Laporan ini memberikan ringkasan terkait indikator mutu layanan kesehatan di Rumah Sakit Bakti Timah Muntok sepanjang bulan Januari hingga November 2021. Secara umum, capaian target indikator mutu nasional dan perbaikan layanan medis masih perlu ditingkatkan untuk beberapa indikator seperti waktu tunggu rawat jalan, kepatuhan jam visite dokter spesialis, kecepatan respons terhadap komplain, dan konversi pasien IGD ke rawat inap.

1. 1
www.pertamedika.co.id
LAPORAN INDIKATOR MUTU
BULAN JANUARI S.D NOVEMBER 2021
RS BAKTI TIMAH MUNTOK
KOMITE MUTU
NOVEMBER 2021

2. 2
www.pertamedika.co.id
INDIKATOR MUTU NASIONAL

3. 1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Analisa : Dari table diatas angkah kepatuhan indetifikasi pasien sudah mencapai target yaitu 100%
Recomendasi :
1. Setiap kepala unit melakukan pemantauan terhadap pelaksaan melaksanakan dalam melakukan indentifikasi pasien Kepala unit tetap
mengingatkan setiap morning briefing terkait indentifikasi pasien.
2. Seluruh perawat tetap wajib mempelajari kembali, membaca kembali , memahami serta melaksanakan SPO terkait indentifikasi dengan benar
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEPT OKT NOV
TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
0
20
40
60
80
100
120
0
20
40
60
80
100
120
TARGET CAPAIAN

4. 2. EMERGENCY RESPON TIME KURANG DARI 5 MENIT
• Analisa : Dari analisa data diatas emergency time kurang dari 5 menit sudah mencapai
target. Dokter Jaga IGD 24 jam dan pelaksanaan sistem triase yang baik
sehingga mendukung pencapaian indikator.
• Rekomendasi : Pertahankan target yang sudah dicapai.
MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEPT OKT NOV
TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100 100 100 100 100 100 100
100 100 100 100 100 100 100 100 100
0
20
40
60
80
100
120
0
20
40
60
80
100
120
TARGET CAPAIAN Linear (CAPAIAN)

5. 3. WAKTU TANGGAP OPERASI SEKSIO SESARIA EMERGENSI
Analisa : Dari data diatas waktu tanggap operasi seksio sesaria emergency
sudah mencapai target.
Rekomendasi : Pertahankan target yang sudah dicapai.
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEPT OKT NOV
TARGET 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80
CAPAIAN 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80
80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
TARGET CAPAIAN

6. 4. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN ≤ 60 MENIT
Analisa : Dari data diatas waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit belum tercapai dikarenakan seluruh dokter spesialis mitra yang berkendala dengan
jadwal operasi di Rumah Sakit Daerah dimana durasi operasi tidak bisa di tentukan.
Rekomendasi :
1. Perlu adanya koordinasi dengan Komite Medik mengenai kesepakatan jadwal poliklinik.
2. Perlu Adanya Penambahan dokter Spesialis tetap.
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEPT OKT NOV
TARGET 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60
CAPAIAN 120 120 110 110 110 120 120 110 120 110 100
60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60
120 120
110 110 110
120 120
110
120
110
100
0
20
40
60
80
100
120
140
TARGET CAPAIAN

7. 5. PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
Analisa : Dari data diatas penundaan operasi elektif sudah mencapai target.
Rekomendasi : Pertahankan target yang sudah dicapai.
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEPT OKT NOV
TARGET 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
CAPAIAN 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
0
1
2
3
4
5
6
TARGET CAPAIAN

8. 6.KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEPT OKT NOV
TARGET 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80
CAPAIAN 20 30 25 33 23 30 36 26 41 42 45
80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
TARGET CAPAIAN
Analisa : Dari data diatas kepatuhan jam visite dokter spesialis belum mencapai target jam visit jam 14.00 di karenakan semua dokter
spesialis mitra.
Rekomendasi :
1.Koordinasi dengan komite medik mengenai kesepakatan waktu visit DPJP
2. Perlu adanya Supervisi oleh kepala Ruang dan Komite Medis terhadap ketepatan waktu visit DPJP terhadap pasien yang ada di ruangan rawat inap
3. Perlu adanya penambahan dokter spesialis fulltimer

9. 7. WAKTU LAPOR TEST KRITIS LABORATORIUM
Analisa : Dari data diatas waktu lapor test kritis laboratorium sudah mencapai target. Hasil segera di laporkan langsung ke DPJP
Rekomendasi : Pertahankan indikator yang sudah tercapai
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEPT OKT NOV
TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
0
20
40
60
80
100
120
TARGET CAPAIAN

10. 8.KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM
Analisa : Dari data diatas kepatuhan penggunaan formularium nasional belum
mencapai target karna obat banyak yang dilock,adanya adaptasi dari
formalium yang lama ke yang baru.
Rekomendasi : Adanya program RS yang mendukung dan pembayaran tepat waktu.
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEPT OKT NOV
TARGET 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80
CAPAIAN 89 81.9 70.2 32.9 69 76.9 78.6 80 77 78 73
80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80
89
81.9
70.2
32.9
69
76.9 78.6 80 77 78
73
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
TARGET CAPAIAN

11. 9. KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
Analisa : dari data diatas kepatuhan kebersihan tangan sudah mencapai
target,karna sejak pandemi para karyawan menjadi patuh
Rekomendasi : pertahankan indikator yang sudah tercapai
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEPT OKT NOV
TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
0
20
40
60
80
100
120
TARGET CAPAIAN

12. 10. KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH
Analisa : Dari data diatas kepatuhan upaya pencegahan pasien resiko jatuh
sudah mencapai target.
Rekomendasi : Pertahankan indikator yang sudah tercapai
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEPT OKT NOV
TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
0
20
40
60
80
100
120
TARGET CAPAIAN

13. 11. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAYS
Analisa : Dari data diatas kepatuhan terhadap clinical pathways tidak
tercapai karena tidak adanya revisi ulang.
Rekomendasi : Kolaborasi dengan komite medik.
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEPT OKT NOV
TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
CAPAIAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
20
40
60
80
100
120
TARGET CAPAIAN

14. 12. KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
Analisa : Dari data diatas kepuasan pasien dan keluarga
tercapai.
Rekomendasi : Pertahankan indikator yang sudah tercapai.
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEPT OKT NOV
TARGET 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80
CAPAIAN 80.33 80.94 81.44 81.1 82.16 82.43 83.1 83.15 80.3 81 83
80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80
80.33
80.94
81.44
81.1
82.16
82.43
83.1 83.15
80.3
81
83
78
78.5
79
79.5
80
80.5
81
81.5
82
82.5
83
83.5
TARGET CAPAIAN

15. 13.KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN
Analisa : Dari data diatas kecepatan respon terhadap komplain tidak tercapai dikarenakan ada
beberapa komplain yang disampaikan tidak ada bukti tertulis sehingga tidak tercatat karena
pasien tidak mau mengisi form komplain namun masalah telah di selesaikan. Data diisii per
tiga bulan.
Rekomendasi :
1. Perlu ditetapkannya penanggung jawab pengumpulan data complain, baik lisan, kotak saran dan media elektronik.
2. Perlu adanya Sosialisasi kepada seluruh petugas setiap unit mengenaialur manajemen komplain.
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEPT OKT NOV
TARGET 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
CAPAIAN 68 70 70
75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
68
70 70
64
66
68
70
72
74
76
TARGET CAPAIAN

16. 14. KEPATUHAN PETUGAS DALAM PENGGUNAAN APD
Analisa : Dari data diatas kepatuhan petugas dalam penggunaan APD belum tercapai dikarenakan
penggunaan APD yang terkadang tidak sesuai dengan prosedur dan Perletakan alat APD.
Rekomendasi : Adanya evaluasi dari PPI dan kepala unit masing-masing
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEPT OKT NOV
TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
CAPAIAN 90 90 90 92 95 96 96 95 98 98 98
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
90 90 90
92
95
96 96
95
98 98 98
84
86
88
90
92
94
96
98
100
102
TARGET CAPAIAN

17. 17
www.pertamedika.co.id
INDIKATOR MUTU PERBAIKAN LAYANAN MEDIS
MENTOK
KOMITE MUTU
NOVEMBER 2021

18. 3% 3%
0%
1%
0%
2%
4%
OKTOBER NOVEMBER
Chart Title
TARGET
CAPAIAN
KEJADIAN PULANG PAKSA

19. 80% 80%
30%
45%
0%
50%
100%
OKTOBER NOVEMBER
Chart Title
TARGET
CAPAIAN
KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER
SPESIALIS/DPJP

20. Analisa
• Waktu tunggu pasien pulang rawat
maks 2 jam sudah mencapai target.
Rekomendasi
• Pertahankan indikator yang telah
tercapai.
100% 100%
100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
TARGET CAPAIAN
Waktu Tunggu Pasien Pulang Rawat Inap Maks 2 Jam
OKT
NOV

21. Analisa
• Waktu tanggap pelayanan dokter di
IGD sudah mencapai target.
Rekomendasi
• Pertahankan indikator yang
tercapai.
5 5
4 4
0
1
2
3
4
5
6
OKTOBER NOVEMBER
Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di IGD
TARGET
CAPAIAN

22. Analisa
• Waktu tunggu di IGD (setelah pelayanan) untuk
masuk ke rawat inap/pasien dipulangkan < 60
menit belum tercapai karena kurangnya SDM.
Rekomendasi
• Perlunya penambahan SDM .
• Perlunya management waktu dalam memberikan
pelayanan terhadap pasien di IGD RSBT Muntok
60 60
60
80
0
50
100
OKTOBER NOVEMBER
Waktu Tunggu di IGD (Setelah Pelayanan) Untuk Masuk Ke Rawat
Inap/Pasien Dipulangkan <60 Menit
TARGET
CAPAIAN

23. Analisa
• Konversi pasien IGD ke rawat inap minimal 50% belum mencapai
target dikarenakan pasien yang masuk di rawat inap berdasarkan
dengan kriteria bpjs dan pasien yang di sarankan rawat inap memilih
untuk rawat jalan. Dan berkendala ruangan penuh
Rekomendasi
• Tingkatkan pencapaian pasien rawat inap.
• Meningkatkan pelayanan.
• Pengadaan dan pembaharuan ruangan.
50% 50%
15%
24%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
OKTOBER NOVEMBER
KONSERVASI PASIEN
TARGET
CAPAIAN

24. Analisa
• Ketepatan jam buka pelayanan poliklinik spesialis belum mencapai target
,dikarenakan dokter masih belum datang ke poli sesuai jadwal pelayanan serta
adanya jadwal dokter spesialis yang terjadwal di rumah sakit lain dan operasi
sehingga membuat pasien menunggu lama.
Rekomendasi
• Koordinasi ke kabid pelayanan medis/komite
medis terkait dengan kepatuhan dokter datang
sesuai jam pelayanan.
100% 100%
88%
90%
80%
85%
90%
95%
100%
105%
OKTOBER NOVEMBER
Ketetapan Jam Buka Pelayanan Poliklinik
TARGET
CAPAIAN

25. Analisa
• Respon time dokter spesialis sudah
mencapai target.
Rekomendasi
• Pertahankan indikator yang telah
tercapai.
100% 100%
100% 100%
0%
50%
100%
150%
OKTOBER NOVEMBER
Respon Time Dokter Spesialis
TARGET
CAPAIAN

26. Analisa
• Konversi pasien poliklinik ke RANAP belum
mencapai target. Dikarenakan pasien yang berobat
jarang ada indikasi serta seringnya pasien menolak
untuk di RANAP.
Rekomendasi
• Tingkatkan komunikasi yang efektif kepada pasien.
• Dokter menjelaskan kondisi pasien dengan lebih
terperinci agar pasien tidak menolak di ranap jika di
sarankan untuk rawat inap.
10% 10%
5% 4%
0%
5%
10%
15%
OKTOBER NOVEMBER
Konversi Pasien Poliklinik Ke RANAP
TARGET
CAPAIAN

27. Analisa
• Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium
lengkap sudah mencapai target.
Rekomendasi
• Pertahankan indikator yang tercapai.
120 120
60
45
0
50
100
150
OKTOBER NOVEMBER
Waktu Tunggu Laboratorium Lengkap ≤ 120 Menit
TARGET
CAPAIAN

28. Analisa
• Waktu tunggu laboratorium hematologi dan
urine lengkap cito sudah mencapai target.
Rekomendasi
• Pertahankan indikator yang sudah tercapai.
30 30
30
25
22
24
26
28
30
32
OKTOBER NOVEMBER
Waktu Tunggu Laboratorium Hematologi Cito
TARGET
CAPAIAN

29. Analisa
• waktu tunggu pemeriksaan radiologi
< 60 menit sudah mencapai target.
Rekomendasi
• Pertahankan indikator yang sudah
tercapai.
60 60
30
40
0
20
40
60
80
OKTOBER NOVEMBER
Waktu Pemeriksaan Radiologi ≤ 60 Menit
TARGET
CAPAIAN

30. Analisa
• Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 20 menit
belum mencapai target di karenakan
kekurangan karyawan untuk persiapan obat
dan penginputan data.
Rekomendasi
• Adanya penambahan karyawan.
• Adanya bantuan dari unit lain yang ada di
RSBT Muntok untuk membantu jika
kunjungan pasien banyak.
20 20
30
45
0
10
20
30
40
50
OKTOBER NOVEMBER
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi ≤ 20 Menit
TARGET
CAPAIAN

31. Analisa
• Waktu tunggu obat racikan sudah
mencapai target.
Rekomendasi
• Pertahankan indikator yang sudah
tercapai.
45 45
45
25
0
10
20
30
40
50
OKTOBER NOVEMBER
Waktu Tunggu Obat Racikan ≤ 45 Menit
TARGET
CAPAIAN

32. Analisa
• Pendaftaran pasien lama (≤ 10 menit ) sudah mencapai
target, dikarenakan data pasien-pasien lama sudah tersimpan
di aplikasi sehingga mempermudah petugas menemukan
data
Rekomendasi
• Pertahankan indikator yang
telah tercapai.
10 10
5 5
0
5
10
15
OKTOBER NOVEMBER
Pendaftaran Pasien Lama ≤ 10 Menit
TARGET
CAPAIAN

33. Analisa
• Pendaftaran pasien baru (≤ 30 menit)
sudah mencapai target.
Rekomendasi
• Pertahankan indikator yang telah tercapai.
30 30
15
18
0
5
10
15
20
25
30
35
OKTOBER NOVEMBER
Pendaftaran Pasien Baru (≤ 30 Menit)
TARGET
CAPAIAN

34. Analisa
• Respon time pelayanan telemedecin 30
menit belum mencapai target, dikarenakan
belum adanya pelayanan Telemedicine di
RSBT Muntok
Rekomendasi
• Perlu diadakannya pelayanan telemedicine di
RSBT Muntok
100% 100%
0% 0%
0%
50%
100%
150%
OKTOBER NOVEMBER
Respon Time Pelayanan Telemedicine 30
Menit
TARGET
CAPAIAN

35. 35
www.pertamedika.co.id
DATA HAIS
KOMITE MUTU
JANUARI s/d NOVEMBER
2021

36. Analisa
• Angka infeksi nosokomial terkait pemasangan
jarum suntik (phlebitis) sudah mencapai target
atau tidak terlapornya kejadian phlebitis di
RSBT Muntok
Rekomendasi
• Tingkatkan sosialisasi pelaporan kejadian phlebitis
kepada seluruh karyawan di RSBT Muntok
• Tingkatkan kebersihan (aseptik) saat melakukan
tindakan infus terhadap pasien.
5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
Angka Infeksi nosokomial terkait pemasangan jarum infus
(phlebitis)
TARGET
CAPAIAN

37. Analisa
• Angka infeksi nosokomial decubitus pasien rawat
inap sudah mencapai target/tidak adanya pasien
yang mengalami decubitus saat di rawat.
Rekomendasi
• Pertahankan indikator yang telah tercapai.
• Tingkatkan kebersihan terhadap pasien.
• Beri informasi kepada pasien maupun keluarga pasien,
jika pasien dirawat harus tetap melakukan mika dan
miki, terutama untuk pasien yang bedrest.
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Angka Infeksi Nosokomial Decubitus Pasien Rawat
Inap
TARGET
CAPAIAN

38. Analisa
• Angka kejadian ILO sudah
mencapai target/tidak ada
kejadian ILO.
Rekomendasi
• Pertahankan indikator yang telah tercapai.
• Meningkatkan tindakan perawatan praoperasi.
• Meningkatkan tindakan cuci tangan (tindakan aseptik) sebelum dan
sesudah melakukan tindakan ke pasien.
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Angka Kejadian ILO
TARGET
CAPAIAN

39. 39
www.pertamedika.co.id
DATA IKP
KOMITE MUTU
JANUARI s/d NOVEMBER
2021

40. Analisa
• Tidak ada kejadian KPC, KNC, KTC, KTD, serta
SENTINEL dari bulan Januari s/d November 2021.
• Tidak terlapornya kejadian IKP di RSBT Muntok.
Rekomendasi
• Tingkatkan sosialisai tentang informasi definisi serta
cara pelaporan insiden KPC, KNC, KTC, KTD, dan
SENTINEL kepada seluruh karyawan di RSBT
Muntok.
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
1
1
1
Angka Kejadian KPC, KNC, KTC, KTD, SENTINEL
KPC
KNC
KTC
KTD
SENTINEL

41. TERIMAKASIH