir
 Planning (P)
Tanggal 29 Januari 2015 Jam 23.40 wita
1. Mengobservasi / memantau tanda-tanda vital
Hasil : TD : 120/70 Mmhg
N : 88 X/Menit
S : 37,0 0C
P : 24 x / menit
2. Mengobservasi kontraksi uterus,TFU, dan pengeluaran lokia
setiap hari
Hasil : kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU 1 jari
bawah pusat

15. 15
3. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri
Hasil : ibu mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang
dirasakan.
4. Menganjurkan dan mengajarkan pada ibu teknik rekalsasi yaitu
bernapas panjang dari hidung, hembusan lewat mulut.
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya
5. Mengajurkan pada ibu untuk menyusui secara ekslusif
Hasil : ibu mau menyusui bayinya
6. Menganjurkan pada ibu untuk sering mengganti pembalutnya
Hasil : ibu mengikuti anjuran bidan
7. Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada luka jahitan perineum
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi perineum
8. Memberikan antibiotic, analgetik dan multi vitamin sesuai resep
Hasil
- Amoxilin : 3x1 sehari
- Vit : 3x1 sehari
- Fe : 3x1 sehari
9. Memberi helth aducation tentang
- Makanan gizi seimbang
Hasil : ibu mau mengikuti saran yang diberikan bidan
- Persona higine
Hasil : Ibu mau mengikuti penjelasan yang diberikan bidan
- KB
Hasil : masih meminta persetujuan suami tentang KB