Pakolaisten ja turvapaikanhakijoiden mielenterveydenhoito perusterveydenhuollossa -Valentina Orozoa, terveyskeskuslääkäri, psykoterapeutti, Turku

1. Terveyskeskuslääkäri, psykoterapeutti
Valentina Oroza

2. Sidonnaisuudet
Koulutus ja työ:
 Terveyskeskuslääkäri, Turun hyvinvointitoimiala HYTO
 Diploma for Health Care in Developing Countries Uppsala
1998
 Psykoterapeutti 2013
Järjestöt:
 Suomen Psykiatriyhdistyksen transkulttuurisen psykiatrian
jaos, hallituksen jäsen
Muuta
PALOMA-hanke, ohjausryhmän jäsen

3. Turun ulkomaalaistoimisto
(itse vuodesta 1999)
 Pakolaisten vastaanottovaiheen palveluja vuodesta 1987
 Turkulaiset, alle 3 vuotta oleskeluluvan alusta
 6 sosiaalityöntekijää, 3 ohjaajaa, KOTO-toiminta (1+ 3+)
 Omalääkäri, 3-4 terveydenhoitajaa, lähihoitaja
 Erityiskustannusten korvausten
hakeminen, 2-6 milj. euroa/vuosi
 Tulkkikeskus yläkerrassa
 Psykologit ostopalveluna
 Myös mielenterveysongelmat, esimerkiksi kidutuksesta
selvinneiden hoito
 Turvapaikanhakijat aiemmin ostopalveluna

4. Luennon aiheita
 Mahdollisia ratkaisuja ja ehdotuksia pth näkökulmasta
 Kohtaamisista
 Turun UT:n toimintatapoja
 Koko kehon hoito voimavarana

5. Käypä hoito ei pädekään?
 Ruotsalaisessa tutkimuksessa EU-maiden ulkopuolelta
tulleet saivat sydäninfarktin jälkeen 20-30 %
vähemmän hoitosuositusten mukaista lääkitystä
 Equal access to treatment? Population-based follow-up of drugs
dispensed to patients after acute myocardial infarction in
Sweden.Ringbäck Weitoft G, Ericsson O, Löfroth E, Rosén M. Eur J Clin
Pharmacol. 2008.

6. Kohtaamispulmia
 Valkoisen lääkärin ja ei-valkoisen potilaan välillä oli
vähemmän tunnetason vuorovaikutusta
 Yhteinen ymmärrys löytyi huonommin
 Kielivaikeudet eivät selittäneet eroja
Schouten ja Meeuwesen. Review. Cultural differences in medical
communication Patient Educ Couns 2006

7. Potilaat ympäri maailmaa toivovat lääkäriltä
kaksisuuntaista vuorovaikutusta ja kumppanuutta
 Tutkimus Jaavalla, missä kulttuuri on hierarkkinen
 Potilaat olivat yleisesti tyytymättömiä, mutta eivät
ilmaisseet sitä suoraan
Doctor–patient communication in Southeast Asia: a different culture?
Mora Claramita ym. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2013

8. Kielellinen epäsymmetria
 Kielellisesti ja epäsymmetrinen tilanne on raskas myös
osaavammalle osapuolelle
 Vuorovaikutus lähtee käsistä
 Paananen, Jenny 2015 : Kuinka eleet helpottavat
yhteisymmärrystä? Ikoniset ja deiktiset eleet monikulttuurisilla
lääkärin vastaanotoilla. Puhe ja kieli.
 Haavoittuva keskustelu Leskelä & Lindholm (toim.) 2011

9. Tulkki on terveydenhuollossa
tärkeä – pt:lle ja työntekijälle
 Asioimistulkki! Esim. Kirmayer ym. 2011. Common mental health
problems in immigrants and refugees: general approach in primary
care.
 Ammattilainen, vaitiolovelvollisuus
 Selkeät käytännöt: tilataan etukäteen, status, kieli (myös
lähetteisiin!)
 Ei omaista tai tuttua tulkiksi
 Lapsen tehtävä ei ole toimia tulkkina

10. Tulkkaus on herkkä tilanne
 Jos huomaat epämukavuutta tai epäluottamusta, koita
selvittää mistä se johtuu
 Asiakkaan toivetta tulkista ja tulkin sukupuolesta tulee
pääsääntöisesti kunnioittaa
 Pakolaisten ja turvanpaikanhakijoiden tulkkaukset
maksaa valtio

11. Pakolaisen sosiaalinen todellisuus
Menetykset
(mm.
identiteetti)
Haasteet ja
vastaanotto
Suomessa
Tavallinen
elämä
Sosiaalinen
verkosto:
missä on
perheeni?

12. Pakolaisen sosiaalinen todellisuus
Menetykset
(mm.
identiteetti)
Haasteet ja
vastaanotto
Suomessa
Tavallinen
elämä
Sosiaalinen
verkosto:
missä on
perheeni?
Trauma

13. Kysy taustasta, perheestä ja
kotoutumisesta
 1. käynti (esimerkiksi maahantulotarkastus tai
ensimmäinen kuntakäynti, 40 min):
 Lue sairaskertomustiedot, jos vain ehdit (VOK-aika!)
 Kohtelias esittäytyminen, tervetuloa Suomeen ja Turkuun
 Mistä tulet, mitä kieliä puhut, mikä koulutus ja työhistoria
(voimavaroja), mikä tilanne juuri nyt
 Missä perhe, onko toivoa perheenyhdistämisestä?
 Onko verkostoa Turussa/Suomessa?
 Jos paljon terveysongelmia, aloita niistä
 D-vitamiiniresepti kaikille Vitamin D supplementation for
patients with chronic pain. Kragstrup 2011

14. Somatisoiva pakolainen on usein
traumatisoitunut
 Traumaattisista kokemuksista on parasta kysyä
suoraan
 Esimerkiksi tyyliin: ”Tiedän, että pakolaisilla on usein
ollut vaikea elämä. Onko sinulla ollut rankkoja
kokemuksia, kuten sotaa, vankeutta, väkivaltaa ja
menetyksiä?”. Empaattiset arvaukset voivat olla ok.
 Sandra S Crosby. Primary Care Management of Non-English-Speaking
Refugees Who Have Experienced Trauma. JAMA August 7, 2013
 Shannon ym. Refugees ´ advice to physicians: how to ask about mental
health. Family Practise May 2014
 Cook ja Rhiannon: Pain in the heart; primary care consultations with
frequantly attending refugees. Primary Care Mental Health 2004

15.  Traumatisoitunut on usein muistiongelmainen, uneton ja
kipeä
 Ärtymys, keskittymisvaikeudet, (pelot, painajaiset)
 Paniikkikohtaukset (neuvonta auttaa!)
 Moni häpeää oireita, koska pelkää olevansa hullu.
Psykoedukaatio toivoa herättävästi: saat apua
 Lääkehoito ei ole ensisijainen, mutta uni tärkeä! Käypä
hoito –suosituksen mukaisesti
 Terveydenhoitajat kertovat unen huollosta, liikunta
 Kokemuksia: kipu/päänsärkypotilaille amitriptyliini,
ruokahaluttomille mirtatsapiini, melatoniini ok, ei
bentsoja
PTSD perusterveydenhuollossa

17. Mielenterveyden hoidosta
ulkomaalaistoimistossa
 Matala kynnys, moniammatillinen työ
 Asiakasta tukeva verkosto
 24v luku- ja kirjoitustaidoton Mirkku, jolla leikki-ikäinen lapsi ja 6 kk
vauva. Aviomies kurssilla. Käy (koko perhe mukana) toistuvasti
akuutisti hoitajalla ja lääkärillä vauvaan liittyvien huolien ja omien
oireiden ja kipujen vuoksi, mm. rintakehän kipua. Sospuolella
kotoutumissuunnitelma
 Vauva voi hyvin, äidille omat ajanvarauskäynnit: rauhoitellaan
rintavaivan suhteen. Keskustelussa toteaa muuttuneensa toisen
synnytyksen jälkeen. Yksinäinen. Mirkku menee lasten kanssa
kotiäitien KOTO-toimintaan 2 kertaa viikossa. Aloitetaan synnytyksen
jälkeiseen masennukseen ssri, (1/2 annos). Alkaa käydä uimahallissa
maahanmuuttajanaisten vuorolla. Vointi paranee.
 Mikä auttoi: sosiaaliset kontaktit, Turku tukee liikuntaa,
akuuttikäynneistä hoitosuhteeseen (”etsivä työ”)

18. Matala kynnys psykologille
 Kuka tahansa työntekijä (sostt, th) voi ohjata asiakkaan
psykologille, joskus asiakas pyytää sitä itse
 Mitään F-diagnoosia tai ongelmanmäärittelyäkään ei tarvita.
Aiemmin kaikille aika, ei toiminut
 Työntekijä arvioi, että asiakas voi hyötyä keskustelusta (esim
väkivaltatausta tulotiedoissa) ja asiakas puhuu siitä, mistä
haluaa. Mies/nainen.
 Joskus heti, joskus pehmittelyn jälkeen ”voit kokeilla kerran”.
Sama osoite.
 Mitään ei ole pakko tehdä, mieti asiaa
 Maahanmuuttokriisi, perheongelmat, py, PTSD, OCD,
skitsofrenia, kidutetut. Tarvittaessa tiiviskin terapeuttinen hoito.
 Tiivis yhteistyö tarvittaessa, potilaan lupa

19. Kriisityö (näin mm. vältetään
osastohoitoja!)
 Joka päivä akuuttihoitaja ja lääkärin akuuttiajat (30 min)
 Usein asiakas käy jo psykologilla
 35v Iiro, perhe juuri tullut Suomeen. Vaikea migreeni,
aikuistyypin diabetes, voimakas PTSD. Käynnit lääkärillä ja
psykologilla
 Omainen menehtyy kotimaassa. Psykologi toteaa, että ei
ole nukkunut pariin yöhön, pelot lisääntyneet, äänet
lisääntyneet – yhteydenotto lääkäriin ja akuuttiaika
 Lääkärin mt-arvio. Lisätään lääkitystä, sairasloma, pari
bentsoa mukaan (ei reseptille) ja kontrolli 2-7 pv
 Toistuvat keskustelut lääkkeistä ja niiden sivuvaikutuksista
Neurologi, MRI (poissulkumielessä), huoli pois

20. ”Kulttuurierot” tai ehkäpä yleinen sälä
 Uusi tulija ei tunne suomalaisia systeemejä, ja nekin
muuttuvat koko ajan
 Vink vink lääkkeistä: kaikki purkit vastaanotoille
 Uusia asioita: kuntoutus, psykiatria
 Aikaa ja kärsivällisyyttä varattava asioiden selittämiseen ja
keskusteluun. Maahanmuuttajien infopisteet avuksi.
 Kotouttava ote: asiakkaan kanssa, ei puolesta.
 Luottamuksen kannalta ohjaus on olennaista
 Virkamies/nainen luo tulijalle kuvaa suomalaisuudesta

21. Kanssakulkija
 Mielenterveysongelmista kärsivillä pakolaisilla on
paljon sairauksia ja vammoja
 Jokaisella (kielitaidottomalla) pakolaisella pitäisi olla
oma terveydenhoitaja ja omalääkäri
 Joku, joka seuraa kokonaisuutta, myös
erikoissairaanhoidon toteutumista (seuraavat ajat,
käyntien toteutuminen, ymmärsikö asiat?)

22. Kurssille ja töihin
 Kurssi tai työ/työharjoittelu tukee mielenterveyttä
 Tue kurssilla jaksamista. Realismi: kurssilta ei saa olla poissa
ilman sairaustodistusta, jos olet paljon poissa, sinut heitetään
ulos kurssilta. Opettajista usein paljon tukea. Unirytmi,
ihmiskontaktit. Tukee toimijuuden tunnon palautumista (Olli
Snellman ym. 2014).
 Esimerkki: nuori mies Pentti, kidutustausta, turhautuneita
kohtaamisia. Ensimmäisellä käynnillä varautunut, ylivireinen,
pyysi koko marraskuuksi sairaslomaa kylmän vuoksi.
Anamneesi, auskultaatiossa kuului vinkunoita ja pt:lle aloitettiin
astmalääke. Parin päivän sairasloma. Seuraava käynti sujui jo
rennommin. Ei (tarvitse) psykologia, ehkä myöhemmin.
 VOK-aika ja maahanmuuttopolitiikka murentaa luottamusta
 Ihminen haluaa tietää, oletko aidosti kiinnostunut hänestä
 Työnohjaaja: luottamus annetaan. Oma ahaa-elämys.

23. Kärsimys on kehollinen kokemus
Kärsimyksen somatisointi on universaali
ilmiö
 Ei-länsimaiset ihmiset taipuvaisempia
somatisoimaan?
 Kärsimyksen somatisointi on yleismaailmallinen
ilmiö
 Pääsylippuoire lääkärille kaikkialla
 Laurence Kirmayer. Cultural Variations in the Clinical
Presentation of Depression and Anxiety: Implications for
Diagnosis and Treatment. J Clin Psyc 2001
 Maahanmuuttajaväestöllä enemmän Kerkkälä ja Säävälä 2015

24. Psykologinen selittäminen voi johtaa
konfliktiin monikulttuurisessa työssä
 Somatisoivat potilaat yrittivät ymmärtää kliinikon
selityksiä. Somaattisen oireilun selittäminen psykologialla
voi olla potilaalle repivää ja estää toipumista.
 Ruotsissa Sofie Bäärnhielm ja Solvig Ekblad 2008
haastattelivat focus group -muodossa
perusterveydenhuollon ja psykiatrian työntekijöitä
 Uudessa ympäristössä kehon käyttäminen viestimenä on
keino tulla kuulluksi ja otetuksi todesta
 Perusterveydenhuollossa ei ollut resursseja
mielenterveyden hoitoon, psykiatrialle ei otettu hoitoon
resurssipulan vuoksi (näin on Suomessakin)

25. Tutkijoiden yhteenveto
 Ammattilaiset korostivat luottamuksellisen hoitosuhteen
ja yhteistyön merkitystä. Tähän myös panostettiin
 Myös siihen panostettiin, että potilas ymmärtäisi
ammattilaisen käsityksen tilanteesta
 Tämä ei sisältänyt potilaslähtöistä työskentelyä, jossa olisi
selvitetty potilaan näkemyksiä sairaudesta
 Potilaiden sairausmerkityksiä tai odotuksia hoidon
suhteen ei tutkittu (harvoja poikkeuksia lukuun
ottamatta). Esimerkiksi: mitä oman kulttuurin hoitoja tai
lääkkeitä potilas käyttää?
 Työkaluja: Kulttuurinen haastattelu (Venla Lehti luento
10.1. PALOMA

26. Maahanmuuttajan kanssa
 Jos oireille kerrotaan uskonnollinen tai
kansanperinteen mukainen selitys, älä tyrmää sitä.
Olet ollut luottamuksen arvoinen! Monta selitystä voi
kulkea rinnakkain (esim. kohtausoireet). Perinteisiä
hoitoja voi käyttää, jos niistä ei ole selvää haittaa.
 Myös sähköpostikeskustelu tkl Sari Jonsson, 2017

27. Kehon hoito hoitaa mieltä ja toisin
päin
 Perusterveydenhuollossa fyysis-psyykkinen eli
kokonaisvaltainen lähestymistapa on voimavara! Jos vielä
sosiaalinen puoli mukana, sitä parempi
 Keskustelu voi kulkea luontevasti päänsäryistä uneen ja
stressiin, menneisyyteen ja tulevaisuuden rakentamiseen
 Potilaat näkevät yleensä kokemustensa yhteyden oireisiin,
ahaa-elämyksiä, joskus pitkä tie
 Poissulku huolellisesti (hypotyreoosi, dm, sydän- ja
verenkierron sairaudet, anemia), usein monenlaista
yhdessä, pitkäaikainen stressi rasittaa
 Vammat muistuttavat traumoista, ja kaikki kivut
 Yhteinen ymmärrys ongelmasta ja hoidosta
 Poissulku ei riitä, vaan tarvitaan action plan, oireiden
lievittäminen, toimintakyvyn parantaminen (liikunta!)

28. Käypä hoito ei pädekään?
 Ruotsalaisessa tutkimuksessa EU-maiden ulkopuolelta
tulleet saivat sydäninfarktin jälkeen 20-30 %
vähemmän hoitosuositusten mukaista lääkitystä
 Equal access to treatment? Population-based follow-up of drugs
dispensed to patients after acute myocardial infarction in
Sweden.Ringbäck Weitoft G, Ericsson O, Löfroth E, Rosén M. Eur J Clin
Pharmacol. 2008.

29. Stereotypiat terveydenhuollossa
 Stereotypioiden kautta arvioiminen koskee myös
terveydenhuollon ammattilaisia. Ne vaikuttavat
työntekijän tulkintaan potilaan oireista ja käytöksestä.
Ja ne vaikuttavat kliiniseen päätöksentekoon.
 Reducing Racial Bias Among Health Care Providers: Lessons
from Social-Cognitive Psychology. Burges ym 2007

30. Miten päästä eroon stereotypioista
 ”Myös minussa asuu pieni rasisti”
 Ihmisen yksilöllisen kohtaamisen kautta pääsee
stereotypioiden yli (vanha kunnon potilaslähtöisyys)
 Reducing Racial Bias Among Health Care Providers: Lessons from
Social-Cognitive Psychology. Burges ym 2007
 Kysy ihmisiltä ammatista, unelmista, arvoista,
harrastuksista. Kärsivien pakolaisten lisäksi alat nähdä
runoilijoita, rakastuneita, vanhempia, akvaarioharrastajia.
Työkin tulee antoisammaksi.

31. Ei tarvitse stressata kulttuurien osaamisesta
 Kysy, miten potilas/perhe toteuttaa omaa kulttuuriaan
 Koita empaattisesti nähdä, miten ihminen näkee
ongelmansa ja elämäntilanteensa. Myös ambivalenssin
eri arvojen ja tapojen välissä.
 Kleinman ja Benson. Anthropology in the Clinic: The
Problem of Cultural Competency and How to Fix It. 2006

32. Castaneda ym.
KIITOSKIITOS