Ecografia de butxaca practicada per un metge de família d’atenció primària en una població hipertensa que permet realitzar un diagnòstic precoç de lesions cardíaques significatives i millorar la gestió d’aquests pacients

1. Un any de Pla de salut, un esforç col·lectiu
30 de novembre – 1 de desembre 2012
Atenció integral sociosanitària al pacient crònic en la DAP
Costa de Ponent
Autors: Riera, C; Soler,M; Llopart, MC; Del Pino, D; Bonilla, M; Carrasco, RM
Email: rcarrascoc@ambcp.catsalut.net
Introducció
La DAP Costa de Ponent, amb 40 treballadors socials (TS), treballa des d’un model
integral sociosanitari identificat plenament amb la línia estratègica del Pla de Salut.
Objectius
Presentar les actuacions ja implementades en l’atenció integral sociosanitària al
pacient crònic en la DAP Costa de Ponent i els resultats obtinguts.
Material i mètodes
Línia 1: Atenció social al pacient crònic
Població diana: ancià fràgil , ATDOM amb risc social + TIRS (Test d’Indicadors de
Risc Social) >0, altes hospitalàries amb intervenció de t social hospitalari, pacients
de gestió de casos i Necpal positiu.
Cribratge per prioritzar intervenció social: TIRS (viure sol, relació
familiar, capacitat cuidador, higiene, condicions habitatge, recursos) i/o Zarit reduït;
derivació de treball social hospitalari, sociosanitari (CSS) o de gestores de casos
Dimensions de la valoració social (Test de Gijón i mòdul social e-cap: situació
familiar, laboral, econòmica, habitatge), diagnòstic social i pla d’actuació
Línia 2: Continuum assistencial social
Implementació del circuit de continuum APS-hospital-CSS
Línia 3: Estratègies col·laboratives amb serveis socials municipals
Dades prèvies 2010: 47% (n:8703) de visites de TS-APS tenen
dependència, d’aquests el 48% està coordinat amb Serveis Socials.
Resultats
Línia 1: Valoracions socials realitzades (2011): 60%(2045) ancians fràgils
(n:3417), 45’45%(1497) pacients ATDOM+risc social. Pendent avaluar altres ítems
2012.
Línia 2: Contínuum amb 9’7%(2801) de la població assignada.
Línia 3 Proposta de conveni amb d municipis per a: l’atenció a pacient crònic
Lí i 3: P t d i b dos i i i l’ t ió i t ò i
complex, dependència grau III i ATDOM.
Conclusions. Impacte en els objectius del Pla de salut
S’evidencia la consolidació del treball social sanitari amb la cronicitat, un avenç en
la implementació del contínuum social entre nivells i la viabilitat dels models de
col·laboració amb serveis socials municipals.
Organitza: