Dokumen tersebut membahas indikator mutu rumah sakit beserta capaian dan rencana peningkatannya pada tahun 2019. Terdapat 12 indikator mutu nasional dan beberapa indikator area klinis yang dicantumkan dengan rencana tindakan untuk meningkatkan kinerja masing-masing indikator.

1. INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT
CAPAIAN INDIKATOR MUTU
RSUD PROVINSI NTB
TAHUN 2019

2. PROSES KEGIATAN PENINGKATAN
INDIKATOR MUTU UTAMA
PLAN
IDENTIFIKASI
MASALAH DAN
PERENCANAAN
PERNYATAAN
DAN TUJUAN
DO
IMPLEMENTASI
STUDY
MONITORING
ANALISA
EVALUASI
ACT
EVALUASI
PERBAIKAN
BERKELANJUTAN

3. INDIKATOR MUTU
NASIONAL

4. 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien pada saat pemberian pengobatan termasuk nutrisi,
pemberian darah dan produk darah atau pengambilan specimen
PLAN
•Meningkatkan kepatuhan Identifikasi Pasien pada saat pemberian
pengobatan termasuk nutrisi, pemberian darah dan produk darah
atau pengambilan specimen
DO
•Lakukan sosialisasi, monitoring dan evaluasi secara intensif
kepada petugas ruangan tetang SPO
•Lakukan pengadaan barcode
•Adakan mesin pencetak gelang cadangan identitas pasien
STUDY
•Belum sepenuhnya petugas patuh dalam Identifikasi Pasien pada
saat pemberian pengobatan termasuk nutrisi, pemberian darah
dan produk darah atau pengambilan specimen sesuai SPO
•Pengadaan barcode telah dilakukan
•Usulan tambahan mesin pencetak gelang telah dilaksanakan
ACTION
•Monitoring dan evaluasi dan sosialisasi berkesinambungan
pentingnya identifikasi Pasien pada saat pemberian
pengobatan termasuk nutrisi, pemberian darah dan produk
darah atau pengambilan specimen.
•Sosialisasi penggunaan barcode berkesinambungan
•Follow up terhadap usulan mesin pencetak gelang
Jan Feb
Mar
et
April Mei Juni Juli
Agu
st
Sep
t
Okt Nov Des
Capaian 88.4 88.6 88.7 84.1 86.5 85.7 96.5 96.6 91.7 91.7 92.1 93.9
Standar 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
75
80
85
90
95
100
105
PERSENTASE

5. 2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit )
5.08
4.14
4.22
3.74
3.60
4.48
4.07
4.12
3.96
4.07
3.96
4.12
0.00
1.00
2.00
3.00
4.00
5.00
6.00
MENIT
PLAN
•Mempertahankan dan atau meningkatkan Emergency Respon
Time
DO
•Meningkatkan motivasi ke petugas tentang Emergency Respon
Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit ).
•Meningkatkan penerapan ESI (Emergency Severity Index)
dalam melakukan triage di IRD
STUDY
•Petugas telah patuh dalam mempercepat Emergency Respon
Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit )
sesuai SPO dan perlu diingatkan tetap konsisten dalam
penerapan SPO yang telah ditetapkan
•Penerapan ESI (Emergency Severity Index) dalam melakukan
triage di IRD berhasil mempercepat Emergency Respon Time
ACTION
•Monitoring dan evaluasi secara berkesinambungan tentang
Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan
Gawatdarurat ≤ 5 menit ).
•Melakukan sosialisasi tentang Emergency Respon Time
kepada setiap pegawai baru
•Pertahankan penerapan ESI (Emergency Severity Index) dalam
melakukan triage di IRD

7. 4. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium ≤30 menit (≥ 85 %)
PLAN
• Menurunkan Waktu Lapor Hasil Tes Kritis
laboratorium
DO
• Sosialisasi ke petugas pentingnya
mempercepat Waktu Lapor Hasil Tes Kritis
laboratorium.
• Berikan motivasi ke petugas untuk
melaksanakan Waktu Lapor Hasil Tes Kritis
laboratorium.sesuai dengan SPO
STUDY
• Belum sepenuhnya petugas patuh dalam
mempercepat Waktu Lapor Hasil Tes Kritis
laboratorium sesuai SPO
ACTION
• Sosialisasi, monitoring dan evaluasi
berkesinambungan pentingnya
mempecepat Waktu Lapor Hasil Tes
Kritis laboratorium.
67.7268.2 68.4
63.31
70.3
65.27
72.3
92.6
82.5
89.6
98
87.3
0
20
40
60
80
100
120
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Capaian Standar

8. 5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis ≤ jam 14.00 (≥ 80 %)
PLAN
• Meningkatkan Kepatuhan Jam Visite Dokter
Spesialis
DO
• Sosialisasi SPM Jam Visite Dokter Spesialis
kepada DPJP
STUDY
• Belum sepenuhnya DPJP mematuhi jam
Visite Dokter Spesialissesuai SPM, berakibat
penundaan tindakan dan pengobatan
ACTION
• Monev dan sosialisasi berkesinambungan
pentingnya mematuhi jam Visite Dokter
Spesialissesuai SPM.
Jan
Fe
b
Ma
r
Apr Mei Jun Jul
Ag
s
Se
p
Okt
No
v
De
s
Capaian 81.581.683.580.181.379.386.390.492.792.494.889.3
Standar 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80
70
75
80
85
90
95
100
Persentase

9. 6. Penundaan Operasi Elektif (< 5%)
PLAN
• Menurunkan angka Penundaan Operasi Elektif
DO
• Mengatur jumlah pasien yang direncanakan operasi
melalui rawat jalan sebelum MRS
• Mengatur jumlah pasien yang operasi sesuai
perkiraan waktu
• Membuat jadwal operasi selama seminggu
• Tambahkan sumber daya manusia dan alat
• Sosialisasi dan motivasi ke petugas pentingnya
mengurangi Penundaan Operasi Elektif.
STUDY
• Belum sepenuhnya petugas patuh dalam mengurangi
Penundaan Operasi Elektif sesuai SPO
• Pengaturan jumlah pasien yang MRS dan jadwal
operasi pasien telah dilaksanakan
ACTION • Monev dan sosialisasi berkesinambungan
pentingnya mengurangi Penundaan Operasi
Elektif.
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Capaian 15.2 14.6 8.64 16.9 23.7 18.6 8.4 7 1.6 7.7 11.2 7.4
Standar 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
15.2
14.63
8.64
16.9
23.71
18.59
8.4
7
1.6
7.7
11.2
7.4
0
5
10
15
20
25
Persentase

11. 8. Kepatuhan Cuci Tangan (≥ 85%)
PLAN
• Meningkatkan Kepatuhan Cuci Tangan
DO
• Tambahkan lokasi titik handrub yang belum tercukupi
• Sosialisasi dan motivasi ke petugas pentingnya
Kepatuhan Cuci Tangan.
• Memastikan ketersediaan anggaran pengadaan
handrub dalam RAB
STUDY
• Belum sepenuhnya petugas patuh dalam Cuci Tangan
sesuai SPO
• Penambahan titik handrub meningkatkan akses
karyawan dan pengunjung untuk mencuci tangan
• Kebutuhan anggaran handrub telah terfasilitasi
ACTION
• Monev ketersediaan handrub
• Monev dan sosialisasi berkesinambungan pentingnya
cuci Tangan
• Follow up kebutuhan handrub untuk pertimbangan
RAB tahun anggaran berikutnya
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Capaian 81.8 81.9 81.9 84.9 88.6 89.9 86 88.6 89.4 87.4 90.8 92.7
Standar 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85
81.76
81.91
81.92
84.94
88.64
89.85
86
88.6
89.4
87.4
90.8
92.7
76
78
80
82
84
86
88
90
92
94
Persentase

12. Hasil Audit Kepatuhan Cuci Tangan Profesi Dokter(≥ 85%)
74
78
76
79
79
81
78.8 79.2
79
78 78.6
79.2
68
70
72
74
76
78
80
82
84
86
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Capain Standar

13. Hasil Audit Kepatuhan Cuci Tangan Profesi Perawat (≥ 85%)
81.2
82
83.6
85
83.9 84.4
84.6
83.7
85.6
83
85.8
86
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Capain
Standar

14. Hasil Audit Kepatuhan Cuci Tangan Profesi Tenaga Kesehatan lainnya (≥ 85%)
72
79
90 89 90 91 89.3
93
96
86.1 86.4 87
0
20
40
60
80
100
120
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Persentase
Capain
Standar

15. 9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat
Inap (100%)
PLAN
• Meningkatkan kepatuhan Upaya
Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh pada pasien Rawat Inap
DO
• Sosialisasi dan motivasi ke petugas
pentingnya kepatuhan Upaya Pencegahan
Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada
pasien Rawat Inap.
STUDY
• Belum sepenuhnya petugas patuh dalam
Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat
Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
sesuai SPO
ACTION
• Monev dan sosialisasi berkesinambungan
pentingnya kepatuhan Upaya Pencegahan
Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada
pasien Rawat Inap.
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Capaian 75.5 76.5 84.4 80.1 82.3 82.7 87.6 90.2 94.7 96.1 96.5 94.4
Standar 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
0
20
40
60
80
100
120
Persentase

16. 10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (≥ 80%)
PLAN
• Meningkatkan Kepatuhan Terhadap
Clinical Pathway
DO
• Melakukan perbaikan clinical pathway
• Melakukan sosialisasi clinical pathway
• Melakukan survey terhadap kepatuhan
implementasi clinical pathway
STUDY
• Pencapaian belum sesuai target yang telah
ditetapkan
• Dalam memberikan asuhan ada PPA yang
melakukan implementasi masih ada yang belum
sesuai clinical pathway
ACTION
• Melakukan sosialisasi kembali clinical
pathway dan panduan praktik klinis, panduan
asuhan keperawatan, panduan asuhan gizi
dan panduan asuhan kefarmasian
70.00
71.00
72.00
73.00
74.00
75.00
76.00
77.00
78.00
79.00
80.00
Capaian Standar
73.59
80
Capaian Standar

17. 11. Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥ 80%
PLAN
• Mempertahankan dan atau meningkatkan
Kepuasan Pasien dan Keluarga
DO
• Berikan motivasi ke petugas pentingnya
memberikan pelayanan yang dapat
memberikan kepuasan kepada Pasien dan
Keluarga.
STUDY
• Petugas telah mampu memberikan
pelayanan yang dapat memberikan
kepuasan kepada Pasien dan Keluarga
sesuai standar
ACTION
• Monev dan sosialisasi berkesinambungan
pentingnya memberikan pelayanan yang
dapat memberikan kepuasan kepada Pasien
dan Keluarga.
76
78
80
82
84
86
88
86.96
87.63
87 87.36
Capaian
Standar

18. 12. Kecepatan respon Terhadap Komplain ≤ 15 menit (≥75%)
PLAN
• Meningkatkan Kecepatan respon
Terhadap Komplain
DO
• Sosialisasi dan motivasi ke petugas
pentingnya Kecepatan respon
Terhadap Komplain.
STUDY
• Respon terhadap complain telah
tercapai, tetapi masih belum
sepenuhnya petugas tanggap
merespon terhadap komplain sesuai
SPO
ACTIO
N
• Monev dan sosialisasi
berkesinambungan pentingnya
kecepatan respon terhadap komplain.
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Capaian 74.2 74.4 75.5 76.2 82.0 85.3 88.4 89.0 91.5 93.8 94.0 91.5
Standar 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
91.5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Persentase

19. INDIKATOR MUTU AREA
PRIORITAS

20. INDIKATOR AREA
KLINIS

21. IAK 1. Kelengkapan asesmen awal medis pada pasien jantung dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap (100%)
PLAN
• Mempertahankan kelengkapan asesmen awal medis
pada pasien jantung dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap
DO
• Sosialisasi dan motivasi ke DPJP pentingnya
assesmen awal medis pada pasien jantung dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
STUDY
• DPJP jantung telah melakukan assesmen awal
medis pada pasien jantung dalam waktu 24 jam
pada pasien masuk rawat inap
ACTION
• Monev dan sosialisasi berkesinambungan
pentingnya DPJP pentingnya assesmen awal medis
pada pasien jantung dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap.
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Capaian 77.8 78.1 85.0 92.1 92.9 86.0 84.1 95.3 100. 96.0 81.8 100.
Standar 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
77.78
100.00
0
20
40
60
80
100
120
Persentase
Kelengkapan asesmen awal medis pada pasien
jantung dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap

22. IAK 2. Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium kimia darah pada pasien jantung
(100%)
PLAN
• Mempertahankan Waktu tunggu hasil
pemeriksaan laboratorium kimia darah pada
pasien jantung IRD, Rawat Inap
DO
• Sosialisasi dan motivasi ke petugas pentingnya
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
kimia darah pada pasien jantung .
STUDY
• Petugas telah patuh dalam pemeriksaan
laboratorium kimia darah pada pasien jantung
dengan dengan target 100%
ACTION
• Monev dan pertahankan berkesinambungan
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
kimia darah pada pasien jantung
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Capaian 75 75.8 81.8 84.5 84.5 83.9 81.3 84.6 85.7 90.9 100 100
Standar 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
75
0
20
40
60
80
100
120
PERSENTASE

23. 10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Jantung (≥ 80%)
PLAN
• Meningkatkan Kepatuhan Terhadap
Clinical Pathway
DO
• Melakukan perbaikan clinical pathway
• Melakukan sosialisasi clinical pathway
• Melakukan survey terhadap kepatuhan
implementasi clinical pathway
STUDY
• Pencapaian belum sesuai target yang telah
ditetapkan
• Dalam memberikan asuhan ada PPA yang
melakukan implementasi masih ada yang belum
sesuai clinical pathway
ACTION
• Melakukan sosialisasi kembali clinical
pathway dan panduan praktik klinis, panduan
asuhan keperawatan, panduan asuhan gizi
dan panduan asuhan kefarmasian
70.00
71.00
72.00
73.00
74.00
75.00
76.00
77.00
78.00
79.00
80.00
Capaian Standar
73.59
80
Capaian Standar

24. IAK 4. Waktu Tunggu pelayanan klinik Jantung (≥ 85%)
PLAN
• Menurunkan Waktu Tunggu pelayanan klinik Jantung
DO
• Melakukan penerapan finger print untuk pendaftaran
• Usulkan penerapan pendaftaran online
STUDY
• Penerapan penerapan finger print danpendaftaran
online telah dilakukan
• Waktu yang dibutuhkan dalam memberikan pelayanan
klinik telah mencapai target
• Belum sepenuhnya petugas patuh untuk
mempercepat Waktu Tunggu pelayanan klinik Jantung
sesuai SPM
ACTION
• Monev dan sosialisasi berkesinambungan pentingnya
mempercepat Waktu Tunggu pelayanan klinik Jantung.
• Monev dan sosialisasi penerapan finger print dan
pendaftaran online secara berkesinambungan
Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
Capaian 90.87 90.41 90.36 92.39 92 91.4 91.7 92.3 92.1 92.3 93.5 91.7
Standar 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85
90.87
91.7
80
82
84
86
88
90
92
94
96
PERSENTASE

25. INDIKATOR AREA
MANAJEMEN

26. IAM 1. Ketersediaan obat antiaritmia (amiodaron) 100%
PLAN
• Mempertahankan Ketersediaan obat antiaritmia
(amiodaron)
DO
• Melaksanakan manajemen Ketersediaan obat
• Melakukan monitoring dan evaluasi sistem
perencanaan pengadaan obat .
STUDY
• Manajemen Ketersediaan obat antiaritmia (amiodaron)
telah dilaksanakan dengan baik
ACTION
• Komunikasi yang efektif antara Instalasi Farmasi dg
KSM jantung, terutama bila ada kelangkaan obat2an
tertentu.
• Laksanakan manajemen, monitoring dan evaluasi
perencanaan pengadaan obat secara
berkesinambungan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Capaian 95.3 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Standar 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
PERSENTASE

27. IAM 2. Waktu tunggu tanggapan kerusakan alat pemeriksaan jantung (≥85%)
PLAN
• Mempertahankan waktu tunggu tanggapan kerusakan
alat pemeriksaan jantung (≥85%)
DO
• Sosialisasi dan motivasi ke petugas pentingnya waktu
tunggu tanggapan kerusakan alat pemeriksaan jantung
• Tingkatkan peran group media sosial Whats Apps (WA)
dalam pelaporan kerusakan alat-alat medis termasuk
alat pemeriksaan jantung
STUDY
• Waktu yang dibutuhkan dalam memberikan tanggapan
kerusakan alat pemeriksaan jantung telah mencapai
target
• Petugas telah patuh untuk mempercepat memberikan
tanggapan kerusakan alat pemeriksaan jantung
• Peran group media sosial Whats Apps (WA) dalam
pelaporan kerusakan alat-alat medis termasuk alat
pemeriksaan jantung cukup memberikan peran dalam
percepatan respon time
ACTION • Monev dan sosialisasi berkesinambungan pentingnya
mempercepat waktu tunggu tanggapan kerusakan alat
pemeriksaan jantung.
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Capaian 84 92.4 88.4 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Standar 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85
75
80
85
90
95
100
105
PERSENTASE

28. INDIKATOR SASARAN
KESELAMATAN PASIEN

29. 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien pada saat pemberian pengobatan termasuk nutrisi,
pemberian darah dan produk darah atau pengambilan specimen
PLAN
•Meningkatkan kepatuhan Identifikasi Pasien pada saat pemberian
pengobatan termasuk nutrisi, pemberian darah dan produk darah
atau pengambilan specimen
DO
•Lakukan sosialisasi, monitoring dan evaluasi secara intensif
kepada petugas ruangan tetang SPO
•Lakukan pengadaan barcode
•Adakan mesin pencetak gelang cadangan identitas pasien
STUDY
•Belum sepenuhnya petugas patuh dalam Identifikasi Pasien pada
saat pemberian pengobatan termasuk nutrisi, pemberian darah
dan produk darah atau pengambilan specimen sesuai SPO
•Pengadaan barcode telah dilakukan
•Usulan tambahan mesin pencetak gelang telah dilaksanakan
ACTION
•Monitoring dan evaluasi dan sosialisasi berkesinambungan
pentingnya identifikasi Pasien pada saat pemberian
pengobatan termasuk nutrisi, pemberian darah dan produk
darah atau pengambilan specimen.
•Sosialisasi penggunaan barcode berkesinambungan
•Follow up terhadap usulan mesin pencetak gelang
Jan Feb
Mar
et
April Mei Juni Juli
Agu
st
Sep
t
Okt Nov Des
Capaian 88.4 88.6 88.7 84.1 86.5 85.7 96.5 96.6 91.7 91.7 92.1 93.9
Standar 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
88.38 93.9
75
80
85
90
95
100
105
PERSENTASE

30. IAKP 2. Ketepatan pelaksanaan verifikasi DPJP Jantung dalam 1 kali 24 jam terhadap
intruksi lisan/lewat telepon (100%)
PLAN
• Meningkatkan Ketepatan pelaksanaan
verifikasi DPJP Jantung dalam 1 kali 24 jam
terhadap intruksi lisan/lewat telepon
DO
• Sosialisasi dan motivasi ke DPJP pentingnya
Ketepatan pelaksanaan verifikasi DPJP
Jantung dalam 1 kali 24 jam terhadap
intruksi lisan/lewat telepon.
STUDY
• Belum sepenuhnya DPJP patuh dalam
Ketepatan pelaksanaan verifikasi DPJP
Jantung dalam 1 kali 24 jam terhadap
intruksi lisan/lewat teleponsesuai SPO
ACTION
• Monev dan sosialisasi berkesinambungan
pentingnya Ketepatan pelaksanaan verifikasi
DPJP Jantung dalam 1 kali 24 jam terhadap
intruksi lisan/lewat telepon.
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Capaian 67 73.2 78.8 84.2 76.8 90.9 89.8 78.1 76.5 84.2 92.1 94.7
Standar 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
67.04
94.7
0
20
40
60
80
100
120
PERSENTASE

31. IAKP 3. Penerapan labeling high alert untuk pasien rawat inap di Instalasi Farmasi
PLAN
• Meningkatkan Penerapan labeling high alert untuk
pasien rawat inap di Instalasi Farmasi
DO
• Menambahkan anggaran untuk pembelian label high
alert
• Sosialisasi dan motivasi ke petugas pentingnya
Penerapan labeling high alert untuk pasien rawat inap
di Instalasi Farmasi.
STUDY
• Belum sepenuhnya petugas Menerapkan labeling high
alert untuk pasien rawat inap di Instalasi Farmasi
sesuai SPO
• Rencana kebutuhan yang telah disusun dalam RAB
terkait pengadaan label high alert telah direalisasikan
ACTION
• Monev dan sosialisasi berkesinambungan pentingnya
Penerapan labeling high alert untuk pasien rawat inap
di Instalasi Farmasi
• Follow up terhadap kebutuhan label high alert sebagai
bahan analisis terhadap kebutuhan pada tahun
anggaran berikutnya
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Capaian 65 65.4 67.7 70.6 72.3 80.4 67.5 96 87 95.7 92.9 95.1
Standar 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
64.98
95.1
0
20
40
60
80
100
120
PERSENTASE
Penerapan labeling high alert untuk pasien rawat inap
di Instalasi Farmasi

32. IAKP 4. Terlaksananya site marking sebelum operasi
PLAN
• Meningkatkan kepatuhan site marking 1 hari
sebelum operasi
DO
• Sosialisasi dan motivasi ke petugas
pentingnya site marking 1 hari sebelum
operasi
STUDY
• Sebagian besar petugas mulai memahami
dan patuh dalam melaksanakan site marking
sebelum operasi
ACTION
• Monev dan sosialisasi berkesinambungan
pentingnya site marking 1 hari sebelum
operasi .
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Capaian 47.9 20.0 5.93 6.38 31.5 10.6 79.6 60.9 75.3 83.8 90.5 94.9
Standar 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
94.90
0.00
20.00
40.00
60.00
80.00
100.00
120.00
PERSENTASE

33. MANAJEMEN RISIKO

34. LIMA BESAR DAFTAR RISIKO
PASIEN
1. Proses medikasi obat
2. Kelengkapan asesmen awal medis
3. Proses identifikasi pasien
4. Kepatuhan monitoring nyeri
5. Penundaan operasi elektif

35. KESELAMATAN
PASIEN

36. Sentinel KTD/KNC/KTC
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RCA
Risk Grading
Merah dan Kuning  RCA
Biru dan Hijau  Investigasi Sederhana

37. 0
1
2
3
4
5
6
KNC
KTC
KTD
SENTINEL
6
6
3
0
RISK REGISTER KESELAMATAN PASIEN
RSUD Provinsi NTB tahun 2019

38. 0
10
20
30
40
50
60
70
KPC
KNC
KTC
KTD
SENTINEL
70
7
2
21
0
KPC
KNC
KTC
KTD
SENTINEL
RISK REGISTER FASILITAS
RSUD Provinsi NTB tahun 2019

39. BUDAYA
KESELAMATAN
RUMAH SAKIT

40. Hasil Survey Budaya Keselamatan Pasien
RSUD Provinsi NTB tahun 2019
0
20
40
60
80
Baik Kurang
76.9
23.1

41. Terima Kasih
“Matur Tampiasih”