PAKTA INTEGRITAS

1. PAKTA INTEGRITAS
Sehubungan dengan pelaksanaan Program Penyediaan Sarana dan Prasarana Santasi di LPK
PP. Hidayatul Mubtadiin Tahun Anggaran 2023 Di Desa Tegalarum, Kecamatan Bendo,
Kabupaten Magetan, Provinsi Jawa Timur, pada hari …….. tanggal ……… 2023, bertempat di
….......
Dengan ini atas nama LPK PP. Hidayatul Mubtadiin kami menyatakan dan menyepakati yaitu:
1. Bersedia menerima dan mendukung pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Sarana dan
Prasarana Sanitasi Tahun 2023 sesuai dengan petunjuk teknis pelaksanaan kegiatan;
2. Memfasilitasi seluruh kegiatan musyawarah khususnya penyusunan Rencana Kerja
Masyarakat (RKM);
3. Mengawal pelaksanaan kegiatan sarana dan prasarana sanitasi di LPK bebas dari segala
bentuk pungutan liar (tidak memberi dan menerima);
4. Bersedia melaporkan apabila terdapat pungutan liar dalam pelaksanaan kegiatan sarana dan
prasarana sanitasi di LPK;
5. Mengawal dan memastikan pekerjaan pembangunan sarana dan prasarana sanitasi serta
kegiatan pendukungnya selesai tepat waktu;
6. Bersedia memanfaatkan dan memelihara sarana dan prasarana sanitasi terbangun;
7. Apabila ditemukan pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas,
maka kami akan menyelesaikan temuan secara tuntas dan bersedia menerima sanksi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku;
Demikian Pakta Integritas ini kami buat dengan penuh tanggung jawab agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Magetan ……………… 2023
Yang Membuat Pernyataan,
Pimpinan LPK PP. Hidayatul Mubtadiin
K.H.SHOHIB WAHYUNI

2. PAKTA INTEGRITAS
Sehubungan dengan pembentukan Kelompok Masyarakat Penyelenggara Kegiatan Penyediaan
Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK PP. Hidayatul Mubtadiin Tahun Anggaran 2023 Di Desa
Tegalarum, Kecamatan Bendo, Kabupaten Magetan, Provinsi Jawa Timur pada hari …….. tanggal
….…….. 2023, bertempat di ……….............
Dengan ini atas nama Kelompok Masyarakat Penyelenggara Hidayatul Mubtadiin kami
menyatakan dan menyepakati yaitu:
1. Bersedia menjalankan tugas sesuai dengan petunjuk teknis pelaksanaan Kegiatan
Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi Tahun 2023;
2. Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM) dan membuat rekening bersama atas nama
KMP sebagai prasyarat penerimaan dana bantuan;
3. Mengelola dana bantuan secara transparan dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan
ketentuan petunjuk teknis pelaksanaan kegiatan;
4. Melaksanakan kegiatan penyediaan sarana dan prasarana sanitasi di LPK bebas dari segala
bentuk pungutan liar (tidak memberi dan menerima);
5. Bersedia melaporkan apabila terdapat pungutan liar dalam pelaksanaan kegiatan sarana dan
prasarana sanitasi di LPK;
6. Menyelesaikan pekerjaan pembangunan berupa sarana dan prasarana sanitasi dan kegiatan
pendukungnya, sesuai DED, RAB dan target waktu yang sudah ditetapkan;
7. Menyusun laporan pertanggungjawaban dan laporan akhir pelaksanaan kegiatan;
8. Apabila ditemukan pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas,
maka kami akan menyelesaikan temuan secara tuntas dan bersedia menerima sanksi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku;
Demikian Pakta Integritas ini kami buat dengan penuh tanggung jawab agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Magetan, ……………… 2023
Yang Membuat
Pernyataan,Ketua Kelompok
Masyarakat Penyelenggara
………………………………..
Ttd
( ………………………………. )
Nama lengkap
Bendahara
………………………………..
Ttd
( ……………………………. )
Nama lengkap
Seksi Pelaksana
………………………………..
Ttd
( ………………………………. )
Nama lengkap

3. YAYASAN PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADIIN
NOMOR MENKUMHAM : AHU-4011.AH.01.04. Tahun 2011
TEGALARUM BENDO MAGETAN JAWA TIMUR
TELP. (0351) 458633, 081335150145
Magetan, ………………….…. 2023
Nomor : ………………………….
Lampiran : ………………………….
Hal : Undangan Sosialisasi
Kepada Yth:
………………………………………
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Program Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK
Pondok Pesantren Hidayatul Mubtadiin Tahun Anggaran 2023, maka dengan ini kami
mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari/Tanggal : …………… / …………………………
Waktu : ………………….s/d………………….
Tempat : ………………………………………….
Kegiatan : ……………………………………………………………
Agenda Acara :
1. Sosialisasi Program Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK Pondok
Pesantren Hidayatul Mubtadiin
2. Pembentukan Kelompok Masyarakat Penyelenggara (KMP)
3. Pembentukan Tim Persiapan, Tim Pelaksana, dan Tim Pengawas
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
K.H.SHOHIB WAHYUNI
Pimpinan PonPes
Tembusan:
1. Bapak/Ibu PPK Sanitasi;
2. Bapak/Ibu Kepala Kemenag Kab/Kota;
3. Bapak/Ibu Kepala OPD Teknis Terkait;
4. Arsip.

4. NOTULENSI
KEGIATAN _____________________________
Nama LPK : PP. Hidayatul Mubtadiin Kecamatan : Bendo
Provinsi : Jawa Timur Desa/Kelurahan : Tegalarum
Kab/Kota : Magetan Dusun/RT/RW : Dsn.Katalumben Rt.11 Rw.02
Hari/Tanggal : …………….. / ……………………….
Jam : ……………… WIB
Tempat : ………………………………………….
Pemimpin Rapat : ………………………………………..
Jabatan : ………………………………………..
Agenda Acara :
1 Pembukaan :
……………………………………………………… …………………………………
Sambutan :
1. ………………………….… Jabatan……………………………
2. ……………………………. Jabatan……………………………
…………………………………………………………………….................................................
...............................................................................................................................................
........................................................................................................................
3 Uraian singkat pembahasan pada musyawarah:
1. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

5. 4 Kesimpulan dan Kesepakatan:
Berdasarkan hasil musyawarah didapatkan kesimpulan dan kesepakatan antara lain:
1. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Pimpinan Musyawarah
(……………………….)
Notulen
(……………………….)
Mengetahui,
Pimpinan LPK
(……………………….)
Fasilitator Lapangan
Pangestu K, ST
Catatan :
Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya).

6. DAFTAR HADIR
KEGIATAN _____________________________
Nama LPK : PP. Hidayatul Mubtadiin Kecamatan : Bendo
Provinsi : Jawa Timur Desa/Kelurahan : Tegalarum
Kab/Kota : Magetan Dusun/RT/RW : Dsn.Katalumben Rt.11 Rw.02
Hari/Tanggal : …………….. / ……………………….
Jam : ………………………………………….
Tempat : ………………………………………….
NO NAMA ALAMAT L/P UNSUR TANDA TANGAN
1.
1. 2.
2.
3.
3. 4.
4.
5.
5. 6.
6.
7.
7. 8.
8.
9.
9. 10.
10.
11.
11. 12
12.
13.
13. 14.
14.
15.
15. 16.
16.
17.
17. 18.
18.
19.
19. 20.
20.
21.
21. 22.
22.
23.
23. 24.
24.

7. Rekapitulasi jumlah yang hadir:
Total Laki-Laki Perempuan
Dibuat oleh,
Pimpinan Musyawarah
(………………………..…….)
Mengetahui,
Pimpinan LPK,
(………………………..…….)
Fasilitator Lapangan
Pangestu K, ST
Catatan:
Daftar hadir ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya dan perkiraan
jumlah yang mengikuti musyawarah).

8. Format 2.6. Dokumentasi Kegiatan Musyawarah
DOKUMENTASI KEGIATAN
(Keterangan foto) (Keterangan foto)
(Keterangan foto) (Keterangan foto)
(Keterangan foto) (Keterangan foto)
Catatan:
▪ Pengambilan foto harus bisa menggambarkan situasi kegiatan/diambil dari sisi yang
berbeda.
Keterangan foto diisi dengan kegiatan
(Insert foto)
(Insert foto)
(Insert foto) (Insert foto)
(Insert foto) (Insert foto)