Dokumen ini adalah laporan pendahuluan tentang keperawatan medis bedah pada pasien stroke, menjelaskan latar belakang, prevalensi, dan klasifikasi stroke. Stroke, sebagai gangguan peredaran darah otak, memiliki dua jenis utama yaitu hemoragik dan non-hemoragik, dan dapat menyebabkan kematian serta kecacatan yang signifikan. Situasi di Indonesia menunjukkan prevalensi tinggi stroke dengan kebutuhan mendesak untuk terapi dan penanganan yang cepat.

1. LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN
STROKE
Oleh:
KELOMPOK 2
1. Farich Jaya Achmadi 8. Hendra DwiSaputra
2. Abi Mukhsinun 9. SatriyoPriyono
3. Indri Juniarti 10.Istianah
4. HetiRahmawati 11. Ponirah
5. Dewi Tri Indarti 12.Katarina Litani
6. Ratnawati 13.Andi Priawan
7. Sriatun 14.Suyono
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
2022

2. BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak berupa
kelumpuhan saraf (deficit neurologic) akibat terhambatnya aliran darah ke otak
(Junaidi, 2011). Stroke merupakan salah satu penyakit kardiovaskuler yang
berpengaruh terhadap arteri utama menuju dan berada di otak (National Stroke
Association, 2012). Stroke juga bisa diartikan sebagai gejala–gejala defisit
fungsi susunan saraf yang diakibatkan penyakit pembuluh darah otak dan
bukan oleh lainnya. (Kemenkes, 2018).
Pada tingkat regional wilayah Asia Tenggara Prevelensi penderita stroke
terbesar dengan jumlah mencapai 5.101.370 orang dengan angka kematian
mencapai 1.399.737 penderita dan sebanyak 3.701.721 penderita mengalami
kecacatan (WHO, 2016). WHO menunjukkan bahwa setiap tahunnya ada 13,7
juta kasus baru stroke dan sekitar 5,5 juta kematian terjadi akibat penyakit
stroke. Sekitar 70% penyakit stroke dan 87% penyakit disabilitas akibat stroke
terjadi pada negara berpendapatan rendah dan menengah. Stroke di indonesia
menduduki posisi ketiga penyebab kematian setelah pemyakit jantung dan
kanker (Kemenkes RI, 2018)
Kematian akibat stroke di dunia telah merenggut hampir 17,7 juta orang
setiap tahunnya atau sekitar 30%. Penyakit stroke merupakan penyebab
kematian kedua dan penyebab disabilitas ketiga didunia (Kemenkes, 2018).

3. Stroke disebabkan adanya kerusakan pada otak yang muncul mendadak,
progresif dan cepat akibat gangguan peredaran darah otak non traumatik.
Gangguan tersebut menimbulkan gejala antara lain kelumpuhan sesisi wajah
atau anggota badan, bicara tidak lancar, bicara tidak jelas (pelo), perubahan
kesadaran, gangguan penglihatan, proses kencing terganggu, vertigo dan
gangguan fungsi otak (Kemenkes RI, 2018).
Saat ini Indonesia menduduki posisi pertama di Asia Tenggara dengan
jumlah penderita sebanyak 2.973.931 orang, 1.737.048 diantaranya meninggal
dunia, serta 1.236.884 mengalami kecacatan. Berdasarkan hasil riskesdas 2018
prevalensi pada penyakit tidak menular stroke meningkat dibandingkan pada
tahun 2013, yaitu dari 7 % menjadi 10,9 %. Secara nasional, prevalensi stroke
di Indonesia tahun 2018 berdasarkan diagnosis dokter pada penduduk umur
lebih dari 15 tahun sebesar 10,9 %, atau diperkirakan sebanyak 2.120.362
orang. (Kemenkes RI, 2018).
Stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu stroke non hemoragik dan stroke
non hemoragik. Stroke non hemoragik diakibatkan tersumbatnya pembuluh
darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruh terhenti
sedangkan stroke hemoragik disebabkan pecahnya pembuluh darah otak.
Stroke hemoragik terbagi menjadi dua yakni, hemoragik intraserebral yakni
perdarahan yang terjadi didalam jaringan otak dan Hemoragik Subcutan yakni
perdarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid. Stroke hemoragik terjadi saat
aktivitas terjadi secara tiba-tiba yang disertai dengan nyeri kepala sedangkan
pada stroke non hemoragik atau disebut dengan stroke iskemik terjadi

4. kelumpuhan atau ganguan yang timbul secara mendadak pada saat pagi hari
atau bangun dari tidur. (Nurarif & Kusuma, 2013).
Kelumpuhan anggota gerak akibat stroke dapat dipulihkan dengan terapi
yang harus dimulai sedini mungkin secara cepat dan tepat, sehingga dapat
membantu pemulihan fisik yang lebih cepat dan optimal. Fisioterapi juga dapat
mencegah terjadinya kontraktur dan memberikan dukungan psikologi pada
pasien stroke dan keluarga pasien (Gofir, 2019).
Berdasarkan latar belakang di atas maka penulis tertarik untuk
melakukan pengkajian terhadap klien dengan penyakit stroke.
B. Tujuan
Tujuan pembuatan laporan pendahuluan pada asuhan keperawatan pasien
dengan stroke adalah :
1. Mengerti dan memahami tentang pengertian, etiologi, patofisiologi, tanda
dan gejala pasien dengan stroke
2. Mengetahui masalah keperawatan yang muncul pasien dengan stroke
3. Menerapkan asuhan keperawatan pasien dengan stroke

5. BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Penyakit
1. Anatomi Fisiologi
a. Antanomi Fisiologi Otak
Anatomi fisiologi otak menurut (Muttaqin, 2018) yaitu:
1) Otak
Otak merupakan alat tubuh yang sangat penting karena
merupakan pusat pengontrol semua alat tubuh yang terdiri atas:
serebrum, cerebellum, dan batang otak.
Otak manusia adalah struktur pusat pengaturan yang memiliki
volume sekitar 1.350 cc atau berat otak manusia sekitar 1400 gram dan
terdiri atas 100 juta sel saraf dan neuron. Otak merupakan alat tubuh
yang sangat penting sebagai pusat pengaturan dari segala kegiatan
manusia. Otak terletak didalam rongga tengkorak. Otak manusia
mencapai 2% dari keseluruhan berat tubuh, mengkonsumsi 25%
oksigen dan menerima 1,5 % curah jantung. Bagian utama otak adalah
otak besar (Cerebrum), otak Kecil (Cerebellum), dan batang otak.
(Michael,2014)
Secara garis besar, system saraf dibagi menjadi 2, yaitu system
saraf pusat dan system saraf tepi. Sistem saraf pusat (SSP) terbentuk
oleh otak dan medulla spinalis. Sistem saraf disisi luar SSP disebut
system saraf tepi(SST). Fungsi dari SST adalah menghantarkan

6. informasi bolak balik antara SSP dengan bagian tubuh lainnya
(Michael,2014)
Otak merupakan bagian utama dari system saraf, dengan
komponen bagiannya adalah:
a) Otak Besar (Serebrum)
Otak besar merupakan bagian terbesar dari otak. Otak besar
merupakan pusat pengendali kegiatan tubuh yang didasari, yaitu
berpikir, berbicara, melihat, bergerak, mengingat, dan mendengar.
Otak besar dibagi menjadi dua belahan, yaitu belahan kanan dan
belahan kiri.
Menurut (Mutaqqin,2018), Cerebrum dibagi menjadi beberapa
lobus, yaitu:
- Lobus Frontalis
Lobus frontalis berperan sebagai pusat fungsi intelektual yang
lebih tinggi, seperti kemampuan berpikir abstrak dan nalar,
bicara (area broca di hemisfer kiri), pusat penghidup dan emosi.
Bagian ini mengandung pusat pengontrolan gerakan volunter di
gyrus presentralis (area motorik primer) dan terdapat area
asosiasi motorik (area premotor). Pada lobus ini terdapat daerah
broca yang mengatur ekspresi bicara, lobus ini juga mengatur
gerakan sadar, perilaku sosial, berbicara, motivasi dan inisiatif
(Michael,2014)

7. - Lobus Temporalis
Mencakup bagian korteks serebrum yang berjalan kebawah dari
fisura laterali dan sebelah posterior dari fisura parieto-
oksipitalis. Lobus ini berfungsi untuk mengatur daya ingat
verbal, visual, pendengaran dan berperan dalam pembentukan
dan perkembangan emosi.
- Lobus parietalis
Lobus parietalis merupakan daerah pusat kesadaran sensorik di
girus post sentralis (area sensorik primer) untuk rasa raba dan
pendengaran.
- Lobus oksipitalis
Lobus Oksipitalis berfungsi untuk pusat penglihatan dan area
asosiasi penglihatan, menginterpretasi dan memproses rangsang
penglihatan dari nervus optikus dan mengasosiasikan rangsang
ini dengan informasi saraf lain &memori.
- Lobus Limbik
Lobus limbic berfungsi untuk mengatur emosi manusia, memori
emosi dan bersama hypothalamus menimbulkan perubahan
melalui pengendalian atas susunan endokrin dan susunan
otonom.
b) Otak Kecil (Serebellum)
Serebellum adalah struktur kompleks yang mengandung lebih
banyak neuron dibandingkan otak secara keseluruhan. Memiliki

8. peran koordinasi yang penting dalam fungsi motorik yang
didasarkan pada informasi somato sensori yang diterima, inputnya
40 kali lebih banyak dibandingkan output. Cerebellum merupakan
pusat koordinasi untuk keseimbangan dan tonus otot.
Mengendalikan kontraksi otot-otot volunteer secara optimal.
c) Brainstem
Berfungsi mengatur seluruh proses kehidupan yang mendasar.
Berhubungan dengan diensefalon diatasnya dan medulla spinalis
dibawahnya. Struktur-struktur fungsional batang otak yang penting
adalah jarasasenden dan desenden traktus longitudinalis antara
medulla spinalis dan bagian-bagian otak, anyaman sel saraf dan 12
pasang saraf cranial.
2) Sirkulasi Otak
Circulus Arteriosus Cerebri (Willisz) Merupakan lingkaran pembuluh
darah berbentuk pentagon pada permukaan ventral otak. Circulus
tersebut merupakan anastomosis penting pada basis cranii antara
empat arteri (dua carotis interna dan dua arteri vetebralis) yang
memperdarahi otak.
Terbagi menjadi 2 bagian yaitu:
a) Arteri Kariotis Interna
Membentang dari tepu atas kelenjar tiroid tulang rawan sampai
prosesus klinoid anterior, dimana ini terbagi menjadi 4 cabang

9. yaitu arteri serebralis anterior, tengah, choroid anterior dan arteri
komunikan posterior.
b) Arteri Vertebratalis
Dimulai didalam akar leher (pars prevertebralis arteria
vertebralis) sebagai cabang pertama bagian pertama asrteri
subclavia. Dua arteri vertebralis biasanya memiliki ukuran yang
tidak sama, arteria vertebralis kiri lebih besar dari pada kanan.
Pars cervicalis arteria vertebralis naik melalui foramina transversa
enam sertebra cervicalis pertama. Pars antlatica atreti vertebralis
menembus dura dan arachinoid dan berjalan melalui foramen
magnum.
3) Anatomi Peredaran Darah Otak
Darah mengangkut zat asam, makanan dan substansi lainnya yang
diperlukan bagi fungsi jaringan hidup yang baik. Kebutuhan otak
sangat mendesak dan vital, sehingga aliran darah yang konstan harus
terus dipertahankan. Suplai darah arteri ke otak merupakan suatu
jalinan pembuluh-pembuluh darah yang bercabang-cabang,
berhubungan erat satu dengan yang lain sehingga dapat menjamin
suplai darah yang adekuat untu ksel (Price & Wilson, 2012).
a) Peredaran Darah Arteri
Suplai darah ini dijamin oleh dua pasang arteri, yaitu arteri
vertebralis dan arteri karotis interna, yang bercabang dan
beranastosmosis membentuk circulus willisi. Arteri karotis

10. interna dan eksterna bercabang dari arteri karotis komunis yang
berakhir pada arteri serebri anterior dan arteri serebri medial. Di
dekat akhir arteri karotis interna, dari pembuluh darah ini keluar
arteri communicans posterior yang bersatu kearah kaudal dengan
arteri serebri posterior. Arteri serebri anterior saling berhubungan
melalui arteri communicans anterior. Arteri vertebralis kiri dan
kanan berasal dari arteria subklaviasisi yang sama. Arteri
subklavia kanan merupakan cabang dari arteria inominata,
sedangkan arteri subklavia kiri merupakan cabang langsung dari
aorta. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen
magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua
arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris (Price & Wilson,
2012).
b) Peredaran Darah Vena
Aliran darah vena dari otak terutama kedalam sinus-sinus
duramater, suatu saluran pembuluh darah yang terdapat di dalam
struktur duramater. Sinus-sinus duramater tidak mempunyai katup
dan sebagian besar berbentuk triangular. Sebagian besar vena
cortex superficial mengalir kedalam sinus longitudinalis superior
yang berada di medial. Dua buah vena cortex yang utama adalah
vena anastomotica magna yang mengalir kedalam sinus
longitudinalis superior dan vena anastomotica parva yang
mengalir ke dalam sinus transversus. Vena-vena serebri profunda

11. memperoleh aliran darah dari basal ganglia (Price & Wilson,
2012).
2. Stroke
b. Definisi Stroke
Stroke adalah gangguan suplai darah keotak yang biasanya
disebabakan oleh pecahnya pembuluh darah atau terdapatnya pembekuan
pada pembuluh darah (WHO, 2016).
Stroke adalah Gangguan Peredaran Darah Otak (GPDO)
merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani
secara cepat dan tepat (Mutaqqin, 2018).
Stroke berawal dari kejadian deficit serebral yang berlangsung
cepat dalam jangka waktu 24 jam, dan menyebabkan kematian dengan
gejala yang terjadi pada system vascular atau biasa disebut sebagai
Transient Ischemic Attack (TIA). TIA adalah fokal deficit neurologi
iskemik yang berlangsung kurang dari 24 jam. (AHA, 2015).
Stroke terjadi jika pembuluh darah yang kaya oksigen dan nutrisi
ke otak terblokir oleh gumpalan atau semburan (ruptur). Bila itu terjadi,
bagian otak tidak bisa mendapatkan darah (oksigen dan nutrisi) yang
dibutuhkannya, sehingga sel otak mati (AHA, 2015).

12. c. Klasifikasi Stroke
Menurut (Purwanto,2016), berdasarkan patologi dan gejala
kliniknya serangan stroke diklasifikasikan:
1) Stroke Hemoragik
Stroke Hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dan
disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara
spontan bukan oleh karena trauma kapitalis, tetapi disebabkan oleh
karena pecahnya pembuluh darah arteri, vena dan kapiler. Perdarahan
otak dibagi 2, yaitu:
a) Perdarahan Intra Cerebri
Pecahnya pembuluh darah terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk
massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak.
Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan
kematian mendadak karena herniasi otak, peredaran intraserebral
yang disebabkan karen hipertensi sering dijumpai didaerah
putamen, talamus, pons, dan serebellum.
b) Perdarahan Sub Araknoid
Berasal dari pecahnya aneurisme berry atau AVM yang berasal
dari oembuluh darah sirkulasi willis dengan cabangcabangnya
yang terdapat diluar parenkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya
ke ruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,

13. merenggangnya struktur peka nyeri, vasopasme pembuluh darah
vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi
otak global ( Nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (
hemiparese, gangguan hemi sendorik, afasia dan lain-lain).
2) Stroke Non Hemoragik (CVA infark)
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral. Biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi
hari. Tidak terjadi perdarahan banun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder
serta kesadaran umumnya baik. Menurut perjalanan penyakit atau
stadiumnya:
a) Perjalanan penyakit a)
- TIA (Tresient Ischemic Attack)
Gangguan neurologis lokal yang terjadi selama beberapa menit
dan beberapa jam dan gejala yang timbul akan hilang dengan
spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
- Stroke Involusi
- Stroke yang masih terjadi terus sehingga gangguan neurologis
semakin berat/buruk dan berlangsung selama 24 jam atau
beberapa hari.
- Stroke Komplet
Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap/ permanen,
dapat diawali oleh TIA berulang.

14. d. Stadium Stroke
Menurut (Satyanegara,2014), berdasarkan evolusi stroke dibagi menjadi
4 bagian, yaitu:
1) Hiper-akut
Terjadi kurang dari 6 jam dan tindakan penanganan stroke dilakukan
di instalasi gawat darurat seperti tindakan resusitasi
serebrokardiopulmoner serta dengan pemeriksaan penunjang.
2) Akut
Terjadi antara 6 jam sampai dengan 48 jam dengan tindakan terapi
fisik, wicara, psikologi serta pemulihan penderita. Keluarga juga di
ikut sertakan dalam perawatan penderita.
3) Sub Akut
Terjadi selama 3 hari sampai dengan 4 minggu dengan tindakan yang
dilakukan berupa tindakan kognitif, tingkah laku, menelan, dan
bicara.
4) Kronik
Penderita mengalami stroke lebih dari 4 minggu.
e. Etiologi Stroke
Penyebab stroke dapat dibagi tiga (Saferi Wijaya & Meriza Putri, 2013),
yaitu:
1) Trombosis serebri
Aterpkslerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah
penyebab utama trombosis serebral yang adalah penyebab paling

15. umum dari stroke. Trombosis ditemukan pada 40% dari semua kasus
stroke yang telah dibuktikan oleh ahli patologi. Biasanya ada
kaitannya dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat
aterosklerosis. Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah
serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh
darah
2) Emboli serebri
Emboli serebri termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama
stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibandingkan
dengan penderita trombosis. Kebanyakan emboli serebri berasal dari
suatu trombus dalam jantung sehingga masalah yang dihadapi
sesungguhnya merupakan perwujudan penyakit jantung. Emboli
serebri merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umunya emboli berasal dari thrombus
dijantung yang lepas dan menyumbat sistem serebral.
3) Hemoragi
Hemoragi dapat terjadi diluar duameter (hemoragi ekstra dural atau
epidural) dibawahb durameter (hemoragi subdural), diruang sub
arachoid (hemoragi subarachnoid) atau dalam substansial otak (
hemoragi intra serebral). Perdarahan intrakranial atau intraserebral
termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau keadaan
jaringan otak sendiri. Perdarahan ini terjadi karena atherosklerosis
dan hipertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah orak menyebabkan

16. perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan
penekanan, pergeseran dan peisahan jariingan otak yang berdekatan
sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, oedema dan mungkin herniasi otak.
f. Faktor Resiko Stroke
Adapun faktor resiko terjadinya stroke menurut (Ningrum,2018) yaitu:
1) Hipertensi
2) Aneurisma pembuluh darah cerebral
3) Kelainan jantung / penyakit jantung
4) Diabetes mellitus (DM)
5) Usia lanjut
6) Polocitemia
7) Peningkatan kolesterol (lipid total)
8) Obesitas
9) Perokok dan kurang aktivitas
g. Manifestasi Klinis Stroke
Manifestasi klinis stroke menurut (Ningrum,2018) adalah :
1) Defisit Lapang Penglihatan
a) Homonimus hemianopsia
adalah kehilangan sebagian lapang penglihatan, pada keadaan ini
seseorang tidak menyadari adanya orang ataupun ojek ditempat
tersebut, dan mengalami masalah dalam menilai jarak.

17. b) Kesulitan penglihatan perifer
Seseorang dengan keadaan ini akan mengalami kesulitan dalam
melihat pada malam hari, tidak bisa merasakan atau menyadari
obyek atau benda disekitarnya.
c) Diplopia Penglihatan ganda
2) Defisit Motorik
a) Hemiparese
Hemiparase adalah suatu keadaan dimana salah satu sisi tubuh
mengalami paralisis atau kelemahan, yang bisa terjadi pada
kelemahan pada wajah, bagian sisi kanan atau pada sisi kiri tubuh
seperti lengan dan kaki pada satu sisi yang sama.
b) Ataksia
Pada keadaan ini seseorang yang mengalami atksia akan terlihat
apabila berjalan tidak tegap (tegak), perlu tempat berdiri yang
luas dan tidak bisa untuk menyatukan kedua kakinya.
c) Disartria
Kesulitan membentuk dalam kata
d) Disafagia
Kesulitan dalam menelan
e) Defisit Verbal
- Afasia Ekspresif
Yaitunya dalam keadaan ini seseorang mengalami kesulitan
dalam berbicara atau membentuk kata yang sulit untuk

18. dipahami, mampu berbicara dengan satu kata saja.
- Afasia Reseptif
Pada keadaan ini kesulitan untuk memahami setiap kata yang
diucapkan, hal yang dibicarakan tidak masuk akal, seseorang
dengan afasia reseptif hanya mampu berbicara saja.
- Afasia Global
Afasia Global yaitunya terdiri dari persatuan baik afasia
ekspresif dan afasia reseptif
f) Defisit Kognitif
Pada keadaan ini seseorang dengan defisit kognitif akan
mengalami kehilangan memori jangka panjang dan pendek,
terjadinya penurunan fungsi lapang penglihatan, konsentrasi yang
terganggu dan mengalami gangguan dalam penilaian
g) Defisit Emosional
Seseorang dengan stroke akan mengalami defisit emosional yang
ditandai dengan hilangnya kontrol diri, tidak dapat mentoleransi
ketika stres terjadi, depresi, tidak mau bersosialisasi, mengalami
ketakutan, menarik diri dan mudah marah.
h. Patofisiologi Stroke
Infark serebral adalah berkurangnya suplai dara ke area tertentu di
otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan
besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap

19. area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah
keotak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal
(thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena
gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).
Atherosklerosis sering dan cenderung sebagai faktor penting
terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah
beku pada area stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi
turbulensi. Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa
sebagai emboli dalam aliran darah. Trombus mengakibatkan eskemia
jaringan otak yang di suplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan,
edema dan kongesi disekitar area. Area edema ini menyebabkan
disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat
berkurang dalam beberapa jam atau kadangkadang sesudah beberapa
hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan.
Oleh karena itu, trombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi
perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolis
menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi sepik
infeksi dan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses
atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang
tersumbat maka akan menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah.
Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah
atau ruptur. Perdarahan pada otang lebih disebabkan oleh ruptur
arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral

20. yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari
keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas
terjadi dekstruksi massa otak, peningkatan tekanan intrakranial dan yang
lebih berat dapat menyebabkan herniasi otakpada flak serebri atau lewat
foramen magnum. Kematian dapat disebabkan oleh kmpresi batang otak,
hemisfer otak dan peredaran batangotak sekunder atau ekstensi
perdarahan ke ba btang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus
perdarahan otak di nukleus kuadatus, talamus dan pons. Jika sirkulasi
serebral terlambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan
disebabkan oleh anoksia cerebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-
6 menit.
Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia
serebral dapat terjadi oleh karen gangguan yang bervariasi salah satunya
cardiac arrest. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume
perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan
intrakranial dan penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan drainase
otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik
akibat menurunnya tekanan perfusi, myebabkan saraf diarea yang
tekanan darah dan sekitarnya tertekan lagi. (purwanto, 2016)

21. i. Pathway Stroke
Sumber : PPNI,2018,SDKI,SLKI dan SIKI
Faktor yang tidak dapat dimodifikasi: (umur,
ras, jenis kelamin, genetik)
Faktor yang dapat dimodifikasi: (hipertensi,
hiperkoleterolemia, diabetes melitus, riw
penyakit jantung, obesitas, diet dan stres
Terbentuknya trombus arterial dan emboli
Penyumbatan pemuluh darah otak
Suplai O2 ke otak menurun
Iskemik jaringan pada otak
hipoksia
STROKE ISKEMIK
syok neurologik
MK: resiko perfusi
serebral tidak efektif
Iskemik pada arteri serebral medial
Gangguan Brocha’s
motosrpeech area
Gangguan
gutstory area
Disatria, afasa
Iskemik pada arteri serebral posterior
Gangguan visual area
diplopia Gangguan penglihatan
atau pergerakan bola
mata
MK: Gangguan persepsi sensori
disafagia
MK: Defisit
nutrisi
MK: Gangguan
komunikasi verbal
Iskemik pada arteri serebral anterior
Gangguan premotor area
Kerusakan neuromuskular
hemiplegia hemiparesis
MK:
Gangguan
mobilitas fisik
MK: resiko
kerusakan
integritas
kulit

22. j. Penatalaksanaan Stroke
Adapun penatalaksanaan medis menurut (Muttaqin,2018) yaitu:
1) Penatalaksanaan Medis
a) Menurunkan kerusakan iskemik serebral Hal pertama yang
harus dialkukan yaitu menyelamatkan daerah yang mengalami
penyumbatan dengan pemberian oksigen, keadekuatan glukosa
dan aliran darah akan mengontrol dan memperbaiki keadaan
disritmia dan masalah tekanan darah.
b) Mengontrol hipertensi dan menurunkan TIK Yaitunya
memberikan intervensi dengan memposisikan kepala 15-30
derajat yaitunya untuk menghindari rotasi pada bagian kepala
secara berlebihan, dan pemberian dexamethason.
c) Pengobatan atau penanganan Pemberian anti koagulan yaitu
pada fase akut berfungsi untuk menurunkan kecenderungan
terjadinya perdarahan. Pemberian obat anti trombotik
diharapkan peristiwa trombolitik atau emboli dapat dicegah.
Pemberian diuretika yaitu agar edema serebral menjadi
menurun.
d) Pembedahan Adapun pembedahan yang dilakukan bisa dengan
Endarterektomi karotis yaitunya dilakukan untuk memperbaiki
peredaran darah otak.

23. 2) Penatalaksanaan Keperawatan
a) Memposisikan antara kepala dan badan 15-30 derjat, posisikan
dengan posisi apabila muntah, jika hemodinamika stabil boleh
untuk mulai brtahap melakukan mobilisasi.
b) Mempertahankan vebtilasi dan bebaskan jalan nafas klien dari
sumbatan apapun
c) Mengusahakan TTV klien dalam rentang normal
d) Bedrest
e) Sebisa mungkin mengontrol dan mempertahankan
keseimbangan elektrolit dan cairan klien
f) Jangan sampai suhu tubuh mengalami peningkatan, hindari
terjadiya konstipasi, dan cairan saction yang berlebihan.
k.Komplikasi Stroke
Adapun kompilasi Stroke Iskemik menurut (Mutaqin,2018) yaitu :
1) Hipoksi Serebral
Diminimalkan dengan memberikan oksigenasi darah adekuat di otak
2) Penurunan aliran darah pada otak
Yaitunya tergantung pada tekanan darah curah jantung, dan integritas
pembuluh darah.
3) Embolisme Serebral
Hal ini terjadi setelah infrak miokard atau fibrilasi atrium atau dapat
berasal dari katup jantung prostetik

24. 4) Distritmia
Keadaan ini dapat menyebabkan curah jantung tidak konsisten dan
penghentian trombus lokal.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Adapun Fokus pengkajian pada klien dengan stroke iskemik menurut
(Muttaqin,2018) yaitu:
a. Identitas Kien
Meliputi identitas klien (nama, umur, jenis kelamin, status, suku,
agama, alamat, pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal
pengkajian diambil) dan identitas penanggung jawab (nama, umur,
pendidikan, agama, suku, hubungan dengan klien, pekerjaan, alamat).
b.Keluhan Utama
Adapun keluhan utama yang sering dijumpai yaitunya klien mengalami
kelemahan anggota gerak sebelah badan, biasanya klien mengalami
bicara pelo, biasanya klien kesulitan dalam berkomunikasi dan
penurunan tingkat kesadaran.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keadaan ini berlangsung secara mendadak baik sedang melakukan
aktivitas ataupun tidak sedang melakukan aktivitas. Gejala yang
muncul seperti mual, nyeri kepala, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

25. d.Riwayat Kesehatan Dahulu
Adapun riwayat kesehatan dahulu yaitunya memiliki riwayat
hipertensi, riwayat DM, memiliki penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, riwayat kotrasepsi oral yang lama, riwayat penggunan
obat-obat anti koagulasi, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif,
kegemukan.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Adanya riwayat keluarga dengan hipertensi, adanya riwayat DM, dan
adanya riwayat anggota keluarga yang menderita stroke.
f. Riwayat Psikososial
Adanya keadaan dimana pada kondisi ini memerlukan biaya untuk
pengobatan secara komprehensif, sehingga memerlukan biaya untuk
pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan yang sangat mahal dapat
mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
g.Pemeriksaan Fisik
1) Tingkat Kesadaran
tingkat kesadaran merupakan parameter untama yang sangat
penting pada penderita stroke. Perludikaji secara teliti dan secara
komprehensif untuk mengetahui tingkat kesadaran dari klien
dengan stroke. Macam-macam tingkat kesadaran:
a) Composmentis : kondisi sesorang yang sadar sepenuhnya, baik
terhadap dirinya maupun terhadap dirinya maupun terhap

26. lingkungannya dan dapat menjawab pertanyaan yang dinyatakan
pemeriksa dengan baik
b) Apatis : yaitu kondisi seseorang yang tampak segan dan acuh
tak acuh terhadap lingkungannya
c) Derilium : yaitu kondisi sesorang yang mengalami kekacauan
gerakan, siklus tidur bangun yang terganggu dan tampak gaduh
gelisah, kacau, disorientasi srta meronta-ronta
d) Somnolen : yaitu kondisi sesorang yang mengantuk namun
masih dapat sadar bila diransang, tetapi bila rangsang berhenti
akan tertidur kembali Sopor : yaitu kondisi seseorang yang
mengantuk yang dalam, namun masih dapat dibangunkan
dengan rangsang yang kuat, misalnya rangsang nyeri, tretapi
tidak terbangun sempurna dan tidak dapat menjawab pertanyaan
dengan baik.
e) Semi-Coma : yaitu penurunan kesadaran yang tidak
memberikan respons terhadap pertanyaan, tidak dapat
dibangunkan sama sekali, respons terhadap rangsang nyeri
hanya sedikit, tetapi refleks kornea dan pupil masih baik
f) Coma : yaitu penurunan kesadaran yang salangat dalam,
memberikan respons terhadap pernyataan, tidak ada gerakan,
dan tidak ada respons terhadap rangsang nyeri.

27. 2) Gerakan, Kekuatan dan Koordinasi
Tanda dari terjadinya gangguan neurologis yaitu terjadinya
kelemahan otot yang menjadi tanda penting dalam stroke.
Pemeriksaan kekuatan otot dapt dilakukan oleh perawat dengan
menilai ektremitas dengan memberika tahanan bagi otot dan juga
perawat bisa menggunakan gaya gravitasi
Skala peringkat untuk kekuatan otot adalah sebagai berikut:
a) 0 = tidak tampak ada kontraksi otot
b) 1 = adanya tanda-tanda dari kontraksi
c) 2 = dapat bergerak tapi tidak mampu menahan gaya gravitasi
d) 3 = bergerak melawan gaya gravitasi tetapi tidak dapat melawan
tahanan otot pemeriks
e) 4 = bergerak dengan lemah terhadap tahanan dari otot
pemeriksa
f) 5 = kekuatan dan regangan yang normal
3) Tanda-tanda Vital
Tanda-tanda klasik dari peningkatan tekanan intra cranial meliputi
kenaikan tekanan sistolik dalam hubungan dengan tekanan nadi
yang membesar, nadi lemah atau lambat dan pernapasan tidak
teratur.
4) Saraf Kranial
I. Olfaktorius : saraf cranial I berisi serabut sensorik untuk indera
penghidu. Mata pasien terpejam dan letakkan bahan-bahan

28. aromatic dekat hidung untuk diidentifikasi.
II. Optikus : Akuitas visual kasar dinilai dengan menyuruh pasien
membaca tulisan cetak. Kebutuhan akan kacamata sebelum
pasien sakit harus diperhatikan.
III. Okulomotoris : Menggerakkan sebagian besar otot mata
IV. Troklear : Menggerakkan beberapa otot mata
V. Trigeminal : Saraf trigeminal mempunyai 3 bagian: optalmikus,
maksilaris, dan madibularis. Bagian sensori dari saraf ini
mengontrol sensori pada wajah dan kornea. Bagian motorik
mengontrol otot mengunyah. Saraf ini secara parsial dinilai
dengan menilai reflak kornea; jika itu baik pasien akan berkedip
ketika kornea diusap kapas secara halus. Kemampuan untuk
mengunyah dan mengatup rahang harus diamati.
VI. Abdusen : Saraf cranial ini dinilai secara bersamaan karena
ketiganya mempersarafi otot ekstraokular. Saraf ini dinilai
dengan menyuruh pasien untuk mengikuti gerakan jari
pemeriksa ke segala arah.
VII. Fasial : Bagian sensori saraf ini berkenaan dengan pengecapan
pada dua pertiga anterior lidah. Bagian motorik dari saraf ini
mengontrol otot ekspresi wajah. Tipe yang paling umum dari
paralisis fasial perifer adalah bell’s palsi.
VIII. . Akustikus : Saraf ini dibagi menjdi cabang-cabang koklearis
dan vestibular, yang secara berurutan mengontrol pendengaran

29. dan keseimbangan. Saraf koklearis diperiksa dengan konduksi
tulang dan udara. Saraf vestibular mungkin tidak diperiksa
secara rutin namun perawat harus waspada, terhadap keluhan
pusing atau vertigo dari pasien.
IX. Glosofaringeal : Sensori: Menerima rangsang dari bagian
posterior lidah untuk diproses di otak sebagai sensasi rasa.
Motorik: Mengendalikan organ-organ dalam
X. Vagus : Saraf cranial ini biasanya dinilai bersama-sama. Saraf
Glosofaringeus mempersarafi serabut sensori pada sepertiga
lidah bagian posterior juga uvula dan langit-langit lunak.Saraf
vagus mempersarafi laring, faring dan langit-langit lunak serta
memperlihatkan respon otonom pada jantung, lambung, paru-
paru dan usus halus. Ketidak mampuan untuk batuk yang kuat,
kesulitan menelan dan suara serak dapat merupakan pertanda
adanya kerusakan saraf ini.
XI. Asesoris spinal : Saraf ini mengontrol otot-otot
sternokliedomostoid dan otot trapesius. Pemeriksa menilai saraf
ini dengan menyuruh pasien mengangkat bahu atau memutar
kepala dari satu sisi ke sisi lain terhadap tahanan, bisa juga di
bagian kaki dan tangan.
XII. Hipoglosus : Saraf ini mengontrol gerakan lidah. Saraf ini
dinilai dengan menyuruh pasien menjulurkan lidah. Nilai
adanya deviasi garis tengah, tremor dan atropi. Jika ada deviasi

30. sekunder terhadap kerusakan saraf, maka akan mengarah pada
sisi yang terjadi lesi.
h.Pemeriksaan penunjang
Adapun pemeriksaan penunjang pada Stroke Iskemik menurut
(Muttaqin, 2018) yaitu:
1) Angiografi Serebral: Menentukan penyebab stroke secara khusus dan
identik seperti adanya perdarahan atau obstruksi pada arteri
2) Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT): yaitunya
agar luas dan daerah abnormal dari otak terdeteksi, dan memantau
stroke sebelum dilakukannya CT Scan.
3) CT Scan: yaitunya pemeriksaan ini melihatkan secara spesifik letak
atau keberadaan edema dan infrak dan lokasi terdapatnya secara
pasti.
4) MRI : yaitunya menggunakan gelombang magnetik agar lokasi dan
besar perdarahan atau infrak pada otak dapat diketahui secara pasti.
5) EEG: pemeriksaan mengakibatkan penurunan impils listrik di dalam
jaringan otak yang bertujuan agar masalah yang muncul dan
dampak pada jaringan infrak bisa terlihat.
6) Pemeriksaan Laboratorium : adapun pemeriksaan laboratorium yang
dilakukan yaitu pemeriksaan darah rutin, gula darah, urin rutin,
cairan serebrospinal, AGD, biokimia darah, elektrolit.

31. 2. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b/d infrak miokard akut (D.0017)
b. Gangguan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot dan masa otot
(D.0054)
c. Gangguan komunikasi verbal b/d penurunan sirkulasi serebral (D.0119)
d. Defisit Nutrisi b/d disfagia, ketidakmampuan menelan makanan
(D.0019)
e. Gangguan integritas kulit/jaringan b/d penurunan mobilitas (D.0139)
Sumber : PPNI,2018,SDKI,SLKI dan SIKI
3. Intervensi
Diagnosa
Luaran
(SLKI)
Intervensi
(SIKI)
Rasional
Resiko Perfusi
Serebral Tidak
Efektif b/d infark
Mmiokard akut
(D.0017)
Deginisi:
Beresiko mengalami
penurunan sirkulasi
darah ke otak
Perfusi
Serebral
Tujuan:
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama....
maka
diharapkan
tidak terjadi
risiko perfusi
serebral tidak
efekti.
Kriteria Hasil :
- Tekanan
intrakranial
menurun
- Sakit kepala
menurun
Manajemen
Peningkatan
Tekanan
Intrakranial
(I.06194)
Observasi
- Identifikasi
penyebab
peningkatan TIK
- Monitor
tanda/gejala
peningkatan TIK
- Monitor MAP
Terapeutik
- Berikan posisi
semi fowler
- Hindari
pemberian
cairan IV
hipotonik
Observasi
• Untuk
mengetahui
penyebab TIK
• Untuk
mengetahui
tanda dan gejala
peningkatan TIK
Teraupetik
• Untuk
memerikan rasa
nyaman kepada
pasien
• Menjaga
kestabilan
jumlah cairan
• Mencegah
terajadinya
kejang
Kolaborasi
• Untuk
menentukan

32. - Gelisah
menurun
- Kecemasan
menurun
- Cegah terjadinya
kejang
Kolaborasi
- Kolaborasi
dalam
pemberian
sedasi dan
antikonvulsen ,
jika perlu
- Kolaborasi
pemberian
deuretik
osmosis, jika
perlu
terapi yang tepat
sesuai dengan
intruksi
Gangguan mobilitas
fisik b/d penurunan
kekuatan otot dan
masa otot
(D.0054)
Definisi:
Keterbatasan dalam
gerakan fisik dari
suatu atau lebih
ekstermitas secara
mandiri
Mobilitas fisik
Tujuan:
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama.... jam
maka
diharapkan
mobilitas fisik
meningkat
Keriteria hasil:
- Pergerakan
ekstermitas
meningkat
- Kekuatan
otot
meningkat
- Nyeri
menurun
- Kaku sendi
menurun
- Gerakan
terbatas
menurun
- Kelemahan
fisik
Dukungan
Mobilisasi
(I.05173)
Observasi
- Identifikasi
adanya nyeri
atau keluhan
fisik lainnya
- Identifiksi
toleransi fisik
melakukan
pergerakan
- Monitor
frekuensi
jantung dan
tekanan darah
sebelum
memulai
mobilisasi
- Monitor kondisi
umum selama
melakukan
mobilisasi
Teraupetik
- Fasilitasi
aktivitas
mobiliasi
dengan alat
Observasu
• Untuk
mengetahui
nyeri yang
dirasakan oleh
klien
• Untuk
mengetahui
sejauh mana
pergerakan klien
• Untuk
memonitor
kondisi pasien
• Untu
kmengetahui
keadan pasien
Teraupetik
• Untuk
memberikan
rasa nyaman
kepada pasien
• Untuk
membantu
pasien dalam
melakukan
mobilisasi
• Untuk
meningkatkan
semangat dan
kemauan pasien

33. menurun bantu (misal
pagar tempat
tidur)
- Fasilitasi
melakukan
pergerakan , jika
perlu
- Libatkan
keluarga untuk
membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. Duduk di
sisi tempat tidur,
pindah dari
tempat tidur ke
kursi)
dalam
melakukan
terapi yang
diberikan
Edukasi
• Untuk
memberikan
informasi
kepada pasien
dan keluarga
• Untuk
meningkatkan
kemampuan
pasien
• Untuk melatih
mobilitas fisik
pasien
Gangguan
komunikasi verbal
b/d penurunan
sirkulasi serebral
(D.0119)
Defiinisi:
Penurunan,
perlambatan, atau
ketiadaan
kemampuan untuk
menerima,memprose
s, mengirim, dan/atau
menggunakan sisitem
Komunikasi
verbal
Tujuan:
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama...
diharapkan
kemampuan
komunikasi
verbal
meningkat.
Defisit bicara
(I.13492)
Observasi
 Monitor
kecepatan,
tekanan,
kuantitias,
volume, dan
diksi dengan
bicara
Terapeutik
 Gunakan
metode
Observasi
• Mengetahui
sejauh mana
keterbatasan
pasien dalam
berbicara
Teraupetik
• Dengan
menggunakan
metode
komunikasi
alternatif maka
dapat
memudahkan
pasien dalam

34. tombol. Kriteria hasil:
- Afisia
menurun
- Disfasia
menurun
- Apraksia
menurun
- Pelo menurn
komunikasi
alternatif (mis:
menulis, mata
berkedip, papan
komunikasi
dengan gambar
dan huruf,
isyarat tangan,
dan komputer)
 Modifikasi
lingkungan
untuk
meminimalkan
bantuan
 Ulangi apa
yang
disampaikan
pasien
 Berikan
dukungan
psikologis
 Gunakan juru
bicara, jika
perlu
Edukasi
 Anjurkan
berbicara
perlahan
 Ajarkan pasien
dan keluarga
proses kognitif,
anatomis, dan
fisiologis yang
berhubungan
dengan
kemampuan
bicara
Kolaborasi
 Rujuk ke ahli
patologi bicara
atau terapis
berinteraksi
dan
berkomunikasi
• Memberikan
rara nyaman
pada pasien
• Meningkatkan
wawasan
pasien dan
keluarga
• Meningkatkan
psikologis
pasien
• Membantu
pasien dalam
berkomunikasi
Edukasi
• Melatih
kemampuan
pasien dalam
berbicara
• Membantu
pasien dan
keluarga dalam
melatih
kemampuan
pasien
Kolaborasi
• Memudahkan
pasien dalam
melakukan
latihan
Defisit Nutrisi
b/d disfagia,
ketidakmampuan
Status nutrisi
Tujuan:
Manajemen
Nutrisi
Observasi
• Mengetahui
status nutrisi

35. menelan makanan
(D.0019)
Definisi:
Asupan nutrisi tidak
cukup untuk
memenuhi kebutuhan
metabolisme.
Setelah
dilakukan
intevensi
keperawatan
selama
…………
maka Status
Nutrisi
Membaik
dengan kriteria
hasil : Status
Nutrisi
Membaik
kriteria hasi:
- Porsi
makan
yang
dihabiskan
meningkat
- Berat
badan atau
IMT
meningkat
- Frekuensi
makan
meningkat
- Nafsu akan
meningkat
- Perasaan
seperti
cepat
kenyang
menurn
(I.03119)
Observasi
• Identifikasi
status nutrisi
• Identifikasi
alergi dan
intoleransi
makanan
• Identifikasi
perlunya
penggunaan
selang
nasogastrik
• Monitor
asupan
makanan
• Monitor berat
badan
Terapeutik
• Lakukan oral
hygiene
sebelum
makan, jika
perlu
• Sajikan
makanan
secara menarik
dan suhu yang
sesuai
• Hentikan
pemberian
makan
melalui
selang nasogas
trik jika
asupan oral
dapat
ditoleransi
Edukasi
• Anjurkan
posisi duduk,
jika mampu
• Ajarkan diet
yang
pasien
• Untuk
mengetetahui
riwayat alergi
• Mengetahui
lebutuhan
pasien daam
pemenuhan
nutrisi
• Mengetahui
asupan
makanan pasien
• Mengetahui
kenaiakan atau
penurunan berat
badan pasien
Teraupetik
• Meningkatkan
kebersihan
pasien
• Meningkatkan
minat pasien
dalam
memenuhi
nutrisi
• Melatih
kemandirian
pasien dalam
pemenuhan
nutrisi
Edukasi
• Memudahkan
pasien dalam
proses
pemenuhan
nutrisi
• Mengontrol
asupan nutrisi
Kolaborasi
• Meningkatkan
status nutrisi
pasien dengan
ahlinya

36. diprogramka
Kolaborasi
• Kolaborasi
dengan ahli
gizi untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan,
jika perlu
Gangguan integritas
kulit/jaringan b/d
penurunan mobilitas
(D.0139)
Definisi:
Beresiko mengalami
kerusakan kulit
(dermis, dan/atau
epidermis) atau
jaringan (membran
mukosa, kornea,
fasia, otot, tendon,
tulang, kartilago,
kapsul sendi dan/atau
ligamen)
Integritas kulit
dan jaringan
Tujuan:
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama.....
maka
diharapkan
integritas kulit
dan jaringan
meningkat
Kriteria hasil:
- elastisitas
meningkat
- hidrasi
meningkat
- kerusakan
lapisan kulit
menurun
- perdarahan
menurun
- nyeri
menurun
- hematoma
menurun
Perawatan
Integritas Kulit
(I.11353)
Observasi
 Identifikasi
penyebab
gangguan
integritas kulit
(mis.
Perubahan
sirkulasi,
perubahan
status nutrisi,
peneurunan
kelembaban,
suhu
lingkungan
ekstrem,
penurunan
mobilitas)
Terapeutik
 Ubah posisi
setiap 2 jam
jika tirah
baring
 Gunakan
produk
berbahan
petrolium atau
minyak pada
kulit kering
 Gunakan
produk
berbahan
Observasi
• Mengetahui
penyebab
gangguan
integritas kulit
Teraupetik
• Memberikan
rasa nyaman
pada pasien
• Meningkatkan
kelembaban
kulit
Edukasi
• Memenuhi
kebutuhan
sumber
kelembaban
kulit
• Memenuhi
kebutuhan
cairan untuk
kelembapan
kulit

37. ringan/alami
dan
hipoalergik
pada kulit
sensitif
 Hindari
produk
berbahan dasar
alkohol pada
kulit kering
Edukasi
 Anjurkan
menggunakan
pelembab
(mis. Lotin,
serum)
 Anjurkan
minum air
yang cukup
 Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan
meningkat
asupan buah
dan saur
 Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ektrime
 Anjurkan
menggunakan
tabir surya
SPF minimal
30 saat berada
diluar rumah
Sumber : PPNI,2018,MSDKI,SLKI dan SIKI
4. Implementasi dan Evaluasi
Menurut (Purwanto,2016) implementasi adalah tahap proses
keperawatan dengan melaksanakan berbagai stategi tindakan keperawatan
yang telah direncanakan. Perawat harus mengetahui berbagai hal bahaya

38. fisik, perlindungan pasien, teknik komunikasi dan prosedur tindakan.
Tujuan dari implementasi yaitu:
a. membantu pasien mencapai tujuan yang telah ditetapkan;
b. mencakup peningkatan kesehatan;
c. mencakup pencegahan penyakit
d. mencakup pemulihan kesehatan
e. memfasilitasi koping pasien.
Sedangkan evaluasi Menurut (Purwanto,2016) dalam buku konsep dan
penulisan asuhan keperawatan tahapan penilaian atau evaluasi adalah
perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan klien dengan
tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan
dengan melibatkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. Terdapa
dua jenis evaluasi:
1) Evaluasi Formatif (Proses)
2) Evaluasi Sumatif (Hasil)
Hasil yang diharapkan dan respons terhadap asuhan keperawatan,
bandingkan hasil yang didapatkan pada pasien saat ini dengan hasil yang
diharapkan saat perencanaan, seperti kemampuan pasien untuk
mempertahankan atau memperbaiki kesejajaran tubuh, meningkatkan
mobilisasi, dan melindungi bahaya klien dari imobilisasi. Evaluasi
pemahaman pasien dan keluarga tentang semua pendidikan kesehatan yang
berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan pasien dirumah.

39. Evaluasi keperawatan menurut (Purwanto,2016) yaitu
a. klien meningkatkan dalam aktivitas fisik;
b. mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas;
c. memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah;
d. memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi

40. DAFTAR PUSTAKA
AHA., 2015.“Heart Disease and Stroke Statistics 2017 At-a-Glance”.
American Heart Association. 2013.” Heart disease & stroke statistic”. Circulation
Arif Muttaqin.,2018.”Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan”. Jakarta: Salemba Medika.
Gofir.,2019.”Klasifikasi Stroke dan Jenis Patologi Stroke,Dalam: Manajemen.
Stroke”. Yogyakarta : Pustaka Cendekia
Huda & Kusuma, Hardhi.,2015.”Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & NANDA”. Yogyakarta : Mediaction Publishing.
I Nyoman Gede D.P.,2018.” Asuhan Keperawatan Pasien Stroke Dengan
Masalah Hambatan Mobilitas Fisik di Panti Sosial Tresna Werda Nirwana
Puri Samarinda”. Karya Ilmiah
Irawan, G. & Putra, Y., 2014.”Sistem Pakar Mendiagnosa Penyakit Stroke
Dengan Metode Fuzzy Logic”. Jurnal Riset Mahasiswa FTI UNIKAMA
Kemenkes Ri.Hasil Utama Riskesdas.,2018.Indonesia (ID):Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia;2018
Michael, et al. 2014, “Tata Laksana Terkini Pada Hipertensi”, Jurnal Kedokteran.
Meditek
Potter, & Perry, A. G.,2015.”Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Konsep,
Proses,. Dan Praktik, edisi 4, Volume.2”. Jakarta: EGC.
Price, S.A., dan Wilson, L. M.,2012.”Pathofisiologi Konsep Klinik Proses-.
Proses Penyakit”. Jakarta: EGC
Purwanto, H. 2016. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: Jakarta: Kemenkes
RI PPSDMK.
Saferi Wijaya dan Yessie Mariza Putri.,2013.”KMB 2 Keperawatan. Medikal
Bedah Keperawatan Dewasa”. Yogyakarta: Nuha Medika.
Satyanegara.,2014.”Ilmu Bedah Saraf. V ed”. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI.,2016.” Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI), Edisi 1, Jakarta, PersatuanPerawat Indonesia

41. Tim Pokja SDKI DPP PPNI.,2017.”Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik”. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI.,2018.” Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI), Edisi 1, Jakarta”. Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI.,2018.” Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI), Edisi 1, Jakarta”. Persatuan Perawat Indonesia