1. 3a Jornada. Canviar des de dins per millorar
Sitges, 13 de desembre de 2013
L’Oficina de Cronicitat i la gestió de cas en l’atenció
al pacient crònic complex (PCC)
Núria Aznar, Dolors Balart, Marta Chaves, Núria Jarque, Cristina Mansilla, Rosa M Rodríguez
enllacvallesoc@gencat.cat
Introducció
En el territori del Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental, seguint les directrius del
Pla de salut 2011-2015, es desenvolupa el Pla funcional per revisar el model assistencial d’atenció
als pacients crònics i donar resposta a les seves necessitats amb la creació d’una Unitat de
Gestió de Cas i el suport administratiu de l’Oficina de Cronicitat.
Objectius
Garantir la continuïtat assistencial d’atenció 7x24
Millorar la identificació dels pacients crònics complexos del territori
Millorar el registre de l’atenció integral i personalitzada del pacient crònic complex
Material i mètodes
El setembre del 2012 es crea aquest servei amb la incorporació de 6
infermers/es i 2 administratives, per donar suport a tota la nostra població, un total de 10 direccions
úniques (426.590 habitants).
Nombre de visites dels gestors
Suport telefònic de 8 a 20h de dilluns a divendres.
Formació simultània a tot el territori.
Creació de circuit de revisió de prealtes.
Coordinació amb el CUAP de 20 a 8h i caps de setmana.
600
432
500
400
280
258
265
273
324
306
304
285
265
300
9T
9D
200
115
79
100
112
84
124
104 105
101
97
94
0
Resultats
Gener Febrer Març
Abril
Maig
Juny
Juliol
Agost
Set.
Oct.
127 sessions amb els EAP
30
27
25
21
20
20
574 pacients crònics
complexos atesos
318 visites CUAP
pels gestors
15
10
10
12
9
10
7
8
4
5
0
142 prealtes del PCC amb seguiment
3125 prealtes revisades
Trucades oficina cronicitat
Consultes
Descompensació
Sortints
10%
494 trucades (40% descompensació)
50%
40%
Conclusions
Desplegat el programa territorial d’atenció al pacient crònic
complex aconseguim un canvi de model assistencial més proactiu, integrat i col·laboratiu, que
garanteix que tots els dispositius sanitaris i socials es coordinin per millorar l’atenció a aquests
pacients (atenció 7x24). Els gestors de cas passen a ser l’enllaç i referent del pacient crònic complex
al territori.
Punts de millora: augmentar la identificació de pacient crònic complex, fomentar la proactivitat i el
registre de les escales de fragilitat i l’atenció integral (del qual encara no disposem dades per poder avaluar).
Organitza:
http://experienciespladesalut.canalsalut.cat