2. NỘI DUNG
• TỔNG QUAN
• SINH BỆNH HỌC
• YẾU TỐ NGUY CƠ
• CHẨN ĐOÁN
• DIỄN TIẾN LÂM SÀNG
• ĐIỀU TRỊ
3. TỔNG QUAN
• Nhau bong non là trường hợp nhau bám đúng vị trí
nhưng bị bong ra sớm trước khi thai sổ ra ngoài.
• Là một trong những cấp cứu sản khoa.
• Thường xảy ra vào 3 tháng cuối thai kỳ, diễn tiến nặng
đe doạ đến tính mạng thai nhi và sản phụ.
• Bệnh diễn tiến nhanh từ nhẹ đến nặng.
Nguồn: Williams Obstetrics 24th, Placental Abruption, trang 793
6. SINH BỆNH HỌC
• Khởi đầu là sự xuất huyết trong màng rụng đáy
(decudua basalis). Cấu trúc của màng rụng bị đứt gáy ở
1 vị trí và gây chảy máu.
• Diện tích khối máu tụ tăng dần , hình thành 1 khối máu
tụ ở màng rụng => Tách màng đệm khỏi lớp cơ tử cung
=> Bóc tách lan rộng và chèn ép mô nhau lân cận =>.
Bánh nhau bị bóc tách 1 phần hoặc toàn bộ.
Nguồn: Williams Obstetrics 24th, Placental Abruption, trang 793
7. SINH BỆNH HỌC
• Máu chảy ra giữa lớp cơ tử cung và các màng thai bị
giam cầm trong khối máu tụ. Khỗi máu máu tụ lớn dần
cùng với áp lực cũng tăng lên gây rò rỉ máu ra ngoài
CTC => Xuất huyết âm đạo
Nguồn: Williams Obstetrics 24th, Placental Abruption, trang 793
8. YẾU TỐ NGUY CƠ
Nguồn: Williams Obstetrics 24th, Placental Abruption, trang 795
9. CHẨN ĐOÁN
Nguồn: Williams Obstetrics 24th, Placental Abruption
Phác đồ điều trị bệnh viện Từ Dũ 2019
LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG
- Đau bụng đột ngột
- Ra huyết sậm âm đạo
- CTM: Hb, tiểu cầu (giảm)
- Chức năng đông máu
- Siêu âm: giúp loại trừ xuất huyết
do nguyên nhân khác.
- CTG: có thể có gợi ý thai suy
- Tử cung co cứng nhiều, ấn đau
- Choáng: sinh hiệu, da niêm nhợt, vã mồi
hôi, chi lạnh
- Khám âm đạo: ra máu đỏ sậm, lượng ít
tới nhiều, không đông, màng ối phồng, có
thể có máu chảy từ cổ tử cung
- Con: bất thường tim thai (suy thai), lưu.
10. PHÂN LOẠI
Nguồn: Phác đồ điều trị bệnh viện Từ Dũ, Nhau bong non, trang 56
NHẸ NẶNG
Tổng trạng mẹ bình thường
ước lượng máu mất ít
Chuyển dạ diễn tiến nhanh
Có thể không dấu suy thai
Sản phụ đau dữ dội
Mất tim thai
Có thể kèm Theo hội chứng tiền sản
giật nặng
Choáng nặng
Ra máu sậm đen âm đoạ, không đông
Trương lực cơ tử cung tăng
Cổ tử cung cứng, nước ối có thể có
máu
11. DIẾN TIẾN LÂM SÀNG
• Là 1 cấp cứu sản khoa:
- Sốc giảm thể tích: do tình trạng mất máu nhanh, đột
ngột. => Cần đánh giá đúng và kịp thời.
- Rối loạn đông máu: đầu tiên là tăng tiêu thụ, sau đó là
tiêu sợi huyết.
Nguồn: Williams Obstetrics 24th, Placental Abruption, trang 793
12. DIỄN TIẾN LÂM SÀNG
- Tử cung Couvelaire: áu từ khối máu tụ thẩm thấu vào
trong cơ tử cung.
- Tử xuất chu sinh cao: Nhau bị bong tróc khỏi lớp
màng rụng , trao đổi khí của mẹ và bé bị gián đoạn.
Nguồn: Williams Obstetrics 24th, Placental Abruption, trang 793
14. ĐIỀU TRỊ
• Là 1 cấp cứu sản khoa
• Nguyên tắc điều trị
‣ Xử trí tuỳ thuộc vào hình thái NBN và dấu hiệu lâm
sàng
‣ Điều trị toàn diện, kịp thời, cứu mẹ là chính
‣ Hồi sức tích cực khi có dấu hiệu choáng, rối loạn
đông máu
15. ĐIỀU TRỊ
• Nhau bong non thể nặng: MLT cấp cứu
• Nhau bong non thể nhẹ:
‣ >= 34 tuần: đánh giá xem có sanh ngã âm đạo, nếu
không thì MLT
‣ < 34 tuần: Hỗ trợ phổi, Theo dõi sát thai và mẹ. Sau
hỗ trợ phổi, mẹ ổn định, thai khoẻ thì đánh giá xem có
thể sanh ngã âm đoạ được hay không, nếu không thì
mổ lấy thai
Nguồn: Phác đồ điều trị bệnh viện Từ Dũ, Nhau bong non, trang 56
16. ĐIỀU TRỊ
• Trường hợp thai lưu: mẹ ổn thì theo dõi sanh ngã âm
đạo, tổng trạng mẹ bị ảnh hưởng thì mổ lấy thai
• Điều trị nội khoa tích cực nếu có rối loạn đông máu, mất
máu
Nguồn: Phác đồ điều trị bệnh viện Từ Dũ, Nhau bong non, trang 56
17. TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Wiliams Obstetrics 24th, placental abruption
• Sách sản phụ khoa Đại học Y Dược TP HCM, bài nhau bong non
• Phát đồ Sản phụ khoa 2019_BV Từ Dũ
NBN không bao hàm trường hợp bong tróc 1 phần cực dưới của nhau tiền đạo (vd: nhau bám thấp hoặc phủ qua lỗ trong CTC)
Nguyên nhân trực tiếp phá vỡ thường là biến chứng của TSG, 1 số ít không rõ nguyên nhân.
Nhau bong: vỡ ĐM xoắn gây chảy máu => nhở tự cầm hoặc diễn tiến. Khối máu to => tử cung căng cứng. Nếu khối máu lớn gây bong hẳn bánh nhau và màng nhau ra khỏi TC => xuất huyết ra CTC hoặc thấm vào buồng ối
Khối máu tụ sau nhau:
Xanh: nhau bong non toàn bộ xuất huyết thể ẩn
Đỏ: nhau bong non 1 phần với xuất huyết âm đạo ra ngoài.
Chảy máu là do sự phá vỡ các tiểu động mạch xoắn của màng rụng.
Một phần: có trường hợp chảy máu it hoặc không do vị trí nhau bám xa cổ tử cung và mãu có thể khu trú giữa tử cung và phần nhau bị bong. => chậm trễchẩn đoán nếu chỉ dựa vào yếu tố xuất huyết.
Chảy máu là do sự phá vỡ các tiểu động mạch xoắn của màng rụng.
Một phần: có trường hợp chảy máu it hoặc không do vị trí nhau bám xa cổ tử cung và máu có thể khu trú giữa tử cung và phần nhau bị bong. => chậm trễchẩn đoán nếu chỉ dựa vào yếu tố xuất huyết.
- Tiền căn NBN (tỷ lệ tái phát 11%, sẽ tăng lên 25% ở lần kế tiếp)
- Mẹ lớn tuổi, đa sản: phụ nữ trên 40 tuổi nguy cơ cao gấp 2.3 lần so với người 35 hoặc trẻ hơn.
- TC căng giãn 1 cách đột ngột mà bánh nhau thì ít co giãn nên dễ gây ra tình trạng rách các mạch máu nối giữa bánh nhau và tử cung
- TSG, Tăng huyết áp mạn: 1.5 % phụ nữa tăng huyết áp có liên quan đến nhau bong non, do hệ quả của việc xâm nhập không hoàn toàn của nguyên bào nuôi ở dộng mạch xoắn nên thường gây bất thường ở các mạch máu, hoặc có những tổn thuương mm trước đó THA, ĐTĐ
- Viêm màng ối
- Vỡ các màng non: có khoảng 5% nhau bong non nếu thai tuần 20-36 có vỡ ối non
- Đa thai: thay đổi kích thước ối 1 cách đột nhột
- Thai nhẹ cân
- Thiếu ối
- Hút thuốc lá: việc hút thuốc lâu sẽ tổn thương các thành mạch
- Sử dụng cocain
- Choáng: do mất máu hoặc do đau
Thai suy: nhau bong làm giảm 1 phần trao đổi dưỡng khí giữa mẹ và con; tử cung co cứng giảm lưu lượng máu tới tử cung.
Hiện chưa có CLS nào chẩn đoán xác định NBN.
Alpha fetoprotein (2012): >280 ug/L có giá trị tiên đoán dương nhưng hiện nay CM: dộ nhạy thấp + giả cao
Fibrinogen: <=200 mg/dl có giá trị tiên đoán + là 100% sẽ BHSS; >=400 mg/dl có gt tiên đoán -; <150 mg/dl NBN nặng (DIC)
Tăng nồng độ D-dimer
Phân chia khác (phụ thuộc Choáng, chảy máu, TSG, TC, Fibrinogen, Tim thai): thể ẩn; thể nhẹ (chảy máu, TC cường tính, Fibrinogen giảm); Thể trung bình (choáng, chảy máu ++, TSG, TC co cứng, Fibrinogen giảm, tim thai +-); Thể nặng (choáng nhiêu, chảy máu nhiều, TSG, cứng như gỗ, tim thai -)
Vì nó đưa đến nhiều hậu quả nặng nề cho mẹ và thai. Như: sốc giảm thể tích, Rối loạn đông máu, Ngạt sơ sinh
Lưu ý lượng máu mất còn nằm lại ở giữa nhau và tử cung
Sự hình thành khối máu tụ làm tiêu thụ 1 lượng lớn yếu tố đông máu, thêm vào đó các Thromboplastin (yt số III) từ màng rụng và nhau phóng thích và tuần hoàn mẹ sẽ phát khởi tình trạng đông máu nội mạch lan toả.
DIC hoạt hoá plasminogen thành plasmin. Plasmin làm ly giải fibrin (tiêu sợi huyết), tại các sản phẩm có tác dụng chống đông máu.
TC Couvelaire: tẩm nhuận máu lan rộng trong cơ TC, dưới thanh mạc. Trường hợp nặng có thể lan rông ra các cấu trúc pp.
Ngay khi bé sinh ra còn sống vẫn để lại di chứng não do tình trạng thiếu oxy
Tử cung Couvelaire: tẩm nhuẩn của máu vào trong cơ tử cung.
Nguy cơ xuất huyết nội: tử cung căng, có vết rách, xuất huyết nội, khó kiểm soát
Tiên lượng sinh trong 1 giờ, chuyển dạ thuận lợi: bấm ối, tăng co, sinh ngã âm đạo
