Nhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562, profile picture
Uploaded byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
534 views

Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Khoa

Khóa luận khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang, phân tích những vấn đề về việc kê đơn thuốc không hợp lý. Nghiên cứu nhằm mô tả thực trạng quy chế kê đơn cho bệnh nhân ngoại trú và so sánh chỉ số kê đơn giữa bệnh nhân có bảo hiểm y tế và không có. Tài liệu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng thuốc an toàn và hợp lý trong ngành y tế.

Embed presentation

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ THỊ THU KHẢO SÁT THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ HÀ NỘI – 2015
BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ THỊ THU KHẢO SÁT THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ Ngƣời hƣớng dẫn: 1. TS.Nguyễn Thị Thanh Hương 2. DSCKI.Trần Thị Hòe Nơi thực hiện: 1. Bộ môn Quản lý và kinh tế Dược 2. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang HÀ NỘI - 2015
LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Phó trƣởng Bộ môn Quản lý và kinh tế dƣợc TS.Nguyễn Thị Thanh Hƣơng, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội là ngƣời trực tiếp dìu dắt và hƣớng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài này. Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới DSCKI.Trần Thị Hòe, Trƣởng khoa Dƣợc bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi thu thập số liệu trong thời gian nghiên cứu tại bệnh viện. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến các dƣợc sỹ, nhân viên khoa Dƣợc bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài này. Tôi vô cùng biết ơn các thầy giáo, cô giáo Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã nhiệt tình dạy dỗ và truyền tải rất nhiều kinh nghiệm quý báu cho tôi trong quá trình học tập tại Trƣờng. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và bạn bè, những ngƣời luôn bên cạnh giúp đỡ, động viên tôi trong cuộc sống cũng nhƣ trong học tập. Hà Nội, ngày 14 tháng 5 năm 2015 Sinh viên Lê Thị Thu
MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN......................................................................................................... DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................... DANH MỤC BẢNG............................................................................................... DANH MỤC HÌNH................................................................................................ ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ...............................................................................3 1.1. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc..............................................................3 1.1.1. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới...................................3 1.1.2. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam....................................7 1.2. Kê đơn thuốc và các tiêu chí đánh giá.......................................................14 1.2.1. Kê đơn thuốc........................................................................................14 1.2.2. Nội dung của một đơn thuốc................................................................16 1.2.3. Quy định về ghi đơn thuốc...................................................................16 1.2.4. Các chỉ số đo lƣờng sử dụng thuốc......................................................17 1.2.4.1. Các chỉ số kê đơn..............................................................................17 1.2.4.2. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện ..................................................17 1.3. Vài nét về cơ sở nghiên cứu.......................................................................18 1.3.1. Sơ đồ tổ chức bệnh viện.......................................................................18 1.3.2. Quy mô, cơ cấu nhân lực.....................................................................18 1.3.3. Khoa Dƣợc bệnh viện..........................................................................19 .CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................20 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................20 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .............................................................20 2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu.....................................................................20
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu và cách lấy mẫu.........................................................20 2.4.1. Cỡ mẫu nghiên cứu..............................................................................20 2.4.2. Cách lấy mẫu........................................................................................20 2.5. Phƣơng pháp phân tích, trình bày và xử lý số liệu ....................................21 2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu..............................................................................21 2.6.1. Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn về thủ tục hành chính cho bệnh nhân ngoại trú tại BVĐK tỉnh Bắc Giang......................................................21 2.6.2. So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú BHYT và KBHYT..........................................................................................................23 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN...........................26 3.1. Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang.............................................................................26 3.1.1. Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn .....................26 3.1.2. Hƣớng dẫn sử dụng thuốc....................................................................27 3.1.3. Quy định về ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên bác sỹ ............................28 3.2. So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú BHYT và KBHYT.29 3.2.1. Số thuốc trung bình trong một đơn......................................................29 3.2.2. Tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc.........................................................31 3.2.3. Tình hình sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc...................................32 3.2.3.1. Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh.....................................................32 3.2.3.2. Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn có kê kháng sinh ..................33 3.2.3.3. Tình hình kháng sinh đƣợc kê theo họ kháng sinh...........................34 3.2.4. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm.........................................................35 3.2.5. Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin .............................................................35 3.2.6. Tỷ lệ đơn thuốc có kê TPCN ...............................................................36 3.2.7. Tỷ lệ TTY đƣợc kê...............................................................................37
3.2.8. Tỷ lệ TCY đƣợc kê...............................................................................37 3.2.9. Tƣơng tác thuốc có trong đơn..............................................................38 3.2.9.1. Tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác ............................................................38 3.2.9.2. Tỷ lệ số tƣơng tác có trong một đơn.................................................38 3.2.9.3. Mức độ tƣơng tác thuốc có trong đơn ..............................................40 3.2.10. Chi phí trung bình cho một đơn thuốc...............................................41 3.2.11. Thời gian trung bình cho một đợt điều trị kê trong đơn ....................43 BÀN LUẬN.........................................................................................................44 KẾT LUẬN.........................................................................................................53 KIẾN NGHỊ........................................................................................................55 TÀI LIỆU THAM KHẢO..................................................................................... PHỤ LỤC................................................................................................................
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc BHYT Bảo hiểm Y tế BV Bệnh viện BVĐK Bệnh viện đa khoa BYT Bộ Y tế CXK Cơ xƣơng khớp CT Công thức DLS Dƣợc lâm sàng DMT Danh mục thuốc DMTCY Danh mục Thuốc chủ yếu DMTTY Danh mục Thuốc thiết yếu KBHYT Không bảo hiểm Y tế KS Kháng sinh KST Kí sinh trùng GN, HTT Gây nghiện, hƣớng tâm thần TCY Thuốc chủ yếu TB Trung bình TPCN Thực phẩm chức năng
TTY Thuốc thiết yếu VNĐ Việt Nam đồng WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC BẢNG STT Tên bảng Trang 3.1 Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn 26 3.2 Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ số lƣợng, hàm lƣợng, liều dùng, cách dùng, thời điểm dùng 27 3.3 Tỷ lệ đơn có đầy đủ họ tên và chữ ký của bác sỹ 29 3.4 Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc 29 3.5 Cơ cấu số thuốc trong một đơn 30 3.6 Tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc 31 3.7 Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh 33 3.8 Số KS trung bình trong đơn thuốc có sử dụng KS 33 3.9 Tình hình kháng sinh đƣợc kê theo họ kháng sinh 34 3.10 Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm 35 3.11 Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin 36 3.12 Tỷ lệ đơn thuốc có kê TPCN 36 3.13 Tỷ lệ TTY đƣợc kê 37 3.14 Tỷ lệ TCY đƣợc kê 38 3.15 Tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác 38 3.16 Tỷ lệ số tƣơng tác có trong một đơn 39 3.17 Mức độ tƣơng tác thuốc có trong đơn 40 3.18 Chi phí trung bình cho một đơn thuốc 41
3.19 Chi phí thuốc kháng sinh trung bình mỗi đơn thuốc 43 3.20 Thời gian trung bình cho một đợt điều trị kê trong đơn 43 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang 18 1.2 Sơ đồ tổ chức khoa Dƣợc bệnh viện 19 3.1 Tỷ lệ đơn ghi và không ghi thời điểm dùng ở đơn BHYT và đơn KBHYT 28 3.2 Cơ cấu số thuốc trong 1 đơn BHYT 30 3.3 Cơ cấu số thuốc trong 1 đơn KBHYT 30 3.4 Tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc 31 3.5 Tình hình kháng sinh đƣợc kê theo họ 34 3.6 Tỷ lệ số tƣơng tác có trong 1 đơn BHYT 39 3.7 Tỷ lệ số tƣơng tác có trong 1 đơn KBHYT 39 3.8 Chi phí trung bình cho một đơn thuốc KBHYT 41 3.9 Chi phí trung bình cho một đơn thuốc BHYT 42
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sức khỏe là vốn quý nhất của con ngƣời. Bảo vệ chăm sóc sức khỏe nhân dân là bổn phận của mỗi ngƣời dân, gia đình, xã hội là trách nhiệm của các cấp ủy đảng, cơ quan mặt trận Tổ quốc, mang tính cấp thiết của mỗi quốc gia trong đó ngành y tế đóng vai trò chủ chốt. Thuốc đóng vai trò quan trọng và thiết yếu trong công tác chữa bệnh và nâng cao sức khỏe ngƣời dân. “Chính sách quốc gia về thuốc ở Việt Nam” đề ra hai mục tiêu là: Đảm bảo cung ứng thƣờng xuyên và đủ thuốc có chất lƣợng đến tận ngƣời dân và đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, có hiệu quả. Cùng với sự phát triển của nền kinh tế thị trƣờng, thị trƣờng dƣợc phẩm Việt Nam đã và đang không ngừng biến đổi, sản xuất đƣợc ngày càng nhiều thuốc mới, việc cung ứng thuốc và các dịch vụ y tế dần đƣợc cải thiện. Ngƣời dân đƣợc đáp ứng nhu cầu về thuốc và tiếp cận với các dịch vụ y tế cơ bản có chất lƣợng. Tiền thuốc bình quân đầu ngƣời tăng nhanh. Tuy nhiên, bên cạnh những thành tích đạt đƣợc vẫn còn những tồn tại đáng chú ý, đặc biệt việc kê đơn sử dụng thuốc không hợp lý diễn ra phổ biến ở nhiều bệnh viện. Việc kê đơn thuốc không đúng quy chế, kê quá nhiều thuốc trong một đơn, kê đơn với nhiều biệt dƣợc, lạm dụng kháng sinh, vitamin, thuốc tiêm, kê đơn không phải thuốc thiết yếu mà là thuốc có tính thƣơng mại cao đang có nguy có phát triển và khó kiểm soát tại nhiều cơ sở điều trị...Việc kê đơn không đúng dẫn đến việc điều trị không hiệu quả và không an toàn, bệnh không khỏi hoặc kéo dài, làm cho bệnh nhân lo lắng, chƣa kể đến chi phí điều trị cao [28]. Năm 2006, WHO vẫn khuyến cáo về thực trạng kê đơn đáng lo ngại trên toàn cầu: khoảng 30-60% bệnh nhân tại các cơ sở y tế có kê kháng sinh, tỷ lệ này cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng, khoảng 60-90% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh không phù hợp, khoảng 50% bệnh nhân đƣợc kê đơn dùng thuốc tiêm tại
2 các cơ sở y tế và có tới 90% số ca là không cần thiết. Thực trạng đó đã tạo ra khoảng 20-80% thuốc sử dụng không hợp lý [35]. Tại Việt Nam, nhiều bất cập về sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế đƣợc phát hiện. Bộ Y tế ra quyết định số 2917/QĐ – BYT ngày 25/8/2004 về việc thành lập 3 đoàn kiểm tra điều trị tại các bệnh viện trong toàn quốc để tăng cƣờng sử dụng thuốc an toàn, hợp lý [3]. Để quản lý việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, Bộ y tế đã ban hành Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú kèm theo quyết định số 04/2008/QĐ – BYT ngày 01/02/2008 [5]. Theo báo cáo của Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, tính đến hết tháng 10/2014 độ bao phủ Bảo hiểm y tế đạt 70,3%. Tuy nhiên mới chỉ có 50% lao động phi chính thức, 70% ngƣời cận nghèo và 30% hộ gia đình tham gia bảo hiểm [48]. Vẫn còn một tỷ lệ không nhỏ ngƣời dân không tham gia bảo hiểm. Vấn đề đặt ra là với ngƣời có thẻ bảo hiểm và ngƣời không có thẻ bảo hiểm khi đi khám chữa bệnh thì có sự khác biệt gì trong việc kê đơn không? Và việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú hiện nay đã thực hiện đúng theo Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú chƣa? Để trả lời hai câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bắc Giang” với 2 mục tiêu nhƣ sau: 1. Mô tả thực trạng thực hiện quy chế kê đơn về thủ tục hành chính cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang từ tháng 3/2015 đến tháng 4/2015. 2. So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân bảo hiểm y tế và bệnh nhân không bảo hiểm y tế.
3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc 1.1.1. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới Trong những năm gần đây nhu cầu thuốc trên thị trƣờng thế giới có sự gia tăng mạnh mẽ do sự phát triển của dân số thế giới và sự gia tăng tuổi thọ, nhu cầu dùng thuốc nhiều, dùng các loại thuốc có tỷ trọng chất xám cao nên thƣờng đắt. Trong việc sử dụng thuốc tồn tại hai vấn đề lớn. Đó là sự tiêu thụ thuốc chƣa đồng đều giữa các nƣớc phát triển và đang phát triển [26]. Theo báo cáo của tập đoàn IMS Health, thị trƣờng Bắc Mỹ chiếm tỷ lệ lớn nhất so với các khu vực khác (khoảng 40% doanh số dƣợc phẩm bán ra trên thế giới hàng năm), trong khi toàn bộ châu Á (trừ Nhật Bản), châu Phi, châu Úc chỉ chiếm 15% [34] và vấn đề đáng chú ý là việc kê đơn không hợp lý, không an toàn, còn bệnh nhân thì không tuân thủ theo chỉ định của bác sỹ, tình trạng bác sỹ kê đơn thiếu thông tin khá phổ biến, lạm dụng thuốc, phối hợp thuốc không đúng, không ghi đủ liều lƣợng, dạng thuốc. Tình trạng kê quá nhiều thuốc cho một bệnh nhân, lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, kê đơn kháng sinh cho bệnh không nhiễm trùng vẫn còn diễn ra [47]. Tại các nƣớc đang phát triển, mặc dù chiếm 75% dân số thế giới nhƣng chỉ tiêu thụ 21% sản lƣợng thuốc của thế giới, song sử dụng thuốc không đúng, không hợp lý, không an toàn lại rất phổ biến. Vì vậy, Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo “các nƣớc, đặc biệt là các nƣớc đang phát triển, cần dùng thuốc hợp lý hơn để sử dụng nguồn lực tài chính có hiệu quả và cung cấp đƣợc nhiều thuốc hơn cho nhân dân” [2]. Ở nhiều nƣớc đang phát triển, ngƣời ta đã thống kê số thuốc đƣợc bán ra cao hơn nhiều so với số lƣợng bệnh tật cần điều trị. Thực trạng kê đơn của thầy thuốc ở các nƣớc đang phát triển cũng có xu hƣớng chung nhƣ sử dụng nhiều loại thuốc.
4 Tổ chức Y tế thế giới ƣớc tính rằng có đến hơn một nửa các loại thuốc đƣợc kê hay bán cho ngƣời bệnh là không thích hợp, và trên thế giới có gần 50% bệnh nhân đang phải sử dụng thuốc không hợp lý [46]. Hơn 1/3 dân số thế giới thiếu tiếp cận với những thuốc thiết yếu [44]. Tại nhiều quốc gia trên thế giới, chỉ có không tới 40% bệnh nhân điều trị tại cơ sở công và 30% bệnh nhân tại cơ sở tƣ nhân đƣợc điều trị theo đúng hƣớng dẫn điều trị chuẩn [45]. Tại Goa (Ấn Độ) khi tiến hành nghiên cứu ngƣời ta nhận thấy: Với 990 đơn thuốc khảo sát thì có tới hơn một phần ba trong tổng số đơn thuốc thông tin xác định bác sỹ điều trị là không rõ ràng, hơn một nửa các đơn thuốc không ghi đầy đủ các thông tin về bệnh nhân (tình trạng bệnh, địa chỉ, tên tuổi…). Phần lớn các đơn thuốc chữ viết và hƣớng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân không rõ ràng. Hơn 90% đơn thuốc chỉ kê biệt dƣợc. Bên cạnh đó tình trạng lạm dụng kê đơn kháng sinh và thuốc tiêm, kê quá nhiều thuốc trong một đơn cũng khá phổ biến và hậu quả của việc này thì không phải ai cũng lƣờng hết đƣợc [39]. Theo một nghiên cứu đánh giá việc kê đơn thuốc tại bệnh viện Dessie Referral ở Dessie, Ethiopia: Với 362 đơn thuốc khảo sát, số thuốc trung bình trên một đơn thuốc là 1,8 phù hợp với tiêu chuẩn của WHO (1,6-1,8). Tỷ lệ % thuốc nằm trong Danh mục thuốc thiết yếu của quốc gia (DEL) là 91,7% thấp hơn so với giá trị lý tƣởng của WHO là 100%. Tỷ lệ % thuốc đƣợc kê theo tên generic là 93,9%, thấp hơn so với giá trị tiêu chuẩn của WHO là 100%. Tỷ lệ % đơn có kê kháng sinh là 52,8% cao hơn so với giá trị khuyến cáo của WHO (20,0% – 26,8%). Tỷ lệ % đơn có kê vitamin là 31% cao hơn so với giá trị khuyến cáo của WHO (13,4% – 24,1%). Các kháng sinh đƣợc kê đơn nhiều nhất là Amoxicillin (22,2%) và Ampicillin (21,3%). Qua các chỉ số nghiên cứu cho thấy độ lệch giữa thực hành với khuyến cáo của WHO. Vì vậy cần thiết có một chƣơng trình giáo dục y tế để hợp lý việc kê đơn [30].
5 Thị trƣờng dƣợc phẩm các nƣớc khối ASEAN có một số đặc điểm chung là thuốc generic chiếm thị phần bình quân khoảng 40%, trong đó Singapore thấp nhất là 9%, Việt Nam cao nhất 70% theo đánh giá của IMS. Có thể thấy rằng trong các nƣớc ASEAN, thuốc generic chiếm một tỷ trọng đáng kể. Thuốc generic là một thị trƣờng tiềm năng đồng thời là một giải pháp lựa chọn để ngƣời dân các nƣớc đang phát triển có khả năng tiếp cận với thuốc thiết yếu theo chính sách của Tổ chức Y tế Thế giới [25]. Tại một số quốc gia nhƣ Pakistan, Ghana, Uzbekistan, có trên 60% bệnh nhân đƣợc sử dụng thuốc tiêm trong khi tỷ lệ trung bình của thế giới chỉ là 23%. WHO đang cảnh báo về tác hại của việc tiêm thuốc: Khoảng 50% bệnh nhân đang đƣợc kê đơn thuốc tiêm tại các cơ sở y tế trên toàn cầu và có tới 90% số ca là không cần thiết. Thực trạng đó đã tạo ra 15 tỷ lƣợt tiêm hàng năm trên toàn cầu và 50% số đó đƣợc tiêm bằng kim chƣa tiệt trùng. WHO cũng ƣớc tính rằng mỗi năm có khoảng 4,7 triệu ca nhiễm virus viêm gan B hoặc C và 160000 ca nhiễm HIV có liên quan đến kê đơn sử dụng thuốc tiêm [35]. Ở nhiều nƣớc đang phát triển, ngƣời ta đã thống kê số thuốc đƣợc bán ra cao hơn rất nhiều so với số lƣợng bệnh tật cần điều trị. Kết quả khảo sát cho thấy có khoảng 45% bệnh nhân trên toàn cầu có sử dụng kháng sinh khi ốm đau, đặc biệt tỷ lệ này lên tới trên 70% ở một số nƣớc nhƣ Indonesia, Ấn Độ, Pakistan. Nghiên cứu về việc kê đơn tại một bệnh viện thực hành ở Thái Lan Udomthavomsuk thấy có tới 52,3% dùng kháng sinh không đúng và không cần thiết. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng ngoại khoa cũng có tỷ lệ không hợp lý cao (79,7%) [29]. Tình trạng kê đơn quá nhiều thuốc, lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin đƣợc nhắc đến ở rất nhiều nghiên cứu khác nhau. Để khắc phục tình trạng này, nhiều nƣớc đã thực thi một danh mục thuốc hạn chế và xây dựng phác đồ chuẩn để hƣớng dẫn việc sử dụng thuốc hợp lý. Nhƣng những cố
6 gắng này chỉ làm giảm đƣợc việc tiêu thụ thuốc mà không cải thiện đƣợc đáng kể chất lƣợng của việc kê đơn [32]. Nghiên cứu về việc điều trị các chứng bệnh thông thƣờng nhƣ ho, cảm lạnh, ỉa chảy cho trẻ em ở Philippine cho thấy tới 80% các trƣờng hợp đƣợc cha mẹ tự điều trị và hầu hết các trƣờng hợp là không đúng và không cần. Nhóm thuốc hạ sốt, giảm đau đƣợc dùng nhiều nhất và đặc biệt là các thuốc cầm ỉa chảy, các kháng sinh đƣợc dùng rộng rãi, lãng phí và nguy hiểm. Một nghiên cứu khác cho thấy ngay tại thủ đô Manila (Philippine), việc mua kháng sinh không có đơn của thầy thuốc chiếm tới 66%, trong đó có cả những trƣờng hợp mua kháng sinh để “dự phòng” [29]. Ngay tại Mỹ, tình trạng lạm dụng kháng sinh xảy ra đối với nhiều loại bệnh, trên nhiều đối tƣợng bệnh nhân. Nghiên cứu chỉ ra rằng, đối với bệnh nhân viêm họng khi đến thăm khám bác sỹ, tỷ lệ kê đơn kháng sinh vẫn duy trì ở mức 60% số lần thăm khám.Trong khi đó, tác giả cũng nhận định, đối với các trƣờng hợp bệnh nhân viêm họng này có thể tự khỏi bằng cách nghỉ ngơi và uống nhiều nƣớc [36]. Một nghiên cứu tại cộng đồng Mexico thì có 64,4% bệnh nhân sử dụng kháng sinh sai liều và 53,1% bệnh nhân chỉ sử dụng trong thời gian ngắn thì ngừng (có sự giám sát của bác sỹ). Tỷ lệ này còn cao hơn là 82,6% và 95,6% khi không có sự giám sát của bác sỹ. Về thời gian sử dụng kháng sinh thì có tới 22% số ngƣời sử dụng kháng sinh 1 ngày, 19% sử dụng 2 ngày, 21% sử dụng 3 ngày, 11% sử dụng 4 ngày, 14% sử dụng 5 ngày và còn lại là sử dụng trên 5 ngày [31]. Vấn đề vi sinh vật kháng kháng sinh đang là một hiện tƣợng phổ biến và trở thành một vấn đề đáng lo ngại trên toàn cầu. Biện pháp can thiệp quan trọng và khả thi hàng đầu mà các chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới lựa chọn để thực hiện chiến lƣợc toàn cầu ngăn chặn sự đề kháng kháng sinh là “Đào tạo ngƣời
7 kê đơn, ngƣời cung ứng và hƣớng dẫn sử dụng”. Điều này chứng tỏ việc đào tạo và hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh cho các bác sỹ và dƣợc sỹ là cần thiết và cấp bách cho tất cả các nƣớc trên thế giới [43]. Thuốc là “con dao hai lƣỡi” vì có thể gây ra những phản ứng có hại ở nhiều mức độ, thậm chí tử vong kể cả dùng đúng liều, đúng quy định, các phản ứng nhƣ vậy gọi là phản ứng bất lợi. Điều trị nhiều thuốc thì tần suất ADR tăng lên theo cấp số nhân với số lƣợng thuốc có trong 1 lần điều trị. Tại Mỹ, một đánh giá trên nghiên cứu của Lazarou cho thấy năm 2004 có 2,2 triệu phản ứng có hại của thuốc đã xảy ra ở những ngƣời đang điều trị trong bệnh viện (6,7%) và gây ra 106000 ca tử vong [27]. Tình hình quảng cáo thuốc cũng rất đáng lo ngại. Tìm hiểu 183 quảng cáo thuốc ở 11 nƣớc khu vực châu Âu, với các thuốc không phải kê đơn, ngƣời ta chỉ thấy có 3 quảng cáo đảm bảo đủ các yêu cầu theo quy định của liên minh châu Âu và các tiêu chuẩn về đạo đức của Tổ chức Y tế Thế giới, 91 quảng cáo không chỉ dẫn cụ thể cách dùng, 53 quảng cáo mang tính y tế cho các sản phẩm không đƣợc đăng ký là thuốc, 53 quảng cáo không ghi tên gốc (chỉ ghi biệt dƣợc)…Đặc biệt, khoảng không gian dành cho tranh hay các bức minh họa thƣờng lớn hơn nhiều so với lời ghi hƣớng dẫn [29]. 1.1.2. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam Kinh tế phát triển, chất lƣợng của ngƣời dân đang ngày càng đƣợc cải thiện làm tăng nhu cầu chăm sóc sức khỏe, kéo theo làm tăng nhu cầu sử dụng thuốc. Theo báo cáo của Cục Quản lý dƣợc, tiền thuốc bình quân đầu ngƣời tại Việt Nam tăng lên nhanh chóng trong các năm gần đây. Năm 2007, tiền thuốc bình quân đầu ngƣời là 13,39 USD/năm, đến năm 2014, tiền thuốc bình quân đầu ngƣời đã tăng lên mức 33 USD/năm. Chi phí thuốc khám chữa bệnh ở nƣớc ta chiếm tới 60%, thậm chí ở một số bệnh viện chiếm tới 70-80%, con số này quá
8 cao so với khuyến cáo của WHO từ 25-30% [11]. Nhu cầu tiêu dùng thuốc bình quân đầu ngƣời tăng lên giúp cải thiện công tác chăm sóc sức khỏe cho ngƣời dân và thúc đẩy ngành Dƣợc phát triển. Tuy nhiên, bên cạnh những lợi ích đó, tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài khuynh hƣớng chung của thế giới, đó là tình trạng: kê quá nhiều thuốc trong 1 đơn, lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, lạm dụng thuốc biệt dƣợc…Những bất cập này đã và đang tồn tại trong ngành Dƣợc cần có những biện pháp khắc phục để đạt đƣợc mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả. Mô hình bệnh tật của nƣớc ta hiện nay đang thay đổi với gánh nặng bệnh tật kép của các bệnh nhiễm trùng và các bệnh của một nƣớc công nghiệp hóa nhƣ tim mạch, béo phì, tiểu đƣờng, ung thƣ…Khi ngành công nghiệp dƣợc càng phát triển, bệnh tật nguy hiểm xuất hiện ngày càng nhiều thì càng đòi hỏi thầy thuốc có đủ trình độ chuyên môn và y đức để đảm bảo lựa chọn, kê đơn, hƣớng dẫn sử dụng thuốc một cách hợp lý. Đặc biệt phải có sự tƣơng tác phối hợp giữa bác sỹ - dƣợc sỹ - bệnh nhân. Việc bệnh nhân có tuân thủ điều trị hay không quyết định rất lớn đến sự thành công của liệu trình điều trị. Sự gia tăng của bệnh tật kéo theo một loạt các vấn đề về sử dụng thuốc. Đã có một số điều tra về tình hình sử dụng KS ở một số địa phƣơng do Ban tƣ vấn kháng sinh – Bộ Y tế tiến hành. Tỷ lệ đơn ngoại trú có kê KS của BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc là 59,5%, nội trú là 61,8% [22]. Tại Hà Nội, điều tra ở 37 điểm bán thuốc của 4 quận và 5 huyện thấy số ngƣời đi mua KS chiếm 27% tổng số ngƣời đi mua thuốc. Số ngƣời tự quyết định mua thuốc chiếm tỷ lệ cao, ngay cả với các KS cũng chỉ có 19% là có đơn của y bác sỹ. Một điều tra tại các hộ gia đình ở Hà Nội thấy 16% thƣờng tự dùng KS chữa bệnh trong đó có tới 85% là dùng kháng sinh không hợp lý [29]. Một vấn đề đáng quan tâm nữa là thời gian sử dụng KS. Nghiên cứu của Trần Kim Tấn tại cộng đồng cho thấy 86,21% ngƣời sử dụng KS
9 dùng thuốc KS dƣới 5 ngày. Thời gian sử dụng KS trung bình là 3,95 ngày/đợt. Phần lớn ngƣời dân sử dụng KS khi mắc bệnh và ngừng sử dụng khi các triệu chứng thuyên giảm chứ không tuân thủ đầy đủ liệu trình điều trị của thầy thuốc [19]. Nhƣ vậy, rất khó đảm bảo việc bệnh nhân nhiễm trùng ra viện sẽ tiếp tục dùng KS theo y lệnh của bác sỹ. Điều này đòi hỏi các bác sỹ khi kê đơn thuốc về nhà cho bệnh nhân nhiễm trùng phải hƣớng dẫn và giải thích cụ thể để bệnh nhân hiểu và tiếp tục điều trị theo đơn [29]. Thuốc kháng sinh đang đƣợc lựa chọn nhƣ một giải pháp phổ biến. WHO vẫn khuyến cáo thực trạng kê đơn kháng sinh đáng lo ngại trên toàn cầu, tới mức trung bình 30-60% bệnh nhân đƣợc kê thuốc kháng sinh và tỉ lệ này cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng. Tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ sử dụng kết hợp KS trong điều trị ngoại trú tƣơng đối phổ biến (45,9% đối với đơn KBHYT và 37,67% đối với đơn BHYT) và chủ yếu là kết hợp 2 KS. Kết quả nghiên cứu tại BV Đà Nẵng có 36,5% đơn ngoại trú có kê KS, tại BVĐK Vĩnh Phúc là 59,5% [12]. Việc kê đơn KS không dựa vào KS đồ đã tạo ra thói quen kê thuốc KS phổ rộng, phối hợp nhiều KS cho 1 bệnh nhân. Thực tế cho thấy có đến 34,5% bệnh nhân nhiễm trùng sử dụng nhiều hơn 1 loại KS trong 1 đợt điều trị [12]. Trong kê đơn, việc lạm dụng vitamin và thuốc bổ còn xảy ra phổ biến. Theo nghiên cứu tại bệnh viện Tim Hà Nội, số đơn có kê vitamin chiếm tỷ lệ 35% tổng số đơn [12]. Qua nghiên cứu của Phạm Trí Dũng tại 10 tỉnh/Thành phố nhận thấy nhu cầu sử dụng vitamin ở cộng đồng là rất lớn dao động từ 45,9% đến 74,9% số ngƣời đang dùng thuốc đƣợc chọn ngẫu nhiên hiện có sử dụng vitamin và 50,9% những ngƣời mua thuốc đƣợc chọn ngẫu nhiên đã mua vitamin. Các vitamin đƣợc kê đơn nhiều nhất là vitamin C (46,6%), B1 (18,7%), vitamin kết hợp (17,3%). Vitamin luôn có sẵn tại các điểm bán lẻ thuốc: Tại một điểm bán lẻ thuốc trung bình chế phẩm vitamin chiếm 13,4% tổng danh mục
10 thuốc bán lẻ. Thầy thuốc luôn kê đơn thuốc có vitamin nhƣ là một thuốc bổ trợ. Nghiên cứu tại 10 tỉnh/Thành phố này cho thấy có tới 66,1% số đơn thuốc đƣợc khảo sát có chế phẩm vitamin. Nhƣ vậy, cả 3 yếu tố: ngƣời tiêu dùng, ngƣời cung ứng, ngƣời kê đơn đang làm cho nhu cầu sử dụng vitamin ngày càng tăng. Cần thiết phải truyền thông cho cộng đồng hiểu về vai trò quan trọng của việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả nói chung, vitamin nói riêng, góp phần làm giảm xu hƣớng lạm dụng vitamin hiện nay [8]. Về sử dụng thuốc tiêm, kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy: Tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm trong điều trị ngoại trú là 10,7% thấp hơn nhiều so với tỷ lệ điều trị nội trú (84%). Một số viện và khoa lâm sàng trong bệnh viện còn sử dụng thuốc tiêm với tỷ lệ khá cao (Khoa CXK: 27,7%, Khoa TYC: 17,6%).Cần lƣu ý, việc sử dụng thuốc tiêm luôn đi kèm những rủi ro nghiêm trọng [20]. Theo nghiên cứu về tình hình kê đơn thuốc ở một số phòng khám chữa bệnh tƣ ở 4 quận Hà Nội, số thuốc trung bình trong một đơn thuốc có 4,38, số đơn thuốc có kháng sinh 71,72% trong đó đơn thuốc có 1 loại kháng sinh là 50,7% và có 41,42% số thuốc đƣợc kê trong danh mục thuốc thiết yếu [1]. Theo nghiên cứu hoạt động bảo đảm cung ứng thuốc chữa bệnh tại Phòng quân y - Bộ tổng tham mƣu - Cơ quan Bộ quốc phòng, số thuốc trung bình trong một đơn ở khu vực ngoại trú là 3,9, khu vực nội trú là 5,3, số đơn thuốc kê chƣa đúng thuốc là 21,3%, số đơn thuốc kê chƣa đúng liều là 7%, thuốc an thần chiếm 35% [10]. Thầy thuốc không phải đứng ngoài lề trong việc sử dụng thuốc hợp lý. Nhiều đơn thuốc kê dài tới 9-10 thuốc. Có thuốc hoạt chất trùng nhau nhƣng tên biệt dƣợc khác nhau cũng kê cùng. Thuốc kháng sinh mới, tác dụng mạnh kê cả cho trẻ em và nhiều ngƣời bệnh khác mà không cần phải thử kháng sinh đồ [14]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu tại Bệnh viện Nội Tiết Trung Ƣơng có tới 34% số đơn có tƣơng tác thuốc. Kết quả này cho thấy cứ khoảng 3 đơn khảo
11 sát thì có 1 đơn có tƣơng tác thuốc, trong đó chiếm chủ yếu là các tƣơng tác thuốc ở mức độ trung bình (82,6%). Có 6,8% tƣơng tác thuốc là tƣơng tác ở mức độ nặng, có thể gây nguy hiểm tới tính mạng ngƣời bệnh nếu sử dụng các thuốc này cùng nhau. Thực trạng này cho thấy công tác kiểm tra tƣơng tác thuốc trong đơn ít đƣợc thực hiện tại hầu hết các bệnh viện do yếu kém của công tác DLS và bác sỹ, dƣợc sỹ không đƣợc cập nhật các thông tin mới về sử dụng thuốc và không đủ thời gian để kiểm tra tƣơng tác thuốc qua phần mềm đƣợc trang bị tại bệnh viện [22]. Thông tin của bệnh nhân dù không tác động trực tiếp đến việc sử dụng thuốc trong đơn nhƣng là một thành phần quan trọng khi cần thông tin đến bệnh nhân các thông tin về thuốc và điều trị sau kê đơn (chẳng hạn hƣớng dẫn bệnh nhân tuân thủ điều trị tại nhà, thông báo thu hồi thuốc có vấn đề về chất lƣợng). Các kết quả nghiên cứu tại bệnh viện nhân dân 115 cho thấy: các đơn thuốc có sai sót thông tin bệnh nhân (họ tên, tuổi, giới, địa chỉ) là 98%, các đơn có sai sót về cách ghi tên thuốc là 40,4%, các đơn thiếu thời điểm dùng thuốc chiếm tỷ lệ 54%, trong đó nhiều nhóm thuốc thiếu thời điểm dùng thuốc chiếm tỷ lệ cao: nhóm ức chế bơm proton (90,9%), rối loạn lipid (86,1%), nhóm ức chế tiểu đƣờng (58,7%), chống viêm không steroid (46,1%). Việc kê đơn thuốc tại khoa khám bệnh Bệnh viện nhân dân 115 còn nhiều bất cập. Để cải thiện bất cập này, quy trình kê đơn điện tử đang dần đƣợc ứng dụng [24]. Bên cạnh đó là hiện tƣợng các bác sỹ kê đơn thuốc theo tên biệt dƣợc đang diễn ra phổ biến. Tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc thấp, ở BV Phụ Sản Trung Ƣơng là 4,42% [12], ở BV Xanh Pôn là 12,5% [9]. Kê thuốc KS bằng tên gốc Cefuroxime thì loại của nội chỉ có giá 4.500 đồng/viên. Còn nếu kê bằng biệt dƣợc Zinnat của ngoại, loại cùng hàm lƣợng, giá của nó lên đến 13.000 đồng/viên [21]. Tình hình lạm dụng tên thuốc biệt dƣợc theo quảng cáo trong các
12 đơn thuốc kê cho bệnh nhân hiện nay đang là vấn nạn không chỉ riêng ở nƣớc ta [16]. Trong khi thị trƣờng thuốc phát triển nhanh chóng, mang tính “đột biến” khó kiểm soát, khó cho sự theo kịp về nhận thức của cả thầy thuốc, ngƣời bán thuốc, ngƣời bệnh phải dùng thuốc thì việc quảng cáo thuốc lại chƣa đƣợc quản lý tốt. Theo kết quả nghiên cứu của Đào Văn Phan và cộng sự, hầu hết (90%) các trình dƣợc viên không hề đƣợc biết đến tiêu chuẩn đạo đức trong quảng cáo, thông tin giúp thầy thuốc kê đơn các thuốc mới chủ yếu do các trình dƣợc viên hoặc quảng cáo trên các tạp chí, tờ rơi cung cấp. Các thông tin đƣợc quảng cáo này còn nhiều thiếu sót nhƣng thầy thuốc hầu nhƣ không đƣợc tiếp nhận thêm các thông tin khác chính thống hơn nhƣ từ Bộ Y tế, các trƣờng đại học [17]. Việc thực hiện quy chế về thông tin quảng cáo thuốc chữa bệnh cho ngƣời còn nhiều bất cập nhƣ ngƣời giới thiệu thuốc không đăng ký với cơ quan quản lý, trình dƣợc viên ký gửi hàng hóa và dùng các lợi ích vật chất tác động vào thầy thuốc nên đã ảnh hƣởng đến việc kê đơn thuốc. Chƣa quản lý đƣợc đội ngũ trình dƣợc viên vì chủ yếu hoạt động ngoài giờ và phần lớn hoạt động trong các bệnh viện và các cơ sở chƣa chấp hành tốt quy chế thông tin quảng cáo [18]. Hiện tƣợng bác sỹ kê toa thuốc để hƣởng hoa hồng của các công ty dƣợc phẩm đã dẫn tới tình trạng lạm dụng thuốc chủ yếu là thuốc kháng sinh, vitamin. Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện nội tiết trung ƣơng cho thấy xu hƣớng kê đơn trong đơn bảo hiểm ngoại trú và không bảo hiểm ngoại trú khá khác nhau. Trong kê đơn thuốc bảo hiểm, tỷ lệ kê thuốc ngoại (47,5%) thấp hơn kê thuốc nội (52,5%). Ngƣợc lại trong đơn không bảo hiểm, tỷ lệ thuốc ngoại đƣợc kê (62,3%) lại cao hơn nhiều so với thuốc nội (37,7%). Khi tỷ lệ thuốc ngoại đƣợc kê trong đơn cao đồng nghĩa với việc chi phí trong đơn thuốc đó tăng lên [22]. Điều này có thể lý giải mặc dù tốc độ tăng trƣởng ngành dƣợc khá cao, trung
13 bình 18,8%/ năm trong giai đoạn 5 năm 2009-2013 nhƣng một sự thật mà ngành dƣợc Việt Nam không thể phủ nhận là tỉ lệ nhập khẩu dƣợc phẩm đang còn quá cao, chiếm đến hơn 60% tổng nhu cầu của ngƣời tiêu dùng nội địa. Trong khi đó, dù cung cấp đƣợc 50% nhu cầu nhƣng thị trƣờng nội địa chỉ đáp lại 38%, các doanh nghiệp trong nƣớc chuyển sang hƣớng xuất khẩu. Tuy nhiên, kim ngạch xuất khẩu còn quá thấp, do sản phẩm của doanh nghiệp nội địa mới chỉ là những công thức thuốc thông thƣờng mà nguồn cung trên thị trƣờng quốc tế vẫn đang rất dồi dào, cộng với việc 90% nguyên liệu phải nhập khẩu, khiến mặt hàng của Việt Nam thiếu tính cạnh tranh [7]. Và một nguyên nhân nữa là do tâm lý của ngƣời Việt Nam, bao gồm cả bác sĩ và dƣợc sĩ vẫn ƣa chuộng hàng ngoại. Thống kê chính thức cho thấy, bác sĩ Việt Nam chỉ kê 20%-30% thuốc nội trên tổng số thuốc cho bệnh nhân. Trong tiềm thức của ngƣời Việt, thuốc đắt là thuốc tốt. Mà hiển nhiên rằng, thuốc nhập khẩu vẫn đắt hơn thuốc nội. Vì vậy, thuốc nội vẫn đang bị lép vế ở thị trƣờng nội địa do những quan niệm sai lầm này. Một điểm đáng ngạc nhiên trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu tại BV Nội Tiết Trung Ƣơng là nếu trong kê đơn bảo hiểm không có thuốc nào nằm ngoài DMT của bệnh viện thì trong kê đơn thuốc không bảo hiểm, tỷ lệ thuốc nằm ngoài DMTBV lại khá cao (35,9%) [22]. Hiện nay, các BV đều xây dựng quy trình lựa chọn thuốc và danh mục thuốc riêng cho từng bệnh viện. Tuy nhiên, qua một số nghiên cứu cho thấy công tác lựa chọn thuốc chủ yếu vẫn dựa trên kinh nghiệm, số liệu sử dụng thuốc năm trƣớc, kinh phí thuốc của năm hiện tại và dự báo nhu cầu thuốc do các khoa phòng lâm sàng đề nghị. Yếu tố về mô hình bệnh tật và xây dựng thuốc phải dựa trên phác đồ điều trị chuẩn vẫn chƣa đƣợc chú trọng. Nghiên cứu của Phạm Thị Mận và cộng sự tại BV Da Liễu Trung Ƣơng, DMT của BV chỉ mới áp dụng cho bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú
14 có thẻ BHYT mà chƣa quan tâm tới DMT kê đơn đƣợc bán tại nhà thuốc BV [15]. Việc áp dụng quy trình kê đơn điện tử chƣa đƣợc áp dụng rộng rãi mà mới chỉ phổ cập ở một vài bệnh viện lớn. Đa số các bệnh viện trên cả nƣớc vẫn kê đơn viết tay. Một nghiên cứu của Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội cho thấy, kê đơn điện tử đƣợc xem nhƣ một biện pháp can thiệp có hiệu quả để làm giảm có ý nghĩa số lƣợng kê đơn có sai sót hoặc tiềm ẩn gây hại cho ngƣời bệnh bằng cách tạo ra mẫu đơn thuốc có sẵn trong phần mềm máy tính và cung cấp hỗ trợ quyết định ở thời điểm kê đơn sử dụng cảnh báo và lời nhắc. Tại các bệnh viện công lập Việt Nam, khu vực điều trị ngoại trú luôn gặp áp lực bệnh nhân đông, thời gian khám, kê đơn và tƣ vấn dùng thuốc của bác sỹ bị rút ngắn làm gia tăng khả năng xảy ra sai sót kê đơn, nhất là khi đơn thuốc đƣợc ghi bằng tay [26]. 1.2. Kê đơn thuốc và các tiêu chí đánh giá 1.2.1. Kê đơn thuốc Kê đơn là hoạt động của bác sỹ xác định xem ngƣời bệnh cần dùng những thuốc gì, liều dùng cùng với liệu trình điều trị phù hợp. Luật khám chữa bệnh có hiệu lực từ ngày 01/01/2011 quy định: khi kê đơn thuốc, ngƣời thầy thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc thông tin về thuốc, hàm lƣợng, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng thuốc. Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với chẩn đoán bệnh, tình trạng bệnh của ngƣời bệnh. Kê đơn tốt phải đảm bảo sự cân bằng giữa các yếu tố hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế và tôn trọng sự lựa chọn của bệnh nhân [33]. Trên thế giới, WHO và Hội y khoa các nƣớc đã ban hành và áp dụng “Hƣớng dẫn kê đơn tốt”. Để thực hành kê đơn thuốc tốt, ngƣời thầy thuốc cần phải tuân thủ quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bƣớc:  Bƣớc 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân  Bƣớc 2: Xác định mục tiêu điều trị: Muốn đạt đƣợc gì sau điều trị?
15  Bƣớc 3: Xác định tính phù hợp của phƣơng pháp điều trị riêng cho bệnh nhân: Kiểm tra tính hiệu quả và an toàn  Bƣớc 4: Bắt đầu điều trị  Bƣớc 5: Cung cấp thông tin, hƣớng dẫn và cảnh báo  Bƣớc 6: Theo dõi (và dừng) điều trị [41]. Kê đơn hợp lý thông qua việc kê những thuốc hiệu quả an toàn cho bệnh nhân không những giúp cải thiện chất lƣợng chăm sóc sức khỏe bệnh nhân tại các cơ sở y tế mà còn góp phần giảm chi phí điều trị. Trái lại, nếu kê đơn không hợp lý sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng. Kê đơn không hợp lý là việc kê đơn và dùng thuốc không đúng với chỉ định của bệnh hay trong những tình huống không cần thiết. Một ví dụ cho trƣờng hợp này là việc bệnh nhân đƣợc sử dụng thuốc tiêm hay các thuốc mới đắt tiền trong khi các dạng thuốc đƣờng uống hoặc các loại thuốc thông thƣờng vẫn còn hiệu quả. Việc kê đơn không tuân thủ các phác đồ hƣớng dẫn lâm sàng. Điển hình cho tình huống này là việc kê đơn sử dụng kháng sinh với liều thấp, không đủ liệu trình hay sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm khuẩn. Điều này góp phần làm tăng nguy cơ kháng thuốc. Kê đơn thuốc không hợp lý dẫn đến hậu quả không mong muốn cả về kinh tế lẫn sức khỏe:  Làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc dẫn đến kéo dài thời gian điều trị, tăng tỷ lệ bệnh tật và tăng nguy cơ tử vong.  Khó kiểm soát các tác dụng không mong muốn, các phản ứng phụ và khả năng tƣơng tác giữa các thuốc dẫn đến mất an toàn trong quá trình sử dụng, ảnh hƣởng đến sức khỏe và tính mạng của ngƣời bệnh.  Sử dụng thuốc không hợp lý làm gia tăng tình trạng kháng thuốc, nhất là đối với thuốc kháng sinh.
16 Tất cả các hậu quả trên, ngoài ảnh hƣởng về mặt sức khỏe đều dẫn đến việc lãng phí nguồn lực vốn đã hạn hẹp dành cho công tác chăm sóc sức khỏe [29]. 1.2.2. Nội dung của một đơn thuốc Theo khuyến cáo của WHO, một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau:  Tên, địa chỉ, số điện thoại của ngƣời kê đơn  Ngày tháng  Tên gốc của thuốc, hàm lƣợng  Dạng thuốc, tổng số thuốc  Nhãn bao thuốc: hƣớng dẫn, cảnh báo  Tên, địa chỉ, tuổi bệnh nhân  Chữ ký của ngƣời kê đơn [41]. 1.2.3. Quy định về ghi đơn thuốc Để tăng cƣờng sự an toàn, hiệu quả và hợp lý trong công tác kê đơn tại các bệnh viện trên cả nƣớc, Bộ Y tế đã ban hành “Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú kèm” theo Quyết định số 04/2008/QĐ – BYT ngày 01 tháng 02 năm 2008 của Bộ trƣởng Bộ Y tế. Điều 7 của Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú quy định: (1) Kê đơn thuốc vào mẫu đơn, mẫu sổ quy định kèm theo Quy chế này (2) Ghi đủ các mục in trong đơn; chữ viết rõ ràng, dễ đọc, chính xác (3) Địa chỉ ngƣời bệnh phải ghi chính xác số nhà, đƣờng phố hoặc thôn, xã (4) Với trẻ dƣới 72 tháng tuổi: ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ (5) Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dƣợc phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trƣờng hợp thuốc có nhiều hoạt chất) (6) Ghi tên thuốc, hàm lƣợng, số lƣợng, liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc (7) Số lƣợng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa
17 (8) Số lƣợng thuốc hƣớng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc viết thêm số 0 phía trƣớc nếu số lƣợng chỉ có một chữ số (9) Nếu có sửa chữa đơn phải ký, ghi rõ họ tên, ngày bên cạnh (10) Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng. Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên ngƣời kê đơn [5]. 1.2.4. Các chỉ số đo lƣờng sử dụng thuốc Để đánh giá việc sử dụng thuốc, WHO/INRUD đã đƣa ra các chỉ số sử dụng thuốc cho cơ sở y tế ban đầu. 1.2.4.1. Các chỉ số kê đơn  Số thuốc kê trung bình trong một đơn  Tỷ lệ phần trăm thuốc đƣợc kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN)  Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh  Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm  Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin  Tỷ lệ phần trăm thuốc đƣợc kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y tế ban hành. 1.2.4.2. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện  Tỷ lệ phần trăm ngƣời bệnh đƣợc điều trị không dùng thuốc  Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn  Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh  Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm  Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin  Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị  Tỷ lệ phần trăm ngƣời bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe  Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận đƣợc với các thông tin thuốc khách quan [40].
18 1.3. Vài nét về cơ sở nghiên cứu 1.3.1. Sơ đồ tổ chức bệnh viện Hình 1.1: Sơ đồ tổ chức Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang 1.3.2. Quy mô, cơ cấu nhân lực - Quy mô: Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đƣợc xây dựng vào tháng 6/1907 với quy mô nhỏ khoảng 50 giƣờng, nằm tại đƣờng Lê Lợi, phƣờng Hoàng Văn Thụ, thành phố Bắc Giang. Với lịch sử hơn 100 năm phát triển, bệnh viện đã đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh cho nhân dân trong tỉnh và các vùng lân cận. Các đoàn thể BAN GIÁM ĐỐC Các hội đồng tƣ vấn Khoa lâm sàng Khoa cận lâm sàng Phòng chức năng 1. Khoa Khám bệnh 2. Khoa Cấp cứu 3. Khoa HSTC và CĐ 4. Khoa Nội tim mạch 5. Khoa Nội tổng hợp 6. Khoa Nội thần kinh 7. Khoa Nội A 8. Khoa Dịch vụ 9. Khoa Nhiễm trùng 10. Khoa YHCT 11. Khoa Nhi 12. Khoa Ngoại tổng hợp 13. Khoa Ngoại chấn thƣơng 14. Khoa PT – GMHS 15. Khoa Sản 16. Khoa Tai-Mũi- Họng 17. Khoa Răng-Hàm-Mặt 18. Khoa Mắt 19. Khoa Tâm thần 20. Khoa Ung bƣớu 21. Khoa VLTL-PHCN 1. Khoa Vi sinh 2. Khoa Hóa sinh 3. Khoa Huyết học- truyền máu 4. Khoa Chẩn đoán hình ảnh 5. Khoa Dƣợc 6. Khoa Chống nhiễm khuẩn 7. Khoa Dinh dƣỡng 8. Khoa Giải phẫu bệnh 1. Phòng Tổ chức cán bộ 2. Phòng Kế hoạch tổng hợp 3. Phòng Tài chính – Kế toán 4. Phòng Hành chính- Quản trị 5. Phòng Điều dƣỡng
19 - Cơ cấu nhân lực: Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang là một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hạng II với quy mô 540 giƣờng bệnh, 33 khoa phòng. Ban giám đốc gồm 3 bác sỹ có trình độ chuyên khoa cấp II. Hiện tại Bệnh viện có 629 cán bộ trong đó có 1 tiến sĩ, 6 bác sĩ chuyên khoa cấp II, 21 thạc sĩ, 46 bác sĩ chuyên khoa cấp I, 86 bác sỹ đại học, 4 dƣợc sĩ chuyên khoa cấp I, 5 dƣợc sĩ đại học, 91 điều dƣỡng viên và kỹ thuật viên có trình độ đại học, cao đẳng. 1.3.3. Khoa Dƣợc bệnh viện - Cơ cấu nhân lực khoa Dƣợc: Khoa Dƣợc có 32 cán bộ với 4 dƣợc sĩ chuyên khoa cấp I, 5 dƣợc sĩ đại học, 20 dƣợc sĩ trung học, 3 nhân viên hợp đồng. - Chức năng: Khoa Dƣợc có chức năng quản lý và tham mƣu cho Giám đốc bệnh viện về toàn bộ công tác Dƣợc trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lƣợng và tƣ vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. - Sơ đồ tổ chức: Hình 1.2: Sơ đồ tổ chức khoa Dược bệnh viện KHOA DƢỢC Tổ dƣợc chính, thống kê Tổ pha chế Tổ cấp phát Đông dƣợc Kế toán dƣợc Thuốc GN, HTT Dƣợc chính Cấp phát nội trú Nội 2 Tổ DLS và thông tin thuốc Nội 1 Ngoại 2 Kho chính Cấp phát ngoại trú Ngoại 1
20 .CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu - Đơn thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú BHYT và KBHYT. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Thời gian: Từ tháng 1/2015 – tháng 5/2015. - Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang. 2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu - Phƣơng pháp tiến cứu: Tiến hành tiến cứu đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân KBHYT tại nhà thuốc bệnh viện và đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân BHYT tại phòng cấp phát thuốc bảo hiểm của bệnh viện từ tháng 3/2015 - 4/2015 để đánh giá thực trạng kê đơn và việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú. 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu và cách lấy mẫu 2.4.1. Cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu các chỉ số kê đơn ngoại trú tại một cơ sở khám chữa bệnh hay của từng ngƣời kê đơn thuốc đƣợc khuyến cáo là 100 đơn thuốc [37]. Trên thực tế, đề tài thu thập 100 đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân KBHYT và 300 đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân BHYT. 2.4.2. Cách lấy mẫu Thực hiện ghép cặp mẫu thử và mẫu chứng theo bệnh, lứa tuổi, ngày. (Mẫu thử: đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân KBHYT; Mẫu chứng: đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân BHYT). Số nhóm đối chứng có thể thay đổi nhiều hơn một nhóm đối chứng. Nhiều nhóm đối chứng sẽ mang lại cơ hội kiểm tra đƣợc sai số. Tuy nhiên, nhìn chung
21 ít có quan điểm về việc chọn nhiều hơn 4 chứng cho mỗi trƣờng hợp bệnh [38]. Do vậy, đề tài thực hiện ghép cặp theo tỷ lệ 1: 3. - Đề tài thu thập 100 đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân KBHYT bằng cách chụp lại tại nhà thuốc bệnh viện vào các buổi sáng thứ 2,3,4,5,6 trong thời gian từ tháng 3/2015 đến tháng 4/2015. Mỗi ngày dự kiến lấy khoảng 10 đơn thuốc KBHYT bằng phƣơng pháp lấy mẫu thuận tiện. Lấy đến khi đủ số lƣợng 100 đơn. - Thực hiện thu thập đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân BHYT song song với quá trình thu thập đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân KBHYT. Đơn thuốc ngoại trú BHYT đƣợc lấy tại phòng phát thuốc bảo hiểm của bệnh viện vào các buổi chiều thứ 2, 3,4,5,6. Cứ 1 đơn thuốc KBHYT thu thập đƣợc vào buổi sáng, sẽ lấy 3 đơn BHYT trên cơ sở cùng bệnh, cùng lứa tuổi, cùng ngày. Tiếp tục ghép cặp nhƣ vậy, lấy đủ 300 đơn BHYT. - Tiêu chuẩn lựa chọn đơn thuốc: Các đơn thuốc ngoại trú phải đƣợc kê tại BVĐK tỉnh Bắc Giang trong khoảng thời gian nghiên cứu. - Tiêu chuẩn loại trừ đơn thuốc: Với đơn thuốc ngoại trú KBHYT, không lựa chọn đơn thuốc có chứa thuốc không nằm trong DMT của nhà thuốc bệnh viện. 2.5. Phƣơng pháp phân tích, trình bày và xử lý số liệu - Phƣơng pháp tỷ trọng: Là phƣơng pháp tính tỷ lệ phần trăm của giá trị số liệu của một hoặc một nhóm đối tƣợng số liệu nghiên cứu trong tổng số. - Các số liệu đƣợc trình bày bằng: Bảng đồ và biểu đồ. - Xử lý số liệu thu đƣợc bằng phần mềm Microsoft Excel 2007. 2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.6.1. Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn về thủ tục hành chính cho bệnh nhân ngoại trú tại BVĐK tỉnh Bắc Giang 2.6.1.1. Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn
22 - Tiêu chuẩn đánh giá: + Đơn thuốc đƣợc coi là ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân nếu ghi đầy đủ các mục: Họ tên, tuổi, giới và địa chỉ ngƣời bệnh phải ghi chính xác đến số nhà, đƣờng phố hoặc thôn, xã. + Ghi rõ chẩn đoán, ngày kê đơn. - Tỷ lệ % đơn thuốc ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, chẩn đoán, ngày kê đơn. CT 1: T1 = × 100% CT 2: T2 = × 100% CT 3: T3 = × 100% CT 4: T4 = × 100% CT 5: T5 = × 100% 2.6.1.2. Hƣớng dẫn sử dụng thuốc - Tiêu chuẩn đánh giá: Đơn thuốc đƣợc đánh giá là ghi đầy đủ hƣớng dẫn sử dụng thuốc nếu ghi rõ số lƣợng, hàm lƣợng, liều dùng, đƣờng dùng, thời gian dùng của mỗi thuốc. - Tỷ lệ đơn thuốc ghi rõ số lƣợng, hàm lƣợng CT 6: T6 = × 100% - Tỷ lệ đơn thuốc ghi rõ cách dùng, liều dùng CT 7: T7 = × 100% - Tỷ lệ đơn thuốc ghi rõ thời gian dùng CT 8: T8 = × 100%
23 2.6.1.3. Quy định về ký, ghi họ tên bác sỹ - Tiêu chuẩn đánh giá: Bác sỹ phải ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên - Tỷ lệ đơn thuốc có ký, ghi họ tên bác sỹ CT 9: T9 = × 100% 2.6.2. So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú BHYT và KBHYT 2.6.2.1. Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc - CT 10: Ntb = - Mục đích: Đánh giá mức độ kê đơn nhiều loại thuốc - Theo khuyến cáo của WHO, chỉ số này nên từ 1,5 – 2 thuốc vì tỷ lệ các phản ứng có hại tăng lên theo cấp số nhân khi kết hợp nhiều loại thuốc [37]. 2.6.2.2. Tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc - Tiêu chuẩn đánh giá: Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dƣợc phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trƣờng hợp thuốc có nhiều hoạt chất). - CT 11: T = × 100% - Mục đích: Đánh giá tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc - Theo khuyến cáo của WHO, chỉ số này là 100%. Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo nên sử dụng tên gốc của thuốc, khi tính toán hiệu quả kinh tế chữa bệnh thì giá thành dùng thuốc gốc luôn thấp hơn biệt dƣợc. 2.6.2.3. Tình hình sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc a. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh - CT 12: T kháng sinh = × 100% - Mục đích: Đánh giá mức độ sử dụng kháng sinh. - Theo khuyến cáo của WHO, chỉ số này nên từ 20-30%.
24 b. Số loại kháng sinh trung bình cho 1 đơn thuốc - CT 13: Nkstb = c. Tỷ lệ các họ kháng sinh đƣợc kê 2.6.2.4. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm - CT 14: T thuốc tiêm = × 100% - Mục đích: Đánh giá mức độ sử dụng thuốc tiêm. 2.6.2.5. Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin - CT 15: Tvitamin = × 100% - Mục đích: Đánh giá mức độ sử dụng vitamin. 2.6.2.6. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thực phẩm chức năng - CT 16: Ttpcn = × 100% - Mục đích: Đánh giá mức độ tuân thủ kê đơn. - Theo quy định: Không đƣợc kê TPCN trong đơn thuốc. 2.6.2.7. Tỷ lệ TTY đƣợc kê - CT 17: T TTY = × 100% - Mục đích: Đánh giá mức độ thực hành kê đơn thuốc theo chính sách thuốc quốc gia. - Theo khuyến cáo của WHO, chỉ số này nên 100%. 2.6.2.8. Tỷ lệ TCY đƣợc kê - CT 18: TTCY = × 100% - Mục đích: Đánh giá mức độ thực hành kê đơn thuốc phù hợp với DMTCY tại cơ sở nghiên cứu.
25 2.6.2.9. Tƣơng tác thuốc - Tra cứu tƣơng tác thuốc bằng cách sử dụng phần mềm http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker. Tƣơng tác thuốc đƣợc chia làm 3 mức độ: nghiêm trọng, trung bình, nhẹ. * Tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác: - CT 19: Ttƣơng tác = × 100% - Mục đích: Đánh giá mức độ thực hành kê đơn thuốc đảm bảo tính an toàn cho ngƣời bệnh. 2.6.2.10. Chi phí trung bình cho 1 đơn thuốc - CT 20: Chi phí tb = - Mục đích: Đánh giá mức độ chi phí về thuốc trong điều trị ngoại trú. 2.6.2.11. Thời gian trung bình cho 1 đợt điều trị trong đơn - CT 21: Ttb = - Mục đích: Đánh giá độ dài đợt điều trị cho bệnh nhân.
26 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 3.1. Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang 3.1.1. Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn Bảng 3.1: Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn STT Nội dung BHYT KBHYT Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % 1 Ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân 300 100,0 100 100,0 2 Ghi đầy đủ tuổi, giới bệnh nhân 300 100,0 87 87,0 3 Ghi địa chỉ bệnh nhân phải ghi chính xác số nhà, đƣờng phố hoặc thôn, xã 0 0,0 0 0,0 4 Ghi chẩn đoán bệnh 300 100,0 100 100,0 5 Ghi ngày kê đơn 300 100,0 92 92,0 Kết quả nghiên cứu cho thấy việc thực hiện quy định ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn là khá tốt và kê đơn bảo hiểm thực hiện quy chế tốt hơn không bảo hiểm. Về việc ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân, chẩn đoán bệnh thì 100% đơn BHYT và 100% đơn KBHYT thực hiện đúng quy định. Về ghi đầy đủ tuổi, giới bệnh nhân, có 100,0 % đơn BHYT và 87,0 % đơn KBHYT thực hiện đúng quy định. Không có đơn thuốc BHYT và KBHYT nào thực hiện đúng quy định ghi địa chỉ bệnh nhân vì đều không ghi chính xác số nhà, đƣờng phố hoặc
27 thôn. Trong đó 100,0% đơn BHYT và 76,0% đơn KBHYT chỉ ghi địa chỉ bệnh nhân chính xác đến xã, phƣờng. Có nhiều đơn KBHYT ghi địa chỉ bệnh nhân rất sơ sài, có đơn bỏ trống. 100,0% đơn BHYT và 92,0% đơn KBHYT thực hiện đúng quy định ghi ngày kê đơn. 3.1.2. Hƣớng dẫn sử dụng thuốc Hƣớng dẫn sử dụng thuốc là căn cứ tốt nhất để bệnh nhân thực hiện đúng việc sử dụng thuốc theo chỉ định của bác sỹ, góp phần quan trọng tạo nên thành công của liệu trình điều trị. Nghiên cứu việc tuân thủ ghi hƣớng dẫn sử dụng thuốc thu đƣợc kết quả nhƣ sau: Bảng 3.2: Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ số lượng, hàm lượng, liều dùng, cách dùng, thời gian dùng STT Nội dung BHYT KBHYT Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % 1 Ghi đầy đủ hàm lƣợng, số lƣợng 300 100,0 100 100,0 2 Ghi đầy đủ liều dùng, đƣờng dùng 300 100,0 100 100,0 3 Ghi rõ thời gian dùng 232 77,3 61 61,0 Trong việc thực hiện về ghi hƣớng dẫn sử dụng, quy định về ghi rõ hàm lƣợng, số lƣợng, liều dùng, đƣờng dùng đều đƣợc thực hiện tốt (100,0%) ở cả đơn BHYT và đơn KBHYT. Tuy nhiên, về việc ghi thời gian dùng thì cả hai đều vi phạm và tỷ lệ vi phạm ở đơn KBHYT cao hơn đơn BHYT.
28 Hình 3.1: Tỷ lệ đơn BHYT và KBHYT ghi và không ghi thời gian dùng Ở đơn BHYT, tỷ lệ đơn không ghi thời điểm dùng là 22,7%. Trong khi đó, tỷ lệ này ở đơn KBHYT là 39,0%. Rất nhiều đơn, bác sỹ chỉ ghi ngày uống mấy lần, mỗi lần mấy viên mà không có hƣớng dẫn rõ về thời gian cho bệnh nhân. Phần lớn đơn thuốc BHYT và KBHYT ở bệnh viện chỉ ghi thời gian dùng là sáng, chiều mà không ghi cụ thể thời điểm dùng thuốc. Đối với nhiều thuốc, thời điểm dùng có ảnh hƣởng rất lớn đến sinh khả dụng của thuốc. Nếu uống không đúng thời điểm, nó sẽ mất tác dụng hoặc có khi gây hại cho cơ thể, ví dụ nhƣ thuốc ức chế bơm proton, thuốc điều trị rối loạn lipid, thuốc chống viêm không steroid, thuốc trị tiểu đƣờng…Qua khảo sát, phần lớn những đơn thuốc không ghi thời gian dùng là các đơn chứa kháng sinh, các thuốc chống dị ứng, thuốc bổ. 3.1.3. Quy định về ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên bác sỹ 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% BHYT KBHYT 77.30% 61.00% 22.70% 39.00% Đơn không ghi rõ thời gian dùng Đơn ghi rõ thời gian dùng
29 Bảng 3.3: Tỷ lệ đơn có đầy đủ họ tên và chữ ký của bác sỹ Chỉ tiêu BHYT KBHYT Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Đơn ghi đầy đủ họ tên và chữ ký của bác sỹ 300 100,0 69 69,0 Đơn ghi không đầy đủ họ tên và chữ ký của bác sỹ 0 0,0 31 31,0 Tổng số đơn khảo sát 300 100,0 100 100,0 Tỷ lệ đơn có ghi đầy đủ họ tên và chữ ký của bác sỹ ở đơn BHYT là 69,0%. Đa số trƣờng hợp đơn thuốc vi phạm, bác sỹ chỉ ký tên mà không ghi rõ họ tên. Quy định này ở đơn BHYT đƣợc thực hiện rất tốt, 100% đơn thuốc BHYT có đầy đủ chữ ký và họ tên đƣợc đánh máy cuối đơn thuốc. 3.2. So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú BHYT và KBHYT 3.2.1. Số thuốc trung bình trong một đơn Bảng 3.4: Số thuốc trung bình trong một đơn Chỉ tiêu BHYT KBHYT Tổng số lƣợt thuốc đƣợc kê 968 363 Tổng số đơn khảo sát 300 100 Số thuốc trung bình trong 1 đơn 3,2 3,6 Số thuốc thấp nhất trong 1 đơn 1 1 Số thuốc cao nhất trong 1 đơn 7 7 Số thuốc trung bình trong một đơn BHYT là 3,2 thuốc thấp hơn so với số thuốc trung bình trong một đơn KBHYT là 3,6 thuốc, cao hơn so với khuyến cáo của
30 WHO là 1-2 thuốc. Ở cả đơn BHYT và đơn KBHYT, số thuốc cao nhất trong 1 đơn là 7 thuốc, thấp nhất là 1 thuốc. Bảng 3.5: Cơ cấu số thuốc trong một đơn Số thuốc Số đơn Tỷ lệ % Tổng số lƣợt thuốc BHYT KBHYT BHYT KBHYT BHYT KBHYT 1 16 2 5,3 2,0 16 2 2 59 12 19,7 12,0 118 24 3 112 35 37,3 35,0 336 105 4 78 29 26,0 29,0 312 116 5 25 17 8,4 17,0 125 85 6 9 4 3,0 4,0 54 24 7 1 1 0,3 1,0 7 7 Tổng số 300 100 100,0 100,0 968 363 Số đơn chứa 3-4 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số đơn khảo sát (63,3% với đơn BHYT và 64,0% với đơn KBHYT). Tỷ lệ số đơn BHYT có 1-2 thuốc 25.00% 63.30% 11.70% Hình 3.2: Cơ cấu số thuốc trong 1 đơn BHYT 1-2 thuốc 3-4 thuốc 5-7 thuốc 14.00% 64.00% 22.00% Hình 3.3: Cơ cấu số thuốc trong 1 đơn KBHYT 1-2 thuốc 3-4 thuốc 5-7 thuốc
31 (25,0%) cao hơn so với tỷ lệ số đơn KBHYT có 1-2 thuốc (14%). Ngƣợc lại, tỷ lệ số đơn BHYT có 5-7 thuốc (11,7%) lại thấp hơn so với tỷ lệ số đơn KBHYT có 5-7 thuốc (22,0%). 3.2.2. Tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc Bảng 3.6: Tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc Chỉ tiêu BHYT KBHYT Tần suất Tỷ lệ % Tần suất Tỷ lệ % Số lƣợt thuốc đƣợc kê tên gốc 142 14,7 56 15,4 Số lƣợt thuốc 1 thành phần đƣợc kê tên biệt dƣợc 639 66,0 191 52,6 Số lƣợt thuốc nhiều thành phần đƣợc kê tên biệt dƣợc 187 19,3 116 32,0 Tổng số lƣợt thuốc đã kê 968 100,0 363 100,0 Hình 3.4: Tỷ lệ thuốc được kê theo theo tên gốc 0% 20% 40% 60% 80% 100% BHYT KBHYT 14.70% 15.40% 66.00% 52.60% 19.30% 32.00% Thuốc nhiều thành phần đƣợc kê tên biệt dƣợc Thuốc 1 thành phần đƣợc kê tên biệt dƣợc Thuốc đƣợc kê tên gốc
32 Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thuốc đƣợc kê tên gốc rất thấp, ở đơn BHYT là 14,7% và đơn KBHYT cũng chỉ chiếm 15,4%. Trong khi đó, tỷ lệ thuốc một thành phần đƣợc kê tên biệt dƣợc chiếm tới 66,0% ở đơn BHYT và 52,6% ở đơn KBHYT. Và tỷ lệ thuốc nhiều thành phần đƣợc kê tên biệt dƣợc ở đơn BHYT và đơn KBHYT lần lƣợt là 19,3% và 32,0%. Đây thực sự là những con số rất đáng báo động về hiện tƣợng kê đơn thuốc theo tên biệt dƣợc đang diễn ra phổ biến tại bệnh viện. Hầu hết các thuốc đƣợc kê tên gốc là những thuốc có tên thuốc chính là tên hoạt chất. Cùng một hoạt chất là Paracetamol mà bệnh viện có tới hàng loạt biệt dƣợc nhƣ Tanadol, Panactol, Infa-Ralgan, Tyldol, Hapacol… Tên biệt dƣợc giúp bác sỹ và bệnh nhân dễ nhớ về mặt hàng đó và khoa Dƣợc khó thay thế thuốc hơn vì bệnh nhân luôn muốn mua thuốc theo đúng đơn bác sỹ kê, dù hai thuốc có cùng hoạt chất nhƣng tên khác nhau thì họ vẫn muốn mua đúng biệt dƣợc. Tuy nhiên, việc kê tên thuốc theo tên biệt dƣợc cũng dễ dẫn đến nguy cơ quá liều khi bệnh nhân sử dụng hai thuốc với hai tên biệt dƣợc khác nhau nhƣng cùng một hoạt chất. Hiện nay, công tác đấu thấu của bệnh viện sử dụng tên biệt dƣợc khá phổ biến. Việc quản lý, thanh toán chi phí thuốc cũng áp giá theo các biệt dƣợc có mức giá khác nhau. Điều này chƣa phù hợp với khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO). 3.2.3. Tình hình sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc 3.2.3.1. Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh
33 Bảng 3.7: Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh Chỉ tiêu BHYT KBHYT Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Số đơn có kê kháng sinh 128 42,7 54 54,0 Số đơn không kê kháng sinh 172 57,3 46 46,0 Tổng số đơn khảo sát 300 100,0 100 100,0 Tỷ lệ đơn có kê KS (%) 42,7 54,0 Tỷ lệ các đơn thuốc có kê KS ở đơn BHYT là 42,7% và đơn KBHYT là 54,0%. Tuy nhiên, cả hai tỷ lệ này đều rất cao, cao hơn nhiều so với khuyến cáo của WHO là từ 20-30%. 3.2.3.2. Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn có kê kháng sinh Bảng 3.8: Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn có kê kháng sinh Số kháng sinh BHYT KBHYT Số đơn Số lƣợt thuốc Tỷ lệ % Số đơn Số lƣợt thuốc Tỷ lệ % 1 111 111 86,7 46 46 85,2 2 17 34 13,3 8 16 14,8 Tổng số 128 145 100,0 54 62 100,0 Số KS tb/1 đơn có kê KS 1,13 1,15 Phần lớn các đơn thuốc BHYT và đơn KBHYT đều sử dụng 1 KS. Tỷ lệ đơn thuốc có 1 KS ở đơn BHYT là 86,7% , ở đơn KBHYT là 85,2%. Có 13,3% đơn BHYT sử dụng 2 KS và con số này là 14,8% ở đơn KBHYT. Không có đơn
34 thuốc nào sử dụng 3 KS. Việc phối hợp 2 KS chủ yếu là KS Amoxicilin – Clarithromycin. 3.2.3.3. Tình hình kháng sinh đƣợc kê theo họ kháng sinh Bảng 3.9: Tình hình kháng sinh được kê theo họ kháng sinh Họ kháng sinh BHYT KBHYT Số lƣợt thuốc Tỷ lệ % Số lƣợt thuốc Tỷ lệ % Betalactam Cephalosporin 90 62,1 30 48,4 Penicilin 25 17,2 15 24,2 Macrolid 21 14,5 10 16,1 Aminoglycosid 9 6,2 3 4,8 Quinolon 0 0,0 4 6,5 Tổng số 145 100,0 62 100,0 Hình 3.5: Tình hình kháng sinh được kê theo họ Họ Kháng sinh Betalactam gồm hai phân họ: Cephalosporin và Penicilin chiếm tỷ lệ cao nhất. Phân họ KS Cephalosporin chiếm tỷ lệ 62,1% ở đơn BHYT và 0% 20% 40% 60% 80% 100% BHYT KBHYT 62.10% 48.40% 17.20% 24.20% 14.50% 16.10% 6.20% 4.80% 0.00% 6.50% Quinolon Aminoglycosid Macrolid Penicilin Cephalosporin
35 48,4% ở đơn KBHYT, mà điển hình ở đây là Cephalosporin thế hệ 3: Cefixim ở đơn BHYT và Cefdinir, Cefpodoxim ở đơn KBHYT. Phân họ Penicilin chiếm tỷ lệ 17,2% ở đơn BHYT và 24,2% ở đơn KBHYT. Có 14,5% đơn BHYT và 24,2% đơn KBHYT có kê họ Macrolid. Hai họ KS Aminoglycosid và Quinolon chiếm tỷ lệ thấp ở cả đơn BHYT và đơn KBHYT. 3.2.4. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm Bảng 3.10: Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm Chỉ tiêu BHYT KBHYT Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Số đơn có kê thuốc tiêm 0 0,0 4 4,0 Số đơn không kê thuốc tiêm 300 100,0 96 96,0 Tổng số đơn khảo sát 300 100,0 100 100,0 Số đơn có kê thuốc tiêm chỉ chiếm 4,0% ở đơn KBHYT và không có đơn BHYT nào có kê thuốc tiêm. Thuốc tiêm là loại thuốc khó dùng, bệnh nhân khó có thể tự sử dụng đƣợc mà phải có sự hỗ trợ của nhân viên y tế. Việc sử dụng thuốc tiêm luôn đi kèm với những rủi ro nghiêm trọng. Hầu hết thuốc tiêm đƣợc kê cho những bệnh nhân phòng nhiễm trùng sau chấn thƣơng và sử dụng ngay tại bệnh viện, thuốc đƣợc kê chủ yếu là SAT. Nhƣ vậy, tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm trong điều trị ngoại trú của bệnh viện ở cả đơn BHYT và KBHYT đều rất thấp. Chƣa có tình trạng lạm dụng thuốc tiêm trong điều trị ngoại trú. 3.2.5. Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin
36 Bảng 3.11: Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin Chỉ tiêu BHYT KBHYT Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Số đơn có kê vitamin 70 23,3 35 35,0 Số đơn không kê vitamin 230 76,7 65 65,0 Tổng số đơn khảo sát 300 100,0 100 100,0 Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin ở đơn KBHYT (35,0%) cao hơn tỷ lệ đơn thuốc kê vitamin ở đơn BHYT (23,3%). Phần lớn các đơn có kê vitamin thƣờng có 1 đến 2 vitamin. Đa số vitamin đƣợc sử dụng trong đơn BHYT và đơn KHBYT đều là vitamin ở dạng kết hợp Vitamin 3B (Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin B12). Các loại vitamin khác (Vitamin A, Vitamin C, Vitamin D, Vitamin E) đƣợc sử dụng ít hơn. Bác sỹ thƣờng kê vitamin nhƣ là một thuốc bổ trợ. Đó có thể là một thói quen vì vitamin ít thấy tác dụng phụ. Có những đơn việc kê vitamin không thực sự cần thiết. 3.2.6. Tỷ lệ đơn thuốc có kê TPCN Bảng 3.12: Tỷ lệ đơn thuốc có kê TPCN Chỉ tiêu BHYT KBHYT Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Số đơn có kê TPCN 0 0,0 6 6,0 Số đơn không kê TPCN 300 100,0 94 94,0 Tổng số đơn khảo sát 300 100,0 100 100,0 Không có đơn thuốc BHYT nào kê TPCN nhƣng có tới 6,0% đơn KBHYT kê TPCN. Một số sản phẩm nhƣ HB sell, Memory, Bendical là những TPCN giúp
37 hỗ trợ chức năng tuần hoàn não, chức năng gan. Điều này vi phạm điều 6 trong quy chế kê đơn ngoại trú là ngƣời kê đơn không đƣợc phép kê đơn TPCN. 3.2.7. Tỷ lệ TTY đƣợc kê Thuốc thiết yếu là thuốc cần cho chăm sóc sức khoẻ của toàn dân, đƣợc đảm bảo bằng chính sách thuốc quốc gia gắn liền với nghiên cứu, sản xuất, phân phối thuốc với nhu cầu thực tế chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Sử dụng Danh mục Thuốc thiết yếu tân dƣợc lần VI để tra cứu, ta thu đƣợc kết quả nhƣ sau: Bảng 3.13: Tỷ lệ TTY được kê Chỉ tiêu BHYT KBHYT Số lƣợt tên thuốc thuộc DMTTY 626 191 Số lƣợt tên thuốc không thuộc DMTTY 342 172 Tổng số lƣợt thuốc đƣợc kê 968 363 Tỷ lệ TTY đƣợc kê (%) 64,7 52,6 Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ TTY đƣợc kê ở đơn BHYT là 64,7% cao hơn so với tỷ lệ TTY đƣợc kê ở đơn KBHYT (52,6%). Tuy nhiên hai tỷ lệ này đều thấp hơn nhiều so với khuyến cáo của WHO (100%). 3.2.8. Tỷ lệ TCY đƣợc kê TCY là thuốc đáp ứng nhu cầu điều trị trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với cơ cấu bệnh tật ở Việt Nam, đƣợc quy định tại DMTCY sử dụng trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trƣởng BYT ban hành. DMTCY xây dựng trên cơ sở DMTTY của Việt Nam và của Tổ chức Y tế hiện hành. DMTCY là cơ sở để các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lựa chọn, đảm bảo nhu cầu điều trị và thanh toán cho các đối tƣợng ngƣời bệnh, bao gồm cả ngƣời bệnh có thẻ BHYT. Hiện nay, các bệnh viện đều đã thực hiện tốt việc thống nhất DMT bệnh
38 viện với DMTCY, chỉ một lƣợng nhỏ thuốc nằm ngoài DMTCY. Sử dụng DMTCY của BVĐK tỉnh Bắc Giang để tra cứu, ta thu đƣợc kết quả nhƣ sau: Bảng 3.14 Tỷ lệ TCY được kê Chỉ tiêu BHYT KBHYT Số lƣợt tên thuốc thuộc DMTCY 968 245 Số lƣợt tên thuốc không thuộc DMTCY 0 118 Tổng số lƣợt thuốc đƣợc kê 968 363 Tỷ lệ TCY đƣợc kê (%) 100,0 67,5 Tỷ lệ TCY ở đơn KBHYT là 67,5% thấp hơn nhiều so với tỷ lệ TCY ở đơn BHYT (100,0%). Điều này chứng tỏ bệnh viện đã tuân thủ tốt quy định BYT về khuyến khích sử dụng TCY nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị cho ngƣời bệnh, bảo đảm quyền lợi về thuốc chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT. 3.2.9. Tƣơng tác thuốc có trong đơn 3.2.9.1. Tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác Bảng 3.15: Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác Chỉ tiêu BHYT KBHYT Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Số đơn có tƣơng tác 56 18,7 10 10,0 Số đơn không có tƣơng tác 244 81,3 90 90,0 Tổng số đơn khảo sát 300 100,0 100 100,0 Kết quả nghiên cứu cho thấy có 18,7% đơn BHYT có tƣơng tác. Tỷ lệ này cao hơn so với đơn KBHYT (10,0%). 3.2.9.2. Tỷ lệ số tƣơng tác có trong một đơn
39 Bảng 3.16: Tỷ lệ số tương tác có trong một đơn Số tƣơng tác có trong 1 đơn BHYT KBHYT Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % 1 tƣơng tác 49 89,1 6 60,0 2 tƣơng tác 2 3,6 2 20,0 3 tƣơng tác 3 5,5 1 10,0 7 tƣơng tác 0 0,0 1 10,0 9 tƣơng tác 1 1,8 0 0,0 Tổng số đơn có tƣơng tác 55 100,0 10 100,0 Tổng số tƣơng tác có trong đơn 71 20 Trong tổng số đơn BHYT và đơn KBHYT có tƣơng tác, tỷ lệ đơn có 1 tƣơng tác chiếm tỷ lệ cao nhất (89,1% ở đơn BHYT và 60,0% ở đơn KBHYT). Tỷ lệ đơn BHYT có 2-3 tƣơng tác (5,5% +3,6% = 9,1%) thấp hơn so với tỷ lệ đơn KBHYT có 2-3 tƣơng tác (20% +10% = 30%). Đáng quan tâm là ở đơn BHYT có 1 đơn kê cho bệnh suy tim kèm hẹp hở van hai lá có tới 9 tƣơng tác và đơn 89.10% 3.60% 5.50% 1.80% Hình 3.6: Tỷ lệ số tương tác có trong 1 đơn BHYT 1 tƣơng tác 2 tƣơng tác 3 tƣơng tác 9 tƣơng tác 60.00%20.00% 10.00% 10.00% Hình 3.7: Tỷ lệ số tương tác có trong 1 đơn KBHYT 1 tƣơng tác 2 tƣơng tác 3 tƣơng tác 7 tƣơng tác
40 KBHYT cũng có 1 đơn kê cho bệnh suy tim kèm rối loạn chuyển hóa Lipid có 7 tƣơng tác. Số tƣơng tác quá nhiều trong một đơn gây ảnh hƣởng lớn tới sức khỏe bệnh nhân. Bác sỹ khi kê đơn cần đặc biệt chú trọng đến vấn đề tƣơng tác thuốc trong đơn. 3.2.9.3. Mức độ tƣơng tác thuốc có trong đơn Bảng 3.17: Mức độ tương tác thuốc có trong đơn Mức độ tƣơng tác BHYT KBHYT Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Nghiêm trọng 6 8,5 1 5,0 Trung bình 45 63,4 12 60,0 Nhẹ 20 28,2 7 35,0 Tổng số tƣơng tác 71 100,0 20 100,0 Trong 71 tƣơng tác tìm thấy ở đơn BHYT, có 8,5% tƣơng tác ở mức độ nghiêm trọng, đó là các cặp tƣơng tác: Digoxin – Metoprolol, Omeprazol – Clopidogrel, Loratadine – Clarithromycin, Methylprednisolone – Clarithromycin, đƣợc kê trong đơn điều trị suy tim, viêm họng mãn tính. Có 63,4% tƣơng tác ở mức độ trung bình, chủ yếu là các đơn thuốc điều trị suy tim, cơn đau thắt ngực và có 28,2% tƣơng tác ở mức độ nhẹ. Trong 20 tƣơng tác tìm thấy ở đơn KBHYT, có 1 tƣơng tác ở mức độ nghiêm trọng (chiếm 5%) là cặp tƣơng tác: Perindopril + Allopurinol đƣợc kê trong đơn điều trị suy tim kèm tăng huyết áp. Có 60,0% tƣơng tác ở mức độ trung bình và 35,0% tƣơng tác ở mức độ nhẹ. Các cặp tƣơng tác thuốc đƣợc liệt kê ở phụ lục.
41 3.2.10. Chi phí trung bình cho một đơn thuốc Bảng 3.18: Chi phí trung bình cho một đơn thuốc Chỉ tiêu BHYT KBHYT Tổng số đơn khảo sát 300 100 Tổng số tiền các đơn thuốc (VNĐ) 76 814 000 54 539 000 Chi phí trung bình cho 1 đơn (VNĐ) 256 047 545 390 Chi phí nhỏ nhất cho 1 đơn (VNĐ) 14 107 127 000 Chi phí cao nhất cho 1 đơn (VNĐ) 879 440 1 875 000 Hình 3.8: Chi phí cho một đơn thuốc KBHYT 0 200000 400000 600000 800000 1000000 1200000 1400000 1600000 1800000 2000000 0 20 40 60 80 100 120 STT đơn Giá tiền (VNĐ)
42 Hình 3.9: Chi phí cho một đơn thuốc BHYT Chi phí trung bình cho một đơn thuốc ngoại trú ở đơn KBHYT là 545390 VNĐ cao gấp 2 lần so với chi phí trung bình cho một đơn thuốc ngoại trú ở đơn BHYT (256047 VNĐ). Ở đơn BHYT, chi phí nhỏ nhất cho một đơn thuốc là 14107 VNĐ để điều trị bệnh đau đầu, chi phí cao nhất là 879440 VNĐ cho một đơn thuốc điều trị tăng huyết áp kèm rối loạn tuần hoàn não. Ở đơn KBHYT, chi phí nhỏ nhất cho một đơn thuốc là 127000 VNĐ, chi phí cao nhất cho một đơn thuốc là 1875000 VNĐ. Có thể thấy rõ sự khác biệt về chi phí cho một đơn thuốc ở đơn BHYT và đơn KBHYT. 0 100000 200000 300000 400000 500000 600000 700000 800000 900000 1000000 0 50 100 150 200 250 300 350 Giá tiền (VNĐ) STT đơn
43 + Chi phí kháng sinh trung bình mỗi đơn thuốc Bảng 3.19: Chi phí kháng sinh trung bình mỗi đơn thuốc Chỉ tiêu BHYT KBHYT Tổng số đơn khảo sát 300 100 Tổng số tiền KS các đơn thuốc (VNĐ) 14 268 981 23 458 200 Chi phí KS trung bình / 1 đơn thuốc (VNĐ) 47 563 234 582 Chi phí kháng sinh trung bình/ 1 đơn thuốc ở đơn BHYT là 47563 VNĐ, chỉ bằng 1/5 lần so với đơn KBHYT (234582 VNĐ). 3.2.11. Thời gian trung bình cho một đợt điều trị kê trong đơn Bảng 3.20: Thời gian trung bình cho một đợt điều trị kê trong đơn Chỉ tiêu BHYT KBHYT Tổng số đơn khảo sát 300 100 Tổng số ngày điều trị 4950 1234 Thời gian trung bình cho một đợt điều trị kê trong đơn (ngày) 16,5 12,3 Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian trung bình cho một đợt điều trị ở đơn BHYT là 16,5 ngày, cao hơn đơn KBHYT (12,3 ngày).
44 BÀN LUẬN  Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn về thủ tục hành chính cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang BVĐK tỉnh Bắc Giang là nơi khám và điều trị cho hàng loạt bệnh nhân tuyến tỉnh, huyện, xã và các vùng lân cận. Với số lƣợng bệnh nhân khá lớn, đội ngũ cán bộ nhân viên y tế của bệnh viện đã nỗ lực không ngừng để đem lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Thực hiện nghiên cứu hoạt động kê đơn ngoại trú năm 2015, bệnh viện đã có nhiều điểm tích cực trong việc thực hiện quy chế kê đơn, đặc biệt với đơn BHYT. Tuy nhiên, việc kê đơn KBHYT còn nhiều hạn chế trong việc chấp hành quy chế.  Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn 100,0% đơn BHYT chấp hành tốt quy định ghi họ tên, tuổi, giới bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn. Ngƣợc lại với đơn BHYT, tỷ lệ vi phạm quy chế ở đơn KBHYT còn khá cao. 100,0% đơn KBHYT ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân và chẩn đoán bệnh; 87,0% đơn KBHYT ghi tuổi, giới bệnh nhân; 92,0% đơn KBHYT ghi ngày kê đơn. Một điểm đáng lƣu ý là ở cả đơn BHYT và KBHYT, không có đơn thuốc ngoại trú nào thực hiện đúng quy định ghi địa chỉ bệnh nhân vì chỉ ghi đến xã, phƣờng. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu tại BV Nội Tiết Trung Ƣơng 2013, 100,0% đơn BHYT thực hiện đúng quy định ghi đầy đủ họ tên, địa chỉ bệnh nhân, chẩn đoán bệnh; 100,0% đơn KBHYT thực hiện đúng quy định ghi họ tên bệnh nhân, chẩn đoán bệnh; có 78,5% đơn KBHYT ghi rõ địa chỉ bệnh nhân [22]. Nguyên nhân của sự khác biệt về tỷ lệ chấp hành tốt nội dung ghi thông tin bệnh nhân của Quy chế kê đơn ngoại trú ở đơn BHYT và đơn KBHYT là do đơn BHYT đƣợc kê bằng máy, còn đơn KBHYT đƣợc viết tay. Do việc kê đơn KBHYT chƣa đƣợc tin học hóa, bác sỹ vẫn phải viết bằng tay, số lƣợng bệnh nhân khá đông, thời gian kê đơn không nhiều đã dẫn đến tình trạng
45 bác sỹ không ghi đầy đủ các mục thông tin bệnh nhân theo đúng quy định. Bên cạnh đó, cũng phải xét đến một phần ý thức chủ quan của một số bác sỹ khi cho rằng việc ghi thông tin của bệnh nhân là không quan trọng. Việc kê đơn thuốc bằng máy trong đơn BHYT đã khắc phục đƣợc hạn chế này. Tuy nhiên, bệnh viện cần phổ biến về quy định ghi địa chỉ bệnh nhân trong kê đơn ngoại trú tới toàn bác sỹ.  Ghi hƣớng dẫn sử dụng thuốc Việc ghi hàm lƣợng, số lƣợng, liều dùng, đƣờng dùng đƣợc các bác sỹ tuân thủ chặt chẽ. 100,0% đơn BHYT và đơn KBHYT đều thực hiện quy định này. Thị trƣờng dƣợc phầm ngày càng phát triển, số lƣợng thuốc ngày càng phong phú. Cùng một hoạt chất nhƣng với hàm lƣợng, quy cách đóng gói khác nhau sẽ có tác dụng khác nhau. Ví dụ trong danh mục thuốc của bệnh viện, ứng với hoạt chất Nifedipin có 3 biệt dƣợc cùng dùng đƣờng uống là Adalat viên nang mềm 10mg, Adalat LA viên nén thẩm thấu 30mg, Nifedipin Hasan viên tác dụng chậm 20 mg. Do đó, việc ghi chính xác hàm lƣợng của thuốc rất quan trọng, ảnh hƣởng đến việc ngƣời bán thuốc có lựa chọn đúng thuốc cho bệnh nhân không. Tuy nhiên, việc ghi thời điểm dùng thuốc chƣa đƣợc thực hiện tốt ở cả đơn BHYT và đơn KBHYT. Tỷ lệ không ghi thời điểm dùng thuốc ở đơn BHYT là 22,7% thấp hơn so với đơn KBHYT là 39,0%. Đơn BHYT đƣợc kê bằng máy nên có lẽ sự sai sót ít hơn. Đơn KBHYT bác sỹ viết tay, chữ viết khó đọc, đa số bệnh nhân đều không dịch đƣợc. Tại nhà thuốc bệnh viện, các nhân viên bán thuốc đều ghi cách dùng dán lên từng thuốc trƣớc khi đƣa cho bệnh nhân. Đây là điểm tích cực trong khâu giao phát thuốc của bệnh viện. So sánh với kết quả nghiên cứu của Lê Thùy Trang năm 2009, tỷ lệ đơn thuốc không ghi thời điểm dùng thuốc tại BV E là 40,0% , ở BV Bạch Mai là 11,3% [23]. Một nghiên cứu khác tại BV Tim Hà Nội năm 2011, tỷ lệ này là 0,5% [22]. Nhƣ vậy, tỷ lệ đơn
46 thuốc ngoại trú không ghi thời điểm dùng ở BVĐK tỉnh Bắc Giang còn ở mức khá cao. Đa số các thuốc đƣợc sử dụng trong bệnh viện đều là thuốc uống. Việc hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc uống chịu ảnh hƣởng bởi thức ăn, nƣớc uống và các thuốc uống dùng cùng. Những ảnh hƣởng này có thể đƣợc phòng tránh nếu uống thuốc vào thời điểm quy định. Vì vậy, cần thiết phải có cảnh báo tới các bác sỹ trong bệnh viện về tầm quan trọng của việc ghi thời điểm dùng thuốc.  Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên bác sỹ Tỷ lệ đơn thuốc có đầy đủ họ tên và chữ ký ở đơn BHYT là 100,0%, trong khi đó tỷ lệ này ở đơn KBHYT là 69,0%. Có sự khác biệt giữa đơn BHYT và đơn KBHYT. Tất cả các đơn BHYT, họ tên bác sỹ đều đƣợc in bằng máy, bác sỹ chỉ cần ký. Trong khi đó ở đơn KBHYT, có đơn thì bác sỹ đóng dấu họ tên và ký, có đơn thì bác sỹ vừa ký vừa ghi họ tên bằng viết tay. Đa số các đơn vi phạm đều là đơn bác sỹ chỉ ký mà không ghi họ tên. Một nghiên cứu tại BV Nội Tiết Trung Ƣơng, tỷ lệ đơn thuốc có đầy đủ họ tên, chữ ký của bác sỹ ở cả đơn BHYT và đơn KBHYT đều là 100,0% [22]. Tỷ lệ này ở BV Bạch Mai là 100,0% nhƣng ở BV E thì chỉ có 14,67% đơn thuốc có đầy đủ họ tên và chữ ký [23]. Qua đó, ta thấy đƣợc ƣu điểm nổi bật của việc áp dụng phần mềm kê đơn so với viết tay.  So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú BHYT và KBHYT  Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc Số thuốc trung bình trong một đơn BHYT là 3,2 thuốc và đơn KBHYT là 3,6 thuốc. Kết quả này thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Trần Nhân Thắng tại BV Bạch Mai năm 2011: số thuốc trung bình trong 1 đơn BHYT là 4,2 thuốc, KBHYT là 4,7 thuốc [20]. Đơn KBHYT có xu hƣớng kê nhiều thuốc hơn so với đơn BHYT. Mặc dù tỷ lệ bệnh nhân có BHYT mắc kèm nhiều bệnh cao hơn so với bệnh nhân KBHYT nhƣng số thuốc trung bình trong 1 đơn KBHYT lại cao
47 hơn so với đơn BHYT. Qua nghiên cứu, phần cao hơn đó đƣợc kê cho các vitamin và TPCN. So sánh với số thuốc trung bình trong đơn ngoại trú của BV nội tiết trung ƣơng là 4,2 thuốc/đơn [22], của BVĐK Đức Giang là 2,67 [15], ta thấy mức sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú của BVĐK tỉnh Bắc Giang nhƣ vậy là nằm trong giới hạn sử dụng thuốc an toàn theo khuyến cáo của WHO (5 thuốc) [37]. Việc sử dụng nhiều loại thuốc trong 1 đơn sẽ gây nhiều tƣơng tác bất lợi: tƣơng tác dƣợc động học, tƣơng tác dƣợc lực học. Các thuốc sử dụng đồng thời có thể làm giảm tác dụng của nhau, hoặc làm tăng độc tính đối với cơ thể, có hại cho sức khoẻ của bệnh nhân. Mặt khác kê nhiều thuốc trong đơn sẽ tổn hại kinh tế cho ngƣời bệnh và gây lãng phí không đáng có trong chi phí y tế.  Tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc Tỷ lệ thuốc đƣợc kê tên gốc ở đơn BHYT là 14,7%, đơn KBHYT là 15,4% ,còn lại thuốc đƣợc kê dƣới tên biệt dƣợc. Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Dƣơng Thị Hồng Hải là 32% [10]. Nghiên cứu của Trần Nhân Thắng tại BV Bạch Mai, tỷ lệ thuốc đƣợc kê tên gốc ở đơn BHYT là 95,1% và đơn KBHYT là 76,3% [20]. Điều này nằm trong tình trạng chung của ngành y tế hiện nay; đó là do tâm lý của ngƣời kê đơn, ngƣời tham gia cung ứng thuốc, ngƣời sử dụng. Thuốc gốc là những thuốc mang tên hoạt chất, giá thƣờng rẻ hơn nhiều so với thuốc mang tên biệt dƣợc. Việc sử dụng nhiều biệt dƣợc đắt tiền, ít sử dụng thuốc mang tên gốc sẽ gây tốn kém, lãng phí cho bệnh nhân và cho nguồn kinh phí mua thuốc của bệnh viện. Nguyên nhân dẫn đến tình trạng này là do bác sỹ có thói quen kê tên thuốc theo tên biệt dƣợc và do sự tác động của các hãng dƣợc phẩm (trích phần trăm hoa hồng cho bác sỹ khi kê đơn biệt dƣợc của hãng). Chính điều này đã dẫn đến nhiều tiêu cực trong thị trƣờng thuốc hiện nay.  Tình hình sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc
48 Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có kê kháng sinh ở đơn BHYT là 42,7% và đơn KBHYT là 54,0%. Điều này phù hợp với xu hƣớng kê nhiều thuốc hơn trong đơn KBHYT. Kết quả này cao hơn với khảo sát của Cục Quản lý Dƣợc tại các bệnh viện tuyến tỉnh năm 2009 (39,8%) [12], cao hơn kết quả nghiên cứu tại BV Bạch Mai năm 2011, tỷ lệ đơn ngoại trú BHYT và KBHYT có kê KS lần lƣợt là là 20,5 % và 32,3% [20]. Nói chung, tỷ lệ các đơn ngoại trú có kê KS tại BVĐK Bắc Giang ở mức tƣơng đối cao. Số kháng sinh trong đơn từ 1-2, trong đó phần lớn là 1 KS. Họ kháng sinh đƣợc kê nhiều nhất ở cả đơn BHYT và KBHYT là Cephalosporin, chủ yếu là Cephalosporin thế hệ 3. Là một bệnh viện tuyến tỉnh, thƣờng xuyên tiếp đón những bệnh nhân với mức độ bệnh cũng khá nặng nên tâm lý của bác sỹ thƣờng kê thuốc có tác dụng nhanh, mạnh. Xu hƣớng đó cũng phù hợp với mong muốn của bệnh nhân là nhanh chóng khỏi bệnh. Tuy nhiên, việc sử dụng KS có hoạt lực mạnh ngay từ đầu cho bệnh nhân góp phần dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh phổ biến nhƣ hiện nay. Tổ chức Y tế thế giới đã xếp Việt Nam vào danh sách các nƣớc có tỉ lệ kháng thuốc kháng sinh cao nhất thế giới. Trong khi đó, việc nghiên cứu ra một hoạt chất mới phải mất thời gian rất lâu. Nếu cứ tiếp tục lạm dụng sử dụng vũ khí lợi hại ngay từ đầu thì về sau khi các chủng kháng kháng sinh xuất hiện ngày càng nhiều, sẽ rất khó để tìm ra vũ khí để đối phó.  Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm Không có đơn thuốc BHYT nào có sử dụng thuốc tiêm. Có 4 đơn KBHYT có kê thuốc tiêm (chiếm tỷ lệ 4%). Tỷ lệ này cao hơn so với tỷ lệ các đơn ngoại trú có kê thuốc tiêm BV E năm 2009 (2,67%) [23], nhƣng thấp hơn so với tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm trong đơn thuốc ngoại trú ở BV Bạch Mai năm 2011 là 10,7% [20]. Việc hạn chế và không kê đơn thuốc tiêm cho điều trị ngoại trú là hợp lý vì
49 lợi ích rất nhỏ trong khi nguy cơ lại quá cao. Điều này cho thấy bệnh viện đã thực hiện tốt việc đảm bảo an toàn cho bệnh nhân ngoại trú khi dùng thuốc tiêm.  Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin ở đơn KBHYT (35,0%) cao gấp 1,5 lần tỷ lệ đơn thuốc kê vitamin ở đơn BHYT (23,3%). Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin ở BV Đà Nẵng năm 2013 là 32% , ở BV Đa khoa Vĩnh Phúc là 46,3% [12]. Tại BV Nội Tiết Trung Ƣơng, tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin ở đơn KBHYT là 26%, trong khi ở đơn BHYT chỉ có 19% [22]. Trong đơn BHYT, các thuốc đƣợc kê chủ yếu là thuốc điều trị bệnh của bệnh nhân. Còn trong đơn KBHYT, ngoài những thuốc điều trị bệnh, các bác sỹ kê vitamin nhƣ là thuốc bổ. Đây là điểm không hợp lý trong kê đơn KBHYT tại bệnh viện. Điều này có thể lý giải, các vitamin trong danh mục thuốc bảo hiểm không nhiều và việc kê vitamin cho bệnh nhân BHYT phải nằm trong trƣờng hợp cụ thể, vì nó liên quan tới chi phí thuốc mà bảo hiểm phải chi trả. Còn trong đơn KBHYT, số lƣợng vitamin tại nhà thuốc bệnh viện rất phong phú, việc kê vitamin của bác sỹ trong đơn KBHYT không bị giới hạn, việc chi trả là do bệnh nhân thanh toán. Thực trạng này làm tăng chi phí sử dụng thuốc và ảnh hƣởng tới vấn đề kinh tế của bệnh nhân.Và một điều chƣa đƣợc lƣu ý, vitamin tốt cho sức khỏe nhƣng với lƣợng vừa đủ, nếu thừa vitamin cũng ảnh hƣởng không tốt tới sức khỏe bệnh nhân.  Tỷ lệ đơn thuốc có kê TPCN Không có đơn BHYT nào có kê TPCN, trong khi tỷ lệ này ở đơn KBHYT là 6,0%. Kết quả này thấp hơn kết quả nghiên cứu tại BV Nội Tiết Trung Ƣơng, không có đơn BHYT kê TPCN, tỷ lệ đơn KBHYT kê TPCN là 21% [22]. Kê đơn TPCN không những vi phạm quy chế kê đơn mà còn làm tăng chi phí điều
50 trị không đáng có cho bệnh nhân. Nguyên nhân có thể do tác động từ trình dƣợc viên tới bác sỹ trong công tác kê đơn.  Tỷ lệ thuốc nằm trong DMTTY và DMTCY So với khuyến cáo của WHO, tỷ lệ thuốc nằm trong DMTTY của đơn BHYT (64,7%) và đơn KBHYT ( 52,6%) đều chiếm tỷ lệ thấp. Tuy nhiên, BVĐK Bắc Giang là bệnh viện tuyến tỉnh, điều trị những bệnh khá phức tạp nên sử dụng những thuốc có đặc thù riêng phù hợp với tỷ lệ bệnh tật của bệnh viện. Việc kê đơn thuốc thuộc DMTCY ở đơn BHYT thực hiện tốt hơn so với đơn KBHYT. 100,0% đơn BHYT kê thuốc nằm trong DMTCY của BV, có 67,5% tỷ lệ thuốc nằm trong DMTCY ở đơn KBHYT. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Nguyên nhân của sự khác biệt này do DMT của nhà thuốc khác với DMT sử dụng của bệnh viện và việc kê đơn KBHYT còn bị tác động từ hoạt động Marketing của công ty Dƣợc. Còn các thuốc đƣợc phát cho bệnh nhân BHYT đều thuộc DMT đấu thầu của bệnh viện, DMT đấu thầu này lại dựa trên cơ sở DMTCY của bệnh viện. Nhƣ vậy, nếu bệnh nhân KBHYT mà mua thẻ BHYT thì sẽ tiết kiệm đƣợc một khoản chi phí thuốc thuộc DMTCY do đã đƣợc BHYT chi trả.  Tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác Kết quả nghiên cứu cho thấy có 18,7% đơn BHYT có tƣơng tác. Tỷ lệ này cao hơn so với đơn KBHYT (10,0%). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Lý giải cho điều này ta có thể thấy bệnh nhân BHYT thƣờng mắc kèm nhiều bệnh hơn bệnh nhân KBHYT. Vì vậy, thuốc trong đơn BHYT không chỉ là thuốc chữa bệnh chính mà còn bao gồm thuốc chữa bệnh kèm nên tỷ lệ gặp tƣơng tác nhiều hơn. Còn đơn KBHYT, bệnh nhân ít mắc bệnh kèm hơn nhƣng ngoài thuốc chữa bệnh chính, bác sỹ thƣờng kê thêm thuốc bổ hay TPCN. Những dƣợc phẩm này có hoặc không có hoạt chất, thành phần của nó thƣờng khá mới và
51 không tra cứu đƣợc trong các phần mềm tra cứu tƣơng tác hiện có. So sánh với tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác ở BV nội tiết trung ƣơng năm 2013 là 34%, BVĐK tỉnh Khánh Hòa là 15,8% [22], ta thấy tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác ở BVĐK tỉnh Bắc Giang ở mức độ trung bình. Trong đó, tƣơng tác ở mức độ nghiêm trọng chiếm 8,5% đơn BHYT, 5,0% đơn KBHYT có ở đơn kê cho bệnh nhân suy tim, viêm họng mãn tính. Với bệnh mạn tính, ngƣời bệnh phải sử dụng thuốc thƣờng xuyên, do vậy có những tƣơng tác bất lợi này gây ảnh hƣởng không nhỏ tới sức khỏe và tâm lý bệnh nhân. Đối với trƣờng hợp tƣơng tác nghiêm trọng, các thuốc gây tƣơng tác sẽ không đƣợc phép dùng cùng với nhau, cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích. Tuy nhiên, trong trƣờng hợp bắt buộc dùng, các bác sỹ cần phải thông báo cho bệnh nhân để bệnh nhân chú ý theo dõi, nếu có gì bất thƣờng phải liên hệ lại với bác sỹ. Tƣơng tác ở mức độ trung bình, mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ lớn ở cả đơn BHYT và đơn KBHYT. Tuy nhiên, với những tƣơng tác này, các bác sỹ thƣờng ít chú ý và không phải ai cũng biết về tƣơng tác, do vậy việc theo dõi thƣờng không đƣợc thực hiện. Nguyên nhân của bất cập này là do công tác kiểm tra tƣơng tác thuốc trong đơn ít đƣợc thực hiện tại hầu hết BV do yếu kém trong công tác DLS và bác sỹ, dƣợc sỹ không cập nhật thông tin mới về sử dụng thuốc. Nguyên nhân chủ quan có thể thấy sự hạn hẹp về thời gian do số lƣợng bệnh nhân khá lớn, bác sỹ, dƣợc sỹ không đủ thời gian để tra cứu tƣơng tác thuốc. Điều này gặp phổ biến ở hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ƣơng.  Chi phí trung bình cho một đơn thuốc Chi phí trung bình cho một đơn thuốc ngoại trú ở đơn KBHYT là 545390 VNĐ cao gấp 2 lần so với chi phí trung bình cho một đơn thuốc ngoại trú ở đơn BHYT (256047 VNĐ). Nguyên nhân có thể do giới hạn DMT đƣợc bảo hiểm chi trả và việc chi trả cho đơn thuốc BHYT có quy định mức giá trần. Còn việc chi trả đơn thuốc KBHYT do ngƣời bệnh tự chi trả, không bị giới hạn. Mặt khác, kết quả
52 nghiên cứu cho thấy không có đơn thuốc BHYT nào kê TPCN, trong khi đó tỷ lệ đơn thuốc có kê TPCN ở đơn KBHYT là 6,0%. Những TPCN thƣờng có giá khá đắt. Giá tiền cho một hộp HB sell là 500000 VNĐ, một hộp Bendical là 1200000 VNĐ. Đây là một điểm bất hợp lý trong việc kê đơn KBHYT. Bệnh viện cần có giải pháp khắc phục. Chi phí kháng sinh trung bình mỗi đơn thuốc BHYT là 47563 VNĐ (chiếm 18,6% giá trị trung bình cho mỗi đơn thuốc BHYT) thấp hơn nhiều so với chi phí kháng sinh trung bình cho mỗi đơn thuốc KBHYT ( chiếm 43,0% giá trị trung bình mỗi đơn thuốc KBHYT). Sự chênh lệch giữa chi phí và tỷ lệ của thuốc kháng sinh trong đơn BHYT so với đơn KBHYT là do số kháng sinh trong đơn BHYT đƣợc kê ít hơn trong đơn KBHYT và các kháng sinh trong đơn BHYT có giá trị thấp hơn nhiều so với trong đơn KBHYT. Trong đơn BHYT thƣờng kê: Cefixim 200 mg giá 7980 đồng/viên, Amoxicilin 500 mg giá 572 đồng / viên, Claridir (Clarithromycin) giá 1762 đồng/ viên…Đây là giá thuốc trúng thầu trong DMT của bệnh viện. Trong khi đó, ở đơn KBHYT, Tohan (Cefpodoxim) giá 13000 đồng/ viên, Augmentin (Amoxicilin trihydrate, Clavunate) giá 15000 đồng/ viên.  Thời gian trung bình cho một đợt điều trị Thời gian trung bình cho một đợt điều trị ở đơn BHYT là 16,5 ngày, cao hơn đơn KBHYT (12,3 ngày) do đơn BHYT có tỷ lệ các bệnh mắc kèm nhiều hơn.
53 KẾT LUẬN  Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn về thủ tục hành chính cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang - 100% đơn BHYT chấp hành tốt quy định : ghi đầy đủ tên, tuổi, giới; ghi chẩn đoán, ngày kê đơn. 100,0% đơn KBHYT ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân và chẩn đoán bệnh; 87,0% đơn KBHYT ghi tuổi, giới bệnh nhân; 92,0% đơn KBHYT ghi ngày kê đơn. Không có đơn BHYT và KBHYT nào thực hiện đúng quy định ghi địa chỉ bệnh nhân. - 100,0% đơn BHYT và KBHYT ghi hàm lƣợng, số lƣợng, liều dùng, đƣờng dùng thuốc. Tỷ lệ % đơn thuốc ghi thời điểm dùng ở đơn BHYT là 22,7% và ở đơn KBHYT là 39,0%. - Tỷ lệ đơn thuốc có ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên bác sỹ ở đơn BHYT là 100,0% và ở đơn KBHYT là 69,0%.  So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú BHYT và KBHYT - Số thuốc trung bình trong một đơn BHYT là 3,2 thuốc thấp hơn so với đơn KBHYT là 3,6 thuốc. Ở cả đơn BHYT và KBHYT, số thuốc cao nhất 1 đơn là 7 thuốc, thấp nhất là 1 thuốc. - Tỷ lệ thuốc kê theo tên gốc ở đơn BHYT là 14,7%, đơn KBHYT là 16,3%. - Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh ở đơn BHYT là 42,7% và đơn KBHYT là 54,0%. Tỷ lệ đơn thuốc có 1 kháng sinh chiếm đa số. Không có đơn thuốc nào sử dụng 3 loại kháng sinh. Họ kháng sinh Cephalosporin chiếm tỷ lệ cao nhất (62,1% ở đơn BHYT và 48,4% ở đơn KBHYT), chủ yếu là Cephalosporin thế hệ 3. - Không có đơn BHYT nào có kê thuốc tiêm, 4,0% đơn BHYT kê thuốc tiêm. - Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin ở đơn KBHYT (35,0%) cao hơn tỷ lệ đơn thuốc kê vitamin ở đơn BHYT (23,3%).
54 - Không có đơn thuốc BHYT nào kê TPCN, có 6,0% đơn KBHYT kê TPCN. - Tỷ lệ TTY đƣợc kê ở đơn BHYT là 64,7% cao hơn so với đơn KBHYT (52,6%). - Tỷ lệ TCY ở đơn KBHYT là 67,5% thấp hơn nhiều so với đơn BHYT (100,0%). - Tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác ở đơn BHYT là 18,7%, đơn KBHYT là 10,0%. - Chi phí trung bình/ 1 đơn thuốc KBHYT là 545390 VNĐ cao gấp 2 lần so với đơn BHYT (256047 VNĐ). Chi phí KS trung bình/ 1 đơn BHYT là 47563 VNĐ, chỉ bằng 1/5 lần so với đơn KBHYT (234582 VNĐ). - Thời gian trung bình cho một đợt điều trị ở đơn BHYT là 16,5 ngày, cao hơn đơn KBHYT (12,3 ngày).
55 KIẾN NGHỊ Đối với bệnh viện: - Phổ biến quy định kê đơn thuốc ngoại trú về việc ghi địa điểm bệnh nhân và thời gian dùng thuốc đến các bác sỹ trong bệnh viện. - Tiến dần đến tin học hóa khâu kê đơn, triển khai đƣa phần mềm kê đơn điện tử đối với kê đơn KBHYT. - Khuyến cáo tình trạng kê nhiều kháng sinh, vitamin, thuốc biệt dƣợc trong đơn. Không đƣợc kê đơn TPCN. Khuyến khích kê đơn thuốc thuộc DMTTY, DMTCY. - Đƣa phần mềm xét tƣơng tác thuốc nhƣ Medscape vào qui trình kê đơn, xét duyệt thuốc để hạn chế tƣơng tác thuốc trong đơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO  TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 1. Nguyễn Hòa Bình, Lê Văn Bào (2011), “Tìm hiểu tình hình kê đơn thuốc ở một số phòng khám chữa bệnh tƣ”, Tạp chí y học thực hành (06), tr 5. 2. Bộ Y tế - Tổ chức y tế Thế giới (2001), Dự án phát triển hệ thống y tế, NXB Y học, Hà Nội, tr 258. 3. Bộ Y tế (2004), Thành lập đoàn kiểm tra tại các bệnh viện, Quyết định của bộ trƣởng BYT, số 2917/QĐ-BYT. 4. Bộ Y tế (2005), Tƣơng tác thuốc, Hƣớng dẫn sử dụng thuốc an toàn hợp lý. 5. Bộ Y tế (2008), Quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, Quyết đinh 04/2008/QĐ – BYT. 6. Bộ Y tế (2013), Ban hành Danh mục thuốc thiết yếu lần thứ VI, Thông tƣ 45/3013/QĐ – BYT. 7. Bộ Y tế (2014), Báo cáo ngành Dược phẩm Việt Nam 2014. 8. Phạm Trí Dũng (2002), “Đánh giá nhu cầu sử dụng vitamin trong cộng đồng”, Tạp chí dược học (09), tr10. 9. Nguyễn Thị Duyên (2008), Khảo sát việc thực hiện một số quy chế chuyên môn dược tại bệnh viện Xanh Pôn, Luận văn tốt nghiệp dƣợc sỹ khóa 2003-2008, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, tr 26. 10.Dƣơng Thị Hồng Hải (2005), Nghiên cứu hoạt động bảo đảm cung ứng thuốc chữa bệnh tại phòng quân y Bộ tổng tham mưu – Cơ quan Bộ Quốc phòng, Luận văn Thạc sỹ dƣợc học, Đại học dƣợc Hà Nội, tr 12-59-60-61. 11.Trần Diệu Hiền (2014), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện ung thư Đà Nẵng năm 2013, Khóa luận tốt nghiệp Dƣợc sỹ khóa 2009- 2014, Đại học Dƣợc Hà Nội, tr 8.
12.Trần Minh Hiệp (2013), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa Đà Nẵng năm 2013, Khóa luận tốt nghiệp Dƣợc sỹ khóa 2008- 2013, Đại học Dƣợc Hà Nội, tr 29-47. 13.Nguyễn Thị Hồng (2007), Nghiên cứu việc thực hiện một số quy chế chuyên môn tại bệnh viện phụ sản trung ương giai đoạn 2003-2006, Luận văn tốt nghiệp dƣợc sỹ khóa 2002-2007, Trƣờng Đại học dƣợc Hà Nội, tr 35-42. 14.Nguyễn Xuân Hùng (2005), “Cảnh giác dƣợc và vai trò của các tổ chức tham gia”, Tạp chí dược học (01), tr 2-3. 15.Ngô Thùy Linh (2012), Phân tích hoạt động lựa chọn và sử dụng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang năm 2012,Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, Khóa luận tốt nghiệp Dƣợc sĩ đại học khóa 2007-2012, tr 15-17. 16.Minh Ngọc (2005), “Cảnh báo tình trạng kê đơn thuốc theo quảng cáo”, Báo sức khỏe và đời sống số 891, tr 1. 17.Đào Văn Phan, Nguyễn Thị Kim Chúc (1996), Đánh giá hoạt động quảng cáo thuốc cho cán bộ y tế, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Trƣờng Đại học Y khoa Hà Nội, tr 8-21. 18.Sở y tế Thừa Thiên Huế (2006), Báo cáo công tác đánh giá dược 2006, tr 1-5. 19.Trần Kim Tấn (2004), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc của người dân và các yếu tố ảnh hưởng tại huyện Ba Vì, tỉnh Hà Tây, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Thạc sỹ YTCC, Học viện Quân Y, tr 34-38. 20.Trần Nhân Thắng (2012), Khảo sát tình hình kê đơn sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai 2011, Y học thực hành (830), số 7, tr 27.
21.Lê Quốc Thịnh (2005), “Bùng nổ hiện tƣợng kê đơn thuốc theo quảng cáo”, Tạp chí thông tin dược lâm sàng, số 6, tr 14-15. 22.Nguyễn Thị Thu (2014), Phân tích hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện Nội tiết trung ương năm 2013, Khóa luận tốt nghiệp dƣợc sỹ đại học khóa 2009-2014, Trƣờng Đại học dƣợc Hà Nội, tr 37-38. 23.Lê Thùy Trang (2009), Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc và việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện E và Bạch mai trong quý I năm 2009, Khóa luận tốt nghiệp Dƣợc sỹ khóa 2004-2009, Đại học Dƣợc Hà Nội, tr 8-28-29-30-31-43. 24.Huỳnh Hiền Trung, Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn Ngọc Phƣơng Trang, Nguyễn Thị Thúy Hà, Từ Minh Koong (2011), Áp dụng kê đơn điện tử - Một giải pháp nâng cao chất lượng kê đơn thuốc tại bệnh viện nhân dân 115, Tạp chí dƣợc học 11/2011 (số 427 năm 51), tr 14-15-16. 25.Lê Văn Truyền (2004), “Công nghiệp thuốc Generic thế giới trong những thập niên đầu của thế kỷ XXI về một hƣớng đi cho công nghiệp Dƣợc Việt Nam”, Tạp chí Dược học, (06), tr 10. 26.Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế (2007), Giáo trình Quản lý dƣợc- Một số chuyên đề sau đại học, tr 16-24-40-44-54-70. 27.Tổ chức Y tế Thế giới phối hợp với Trung tâm khoa học Quản lý Y tế (2004), Hội đồng thuốc và điều trị, Cẩm nang hướng dẫn thực hành, tr 68. 28.Tổ chức Y tế Thế giới (2005), Hướng dẫn kê đơn tốt, Chương trình hành động về thuốc thiết yếu, tr 6-52. 29.Nguyễn Thế Vinh (2010), Khó khăn trong quá trình kê đơn thuốc và nhu cầu đào tạo về sử dụng thuốc hợp lý an toàn của cán bộ thuộc một số bệnh viện miền Bắc, Việt Nam, Khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa khóa 2004- 2010, tr 7-9-10-12-20.
 TÀI LIỆU TIẾNG ANH 30.Admassu Assen, Solomon Abrha, Assessment of Drug Prescribing Pattern in Dessie Referral Hospital, Dessie, Admassu Assen et al./ International Journal of Pharma Sciences and Research, Vol 5 No 11 Nov 2014, pp 77- 78 . 31.Ayranti Radyonjati and Hilbrad Haak (2002), Determinants of Antimicrobial Usen the developing World, Child Health Project Special Report, Vol 4, Num 1, pp 9-21. 32.Chalker J (1995), Effect of a drug supply and cost sharing system on prescribing and utilization: a controlled trial from Nepal, Health Policy and Planing, Oxford University Press, pp 423-430. 33.Elias Mossialos, Monique Mrazek, Tom Walley (2004), Regulating pharmaceutical in Europe; Striving for efficiency, equity and quality, Open University Press, Mc Graw-Hill Eucation, pp145. 34.IMS Health Market Prognosis (May 2012), Total Unaudited And Audited Global Pharmaceutical Market by Region, pp 64. 35.Kthleen Holloway (2005), Drug and therapeutics committees, Geneva. 36.MD; Jeffrey A Linder Michael L. Barnetf, MD. MPH (2013), Antibiotic Prescribing to Adults With Sore Throat in the United States, pp 140. 37.Quick JD – Rankin JR.et al (1997), Managing Drug Supply, second edition, Kumanan Press USA, pp 45. 38.R. Bonita, R. Beaglehole, T. Kjellstrom (2009), Basic epidemiology, second edition, pp 53. 39.Vikram P.,Vaidya R., Naik D., Borker P. (2005), “Irrational drug use in India: A prescription survey from Goa”, Journal of Postgraduate Medicine, Vol 51, Issue 1, pp 9-12.
40.WHO/DAP, Hogerzeil et al (1993), How to Investigute Drug Use in Health Facilitles. 41.WHO (1995), Guide to good presscribring, Apractical manual, WHO action program on essential drug, Geneva. 42.WHO (1999), How to investigate drug use in health facilites – select drug use indicators, WHO/DAP/93.1, Action programme on Essential Drug. 43.WHO (2001), Global strategy for Containment of Antimicrobial Resistance, WHO/CDS/CSR/DRS/2001. 44.WHO (2004), Promoting rational use of medicines. 45.WHO (2011), The World medicines situation 2011. 46.WHO (2012), The Pursuit of Responsible Use of Medicines: Sharing and Learning from Country Experiences 2012. 47.Wilbert, B.J. (2004), Do other countries hold the cure to rising prescription drug costs, The pharmaceutical journal, Vol 272, pp 75-78.  WEBSITE 48. http://baohiemxahoi.gov.vn/?u=nws&su=d&cid=384&id=10232.
PHỤ LỤC Phụ lục 1: Các cặp tƣơng tác thuốc có trong đơn STT Mức độ tƣơng tác Cặp tƣơng tác Nội dung tƣơng tác 1 Nghiêm trọng Metoprolol – Digoxin Digoxin làm tăng độc tính của Metoprolol bởi cơ chế không rõ. Nguy cơ nhịp tim chậm. Tƣơng tác có thể đe dọa tính mạng. Giám sát chặt chẽ, sử dụng lựa chọn thay thế nếu có. 2 Omeprazol – Clopidogrel Omeprazole làm giảm tác dụng của Clopidogrel do ảnh hƣởng đến enzym chuyển hóa CYP2C19. Tƣơng tác nghiêm trọng, có thể đe dọa tính mạng. Chống chỉ định trừ khi lợi ích cao hơn rủi ro. Không có lựa chọn thay thế có sẵn. 3 Loratadine – Clarithromycin Clarithromycine làm tăng tác dụng của Loratadine do ức chế enzym CYP3A4 ở gan. Tƣơng tác nghiêm trọng, có thể đe dọa tính mạng. Giám sát chặt chẽ, sử dụng lựa chọn thay thế (nếu có). 4 Methylprednisolon – Clarithromycin Clarithromycine làm tăng tác dụng của Methylprednisolone do ức chế enzym CYP3A4 ở gan. Tƣơng tác nghiêm trọng, có thể đe dọa tính mạng. Giám sát chặt
chẽ, sử dụng lựa chọn thay thế (nếu có). 5 Perindopril - Allopurinol Cơ chế chƣa rõ. Nguy cơ sốc phản vệ, hội chứng Stevens Johnson. Tƣơng tác có thể nghiêm trọng, đe dọa tính mạng. Giám sát chặt chẽ. Sử dụng lựa chọn thay thế nếu có. 6 Trung bình Loratadine – Tobramycin Loratadine làm tăng tác dụng của Tobramycine bằng cách đẩy P- Glycoprotein ra ngoài. Tƣơng tác cần chú ý, theo dõi chặt chẽ. 7 Cinnarizine – Methocarbamol Cả Cinnarizine và Methocarbamol đều làm tăng an thần. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi. 8 Loratadine – Methylprednisolon Loratadine làm tăng tác dụng của Methylprednisolone bằng cách đẩy P- Glycoprotein ra ngoài. Tƣơng tác cần chú ý, theo dõi chặt chẽ. 9 Bisoprolol – Spironolactone Cả Bisoprolol và Spironolactone đều làm tăng Kali huyết thanh. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi. 10 Clarithromycine - Thiamine Clarithromycine làm giảm tác dụng của Thyamine bằng cách thay đổi hệ vi khuẩn chí đƣờng ruột. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi 11 Clarithromycine – Clarithromycine làm giảm tác dụng của
Pyridoxime Pyridoxine bằng cách thay đổi hệ vi khuẩn chí đƣờng ruột. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi 12 Lisinopril – Digoxine Lisinopril làm tăng tác dụng của Digoxine bởi cơ chế chƣa rõ. Tƣơng tác đáng kể, theo dõi chặt chẽ. 13 Lisinopril - Spironolactone Lisinopiril và Spironolactone có cùng cơ chế. Tƣơng tác đáng kể, theo dõi chặt chẽ. Nguy cơ tăng Kali máu. 14 Spironolactone - Digoxine Spironolactone làm tăng tác dụng của Digoxine bằng cách đẩy P-Glycoprotein ra ngoài. Tƣơng tác đáng kể, theo dõi chặt chẽ. Nguy cơ tăng Kali máu. 15 Cinnarizine – Diazepam Cả Cinnarizine và Diazepam đều làm tăng an thần. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi. 16 Clarithromycine - Rabeprazole Clarithromycine làm tăng tác dụng của Rabeprazole bằng cách ức chế enzyme chuyển hóa CYP3A4 ở gan. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi. 17 Fluconazole – Omeprazole Fluconazole làm tăng tác dụng của Omeprazole do ảnh hƣởng đến enzyme chuyển hóa CYP2C19. Tƣơng tác đáng kể, theo dõi chặt chẽ. 18 Aspirin – Bisoprolol Aspirin và Bisoprolol đều làm tăng Kali máu. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi.
19 Aspirin – Lisinopril Aspirin và Lisinopril sử dụng cùng sẽ làm tăng độc tính của nhau, có thể gây suy giảm chức năng thận, đặc biệt ở ngƣời cao tuổi. Tƣơng tác đáng kể, theo dõi chặt chẽ. 20 Aspirin – Metoprolol Aspirin làm giảm tác dụng của Metoprolol do đối kháng tác dụng. Tƣơng tác đáng kể, theo dõi chặt chẽ. 21 Furosemide - Spironolactone Spironolacton làm tăng Kali máu, Furosemide làm giảm Kali máu. Ảnh hƣởng của sự tƣơng tác không rõ ràng. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi chặt chẽ. 22 Lisinopril – Furosemide Tƣơng tác dƣợc lực học, nguy cơ hạ huyết áp cấp tính, suy thận. Tƣơng tác đáng kể, theo dõi chặt chẽ. 23 Furosemide – Digoxine Furosemide làm tăng tác dụng của digoxine. Digoxine làm tăng Kali máu, Furosemide làm giảm Kali máu. Ảnh hƣởng của sự tƣơng tác không rõ ràng. Tƣơng tác đáng kể, theo dõi chặt chẽ. 24 Furosemide – Metoprolol Metoprolol làm tăng Kali máu, Furosemide làm giảm Kali máu. Ảnh hƣởng của sự tƣơng tác không rõ ràng. Tƣơng tác đáng kể, theo dõi chặt chẽ. 25 Metoprolol - Metoprolol và Spironolactone đều làm
Spironolactone tăng Kali máu. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi chặt chẽ. 26 Bisoprolol – Amlodipine Bisoprolol và Amlodipine có thể làm giảm huyết áp và nhịp tim. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi chặt chẽ. 27 Perindopril – Furosemide Tƣơng tác này có thể gây hạ huyết áp cấp tính, suy thận. Tƣơng tác đáng kể, theo dõi chặt chẽ. 28 Perindopril – Digoxine Perindopril làm tăng nồng độ cảu Digoxin bởi cơ chế không rõ. Tƣơng tác đáng kể, theo dõi chặt chẽ. 29 Omeprazole – Cefpodoxime Omeprazole làm giảm tác dụng của Cefpodoxime bằng cách tăng pH dạ dày. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi. 30 Cimetidine – Cefpodoxime Cimetidine làm giảm tác dụng của Cefpodoxime bằng cách tăng pH dạ dày. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi. 31 Clarithromycine – Thyamine Clarithromycine làm giảm tác dụng của Thyamine bằng cách thay đổi hệ vi khuẩn chí đƣờng ruột. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi. 32 Nhẹ Tobramycine - Thyamine Tobramycine làm giảm tác dụng của Thyamin bằng cách thay đổi hệ vi khuẩn chí đƣờng ruột. Tƣơng tác nhỏ hoặc không đáng kể.
33 Tobramycine - Fluconazole Fluconazole làm giảm nồng độ của Tobramycin bởi cơ chế không rõ. Tƣơng tác nhỏ hoặc không đáng kể. 34 Acetylcystein - Nitroglycerine Acetylcystein làm tăng tác dụng của Nitroglycerin. Tƣơng tác nhỏ hoặc không đáng kể. 35 Clarithromycine - Amoxiciline Clarithromycine có thể làm giảm tác dụng của Amoxiciline. Tƣơng tác nhỏ hoặc không đáng kể.
PHỤ LỤC 2: BẢNG GHÉP CẶP KBHYT BHYT Bệnh - Lứa tuổi - Ngày 1. Nguyễn Tiến M 1.Trần Văn N 2.Vũ Thị N 3.Nguyễn Thị Đ Thoái hóa khớp gối – Ngƣời lớn - 19/3 2. Dƣơng Văn T 4.Nguyễn Thu H 5.Lê Thị T 6. Hoàng Thái L Viêm mũi họng mạn – Ngƣời lớn – 25/3 3. Chu Văn X 7.Nguyễn Văn N 8.Vũ Thị H 9.Giáp Thị T Viêm mũi xoang – Ngƣời lớn – 19/3 4. Nguyễn Mạnh Q 10.Vũ Tô N 11.Trần Văn G 12.Dƣơng Thị X THA – Ngƣời lớn – 24/3 5. Nguyễn Thị C 13.Lƣơng Đức T 14.Lƣơng Thị L 15.Ngô Thị K Viêm dạ dày tá tràng – Ngƣời lớn – 19/3 6. Nguyễn Thị P 16.Hà Mạnh H 17.Đông Thị P 18.Hoàng Thị P Cơn đau thắt ngực – Ngƣời lớn – 20/3 7. Phan Thị N 19.Dƣơng L 20.Ngô Quang M 21.Phùng Khắc H Viêm họng – Ngƣời lớn – 18/3 8. Đào Văn P 22.Trịnh Xuân P 23.Nguyễn Thị B Viêm phế quản - Ngƣời lớn –25/3
24.Nguyễn Văn H 9. Nguyễn Thị C 25.Vũ Hữu N 26.Lý Minh Đ 27.Trần Thị C Cơn đau thắt ngực – Ngƣời lớn – 17/3 10. Nguyễn Thị B 28.Tô Nguyệt M 29.Vũ Thị H 30.Nguyễn Văn N Viêm mũi xoang – Ngƣời lớn – 19/3 11. Vi Văn L 31.Tống Hồng N 32.Giáp Thị M 33.Nguyễn Thị T Viêm họng – Ngƣời lớn – 21/3 12. Phùng Văn T 34.Trịnh Thị V 35.Trần T 36.Trần Văn T Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – Ngƣời lớn – 26/3 13. Định Văn C 37.Ngô Văn K 38.Đỗ Thị T 39.Lê Văn Đ Cơn đau thắt ngực – Ngƣời lớn – 17/3 14. Nguyễn Văn S 40.Đào Bích H 41.Nguyễn Thị Thu T 42. Trần Thị H Viêm họng – Ngƣời lớn – 19/3 15. Trần Văn N 43. Nguyễn Tiến M 44. Vũ Thị N 45. Nguyễn Thị Đ Thoái hóa khớp gối – Ngƣời lớn – 19/3 16. Nguyễn Văn N 46. Nguyễn Đức T 47. Nguyễn Thị H 48. Nguyễn Duy L Đau đầu – Ngƣời lớn – 19/3
17. Chu Thị L 49. Ngô Thị Phƣơng L 50. Nguyễn Văn T 51. Đỗ Thị S Răng lệch – Ngƣời lớn – 24/3 18. Lê Thị H 52. Nguyễn Phụ L 53. Nguyễn Thị Q 54. Vũ Thị L Viêm mống mắt – Ngƣời lớn – 23/3 19. Lê Thị C 55. Nguyễn Đức T 56. Trần Thị L 57. Đào Ngọc T Đau lƣng – Ngƣời lớn – 24/3 20. Lý Văn T 58. Trần Quỳnh M 59. Giáp Thị M 60. Nguyễn Ngọc N Viêm họng – Ngƣời lớn – 21/3 21. Nguyễn Thị P 61. Phạm Thị K 62. Vũ Hồng Q 63. Vũ Thị Q Viêm dạ dày tá tràng – Ngƣời lớn – 24/3 22. Lƣu Vĩnh C 64. Nguyễn Thị T 65. Phạm Thị T 66. Trần Thị C Trĩ nội độ II – Ngƣời lớn – 19/3 23. Đỗ Đức N 67. Nguyễn Ngọc N 68. Giáp Văn H 69. Nguyễn Thị M Viêm mũi họng – Ngƣời lớn – 26/3 24. Nguyễn Văn T 70. Lã Thị T 71. Nguyễn Thị H 72. Phạm Xuân C Cơn đau thắt ngực – Ngƣời lớn – 23/3 25. Đồng Thị P 73. Ngô Đình L Viêm họng – Ngƣời lớn –
74. Chu Văn C 75. Hà Thị L 20/3 26. Hoàng Thị Q 76. Nguyễn Hữu L 77. Phan Văn N 78. Vũ Xuân P Viêm họng – Ngƣời lớn – 24/3 27. Nguyễn Trọng H 79. Hoàng Văn T 80. Nguyễn Hữu M 81. Nguyễn Văn L Viêm dạ dày tá tràng – Ngƣời lớn - 20/3 28. Trần T 82. Phạm Thị M 83. Tống Thị S 84. Dƣơng Thị K Suy tim – Ngƣời lớn – 21/3 29. Đỗ Thị Y 85. Đỗ Thị T 86. Nguyễn Hồng Q 87. Vũ Thị Q Cơn đau thắt ngực – Ngƣời lớn – 24/3 30. Nguyễn Thị Đ 88. Chu Quý T 89. Hầu Thị V 90. Nguyễn Thị C Viêm dạ dày – Ngƣời lớn – 25/3 31. Trần Thị D 91. Vũ Xuân P 92. Phạm Thị V 93. Nguyễn Văn T Đau đầu – Ngƣời lớn – 23/3 32. Bùi Thị H 94. Nguyễn Trọng N 95. Đào Thị U 96. Hoàng Thị Xuân Đ Viêm dạ dày – Ngƣời lớn – 19/3 33. Nguyễn Thị Đ 97. Trần Văn V 98. Nguyễn Thị B Viêm dạ dày tá tràng – Ngƣời lớn – 20/3
99. Nguyễn Thị S 34. Dƣơng Phù H 100. Nguyễn Mạnh Q 101. Lê Đình M 102. Hoàng Văn K Viêm da – Ngƣời lớn – 18/3 35. Thân Thị O 103. Đặng Thị N 104. Nguyễn Thị L 105. Hoàng Minh P Suy tim – Ngƣời lớn – 24/3 36. Nguyễn Thị Thanh H 106. Trần Thị C 107. Nguyễn Văn T 108. Nguyễn Văn T Viêm dạ dày – Ngƣời lớn – 18/3 37. Hà Văn T 109. Lƣu Văn T 110. Nguyễn Hữu Đ 111. Vũ Văn H Viêm da – Ngƣời lớn – 23/3 38. Nguyễn Thị H 112. Nguyễn Văn C 113. Phạm Thị K 114. Nguyễn Thị N Viêm dạ dày – Ngƣời lớn – 24/3 39. Trần Văn X 115. Hoàng Thái L 116. Dƣơng Văn T 117. Nguyễn Thu H Viêm họng – Ngƣời lớn – 25/3 40. Chu Văn X 118. Lê Thị T 119. Ngô Thị K 120. Trần Thị V Viêm dạ dày – Ngƣời lớn – 20/3 41.Lê Thị N 121. Nguyễn Mạnh T 122. Nguyễn Văn N 123. Nguyễn Danh T Viêm da – Ngƣời lớn – 19/3
42.Phạm Thị H 124. Phan Thị N 125. Hoàng Văn L 126. Nguyễn Đức C Tăng huyêt áp – Ngƣời lớn – 26/3 43.Nguyễn Việt N 127. Dƣơng Thị S 128. Nguyễn Thị H 129. Lý Thị T Đau lƣng – Ngƣời lớn – 21/3 44.Dƣơng Thị H 130. Thân Văn V 131. Nguyễn Thị L 132. Trịnh Thị L Viêm gan – Ngƣời lớn – 20/3 45.Trần Thị Q 133. Đỗ Minh C 134. Chu Minh M 135. Lê Thị C Viêm họng – Ngƣời lớn – 23/3 46.Trần Thị C 136. Nguyễn Văn X 137. Nguyễn Thị Hoài H 138. Trần Thị V Viêm phế quản – Ngƣời lớn – 20/3 47.Nguyễn Tiến M 139. Đỗ Thị H 140. Hoàng Thị H 141. Đoàn Mạnh H Trĩ – Ngƣời lớn - 20/3 48.Trần Thị D 142. Ngô Thị Quỳnh T 143. Phạm Huệ N 144. Nguyễn Trung H Đau đầu - Trẻ em – 23/3 49.Phan Văn T 145. Nguyễn Thị Tr 146. Lê Ngọc C 147. Nguyễn Thị T Viêm xoang – Ngƣời lớn – 17/3 50.Phạm Văn N 148. Đào Thị U Viêm dạ dày – Ngƣời lớn –
149. Phạm Thị Thu H 150. Dƣơng Đức T 19/3 51.Nguyễn Thị N 151. Dƣơng Văn Q 152. Nguyễn Văn P 153. Hoàng Văn C Tăng huyết áp – Ngƣời lớn – 19/3 52. Ngô Văn P 154. Ngô Văn P 155. Thân Thị C 156. Phạm Minh T Trĩ – Ngƣời lớn – 18/3 53. Nguyễn Thị L 157. Nguyễn Thị H 158. Nguyễn Văn D 159. Hoàng Minh P Suy tim – Ngƣời lớn – 23/3 54. Ngô Văn N 160. Nguyễn Văn B 161. Hoàng Ngọc T 162. Trần T Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – Ngƣời lớn – 26/3 55. Đào Thị L 163. Đỗ Thị H 164. Nguyễn Thị L 165. Lê Thị T Viêm dạ dày – Ngƣời lớn – 19/3 56. Nguyễn Hồng D 166. Nguyễn Hữu M 167. Nguyễn Thị M 168. Linh Văn G Rối loạn tiêu hóa – Ngƣời lớn – 20/3 57. Đào Thị L 169. Đỗ Thị H 170. Nguyễn Thị Q 171. Đông Văn B Viêm kết mạc – Ngƣời lớn – 24/3 58. Lý Thị T 172. Trần Trọng C 173. Trần Đình M Thoái hóa khớp gối – Ngƣời lớn – 18/3
174. Nguyễn Anh T 59. Đặng Văn C 175. Phạm Thị Tuyết L 176. Nguyễn Văn H 177. Trần Đình P Viêm dạ dày – Ngƣời lớn – 17/3 60. Đoàn Thị T 178. Đặng Thị T 179. Nguyễn Thị T 180. Phạm Minh T Trĩ nội độ II – Ngƣời lớn – 18/3 61. Nguyễn Thị M 181. Nguyễn Thị C 182. Đàm Thị K 183. Phạm Thị M Suy tim – Ngƣời lớn – 6/4 62. Nguyễn Ngọc A 184. Ngô Văn T 185. Hoàng Thị H 186. Nguyễn Văn K Viêm kết mạc – Ngƣời lớn – 23/3 63. Nguyễn Thị T 187. Nguyễn Thị Ngọc Y 188. Nguyễn Thị N 189. Nguyễn Xuân P Cơn đau thắt ngực – Ngƣời lớn – 17/3 64. Nguyễn Thị T 190. Nguyễn Thị T 191. Chu Thị T 192. Đỗ Thị H Trĩ nội độ II – Ngƣời lớn – 18/3 65. Trƣơng Văn H 193. Đỗ Đăng K 194. Ngô Thế T 195. Giáp Văn H Viêm họng mạn – Ngƣời lớn – 24/3 66. Phùng Văn M 196. Thân Thị T 197. Thân Thị H 198. Đặng Thị T Thoái hóa khớp – Ngƣời lớn – 17/3
67. Lƣu Thị L 199. Hồ Sỹ K 200. Đỗ Đình M 201. Nguyễn Thị C Viêm dạ dày – Ngƣời lớn – 20/3 68. Hoàng Văn P 202. Nguyễn Thị P 203. Vũ Văn C 204. Đàm Thị K Suy tim – Ngƣời lớn – 24/3 69. Nguyễn Văn T 205. Phạm Thị K 206. Ngô Thị T 207. Nguyễn Thị Kim O Cơn đau thắt ngực – Ngƣời lớn – 18/3 70. Trần Thị H 208. Đỗ Đình M 209. Nguyễn Thị L 210. Lê Thị T Viêm dạ dày – Ngƣời lớn – 20/3 71. Nguyễn Thị L 211. Ngô Thị H 212. Vũ Thị L 213. Lê Thị H Viêm mi mắt – Ngƣời lớn – 23/3 72. Nguyễn Văn L 214. Chu Xuân T 215. Nguyễn Hữu T 216. Nguyễn Bá T Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – Ngƣời lớn - 24/3 73. Trần Thị D 217. Trần Thanh L 218. Phạm Thị L 219. Nguyễn Văn H Viêm da – Ngƣời lớn – 20/3 74. Từ Triệu C 220. Nguyễn Ngọc A 221. Nguyễn Văn T 222. Phạm Việt C Viêm da – Trẻ em – 23/3 75. Nguyễn Quang K 223. Nguyễn Văn T Viêm da – Ngƣời lớn – 24/3
224. Ngô Xuân H 225. Đặng Thị H 76. Nguyễn Thị T 226. Dƣơng Xuân T 227. Hoàng Văn D 228. Phạm Văn L Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – Ngƣời lớn – 26/3 77. Lƣơng Văn B 229. Hà Thị C 230. Bê Viết D 231. Nguyễn Thị N Đau đầu – Ngƣời lớn – 19/3 78. Nguyễn Văn B 232. Giáp Thị H 233. Đỗ Thị T 234. Nguyễn Công l Nhịp nhanh xoang – Ngƣời lớn – 24/3 79. Hoàng Văn N 235. Nguyễn Thị H 236. Đỗ Thị T 237. Nguyễn Xuân N Viêm da – Ngƣời lớn – 25/3 80. Nguyễn Văn H 238. Nguyễn Hữu L 239. Lê Thị Thu H 240. Nguyễn Văn H Viêm họng– Ngƣời lớn – 18/3 81.Lê Minh A 241. Phạm Đông L 242. Phạm Thị T 243. Nguyễn Thị N Tăng huyết áp – Ngƣời lớn – 26/3 82. Nguyễn Văn B 244. Chu Thị M 245. Nguyễn Thị H 246. Giáp Thị H Nhịp nhanh xoang – Ngƣời lớn – 17/3 83. Vũ Thị L 247. Đặng Xuân G 248. Nguyễn Thị L Viêm phế quản – Ngƣời lớn – 20/3
249. Nguyễn Văn X 84. Nguyễn Đức C 250. Trần Văn Đ 251. Đào Thị D 252. Lƣu Thị E Viêm da – Ngƣời lớn – 17/3 85. Lƣu Thị N 253. Nguyễn Huy H 254. Lƣơng Văn M 255. Nguyễn Thị L Viêm thanh quản – Ngƣời lớn - 18/3 86. Lê Thị H 256. Đỗ Thúy H 257. Nguyễn Thị T 258. Nguyễn Cƣờng N Viêm gan – Ngƣời lớn – 18/3 87. Phạm Ngọc X 259. Trần Văn C 260. Nguyễn Văn N 261. Nguyễn Thanh V Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – Ngƣời lớn – 25/3 88. Nguyễn Thị N 262. Nguyễn L 263. Trịnh Thị V 264. Trần Thị V Tăng huyết áp – Ngƣời lớn – 26/3 89. Đào Thị T 265. Nguyễn Thị L 266. Ngô Thị T 267. Nguyễn Thị N Suy tim – Ngƣời lớn – 24/3 90. Nguyễn Văn S 268. Trịnh Ngọc M 269. Chu Thị V 270. Nguyễn Thị T Viêm họng – Ngƣời lớn – 23/3 91. Vũ Thị H 271. Bùi Thị H 272. Nguyễn Thị Lan H 273. Nguyễn Thị T Đau đầu - Ngƣời lớn – 23/3
92. Giáp Thị K 274. Trần Thị T 275. Nguyễn Xuân K 276. Nguyễn Thị Mai L Viêm gan – Ngƣời lớn – 19/3 93. Đoàn Thị H 277. Hoàng Thanh H 278. Dƣơng Thị M 279. Nguyễn Thị m Thoái hóa khớp gối – Ngƣời lớn – 23/3 94. Phƣơng Văn C 280. Nguyễn Thị Q 281. Hoàng Thị M 282. Nguyễn Thị Việt H Viêm kết mạc – Ngƣời lớn – 25/3 95. Nguyễn Thế Đ 283. Đỗ Đăng K 284. Phan Văn N 285. Trƣơng Đức P Viêm họng mạn tính – Ngƣời lớn – 24/3 96. Lƣơng Thị N 286. Tăng Quang N 287. Nguyễn Thị S 288. Chu Văn T Đau đầu – Ngƣời lớn – 17/3 97. Nguyễn Văn H 289. Đặng Thị H 290. Tống Thị Đ 291. Nguyễn Văn T Viêm da – Ngƣời lớn – 20/3 98. Lâm Văn H 292. Hoàng Hữu P 293. Chu Thị T 294. Nguyễn Nhƣ Q Trĩ – Ngƣời lớn – 17/3 99. Hà Văn D 295. Lƣu Văn T 296. Nguyễn Văn T 297. Nguyễn Văn T Viêm da – Ngƣời lớn – 23/3 100.Trần Văn T 298. Thiếu Tất K Đau đầu – Ngƣời lớn – 17/3
299. Trần Thị L 300. Vƣơng Thị H

More Related Content

PDF
Đề tài, khóa luận: Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ...
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
PDF
Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Kh...
byDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
PDF
Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại khoa phụ sản, Bệnh viện Đa kh...
byMan_Ebook
 
PDF
[123doc] - phan-tich-thuc-trang-quan-ly-ton-tru-thuoc-tai-khoa-duoc-benh-vien...
bynmtien1985
 
PDF
Đề tài: Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh vi...
byViết thuê trọn gói ZALO 0934573149
 
PDF
Khảo sát các tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trú
byDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
PDF
Đề tài: Tư vấn sử dụng thuốc tại phòng cấp phát thuốc BHYT
byDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
PDF
VĂN HÓA AN TOÀN .pdf
byhungtran5102
 
Đề tài, khóa luận: Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ...
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Kh...
byDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại khoa phụ sản, Bệnh viện Đa kh...
byMan_Ebook
 
[123doc] - phan-tich-thuc-trang-quan-ly-ton-tru-thuoc-tai-khoa-duoc-benh-vien...
bynmtien1985
 
Đề tài: Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh vi...
byViết thuê trọn gói ZALO 0934573149
 
Khảo sát các tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trú
byDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Đề tài: Tư vấn sử dụng thuốc tại phòng cấp phát thuốc BHYT
byDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
VĂN HÓA AN TOÀN .pdf
byhungtran5102
 

What's hot

PDF
Đề tài: Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa
byDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
PDF
Khảo sát thực trạng kê đơn và tương tác thuốc trong điều trị ngoại trú tại Bệ...
byMan_Ebook
 
PDF
Sự hài lòng của người bệnh điều trị nội trú tại trung tâm y tế huyện Đăk Glei...
byDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
DOC
BÀI MẪU Luận văn thạc sĩ ngành dược, HAY, 9 ĐIỂM
byViết Thuê Khóa Luận _ ZALO 0917.193.864 default
 
PDF
Luận văn: Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm ph...
byDịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
PDF
Sự hài lòng của người bệnh và người nhà người bệnh đối với điều dưỡng và bác ...
byhttps://www.facebook.com/garmentspace
 
DOC
Báo cáo thực tập tại bệnh viện đa khoa Thủ Đức, HAY
byDịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
PDF
Bệnh án điện tử và ứng dụng trong y tế
bysunflower_micro
 
PDF
Khảo sát nhu cầu tư vấn và thực trạng tư vấn dược tại bệnh viện Thống Nhất th...
byMan_Ebook
 
DOC
luận văn báo cáo thực tập tốt nghiệp bệnh viện quận thủ đức
byanh hieu
 
DOC
Đề tài: Báo cáo thực tập tốt nghiệp bệnh viện Hóc Môn
byViết thuê trọn gói ZALO 0934573149
 
PDF
Phòng ngừa sai sót trong sử dụng thuốc_TS.DS. Vũ Thị Thu Hương_BV E HN
byHA VO THI
 
PDF
Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Thống Nhất - thành phố ...
byMan_Ebook
 
PDF
Quy trinh quản lý và sử dụng thuốc an toàn_Điều dưỡng (BV Trường ĐH Y D HCM)
byHA VO THI
 
PDF
Luận văn: Thực trạng nguồn nhân lực y tế và sự hài lòng của nhân viên y tế đố...
byDịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
PDF
Luận văn: Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi, 9đ
byDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
PDF
Đề tài: Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh tại bệnh viện Bình Điền, HAY
byViết thuê trọn gói ZALO 0934573149
 
DOC
Báo cáo thực tập tại bệnh viện, RẤT HAY, 9 ĐIỂM!
byDịch Vụ Viết Luận Văn Thuê ZALO/TELEGRAM 0934573149
 
PDF
Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc có ý nghĩa trong thực hành lâm s...
byMan_Ebook
 
PDF
Đánh giá sự hài lòng của người bệnh tại các bệnh viện công lập
byDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Đề tài: Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa
byDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Khảo sát thực trạng kê đơn và tương tác thuốc trong điều trị ngoại trú tại Bệ...
byMan_Ebook
 
Sự hài lòng của người bệnh điều trị nội trú tại trung tâm y tế huyện Đăk Glei...
byDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
BÀI MẪU Luận văn thạc sĩ ngành dược, HAY, 9 ĐIỂM
byViết Thuê Khóa Luận _ ZALO 0917.193.864 default
 
Luận văn: Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm ph...
byDịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Sự hài lòng của người bệnh và người nhà người bệnh đối với điều dưỡng và bác ...
byhttps://www.facebook.com/garmentspace
 
Báo cáo thực tập tại bệnh viện đa khoa Thủ Đức, HAY
byDịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Bệnh án điện tử và ứng dụng trong y tế
bysunflower_micro
 
Khảo sát nhu cầu tư vấn và thực trạng tư vấn dược tại bệnh viện Thống Nhất th...
byMan_Ebook
 
luận văn báo cáo thực tập tốt nghiệp bệnh viện quận thủ đức
byanh hieu
 
Đề tài: Báo cáo thực tập tốt nghiệp bệnh viện Hóc Môn
byViết thuê trọn gói ZALO 0934573149
 
Phòng ngừa sai sót trong sử dụng thuốc_TS.DS. Vũ Thị Thu Hương_BV E HN
byHA VO THI
 
Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Thống Nhất - thành phố ...
byMan_Ebook
 
Quy trinh quản lý và sử dụng thuốc an toàn_Điều dưỡng (BV Trường ĐH Y D HCM)
byHA VO THI
 
Luận văn: Thực trạng nguồn nhân lực y tế và sự hài lòng của nhân viên y tế đố...
byDịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Luận văn: Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi, 9đ
byDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Đề tài: Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh tại bệnh viện Bình Điền, HAY
byViết thuê trọn gói ZALO 0934573149
 
Báo cáo thực tập tại bệnh viện, RẤT HAY, 9 ĐIỂM!
byDịch Vụ Viết Luận Văn Thuê ZALO/TELEGRAM 0934573149
 
Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc có ý nghĩa trong thực hành lâm s...
byMan_Ebook
 
Đánh giá sự hài lòng của người bệnh tại các bệnh viện công lập
byDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 

Similar to Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Khoa

PDF
Khóa luận ngành dược học.
byssuser499fca
 
PDF
Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị bệnh nhân ngoại tr...
byMan_Ebook
 
PDF
Phân tích thực trạng kê đơn và tương tác thuốc tại Khoa khám bệnh Bệnh viên T...
byMan_Ebook
 
PDF
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý trên bệnh nhân điều trị...
byMan_Ebook
 
PDF
Dt kqdls 2017
byngoc thach dang
 
PDF
Luận văn Phân tích danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dươ...
bymaubienbancom
 
PDF
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong kê toa điều trị ngoại trú tại Bệ...
byMan_Ebook
 
PDF
Đề tài: Ghi nhận một số vấn đề liên quan đến thuốc, HAY
byDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
DOCX
Tổng Hợp 500+ Đề Tài Báo Cáo Tốt Nghiệp Ngành Dược Học – Hay Xĩu Tại Chỗ!
byDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0936 885 877
 
DOCX
Danh gia thuc trang ke don va cham soc benh nhan dieu tri ngoai tru bao hiem ...
byLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
DOCX
Báo cáo thực tập, thực tế tại Trung tâm KIỂM NGHIỆM, 2020!
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
DOC
Báo cáo thực tập Khoa Quản lý bệnh viện Trường Cao đẳng Nguyễn Tất Thành.doc
byDịch vụ viết thuê đề tài trọn gói ☎☎☎ Liên hệ ZALO/TELE: 0973.287.149 👍👍
 
DOCX
Báo cáo thực tập thực tế khoa dược tại Trung tâm kiểm nghiệm và nhà thuốc.docx
byDịch vụ viết thuê đề tài trọn gói 👍👍 Liên hệ Zalo/Tele: 0917.193.864
 
DOCX
Báo cáo thực tập khoa dược tại trường cao đẳng y tế Bình Dương.docx
byDịch vụ viết thuê đề tài trọn gói 👍👍 Liên hệ Zalo/Tele: 0917.193.864
 
DOCX
Báo cáo thực tập tốt nghiệp ngành dược Trường đại học Đại Nam.docx
byDịch vụ viết thuê đề tài trọn gói 📢📢📢 Liên hệ ZALO/TELE: 0973.287.149
 
PDF
Khảo sát tình hình kê đơn thuốc Corticoid tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần...
byMan_Ebook
 
DOC
Phân Tích Thực Trạng Sử Dụng Kháng Sinh Tại Bệnh Viện Đa Khoa Huyện Tứ Kỳ Tỉn...
byDV Viết Luận văn luanvanmaster.com ZALO 0973287149
 
DOCX
3. ban tin
byngoc thach dang
 
DOCX
Báo cáo thực tập ngành dược tại bệnh viện đa khoa tỉnh cao bằng.docx
byDịch vụ viết thuê đề tài trọn gói 📢📢📢 Liên hệ ZALO/TELE: 0973.287.149
 
PDF
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân ngoại trú tại khoa Ngoại tổ...
byMan_Ebook
 
Khóa luận ngành dược học.
byssuser499fca
 
Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị bệnh nhân ngoại tr...
byMan_Ebook
 
Phân tích thực trạng kê đơn và tương tác thuốc tại Khoa khám bệnh Bệnh viên T...
byMan_Ebook
 
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý trên bệnh nhân điều trị...
byMan_Ebook
 
Dt kqdls 2017
byngoc thach dang
 
Luận văn Phân tích danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dươ...
bymaubienbancom
 
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong kê toa điều trị ngoại trú tại Bệ...
byMan_Ebook
 
Đề tài: Ghi nhận một số vấn đề liên quan đến thuốc, HAY
byDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Tổng Hợp 500+ Đề Tài Báo Cáo Tốt Nghiệp Ngành Dược Học – Hay Xĩu Tại Chỗ!
byDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0936 885 877
 
Danh gia thuc trang ke don va cham soc benh nhan dieu tri ngoai tru bao hiem ...
byLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Báo cáo thực tập, thực tế tại Trung tâm KIỂM NGHIỆM, 2020!
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
Báo cáo thực tập Khoa Quản lý bệnh viện Trường Cao đẳng Nguyễn Tất Thành.doc
byDịch vụ viết thuê đề tài trọn gói ☎☎☎ Liên hệ ZALO/TELE: 0973.287.149 👍👍
 
Báo cáo thực tập thực tế khoa dược tại Trung tâm kiểm nghiệm và nhà thuốc.docx
byDịch vụ viết thuê đề tài trọn gói 👍👍 Liên hệ Zalo/Tele: 0917.193.864
 
Báo cáo thực tập khoa dược tại trường cao đẳng y tế Bình Dương.docx
byDịch vụ viết thuê đề tài trọn gói 👍👍 Liên hệ Zalo/Tele: 0917.193.864
 
Báo cáo thực tập tốt nghiệp ngành dược Trường đại học Đại Nam.docx
byDịch vụ viết thuê đề tài trọn gói 📢📢📢 Liên hệ ZALO/TELE: 0973.287.149
 
Khảo sát tình hình kê đơn thuốc Corticoid tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần...
byMan_Ebook
 
Phân Tích Thực Trạng Sử Dụng Kháng Sinh Tại Bệnh Viện Đa Khoa Huyện Tứ Kỳ Tỉn...
byDV Viết Luận văn luanvanmaster.com ZALO 0973287149
 
3. ban tin
byngoc thach dang
 
Báo cáo thực tập ngành dược tại bệnh viện đa khoa tỉnh cao bằng.docx
byDịch vụ viết thuê đề tài trọn gói 📢📢📢 Liên hệ ZALO/TELE: 0973.287.149
 
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân ngoại trú tại khoa Ngoại tổ...
byMan_Ebook
 

More from Nhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562

DOCX
InternSHIP Report Improving customer service in Military commercial join stoc...
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
DOCX
Dự Án Kinh Doanh Chuỗi Siêu Thị Thực Phẩm Sạch Kiên Nguyễn.docx
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
DOCX
Tai kinh doanh dịch vụ thẻ thanh toán của Ngân hàng Tân Bình.docx
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
DOCX
Planning Marketing For Water Gate Valves At Sao Nam Viet.docx
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
DOC
Khảo sát việc tuân thủ điều trị và kiến thức phòng biến chứng đái tháo đường.doc
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
DOC
Một Số Biện Pháp Phát Triển Ngôn Ngữ Cho Trẻ 5 – 6 Tuổi Trường Mẫu Giáo Minh ...
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
DOCX
Kế Toán Vốn Bằng Tiền Tại Công Ty Tnhh Xây Dựng Và Hợp Tác Phúc Linh.docx
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
DOCX
Các Nhân Tố Ảnh Hưởng Đến Cảm Nhận Chất Lượng Cho Vay Tại Ngân Hàng Agribank....
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
DOCX
Đánh Giá Hoạt Động Digital Marketing Của Công Ty Tư Vấn Quảng Cáo Trực Tuyến....
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
DOCX
Learning Of Specialized Vocabulary Of Thierd Year Students At Faculty Of Fore...
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
DOCX
Đổi mới hoạch định chiến lược cạnh tranh của doanh nghiệp Viễn thông trong hộ...
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
DOC
Lập Dự Án Kinh Doanh Bàn Ghế Gỗ Tại Công Ty Tnhh Thái Minh Hưng.doc
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
DOCX
Challenges In Learning English Speaking Skills For Kids At Atlanta English Ce...
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
DOCX
Bài Tiểu Luận Dự Án Thành Lập Công Ty Tnhh Du Lịch Chữa Bệnh.docx
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
DOC
Bài Báo Cáo Thực Tập Tại Công Ty Du Lịch Cattour.doc
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
DOCX
Địa vị pháp lý của công ty trách nhiệm hữu hạn hai thành viên trở lên theo lu...
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
DOCX
Nghiên Cứu Nhận Thức Của Người Tiêu Dùng Về Thực Phẩm Hữu Cơ Tại Siêu Thị.docx
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
DOCX
Kế Hoạch Thành Lập Công Ty Tnhh Dịch Vụ Chuyển Phát Nhanh.docx
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
DOCX
Lập Kế Hoạch Kinh Doanh Công Ty Tnhh Du Lịch Phương Nam Đến Năm 2025.docx
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
DOCX
Quản Lý Thu Ngân Sách Nhà Nước Từ Khu Vực Ngoài Quốc Doanh.docx
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
InternSHIP Report Improving customer service in Military commercial join stoc...
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
Dự Án Kinh Doanh Chuỗi Siêu Thị Thực Phẩm Sạch Kiên Nguyễn.docx
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
Tai kinh doanh dịch vụ thẻ thanh toán của Ngân hàng Tân Bình.docx
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
Planning Marketing For Water Gate Valves At Sao Nam Viet.docx
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
Khảo sát việc tuân thủ điều trị và kiến thức phòng biến chứng đái tháo đường.doc
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
Một Số Biện Pháp Phát Triển Ngôn Ngữ Cho Trẻ 5 – 6 Tuổi Trường Mẫu Giáo Minh ...
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
Kế Toán Vốn Bằng Tiền Tại Công Ty Tnhh Xây Dựng Và Hợp Tác Phúc Linh.docx
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
Các Nhân Tố Ảnh Hưởng Đến Cảm Nhận Chất Lượng Cho Vay Tại Ngân Hàng Agribank....
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
Đánh Giá Hoạt Động Digital Marketing Của Công Ty Tư Vấn Quảng Cáo Trực Tuyến....
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
Learning Of Specialized Vocabulary Of Thierd Year Students At Faculty Of Fore...
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
Đổi mới hoạch định chiến lược cạnh tranh của doanh nghiệp Viễn thông trong hộ...
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
Lập Dự Án Kinh Doanh Bàn Ghế Gỗ Tại Công Ty Tnhh Thái Minh Hưng.doc
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
Challenges In Learning English Speaking Skills For Kids At Atlanta English Ce...
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
Bài Tiểu Luận Dự Án Thành Lập Công Ty Tnhh Du Lịch Chữa Bệnh.docx
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
Bài Báo Cáo Thực Tập Tại Công Ty Du Lịch Cattour.doc
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
Địa vị pháp lý của công ty trách nhiệm hữu hạn hai thành viên trở lên theo lu...
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
Nghiên Cứu Nhận Thức Của Người Tiêu Dùng Về Thực Phẩm Hữu Cơ Tại Siêu Thị.docx
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
Kế Hoạch Thành Lập Công Ty Tnhh Dịch Vụ Chuyển Phát Nhanh.docx
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
Lập Kế Hoạch Kinh Doanh Công Ty Tnhh Du Lịch Phương Nam Đến Năm 2025.docx
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 
Quản Lý Thu Ngân Sách Nhà Nước Từ Khu Vực Ngoài Quốc Doanh.docx
byNhận Viết Đề Tài Trọn Gói ZALO 0932091562
 

Recently uploaded

PPTX
Bất bình đẳng trong chăm sóc y tế ở nhóm yếu thế_Nhân học và xã hội học SK
bymaiquocbinh22012005
 
PDF
BỘ ĐỀ ÔN TẬP KHỞI ĐỘNG KỲ THI TỐT NGHIỆP TRUNG HỌC PHỔ THÔNG 2026 - MỤC TIÊU ...
byNguyen Thanh Tu Collection
 
PDF
99055-Article Text-207823-1-10-20240705.pdf
bynghiepsqtt
 
PDF
Nhận diện hành động trong video (Đề Olympic AI 2025)
byMan_Ebook
 
PDF
BỘ ĐỀ THI NÂNG CAO B2-C2 30 ĐỀ THI THỬ KỲ THI TỐT NGHIỆP TRUNG HỌC PHỔ THÔNG ...
byNguyen Thanh Tu Collection
 
DOCX
HUONG DAN DN KHAI BAO CO TREN HE THONG MOI CO.MOIT.GOV.VN.docx
byDoan Tran Ngocvu
 
DOCX
Những ưu điểm, nhược điểm trong hoạt động quản lý giáo dục trong trường mầm non
bylamluanvan.net Hỗ trợ viết luận văn
 
PDF
100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT 2026 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG CHUYÊN, SỞ GIÁO D...
byNguyen Thanh Tu Collection
 
DOCX
LỊCH CÔNG TÁC TUẦN 18 (Từ ngày 05/01/2026 đến 11/01/2026)
byQucHHunhnh
 
PDF
20 CHUYÊN ĐỀ TỔNG ÔN NGỮ PHÁP ỨNG DỤNG (BÀI GIẢNG + BÀI THI ONLINE) - MAI PHƯ...
byNguyen Thanh Tu Collection
 
PDF
100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT 2026 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG CHUYÊN, SỞ GIÁO D...
byNguyen Thanh Tu Collection
 
PDF
100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT 2026 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG CHUYÊN, SỞ GIÁO D...
byNguyen Thanh Tu Collection
 
PPTX
CHUONG-3-DJOC-HOC-MyfycgcycOI-TRUONG-NUOC-WATER-ECOTOXICOLOGY.pptx
byHunhNam16
 
PPTX
Ngu van 9Bai 20 Cach lam ba dang nghi luan xa hoi.pptx
byhoangthingoclinh1702
 
PDF
100 CAU hoi trac nghiem ve Thi truong chưng khoan
bytranmyngan2510
 
DOCX
LỊCH CÔNG TÁC TUẦN 17 (Từ ngày 29/12/2025 đến 04/01/2026)
byQucHHunhnh
 
Bất bình đẳng trong chăm sóc y tế ở nhóm yếu thế_Nhân học và xã hội học SK
bymaiquocbinh22012005
 
BỘ ĐỀ ÔN TẬP KHỞI ĐỘNG KỲ THI TỐT NGHIỆP TRUNG HỌC PHỔ THÔNG 2026 - MỤC TIÊU ...
byNguyen Thanh Tu Collection
 
99055-Article Text-207823-1-10-20240705.pdf
bynghiepsqtt
 
Nhận diện hành động trong video (Đề Olympic AI 2025)
byMan_Ebook
 
BỘ ĐỀ THI NÂNG CAO B2-C2 30 ĐỀ THI THỬ KỲ THI TỐT NGHIỆP TRUNG HỌC PHỔ THÔNG ...
byNguyen Thanh Tu Collection
 
HUONG DAN DN KHAI BAO CO TREN HE THONG MOI CO.MOIT.GOV.VN.docx
byDoan Tran Ngocvu
 
Những ưu điểm, nhược điểm trong hoạt động quản lý giáo dục trong trường mầm non
bylamluanvan.net Hỗ trợ viết luận văn
 
100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT 2026 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG CHUYÊN, SỞ GIÁO D...
byNguyen Thanh Tu Collection
 
LỊCH CÔNG TÁC TUẦN 18 (Từ ngày 05/01/2026 đến 11/01/2026)
byQucHHunhnh
 
20 CHUYÊN ĐỀ TỔNG ÔN NGỮ PHÁP ỨNG DỤNG (BÀI GIẢNG + BÀI THI ONLINE) - MAI PHƯ...
byNguyen Thanh Tu Collection
 
100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT 2026 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG CHUYÊN, SỞ GIÁO D...
byNguyen Thanh Tu Collection
 
100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT 2026 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG CHUYÊN, SỞ GIÁO D...
byNguyen Thanh Tu Collection
 
CHUONG-3-DJOC-HOC-MyfycgcycOI-TRUONG-NUOC-WATER-ECOTOXICOLOGY.pptx
byHunhNam16
 
Ngu van 9Bai 20 Cach lam ba dang nghi luan xa hoi.pptx
byhoangthingoclinh1702
 
100 CAU hoi trac nghiem ve Thi truong chưng khoan
bytranmyngan2510
 
LỊCH CÔNG TÁC TUẦN 17 (Từ ngày 29/12/2025 đến 04/01/2026)
byQucHHunhnh
 

Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Khoa

  • 1.
    BỘ Y TẾ TRƢỜNGĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ THỊ THU KHẢO SÁT THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ HÀ NỘI – 2015
  • 2.
    BỘ Y TẾ TRƢỜNGĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ THỊ THU KHẢO SÁT THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ Ngƣời hƣớng dẫn: 1. TS.Nguyễn Thị Thanh Hương 2. DSCKI.Trần Thị Hòe Nơi thực hiện: 1. Bộ môn Quản lý và kinh tế Dược 2. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang HÀ NỘI - 2015
  • 3.
    LỜI CẢM ƠN Vớilòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Phó trƣởng Bộ môn Quản lý và kinh tế dƣợc TS.Nguyễn Thị Thanh Hƣơng, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội là ngƣời trực tiếp dìu dắt và hƣớng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài này. Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới DSCKI.Trần Thị Hòe, Trƣởng khoa Dƣợc bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi thu thập số liệu trong thời gian nghiên cứu tại bệnh viện. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến các dƣợc sỹ, nhân viên khoa Dƣợc bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài này. Tôi vô cùng biết ơn các thầy giáo, cô giáo Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã nhiệt tình dạy dỗ và truyền tải rất nhiều kinh nghiệm quý báu cho tôi trong quá trình học tập tại Trƣờng. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và bạn bè, những ngƣời luôn bên cạnh giúp đỡ, động viên tôi trong cuộc sống cũng nhƣ trong học tập. Hà Nội, ngày 14 tháng 5 năm 2015 Sinh viên Lê Thị Thu
  • 4.
    MỤC LỤC LỜI CẢMƠN......................................................................................................... DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................... DANH MỤC BẢNG............................................................................................... DANH MỤC HÌNH................................................................................................ ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ...............................................................................3 1.1. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc..............................................................3 1.1.1. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới...................................3 1.1.2. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam....................................7 1.2. Kê đơn thuốc và các tiêu chí đánh giá.......................................................14 1.2.1. Kê đơn thuốc........................................................................................14 1.2.2. Nội dung của một đơn thuốc................................................................16 1.2.3. Quy định về ghi đơn thuốc...................................................................16 1.2.4. Các chỉ số đo lƣờng sử dụng thuốc......................................................17 1.2.4.1. Các chỉ số kê đơn..............................................................................17 1.2.4.2. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện ..................................................17 1.3. Vài nét về cơ sở nghiên cứu.......................................................................18 1.3.1. Sơ đồ tổ chức bệnh viện.......................................................................18 1.3.2. Quy mô, cơ cấu nhân lực.....................................................................18 1.3.3. Khoa Dƣợc bệnh viện..........................................................................19 .CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................20 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................20 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .............................................................20 2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu.....................................................................20
  • 5.
    2.4. Cỡ mẫunghiên cứu và cách lấy mẫu.........................................................20 2.4.1. Cỡ mẫu nghiên cứu..............................................................................20 2.4.2. Cách lấy mẫu........................................................................................20 2.5. Phƣơng pháp phân tích, trình bày và xử lý số liệu ....................................21 2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu..............................................................................21 2.6.1. Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn về thủ tục hành chính cho bệnh nhân ngoại trú tại BVĐK tỉnh Bắc Giang......................................................21 2.6.2. So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú BHYT và KBHYT..........................................................................................................23 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN...........................26 3.1. Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang.............................................................................26 3.1.1. Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn .....................26 3.1.2. Hƣớng dẫn sử dụng thuốc....................................................................27 3.1.3. Quy định về ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên bác sỹ ............................28 3.2. So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú BHYT và KBHYT.29 3.2.1. Số thuốc trung bình trong một đơn......................................................29 3.2.2. Tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc.........................................................31 3.2.3. Tình hình sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc...................................32 3.2.3.1. Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh.....................................................32 3.2.3.2. Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn có kê kháng sinh ..................33 3.2.3.3. Tình hình kháng sinh đƣợc kê theo họ kháng sinh...........................34 3.2.4. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm.........................................................35 3.2.5. Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin .............................................................35 3.2.6. Tỷ lệ đơn thuốc có kê TPCN ...............................................................36 3.2.7. Tỷ lệ TTY đƣợc kê...............................................................................37
  • 6.
    3.2.8. Tỷ lệTCY đƣợc kê...............................................................................37 3.2.9. Tƣơng tác thuốc có trong đơn..............................................................38 3.2.9.1. Tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác ............................................................38 3.2.9.2. Tỷ lệ số tƣơng tác có trong một đơn.................................................38 3.2.9.3. Mức độ tƣơng tác thuốc có trong đơn ..............................................40 3.2.10. Chi phí trung bình cho một đơn thuốc...............................................41 3.2.11. Thời gian trung bình cho một đợt điều trị kê trong đơn ....................43 BÀN LUẬN.........................................................................................................44 KẾT LUẬN.........................................................................................................53 KIẾN NGHỊ........................................................................................................55 TÀI LIỆU THAM KHẢO..................................................................................... PHỤ LỤC................................................................................................................
  • 7.
    DANH MỤC CÁCCHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc BHYT Bảo hiểm Y tế BV Bệnh viện BVĐK Bệnh viện đa khoa BYT Bộ Y tế CXK Cơ xƣơng khớp CT Công thức DLS Dƣợc lâm sàng DMT Danh mục thuốc DMTCY Danh mục Thuốc chủ yếu DMTTY Danh mục Thuốc thiết yếu KBHYT Không bảo hiểm Y tế KS Kháng sinh KST Kí sinh trùng GN, HTT Gây nghiện, hƣớng tâm thần TCY Thuốc chủ yếu TB Trung bình TPCN Thực phẩm chức năng
  • 8.
    TTY Thuốc thiếtyếu VNĐ Việt Nam đồng WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC BẢNG STT Tên bảng Trang 3.1 Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn 26 3.2 Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ số lƣợng, hàm lƣợng, liều dùng, cách dùng, thời điểm dùng 27 3.3 Tỷ lệ đơn có đầy đủ họ tên và chữ ký của bác sỹ 29 3.4 Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc 29 3.5 Cơ cấu số thuốc trong một đơn 30 3.6 Tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc 31 3.7 Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh 33 3.8 Số KS trung bình trong đơn thuốc có sử dụng KS 33 3.9 Tình hình kháng sinh đƣợc kê theo họ kháng sinh 34 3.10 Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm 35 3.11 Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin 36 3.12 Tỷ lệ đơn thuốc có kê TPCN 36 3.13 Tỷ lệ TTY đƣợc kê 37 3.14 Tỷ lệ TCY đƣợc kê 38 3.15 Tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác 38 3.16 Tỷ lệ số tƣơng tác có trong một đơn 39 3.17 Mức độ tƣơng tác thuốc có trong đơn 40 3.18 Chi phí trung bình cho một đơn thuốc 41
  • 9.
    3.19 Chi phíthuốc kháng sinh trung bình mỗi đơn thuốc 43 3.20 Thời gian trung bình cho một đợt điều trị kê trong đơn 43 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang 18 1.2 Sơ đồ tổ chức khoa Dƣợc bệnh viện 19 3.1 Tỷ lệ đơn ghi và không ghi thời điểm dùng ở đơn BHYT và đơn KBHYT 28 3.2 Cơ cấu số thuốc trong 1 đơn BHYT 30 3.3 Cơ cấu số thuốc trong 1 đơn KBHYT 30 3.4 Tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc 31 3.5 Tình hình kháng sinh đƣợc kê theo họ 34 3.6 Tỷ lệ số tƣơng tác có trong 1 đơn BHYT 39 3.7 Tỷ lệ số tƣơng tác có trong 1 đơn KBHYT 39 3.8 Chi phí trung bình cho một đơn thuốc KBHYT 41 3.9 Chi phí trung bình cho một đơn thuốc BHYT 42
  • 10.
    1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sứckhỏe là vốn quý nhất của con ngƣời. Bảo vệ chăm sóc sức khỏe nhân dân là bổn phận của mỗi ngƣời dân, gia đình, xã hội là trách nhiệm của các cấp ủy đảng, cơ quan mặt trận Tổ quốc, mang tính cấp thiết của mỗi quốc gia trong đó ngành y tế đóng vai trò chủ chốt. Thuốc đóng vai trò quan trọng và thiết yếu trong công tác chữa bệnh và nâng cao sức khỏe ngƣời dân. “Chính sách quốc gia về thuốc ở Việt Nam” đề ra hai mục tiêu là: Đảm bảo cung ứng thƣờng xuyên và đủ thuốc có chất lƣợng đến tận ngƣời dân và đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, có hiệu quả. Cùng với sự phát triển của nền kinh tế thị trƣờng, thị trƣờng dƣợc phẩm Việt Nam đã và đang không ngừng biến đổi, sản xuất đƣợc ngày càng nhiều thuốc mới, việc cung ứng thuốc và các dịch vụ y tế dần đƣợc cải thiện. Ngƣời dân đƣợc đáp ứng nhu cầu về thuốc và tiếp cận với các dịch vụ y tế cơ bản có chất lƣợng. Tiền thuốc bình quân đầu ngƣời tăng nhanh. Tuy nhiên, bên cạnh những thành tích đạt đƣợc vẫn còn những tồn tại đáng chú ý, đặc biệt việc kê đơn sử dụng thuốc không hợp lý diễn ra phổ biến ở nhiều bệnh viện. Việc kê đơn thuốc không đúng quy chế, kê quá nhiều thuốc trong một đơn, kê đơn với nhiều biệt dƣợc, lạm dụng kháng sinh, vitamin, thuốc tiêm, kê đơn không phải thuốc thiết yếu mà là thuốc có tính thƣơng mại cao đang có nguy có phát triển và khó kiểm soát tại nhiều cơ sở điều trị...Việc kê đơn không đúng dẫn đến việc điều trị không hiệu quả và không an toàn, bệnh không khỏi hoặc kéo dài, làm cho bệnh nhân lo lắng, chƣa kể đến chi phí điều trị cao [28]. Năm 2006, WHO vẫn khuyến cáo về thực trạng kê đơn đáng lo ngại trên toàn cầu: khoảng 30-60% bệnh nhân tại các cơ sở y tế có kê kháng sinh, tỷ lệ này cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng, khoảng 60-90% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh không phù hợp, khoảng 50% bệnh nhân đƣợc kê đơn dùng thuốc tiêm tại
  • 11.
    2 các cơ sởy tế và có tới 90% số ca là không cần thiết. Thực trạng đó đã tạo ra khoảng 20-80% thuốc sử dụng không hợp lý [35]. Tại Việt Nam, nhiều bất cập về sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế đƣợc phát hiện. Bộ Y tế ra quyết định số 2917/QĐ – BYT ngày 25/8/2004 về việc thành lập 3 đoàn kiểm tra điều trị tại các bệnh viện trong toàn quốc để tăng cƣờng sử dụng thuốc an toàn, hợp lý [3]. Để quản lý việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, Bộ y tế đã ban hành Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú kèm theo quyết định số 04/2008/QĐ – BYT ngày 01/02/2008 [5]. Theo báo cáo của Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, tính đến hết tháng 10/2014 độ bao phủ Bảo hiểm y tế đạt 70,3%. Tuy nhiên mới chỉ có 50% lao động phi chính thức, 70% ngƣời cận nghèo và 30% hộ gia đình tham gia bảo hiểm [48]. Vẫn còn một tỷ lệ không nhỏ ngƣời dân không tham gia bảo hiểm. Vấn đề đặt ra là với ngƣời có thẻ bảo hiểm và ngƣời không có thẻ bảo hiểm khi đi khám chữa bệnh thì có sự khác biệt gì trong việc kê đơn không? Và việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú hiện nay đã thực hiện đúng theo Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú chƣa? Để trả lời hai câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bắc Giang” với 2 mục tiêu nhƣ sau: 1. Mô tả thực trạng thực hiện quy chế kê đơn về thủ tục hành chính cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang từ tháng 3/2015 đến tháng 4/2015. 2. So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân bảo hiểm y tế và bệnh nhân không bảo hiểm y tế.
  • 12.
    3 CHƢƠNG 1: TỔNGQUAN 1.1. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc 1.1.1. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới Trong những năm gần đây nhu cầu thuốc trên thị trƣờng thế giới có sự gia tăng mạnh mẽ do sự phát triển của dân số thế giới và sự gia tăng tuổi thọ, nhu cầu dùng thuốc nhiều, dùng các loại thuốc có tỷ trọng chất xám cao nên thƣờng đắt. Trong việc sử dụng thuốc tồn tại hai vấn đề lớn. Đó là sự tiêu thụ thuốc chƣa đồng đều giữa các nƣớc phát triển và đang phát triển [26]. Theo báo cáo của tập đoàn IMS Health, thị trƣờng Bắc Mỹ chiếm tỷ lệ lớn nhất so với các khu vực khác (khoảng 40% doanh số dƣợc phẩm bán ra trên thế giới hàng năm), trong khi toàn bộ châu Á (trừ Nhật Bản), châu Phi, châu Úc chỉ chiếm 15% [34] và vấn đề đáng chú ý là việc kê đơn không hợp lý, không an toàn, còn bệnh nhân thì không tuân thủ theo chỉ định của bác sỹ, tình trạng bác sỹ kê đơn thiếu thông tin khá phổ biến, lạm dụng thuốc, phối hợp thuốc không đúng, không ghi đủ liều lƣợng, dạng thuốc. Tình trạng kê quá nhiều thuốc cho một bệnh nhân, lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, kê đơn kháng sinh cho bệnh không nhiễm trùng vẫn còn diễn ra [47]. Tại các nƣớc đang phát triển, mặc dù chiếm 75% dân số thế giới nhƣng chỉ tiêu thụ 21% sản lƣợng thuốc của thế giới, song sử dụng thuốc không đúng, không hợp lý, không an toàn lại rất phổ biến. Vì vậy, Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo “các nƣớc, đặc biệt là các nƣớc đang phát triển, cần dùng thuốc hợp lý hơn để sử dụng nguồn lực tài chính có hiệu quả và cung cấp đƣợc nhiều thuốc hơn cho nhân dân” [2]. Ở nhiều nƣớc đang phát triển, ngƣời ta đã thống kê số thuốc đƣợc bán ra cao hơn nhiều so với số lƣợng bệnh tật cần điều trị. Thực trạng kê đơn của thầy thuốc ở các nƣớc đang phát triển cũng có xu hƣớng chung nhƣ sử dụng nhiều loại thuốc.
  • 13.
    4 Tổ chức Ytế thế giới ƣớc tính rằng có đến hơn một nửa các loại thuốc đƣợc kê hay bán cho ngƣời bệnh là không thích hợp, và trên thế giới có gần 50% bệnh nhân đang phải sử dụng thuốc không hợp lý [46]. Hơn 1/3 dân số thế giới thiếu tiếp cận với những thuốc thiết yếu [44]. Tại nhiều quốc gia trên thế giới, chỉ có không tới 40% bệnh nhân điều trị tại cơ sở công và 30% bệnh nhân tại cơ sở tƣ nhân đƣợc điều trị theo đúng hƣớng dẫn điều trị chuẩn [45]. Tại Goa (Ấn Độ) khi tiến hành nghiên cứu ngƣời ta nhận thấy: Với 990 đơn thuốc khảo sát thì có tới hơn một phần ba trong tổng số đơn thuốc thông tin xác định bác sỹ điều trị là không rõ ràng, hơn một nửa các đơn thuốc không ghi đầy đủ các thông tin về bệnh nhân (tình trạng bệnh, địa chỉ, tên tuổi…). Phần lớn các đơn thuốc chữ viết và hƣớng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân không rõ ràng. Hơn 90% đơn thuốc chỉ kê biệt dƣợc. Bên cạnh đó tình trạng lạm dụng kê đơn kháng sinh và thuốc tiêm, kê quá nhiều thuốc trong một đơn cũng khá phổ biến và hậu quả của việc này thì không phải ai cũng lƣờng hết đƣợc [39]. Theo một nghiên cứu đánh giá việc kê đơn thuốc tại bệnh viện Dessie Referral ở Dessie, Ethiopia: Với 362 đơn thuốc khảo sát, số thuốc trung bình trên một đơn thuốc là 1,8 phù hợp với tiêu chuẩn của WHO (1,6-1,8). Tỷ lệ % thuốc nằm trong Danh mục thuốc thiết yếu của quốc gia (DEL) là 91,7% thấp hơn so với giá trị lý tƣởng của WHO là 100%. Tỷ lệ % thuốc đƣợc kê theo tên generic là 93,9%, thấp hơn so với giá trị tiêu chuẩn của WHO là 100%. Tỷ lệ % đơn có kê kháng sinh là 52,8% cao hơn so với giá trị khuyến cáo của WHO (20,0% – 26,8%). Tỷ lệ % đơn có kê vitamin là 31% cao hơn so với giá trị khuyến cáo của WHO (13,4% – 24,1%). Các kháng sinh đƣợc kê đơn nhiều nhất là Amoxicillin (22,2%) và Ampicillin (21,3%). Qua các chỉ số nghiên cứu cho thấy độ lệch giữa thực hành với khuyến cáo của WHO. Vì vậy cần thiết có một chƣơng trình giáo dục y tế để hợp lý việc kê đơn [30].
  • 14.
    5 Thị trƣờng dƣợcphẩm các nƣớc khối ASEAN có một số đặc điểm chung là thuốc generic chiếm thị phần bình quân khoảng 40%, trong đó Singapore thấp nhất là 9%, Việt Nam cao nhất 70% theo đánh giá của IMS. Có thể thấy rằng trong các nƣớc ASEAN, thuốc generic chiếm một tỷ trọng đáng kể. Thuốc generic là một thị trƣờng tiềm năng đồng thời là một giải pháp lựa chọn để ngƣời dân các nƣớc đang phát triển có khả năng tiếp cận với thuốc thiết yếu theo chính sách của Tổ chức Y tế Thế giới [25]. Tại một số quốc gia nhƣ Pakistan, Ghana, Uzbekistan, có trên 60% bệnh nhân đƣợc sử dụng thuốc tiêm trong khi tỷ lệ trung bình của thế giới chỉ là 23%. WHO đang cảnh báo về tác hại của việc tiêm thuốc: Khoảng 50% bệnh nhân đang đƣợc kê đơn thuốc tiêm tại các cơ sở y tế trên toàn cầu và có tới 90% số ca là không cần thiết. Thực trạng đó đã tạo ra 15 tỷ lƣợt tiêm hàng năm trên toàn cầu và 50% số đó đƣợc tiêm bằng kim chƣa tiệt trùng. WHO cũng ƣớc tính rằng mỗi năm có khoảng 4,7 triệu ca nhiễm virus viêm gan B hoặc C và 160000 ca nhiễm HIV có liên quan đến kê đơn sử dụng thuốc tiêm [35]. Ở nhiều nƣớc đang phát triển, ngƣời ta đã thống kê số thuốc đƣợc bán ra cao hơn rất nhiều so với số lƣợng bệnh tật cần điều trị. Kết quả khảo sát cho thấy có khoảng 45% bệnh nhân trên toàn cầu có sử dụng kháng sinh khi ốm đau, đặc biệt tỷ lệ này lên tới trên 70% ở một số nƣớc nhƣ Indonesia, Ấn Độ, Pakistan. Nghiên cứu về việc kê đơn tại một bệnh viện thực hành ở Thái Lan Udomthavomsuk thấy có tới 52,3% dùng kháng sinh không đúng và không cần thiết. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng ngoại khoa cũng có tỷ lệ không hợp lý cao (79,7%) [29]. Tình trạng kê đơn quá nhiều thuốc, lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin đƣợc nhắc đến ở rất nhiều nghiên cứu khác nhau. Để khắc phục tình trạng này, nhiều nƣớc đã thực thi một danh mục thuốc hạn chế và xây dựng phác đồ chuẩn để hƣớng dẫn việc sử dụng thuốc hợp lý. Nhƣng những cố
  • 15.
    6 gắng này chỉlàm giảm đƣợc việc tiêu thụ thuốc mà không cải thiện đƣợc đáng kể chất lƣợng của việc kê đơn [32]. Nghiên cứu về việc điều trị các chứng bệnh thông thƣờng nhƣ ho, cảm lạnh, ỉa chảy cho trẻ em ở Philippine cho thấy tới 80% các trƣờng hợp đƣợc cha mẹ tự điều trị và hầu hết các trƣờng hợp là không đúng và không cần. Nhóm thuốc hạ sốt, giảm đau đƣợc dùng nhiều nhất và đặc biệt là các thuốc cầm ỉa chảy, các kháng sinh đƣợc dùng rộng rãi, lãng phí và nguy hiểm. Một nghiên cứu khác cho thấy ngay tại thủ đô Manila (Philippine), việc mua kháng sinh không có đơn của thầy thuốc chiếm tới 66%, trong đó có cả những trƣờng hợp mua kháng sinh để “dự phòng” [29]. Ngay tại Mỹ, tình trạng lạm dụng kháng sinh xảy ra đối với nhiều loại bệnh, trên nhiều đối tƣợng bệnh nhân. Nghiên cứu chỉ ra rằng, đối với bệnh nhân viêm họng khi đến thăm khám bác sỹ, tỷ lệ kê đơn kháng sinh vẫn duy trì ở mức 60% số lần thăm khám.Trong khi đó, tác giả cũng nhận định, đối với các trƣờng hợp bệnh nhân viêm họng này có thể tự khỏi bằng cách nghỉ ngơi và uống nhiều nƣớc [36]. Một nghiên cứu tại cộng đồng Mexico thì có 64,4% bệnh nhân sử dụng kháng sinh sai liều và 53,1% bệnh nhân chỉ sử dụng trong thời gian ngắn thì ngừng (có sự giám sát của bác sỹ). Tỷ lệ này còn cao hơn là 82,6% và 95,6% khi không có sự giám sát của bác sỹ. Về thời gian sử dụng kháng sinh thì có tới 22% số ngƣời sử dụng kháng sinh 1 ngày, 19% sử dụng 2 ngày, 21% sử dụng 3 ngày, 11% sử dụng 4 ngày, 14% sử dụng 5 ngày và còn lại là sử dụng trên 5 ngày [31]. Vấn đề vi sinh vật kháng kháng sinh đang là một hiện tƣợng phổ biến và trở thành một vấn đề đáng lo ngại trên toàn cầu. Biện pháp can thiệp quan trọng và khả thi hàng đầu mà các chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới lựa chọn để thực hiện chiến lƣợc toàn cầu ngăn chặn sự đề kháng kháng sinh là “Đào tạo ngƣời
  • 16.
    7 kê đơn, ngƣờicung ứng và hƣớng dẫn sử dụng”. Điều này chứng tỏ việc đào tạo và hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh cho các bác sỹ và dƣợc sỹ là cần thiết và cấp bách cho tất cả các nƣớc trên thế giới [43]. Thuốc là “con dao hai lƣỡi” vì có thể gây ra những phản ứng có hại ở nhiều mức độ, thậm chí tử vong kể cả dùng đúng liều, đúng quy định, các phản ứng nhƣ vậy gọi là phản ứng bất lợi. Điều trị nhiều thuốc thì tần suất ADR tăng lên theo cấp số nhân với số lƣợng thuốc có trong 1 lần điều trị. Tại Mỹ, một đánh giá trên nghiên cứu của Lazarou cho thấy năm 2004 có 2,2 triệu phản ứng có hại của thuốc đã xảy ra ở những ngƣời đang điều trị trong bệnh viện (6,7%) và gây ra 106000 ca tử vong [27]. Tình hình quảng cáo thuốc cũng rất đáng lo ngại. Tìm hiểu 183 quảng cáo thuốc ở 11 nƣớc khu vực châu Âu, với các thuốc không phải kê đơn, ngƣời ta chỉ thấy có 3 quảng cáo đảm bảo đủ các yêu cầu theo quy định của liên minh châu Âu và các tiêu chuẩn về đạo đức của Tổ chức Y tế Thế giới, 91 quảng cáo không chỉ dẫn cụ thể cách dùng, 53 quảng cáo mang tính y tế cho các sản phẩm không đƣợc đăng ký là thuốc, 53 quảng cáo không ghi tên gốc (chỉ ghi biệt dƣợc)…Đặc biệt, khoảng không gian dành cho tranh hay các bức minh họa thƣờng lớn hơn nhiều so với lời ghi hƣớng dẫn [29]. 1.1.2. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam Kinh tế phát triển, chất lƣợng của ngƣời dân đang ngày càng đƣợc cải thiện làm tăng nhu cầu chăm sóc sức khỏe, kéo theo làm tăng nhu cầu sử dụng thuốc. Theo báo cáo của Cục Quản lý dƣợc, tiền thuốc bình quân đầu ngƣời tại Việt Nam tăng lên nhanh chóng trong các năm gần đây. Năm 2007, tiền thuốc bình quân đầu ngƣời là 13,39 USD/năm, đến năm 2014, tiền thuốc bình quân đầu ngƣời đã tăng lên mức 33 USD/năm. Chi phí thuốc khám chữa bệnh ở nƣớc ta chiếm tới 60%, thậm chí ở một số bệnh viện chiếm tới 70-80%, con số này quá
  • 17.
    8 cao so vớikhuyến cáo của WHO từ 25-30% [11]. Nhu cầu tiêu dùng thuốc bình quân đầu ngƣời tăng lên giúp cải thiện công tác chăm sóc sức khỏe cho ngƣời dân và thúc đẩy ngành Dƣợc phát triển. Tuy nhiên, bên cạnh những lợi ích đó, tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài khuynh hƣớng chung của thế giới, đó là tình trạng: kê quá nhiều thuốc trong 1 đơn, lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, lạm dụng thuốc biệt dƣợc…Những bất cập này đã và đang tồn tại trong ngành Dƣợc cần có những biện pháp khắc phục để đạt đƣợc mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả. Mô hình bệnh tật của nƣớc ta hiện nay đang thay đổi với gánh nặng bệnh tật kép của các bệnh nhiễm trùng và các bệnh của một nƣớc công nghiệp hóa nhƣ tim mạch, béo phì, tiểu đƣờng, ung thƣ…Khi ngành công nghiệp dƣợc càng phát triển, bệnh tật nguy hiểm xuất hiện ngày càng nhiều thì càng đòi hỏi thầy thuốc có đủ trình độ chuyên môn và y đức để đảm bảo lựa chọn, kê đơn, hƣớng dẫn sử dụng thuốc một cách hợp lý. Đặc biệt phải có sự tƣơng tác phối hợp giữa bác sỹ - dƣợc sỹ - bệnh nhân. Việc bệnh nhân có tuân thủ điều trị hay không quyết định rất lớn đến sự thành công của liệu trình điều trị. Sự gia tăng của bệnh tật kéo theo một loạt các vấn đề về sử dụng thuốc. Đã có một số điều tra về tình hình sử dụng KS ở một số địa phƣơng do Ban tƣ vấn kháng sinh – Bộ Y tế tiến hành. Tỷ lệ đơn ngoại trú có kê KS của BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc là 59,5%, nội trú là 61,8% [22]. Tại Hà Nội, điều tra ở 37 điểm bán thuốc của 4 quận và 5 huyện thấy số ngƣời đi mua KS chiếm 27% tổng số ngƣời đi mua thuốc. Số ngƣời tự quyết định mua thuốc chiếm tỷ lệ cao, ngay cả với các KS cũng chỉ có 19% là có đơn của y bác sỹ. Một điều tra tại các hộ gia đình ở Hà Nội thấy 16% thƣờng tự dùng KS chữa bệnh trong đó có tới 85% là dùng kháng sinh không hợp lý [29]. Một vấn đề đáng quan tâm nữa là thời gian sử dụng KS. Nghiên cứu của Trần Kim Tấn tại cộng đồng cho thấy 86,21% ngƣời sử dụng KS
  • 18.
    9 dùng thuốc KSdƣới 5 ngày. Thời gian sử dụng KS trung bình là 3,95 ngày/đợt. Phần lớn ngƣời dân sử dụng KS khi mắc bệnh và ngừng sử dụng khi các triệu chứng thuyên giảm chứ không tuân thủ đầy đủ liệu trình điều trị của thầy thuốc [19]. Nhƣ vậy, rất khó đảm bảo việc bệnh nhân nhiễm trùng ra viện sẽ tiếp tục dùng KS theo y lệnh của bác sỹ. Điều này đòi hỏi các bác sỹ khi kê đơn thuốc về nhà cho bệnh nhân nhiễm trùng phải hƣớng dẫn và giải thích cụ thể để bệnh nhân hiểu và tiếp tục điều trị theo đơn [29]. Thuốc kháng sinh đang đƣợc lựa chọn nhƣ một giải pháp phổ biến. WHO vẫn khuyến cáo thực trạng kê đơn kháng sinh đáng lo ngại trên toàn cầu, tới mức trung bình 30-60% bệnh nhân đƣợc kê thuốc kháng sinh và tỉ lệ này cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng. Tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ sử dụng kết hợp KS trong điều trị ngoại trú tƣơng đối phổ biến (45,9% đối với đơn KBHYT và 37,67% đối với đơn BHYT) và chủ yếu là kết hợp 2 KS. Kết quả nghiên cứu tại BV Đà Nẵng có 36,5% đơn ngoại trú có kê KS, tại BVĐK Vĩnh Phúc là 59,5% [12]. Việc kê đơn KS không dựa vào KS đồ đã tạo ra thói quen kê thuốc KS phổ rộng, phối hợp nhiều KS cho 1 bệnh nhân. Thực tế cho thấy có đến 34,5% bệnh nhân nhiễm trùng sử dụng nhiều hơn 1 loại KS trong 1 đợt điều trị [12]. Trong kê đơn, việc lạm dụng vitamin và thuốc bổ còn xảy ra phổ biến. Theo nghiên cứu tại bệnh viện Tim Hà Nội, số đơn có kê vitamin chiếm tỷ lệ 35% tổng số đơn [12]. Qua nghiên cứu của Phạm Trí Dũng tại 10 tỉnh/Thành phố nhận thấy nhu cầu sử dụng vitamin ở cộng đồng là rất lớn dao động từ 45,9% đến 74,9% số ngƣời đang dùng thuốc đƣợc chọn ngẫu nhiên hiện có sử dụng vitamin và 50,9% những ngƣời mua thuốc đƣợc chọn ngẫu nhiên đã mua vitamin. Các vitamin đƣợc kê đơn nhiều nhất là vitamin C (46,6%), B1 (18,7%), vitamin kết hợp (17,3%). Vitamin luôn có sẵn tại các điểm bán lẻ thuốc: Tại một điểm bán lẻ thuốc trung bình chế phẩm vitamin chiếm 13,4% tổng danh mục
  • 19.
    10 thuốc bán lẻ.Thầy thuốc luôn kê đơn thuốc có vitamin nhƣ là một thuốc bổ trợ. Nghiên cứu tại 10 tỉnh/Thành phố này cho thấy có tới 66,1% số đơn thuốc đƣợc khảo sát có chế phẩm vitamin. Nhƣ vậy, cả 3 yếu tố: ngƣời tiêu dùng, ngƣời cung ứng, ngƣời kê đơn đang làm cho nhu cầu sử dụng vitamin ngày càng tăng. Cần thiết phải truyền thông cho cộng đồng hiểu về vai trò quan trọng của việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả nói chung, vitamin nói riêng, góp phần làm giảm xu hƣớng lạm dụng vitamin hiện nay [8]. Về sử dụng thuốc tiêm, kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy: Tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm trong điều trị ngoại trú là 10,7% thấp hơn nhiều so với tỷ lệ điều trị nội trú (84%). Một số viện và khoa lâm sàng trong bệnh viện còn sử dụng thuốc tiêm với tỷ lệ khá cao (Khoa CXK: 27,7%, Khoa TYC: 17,6%).Cần lƣu ý, việc sử dụng thuốc tiêm luôn đi kèm những rủi ro nghiêm trọng [20]. Theo nghiên cứu về tình hình kê đơn thuốc ở một số phòng khám chữa bệnh tƣ ở 4 quận Hà Nội, số thuốc trung bình trong một đơn thuốc có 4,38, số đơn thuốc có kháng sinh 71,72% trong đó đơn thuốc có 1 loại kháng sinh là 50,7% và có 41,42% số thuốc đƣợc kê trong danh mục thuốc thiết yếu [1]. Theo nghiên cứu hoạt động bảo đảm cung ứng thuốc chữa bệnh tại Phòng quân y - Bộ tổng tham mƣu - Cơ quan Bộ quốc phòng, số thuốc trung bình trong một đơn ở khu vực ngoại trú là 3,9, khu vực nội trú là 5,3, số đơn thuốc kê chƣa đúng thuốc là 21,3%, số đơn thuốc kê chƣa đúng liều là 7%, thuốc an thần chiếm 35% [10]. Thầy thuốc không phải đứng ngoài lề trong việc sử dụng thuốc hợp lý. Nhiều đơn thuốc kê dài tới 9-10 thuốc. Có thuốc hoạt chất trùng nhau nhƣng tên biệt dƣợc khác nhau cũng kê cùng. Thuốc kháng sinh mới, tác dụng mạnh kê cả cho trẻ em và nhiều ngƣời bệnh khác mà không cần phải thử kháng sinh đồ [14]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu tại Bệnh viện Nội Tiết Trung Ƣơng có tới 34% số đơn có tƣơng tác thuốc. Kết quả này cho thấy cứ khoảng 3 đơn khảo
  • 20.
    11 sát thì có1 đơn có tƣơng tác thuốc, trong đó chiếm chủ yếu là các tƣơng tác thuốc ở mức độ trung bình (82,6%). Có 6,8% tƣơng tác thuốc là tƣơng tác ở mức độ nặng, có thể gây nguy hiểm tới tính mạng ngƣời bệnh nếu sử dụng các thuốc này cùng nhau. Thực trạng này cho thấy công tác kiểm tra tƣơng tác thuốc trong đơn ít đƣợc thực hiện tại hầu hết các bệnh viện do yếu kém của công tác DLS và bác sỹ, dƣợc sỹ không đƣợc cập nhật các thông tin mới về sử dụng thuốc và không đủ thời gian để kiểm tra tƣơng tác thuốc qua phần mềm đƣợc trang bị tại bệnh viện [22]. Thông tin của bệnh nhân dù không tác động trực tiếp đến việc sử dụng thuốc trong đơn nhƣng là một thành phần quan trọng khi cần thông tin đến bệnh nhân các thông tin về thuốc và điều trị sau kê đơn (chẳng hạn hƣớng dẫn bệnh nhân tuân thủ điều trị tại nhà, thông báo thu hồi thuốc có vấn đề về chất lƣợng). Các kết quả nghiên cứu tại bệnh viện nhân dân 115 cho thấy: các đơn thuốc có sai sót thông tin bệnh nhân (họ tên, tuổi, giới, địa chỉ) là 98%, các đơn có sai sót về cách ghi tên thuốc là 40,4%, các đơn thiếu thời điểm dùng thuốc chiếm tỷ lệ 54%, trong đó nhiều nhóm thuốc thiếu thời điểm dùng thuốc chiếm tỷ lệ cao: nhóm ức chế bơm proton (90,9%), rối loạn lipid (86,1%), nhóm ức chế tiểu đƣờng (58,7%), chống viêm không steroid (46,1%). Việc kê đơn thuốc tại khoa khám bệnh Bệnh viện nhân dân 115 còn nhiều bất cập. Để cải thiện bất cập này, quy trình kê đơn điện tử đang dần đƣợc ứng dụng [24]. Bên cạnh đó là hiện tƣợng các bác sỹ kê đơn thuốc theo tên biệt dƣợc đang diễn ra phổ biến. Tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc thấp, ở BV Phụ Sản Trung Ƣơng là 4,42% [12], ở BV Xanh Pôn là 12,5% [9]. Kê thuốc KS bằng tên gốc Cefuroxime thì loại của nội chỉ có giá 4.500 đồng/viên. Còn nếu kê bằng biệt dƣợc Zinnat của ngoại, loại cùng hàm lƣợng, giá của nó lên đến 13.000 đồng/viên [21]. Tình hình lạm dụng tên thuốc biệt dƣợc theo quảng cáo trong các
  • 21.
    12 đơn thuốc kêcho bệnh nhân hiện nay đang là vấn nạn không chỉ riêng ở nƣớc ta [16]. Trong khi thị trƣờng thuốc phát triển nhanh chóng, mang tính “đột biến” khó kiểm soát, khó cho sự theo kịp về nhận thức của cả thầy thuốc, ngƣời bán thuốc, ngƣời bệnh phải dùng thuốc thì việc quảng cáo thuốc lại chƣa đƣợc quản lý tốt. Theo kết quả nghiên cứu của Đào Văn Phan và cộng sự, hầu hết (90%) các trình dƣợc viên không hề đƣợc biết đến tiêu chuẩn đạo đức trong quảng cáo, thông tin giúp thầy thuốc kê đơn các thuốc mới chủ yếu do các trình dƣợc viên hoặc quảng cáo trên các tạp chí, tờ rơi cung cấp. Các thông tin đƣợc quảng cáo này còn nhiều thiếu sót nhƣng thầy thuốc hầu nhƣ không đƣợc tiếp nhận thêm các thông tin khác chính thống hơn nhƣ từ Bộ Y tế, các trƣờng đại học [17]. Việc thực hiện quy chế về thông tin quảng cáo thuốc chữa bệnh cho ngƣời còn nhiều bất cập nhƣ ngƣời giới thiệu thuốc không đăng ký với cơ quan quản lý, trình dƣợc viên ký gửi hàng hóa và dùng các lợi ích vật chất tác động vào thầy thuốc nên đã ảnh hƣởng đến việc kê đơn thuốc. Chƣa quản lý đƣợc đội ngũ trình dƣợc viên vì chủ yếu hoạt động ngoài giờ và phần lớn hoạt động trong các bệnh viện và các cơ sở chƣa chấp hành tốt quy chế thông tin quảng cáo [18]. Hiện tƣợng bác sỹ kê toa thuốc để hƣởng hoa hồng của các công ty dƣợc phẩm đã dẫn tới tình trạng lạm dụng thuốc chủ yếu là thuốc kháng sinh, vitamin. Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện nội tiết trung ƣơng cho thấy xu hƣớng kê đơn trong đơn bảo hiểm ngoại trú và không bảo hiểm ngoại trú khá khác nhau. Trong kê đơn thuốc bảo hiểm, tỷ lệ kê thuốc ngoại (47,5%) thấp hơn kê thuốc nội (52,5%). Ngƣợc lại trong đơn không bảo hiểm, tỷ lệ thuốc ngoại đƣợc kê (62,3%) lại cao hơn nhiều so với thuốc nội (37,7%). Khi tỷ lệ thuốc ngoại đƣợc kê trong đơn cao đồng nghĩa với việc chi phí trong đơn thuốc đó tăng lên [22]. Điều này có thể lý giải mặc dù tốc độ tăng trƣởng ngành dƣợc khá cao, trung
  • 22.
    13 bình 18,8%/ nămtrong giai đoạn 5 năm 2009-2013 nhƣng một sự thật mà ngành dƣợc Việt Nam không thể phủ nhận là tỉ lệ nhập khẩu dƣợc phẩm đang còn quá cao, chiếm đến hơn 60% tổng nhu cầu của ngƣời tiêu dùng nội địa. Trong khi đó, dù cung cấp đƣợc 50% nhu cầu nhƣng thị trƣờng nội địa chỉ đáp lại 38%, các doanh nghiệp trong nƣớc chuyển sang hƣớng xuất khẩu. Tuy nhiên, kim ngạch xuất khẩu còn quá thấp, do sản phẩm của doanh nghiệp nội địa mới chỉ là những công thức thuốc thông thƣờng mà nguồn cung trên thị trƣờng quốc tế vẫn đang rất dồi dào, cộng với việc 90% nguyên liệu phải nhập khẩu, khiến mặt hàng của Việt Nam thiếu tính cạnh tranh [7]. Và một nguyên nhân nữa là do tâm lý của ngƣời Việt Nam, bao gồm cả bác sĩ và dƣợc sĩ vẫn ƣa chuộng hàng ngoại. Thống kê chính thức cho thấy, bác sĩ Việt Nam chỉ kê 20%-30% thuốc nội trên tổng số thuốc cho bệnh nhân. Trong tiềm thức của ngƣời Việt, thuốc đắt là thuốc tốt. Mà hiển nhiên rằng, thuốc nhập khẩu vẫn đắt hơn thuốc nội. Vì vậy, thuốc nội vẫn đang bị lép vế ở thị trƣờng nội địa do những quan niệm sai lầm này. Một điểm đáng ngạc nhiên trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu tại BV Nội Tiết Trung Ƣơng là nếu trong kê đơn bảo hiểm không có thuốc nào nằm ngoài DMT của bệnh viện thì trong kê đơn thuốc không bảo hiểm, tỷ lệ thuốc nằm ngoài DMTBV lại khá cao (35,9%) [22]. Hiện nay, các BV đều xây dựng quy trình lựa chọn thuốc và danh mục thuốc riêng cho từng bệnh viện. Tuy nhiên, qua một số nghiên cứu cho thấy công tác lựa chọn thuốc chủ yếu vẫn dựa trên kinh nghiệm, số liệu sử dụng thuốc năm trƣớc, kinh phí thuốc của năm hiện tại và dự báo nhu cầu thuốc do các khoa phòng lâm sàng đề nghị. Yếu tố về mô hình bệnh tật và xây dựng thuốc phải dựa trên phác đồ điều trị chuẩn vẫn chƣa đƣợc chú trọng. Nghiên cứu của Phạm Thị Mận và cộng sự tại BV Da Liễu Trung Ƣơng, DMT của BV chỉ mới áp dụng cho bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú
  • 23.
    14 có thẻ BHYTmà chƣa quan tâm tới DMT kê đơn đƣợc bán tại nhà thuốc BV [15]. Việc áp dụng quy trình kê đơn điện tử chƣa đƣợc áp dụng rộng rãi mà mới chỉ phổ cập ở một vài bệnh viện lớn. Đa số các bệnh viện trên cả nƣớc vẫn kê đơn viết tay. Một nghiên cứu của Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội cho thấy, kê đơn điện tử đƣợc xem nhƣ một biện pháp can thiệp có hiệu quả để làm giảm có ý nghĩa số lƣợng kê đơn có sai sót hoặc tiềm ẩn gây hại cho ngƣời bệnh bằng cách tạo ra mẫu đơn thuốc có sẵn trong phần mềm máy tính và cung cấp hỗ trợ quyết định ở thời điểm kê đơn sử dụng cảnh báo và lời nhắc. Tại các bệnh viện công lập Việt Nam, khu vực điều trị ngoại trú luôn gặp áp lực bệnh nhân đông, thời gian khám, kê đơn và tƣ vấn dùng thuốc của bác sỹ bị rút ngắn làm gia tăng khả năng xảy ra sai sót kê đơn, nhất là khi đơn thuốc đƣợc ghi bằng tay [26]. 1.2. Kê đơn thuốc và các tiêu chí đánh giá 1.2.1. Kê đơn thuốc Kê đơn là hoạt động của bác sỹ xác định xem ngƣời bệnh cần dùng những thuốc gì, liều dùng cùng với liệu trình điều trị phù hợp. Luật khám chữa bệnh có hiệu lực từ ngày 01/01/2011 quy định: khi kê đơn thuốc, ngƣời thầy thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc thông tin về thuốc, hàm lƣợng, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng thuốc. Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với chẩn đoán bệnh, tình trạng bệnh của ngƣời bệnh. Kê đơn tốt phải đảm bảo sự cân bằng giữa các yếu tố hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế và tôn trọng sự lựa chọn của bệnh nhân [33]. Trên thế giới, WHO và Hội y khoa các nƣớc đã ban hành và áp dụng “Hƣớng dẫn kê đơn tốt”. Để thực hành kê đơn thuốc tốt, ngƣời thầy thuốc cần phải tuân thủ quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bƣớc:  Bƣớc 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân  Bƣớc 2: Xác định mục tiêu điều trị: Muốn đạt đƣợc gì sau điều trị?
  • 24.
    15  Bƣớc 3:Xác định tính phù hợp của phƣơng pháp điều trị riêng cho bệnh nhân: Kiểm tra tính hiệu quả và an toàn  Bƣớc 4: Bắt đầu điều trị  Bƣớc 5: Cung cấp thông tin, hƣớng dẫn và cảnh báo  Bƣớc 6: Theo dõi (và dừng) điều trị [41]. Kê đơn hợp lý thông qua việc kê những thuốc hiệu quả an toàn cho bệnh nhân không những giúp cải thiện chất lƣợng chăm sóc sức khỏe bệnh nhân tại các cơ sở y tế mà còn góp phần giảm chi phí điều trị. Trái lại, nếu kê đơn không hợp lý sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng. Kê đơn không hợp lý là việc kê đơn và dùng thuốc không đúng với chỉ định của bệnh hay trong những tình huống không cần thiết. Một ví dụ cho trƣờng hợp này là việc bệnh nhân đƣợc sử dụng thuốc tiêm hay các thuốc mới đắt tiền trong khi các dạng thuốc đƣờng uống hoặc các loại thuốc thông thƣờng vẫn còn hiệu quả. Việc kê đơn không tuân thủ các phác đồ hƣớng dẫn lâm sàng. Điển hình cho tình huống này là việc kê đơn sử dụng kháng sinh với liều thấp, không đủ liệu trình hay sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm khuẩn. Điều này góp phần làm tăng nguy cơ kháng thuốc. Kê đơn thuốc không hợp lý dẫn đến hậu quả không mong muốn cả về kinh tế lẫn sức khỏe:  Làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc dẫn đến kéo dài thời gian điều trị, tăng tỷ lệ bệnh tật và tăng nguy cơ tử vong.  Khó kiểm soát các tác dụng không mong muốn, các phản ứng phụ và khả năng tƣơng tác giữa các thuốc dẫn đến mất an toàn trong quá trình sử dụng, ảnh hƣởng đến sức khỏe và tính mạng của ngƣời bệnh.  Sử dụng thuốc không hợp lý làm gia tăng tình trạng kháng thuốc, nhất là đối với thuốc kháng sinh.
  • 25.
    16 Tất cả cáchậu quả trên, ngoài ảnh hƣởng về mặt sức khỏe đều dẫn đến việc lãng phí nguồn lực vốn đã hạn hẹp dành cho công tác chăm sóc sức khỏe [29]. 1.2.2. Nội dung của một đơn thuốc Theo khuyến cáo của WHO, một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau:  Tên, địa chỉ, số điện thoại của ngƣời kê đơn  Ngày tháng  Tên gốc của thuốc, hàm lƣợng  Dạng thuốc, tổng số thuốc  Nhãn bao thuốc: hƣớng dẫn, cảnh báo  Tên, địa chỉ, tuổi bệnh nhân  Chữ ký của ngƣời kê đơn [41]. 1.2.3. Quy định về ghi đơn thuốc Để tăng cƣờng sự an toàn, hiệu quả và hợp lý trong công tác kê đơn tại các bệnh viện trên cả nƣớc, Bộ Y tế đã ban hành “Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú kèm” theo Quyết định số 04/2008/QĐ – BYT ngày 01 tháng 02 năm 2008 của Bộ trƣởng Bộ Y tế. Điều 7 của Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú quy định: (1) Kê đơn thuốc vào mẫu đơn, mẫu sổ quy định kèm theo Quy chế này (2) Ghi đủ các mục in trong đơn; chữ viết rõ ràng, dễ đọc, chính xác (3) Địa chỉ ngƣời bệnh phải ghi chính xác số nhà, đƣờng phố hoặc thôn, xã (4) Với trẻ dƣới 72 tháng tuổi: ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ (5) Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dƣợc phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trƣờng hợp thuốc có nhiều hoạt chất) (6) Ghi tên thuốc, hàm lƣợng, số lƣợng, liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc (7) Số lƣợng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa
  • 26.
    17 (8) Số lƣợngthuốc hƣớng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc viết thêm số 0 phía trƣớc nếu số lƣợng chỉ có một chữ số (9) Nếu có sửa chữa đơn phải ký, ghi rõ họ tên, ngày bên cạnh (10) Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng. Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên ngƣời kê đơn [5]. 1.2.4. Các chỉ số đo lƣờng sử dụng thuốc Để đánh giá việc sử dụng thuốc, WHO/INRUD đã đƣa ra các chỉ số sử dụng thuốc cho cơ sở y tế ban đầu. 1.2.4.1. Các chỉ số kê đơn  Số thuốc kê trung bình trong một đơn  Tỷ lệ phần trăm thuốc đƣợc kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN)  Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh  Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm  Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin  Tỷ lệ phần trăm thuốc đƣợc kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y tế ban hành. 1.2.4.2. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện  Tỷ lệ phần trăm ngƣời bệnh đƣợc điều trị không dùng thuốc  Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn  Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh  Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm  Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin  Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị  Tỷ lệ phần trăm ngƣời bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe  Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận đƣợc với các thông tin thuốc khách quan [40].
  • 27.
    18 1.3. Vài nétvề cơ sở nghiên cứu 1.3.1. Sơ đồ tổ chức bệnh viện Hình 1.1: Sơ đồ tổ chức Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang 1.3.2. Quy mô, cơ cấu nhân lực - Quy mô: Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đƣợc xây dựng vào tháng 6/1907 với quy mô nhỏ khoảng 50 giƣờng, nằm tại đƣờng Lê Lợi, phƣờng Hoàng Văn Thụ, thành phố Bắc Giang. Với lịch sử hơn 100 năm phát triển, bệnh viện đã đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh cho nhân dân trong tỉnh và các vùng lân cận. Các đoàn thể BAN GIÁM ĐỐC Các hội đồng tƣ vấn Khoa lâm sàng Khoa cận lâm sàng Phòng chức năng 1. Khoa Khám bệnh 2. Khoa Cấp cứu 3. Khoa HSTC và CĐ 4. Khoa Nội tim mạch 5. Khoa Nội tổng hợp 6. Khoa Nội thần kinh 7. Khoa Nội A 8. Khoa Dịch vụ 9. Khoa Nhiễm trùng 10. Khoa YHCT 11. Khoa Nhi 12. Khoa Ngoại tổng hợp 13. Khoa Ngoại chấn thƣơng 14. Khoa PT – GMHS 15. Khoa Sản 16. Khoa Tai-Mũi- Họng 17. Khoa Răng-Hàm-Mặt 18. Khoa Mắt 19. Khoa Tâm thần 20. Khoa Ung bƣớu 21. Khoa VLTL-PHCN 1. Khoa Vi sinh 2. Khoa Hóa sinh 3. Khoa Huyết học- truyền máu 4. Khoa Chẩn đoán hình ảnh 5. Khoa Dƣợc 6. Khoa Chống nhiễm khuẩn 7. Khoa Dinh dƣỡng 8. Khoa Giải phẫu bệnh 1. Phòng Tổ chức cán bộ 2. Phòng Kế hoạch tổng hợp 3. Phòng Tài chính – Kế toán 4. Phòng Hành chính- Quản trị 5. Phòng Điều dƣỡng
  • 28.
    19 - Cơ cấunhân lực: Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang là một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hạng II với quy mô 540 giƣờng bệnh, 33 khoa phòng. Ban giám đốc gồm 3 bác sỹ có trình độ chuyên khoa cấp II. Hiện tại Bệnh viện có 629 cán bộ trong đó có 1 tiến sĩ, 6 bác sĩ chuyên khoa cấp II, 21 thạc sĩ, 46 bác sĩ chuyên khoa cấp I, 86 bác sỹ đại học, 4 dƣợc sĩ chuyên khoa cấp I, 5 dƣợc sĩ đại học, 91 điều dƣỡng viên và kỹ thuật viên có trình độ đại học, cao đẳng. 1.3.3. Khoa Dƣợc bệnh viện - Cơ cấu nhân lực khoa Dƣợc: Khoa Dƣợc có 32 cán bộ với 4 dƣợc sĩ chuyên khoa cấp I, 5 dƣợc sĩ đại học, 20 dƣợc sĩ trung học, 3 nhân viên hợp đồng. - Chức năng: Khoa Dƣợc có chức năng quản lý và tham mƣu cho Giám đốc bệnh viện về toàn bộ công tác Dƣợc trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lƣợng và tƣ vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. - Sơ đồ tổ chức: Hình 1.2: Sơ đồ tổ chức khoa Dược bệnh viện KHOA DƢỢC Tổ dƣợc chính, thống kê Tổ pha chế Tổ cấp phát Đông dƣợc Kế toán dƣợc Thuốc GN, HTT Dƣợc chính Cấp phát nội trú Nội 2 Tổ DLS và thông tin thuốc Nội 1 Ngoại 2 Kho chính Cấp phát ngoại trú Ngoại 1
  • 29.
    20 .CHƢƠNG 2: ĐỐITƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu - Đơn thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú BHYT và KBHYT. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Thời gian: Từ tháng 1/2015 – tháng 5/2015. - Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang. 2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu - Phƣơng pháp tiến cứu: Tiến hành tiến cứu đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân KBHYT tại nhà thuốc bệnh viện và đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân BHYT tại phòng cấp phát thuốc bảo hiểm của bệnh viện từ tháng 3/2015 - 4/2015 để đánh giá thực trạng kê đơn và việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú. 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu và cách lấy mẫu 2.4.1. Cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu các chỉ số kê đơn ngoại trú tại một cơ sở khám chữa bệnh hay của từng ngƣời kê đơn thuốc đƣợc khuyến cáo là 100 đơn thuốc [37]. Trên thực tế, đề tài thu thập 100 đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân KBHYT và 300 đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân BHYT. 2.4.2. Cách lấy mẫu Thực hiện ghép cặp mẫu thử và mẫu chứng theo bệnh, lứa tuổi, ngày. (Mẫu thử: đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân KBHYT; Mẫu chứng: đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân BHYT). Số nhóm đối chứng có thể thay đổi nhiều hơn một nhóm đối chứng. Nhiều nhóm đối chứng sẽ mang lại cơ hội kiểm tra đƣợc sai số. Tuy nhiên, nhìn chung
  • 30.
    21 ít có quanđiểm về việc chọn nhiều hơn 4 chứng cho mỗi trƣờng hợp bệnh [38]. Do vậy, đề tài thực hiện ghép cặp theo tỷ lệ 1: 3. - Đề tài thu thập 100 đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân KBHYT bằng cách chụp lại tại nhà thuốc bệnh viện vào các buổi sáng thứ 2,3,4,5,6 trong thời gian từ tháng 3/2015 đến tháng 4/2015. Mỗi ngày dự kiến lấy khoảng 10 đơn thuốc KBHYT bằng phƣơng pháp lấy mẫu thuận tiện. Lấy đến khi đủ số lƣợng 100 đơn. - Thực hiện thu thập đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân BHYT song song với quá trình thu thập đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân KBHYT. Đơn thuốc ngoại trú BHYT đƣợc lấy tại phòng phát thuốc bảo hiểm của bệnh viện vào các buổi chiều thứ 2, 3,4,5,6. Cứ 1 đơn thuốc KBHYT thu thập đƣợc vào buổi sáng, sẽ lấy 3 đơn BHYT trên cơ sở cùng bệnh, cùng lứa tuổi, cùng ngày. Tiếp tục ghép cặp nhƣ vậy, lấy đủ 300 đơn BHYT. - Tiêu chuẩn lựa chọn đơn thuốc: Các đơn thuốc ngoại trú phải đƣợc kê tại BVĐK tỉnh Bắc Giang trong khoảng thời gian nghiên cứu. - Tiêu chuẩn loại trừ đơn thuốc: Với đơn thuốc ngoại trú KBHYT, không lựa chọn đơn thuốc có chứa thuốc không nằm trong DMT của nhà thuốc bệnh viện. 2.5. Phƣơng pháp phân tích, trình bày và xử lý số liệu - Phƣơng pháp tỷ trọng: Là phƣơng pháp tính tỷ lệ phần trăm của giá trị số liệu của một hoặc một nhóm đối tƣợng số liệu nghiên cứu trong tổng số. - Các số liệu đƣợc trình bày bằng: Bảng đồ và biểu đồ. - Xử lý số liệu thu đƣợc bằng phần mềm Microsoft Excel 2007. 2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.6.1. Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn về thủ tục hành chính cho bệnh nhân ngoại trú tại BVĐK tỉnh Bắc Giang 2.6.1.1. Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn
  • 31.
    22 - Tiêu chuẩnđánh giá: + Đơn thuốc đƣợc coi là ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân nếu ghi đầy đủ các mục: Họ tên, tuổi, giới và địa chỉ ngƣời bệnh phải ghi chính xác đến số nhà, đƣờng phố hoặc thôn, xã. + Ghi rõ chẩn đoán, ngày kê đơn. - Tỷ lệ % đơn thuốc ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, chẩn đoán, ngày kê đơn. CT 1: T1 = × 100% CT 2: T2 = × 100% CT 3: T3 = × 100% CT 4: T4 = × 100% CT 5: T5 = × 100% 2.6.1.2. Hƣớng dẫn sử dụng thuốc - Tiêu chuẩn đánh giá: Đơn thuốc đƣợc đánh giá là ghi đầy đủ hƣớng dẫn sử dụng thuốc nếu ghi rõ số lƣợng, hàm lƣợng, liều dùng, đƣờng dùng, thời gian dùng của mỗi thuốc. - Tỷ lệ đơn thuốc ghi rõ số lƣợng, hàm lƣợng CT 6: T6 = × 100% - Tỷ lệ đơn thuốc ghi rõ cách dùng, liều dùng CT 7: T7 = × 100% - Tỷ lệ đơn thuốc ghi rõ thời gian dùng CT 8: T8 = × 100%
  • 32.
    23 2.6.1.3. Quy địnhvề ký, ghi họ tên bác sỹ - Tiêu chuẩn đánh giá: Bác sỹ phải ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên - Tỷ lệ đơn thuốc có ký, ghi họ tên bác sỹ CT 9: T9 = × 100% 2.6.2. So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú BHYT và KBHYT 2.6.2.1. Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc - CT 10: Ntb = - Mục đích: Đánh giá mức độ kê đơn nhiều loại thuốc - Theo khuyến cáo của WHO, chỉ số này nên từ 1,5 – 2 thuốc vì tỷ lệ các phản ứng có hại tăng lên theo cấp số nhân khi kết hợp nhiều loại thuốc [37]. 2.6.2.2. Tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc - Tiêu chuẩn đánh giá: Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dƣợc phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trƣờng hợp thuốc có nhiều hoạt chất). - CT 11: T = × 100% - Mục đích: Đánh giá tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc - Theo khuyến cáo của WHO, chỉ số này là 100%. Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo nên sử dụng tên gốc của thuốc, khi tính toán hiệu quả kinh tế chữa bệnh thì giá thành dùng thuốc gốc luôn thấp hơn biệt dƣợc. 2.6.2.3. Tình hình sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc a. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh - CT 12: T kháng sinh = × 100% - Mục đích: Đánh giá mức độ sử dụng kháng sinh. - Theo khuyến cáo của WHO, chỉ số này nên từ 20-30%.
  • 33.
    24 b. Số loạikháng sinh trung bình cho 1 đơn thuốc - CT 13: Nkstb = c. Tỷ lệ các họ kháng sinh đƣợc kê 2.6.2.4. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm - CT 14: T thuốc tiêm = × 100% - Mục đích: Đánh giá mức độ sử dụng thuốc tiêm. 2.6.2.5. Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin - CT 15: Tvitamin = × 100% - Mục đích: Đánh giá mức độ sử dụng vitamin. 2.6.2.6. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thực phẩm chức năng - CT 16: Ttpcn = × 100% - Mục đích: Đánh giá mức độ tuân thủ kê đơn. - Theo quy định: Không đƣợc kê TPCN trong đơn thuốc. 2.6.2.7. Tỷ lệ TTY đƣợc kê - CT 17: T TTY = × 100% - Mục đích: Đánh giá mức độ thực hành kê đơn thuốc theo chính sách thuốc quốc gia. - Theo khuyến cáo của WHO, chỉ số này nên 100%. 2.6.2.8. Tỷ lệ TCY đƣợc kê - CT 18: TTCY = × 100% - Mục đích: Đánh giá mức độ thực hành kê đơn thuốc phù hợp với DMTCY tại cơ sở nghiên cứu.
  • 34.
    25 2.6.2.9. Tƣơng tácthuốc - Tra cứu tƣơng tác thuốc bằng cách sử dụng phần mềm http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker. Tƣơng tác thuốc đƣợc chia làm 3 mức độ: nghiêm trọng, trung bình, nhẹ. * Tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác: - CT 19: Ttƣơng tác = × 100% - Mục đích: Đánh giá mức độ thực hành kê đơn thuốc đảm bảo tính an toàn cho ngƣời bệnh. 2.6.2.10. Chi phí trung bình cho 1 đơn thuốc - CT 20: Chi phí tb = - Mục đích: Đánh giá mức độ chi phí về thuốc trong điều trị ngoại trú. 2.6.2.11. Thời gian trung bình cho 1 đợt điều trị trong đơn - CT 21: Ttb = - Mục đích: Đánh giá độ dài đợt điều trị cho bệnh nhân.
  • 35.
    26 CHƢƠNG 3: KẾTQUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 3.1. Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang 3.1.1. Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn Bảng 3.1: Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn STT Nội dung BHYT KBHYT Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % 1 Ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân 300 100,0 100 100,0 2 Ghi đầy đủ tuổi, giới bệnh nhân 300 100,0 87 87,0 3 Ghi địa chỉ bệnh nhân phải ghi chính xác số nhà, đƣờng phố hoặc thôn, xã 0 0,0 0 0,0 4 Ghi chẩn đoán bệnh 300 100,0 100 100,0 5 Ghi ngày kê đơn 300 100,0 92 92,0 Kết quả nghiên cứu cho thấy việc thực hiện quy định ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn là khá tốt và kê đơn bảo hiểm thực hiện quy chế tốt hơn không bảo hiểm. Về việc ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân, chẩn đoán bệnh thì 100% đơn BHYT và 100% đơn KBHYT thực hiện đúng quy định. Về ghi đầy đủ tuổi, giới bệnh nhân, có 100,0 % đơn BHYT và 87,0 % đơn KBHYT thực hiện đúng quy định. Không có đơn thuốc BHYT và KBHYT nào thực hiện đúng quy định ghi địa chỉ bệnh nhân vì đều không ghi chính xác số nhà, đƣờng phố hoặc
  • 36.
    27 thôn. Trong đó100,0% đơn BHYT và 76,0% đơn KBHYT chỉ ghi địa chỉ bệnh nhân chính xác đến xã, phƣờng. Có nhiều đơn KBHYT ghi địa chỉ bệnh nhân rất sơ sài, có đơn bỏ trống. 100,0% đơn BHYT và 92,0% đơn KBHYT thực hiện đúng quy định ghi ngày kê đơn. 3.1.2. Hƣớng dẫn sử dụng thuốc Hƣớng dẫn sử dụng thuốc là căn cứ tốt nhất để bệnh nhân thực hiện đúng việc sử dụng thuốc theo chỉ định của bác sỹ, góp phần quan trọng tạo nên thành công của liệu trình điều trị. Nghiên cứu việc tuân thủ ghi hƣớng dẫn sử dụng thuốc thu đƣợc kết quả nhƣ sau: Bảng 3.2: Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ số lượng, hàm lượng, liều dùng, cách dùng, thời gian dùng STT Nội dung BHYT KBHYT Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % 1 Ghi đầy đủ hàm lƣợng, số lƣợng 300 100,0 100 100,0 2 Ghi đầy đủ liều dùng, đƣờng dùng 300 100,0 100 100,0 3 Ghi rõ thời gian dùng 232 77,3 61 61,0 Trong việc thực hiện về ghi hƣớng dẫn sử dụng, quy định về ghi rõ hàm lƣợng, số lƣợng, liều dùng, đƣờng dùng đều đƣợc thực hiện tốt (100,0%) ở cả đơn BHYT và đơn KBHYT. Tuy nhiên, về việc ghi thời gian dùng thì cả hai đều vi phạm và tỷ lệ vi phạm ở đơn KBHYT cao hơn đơn BHYT.
  • 37.
    28 Hình 3.1: Tỷlệ đơn BHYT và KBHYT ghi và không ghi thời gian dùng Ở đơn BHYT, tỷ lệ đơn không ghi thời điểm dùng là 22,7%. Trong khi đó, tỷ lệ này ở đơn KBHYT là 39,0%. Rất nhiều đơn, bác sỹ chỉ ghi ngày uống mấy lần, mỗi lần mấy viên mà không có hƣớng dẫn rõ về thời gian cho bệnh nhân. Phần lớn đơn thuốc BHYT và KBHYT ở bệnh viện chỉ ghi thời gian dùng là sáng, chiều mà không ghi cụ thể thời điểm dùng thuốc. Đối với nhiều thuốc, thời điểm dùng có ảnh hƣởng rất lớn đến sinh khả dụng của thuốc. Nếu uống không đúng thời điểm, nó sẽ mất tác dụng hoặc có khi gây hại cho cơ thể, ví dụ nhƣ thuốc ức chế bơm proton, thuốc điều trị rối loạn lipid, thuốc chống viêm không steroid, thuốc trị tiểu đƣờng…Qua khảo sát, phần lớn những đơn thuốc không ghi thời gian dùng là các đơn chứa kháng sinh, các thuốc chống dị ứng, thuốc bổ. 3.1.3. Quy định về ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên bác sỹ 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% BHYT KBHYT 77.30% 61.00% 22.70% 39.00% Đơn không ghi rõ thời gian dùng Đơn ghi rõ thời gian dùng
  • 38.
    29 Bảng 3.3: Tỷlệ đơn có đầy đủ họ tên và chữ ký của bác sỹ Chỉ tiêu BHYT KBHYT Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Đơn ghi đầy đủ họ tên và chữ ký của bác sỹ 300 100,0 69 69,0 Đơn ghi không đầy đủ họ tên và chữ ký của bác sỹ 0 0,0 31 31,0 Tổng số đơn khảo sát 300 100,0 100 100,0 Tỷ lệ đơn có ghi đầy đủ họ tên và chữ ký của bác sỹ ở đơn BHYT là 69,0%. Đa số trƣờng hợp đơn thuốc vi phạm, bác sỹ chỉ ký tên mà không ghi rõ họ tên. Quy định này ở đơn BHYT đƣợc thực hiện rất tốt, 100% đơn thuốc BHYT có đầy đủ chữ ký và họ tên đƣợc đánh máy cuối đơn thuốc. 3.2. So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú BHYT và KBHYT 3.2.1. Số thuốc trung bình trong một đơn Bảng 3.4: Số thuốc trung bình trong một đơn Chỉ tiêu BHYT KBHYT Tổng số lƣợt thuốc đƣợc kê 968 363 Tổng số đơn khảo sát 300 100 Số thuốc trung bình trong 1 đơn 3,2 3,6 Số thuốc thấp nhất trong 1 đơn 1 1 Số thuốc cao nhất trong 1 đơn 7 7 Số thuốc trung bình trong một đơn BHYT là 3,2 thuốc thấp hơn so với số thuốc trung bình trong một đơn KBHYT là 3,6 thuốc, cao hơn so với khuyến cáo của
  • 39.
    30 WHO là 1-2thuốc. Ở cả đơn BHYT và đơn KBHYT, số thuốc cao nhất trong 1 đơn là 7 thuốc, thấp nhất là 1 thuốc. Bảng 3.5: Cơ cấu số thuốc trong một đơn Số thuốc Số đơn Tỷ lệ % Tổng số lƣợt thuốc BHYT KBHYT BHYT KBHYT BHYT KBHYT 1 16 2 5,3 2,0 16 2 2 59 12 19,7 12,0 118 24 3 112 35 37,3 35,0 336 105 4 78 29 26,0 29,0 312 116 5 25 17 8,4 17,0 125 85 6 9 4 3,0 4,0 54 24 7 1 1 0,3 1,0 7 7 Tổng số 300 100 100,0 100,0 968 363 Số đơn chứa 3-4 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số đơn khảo sát (63,3% với đơn BHYT và 64,0% với đơn KBHYT). Tỷ lệ số đơn BHYT có 1-2 thuốc 25.00% 63.30% 11.70% Hình 3.2: Cơ cấu số thuốc trong 1 đơn BHYT 1-2 thuốc 3-4 thuốc 5-7 thuốc 14.00% 64.00% 22.00% Hình 3.3: Cơ cấu số thuốc trong 1 đơn KBHYT 1-2 thuốc 3-4 thuốc 5-7 thuốc
  • 40.
    31 (25,0%) cao hơnso với tỷ lệ số đơn KBHYT có 1-2 thuốc (14%). Ngƣợc lại, tỷ lệ số đơn BHYT có 5-7 thuốc (11,7%) lại thấp hơn so với tỷ lệ số đơn KBHYT có 5-7 thuốc (22,0%). 3.2.2. Tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc Bảng 3.6: Tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc Chỉ tiêu BHYT KBHYT Tần suất Tỷ lệ % Tần suất Tỷ lệ % Số lƣợt thuốc đƣợc kê tên gốc 142 14,7 56 15,4 Số lƣợt thuốc 1 thành phần đƣợc kê tên biệt dƣợc 639 66,0 191 52,6 Số lƣợt thuốc nhiều thành phần đƣợc kê tên biệt dƣợc 187 19,3 116 32,0 Tổng số lƣợt thuốc đã kê 968 100,0 363 100,0 Hình 3.4: Tỷ lệ thuốc được kê theo theo tên gốc 0% 20% 40% 60% 80% 100% BHYT KBHYT 14.70% 15.40% 66.00% 52.60% 19.30% 32.00% Thuốc nhiều thành phần đƣợc kê tên biệt dƣợc Thuốc 1 thành phần đƣợc kê tên biệt dƣợc Thuốc đƣợc kê tên gốc
  • 41.
    32 Kết quả nghiêncứu cho thấy tỷ lệ thuốc đƣợc kê tên gốc rất thấp, ở đơn BHYT là 14,7% và đơn KBHYT cũng chỉ chiếm 15,4%. Trong khi đó, tỷ lệ thuốc một thành phần đƣợc kê tên biệt dƣợc chiếm tới 66,0% ở đơn BHYT và 52,6% ở đơn KBHYT. Và tỷ lệ thuốc nhiều thành phần đƣợc kê tên biệt dƣợc ở đơn BHYT và đơn KBHYT lần lƣợt là 19,3% và 32,0%. Đây thực sự là những con số rất đáng báo động về hiện tƣợng kê đơn thuốc theo tên biệt dƣợc đang diễn ra phổ biến tại bệnh viện. Hầu hết các thuốc đƣợc kê tên gốc là những thuốc có tên thuốc chính là tên hoạt chất. Cùng một hoạt chất là Paracetamol mà bệnh viện có tới hàng loạt biệt dƣợc nhƣ Tanadol, Panactol, Infa-Ralgan, Tyldol, Hapacol… Tên biệt dƣợc giúp bác sỹ và bệnh nhân dễ nhớ về mặt hàng đó và khoa Dƣợc khó thay thế thuốc hơn vì bệnh nhân luôn muốn mua thuốc theo đúng đơn bác sỹ kê, dù hai thuốc có cùng hoạt chất nhƣng tên khác nhau thì họ vẫn muốn mua đúng biệt dƣợc. Tuy nhiên, việc kê tên thuốc theo tên biệt dƣợc cũng dễ dẫn đến nguy cơ quá liều khi bệnh nhân sử dụng hai thuốc với hai tên biệt dƣợc khác nhau nhƣng cùng một hoạt chất. Hiện nay, công tác đấu thấu của bệnh viện sử dụng tên biệt dƣợc khá phổ biến. Việc quản lý, thanh toán chi phí thuốc cũng áp giá theo các biệt dƣợc có mức giá khác nhau. Điều này chƣa phù hợp với khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO). 3.2.3. Tình hình sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc 3.2.3.1. Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh
  • 42.
    33 Bảng 3.7: Tỷlệ đơn thuốc có kê kháng sinh Chỉ tiêu BHYT KBHYT Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Số đơn có kê kháng sinh 128 42,7 54 54,0 Số đơn không kê kháng sinh 172 57,3 46 46,0 Tổng số đơn khảo sát 300 100,0 100 100,0 Tỷ lệ đơn có kê KS (%) 42,7 54,0 Tỷ lệ các đơn thuốc có kê KS ở đơn BHYT là 42,7% và đơn KBHYT là 54,0%. Tuy nhiên, cả hai tỷ lệ này đều rất cao, cao hơn nhiều so với khuyến cáo của WHO là từ 20-30%. 3.2.3.2. Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn có kê kháng sinh Bảng 3.8: Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn có kê kháng sinh Số kháng sinh BHYT KBHYT Số đơn Số lƣợt thuốc Tỷ lệ % Số đơn Số lƣợt thuốc Tỷ lệ % 1 111 111 86,7 46 46 85,2 2 17 34 13,3 8 16 14,8 Tổng số 128 145 100,0 54 62 100,0 Số KS tb/1 đơn có kê KS 1,13 1,15 Phần lớn các đơn thuốc BHYT và đơn KBHYT đều sử dụng 1 KS. Tỷ lệ đơn thuốc có 1 KS ở đơn BHYT là 86,7% , ở đơn KBHYT là 85,2%. Có 13,3% đơn BHYT sử dụng 2 KS và con số này là 14,8% ở đơn KBHYT. Không có đơn
  • 43.
    34 thuốc nào sửdụng 3 KS. Việc phối hợp 2 KS chủ yếu là KS Amoxicilin – Clarithromycin. 3.2.3.3. Tình hình kháng sinh đƣợc kê theo họ kháng sinh Bảng 3.9: Tình hình kháng sinh được kê theo họ kháng sinh Họ kháng sinh BHYT KBHYT Số lƣợt thuốc Tỷ lệ % Số lƣợt thuốc Tỷ lệ % Betalactam Cephalosporin 90 62,1 30 48,4 Penicilin 25 17,2 15 24,2 Macrolid 21 14,5 10 16,1 Aminoglycosid 9 6,2 3 4,8 Quinolon 0 0,0 4 6,5 Tổng số 145 100,0 62 100,0 Hình 3.5: Tình hình kháng sinh được kê theo họ Họ Kháng sinh Betalactam gồm hai phân họ: Cephalosporin và Penicilin chiếm tỷ lệ cao nhất. Phân họ KS Cephalosporin chiếm tỷ lệ 62,1% ở đơn BHYT và 0% 20% 40% 60% 80% 100% BHYT KBHYT 62.10% 48.40% 17.20% 24.20% 14.50% 16.10% 6.20% 4.80% 0.00% 6.50% Quinolon Aminoglycosid Macrolid Penicilin Cephalosporin
  • 44.
    35 48,4% ở đơnKBHYT, mà điển hình ở đây là Cephalosporin thế hệ 3: Cefixim ở đơn BHYT và Cefdinir, Cefpodoxim ở đơn KBHYT. Phân họ Penicilin chiếm tỷ lệ 17,2% ở đơn BHYT và 24,2% ở đơn KBHYT. Có 14,5% đơn BHYT và 24,2% đơn KBHYT có kê họ Macrolid. Hai họ KS Aminoglycosid và Quinolon chiếm tỷ lệ thấp ở cả đơn BHYT và đơn KBHYT. 3.2.4. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm Bảng 3.10: Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm Chỉ tiêu BHYT KBHYT Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Số đơn có kê thuốc tiêm 0 0,0 4 4,0 Số đơn không kê thuốc tiêm 300 100,0 96 96,0 Tổng số đơn khảo sát 300 100,0 100 100,0 Số đơn có kê thuốc tiêm chỉ chiếm 4,0% ở đơn KBHYT và không có đơn BHYT nào có kê thuốc tiêm. Thuốc tiêm là loại thuốc khó dùng, bệnh nhân khó có thể tự sử dụng đƣợc mà phải có sự hỗ trợ của nhân viên y tế. Việc sử dụng thuốc tiêm luôn đi kèm với những rủi ro nghiêm trọng. Hầu hết thuốc tiêm đƣợc kê cho những bệnh nhân phòng nhiễm trùng sau chấn thƣơng và sử dụng ngay tại bệnh viện, thuốc đƣợc kê chủ yếu là SAT. Nhƣ vậy, tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm trong điều trị ngoại trú của bệnh viện ở cả đơn BHYT và KBHYT đều rất thấp. Chƣa có tình trạng lạm dụng thuốc tiêm trong điều trị ngoại trú. 3.2.5. Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin
  • 45.
    36 Bảng 3.11: Tỷlệ đơn thuốc có kê vitamin Chỉ tiêu BHYT KBHYT Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Số đơn có kê vitamin 70 23,3 35 35,0 Số đơn không kê vitamin 230 76,7 65 65,0 Tổng số đơn khảo sát 300 100,0 100 100,0 Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin ở đơn KBHYT (35,0%) cao hơn tỷ lệ đơn thuốc kê vitamin ở đơn BHYT (23,3%). Phần lớn các đơn có kê vitamin thƣờng có 1 đến 2 vitamin. Đa số vitamin đƣợc sử dụng trong đơn BHYT và đơn KHBYT đều là vitamin ở dạng kết hợp Vitamin 3B (Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin B12). Các loại vitamin khác (Vitamin A, Vitamin C, Vitamin D, Vitamin E) đƣợc sử dụng ít hơn. Bác sỹ thƣờng kê vitamin nhƣ là một thuốc bổ trợ. Đó có thể là một thói quen vì vitamin ít thấy tác dụng phụ. Có những đơn việc kê vitamin không thực sự cần thiết. 3.2.6. Tỷ lệ đơn thuốc có kê TPCN Bảng 3.12: Tỷ lệ đơn thuốc có kê TPCN Chỉ tiêu BHYT KBHYT Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Số đơn có kê TPCN 0 0,0 6 6,0 Số đơn không kê TPCN 300 100,0 94 94,0 Tổng số đơn khảo sát 300 100,0 100 100,0 Không có đơn thuốc BHYT nào kê TPCN nhƣng có tới 6,0% đơn KBHYT kê TPCN. Một số sản phẩm nhƣ HB sell, Memory, Bendical là những TPCN giúp
  • 46.
    37 hỗ trợ chứcnăng tuần hoàn não, chức năng gan. Điều này vi phạm điều 6 trong quy chế kê đơn ngoại trú là ngƣời kê đơn không đƣợc phép kê đơn TPCN. 3.2.7. Tỷ lệ TTY đƣợc kê Thuốc thiết yếu là thuốc cần cho chăm sóc sức khoẻ của toàn dân, đƣợc đảm bảo bằng chính sách thuốc quốc gia gắn liền với nghiên cứu, sản xuất, phân phối thuốc với nhu cầu thực tế chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Sử dụng Danh mục Thuốc thiết yếu tân dƣợc lần VI để tra cứu, ta thu đƣợc kết quả nhƣ sau: Bảng 3.13: Tỷ lệ TTY được kê Chỉ tiêu BHYT KBHYT Số lƣợt tên thuốc thuộc DMTTY 626 191 Số lƣợt tên thuốc không thuộc DMTTY 342 172 Tổng số lƣợt thuốc đƣợc kê 968 363 Tỷ lệ TTY đƣợc kê (%) 64,7 52,6 Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ TTY đƣợc kê ở đơn BHYT là 64,7% cao hơn so với tỷ lệ TTY đƣợc kê ở đơn KBHYT (52,6%). Tuy nhiên hai tỷ lệ này đều thấp hơn nhiều so với khuyến cáo của WHO (100%). 3.2.8. Tỷ lệ TCY đƣợc kê TCY là thuốc đáp ứng nhu cầu điều trị trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với cơ cấu bệnh tật ở Việt Nam, đƣợc quy định tại DMTCY sử dụng trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trƣởng BYT ban hành. DMTCY xây dựng trên cơ sở DMTTY của Việt Nam và của Tổ chức Y tế hiện hành. DMTCY là cơ sở để các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lựa chọn, đảm bảo nhu cầu điều trị và thanh toán cho các đối tƣợng ngƣời bệnh, bao gồm cả ngƣời bệnh có thẻ BHYT. Hiện nay, các bệnh viện đều đã thực hiện tốt việc thống nhất DMT bệnh
  • 47.
    38 viện với DMTCY,chỉ một lƣợng nhỏ thuốc nằm ngoài DMTCY. Sử dụng DMTCY của BVĐK tỉnh Bắc Giang để tra cứu, ta thu đƣợc kết quả nhƣ sau: Bảng 3.14 Tỷ lệ TCY được kê Chỉ tiêu BHYT KBHYT Số lƣợt tên thuốc thuộc DMTCY 968 245 Số lƣợt tên thuốc không thuộc DMTCY 0 118 Tổng số lƣợt thuốc đƣợc kê 968 363 Tỷ lệ TCY đƣợc kê (%) 100,0 67,5 Tỷ lệ TCY ở đơn KBHYT là 67,5% thấp hơn nhiều so với tỷ lệ TCY ở đơn BHYT (100,0%). Điều này chứng tỏ bệnh viện đã tuân thủ tốt quy định BYT về khuyến khích sử dụng TCY nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị cho ngƣời bệnh, bảo đảm quyền lợi về thuốc chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT. 3.2.9. Tƣơng tác thuốc có trong đơn 3.2.9.1. Tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác Bảng 3.15: Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác Chỉ tiêu BHYT KBHYT Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Số đơn có tƣơng tác 56 18,7 10 10,0 Số đơn không có tƣơng tác 244 81,3 90 90,0 Tổng số đơn khảo sát 300 100,0 100 100,0 Kết quả nghiên cứu cho thấy có 18,7% đơn BHYT có tƣơng tác. Tỷ lệ này cao hơn so với đơn KBHYT (10,0%). 3.2.9.2. Tỷ lệ số tƣơng tác có trong một đơn
  • 48.
    39 Bảng 3.16: Tỷlệ số tương tác có trong một đơn Số tƣơng tác có trong 1 đơn BHYT KBHYT Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % 1 tƣơng tác 49 89,1 6 60,0 2 tƣơng tác 2 3,6 2 20,0 3 tƣơng tác 3 5,5 1 10,0 7 tƣơng tác 0 0,0 1 10,0 9 tƣơng tác 1 1,8 0 0,0 Tổng số đơn có tƣơng tác 55 100,0 10 100,0 Tổng số tƣơng tác có trong đơn 71 20 Trong tổng số đơn BHYT và đơn KBHYT có tƣơng tác, tỷ lệ đơn có 1 tƣơng tác chiếm tỷ lệ cao nhất (89,1% ở đơn BHYT và 60,0% ở đơn KBHYT). Tỷ lệ đơn BHYT có 2-3 tƣơng tác (5,5% +3,6% = 9,1%) thấp hơn so với tỷ lệ đơn KBHYT có 2-3 tƣơng tác (20% +10% = 30%). Đáng quan tâm là ở đơn BHYT có 1 đơn kê cho bệnh suy tim kèm hẹp hở van hai lá có tới 9 tƣơng tác và đơn 89.10% 3.60% 5.50% 1.80% Hình 3.6: Tỷ lệ số tương tác có trong 1 đơn BHYT 1 tƣơng tác 2 tƣơng tác 3 tƣơng tác 9 tƣơng tác 60.00%20.00% 10.00% 10.00% Hình 3.7: Tỷ lệ số tương tác có trong 1 đơn KBHYT 1 tƣơng tác 2 tƣơng tác 3 tƣơng tác 7 tƣơng tác
  • 49.
    40 KBHYT cũng có1 đơn kê cho bệnh suy tim kèm rối loạn chuyển hóa Lipid có 7 tƣơng tác. Số tƣơng tác quá nhiều trong một đơn gây ảnh hƣởng lớn tới sức khỏe bệnh nhân. Bác sỹ khi kê đơn cần đặc biệt chú trọng đến vấn đề tƣơng tác thuốc trong đơn. 3.2.9.3. Mức độ tƣơng tác thuốc có trong đơn Bảng 3.17: Mức độ tương tác thuốc có trong đơn Mức độ tƣơng tác BHYT KBHYT Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Nghiêm trọng 6 8,5 1 5,0 Trung bình 45 63,4 12 60,0 Nhẹ 20 28,2 7 35,0 Tổng số tƣơng tác 71 100,0 20 100,0 Trong 71 tƣơng tác tìm thấy ở đơn BHYT, có 8,5% tƣơng tác ở mức độ nghiêm trọng, đó là các cặp tƣơng tác: Digoxin – Metoprolol, Omeprazol – Clopidogrel, Loratadine – Clarithromycin, Methylprednisolone – Clarithromycin, đƣợc kê trong đơn điều trị suy tim, viêm họng mãn tính. Có 63,4% tƣơng tác ở mức độ trung bình, chủ yếu là các đơn thuốc điều trị suy tim, cơn đau thắt ngực và có 28,2% tƣơng tác ở mức độ nhẹ. Trong 20 tƣơng tác tìm thấy ở đơn KBHYT, có 1 tƣơng tác ở mức độ nghiêm trọng (chiếm 5%) là cặp tƣơng tác: Perindopril + Allopurinol đƣợc kê trong đơn điều trị suy tim kèm tăng huyết áp. Có 60,0% tƣơng tác ở mức độ trung bình và 35,0% tƣơng tác ở mức độ nhẹ. Các cặp tƣơng tác thuốc đƣợc liệt kê ở phụ lục.
  • 50.
    41 3.2.10. Chi phítrung bình cho một đơn thuốc Bảng 3.18: Chi phí trung bình cho một đơn thuốc Chỉ tiêu BHYT KBHYT Tổng số đơn khảo sát 300 100 Tổng số tiền các đơn thuốc (VNĐ) 76 814 000 54 539 000 Chi phí trung bình cho 1 đơn (VNĐ) 256 047 545 390 Chi phí nhỏ nhất cho 1 đơn (VNĐ) 14 107 127 000 Chi phí cao nhất cho 1 đơn (VNĐ) 879 440 1 875 000 Hình 3.8: Chi phí cho một đơn thuốc KBHYT 0 200000 400000 600000 800000 1000000 1200000 1400000 1600000 1800000 2000000 0 20 40 60 80 100 120 STT đơn Giá tiền (VNĐ)
  • 51.
    42 Hình 3.9: Chiphí cho một đơn thuốc BHYT Chi phí trung bình cho một đơn thuốc ngoại trú ở đơn KBHYT là 545390 VNĐ cao gấp 2 lần so với chi phí trung bình cho một đơn thuốc ngoại trú ở đơn BHYT (256047 VNĐ). Ở đơn BHYT, chi phí nhỏ nhất cho một đơn thuốc là 14107 VNĐ để điều trị bệnh đau đầu, chi phí cao nhất là 879440 VNĐ cho một đơn thuốc điều trị tăng huyết áp kèm rối loạn tuần hoàn não. Ở đơn KBHYT, chi phí nhỏ nhất cho một đơn thuốc là 127000 VNĐ, chi phí cao nhất cho một đơn thuốc là 1875000 VNĐ. Có thể thấy rõ sự khác biệt về chi phí cho một đơn thuốc ở đơn BHYT và đơn KBHYT. 0 100000 200000 300000 400000 500000 600000 700000 800000 900000 1000000 0 50 100 150 200 250 300 350 Giá tiền (VNĐ) STT đơn
  • 52.
    43 + Chi phíkháng sinh trung bình mỗi đơn thuốc Bảng 3.19: Chi phí kháng sinh trung bình mỗi đơn thuốc Chỉ tiêu BHYT KBHYT Tổng số đơn khảo sát 300 100 Tổng số tiền KS các đơn thuốc (VNĐ) 14 268 981 23 458 200 Chi phí KS trung bình / 1 đơn thuốc (VNĐ) 47 563 234 582 Chi phí kháng sinh trung bình/ 1 đơn thuốc ở đơn BHYT là 47563 VNĐ, chỉ bằng 1/5 lần so với đơn KBHYT (234582 VNĐ). 3.2.11. Thời gian trung bình cho một đợt điều trị kê trong đơn Bảng 3.20: Thời gian trung bình cho một đợt điều trị kê trong đơn Chỉ tiêu BHYT KBHYT Tổng số đơn khảo sát 300 100 Tổng số ngày điều trị 4950 1234 Thời gian trung bình cho một đợt điều trị kê trong đơn (ngày) 16,5 12,3 Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian trung bình cho một đợt điều trị ở đơn BHYT là 16,5 ngày, cao hơn đơn KBHYT (12,3 ngày).
  • 53.
    44 BÀN LUẬN  Thựctrạng thực hiện quy chế kê đơn về thủ tục hành chính cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang BVĐK tỉnh Bắc Giang là nơi khám và điều trị cho hàng loạt bệnh nhân tuyến tỉnh, huyện, xã và các vùng lân cận. Với số lƣợng bệnh nhân khá lớn, đội ngũ cán bộ nhân viên y tế của bệnh viện đã nỗ lực không ngừng để đem lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Thực hiện nghiên cứu hoạt động kê đơn ngoại trú năm 2015, bệnh viện đã có nhiều điểm tích cực trong việc thực hiện quy chế kê đơn, đặc biệt với đơn BHYT. Tuy nhiên, việc kê đơn KBHYT còn nhiều hạn chế trong việc chấp hành quy chế.  Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn 100,0% đơn BHYT chấp hành tốt quy định ghi họ tên, tuổi, giới bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn. Ngƣợc lại với đơn BHYT, tỷ lệ vi phạm quy chế ở đơn KBHYT còn khá cao. 100,0% đơn KBHYT ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân và chẩn đoán bệnh; 87,0% đơn KBHYT ghi tuổi, giới bệnh nhân; 92,0% đơn KBHYT ghi ngày kê đơn. Một điểm đáng lƣu ý là ở cả đơn BHYT và KBHYT, không có đơn thuốc ngoại trú nào thực hiện đúng quy định ghi địa chỉ bệnh nhân vì chỉ ghi đến xã, phƣờng. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu tại BV Nội Tiết Trung Ƣơng 2013, 100,0% đơn BHYT thực hiện đúng quy định ghi đầy đủ họ tên, địa chỉ bệnh nhân, chẩn đoán bệnh; 100,0% đơn KBHYT thực hiện đúng quy định ghi họ tên bệnh nhân, chẩn đoán bệnh; có 78,5% đơn KBHYT ghi rõ địa chỉ bệnh nhân [22]. Nguyên nhân của sự khác biệt về tỷ lệ chấp hành tốt nội dung ghi thông tin bệnh nhân của Quy chế kê đơn ngoại trú ở đơn BHYT và đơn KBHYT là do đơn BHYT đƣợc kê bằng máy, còn đơn KBHYT đƣợc viết tay. Do việc kê đơn KBHYT chƣa đƣợc tin học hóa, bác sỹ vẫn phải viết bằng tay, số lƣợng bệnh nhân khá đông, thời gian kê đơn không nhiều đã dẫn đến tình trạng
  • 54.
    45 bác sỹ khôngghi đầy đủ các mục thông tin bệnh nhân theo đúng quy định. Bên cạnh đó, cũng phải xét đến một phần ý thức chủ quan của một số bác sỹ khi cho rằng việc ghi thông tin của bệnh nhân là không quan trọng. Việc kê đơn thuốc bằng máy trong đơn BHYT đã khắc phục đƣợc hạn chế này. Tuy nhiên, bệnh viện cần phổ biến về quy định ghi địa chỉ bệnh nhân trong kê đơn ngoại trú tới toàn bác sỹ.  Ghi hƣớng dẫn sử dụng thuốc Việc ghi hàm lƣợng, số lƣợng, liều dùng, đƣờng dùng đƣợc các bác sỹ tuân thủ chặt chẽ. 100,0% đơn BHYT và đơn KBHYT đều thực hiện quy định này. Thị trƣờng dƣợc phầm ngày càng phát triển, số lƣợng thuốc ngày càng phong phú. Cùng một hoạt chất nhƣng với hàm lƣợng, quy cách đóng gói khác nhau sẽ có tác dụng khác nhau. Ví dụ trong danh mục thuốc của bệnh viện, ứng với hoạt chất Nifedipin có 3 biệt dƣợc cùng dùng đƣờng uống là Adalat viên nang mềm 10mg, Adalat LA viên nén thẩm thấu 30mg, Nifedipin Hasan viên tác dụng chậm 20 mg. Do đó, việc ghi chính xác hàm lƣợng của thuốc rất quan trọng, ảnh hƣởng đến việc ngƣời bán thuốc có lựa chọn đúng thuốc cho bệnh nhân không. Tuy nhiên, việc ghi thời điểm dùng thuốc chƣa đƣợc thực hiện tốt ở cả đơn BHYT và đơn KBHYT. Tỷ lệ không ghi thời điểm dùng thuốc ở đơn BHYT là 22,7% thấp hơn so với đơn KBHYT là 39,0%. Đơn BHYT đƣợc kê bằng máy nên có lẽ sự sai sót ít hơn. Đơn KBHYT bác sỹ viết tay, chữ viết khó đọc, đa số bệnh nhân đều không dịch đƣợc. Tại nhà thuốc bệnh viện, các nhân viên bán thuốc đều ghi cách dùng dán lên từng thuốc trƣớc khi đƣa cho bệnh nhân. Đây là điểm tích cực trong khâu giao phát thuốc của bệnh viện. So sánh với kết quả nghiên cứu của Lê Thùy Trang năm 2009, tỷ lệ đơn thuốc không ghi thời điểm dùng thuốc tại BV E là 40,0% , ở BV Bạch Mai là 11,3% [23]. Một nghiên cứu khác tại BV Tim Hà Nội năm 2011, tỷ lệ này là 0,5% [22]. Nhƣ vậy, tỷ lệ đơn
  • 55.
    46 thuốc ngoại trúkhông ghi thời điểm dùng ở BVĐK tỉnh Bắc Giang còn ở mức khá cao. Đa số các thuốc đƣợc sử dụng trong bệnh viện đều là thuốc uống. Việc hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc uống chịu ảnh hƣởng bởi thức ăn, nƣớc uống và các thuốc uống dùng cùng. Những ảnh hƣởng này có thể đƣợc phòng tránh nếu uống thuốc vào thời điểm quy định. Vì vậy, cần thiết phải có cảnh báo tới các bác sỹ trong bệnh viện về tầm quan trọng của việc ghi thời điểm dùng thuốc.  Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên bác sỹ Tỷ lệ đơn thuốc có đầy đủ họ tên và chữ ký ở đơn BHYT là 100,0%, trong khi đó tỷ lệ này ở đơn KBHYT là 69,0%. Có sự khác biệt giữa đơn BHYT và đơn KBHYT. Tất cả các đơn BHYT, họ tên bác sỹ đều đƣợc in bằng máy, bác sỹ chỉ cần ký. Trong khi đó ở đơn KBHYT, có đơn thì bác sỹ đóng dấu họ tên và ký, có đơn thì bác sỹ vừa ký vừa ghi họ tên bằng viết tay. Đa số các đơn vi phạm đều là đơn bác sỹ chỉ ký mà không ghi họ tên. Một nghiên cứu tại BV Nội Tiết Trung Ƣơng, tỷ lệ đơn thuốc có đầy đủ họ tên, chữ ký của bác sỹ ở cả đơn BHYT và đơn KBHYT đều là 100,0% [22]. Tỷ lệ này ở BV Bạch Mai là 100,0% nhƣng ở BV E thì chỉ có 14,67% đơn thuốc có đầy đủ họ tên và chữ ký [23]. Qua đó, ta thấy đƣợc ƣu điểm nổi bật của việc áp dụng phần mềm kê đơn so với viết tay.  So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú BHYT và KBHYT  Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc Số thuốc trung bình trong một đơn BHYT là 3,2 thuốc và đơn KBHYT là 3,6 thuốc. Kết quả này thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Trần Nhân Thắng tại BV Bạch Mai năm 2011: số thuốc trung bình trong 1 đơn BHYT là 4,2 thuốc, KBHYT là 4,7 thuốc [20]. Đơn KBHYT có xu hƣớng kê nhiều thuốc hơn so với đơn BHYT. Mặc dù tỷ lệ bệnh nhân có BHYT mắc kèm nhiều bệnh cao hơn so với bệnh nhân KBHYT nhƣng số thuốc trung bình trong 1 đơn KBHYT lại cao
  • 56.
    47 hơn so vớiđơn BHYT. Qua nghiên cứu, phần cao hơn đó đƣợc kê cho các vitamin và TPCN. So sánh với số thuốc trung bình trong đơn ngoại trú của BV nội tiết trung ƣơng là 4,2 thuốc/đơn [22], của BVĐK Đức Giang là 2,67 [15], ta thấy mức sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú của BVĐK tỉnh Bắc Giang nhƣ vậy là nằm trong giới hạn sử dụng thuốc an toàn theo khuyến cáo của WHO (5 thuốc) [37]. Việc sử dụng nhiều loại thuốc trong 1 đơn sẽ gây nhiều tƣơng tác bất lợi: tƣơng tác dƣợc động học, tƣơng tác dƣợc lực học. Các thuốc sử dụng đồng thời có thể làm giảm tác dụng của nhau, hoặc làm tăng độc tính đối với cơ thể, có hại cho sức khoẻ của bệnh nhân. Mặt khác kê nhiều thuốc trong đơn sẽ tổn hại kinh tế cho ngƣời bệnh và gây lãng phí không đáng có trong chi phí y tế.  Tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc Tỷ lệ thuốc đƣợc kê tên gốc ở đơn BHYT là 14,7%, đơn KBHYT là 15,4% ,còn lại thuốc đƣợc kê dƣới tên biệt dƣợc. Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Dƣơng Thị Hồng Hải là 32% [10]. Nghiên cứu của Trần Nhân Thắng tại BV Bạch Mai, tỷ lệ thuốc đƣợc kê tên gốc ở đơn BHYT là 95,1% và đơn KBHYT là 76,3% [20]. Điều này nằm trong tình trạng chung của ngành y tế hiện nay; đó là do tâm lý của ngƣời kê đơn, ngƣời tham gia cung ứng thuốc, ngƣời sử dụng. Thuốc gốc là những thuốc mang tên hoạt chất, giá thƣờng rẻ hơn nhiều so với thuốc mang tên biệt dƣợc. Việc sử dụng nhiều biệt dƣợc đắt tiền, ít sử dụng thuốc mang tên gốc sẽ gây tốn kém, lãng phí cho bệnh nhân và cho nguồn kinh phí mua thuốc của bệnh viện. Nguyên nhân dẫn đến tình trạng này là do bác sỹ có thói quen kê tên thuốc theo tên biệt dƣợc và do sự tác động của các hãng dƣợc phẩm (trích phần trăm hoa hồng cho bác sỹ khi kê đơn biệt dƣợc của hãng). Chính điều này đã dẫn đến nhiều tiêu cực trong thị trƣờng thuốc hiện nay.  Tình hình sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc
  • 57.
    48 Tỷ lệ đơnthuốc ngoại trú có kê kháng sinh ở đơn BHYT là 42,7% và đơn KBHYT là 54,0%. Điều này phù hợp với xu hƣớng kê nhiều thuốc hơn trong đơn KBHYT. Kết quả này cao hơn với khảo sát của Cục Quản lý Dƣợc tại các bệnh viện tuyến tỉnh năm 2009 (39,8%) [12], cao hơn kết quả nghiên cứu tại BV Bạch Mai năm 2011, tỷ lệ đơn ngoại trú BHYT và KBHYT có kê KS lần lƣợt là là 20,5 % và 32,3% [20]. Nói chung, tỷ lệ các đơn ngoại trú có kê KS tại BVĐK Bắc Giang ở mức tƣơng đối cao. Số kháng sinh trong đơn từ 1-2, trong đó phần lớn là 1 KS. Họ kháng sinh đƣợc kê nhiều nhất ở cả đơn BHYT và KBHYT là Cephalosporin, chủ yếu là Cephalosporin thế hệ 3. Là một bệnh viện tuyến tỉnh, thƣờng xuyên tiếp đón những bệnh nhân với mức độ bệnh cũng khá nặng nên tâm lý của bác sỹ thƣờng kê thuốc có tác dụng nhanh, mạnh. Xu hƣớng đó cũng phù hợp với mong muốn của bệnh nhân là nhanh chóng khỏi bệnh. Tuy nhiên, việc sử dụng KS có hoạt lực mạnh ngay từ đầu cho bệnh nhân góp phần dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh phổ biến nhƣ hiện nay. Tổ chức Y tế thế giới đã xếp Việt Nam vào danh sách các nƣớc có tỉ lệ kháng thuốc kháng sinh cao nhất thế giới. Trong khi đó, việc nghiên cứu ra một hoạt chất mới phải mất thời gian rất lâu. Nếu cứ tiếp tục lạm dụng sử dụng vũ khí lợi hại ngay từ đầu thì về sau khi các chủng kháng kháng sinh xuất hiện ngày càng nhiều, sẽ rất khó để tìm ra vũ khí để đối phó.  Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm Không có đơn thuốc BHYT nào có sử dụng thuốc tiêm. Có 4 đơn KBHYT có kê thuốc tiêm (chiếm tỷ lệ 4%). Tỷ lệ này cao hơn so với tỷ lệ các đơn ngoại trú có kê thuốc tiêm BV E năm 2009 (2,67%) [23], nhƣng thấp hơn so với tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm trong đơn thuốc ngoại trú ở BV Bạch Mai năm 2011 là 10,7% [20]. Việc hạn chế và không kê đơn thuốc tiêm cho điều trị ngoại trú là hợp lý vì
  • 58.
    49 lợi ích rấtnhỏ trong khi nguy cơ lại quá cao. Điều này cho thấy bệnh viện đã thực hiện tốt việc đảm bảo an toàn cho bệnh nhân ngoại trú khi dùng thuốc tiêm.  Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin ở đơn KBHYT (35,0%) cao gấp 1,5 lần tỷ lệ đơn thuốc kê vitamin ở đơn BHYT (23,3%). Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin ở BV Đà Nẵng năm 2013 là 32% , ở BV Đa khoa Vĩnh Phúc là 46,3% [12]. Tại BV Nội Tiết Trung Ƣơng, tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin ở đơn KBHYT là 26%, trong khi ở đơn BHYT chỉ có 19% [22]. Trong đơn BHYT, các thuốc đƣợc kê chủ yếu là thuốc điều trị bệnh của bệnh nhân. Còn trong đơn KBHYT, ngoài những thuốc điều trị bệnh, các bác sỹ kê vitamin nhƣ là thuốc bổ. Đây là điểm không hợp lý trong kê đơn KBHYT tại bệnh viện. Điều này có thể lý giải, các vitamin trong danh mục thuốc bảo hiểm không nhiều và việc kê vitamin cho bệnh nhân BHYT phải nằm trong trƣờng hợp cụ thể, vì nó liên quan tới chi phí thuốc mà bảo hiểm phải chi trả. Còn trong đơn KBHYT, số lƣợng vitamin tại nhà thuốc bệnh viện rất phong phú, việc kê vitamin của bác sỹ trong đơn KBHYT không bị giới hạn, việc chi trả là do bệnh nhân thanh toán. Thực trạng này làm tăng chi phí sử dụng thuốc và ảnh hƣởng tới vấn đề kinh tế của bệnh nhân.Và một điều chƣa đƣợc lƣu ý, vitamin tốt cho sức khỏe nhƣng với lƣợng vừa đủ, nếu thừa vitamin cũng ảnh hƣởng không tốt tới sức khỏe bệnh nhân.  Tỷ lệ đơn thuốc có kê TPCN Không có đơn BHYT nào có kê TPCN, trong khi tỷ lệ này ở đơn KBHYT là 6,0%. Kết quả này thấp hơn kết quả nghiên cứu tại BV Nội Tiết Trung Ƣơng, không có đơn BHYT kê TPCN, tỷ lệ đơn KBHYT kê TPCN là 21% [22]. Kê đơn TPCN không những vi phạm quy chế kê đơn mà còn làm tăng chi phí điều
  • 59.
    50 trị không đángcó cho bệnh nhân. Nguyên nhân có thể do tác động từ trình dƣợc viên tới bác sỹ trong công tác kê đơn.  Tỷ lệ thuốc nằm trong DMTTY và DMTCY So với khuyến cáo của WHO, tỷ lệ thuốc nằm trong DMTTY của đơn BHYT (64,7%) và đơn KBHYT ( 52,6%) đều chiếm tỷ lệ thấp. Tuy nhiên, BVĐK Bắc Giang là bệnh viện tuyến tỉnh, điều trị những bệnh khá phức tạp nên sử dụng những thuốc có đặc thù riêng phù hợp với tỷ lệ bệnh tật của bệnh viện. Việc kê đơn thuốc thuộc DMTCY ở đơn BHYT thực hiện tốt hơn so với đơn KBHYT. 100,0% đơn BHYT kê thuốc nằm trong DMTCY của BV, có 67,5% tỷ lệ thuốc nằm trong DMTCY ở đơn KBHYT. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Nguyên nhân của sự khác biệt này do DMT của nhà thuốc khác với DMT sử dụng của bệnh viện và việc kê đơn KBHYT còn bị tác động từ hoạt động Marketing của công ty Dƣợc. Còn các thuốc đƣợc phát cho bệnh nhân BHYT đều thuộc DMT đấu thầu của bệnh viện, DMT đấu thầu này lại dựa trên cơ sở DMTCY của bệnh viện. Nhƣ vậy, nếu bệnh nhân KBHYT mà mua thẻ BHYT thì sẽ tiết kiệm đƣợc một khoản chi phí thuốc thuộc DMTCY do đã đƣợc BHYT chi trả.  Tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác Kết quả nghiên cứu cho thấy có 18,7% đơn BHYT có tƣơng tác. Tỷ lệ này cao hơn so với đơn KBHYT (10,0%). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Lý giải cho điều này ta có thể thấy bệnh nhân BHYT thƣờng mắc kèm nhiều bệnh hơn bệnh nhân KBHYT. Vì vậy, thuốc trong đơn BHYT không chỉ là thuốc chữa bệnh chính mà còn bao gồm thuốc chữa bệnh kèm nên tỷ lệ gặp tƣơng tác nhiều hơn. Còn đơn KBHYT, bệnh nhân ít mắc bệnh kèm hơn nhƣng ngoài thuốc chữa bệnh chính, bác sỹ thƣờng kê thêm thuốc bổ hay TPCN. Những dƣợc phẩm này có hoặc không có hoạt chất, thành phần của nó thƣờng khá mới và
  • 60.
    51 không tra cứuđƣợc trong các phần mềm tra cứu tƣơng tác hiện có. So sánh với tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác ở BV nội tiết trung ƣơng năm 2013 là 34%, BVĐK tỉnh Khánh Hòa là 15,8% [22], ta thấy tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác ở BVĐK tỉnh Bắc Giang ở mức độ trung bình. Trong đó, tƣơng tác ở mức độ nghiêm trọng chiếm 8,5% đơn BHYT, 5,0% đơn KBHYT có ở đơn kê cho bệnh nhân suy tim, viêm họng mãn tính. Với bệnh mạn tính, ngƣời bệnh phải sử dụng thuốc thƣờng xuyên, do vậy có những tƣơng tác bất lợi này gây ảnh hƣởng không nhỏ tới sức khỏe và tâm lý bệnh nhân. Đối với trƣờng hợp tƣơng tác nghiêm trọng, các thuốc gây tƣơng tác sẽ không đƣợc phép dùng cùng với nhau, cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích. Tuy nhiên, trong trƣờng hợp bắt buộc dùng, các bác sỹ cần phải thông báo cho bệnh nhân để bệnh nhân chú ý theo dõi, nếu có gì bất thƣờng phải liên hệ lại với bác sỹ. Tƣơng tác ở mức độ trung bình, mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ lớn ở cả đơn BHYT và đơn KBHYT. Tuy nhiên, với những tƣơng tác này, các bác sỹ thƣờng ít chú ý và không phải ai cũng biết về tƣơng tác, do vậy việc theo dõi thƣờng không đƣợc thực hiện. Nguyên nhân của bất cập này là do công tác kiểm tra tƣơng tác thuốc trong đơn ít đƣợc thực hiện tại hầu hết BV do yếu kém trong công tác DLS và bác sỹ, dƣợc sỹ không cập nhật thông tin mới về sử dụng thuốc. Nguyên nhân chủ quan có thể thấy sự hạn hẹp về thời gian do số lƣợng bệnh nhân khá lớn, bác sỹ, dƣợc sỹ không đủ thời gian để tra cứu tƣơng tác thuốc. Điều này gặp phổ biến ở hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ƣơng.  Chi phí trung bình cho một đơn thuốc Chi phí trung bình cho một đơn thuốc ngoại trú ở đơn KBHYT là 545390 VNĐ cao gấp 2 lần so với chi phí trung bình cho một đơn thuốc ngoại trú ở đơn BHYT (256047 VNĐ). Nguyên nhân có thể do giới hạn DMT đƣợc bảo hiểm chi trả và việc chi trả cho đơn thuốc BHYT có quy định mức giá trần. Còn việc chi trả đơn thuốc KBHYT do ngƣời bệnh tự chi trả, không bị giới hạn. Mặt khác, kết quả
  • 61.
    52 nghiên cứu chothấy không có đơn thuốc BHYT nào kê TPCN, trong khi đó tỷ lệ đơn thuốc có kê TPCN ở đơn KBHYT là 6,0%. Những TPCN thƣờng có giá khá đắt. Giá tiền cho một hộp HB sell là 500000 VNĐ, một hộp Bendical là 1200000 VNĐ. Đây là một điểm bất hợp lý trong việc kê đơn KBHYT. Bệnh viện cần có giải pháp khắc phục. Chi phí kháng sinh trung bình mỗi đơn thuốc BHYT là 47563 VNĐ (chiếm 18,6% giá trị trung bình cho mỗi đơn thuốc BHYT) thấp hơn nhiều so với chi phí kháng sinh trung bình cho mỗi đơn thuốc KBHYT ( chiếm 43,0% giá trị trung bình mỗi đơn thuốc KBHYT). Sự chênh lệch giữa chi phí và tỷ lệ của thuốc kháng sinh trong đơn BHYT so với đơn KBHYT là do số kháng sinh trong đơn BHYT đƣợc kê ít hơn trong đơn KBHYT và các kháng sinh trong đơn BHYT có giá trị thấp hơn nhiều so với trong đơn KBHYT. Trong đơn BHYT thƣờng kê: Cefixim 200 mg giá 7980 đồng/viên, Amoxicilin 500 mg giá 572 đồng / viên, Claridir (Clarithromycin) giá 1762 đồng/ viên…Đây là giá thuốc trúng thầu trong DMT của bệnh viện. Trong khi đó, ở đơn KBHYT, Tohan (Cefpodoxim) giá 13000 đồng/ viên, Augmentin (Amoxicilin trihydrate, Clavunate) giá 15000 đồng/ viên.  Thời gian trung bình cho một đợt điều trị Thời gian trung bình cho một đợt điều trị ở đơn BHYT là 16,5 ngày, cao hơn đơn KBHYT (12,3 ngày) do đơn BHYT có tỷ lệ các bệnh mắc kèm nhiều hơn.
  • 62.
    53 KẾT LUẬN  Thựctrạng thực hiện quy chế kê đơn về thủ tục hành chính cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang - 100% đơn BHYT chấp hành tốt quy định : ghi đầy đủ tên, tuổi, giới; ghi chẩn đoán, ngày kê đơn. 100,0% đơn KBHYT ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân và chẩn đoán bệnh; 87,0% đơn KBHYT ghi tuổi, giới bệnh nhân; 92,0% đơn KBHYT ghi ngày kê đơn. Không có đơn BHYT và KBHYT nào thực hiện đúng quy định ghi địa chỉ bệnh nhân. - 100,0% đơn BHYT và KBHYT ghi hàm lƣợng, số lƣợng, liều dùng, đƣờng dùng thuốc. Tỷ lệ % đơn thuốc ghi thời điểm dùng ở đơn BHYT là 22,7% và ở đơn KBHYT là 39,0%. - Tỷ lệ đơn thuốc có ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên bác sỹ ở đơn BHYT là 100,0% và ở đơn KBHYT là 69,0%.  So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú BHYT và KBHYT - Số thuốc trung bình trong một đơn BHYT là 3,2 thuốc thấp hơn so với đơn KBHYT là 3,6 thuốc. Ở cả đơn BHYT và KBHYT, số thuốc cao nhất 1 đơn là 7 thuốc, thấp nhất là 1 thuốc. - Tỷ lệ thuốc kê theo tên gốc ở đơn BHYT là 14,7%, đơn KBHYT là 16,3%. - Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh ở đơn BHYT là 42,7% và đơn KBHYT là 54,0%. Tỷ lệ đơn thuốc có 1 kháng sinh chiếm đa số. Không có đơn thuốc nào sử dụng 3 loại kháng sinh. Họ kháng sinh Cephalosporin chiếm tỷ lệ cao nhất (62,1% ở đơn BHYT và 48,4% ở đơn KBHYT), chủ yếu là Cephalosporin thế hệ 3. - Không có đơn BHYT nào có kê thuốc tiêm, 4,0% đơn BHYT kê thuốc tiêm. - Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin ở đơn KBHYT (35,0%) cao hơn tỷ lệ đơn thuốc kê vitamin ở đơn BHYT (23,3%).
  • 63.
    54 - Không cóđơn thuốc BHYT nào kê TPCN, có 6,0% đơn KBHYT kê TPCN. - Tỷ lệ TTY đƣợc kê ở đơn BHYT là 64,7% cao hơn so với đơn KBHYT (52,6%). - Tỷ lệ TCY ở đơn KBHYT là 67,5% thấp hơn nhiều so với đơn BHYT (100,0%). - Tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác ở đơn BHYT là 18,7%, đơn KBHYT là 10,0%. - Chi phí trung bình/ 1 đơn thuốc KBHYT là 545390 VNĐ cao gấp 2 lần so với đơn BHYT (256047 VNĐ). Chi phí KS trung bình/ 1 đơn BHYT là 47563 VNĐ, chỉ bằng 1/5 lần so với đơn KBHYT (234582 VNĐ). - Thời gian trung bình cho một đợt điều trị ở đơn BHYT là 16,5 ngày, cao hơn đơn KBHYT (12,3 ngày).
  • 64.
    55 KIẾN NGHỊ Đối vớibệnh viện: - Phổ biến quy định kê đơn thuốc ngoại trú về việc ghi địa điểm bệnh nhân và thời gian dùng thuốc đến các bác sỹ trong bệnh viện. - Tiến dần đến tin học hóa khâu kê đơn, triển khai đƣa phần mềm kê đơn điện tử đối với kê đơn KBHYT. - Khuyến cáo tình trạng kê nhiều kháng sinh, vitamin, thuốc biệt dƣợc trong đơn. Không đƣợc kê đơn TPCN. Khuyến khích kê đơn thuốc thuộc DMTTY, DMTCY. - Đƣa phần mềm xét tƣơng tác thuốc nhƣ Medscape vào qui trình kê đơn, xét duyệt thuốc để hạn chế tƣơng tác thuốc trong đơn.
  • 65.
    TÀI LIỆU THAMKHẢO  TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 1. Nguyễn Hòa Bình, Lê Văn Bào (2011), “Tìm hiểu tình hình kê đơn thuốc ở một số phòng khám chữa bệnh tƣ”, Tạp chí y học thực hành (06), tr 5. 2. Bộ Y tế - Tổ chức y tế Thế giới (2001), Dự án phát triển hệ thống y tế, NXB Y học, Hà Nội, tr 258. 3. Bộ Y tế (2004), Thành lập đoàn kiểm tra tại các bệnh viện, Quyết định của bộ trƣởng BYT, số 2917/QĐ-BYT. 4. Bộ Y tế (2005), Tƣơng tác thuốc, Hƣớng dẫn sử dụng thuốc an toàn hợp lý. 5. Bộ Y tế (2008), Quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, Quyết đinh 04/2008/QĐ – BYT. 6. Bộ Y tế (2013), Ban hành Danh mục thuốc thiết yếu lần thứ VI, Thông tƣ 45/3013/QĐ – BYT. 7. Bộ Y tế (2014), Báo cáo ngành Dược phẩm Việt Nam 2014. 8. Phạm Trí Dũng (2002), “Đánh giá nhu cầu sử dụng vitamin trong cộng đồng”, Tạp chí dược học (09), tr10. 9. Nguyễn Thị Duyên (2008), Khảo sát việc thực hiện một số quy chế chuyên môn dược tại bệnh viện Xanh Pôn, Luận văn tốt nghiệp dƣợc sỹ khóa 2003-2008, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, tr 26. 10.Dƣơng Thị Hồng Hải (2005), Nghiên cứu hoạt động bảo đảm cung ứng thuốc chữa bệnh tại phòng quân y Bộ tổng tham mưu – Cơ quan Bộ Quốc phòng, Luận văn Thạc sỹ dƣợc học, Đại học dƣợc Hà Nội, tr 12-59-60-61. 11.Trần Diệu Hiền (2014), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện ung thư Đà Nẵng năm 2013, Khóa luận tốt nghiệp Dƣợc sỹ khóa 2009- 2014, Đại học Dƣợc Hà Nội, tr 8.
  • 66.
    12.Trần Minh Hiệp(2013), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa Đà Nẵng năm 2013, Khóa luận tốt nghiệp Dƣợc sỹ khóa 2008- 2013, Đại học Dƣợc Hà Nội, tr 29-47. 13.Nguyễn Thị Hồng (2007), Nghiên cứu việc thực hiện một số quy chế chuyên môn tại bệnh viện phụ sản trung ương giai đoạn 2003-2006, Luận văn tốt nghiệp dƣợc sỹ khóa 2002-2007, Trƣờng Đại học dƣợc Hà Nội, tr 35-42. 14.Nguyễn Xuân Hùng (2005), “Cảnh giác dƣợc và vai trò của các tổ chức tham gia”, Tạp chí dược học (01), tr 2-3. 15.Ngô Thùy Linh (2012), Phân tích hoạt động lựa chọn và sử dụng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang năm 2012,Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, Khóa luận tốt nghiệp Dƣợc sĩ đại học khóa 2007-2012, tr 15-17. 16.Minh Ngọc (2005), “Cảnh báo tình trạng kê đơn thuốc theo quảng cáo”, Báo sức khỏe và đời sống số 891, tr 1. 17.Đào Văn Phan, Nguyễn Thị Kim Chúc (1996), Đánh giá hoạt động quảng cáo thuốc cho cán bộ y tế, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Trƣờng Đại học Y khoa Hà Nội, tr 8-21. 18.Sở y tế Thừa Thiên Huế (2006), Báo cáo công tác đánh giá dược 2006, tr 1-5. 19.Trần Kim Tấn (2004), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc của người dân và các yếu tố ảnh hưởng tại huyện Ba Vì, tỉnh Hà Tây, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Thạc sỹ YTCC, Học viện Quân Y, tr 34-38. 20.Trần Nhân Thắng (2012), Khảo sát tình hình kê đơn sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai 2011, Y học thực hành (830), số 7, tr 27.
  • 67.
    21.Lê Quốc Thịnh(2005), “Bùng nổ hiện tƣợng kê đơn thuốc theo quảng cáo”, Tạp chí thông tin dược lâm sàng, số 6, tr 14-15. 22.Nguyễn Thị Thu (2014), Phân tích hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện Nội tiết trung ương năm 2013, Khóa luận tốt nghiệp dƣợc sỹ đại học khóa 2009-2014, Trƣờng Đại học dƣợc Hà Nội, tr 37-38. 23.Lê Thùy Trang (2009), Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc và việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện E và Bạch mai trong quý I năm 2009, Khóa luận tốt nghiệp Dƣợc sỹ khóa 2004-2009, Đại học Dƣợc Hà Nội, tr 8-28-29-30-31-43. 24.Huỳnh Hiền Trung, Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn Ngọc Phƣơng Trang, Nguyễn Thị Thúy Hà, Từ Minh Koong (2011), Áp dụng kê đơn điện tử - Một giải pháp nâng cao chất lượng kê đơn thuốc tại bệnh viện nhân dân 115, Tạp chí dƣợc học 11/2011 (số 427 năm 51), tr 14-15-16. 25.Lê Văn Truyền (2004), “Công nghiệp thuốc Generic thế giới trong những thập niên đầu của thế kỷ XXI về một hƣớng đi cho công nghiệp Dƣợc Việt Nam”, Tạp chí Dược học, (06), tr 10. 26.Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế (2007), Giáo trình Quản lý dƣợc- Một số chuyên đề sau đại học, tr 16-24-40-44-54-70. 27.Tổ chức Y tế Thế giới phối hợp với Trung tâm khoa học Quản lý Y tế (2004), Hội đồng thuốc và điều trị, Cẩm nang hướng dẫn thực hành, tr 68. 28.Tổ chức Y tế Thế giới (2005), Hướng dẫn kê đơn tốt, Chương trình hành động về thuốc thiết yếu, tr 6-52. 29.Nguyễn Thế Vinh (2010), Khó khăn trong quá trình kê đơn thuốc và nhu cầu đào tạo về sử dụng thuốc hợp lý an toàn của cán bộ thuộc một số bệnh viện miền Bắc, Việt Nam, Khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa khóa 2004- 2010, tr 7-9-10-12-20.
  • 68.
     TÀI LIỆUTIẾNG ANH 30.Admassu Assen, Solomon Abrha, Assessment of Drug Prescribing Pattern in Dessie Referral Hospital, Dessie, Admassu Assen et al./ International Journal of Pharma Sciences and Research, Vol 5 No 11 Nov 2014, pp 77- 78 . 31.Ayranti Radyonjati and Hilbrad Haak (2002), Determinants of Antimicrobial Usen the developing World, Child Health Project Special Report, Vol 4, Num 1, pp 9-21. 32.Chalker J (1995), Effect of a drug supply and cost sharing system on prescribing and utilization: a controlled trial from Nepal, Health Policy and Planing, Oxford University Press, pp 423-430. 33.Elias Mossialos, Monique Mrazek, Tom Walley (2004), Regulating pharmaceutical in Europe; Striving for efficiency, equity and quality, Open University Press, Mc Graw-Hill Eucation, pp145. 34.IMS Health Market Prognosis (May 2012), Total Unaudited And Audited Global Pharmaceutical Market by Region, pp 64. 35.Kthleen Holloway (2005), Drug and therapeutics committees, Geneva. 36.MD; Jeffrey A Linder Michael L. Barnetf, MD. MPH (2013), Antibiotic Prescribing to Adults With Sore Throat in the United States, pp 140. 37.Quick JD – Rankin JR.et al (1997), Managing Drug Supply, second edition, Kumanan Press USA, pp 45. 38.R. Bonita, R. Beaglehole, T. Kjellstrom (2009), Basic epidemiology, second edition, pp 53. 39.Vikram P.,Vaidya R., Naik D., Borker P. (2005), “Irrational drug use in India: A prescription survey from Goa”, Journal of Postgraduate Medicine, Vol 51, Issue 1, pp 9-12.
  • 69.
    40.WHO/DAP, Hogerzeil etal (1993), How to Investigute Drug Use in Health Facilitles. 41.WHO (1995), Guide to good presscribring, Apractical manual, WHO action program on essential drug, Geneva. 42.WHO (1999), How to investigate drug use in health facilites – select drug use indicators, WHO/DAP/93.1, Action programme on Essential Drug. 43.WHO (2001), Global strategy for Containment of Antimicrobial Resistance, WHO/CDS/CSR/DRS/2001. 44.WHO (2004), Promoting rational use of medicines. 45.WHO (2011), The World medicines situation 2011. 46.WHO (2012), The Pursuit of Responsible Use of Medicines: Sharing and Learning from Country Experiences 2012. 47.Wilbert, B.J. (2004), Do other countries hold the cure to rising prescription drug costs, The pharmaceutical journal, Vol 272, pp 75-78.  WEBSITE 48. http://baohiemxahoi.gov.vn/?u=nws&su=d&cid=384&id=10232.
  • 70.
    PHỤ LỤC Phụ lục1: Các cặp tƣơng tác thuốc có trong đơn STT Mức độ tƣơng tác Cặp tƣơng tác Nội dung tƣơng tác 1 Nghiêm trọng Metoprolol – Digoxin Digoxin làm tăng độc tính của Metoprolol bởi cơ chế không rõ. Nguy cơ nhịp tim chậm. Tƣơng tác có thể đe dọa tính mạng. Giám sát chặt chẽ, sử dụng lựa chọn thay thế nếu có. 2 Omeprazol – Clopidogrel Omeprazole làm giảm tác dụng của Clopidogrel do ảnh hƣởng đến enzym chuyển hóa CYP2C19. Tƣơng tác nghiêm trọng, có thể đe dọa tính mạng. Chống chỉ định trừ khi lợi ích cao hơn rủi ro. Không có lựa chọn thay thế có sẵn. 3 Loratadine – Clarithromycin Clarithromycine làm tăng tác dụng của Loratadine do ức chế enzym CYP3A4 ở gan. Tƣơng tác nghiêm trọng, có thể đe dọa tính mạng. Giám sát chặt chẽ, sử dụng lựa chọn thay thế (nếu có). 4 Methylprednisolon – Clarithromycin Clarithromycine làm tăng tác dụng của Methylprednisolone do ức chế enzym CYP3A4 ở gan. Tƣơng tác nghiêm trọng, có thể đe dọa tính mạng. Giám sát chặt
  • 71.
    chẽ, sử dụnglựa chọn thay thế (nếu có). 5 Perindopril - Allopurinol Cơ chế chƣa rõ. Nguy cơ sốc phản vệ, hội chứng Stevens Johnson. Tƣơng tác có thể nghiêm trọng, đe dọa tính mạng. Giám sát chặt chẽ. Sử dụng lựa chọn thay thế nếu có. 6 Trung bình Loratadine – Tobramycin Loratadine làm tăng tác dụng của Tobramycine bằng cách đẩy P- Glycoprotein ra ngoài. Tƣơng tác cần chú ý, theo dõi chặt chẽ. 7 Cinnarizine – Methocarbamol Cả Cinnarizine và Methocarbamol đều làm tăng an thần. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi. 8 Loratadine – Methylprednisolon Loratadine làm tăng tác dụng của Methylprednisolone bằng cách đẩy P- Glycoprotein ra ngoài. Tƣơng tác cần chú ý, theo dõi chặt chẽ. 9 Bisoprolol – Spironolactone Cả Bisoprolol và Spironolactone đều làm tăng Kali huyết thanh. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi. 10 Clarithromycine - Thiamine Clarithromycine làm giảm tác dụng của Thyamine bằng cách thay đổi hệ vi khuẩn chí đƣờng ruột. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi 11 Clarithromycine – Clarithromycine làm giảm tác dụng của
  • 72.
    Pyridoxime Pyridoxine bằngcách thay đổi hệ vi khuẩn chí đƣờng ruột. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi 12 Lisinopril – Digoxine Lisinopril làm tăng tác dụng của Digoxine bởi cơ chế chƣa rõ. Tƣơng tác đáng kể, theo dõi chặt chẽ. 13 Lisinopril - Spironolactone Lisinopiril và Spironolactone có cùng cơ chế. Tƣơng tác đáng kể, theo dõi chặt chẽ. Nguy cơ tăng Kali máu. 14 Spironolactone - Digoxine Spironolactone làm tăng tác dụng của Digoxine bằng cách đẩy P-Glycoprotein ra ngoài. Tƣơng tác đáng kể, theo dõi chặt chẽ. Nguy cơ tăng Kali máu. 15 Cinnarizine – Diazepam Cả Cinnarizine và Diazepam đều làm tăng an thần. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi. 16 Clarithromycine - Rabeprazole Clarithromycine làm tăng tác dụng của Rabeprazole bằng cách ức chế enzyme chuyển hóa CYP3A4 ở gan. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi. 17 Fluconazole – Omeprazole Fluconazole làm tăng tác dụng của Omeprazole do ảnh hƣởng đến enzyme chuyển hóa CYP2C19. Tƣơng tác đáng kể, theo dõi chặt chẽ. 18 Aspirin – Bisoprolol Aspirin và Bisoprolol đều làm tăng Kali máu. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi.
  • 73.
    19 Aspirin –Lisinopril Aspirin và Lisinopril sử dụng cùng sẽ làm tăng độc tính của nhau, có thể gây suy giảm chức năng thận, đặc biệt ở ngƣời cao tuổi. Tƣơng tác đáng kể, theo dõi chặt chẽ. 20 Aspirin – Metoprolol Aspirin làm giảm tác dụng của Metoprolol do đối kháng tác dụng. Tƣơng tác đáng kể, theo dõi chặt chẽ. 21 Furosemide - Spironolactone Spironolacton làm tăng Kali máu, Furosemide làm giảm Kali máu. Ảnh hƣởng của sự tƣơng tác không rõ ràng. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi chặt chẽ. 22 Lisinopril – Furosemide Tƣơng tác dƣợc lực học, nguy cơ hạ huyết áp cấp tính, suy thận. Tƣơng tác đáng kể, theo dõi chặt chẽ. 23 Furosemide – Digoxine Furosemide làm tăng tác dụng của digoxine. Digoxine làm tăng Kali máu, Furosemide làm giảm Kali máu. Ảnh hƣởng của sự tƣơng tác không rõ ràng. Tƣơng tác đáng kể, theo dõi chặt chẽ. 24 Furosemide – Metoprolol Metoprolol làm tăng Kali máu, Furosemide làm giảm Kali máu. Ảnh hƣởng của sự tƣơng tác không rõ ràng. Tƣơng tác đáng kể, theo dõi chặt chẽ. 25 Metoprolol - Metoprolol và Spironolactone đều làm
  • 74.
    Spironolactone tăng Kalimáu. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi chặt chẽ. 26 Bisoprolol – Amlodipine Bisoprolol và Amlodipine có thể làm giảm huyết áp và nhịp tim. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi chặt chẽ. 27 Perindopril – Furosemide Tƣơng tác này có thể gây hạ huyết áp cấp tính, suy thận. Tƣơng tác đáng kể, theo dõi chặt chẽ. 28 Perindopril – Digoxine Perindopril làm tăng nồng độ cảu Digoxin bởi cơ chế không rõ. Tƣơng tác đáng kể, theo dõi chặt chẽ. 29 Omeprazole – Cefpodoxime Omeprazole làm giảm tác dụng của Cefpodoxime bằng cách tăng pH dạ dày. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi. 30 Cimetidine – Cefpodoxime Cimetidine làm giảm tác dụng của Cefpodoxime bằng cách tăng pH dạ dày. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi. 31 Clarithromycine – Thyamine Clarithromycine làm giảm tác dụng của Thyamine bằng cách thay đổi hệ vi khuẩn chí đƣờng ruột. Tƣơng tác tiềm năng, theo dõi. 32 Nhẹ Tobramycine - Thyamine Tobramycine làm giảm tác dụng của Thyamin bằng cách thay đổi hệ vi khuẩn chí đƣờng ruột. Tƣơng tác nhỏ hoặc không đáng kể.
  • 75.
    33 Tobramycine - Fluconazole Fluconazolelàm giảm nồng độ của Tobramycin bởi cơ chế không rõ. Tƣơng tác nhỏ hoặc không đáng kể. 34 Acetylcystein - Nitroglycerine Acetylcystein làm tăng tác dụng của Nitroglycerin. Tƣơng tác nhỏ hoặc không đáng kể. 35 Clarithromycine - Amoxiciline Clarithromycine có thể làm giảm tác dụng của Amoxiciline. Tƣơng tác nhỏ hoặc không đáng kể.
  • 76.
    PHỤ LỤC 2:BẢNG GHÉP CẶP KBHYT BHYT Bệnh - Lứa tuổi - Ngày 1. Nguyễn Tiến M 1.Trần Văn N 2.Vũ Thị N 3.Nguyễn Thị Đ Thoái hóa khớp gối – Ngƣời lớn - 19/3 2. Dƣơng Văn T 4.Nguyễn Thu H 5.Lê Thị T 6. Hoàng Thái L Viêm mũi họng mạn – Ngƣời lớn – 25/3 3. Chu Văn X 7.Nguyễn Văn N 8.Vũ Thị H 9.Giáp Thị T Viêm mũi xoang – Ngƣời lớn – 19/3 4. Nguyễn Mạnh Q 10.Vũ Tô N 11.Trần Văn G 12.Dƣơng Thị X THA – Ngƣời lớn – 24/3 5. Nguyễn Thị C 13.Lƣơng Đức T 14.Lƣơng Thị L 15.Ngô Thị K Viêm dạ dày tá tràng – Ngƣời lớn – 19/3 6. Nguyễn Thị P 16.Hà Mạnh H 17.Đông Thị P 18.Hoàng Thị P Cơn đau thắt ngực – Ngƣời lớn – 20/3 7. Phan Thị N 19.Dƣơng L 20.Ngô Quang M 21.Phùng Khắc H Viêm họng – Ngƣời lớn – 18/3 8. Đào Văn P 22.Trịnh Xuân P 23.Nguyễn Thị B Viêm phế quản - Ngƣời lớn –25/3
  • 77.
    24.Nguyễn Văn H 9.Nguyễn Thị C 25.Vũ Hữu N 26.Lý Minh Đ 27.Trần Thị C Cơn đau thắt ngực – Ngƣời lớn – 17/3 10. Nguyễn Thị B 28.Tô Nguyệt M 29.Vũ Thị H 30.Nguyễn Văn N Viêm mũi xoang – Ngƣời lớn – 19/3 11. Vi Văn L 31.Tống Hồng N 32.Giáp Thị M 33.Nguyễn Thị T Viêm họng – Ngƣời lớn – 21/3 12. Phùng Văn T 34.Trịnh Thị V 35.Trần T 36.Trần Văn T Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – Ngƣời lớn – 26/3 13. Định Văn C 37.Ngô Văn K 38.Đỗ Thị T 39.Lê Văn Đ Cơn đau thắt ngực – Ngƣời lớn – 17/3 14. Nguyễn Văn S 40.Đào Bích H 41.Nguyễn Thị Thu T 42. Trần Thị H Viêm họng – Ngƣời lớn – 19/3 15. Trần Văn N 43. Nguyễn Tiến M 44. Vũ Thị N 45. Nguyễn Thị Đ Thoái hóa khớp gối – Ngƣời lớn – 19/3 16. Nguyễn Văn N 46. Nguyễn Đức T 47. Nguyễn Thị H 48. Nguyễn Duy L Đau đầu – Ngƣời lớn – 19/3
  • 78.
    17. Chu ThịL 49. Ngô Thị Phƣơng L 50. Nguyễn Văn T 51. Đỗ Thị S Răng lệch – Ngƣời lớn – 24/3 18. Lê Thị H 52. Nguyễn Phụ L 53. Nguyễn Thị Q 54. Vũ Thị L Viêm mống mắt – Ngƣời lớn – 23/3 19. Lê Thị C 55. Nguyễn Đức T 56. Trần Thị L 57. Đào Ngọc T Đau lƣng – Ngƣời lớn – 24/3 20. Lý Văn T 58. Trần Quỳnh M 59. Giáp Thị M 60. Nguyễn Ngọc N Viêm họng – Ngƣời lớn – 21/3 21. Nguyễn Thị P 61. Phạm Thị K 62. Vũ Hồng Q 63. Vũ Thị Q Viêm dạ dày tá tràng – Ngƣời lớn – 24/3 22. Lƣu Vĩnh C 64. Nguyễn Thị T 65. Phạm Thị T 66. Trần Thị C Trĩ nội độ II – Ngƣời lớn – 19/3 23. Đỗ Đức N 67. Nguyễn Ngọc N 68. Giáp Văn H 69. Nguyễn Thị M Viêm mũi họng – Ngƣời lớn – 26/3 24. Nguyễn Văn T 70. Lã Thị T 71. Nguyễn Thị H 72. Phạm Xuân C Cơn đau thắt ngực – Ngƣời lớn – 23/3 25. Đồng Thị P 73. Ngô Đình L Viêm họng – Ngƣời lớn –
  • 79.
    74. Chu VănC 75. Hà Thị L 20/3 26. Hoàng Thị Q 76. Nguyễn Hữu L 77. Phan Văn N 78. Vũ Xuân P Viêm họng – Ngƣời lớn – 24/3 27. Nguyễn Trọng H 79. Hoàng Văn T 80. Nguyễn Hữu M 81. Nguyễn Văn L Viêm dạ dày tá tràng – Ngƣời lớn - 20/3 28. Trần T 82. Phạm Thị M 83. Tống Thị S 84. Dƣơng Thị K Suy tim – Ngƣời lớn – 21/3 29. Đỗ Thị Y 85. Đỗ Thị T 86. Nguyễn Hồng Q 87. Vũ Thị Q Cơn đau thắt ngực – Ngƣời lớn – 24/3 30. Nguyễn Thị Đ 88. Chu Quý T 89. Hầu Thị V 90. Nguyễn Thị C Viêm dạ dày – Ngƣời lớn – 25/3 31. Trần Thị D 91. Vũ Xuân P 92. Phạm Thị V 93. Nguyễn Văn T Đau đầu – Ngƣời lớn – 23/3 32. Bùi Thị H 94. Nguyễn Trọng N 95. Đào Thị U 96. Hoàng Thị Xuân Đ Viêm dạ dày – Ngƣời lớn – 19/3 33. Nguyễn Thị Đ 97. Trần Văn V 98. Nguyễn Thị B Viêm dạ dày tá tràng – Ngƣời lớn – 20/3
  • 80.
    99. Nguyễn ThịS 34. Dƣơng Phù H 100. Nguyễn Mạnh Q 101. Lê Đình M 102. Hoàng Văn K Viêm da – Ngƣời lớn – 18/3 35. Thân Thị O 103. Đặng Thị N 104. Nguyễn Thị L 105. Hoàng Minh P Suy tim – Ngƣời lớn – 24/3 36. Nguyễn Thị Thanh H 106. Trần Thị C 107. Nguyễn Văn T 108. Nguyễn Văn T Viêm dạ dày – Ngƣời lớn – 18/3 37. Hà Văn T 109. Lƣu Văn T 110. Nguyễn Hữu Đ 111. Vũ Văn H Viêm da – Ngƣời lớn – 23/3 38. Nguyễn Thị H 112. Nguyễn Văn C 113. Phạm Thị K 114. Nguyễn Thị N Viêm dạ dày – Ngƣời lớn – 24/3 39. Trần Văn X 115. Hoàng Thái L 116. Dƣơng Văn T 117. Nguyễn Thu H Viêm họng – Ngƣời lớn – 25/3 40. Chu Văn X 118. Lê Thị T 119. Ngô Thị K 120. Trần Thị V Viêm dạ dày – Ngƣời lớn – 20/3 41.Lê Thị N 121. Nguyễn Mạnh T 122. Nguyễn Văn N 123. Nguyễn Danh T Viêm da – Ngƣời lớn – 19/3
  • 81.
    42.Phạm Thị H124. Phan Thị N 125. Hoàng Văn L 126. Nguyễn Đức C Tăng huyêt áp – Ngƣời lớn – 26/3 43.Nguyễn Việt N 127. Dƣơng Thị S 128. Nguyễn Thị H 129. Lý Thị T Đau lƣng – Ngƣời lớn – 21/3 44.Dƣơng Thị H 130. Thân Văn V 131. Nguyễn Thị L 132. Trịnh Thị L Viêm gan – Ngƣời lớn – 20/3 45.Trần Thị Q 133. Đỗ Minh C 134. Chu Minh M 135. Lê Thị C Viêm họng – Ngƣời lớn – 23/3 46.Trần Thị C 136. Nguyễn Văn X 137. Nguyễn Thị Hoài H 138. Trần Thị V Viêm phế quản – Ngƣời lớn – 20/3 47.Nguyễn Tiến M 139. Đỗ Thị H 140. Hoàng Thị H 141. Đoàn Mạnh H Trĩ – Ngƣời lớn - 20/3 48.Trần Thị D 142. Ngô Thị Quỳnh T 143. Phạm Huệ N 144. Nguyễn Trung H Đau đầu - Trẻ em – 23/3 49.Phan Văn T 145. Nguyễn Thị Tr 146. Lê Ngọc C 147. Nguyễn Thị T Viêm xoang – Ngƣời lớn – 17/3 50.Phạm Văn N 148. Đào Thị U Viêm dạ dày – Ngƣời lớn –
  • 82.
    149. Phạm ThịThu H 150. Dƣơng Đức T 19/3 51.Nguyễn Thị N 151. Dƣơng Văn Q 152. Nguyễn Văn P 153. Hoàng Văn C Tăng huyết áp – Ngƣời lớn – 19/3 52. Ngô Văn P 154. Ngô Văn P 155. Thân Thị C 156. Phạm Minh T Trĩ – Ngƣời lớn – 18/3 53. Nguyễn Thị L 157. Nguyễn Thị H 158. Nguyễn Văn D 159. Hoàng Minh P Suy tim – Ngƣời lớn – 23/3 54. Ngô Văn N 160. Nguyễn Văn B 161. Hoàng Ngọc T 162. Trần T Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – Ngƣời lớn – 26/3 55. Đào Thị L 163. Đỗ Thị H 164. Nguyễn Thị L 165. Lê Thị T Viêm dạ dày – Ngƣời lớn – 19/3 56. Nguyễn Hồng D 166. Nguyễn Hữu M 167. Nguyễn Thị M 168. Linh Văn G Rối loạn tiêu hóa – Ngƣời lớn – 20/3 57. Đào Thị L 169. Đỗ Thị H 170. Nguyễn Thị Q 171. Đông Văn B Viêm kết mạc – Ngƣời lớn – 24/3 58. Lý Thị T 172. Trần Trọng C 173. Trần Đình M Thoái hóa khớp gối – Ngƣời lớn – 18/3
  • 83.
    174. Nguyễn AnhT 59. Đặng Văn C 175. Phạm Thị Tuyết L 176. Nguyễn Văn H 177. Trần Đình P Viêm dạ dày – Ngƣời lớn – 17/3 60. Đoàn Thị T 178. Đặng Thị T 179. Nguyễn Thị T 180. Phạm Minh T Trĩ nội độ II – Ngƣời lớn – 18/3 61. Nguyễn Thị M 181. Nguyễn Thị C 182. Đàm Thị K 183. Phạm Thị M Suy tim – Ngƣời lớn – 6/4 62. Nguyễn Ngọc A 184. Ngô Văn T 185. Hoàng Thị H 186. Nguyễn Văn K Viêm kết mạc – Ngƣời lớn – 23/3 63. Nguyễn Thị T 187. Nguyễn Thị Ngọc Y 188. Nguyễn Thị N 189. Nguyễn Xuân P Cơn đau thắt ngực – Ngƣời lớn – 17/3 64. Nguyễn Thị T 190. Nguyễn Thị T 191. Chu Thị T 192. Đỗ Thị H Trĩ nội độ II – Ngƣời lớn – 18/3 65. Trƣơng Văn H 193. Đỗ Đăng K 194. Ngô Thế T 195. Giáp Văn H Viêm họng mạn – Ngƣời lớn – 24/3 66. Phùng Văn M 196. Thân Thị T 197. Thân Thị H 198. Đặng Thị T Thoái hóa khớp – Ngƣời lớn – 17/3
  • 84.
    67. Lƣu ThịL 199. Hồ Sỹ K 200. Đỗ Đình M 201. Nguyễn Thị C Viêm dạ dày – Ngƣời lớn – 20/3 68. Hoàng Văn P 202. Nguyễn Thị P 203. Vũ Văn C 204. Đàm Thị K Suy tim – Ngƣời lớn – 24/3 69. Nguyễn Văn T 205. Phạm Thị K 206. Ngô Thị T 207. Nguyễn Thị Kim O Cơn đau thắt ngực – Ngƣời lớn – 18/3 70. Trần Thị H 208. Đỗ Đình M 209. Nguyễn Thị L 210. Lê Thị T Viêm dạ dày – Ngƣời lớn – 20/3 71. Nguyễn Thị L 211. Ngô Thị H 212. Vũ Thị L 213. Lê Thị H Viêm mi mắt – Ngƣời lớn – 23/3 72. Nguyễn Văn L 214. Chu Xuân T 215. Nguyễn Hữu T 216. Nguyễn Bá T Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – Ngƣời lớn - 24/3 73. Trần Thị D 217. Trần Thanh L 218. Phạm Thị L 219. Nguyễn Văn H Viêm da – Ngƣời lớn – 20/3 74. Từ Triệu C 220. Nguyễn Ngọc A 221. Nguyễn Văn T 222. Phạm Việt C Viêm da – Trẻ em – 23/3 75. Nguyễn Quang K 223. Nguyễn Văn T Viêm da – Ngƣời lớn – 24/3
  • 85.
    224. Ngô XuânH 225. Đặng Thị H 76. Nguyễn Thị T 226. Dƣơng Xuân T 227. Hoàng Văn D 228. Phạm Văn L Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – Ngƣời lớn – 26/3 77. Lƣơng Văn B 229. Hà Thị C 230. Bê Viết D 231. Nguyễn Thị N Đau đầu – Ngƣời lớn – 19/3 78. Nguyễn Văn B 232. Giáp Thị H 233. Đỗ Thị T 234. Nguyễn Công l Nhịp nhanh xoang – Ngƣời lớn – 24/3 79. Hoàng Văn N 235. Nguyễn Thị H 236. Đỗ Thị T 237. Nguyễn Xuân N Viêm da – Ngƣời lớn – 25/3 80. Nguyễn Văn H 238. Nguyễn Hữu L 239. Lê Thị Thu H 240. Nguyễn Văn H Viêm họng– Ngƣời lớn – 18/3 81.Lê Minh A 241. Phạm Đông L 242. Phạm Thị T 243. Nguyễn Thị N Tăng huyết áp – Ngƣời lớn – 26/3 82. Nguyễn Văn B 244. Chu Thị M 245. Nguyễn Thị H 246. Giáp Thị H Nhịp nhanh xoang – Ngƣời lớn – 17/3 83. Vũ Thị L 247. Đặng Xuân G 248. Nguyễn Thị L Viêm phế quản – Ngƣời lớn – 20/3
  • 86.
    249. Nguyễn VănX 84. Nguyễn Đức C 250. Trần Văn Đ 251. Đào Thị D 252. Lƣu Thị E Viêm da – Ngƣời lớn – 17/3 85. Lƣu Thị N 253. Nguyễn Huy H 254. Lƣơng Văn M 255. Nguyễn Thị L Viêm thanh quản – Ngƣời lớn - 18/3 86. Lê Thị H 256. Đỗ Thúy H 257. Nguyễn Thị T 258. Nguyễn Cƣờng N Viêm gan – Ngƣời lớn – 18/3 87. Phạm Ngọc X 259. Trần Văn C 260. Nguyễn Văn N 261. Nguyễn Thanh V Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – Ngƣời lớn – 25/3 88. Nguyễn Thị N 262. Nguyễn L 263. Trịnh Thị V 264. Trần Thị V Tăng huyết áp – Ngƣời lớn – 26/3 89. Đào Thị T 265. Nguyễn Thị L 266. Ngô Thị T 267. Nguyễn Thị N Suy tim – Ngƣời lớn – 24/3 90. Nguyễn Văn S 268. Trịnh Ngọc M 269. Chu Thị V 270. Nguyễn Thị T Viêm họng – Ngƣời lớn – 23/3 91. Vũ Thị H 271. Bùi Thị H 272. Nguyễn Thị Lan H 273. Nguyễn Thị T Đau đầu - Ngƣời lớn – 23/3
  • 87.
    92. Giáp ThịK 274. Trần Thị T 275. Nguyễn Xuân K 276. Nguyễn Thị Mai L Viêm gan – Ngƣời lớn – 19/3 93. Đoàn Thị H 277. Hoàng Thanh H 278. Dƣơng Thị M 279. Nguyễn Thị m Thoái hóa khớp gối – Ngƣời lớn – 23/3 94. Phƣơng Văn C 280. Nguyễn Thị Q 281. Hoàng Thị M 282. Nguyễn Thị Việt H Viêm kết mạc – Ngƣời lớn – 25/3 95. Nguyễn Thế Đ 283. Đỗ Đăng K 284. Phan Văn N 285. Trƣơng Đức P Viêm họng mạn tính – Ngƣời lớn – 24/3 96. Lƣơng Thị N 286. Tăng Quang N 287. Nguyễn Thị S 288. Chu Văn T Đau đầu – Ngƣời lớn – 17/3 97. Nguyễn Văn H 289. Đặng Thị H 290. Tống Thị Đ 291. Nguyễn Văn T Viêm da – Ngƣời lớn – 20/3 98. Lâm Văn H 292. Hoàng Hữu P 293. Chu Thị T 294. Nguyễn Nhƣ Q Trĩ – Ngƣời lớn – 17/3 99. Hà Văn D 295. Lƣu Văn T 296. Nguyễn Văn T 297. Nguyễn Văn T Viêm da – Ngƣời lớn – 23/3 100.Trần Văn T 298. Thiếu Tất K Đau đầu – Ngƣời lớn – 17/3
  • 88.
    299. Trần ThịL 300. Vƣơng Thị H