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- 2. 醫療品質部 2 傳統的變化模式 一般我們靠著新產品、新材料、 新製造方法﹝創新﹞來增強我們的競爭能 力。 隨著階段性的改變，當效益衰退時： 如新產品失去新鮮感、新材料使用普及化， 又將開始下一次創新。
- 15. 醫療品質部 16 早期年度計畫的季報模式 對策內容 [改善前]：護理人員經常於病患主訴疼痛時， 才會使用疼痛指數加以評估； 缺點有二： 1.病患通常在無法忍受時才告訴護理人員， 造成疼痛程度過高，更不容易止痛 2.護理人員容易於忙碌中，忽略持續追蹤病 患的疼痛指數，造成病患不願告知其真正的 疼痛情形 對策實施 Who 負責人：林芝安 When宣導日期：89.8.15- 89.9.1 實施日期：89.9.1- 89.11.30 實施地點：19C病房 實施步驟： 1.設計持續評估表單，融入在日常的病歷紀 錄中 2.對病患的疼痛評估至少每4小時評估一次 3.於晨會時提出來討論 4.督促同仁利用疼痛評估量表評估 5.列入交班表單 對策處置： 列為日常護理紀錄表單 對策效果確認： 1.每位使用鴉片類止痛藥物病患皆使用此評 估表2.同仁反應更清楚評估病患疼痛情形， 方便好用 P D C A 病患疼痛之評估與對策
- 18. 醫療品質部 19 新制評鑑評量表： 評鑑基準 擬訂醫療品質目標及持續改善。應依據 醫院的目標與策略設定醫療品質改善之 主題及目標。 採取Plan-Do-Check-Action ﹝PDCA cycle：計畫─執行─檢核─活動﹞步驟， 並確認Check及Action部分的成效。 全體員工﹝含主管及醫師﹞積極參與醫 療品質持續改善活動，並獲致醫療服務 改善成果 策略 ↓ 主題 ↓ 目標 ↓ 成效 ↓ 持續
- 19. 醫療品質部 20 彰基體系品安年度計畫 根據品安年度計畫，各 單位繳交至醫品部且 成效良好的PDCA案 件，每年每部門至少 1件。 Quality Control Cycle ﹝QCC﹞ Quality Improvement Team ﹝QIT﹞ Mini Q RCA FMEA 主題的內容決定選擇哪一種模式，但每種手 法都頇應用PDCA 循環解決主題所描述的 問題。 選擇哪種對於品質積分沒有影響，都平等； 任何一種都符合上述的年度計畫要求。
- 20. 醫療品質部 21 PDCA循環第一步驟：PLAN 選擇主題 FOCUS-PDCA等都是選擇主題的方法，但除了些品管圈 之外，彰基體系同仁不必要„找問題‟，因為： 品安指標系統健全 院外機構﹝健保局、醫院評鑑、JCI 評鑑等﹞也要求很 多指標的管理 抱怨、醫糾、病房會議、個案討論會等都指出頇解決 的問題 主題應來自醫院策略以及品安年度計畫﹝如新制評鑑﹞或 不良結果的照護、治療、服務 。
- 21. 醫療品質部 22 PDCA循環第一步驟：PLAN 設定目標 釐清要做到的結果﹝數值化﹞ 健保局最優先，查明健保局網站及公文的 要求 其次為各種醫院評鑑訂定的指標 全國性資料庫，如TQIP、THIS等同儕資料 以文獻回顧瞭解世界水準 以SMART描述目標
- 22. 醫療品質部 23 目標的描述～SMART Specific 明確具體的 (6W) Measurable 可測量的 Achievable 可行的 Realistic 實際的 Time bound 有時間的限制 6 W Who:與誰有關 What:想達到的成果是 什麼 Where:作業的地點 When:多久之內要完成 Which:有何限制或條件 Why:達到目標所帶來的 好處
- 23. 醫療品質部 24 PDCA循環第一步驟：PLAN 擬定對策 以腦力激盪、文獻回顧等擬定改進措施﹝對策﹞ 以優先次序矩陣或要因對策圖計算對策之間的權重 對考慮施行的對策以反向魚骨圖評估施行上的困難。 針對預測的副作用擬定應變措施再決定是否要施行。 對每一個入圍施行的對策設計其衡量工具及目標，以利每 次的循環算出該對策的改善程度，並結案時算出其整體的 貢獻。期待這樣能從施行的對策中分析出關鍵成功因素。 改進措施應多元化，不要只有一個對策。
- 25. 醫療品質部 26 反向魚骨圖﹝Reverse Cause-Effect Diagram﹞ 對策成效圖即所謂「反向魚骨圖」，用來評估成效和 對策的實施，協助在出錯前，找出行動可能的後果。 A1舉辦員工 旅遊 員工 皆參加旅遊 A1-1經費不足 A1-2意願不足 負面結果 應變措施 是否接受 A1-1經費不足 另外編列預算 是 A1-2意願不足 依年資給予高額補助 是 決議：採行此對策方案 擬定對策 對策可能產生的負面結果 期待的結果
- 26. 醫療品質部 27 PDCA循環第二步驟：DO 施行細節 寫清楚對策起迄時間、負責人、指標細節﹝抽 樣、發放等﹞ 每次循環寫清上述資料 紀錄施行時的問題點、相關情況等
- 27. 醫療品質部 28 PDCA循環第三步驟：CHECK 檢核及解析 使用適當的圖示等表達規劃的指標跟著時間的變化：趨勢圖或 管制圖。如果有，與規劃的標竿或同儕資料庫比較 做定量及定性的分析： 定量分析：監測的指標隨時間有何改變？往上呢？往下呢？ 都沒變嗎？這反應進步或退步？偵測的系統穩定呢，或者 變異性大呢？變異性是否特別原因所引起的？與目標或標 竿比起來如何？ 定性分析：為甚麼這樣﹝需考慮所有相關原因﹞？如何確 認？有哪些促成因素？對整個作業有何影響？ 7% 系統不穩定 系統穩定 降低變異 改變中線位置 改善 移動系統 以國內為目標 改善 移動系統 以國外為目標 國內水準 國外水準 Time
- 28. 醫療品質部 29 PDCA循環第四步驟：ACTION 反省原計畫、升級、再衝循環 參照CHECK的解析決定循環的狀態：此對策到底要不要 繼續施行? 四選一： 此次循環效果極大→解決主題問的問題→結案→轉給 SOP化 此次循環效果極大→但尚未完全解決→繼續原計畫 ﹝不改﹞ 此次循環效果有，但不夠→調整原計畫，加強對策的 效能 此次循環無效→討論調整原計畫，或放棄﹝終止﹞此 對策
- 30. 醫療品質部 31 以管制圖證明成效 減少變異性 不穩定系統→穩定系統﹝取代極端值﹞ 萎縮標準差 確認系統移動到新的位置﹝以管制圖規則判 斷；以中線值表示系統的位置﹞ 到這已經證明品管有效，但尚未證明有明顯改善 檢測移動的距離是否有統計上的意義﹝以傳 統t-test、ANOVA等﹞ 與同儕比﹝以TQIP、THIS、衛生署、健保 局，資料庫找出適當的國內同儕群﹞ 與世界標竿比﹝基於實證醫學的文獻回顧找 出此指標的資料﹞ 評鑑時積極的表現 起點 過關
- 31. 醫療品質部 32 PDCA循環結案時 如何證明成效 先與自己比：管制圖中線顯著的移動到好位置 後與同儕比：在國內進步到最好的 再邁向世界的冠軍 同時以成本分析數值化浪費、省錢、其他效益 Time 7% 系統不穩定 系統穩定 降低變異 改變中線位置 改善 移動系統 以國內為目標 改善 移動系統 以國外為目標 國內水準 國外水準 ANOVA
- 32. 醫療品質部 33 品 質 管 理 1. 先處理特別原因 ﹝非系統變異性﹞
- 33. 醫療品質部 34 品 質 管 理 1. 先處理特別原因 ﹝非系統變異性﹞
- 34. 醫療品質部 35 品 質 管 理 2. 減少系統變異性
- 35. 醫療品質部 36 品 質 管 理 2. 減少系統變異性
- 36. 醫療品質部 37 品 質 管 理 2. 減少系統變異性 改 進 處 置
- 37. 醫療品質部 38 品 質 管 理 3. 改進過程﹝系統﹞ 改 進 處 置
- 38. 醫療品質部 39 有效改善對策
- 39. 醫療品質部 40 對策的排序-ECA 淘汰（Eliminate）：最有效對策 控制（Control）：次有效對策 設置安全設施 加強防禦機制（enhance barrier） 接受（Accept）：最無效的對策
- 41. 醫療品質部 42 最有效的對策-淘汰 淘汰危險點 自動化（Automation） 排除人為因素，因為" To Error is Human" 簡化作業流程，因為每增加一個流程就有做錯 的風險
- 42. 醫療品質部 43 次有效的對策-控制 設置安全設施：在可能出錯之前就設置，使人 無法發生錯誤 被動安全設施：斷路器 主動安全設施：自毀裝置
- 45. 醫療品質部 46 最無效的對策-接受 包括查檢表、SOP與工作場所規定 增添新的流程或政策 訓練：提供標準流程的訓練。
- 47. 醫療品質部 48 其他基本工具 1.流程圖 2.特性要因圖 3.柏拉圖
- 49. 醫療品質部 50 流程圖的繪製規則~注意事項 每個流程圖都要有標題，並註明繪製者及日期 使用流程圖符號，表示流程的起點與終點 流程方向的一致性：由上到下，由左到右 每個決策點至少要有兩個結果 避免線條互相跨越，不得已時，使用橋樑來表示不是 交叉線
- 50. 醫療品質部 51 2.特性要因圖- 大骨展開法 決定問題的特性 品質、效率、成本、安全 決定主要因：4-8類 4M：方法、人員、材料、機器 4P：政策、程序、人員、設備 5W：為何、何事、何地、何時、何人 2H：如何、多少錢 決定次要因：3-5個
- 54. 醫療品質部 55 3.柏拉圖用途 在眾多原因中，透過相關數據，並 依據80/20法則找出最重要的原因， 亦即「關鍵的少數」 在問題解決過程中，最優先處理的 重要因素，即可有效改善問題。 可用做問題改善前、後的比較分析， 確認改善對策的效果。 柏拉圖不只依件數排列，有時為考 慮探索的機會也會依成本製作柏拉 圖。