Dokumen tersebut membahas persyaratan untuk mendirikan klinik pratama yang meliputi bangunan, sarana prasarana, peralatan, pimpinan, tenaga medis, perijinan, dan dokumen pendukung yang diperlukan. Klinik pratama harus memiliki ruang pendaftaran, konsultasi, administrasi, tindakan, farmasi, dan toilet serta sarana air, listrik, sirkulasi udara, pengelolaan limbah, dan pencegahan kebakaran. Pimpinan

1. PERSYARATAN
MENDIRIKAN KLINIK
PRATAMA
STIKES RAJAWALI 2015

2. KLINIK
• Klinik adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan yang
menyediakan pelayanan medis dasar
dan/atau spesialistik, diselenggarakan
oleh lebih dari satu jenis tenaga kesehatan
(perawat dan atau bidan) dan dipimpin
oleh seorang tenaga medis (dokter, dokter
spesialis, dokter gigi atau dokter gigi
spesialis).

3. Berdasarkan jenis pelayanannya ada dua yaitu
• Klinik Pratama adalah
klinik yang
menyelenggarakan
pelayanan medik
dasar.
• Klinik Utama adalah
klinik yang
menyelenggarakan
pelayanan medik
spesialistik atau
pelayanan medik
dasar dan spesialistik.

4. Bangunan klinik paling sedikit terdiri
atas:
• a. ruang pendaftaran/ruang tunggu;
b. ruang konsultasi dokter;
c. ruang administrasi;
d. ruang tindakan;
e. ruang farmasi;
f. kamar mandi/wc;

5. Prasarana klinik meliputi:
• a. instalasi air
b. instalasi listrik
c. instalasi sirkulasi udara
d. sarana pengelolaan limbah
e. pencegahan dan penanggulangan
kebakaran
f. ambulans, untuk klinik yang
menyelenggarakan rawat inap.

6. Syarat peralatan Medis dan Non
Medis
• 1. memenuhi standar mutu, keamanan,
dan keselamatan.
• 2. memiliki izin edar.
• 3. Harus diuji dan dikalibrasi secara
berkala oleh Balai Pengamanan
Fasilitas Kesehatan dan/atau institusi
penguji dan pengkalibrasi yang
berwenang.

7. PIMPINAN
KLINIK PRATAMA
• (1) Pimpinan Klinik Pratama adalah
seorang dokter atau dokter gigi.
• (2) Tenaga medis pada Klinik Pratama
minimal terdiri dari 2 (dua) orang
dokter dan/atau dokter gigi.

8. SURAT IZIN PRAKTIK
• (1) Setiap tenaga medis yang berpraktik di
klinik harus mempunyai Surat Tanda
Registrasi dan Surat Izin Praktik (SIP)
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
• (2) Setiap tenaga kesehatan lain yang
bekerja di klinik harus mempunyai Surat
Izin sebagai tanda registrasi/Surat Tanda
Registrasi dan Surat Izin Kerja (SIK) atau
Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA).

9. PERIJINAN
• (1) Untuk mendirikan dan menyelenggarakan
klinik harus mendapat izin dari pemerintah
daerah kabupaten/kota setelah mendapatkan
rekomendasi dari dinas kesehatan
kabupaten/kota setempat.
• (2) Dinas kesehatan kabupaten/kota
mengeluarkan rekomendasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) setelah klinik
memenuhi ketentuan persyaratan klinik dalam
Peraturan ini.

10. • (3) Permohonan izin klinik diajukan dengan melampirkan:
a. surat rekomendasi dari dinas kesehatan setempat;
b. salinan/fotokopi pendirian badan usaha kecuali untuk
kepemilikan perorangan;
c. identitas lengkap pemohon;
d. surat keterangan persetujuan lokasi dari pemerintah
daerah setempat;
e. bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau
izin penggunaan bangunan untuk penyelenggaraan
kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal
selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan
untuk penyelenggaraan kegiatan

11. • f. dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)
dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL);
g. profil klinik yang akan didirikan meliputi struktur
organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan,
sarana dan prasarana, dan
peralatan serta pelayanan yang diberikan; dan
h. persyaratan administrasi lain sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
• i. Izin klinik diberikan untuk jangka waktu 5 (lima)
tahun dan dapat diperpanjang dengan
mengajukan permohonan perpanjangan 6
(enam) bulan sebelum habis masa berlaku
izinnya.

12. PERSYARATAN UMUM SURAT
IZIN KLINIK :
• 1. Surat Permohonan;
• 2. Fotokopi IMB;
• 3. Fotokopi IG/HO
• 4. Fotokopi Akte Notaris Pendirian Institusi berbadan
usaha.(untuk Klinik Utama);
• 5. Surat Pernyataan Kesanggupan membina 2 (dua)
posyandu dan 1 (satu) sekolah UKS (SD/MI) yang
diketahui oleh Kepala Puskesmas setempat;
• 6. Surat Kontrak bagi yang menyewa bangunan
(minimal 5 Tahun);
• 7. Daftar saranan alat-alat kedokteran dan sarana
obat-obatan yang digunakan;

13. • 8. Profil Klinik yang akan didirikan meliputi Struktur Organisasi
Kepengurusan,Tenaga Ketenagaan, Sarana Prasarana
dan Peralatan serta Pelayanan yang diberikan;
• 9. Denah ruangan dan denah lingkungan yang
menggambarkan lokasi Klinik terhadap sarana kesehatan
terdekat.
• 10. Penanggungjawab dan Pelaksana Harian Klinik
melengkapi: - Fotokopi KTP yang masih berlaku - Surat
pernyataan kesanggupan sebagai penanggungjawab
institusi atau pelaksana harian. - Surat pernyataan tidak
keberatan dari atasan langsung tempat bekerja -
Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
dari POLRI bagi pegawai swasta (pelaksana harian). -
Fotokopi SIP Dokter, SIK Bidan/Perawat/Tenaga
Kesehatan lain yang masih berlaku.

14. • 11. Fotokopi rekomendasi Dokumen
Lingkungan (UKL/UPL,SPPL);
• 12. Surat kerjasama pengelolaan limbah
medis dengan institusi yang telah
mendapat izin dari Menteri Lingkungan
Hidup (kecuali Izin Balai Konsultasi
Gizi).

15. Berikut ini adalah Syarat dan ketentuan
untuk mengurus Ijin Penyelenggaran Klinik
Pratama:
• 1) Surat Permohonan dari Pemilik Sarana atau
Pimpinan Badan Usaha untuk Klinik Pratama
Rawat Inap (Bermaterai Rp.6.000).
• 2) Fotocopy KTP Pemilik dan Dokter Penanggung
Jawab.
• 3) Fotocopy Akte Pendirian Yayasan / Perusahaan
BerBadan Usaha (untuk Klinik Pratama Rawat
Inap).
• 4) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari
Pemkot
5) Fotocopy Ijin Gangguan (HO) dari Pemkot
6) Fotocopy Sertifikat Tanah.

16. • 7) Surat Pernyataan Sewa Bangunan Apabila Menyewa,
Masa Sewa minimal 5 Tahun (Materai Rp.6000).
• 8)Surat Keterangan Domisili Usaha dari Kelurahan Setempat.
• 9)Surat Pengangkatan Sebagai Penanggung Jawab
(Bermaterai Rp.6000).
• 10)Surat Pernyataan Bersedia sebagai Penanggung Jawab
(Bermaterai Rp.6000).
• 11) Surat Pernyataan Sebagai Penanggung Jawab Hanya di
1 (Satu) sarana kesehatan saja (Bermaterai Rp. 6000).
• 12) Surat Pernyataan Bersedia mentaati Peraturan
Perundang undangan yang Belaku (Bermaterai Rp. 6000).

17. • 13) Fotocopy Surat Kerjasama (MOU) tentang
pembuangan Limbah medis padat dengan sarana
kesehatan lain yang mempunyai incenerator.
• 14)Fotocopy Surat Kerjasama MOU Ambulance (untuk
Klinik Pratama Rawat Inap)
• 15) Surat Pernyataan Tidak Menggunakan Obat
Obatan Sedatif, dan tidak melakukan general
anaesthesi maupun regional anaesthesi
(bermaterai Rp. 6000).
• 16) Struktur Organisasi.
17) Profil Klinik Pratama.
18) Daftar Ketenagaan (Medis / Paramedis / Non
Medis).

18. • 19)Fotocopy SIP (Surat Ijin Praktek) Masing
masing Dokter / Dokter Gigi (untuk
perpanjangan ijin sarana0, surat permohonan
dari dokter yang akan praktek di klinik (untuk
ijin sarana baru), SIP Bidan / Perawat, STR
Apoteker.
• 20) Fotocopy Ijasah tenaga Medis / Paramedis /
Non Medis.
21)Daftar Jenis Pelayanan dan tarif pelayanan.
22) Daftar Jam Pelayanan.
23) Daftar Peralatan dan Daftar Obat.
24) Denah Lokasi dan Denah Ruangan (Ukuran
Skala Meter).

19. • 25) Surat Pernyataan Jenis Pelayanan yang
dilakukan di Klinik Pratama sesuai
peraturan perundang undangan yang
berlaku (Bermaterai Rp.6000).
• 26) Surat Ijin dari atasan langsung bagi
penanggung Jawab dengan status
Pegawai Negeri Sipil (PNS).
• 27) Apabila Perpanjangan ijin : Melampirkan
Surat Ijin Penyelenggaraan lama Yang
Asli.

20. Daftar Pustaka
• Bob Bachsinar, Atlas Berwarna dan
Dasar-Dasar Tehnik Bedah Minor 1993
• Pemerintah Kota Cimahi, Dinas
Penanaman Modal Pelayanan Perizinan
Satu Pintu, Cimahi 2007

21. Terima Kasih