Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Aino Mattila; Transtutkittavien määrä kasvaa eksponentiaalisesti - Mikä neuvoksi?

1,067 views

Published on

Aino Mattila; Transtutkittavien määrä kasvaa eksponentiaalisesti - Mikä neuvoksi? Psykiatrian alojen johtajien neuvottelupäivät 4.5.2017 - 5.5.2017

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Aino Mattila; Transtutkittavien määrä kasvaa eksponentiaalisesti - Mikä neuvoksi?

  1. 1. Transtutkittavien määrä kasvaa eksponentiaalisesti – mikä neuvoksi? Aino Mattila Aikuispsykiatrian vastuualue Tays/PSHP Psykiatrian alojen johtajien neuvottelupäivät Tampereella 4.5. – 5.5.2017
  2. 2. Sidonnaisuudet kahden viimeisen vuoden ajalta LT, sosiaalipsykiatrian dosentti, psykiatrian erikoislääkäri, yleissairaala- psykiatrian erityispätevyys Päätoimi • yleissairaalapsykiatrian vastuuyksikön ylilääkäri, Tays • aikuispsykiatrian vastuualuejohtaja, Tays Tutkimus ja kehitystyö • Terveys 2011 –tutkimuksen mielenterveysryhmä (THL), krooninen kipu (TaY), sukupuoli-identiteetti (Tays), vankien terveys (TaY ja Rise) Koulutustoiminta • luentoja WPATH:in jäsen, EPATH:in perustajajäsen WPATH = World Professional Association for Transgender Health EPATH = European Professional Association for Transgender Health
  3. 3. Uudet tutkittavat Suomessa 2003 - 2016 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 TAYS nuoriso HYKS nuoriso TAYS aikuiset HYKS aikuiset Helena Vorma, STM, 2017
  4. 4. Tays ennen vuotta 2002 Ylilääkäri Pentti Sorri ja psykologi Hilkka-Liisa Sarkkinen tekivät vuosien ajan sukupuoli-identiteettitutkimuksia Taysin yleissairaalapsykiatrian poliklinikalla. Nk. second opinion –arvio tehtiin yksikön sisällä. Potilaita tuli harvakseltaan. Tutkimuksia tehtiin muutamassa muussakin yksikössä Suomessa. Lääkintöhallitus/TEO myönsi tai hylkäsi kastraatioluvan, joka oli edellytys sukuelinkirurgisille hoidoille. Tutkinut psykiatri teki lausunnon. Kielteisestä päätöksestä ei voinut valittaa.
  5. 5. STM:n asetus 1053/2002: 2 ja 3 § 2§:…Sukupuolen muuttamiseen tähtäävä tutkimus ja hoito keskitetään Helsingin yliopistolliseen keskussairaalaan ja Tampereen yliopistolliseen sairaalaan. Kun henkilö hakeutuu hoitoon transseksuaalisuuden takia tai hänen sukupuoli- identiteettinsä muutoin vaatii selvitystä, hänet tulee ohjata jatkotutkimuksiin toiseen edellä mainituista sairaaloista. …
  6. 6. STM:n asetus 1053/2002: 2 ja 3 § 3§: Henkilön transseksuaalisuuden tutkimusta, hoitoa ja seurantaa varten Helsingin yliopistollisessa keskussairaalassa ja Tampereen yliopistollisessa sairaalassa on transseksuaalisuuden tutkimukseen ja hoitoon perehtynyt moniammatillinen työryhmä. Työryhmän kokoonpanon tulee olla sellainen, että se pystyy huolehtimaan asianmukaisesti transseksuaalisuuden diagnosoinnista, hoidosta ja seurannasta. Työryhmän toiminnasta vastaa psykiatrian erikoislääkäri…
  7. 7. 6 §Lääketieteellinen selvitys transseksuaalin sukupuolen vahvistamista varten Transseksuaalin sukupuolen vahvistamisesta annetun lain 1 §:ssä tarkoitetussa selvityksessä henkilön vahvistamiseksi kuuluvaksi vastakkaiseen sukupuoleen kuin mihin hänet on väestötietojärjestelmässä merkitty kuuluvaksi tulee olla perusteltu lausunto siitä että: 1) henkilö kokee pysyvästi kuuluvansa vastakkaiseen sukupuoleen; 2) hän elää tämän sukupuolen mukaisessa sukupuoliroolissa; ja 3) hänet on steriloitu tai hän on muusta syystä lisääntymiskyvytön. Lääketieteellisen selvityksen antaa 3 §:ssä tarkoitetun työryhmän psykiatrian erikoislääkäri. Lisäksi toisen 3 §:ssä tarkoitetun työryhmän psykiatrian erikoislääkärin tulee tapaamalla potilas henkilökohtaisesti selvittää, että sukupuolen vahvistamisen lääketieteelliset edellytykset täyttyvät. Kummankin psykiatrian erikoislääkärin selvityksestä tulee käydä yksiselitteisesti ilmi, täyttyvätkö kaikki edellä mainitut sukupuolen vahvistamisen lääketieteelliset edellytykset.
  8. 8. Lain herättämiä kysymyksiä • miten sukupuoli-identiteettiä ja sukupuoliroolia mitataan? • onko olemassa lääketieteellinen määritelmä sukupuolirooleista? • miten määritellään kokemuksen pysyvyys? • 15 vuoden kokemuksen ja satojen tutkittujen potilaiden jälkeen esittäjällä ei edelleenkään ole näihin vastausta • varsinkaan lain vaatimaan sukupuoliroolin määrittelyyn ei löydy validia lääketieteellistä määritelmää • mihin lausunto silloin perustuu?
  9. 9. F64.0 Transsukupuolisuus = poissulkudiagnoosi Tavallisesti henkilöllä on tunne oman anatomisen sukupuolen epämiellyttävyydestä tai epäasian- mukaisuudesta. A. Halu elää ja tulla hyväksytyksi vastakkaisen sukupuolen edustajana. Tavallisesti tähän liittyy toive saada kirurgista ja hormonaalista hoitoa oman ruumiin muuttamiseksi mahdollisimman samankaltaiseksi kuin toivottu sukupuoli. B. Transseksuaalisen identiteetin kokemus on kestänyt vähintään kaksi vuotta. C. Kyseessä ei ole muun mielenterveyshäiriön, esimerkiksi skitsofrenian oire tai kromosomipoikkeavuus.
  10. 10. Etiologiasta ei kattavaa teoriaa • psykologisia teorioita • ongelmat varhaisessa vuorovaikutuksessa, samaistuminen toisen sukupuolen vanhempaan etc. • biologisia teorioita • häiriöt hormonitoiminnassa sikiöaikana tai syntymän jälkeen • aivojen sukupuolikäyttäytymiseen liittyvien alueiden kehittyminen eri suuntaan kuin muu ruumis, ”keskushermostoon rajoittuva intersukupuolisuus” (geneettinen tausta? huom. kaksoset) • heterogeeninen etiologia? • deskriptiivinen diagnoosi sateenvarjokäsite?
  11. 11. Diagnostinen vaihe n. 6 kk (TAYS) • tavoitteena sukupuoli-identiteetin diagnosointi poliklinikkakäynneillä = poissulku- ja erotusdiagnostiikkaa • tilataan mahd. aiempia hoitokertomuksia • 1-2 käyntiä sairaanhoitajalla (n. 1,5-2 h) • 1 käynti sosiaalityöntekijällä (n. 2-3 h) • 1-2 käyntiä psykiatrilla (n. 1,5-3 h) • psykologin tutkimus – yleensä 2 käyntiä (yht. useita tunteja) ja henk.koht. palaute • läheistapaaminen dg-vaiheen aikana tai jälkeen • palautehoitoneuvottelu • läsnä tutkittava, kaikki työntekijät (tavoite), mahdollisesti läheisiä • diagnoosi  joko aloitetaan sukupuolen korjaushoito tai ohjataan muualle hoitoon
  12. 12. Fyysinen sukupuolen korjaus MtoF (male to female) • psykiatri tekee lähetteet (ks. asetus: hoitosuunnitelma) • GYN: hormonihoito, useimmiten antiandrogeeni + estrogeeni: aloitettava tutkineessa sairaalassa (myös valtak. keskitettyä) • IHO: epilaatio eli parran poisto laserilla, sähköneulalla tai valoimpulssihoidolla • FON: foniatrinen hoito: foniatrin tutkimus, ääniterapia puheterapeutilla • KOR: KNK-hoito: aataminomenan höyläys, äänikirurgia • KIR: muu kirurgia: rintaimplantit, kasvokirurgia (harvoin) • KIR: sukuelinkirurgia (pl. mahd. pelkkä orkiektomia) Töölön sairaalassa – kummankin yksikön psykiatrin puoltava lausunto
  13. 13. Fyysinen sukupuolen korjaus FtoM (female to male) • psykiatri tekee lähetteet (ks. asetus: hoitosuunnitelma) • GYN: hormonihoito (valtak. kesk.): testosteroni (geeli, injektio) • KIR: mastektomia eli ”rintojen poisto” eli rintakehän maskulinisaatioleikkaus • FON: joskus ääniterapia • KIR: sukuelinkirurgia • kummankin yksikön psykiatrin puoltava lausunto • ennen varsinaista kirurgiaa kohdun, munasarjojen ja vaginan poisto • hyvin suuri osa (>50%) FtoM-potilaista ei hakeudu falloplastiaan (ainakaan heti)
  14. 14. Sosiaalinen sukupuolen korjaus • diagnostisen vaiheen jälkeen alkaa yleensä nk. tosielämän koe eli real life test • kestää käytännössä noin vuoden • osa odottaa ensin jonkin aikaa hormonihoidon tuomia muutoksia ennen RLT:n aloitusta • etunimien muutos (ei vielä hetu:n muutosta) • sosiaalinen ’ulostulo’ työpaikalla, oppilaitoksessa, sukujuhlissa, lasten koulussa, viranomaisille jne. • eläminen oikeaksi koetussa sukupuoliroolissa vuorokauden ympäri (vaateostot, julkiset WC:t…) • lopulta sukupuolen vahvistaminen eli henkilötunnuksen muuttaminen: kummankin yksikön psykiatrin henkilökohtaiseen tapaamiseen perustuva puoltava lausunto
  15. 15. Hoidon tuloksellisuus • kansainvälinen meta-analyysi (Murad et al. 2010) käsitti 1 800 hormonihoidon sisältänyttä sukupuolen korjausta: • 70–80 %:lla todettiin merkitsevää parantumista dysforiassa, psykologisissa oireissa, elämänlaadussa ja seksuaalielämässä • katuminen • harvinaista • 1422 anomusta virallisen sukupuolen muuttamisesta Länsi- Saksassa 1981-1990, näistä 0,4% takaisin entiseen • 213 anomusta Ruotsissa 1972-1992, näistä 3,8% takaisin entiseen
  16. 16. Kaikki eivät etene hoitoihin • kliininen tuntuma: n. 30% ei saa diagnoosia (F64.0 tai F64.8) tai ei muuten etene hoitoihin • ei diagnoosia, koska: • selkeä psykoosioireilu selittää kokemuksen (erittäin harvinaista) • 2 v:n ”aikakriteeri” ei täyty • todetaan identiteettihämmennys (persoonallisuuden kehitys kesken, persoonallisuuden rajatilastruktuuri) • osa saa diagnoosin, mutta hoitoa ei aloiteta, koska: • komorbidia psykiatrista oireilua hoidettava ensin • elämänhallinta erittäin huonoa • suurelle osalle suositus 2-3 v:n psykoterapeuttisesta työskentelystä ennen mahdollista uutta lähetettä • osan kanssa päästään yhteisymmärrykseen, osa raivostuu ja alkaa laatia muistutuksia/valituksia/kanteluita (jotkut kaikkia näitä yhtä aikaa copy paste –metodilla)
  17. 17. Minne muuhun hoitoon? • häiriöt usein sen verran lieviä, etteivät ylitä esh:n kynnystä • identiteettiongelma saattaa kuitenkin jumittaa muuta elämää huomattavasti • usein annetaan myös suositus psykoterapeuttisesta työskentelystä ennen mahdollista uutta lähetettä • ongelmana usein, että mitään hoidon tarvetta ei koeta, ei ole motivaatiota muuhun kuin ”asian ajamiseen” TAYS HYKS
  18. 18. ”Paradigman” muutos Aiemmin tutkimuksiin tuli pääasiassa potilaita, jotka olivat pitkään ja vakaasti kokeneet kuuluvansa nimenomaan nk. vastakkaiseen sukupuoleen.
  19. 19. ”Paradigman” muutos Aiemmin tutkimuksiin tuli pääasiassa potilaita, jotka olivat pitkään ja vakaasti kokeneet kuuluvansa nimenomaan nk. vastakkaiseen sukupuoleen. Nykyään tutkimuksiin tulee yhä enemmän potilaita, joiden kokemus ei ole ”binäärinen”. He kutsuvat itseään ”muunsukupuolisiksi”.
  20. 20. Aino Mattila ja Jouko Lönnqvist: Sukupuoli-identiteetin variaatiot; Psykiatria (31.10.2014) ”DSM-luokituksen nuorten ja aikuisten diagnoosia muutettiin huomattavasti viidenteen versioon. Siinä ei enää puhuta sukupuoli-identiteettihäiriöstä vaan sukupuolidysforiasta (gender dysphoria). Näin korostetaan sitä, että epätyypillinen sukupuoli-identiteetti sinänsä ei ole kliininen ongelma, vaan kehon ja identiteetin yhteensopimattomuuteen mahdollisesti liittyvä subjektiivinen kärsimys. Samalla diagnoosi huomioi myös muita sukupuoli- identiteetin kokemisen ulottuvuuksia kuin pelkän kaksinapaisen mies-nais- jaottelun ("jokin vaihtoehtoinen määritetystä sukupuolesta poikkeava sukupuoli"). Tämä koskee myös mahdollisia toiveita ruumiillisista sukupuolen korjaushoidoista: henkilön ei tarvitse välttämättä toivoa mitään ruumiillista hoitoa tai hän voi toivoa vain osaa niistä. ICD-10-diagnoosi F64.8 Muu määritetty sukupuoli-identiteetin häiriö lienee tässä yhteydessä käyttökelpoisin. Tieteellisessä kirjallisuudessa puhutaan nykyään sukupuoli- identiteettihäiriöiden sijaan yhä useammin sukupuoli-identiteetin variaatioista.” Artikkelin tunnus: pkr01507 (015.007) © 2016 Kustannus Oy Duodecim
  21. 21. Suunnitelma: ICD-11 • sukupuoli-identiteettidiagnoosit poistetaan psykiatrian osiosta • siirretään uuteen luokkaan 17 Conditions related to sexual health • yksi diagnoosi HA70 Gender incongruence of adolescence or adulthood: “Gender Incongruence of Adolescence and Adulthood is characterized by a marked and persistent incongruence between an individual’s experienced gender and the assigned sex, which often leads to a desire to ‘transition’, in order to live and be accepted as a person of the experienced gender, through hormonal treatment, surgery or other health care services to make the individual’s body align, as much as desired and to the extent possible, with the experienced gender. The diagnosis cannot be assigned prior the onset of puberty. Gender variant behaviour and preferences alone are not a basis for assigning the diagnosis.” • vastakkainen sukupuoli  koettu sukupuoli, ”muunsukupuoliset” • ei aikakriteeriä (vrt. 2 v. ICD-10:ssä)
  22. 22. STM:n asetus 1053/2002: 2 ja 3 § 2§:…Sukupuolen muuttamiseen tähtäävä tutkimus ja hoito keskitetään Helsingin yliopistolliseen keskussairaalaan ja Tampereen yliopistolliseen sairaalaan. Kun henkilö hakeutuu hoitoon transseksuaalisuuden takia tai hänen sukupuoli- identiteettinsä muutoin vaatii selvitystä, hänet tulee ohjata jatkotutkimuksiin toiseen edellä mainituista sairaaloista. …
  23. 23. Transsukupuolisuuden ja muiden sukupuoli- identiteetin variaatioiden esiintyvyys • ei väestötutkimuksia • kliinisten aineistojen pohjalta tehty meta-analyysi (Arcelus et al. 2015): transsukupuolisuuden esiintyvyys 4,6/100 000 • naisesta mieheksi 2,6/100 000 ja miehestä naiseksi 6,8/100 000 • lukuihin vaikuttavat diagnostiset kriteerit ja tarjolla olevat hoitovaihtoehdot • eivät kuvaa transsukupuolisuuden tai muiden sukupuolivariaatioiden todellista määrää väestössä • monessa muussakin Euroopan maassa tutkimuksiin hakeutuneiden määrät ovat olleet koko ajan kasvussa • Suomalaisen, yli 9 000 nuorta aikuista käsittäneen kaksostutkimuksen mukaan peräti 6 % oli joskus kokenut, että kuuluu toiseen sukupuoleen tai haluaisi toisen sukupuolen kehon, näistä 61% oli naisia ja 39% miehiä (Ålgars et al. 2010)
  24. 24. Miksi tutkittavien määrät lisääntyvät? • pohdintoja kirjallisuudessa: • transasioiden näkyvyys lisääntynyt mm. medioissa • sukupuolidysforian destigmatisointi • tieto internetissä lisääntynyt • tutkimukset mahdollisia myös alaikäisille • muita syitä?
  25. 25. 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Taysin aikuispsykiatrian tutkittavien keski-ikä 2003-2014 Kaikki MtoF FtoM Aluksi miehestä naiseksi (MtoF) –tutkittavia oli enemmän kuin naisesta mieheksi (FtoM) –tutkittavia. Suhde on kääntynyt päinvastaiseksi.
  26. 26. Uudet tutkittavat Suomessa 2003 - 2016 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 TAYS nuoriso HYKS nuoriso TAYS aikuiset HYKS aikuiset Helena Vorma, STM, 2017
  27. 27. Ghaziani, A ; Taylor, V; Stone, A. Cycles of Sameness and Difference in LGBT Social Movements. In: Annual Review of Sociology; 2016 (42): 165-183 Edited by: Cook, KS; Massey, DS Sukupuoli-identiteetti – vakaa identiteetti – vaihtuva identiteetti – kollektiivinen identiteetti - mikä kuuluu terveydenhuollolle – mihin vastauksia antaisi sosiologia tms.?
  28. 28. Mikä neuvoksi? • onko lääketieteellisellä psykiatrialla yksinään mahdollisuus selvitä tämän ilmiön kanssa? • kaksi tiimiä yrittää keskenään pärjätä • olemme johtavat asiantuntijat Suomessa • muita ei ole, yksinäistä • kaikenlaisen negatiivisuuden sietämistä • aika ja taidotkaan eivät riitä laaja-alaiseen ilmiöiden tutkimiseen ja haltuunottoon • onko todella pidettävä subjektiivisena oikeutena saada lähete suoraan tertiääriyksikköön? • ei ole tahoa, joka toimisi ”ohjausryhmänä” • kannanottoja ja ratkaisuja toki tulee muistutuksiin/valituksiin/kanteluihin, mutta kukaan ei järjestelmällisesti seuraa, mitä tehdään • kuka sparraisi? • pitäisi pystyä myös tekemään esim. seurantatutkimusta • kuka sponsoroisi?
  29. 29. Lähteitä Arcelus J, Bouman WP, Van Den Noortgate W, Claes L, Witcomb G, Fernandez- Aranda F. Systematic review and meta-analysis of prevalence studies in transsexualism. Eur Psychiatry. 2015; 30: 807-15. Ghaziani, A ; Taylor, V; Stone, A. Cycles of sameness and difference in LGBT social movements. In: Annual Review of Sociology; 2016: 165-183 Edited by: Cook, KS; Massey, DS. Mattila A, Lönnqvist J: Seksuaalihäiriöt. Kirjassa: Lönnqvist J, Marttunen M, Henriksson M, Partonen T, toim. Psykiatria, 11. uud. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2014;437-454. Mattila A, Tinkanen H, Heikinheimo O (toim.). Teema: Transsukupuolisuus. Duodecim 2015; 131: 363-398. Ålgars M, Santtila P, Sandnabba N K. Conflicted gender identity, body dissatisfaction, and disordered eating in adult men and women. Sex Roles 2010; 63: 118–125.

×