La medicina a distanza nelle gestione (presa in carico) dei pazienti con patologie neurodegenerative ha applicazioni per essere una risorsa: 1) promettente, appropriata e preziosa per gestire “a distanza” molti dei bisogni (del paziente, del carer e delle “badanti”) se tiene conto delle specifiche esigenze e risorse del paziente, lo supporta nell’ambiente che lo circonda, e non si sostituisce ma si affianca all’intervento umano; 2) di supporto e integrazione nei vari ambiti in cui il malato si trova a vivere o ad essere curato (proprio domicilio, Centri Diurni, strutture di ricovero riabilitative, ospedale o RSA). Tuttavia non ha ancora trovato indicazioni definitive, rigorosamente fondate su studi clinici randomizzati controllati. Le evidenze di letteratura, sebbene ancora metodologicamente poco robuste, ci sono, sono incoraggianti e aprono il campo a un vasto territorio di ricerca, di cui c’è un grande bisogno.

1. Medicina a Distanza nelle Sindromi Neuro-Degenerative:
Aspetti Clinici e Qualità della vita.
Gabriele Carbone
Responsabile Medico
Centro Demenza Unità Alzheimer
Italian Hospital Group - Guidonia (Roma)

2. Costituiscono un capitolo molto ampio e importante della neurologia.
Ne ne fanno parte un insieme eterogeneo di entità nosografiche che:
 Hanno una maggiore incidenza dopo i 60 anni.
 Provocano quadri sindromici specifici.
 Condividono alcune caratteristiche :
Patogenetiche
Eziologiche
Cliniche
Lo stesso quadro sindromico può essere:
1. determinato da una mutazione,
2. associato a polimorfismi
3. essere sporadico.
 Le malattie vascolari, tossiche, metaboliche, infettive o autoimmnuni ne
sarebbero escluse.
Sindromi Neuro Degenerative
Definizione

3. CLASSIFICAZIONE CLINICO-SINDROMICA
DELLE PRINCIPALI
DELLE PATOLOGIE NEURO DEGENERATIVE
Demenze (degenerazioni corticali diffuse/selettive)
1. Demenza di Alzheimer
2. Demenza a corpi di Lewy
3. Demenze Fronto-temporali (M.di Pick, APP, ecc.)
Disordini del movimento (degenerazioni sottocorticali selettive)
1. Sindromi acinetiche: Parkinson, PSP
2. Malattie del motoneurone (SLA)
3. Sindromi ipercinetiche (Huntington)
4. Atassie cerebellari (SCA)
Disautonomie (degenerazioni cortico-sottocorticali diffuse)
1. Atrofia multisistemica (Sky Drager)

4. Lunga fase pre-clinica
Esordio insidioso, subdolo, lento (non ictale) difficile da cogliere, in
parte perché il pz. trascura i sintomi, in parte perché li maschera;
Assenza di apparenti fattori scatenanti
Insorgenza spesso tardiva (dopo la perdita del 70-80% della popolazione
neuronale colpita); è invece precoce nelle forme più gravi;
Decorso spesso lento, ma progressivo con inesorabile perdita di funzioni;
Segni e sintomi tendenzialmente sono bilaterali anche se l’esordio in
alcune malattie degenerative assume un carattere focale (a sostegno che
si tratta di processi patologici diffusi e non focali);
Diagnosi certa solo postmortem
Terapia: solo sintomatica
Altre caratteristiche comuni:
Neuroimmagini: atrofia diffusa o focale,
LCS: minime modifiche cellulari
Sindromi Neuro Degenerative:
caratteristiche Cliniche comuni

5. Mutazioni Genetiche
Fattori di rischio genetico Meccanismi fisiopatologici
che alterano il turnover
proteico
Possibili meccanismi eziopatogenetici delle S. Neurodegenerative
Aggregati proteici
Disfunzione cronica e/o morte
selettiva di sistemi neuronali
correlati (anatom./ funzionalmente.)
Espressione clinica
del processo
neurodegenerativo
Fattori ambientali
Disfunzione cellule gliali
APP, PS1, PS2 (AD)
 α-synucleina, parkina,
UCHL-1, DJ-1 (PD)
SOD-1 (ALS)
Huntngtina (HD)
Amiloide (AD, angiopatie)
Tau (AD, CBD, alcune FTD)
A-sinucleina PD, MSA, LBD)
TDP-43 (alcune FTD, ALS)
Tossici (PD, ASL, AD?)
Ferro (PD, HD?)
Stress prenatale o
precoce (PD?)
Età (AD, PD)
Polimorfismo
Apoe ɛ4 (AD)
α-synucleina (PD)
Stress ossidativo
(ROS)
Alterazioni
metaboliche
Deficit mitocondriali
Danni del DNA
Apoptosi
Disregolazione ionica
eccitabilità (Na/Ca)
Deficit di fattoti trofici
Agenti Pro-infiammatori

6. CARATTERISTICHE PATOLOGICHE BIOCHIMICHE E CLINICHE
DELLE PRINCIPALI Sindromi NEURO DEGENERATIVE
Malattia
(prevalenza)
Trasmissione
Gene
mutato
CLINICA
Aree
colpite
Aggregati
Proteici
Sede degli
Aggregati
AD
44/1000 (gen.)
50-100/1.000
(>65 aa)
Sporadica (95%)
Ereditaria (5%)
PS1, PS2,
APP,
APOEε4
(F. rischio)
Progressiva
demenza
Ippocampo
corteccia
entorinale e
corteccia
Aβpeptidi
(Aβ40 e Aβ42) e
Fosfo-tau
(Mix Tau3R/4R)
Extracellulare
Citoplasma
PD
1-2/1.000
30/1.000
(>65 aa)
Sporadica (90-95%)
Ereditaria (5-10%)
(A. dominante o reces.)
α-sinucleina
Parkina, DJ1,
UCHL1,
PINK1
Disturbi del
movimento
S. Nera
L.ceruleus
N.dorsale
del vago
α-sinucleina
Corpi di
Lewy
Citoplasma
LBD
0,5/1.000
Sporadica
Rara ereditaria
……..
Disturbi del
movimento
allucinazioni
e demenza
Sostanza
nera e
corteccia
posteriore
α-sinucleina
Corpi di
Lewy
Citoplasma
FTD
(M.di Pick)
0,03-0,1/1.000
Sporadica
Ereditaria (20-40% )
(A. Dominante)
MAPT, PGRN
Dist.
comport.
demenza
Ippocampo e
Corteccia F-T
Fosfo-Tau
(Tau3R) (TDP-43)
Corpi di Pick
Ubiquitina
Citoplasma
Nucleare
(TDP-43)
SLA
0,01-
0,09/1.000
Sporadica (90-95%)
Ereditaria (5-10%) SOD1
Atrofia e
debolezza
muscolare
Corteccia
motoria e
tronco
Subunità di
Neurofilamenti,
SOD, (TDP-43)
ubiquitina
Citoplasma
Nucleare
(TDP-43)

7. (1863-1915)
Morì a 56 aa
(8-IV-1906 )
Auguste D.
Tubinga, 3-XI-1906
37° Convegno Psichiatri tedeschi sud-occidentali
Atrofia cerebrale Placche senili
Demenza di Alzheimer-Perusini
(Udine 1879-1915)
Clinica per dementi ed
epilettici di Francoforte.
1901
Gomitoli neurofibrillari
1856-1926

8. Rappresentano sempre di più un rilevante problema di sanità pubblica
del XXI secolo, in quanto ETA’ CORRELATE, hanno un:
1. Notevole peso epidemiologico (transizione epidemiologica) e
clinico:
 L’incidenza e la prevalenza è inesorabilmente in aumento in
tutto il mondo, in quanto tipiche dell’età avanzata.
 Sono condizioni croniche (10-20 anni).
 Sono inguaribili (prive di terapie causali) .
 Sono altamente invalidanti (principale causa di disabilità e
dipendenza dell’anziano).
2. Costo devastante sia in sofferenza umana che in senso economico
e sociale
1. Per le cure farmacologiche e dell’assistenza (badante)
2. Per la perdita di produttività dei pazienti
3. Per la perdita di produttività del caregiver – famiglia
Sindromi Neuro Degenerative: Le Demenze

9. Ogni anno sono
stimanti in
7.700.000 i nuovi
casi di demenza
Demenze: una epidemia globale
I casi di demenza
raddoppiano ogni 5 anni
dopo i 60 anni

10. Cina
5,4ml
USA
3,9ml (2010)
India
3,7ml
Giappone
2,5ml
Germania
1,5mi
Brasile
1ml
Francia
1,1ml
Russia
1,2ml
Italia
1,1ml
I 9 Paesi che contavano nel 2010 il maggior numero di persone con
demenza (1 milione o più)

11. Sono la quarta* causa di morte negli ultra 65enni
*Indagine multiscopo sulle famiglie (Italia 1987-91) e studio Aquila
-2%
-8%
-16%
-23%
-42%
68%
-60%
-40%
-20%
0%
20%
40%
60%
80%
cancro del polmone cancro della prostata Infarto cardiaco
Ictus HIV/AIDS Alzheimer
Responsabili di oltre il 50% dei casi di disabilità* nell’anziano.
Numero di morti dal 2000-2010
Demenze: disabilità e mortalità

12.  patologia età correlata
 difficoltà di una corretta diagnosi tempestiva
 progressiva perdita delle abilità nelle attività quotidiane – dipendenza totale
 comparsa di gravi disturbi cognitivi, psico-comportamentali
(wandering, sundowinig, agripnia, apatia, deliri, ecc.)
 lungo decorso della malattia
 comorbidità - politerapia
 difficoltà di ricovero per malattie intercorrenti /RSA; assenza di servizi in rete
 difficoltà etiche, medico-legali
Demenze: emergenza socio-sanitaria
 difficoltà familiari economiche e assistenziali – costi crescenti e ridotte risorse
 Costi elevati e scarsi investimenti per la ricerca
 limitata efficacia della terapia – farmaci solo sintomatici
Epidemia “familiare” (silente) del terzo millennio

13. Al contrario, il cancro che rappresenta poco più del 20% dei costi sanitari e di assistenza sociale, riceve
quasi i 3/4 dei finanziamenti disponibili per la ricerca per queste quattro patologie.
Reference: Alzheimer’s Research Trust (2010). Dementia 2010 The economic burden of dementia and associated research funding in the United Kingdom.
La demenza rappresenta da sola oltre il 50% dei costi sanitari e di assistenza sociale (rispetto a cancro, ictus
e malattie cardiache), ma riceve per la ricerca solo il 6% di finanziamenti disponibili per queste condizioni.
Costi socio sanitari e fondi per ricerca
52%
20%
6%
75%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Demenza Cancro Ictus Infarto cardiaco
Costi Socio - Sanitari Finanziamenti per la Ricerca

14. “Dementia: a public health priority"*
 Ha un considerevole impatto socio-sanitario: 604 miliardi
di dollari/anno (2010) pari all’1% del PIL mondiale
* OMS (11 aprile 2012)
Scarsa consapevolezza pubblica sulla demenza, sui suoi sintomi e
sulla necessità di una diagnosi tempestiva ……..
**Parlamento Europeo con l'adozione della Dichiarazione Scritta 80/2008
Di questi, l’89% è stato sostenuto dai Paesi con una economia avanzata.
Circa il 70% dei costi globali sono concentrati in 2 regioni: Europa Occidentale e
Nord America.
 Se i costi globali della demenza fossero una Nazione, rappresenterebbe la 18° economia
mondiale, collocandosi fra la Turchia e l’Indonesia.
 Se fosse una società, sarebbe la più grande al mondo per fatturato annuo, sorpassando la
Wall-Mart (US$414 Miliardi) e la Exxon Mobil (US$311 Miliardi )
 A fronte di tale emergenza, solo 17 Paesi dei 193 Stati membri dell’OMS hanno
un Piano Nazionale per le demenze.**

15. USA
(2012)
Canada
° Ontario
Australia
Norvegia
Inghilterra
Finlandia (2012)
Irlanda del Nord
Scozia
Galles
Danimarca
Olanda
Francia
Rep della Corea
Taiwan
13 Paesi fino
al 2012
* Politiche e piani di azione Nazionali e
Sub Nazionali ° per le Demenze
2014
Svizzera
*ADI settembre 2014
30 Ottobre 2014
Ad oggi, a fronte di tale
emergenza, solo 17 Paesi dei 194
Stati membri dell’OMS hanno un
Piano Nazionale per le demenze.
2013
Israele
2013
Lussemburgo

16. 2012

17. 21al 23 novembre, 2013
nell’ambito della XXVIII Conferenza
Internazionale del Pontificio Consiglio
per gli Operatori Sanitari sulla cura
delle persone anziane affette da
patologie neurodegenerative, Città del
Vaticano, è stato affrontato il tema dei
bisogni dei malati di Alzheimer e delle
loro famiglie
Oltre 700 partecipanti provenienti da
57 Paesi dei 5 continenti
PONTIFICIO CONSIGLIO PER GLI
OPERATORI SANITARI

18. Uno storico vertice per decidere come affrontare
la demenza emergenza sanitaria mondiale che
colpisce circa 44 milioni di persone nel mondo
I membri del G8 hanno trovato un accordo sulle misure da intraprendere, una
sorta di road map da seguire.
- Primo: identificare entro il 2025 una cura o una terapia che modifichi il decorso della malattia,
il che significa aumentare i fondi per la ricerca e il numero dei ricercatori coinvolti.
- Secondo: creare una nuova figura, il Responsabile Mondiale sulla Demenza, a sostegno di un
approccio innovativo - come per l'AIDS e i cambiamenti climatici - che coordini le esperienze e
gli sforzi internazionali per trovare nuove fonti di finanziamento, comprese quelle private e
filantropiche, a sostegno dell'innovazione.
- Terzo: sviluppare un piano di azione internazionale per la ricerca, in particolare per
identificare e colmare i gap attuali.
Le (9) tappe

19. - Quarto: scambiare informazioni, studi e dati e lavorare insieme per ottenere i migliori
risultati.
- Quinto: garantire libero accesso alle ricerche finanziate dalle istituzioni pubbliche per
mettere a disposizione di tutti, il più velocemente possibile, dati e risultati.
- Sesto: organizzare una serie di forum nel 2014 in collaborazione con OCSE, OMS,
Commissione Europea, il Joint Programme Europeo sulle malattie neurodegenerative (JPND) e
la società civile per stringere collaborazioni su: investimenti a impatto sociale; modelli di
assistenza e prevenzione; collaborazione Università-Industria.
- Settimo: invitare l'OMS e l'OCSE a dichiarare la demenza una minaccia per la salute pubblica
e sostenere i Paesi a incidere sui loro sistemi sanitari e sociali per le persone con demenza.
- Ottavo: invitare tutti a trattare le persone con demenza con dignità e rispetto e ad aumentare
il proprio contributo nella prevenzione, assistenza e cura.
- Nono: programmare un incontro negli US A nel febbraio 2015 per valutare i progressi fatti.

20. Aumentare le conoscenze della popolazione generale, delle persone con
demenze e dei loro familiari, nonché dei professionisti del settore, ciascuno per
i propri livelli di competenza e coinvolgimento, circa
la prevenzione,
la diagnosi tempestiva,
il trattamento e l'assistenza
delle persone con demenza con attenzione anche alle forme ad esordio precoce
Conseguire, attraverso il sostegno alla ricerca, progressi di cura e di miglioramento della
qualità della vita delle persone con demenza e dei loro carer
 Organizzare e realizzare le attività di rilevazione epidemiologica finalizzate alla
programmazione e al miglioramento dell'assistenza, per una gestione efficace ed efficiente della
malattia
Obiettivi del Piano Nazionale Demenze
1° Obiettivo
Interventi e misure di Politica sanitaria e sociosanitaria
Pubblicato nella G.U.
della Repubblica
Italiana
Serie generale n. 9
del 13 gennaio 2015

21. Per promuovere
la prevenzione,
la diagnosi tempestiva,
la presa in carico, anche al fine di ridurre le
discriminazioni, favorendo adeguate politiche di intersettorialità
 Rendere omogenea l'assistenza, prestando particolare attenzione
alle disuguaglianze sociali e alle condizioni di fragilità e/o
vulnerabilità socio-sanitaria.
2° Obiettivo
Creazione di una rete integrata per le demenze e
realizzazione della gestione integrata
Obiettivi del Piano Nazionale Demenze

22. Migliorare la capacità del SSN nell'erogare e monitorare i Servizi,
attraverso l'individuazione e l'attuazione di strategie che perseguano la
razionalizzazione dell'offerta e che utilizzino metodologie di lavoro basate
soprattutto sull' appropriatezza delle prestazioni erogate
Migliorare la qualità dell'assistenza delle persone con demenza al
proprio domicilio, presso le strutture residenziali e semiresidenziali e
in tutte le fasi di malattia
Promuovere l' appropriatezza nell'uso dei farmaci, delle tecnologie
e degli interventi psico-sociali
3° Obiettivo
Implementazione di strategie ed interventi per l'appropriatezza
delle cure
Obiettivi del Piano Nazionale Demenze

23.  Supportare le persone con demenza e i loro familiari
fornendo loro corrette informazioni sulla malattia e sui servizi disponibili per
facilitare un accesso ad essi quanto più tempestivo possibile
 Migliorare la qualità di vita e della cura e promuovere la
piena integrazione sociale per le persone con demenze anche attraverso strategie di
coinvolgimento personale e familiare
 Favorire tutte le forme di partecipazione, in particolare attraverso il
coinvolgimento delle famiglie e delle Associazioni, sviluppando non solo
l'empowerment delle persone ma anche quello della comunità. In questo contesto le
amministrazioni regionali si attivano per il coinvolgimento anche delle
Associazioni locali
4° Obiettivo
Aumento della consapevolezza e riduzione dello stigma
per un miglioramento della qualità della vita
Obiettivi del Piano Nazionale Demenze

24. Ministero della Salute Linee di indirizzo Nazionali -2013
TELE
MONITORAGGIO
(PDTA)
Medicina a Distanza: applicazioni
B2B: individua la relazione tra medici
B2B2C: individua la relazione tra un medico e un paziente attraverso un operatore sanitario
B2C: individua la relazione tra medico e paziente
e Caregiver
I malati cronici costituiscono
il 42% della pop. italiana

25. 1. Permettere /facilitare gli interventi riabilitativi,
cognitivi e funzionali, a distanza (zone periferiche
o rurali)
 memoria, attenzione, orientamento,
 linguaggio, prassie, gnosie
2. Aiutare a gestire i rischi potenziali in casa:
 allagamenti, incendi, intrusioni/abusi, fughe
 Idratazione, parametri biologici, assunzione terapia
3. Promuovere l'indipendenza e l'autonomia:
 per la persona con demenza (protesi ambientale)
 per coloro che li circondano
4. Promuovere l'inclusione sociale
5. Allontanare / ridurre l‘istituzionalizzazione o
ingresso in strutture residenziali/ospedali/ambulatori
6. Ridurre lo stress delle badanti e/dei caregivers e
migliorare la loro QoL
*Alz.org.uk, 2012
Medicina a distanza nelle MND:
Benefici attesi *
Migliorare
efficacia
efficienza e
appropriatezza
degli interventi
sanitari e socio –
assistenziali
Ridurre i costi
socio-sanitari
Migliorare QoL
pazienti, familiari
e badanti

26. 1. Discriminazione / non equità di accesso
2. Isolamento delle persone già escluse dalla interazione sociale,
se si usa in sostituzione del contatto umano;
3. Violazione della privacy, potenziale invadenza ambientale
con riduzione della libertà – consenso informato
4. Riduzione della autonomia e dell’autostima
5. Ridotta partecipazione del paziente al processo di cura
(sensori passivi che non richiedono input da parte dei pz. e
possono riflettere le solo le esigenze dei carer o dei sanitari,
piuttosto che delle persone affette da demenza);
6. Apparente risparmio di costi in un settore (ad es. sanitario)
che si spostano ad un altro settore.
Medicina a distanza nelle MND:
Potenziali rischi **
** Alison Bowes, Alison Dawson, Corinne Greasley-Adams School of Applied Social Science, University of Stirling October 2013

27. Molte applicazioni della telemedicina si sono sviluppate senza o con limitato
coinvolgimento di persone affette da demenza .° Sono stati descritti effetti positivi:
Stato dell’arte della Telemedicina per la demenza
° Barucha et al, 2009;.. Span et al, 2013;
* Lauriks et al, 2007; Godwin et al, 2012;
** Lauriks et al, 2007;. Topo, 2009;. Nijhof et al, 2009; Peterson et al, 2012;. Godwin et al 2012.
La letteratura è inoltre carente di analisi rigorose sui costi.
Chiare indicazioni di efficacia sui costi tuttavia ci sono partendo da prove indirette:
 riduzione dei tempi di ricovero,
 minore accesso a visite,
 ritardo alla istituzionalizzazione.
Per il paziente*:
1. più fiducia meno senso di isolamento,
2.effetto positivo attività di riabilitazione,
3. maggiore comunicazione,
4. maggiore senso di sicurezza e protezione,
5. meno ansia e depressione.
Per i caregivers/badanti*:
1.riduzione di ansia e depressione,
2.maggiore competenza e sicurezza
nell’assistenza.
 Tuttavia, la qualità metodologica degli studi è bassa**

28. La medicina a distanza nelle gestione (presa in carico) dei pazienti con
patologie neurodegenerative ha applicazioni per essere una risorsa:
 promettente, appropriata e preziosa per gestire “a distanza” molti dei
bisogni (del paziente, del carer e delle “badanti”)
 se tiene conto delle specifiche esigenze e risorse del paziente, lo
supporta nell’ambiente che lo circonda, e
 non si sostituisce ma si affianca all’intervento umano;
 di supporto e integrazione nei vari ambiti in cui il malato si trova a
vivere o ad essere curato (proprio domicilio, Centri Diurni, strutture di
ricovero riabilitative, ospedale o RSA).
Tuttavia non ha ancora trovato indicazioni definitive, rigorosamente
fondate su studi clinici randomizzati controllati.
Le evidenze di letteratura, sebbene ancora metodologicamente poco
robuste, ci sono, sono incoraggianti e aprono il campo a un vasto
territorio di ricerca, di cui c’è un grande bisogno.
Conclusioni

29. Avviare specifici progetti di ricerca, randomizzati e controllati che
permettano di:
 Meglio comprendere utilità e limiti della medicina a distanza nelle
malattie neurodegenerative.
 Definire applicazioni e modalità d’intervento più idonee, spesso
ancora eterogenee e non ben codificate.
 Individuare misure di efficacia, efficienza e appropriatezza
sufficientemente sensibili a cogliere il senso di benessere riferito
dal paziente/caregiver (progetti sartoriali).
 Fare una analisi delle variabili predittive, per determinare con
precisione quale applicazione o tecnologia a distanza meglio si
adatta ad ogni tipologia di paziente per massimizzare i benefici.
 Valutare l’efficacia a lungo termine.
 Sviluppare interventi globali (smart home).
 Analizzare il rapporto costo/beneficio e la generalizzabilità.
Raccomandazioni: formazione e ricerca