Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bắc Giang” với 2 mục tiêu như sau: 1. Mô tả thực trạng thực hiện quy chế kê đơn về thủ tục hành chính cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang từ tháng 3/2015 đến tháng 4/2015. 2. So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân bảo hiểm y tế và bệnh nhân không bảo hiểm y tế

1. BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
LÊ THỊ THU
KHẢO SÁT THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH BẮC GIANG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
HÀ NỘI – 2015

2. BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
LÊ THỊ THU
KHẢO SÁT THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH BẮC GIANG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
Ngƣời hƣớng dẫn:
1. TS.Nguyễn Thị Thanh Hương
2. DSCKI.Trần Thị Hòe
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Quản lý và kinh tế Dược
2. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang
HÀ NỘI - 2015

3. LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới
Phó trƣởng Bộ môn Quản lý và kinh tế dƣợc TS.Nguyễn Thị Thanh Hƣơng,
Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội là ngƣời trực tiếp dìu dắt và hƣớng dẫn tôi trong
suốt quá trình thực hiện đề tài này.
Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới DSCKI.Trần Thị Hòe, Trƣởng khoa
Dƣợc bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi
thu thập số liệu trong thời gian nghiên cứu tại bệnh viện.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến các dƣợc sỹ, nhân viên khoa Dƣợc bệnh viện
đa khoa tỉnh Bắc Giang đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài này.
Tôi vô cùng biết ơn các thầy giáo, cô giáo Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã
nhiệt tình dạy dỗ và truyền tải rất nhiều kinh nghiệm quý báu cho tôi trong quá
trình học tập tại Trƣờng.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và bạn bè, những ngƣời
luôn bên cạnh giúp đỡ, động viên tôi trong cuộc sống cũng nhƣ trong học tập.
Hà Nội, ngày 14 tháng 5 năm 2015
Sinh viên
Lê Thị Thu

4. MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN.........................................................................................................
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................
DANH MỤC BẢNG...............................................................................................
DANH MỤC HÌNH................................................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ...............................................................................3
1.1. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc..............................................................3
1.1.1. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới...................................3
1.1.2. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam....................................7
1.2. Kê đơn thuốc và các tiêu chí đánh giá.......................................................14
1.2.1. Kê đơn thuốc........................................................................................14
1.2.2. Nội dung của một đơn thuốc................................................................16
1.2.3. Quy định về ghi đơn thuốc...................................................................16
1.2.4. Các chỉ số đo lƣờng sử dụng thuốc......................................................17
1.2.4.1. Các chỉ số kê đơn..............................................................................17
1.2.4.2. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện ..................................................17
1.3. Vài nét về cơ sở nghiên cứu.......................................................................18
1.3.1. Sơ đồ tổ chức bệnh viện.......................................................................18
1.3.2. Quy mô, cơ cấu nhân lực.....................................................................18
1.3.3. Khoa Dƣợc bệnh viện..........................................................................19
.CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................20
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................20
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .............................................................20
2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu.....................................................................20

5. 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu và cách lấy mẫu.........................................................20
2.4.1. Cỡ mẫu nghiên cứu..............................................................................20
2.4.2. Cách lấy mẫu........................................................................................20
2.5. Phƣơng pháp phân tích, trình bày và xử lý số liệu ....................................21
2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu..............................................................................21
2.6.1. Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn về thủ tục hành chính cho bệnh
nhân ngoại trú tại BVĐK tỉnh Bắc Giang......................................................21
2.6.2. So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú BHYT và
KBHYT..........................................................................................................23
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN...........................26
3.1. Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh
viện đa khoa tỉnh Bắc Giang.............................................................................26
3.1.1. Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn .....................26
3.1.2. Hƣớng dẫn sử dụng thuốc....................................................................27
3.1.3. Quy định về ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên bác sỹ ............................28
3.2. So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú BHYT và KBHYT.29
3.2.1. Số thuốc trung bình trong một đơn......................................................29
3.2.2. Tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc.........................................................31
3.2.3. Tình hình sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc...................................32
3.2.3.1. Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh.....................................................32
3.2.3.2. Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn có kê kháng sinh ..................33
3.2.3.3. Tình hình kháng sinh đƣợc kê theo họ kháng sinh...........................34
3.2.4. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm.........................................................35
3.2.5. Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin .............................................................35
3.2.6. Tỷ lệ đơn thuốc có kê TPCN ...............................................................36
3.2.7. Tỷ lệ TTY đƣợc kê...............................................................................37

6. 3.2.8. Tỷ lệ TCY đƣợc kê...............................................................................37
3.2.9. Tƣơng tác thuốc có trong đơn..............................................................38
3.2.9.1. Tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác ............................................................38
3.2.9.2. Tỷ lệ số tƣơng tác có trong một đơn.................................................38
3.2.9.3. Mức độ tƣơng tác thuốc có trong đơn ..............................................40
3.2.10. Chi phí trung bình cho một đơn thuốc...............................................41
3.2.11. Thời gian trung bình cho một đợt điều trị kê trong đơn ....................43
BÀN LUẬN.........................................................................................................44
KẾT LUẬN.........................................................................................................53
KIẾN NGHỊ........................................................................................................55
TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................................................
PHỤ LỤC................................................................................................................

7. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc
BHYT Bảo hiểm Y tế
BV Bệnh viện
BVĐK Bệnh viện đa khoa
BYT Bộ Y tế
CXK Cơ xƣơng khớp
CT Công thức
DLS Dƣợc lâm sàng
DMT Danh mục thuốc
DMTCY Danh mục Thuốc chủ yếu
DMTTY Danh mục Thuốc thiết yếu
KBHYT Không bảo hiểm Y tế
KS Kháng sinh
KST Kí sinh trùng
GN, HTT Gây nghiện, hƣớng tâm thần
TCY Thuốc chủ yếu
TB Trung bình
TPCN Thực phẩm chức năng

8. TTY Thuốc thiết yếu
VNĐ Việt Nam đồng
WHO World Health
Organization
Tổ chức Y tế Thế giới
DANH MỤC BẢNG
STT Tên bảng Trang
3.1 Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn 26
3.2 Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ số lƣợng, hàm lƣợng, liều
dùng, cách dùng, thời điểm dùng
27
3.3 Tỷ lệ đơn có đầy đủ họ tên và chữ ký của bác sỹ 29
3.4 Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc 29
3.5 Cơ cấu số thuốc trong một đơn 30
3.6 Tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc 31
3.7 Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh 33
3.8 Số KS trung bình trong đơn thuốc có sử dụng KS 33
3.9 Tình hình kháng sinh đƣợc kê theo họ kháng sinh 34
3.10 Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm 35
3.11 Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin 36
3.12 Tỷ lệ đơn thuốc có kê TPCN 36
3.13 Tỷ lệ TTY đƣợc kê 37
3.14 Tỷ lệ TCY đƣợc kê 38
3.15 Tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác 38
3.16 Tỷ lệ số tƣơng tác có trong một đơn 39
3.17 Mức độ tƣơng tác thuốc có trong đơn 40
3.18 Chi phí trung bình cho một đơn thuốc 41

9. 3.19 Chi phí thuốc kháng sinh trung bình mỗi đơn thuốc 43
3.20 Thời gian trung bình cho một đợt điều trị kê trong đơn 43
DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang 18
1.2 Sơ đồ tổ chức khoa Dƣợc bệnh viện 19
3.1 Tỷ lệ đơn ghi và không ghi thời điểm dùng ở đơn
BHYT và đơn KBHYT
28
3.2 Cơ cấu số thuốc trong 1 đơn BHYT 30
3.3 Cơ cấu số thuốc trong 1 đơn KBHYT 30
3.4 Tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc 31
3.5 Tình hình kháng sinh đƣợc kê theo họ 34
3.6 Tỷ lệ số tƣơng tác có trong 1 đơn BHYT 39
3.7 Tỷ lệ số tƣơng tác có trong 1 đơn KBHYT 39
3.8 Chi phí trung bình cho một đơn thuốc KBHYT 41
3.9 Chi phí trung bình cho một đơn thuốc BHYT 42

10. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sức khỏe là vốn quý nhất của con ngƣời. Bảo vệ chăm sóc sức khỏe nhân dân
là bổn phận của mỗi ngƣời dân, gia đình, xã hội là trách nhiệm của các cấp ủy
đảng, cơ quan mặt trận Tổ quốc, mang tính cấp thiết của mỗi quốc gia trong đó
ngành y tế đóng vai trò chủ chốt. Thuốc đóng vai trò quan trọng và thiết yếu
trong công tác chữa bệnh và nâng cao sức khỏe ngƣời dân.
“Chính sách quốc gia về thuốc ở Việt Nam” đề ra hai mục tiêu là: Đảm bảo
cung ứng thƣờng xuyên và đủ thuốc có chất lƣợng đến tận ngƣời dân và đảm bảo
sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, có hiệu quả. Cùng với sự phát triển của nền kinh
tế thị trƣờng, thị trƣờng dƣợc phẩm Việt Nam đã và đang không ngừng biến đổi,
sản xuất đƣợc ngày càng nhiều thuốc mới, việc cung ứng thuốc và các dịch vụ y
tế dần đƣợc cải thiện. Ngƣời dân đƣợc đáp ứng nhu cầu về thuốc và tiếp cận với
các dịch vụ y tế cơ bản có chất lƣợng. Tiền thuốc bình quân đầu ngƣời tăng
nhanh. Tuy nhiên, bên cạnh những thành tích đạt đƣợc vẫn còn những tồn tại
đáng chú ý, đặc biệt việc kê đơn sử dụng thuốc không hợp lý diễn ra phổ biến ở
nhiều bệnh viện. Việc kê đơn thuốc không đúng quy chế, kê quá nhiều thuốc
trong một đơn, kê đơn với nhiều biệt dƣợc, lạm dụng kháng sinh, vitamin, thuốc
tiêm, kê đơn không phải thuốc thiết yếu mà là thuốc có tính thƣơng mại cao đang
có nguy có phát triển và khó kiểm soát tại nhiều cơ sở điều trị...Việc kê đơn
không đúng dẫn đến việc điều trị không hiệu quả và không an toàn, bệnh không
khỏi hoặc kéo dài, làm cho bệnh nhân lo lắng, chƣa kể đến chi phí điều trị cao
[28].
Năm 2006, WHO vẫn khuyến cáo về thực trạng kê đơn đáng lo ngại trên toàn
cầu: khoảng 30-60% bệnh nhân tại các cơ sở y tế có kê kháng sinh, tỷ lệ này cao
gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng, khoảng 60-90% bệnh nhân đã sử dụng kháng
sinh không phù hợp, khoảng 50% bệnh nhân đƣợc kê đơn dùng thuốc tiêm tại

11. 2
các cơ sở y tế và có tới 90% số ca là không cần thiết. Thực trạng đó đã tạo ra
khoảng 20-80% thuốc sử dụng không hợp lý [35]. Tại Việt Nam, nhiều bất cập
về sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế đƣợc phát hiện. Bộ Y tế ra quyết định số
2917/QĐ – BYT ngày 25/8/2004 về việc thành lập 3 đoàn kiểm tra điều trị tại
các bệnh viện trong toàn quốc để tăng cƣờng sử dụng thuốc an toàn, hợp lý [3].
Để quản lý việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, Bộ y tế đã ban hành Quy chế kê
đơn thuốc trong điều trị ngoại trú kèm theo quyết định số 04/2008/QĐ – BYT
ngày 01/02/2008 [5].
Theo báo cáo của Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, tính đến hết
tháng 10/2014 độ bao phủ Bảo hiểm y tế đạt 70,3%. Tuy nhiên mới chỉ có 50%
lao động phi chính thức, 70% ngƣời cận nghèo và 30% hộ gia đình tham gia bảo
hiểm [48]. Vẫn còn một tỷ lệ không nhỏ ngƣời dân không tham gia bảo hiểm.
Vấn đề đặt ra là với ngƣời có thẻ bảo hiểm và ngƣời không có thẻ bảo hiểm khi
đi khám chữa bệnh thì có sự khác biệt gì trong việc kê đơn không? Và việc kê
đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú hiện nay đã thực hiện đúng theo Quy chế kê
đơn thuốc trong điều trị ngoại trú chƣa? Để trả lời hai câu hỏi trên, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị
ngoại trú tại bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bắc Giang” với 2 mục tiêu nhƣ sau:
1. Mô tả thực trạng thực hiện quy chế kê đơn về thủ tục hành chính cho bệnh
nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang từ tháng 3/2015 đến tháng
4/2015.
2. So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân bảo hiểm
y tế và bệnh nhân không bảo hiểm y tế.

12. 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc
1.1.1. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới
Trong những năm gần đây nhu cầu thuốc trên thị trƣờng thế giới có sự gia tăng
mạnh mẽ do sự phát triển của dân số thế giới và sự gia tăng tuổi thọ, nhu cầu
dùng thuốc nhiều, dùng các loại thuốc có tỷ trọng chất xám cao nên thƣờng đắt.
Trong việc sử dụng thuốc tồn tại hai vấn đề lớn. Đó là sự tiêu thụ thuốc chƣa
đồng đều giữa các nƣớc phát triển và đang phát triển [26]. Theo báo cáo của tập
đoàn IMS Health, thị trƣờng Bắc Mỹ chiếm tỷ lệ lớn nhất so với các khu vực
khác (khoảng 40% doanh số dƣợc phẩm bán ra trên thế giới hàng năm), trong
khi toàn bộ châu Á (trừ Nhật Bản), châu Phi, châu Úc chỉ chiếm 15% [34] và
vấn đề đáng chú ý là việc kê đơn không hợp lý, không an toàn, còn bệnh nhân
thì không tuân thủ theo chỉ định của bác sỹ, tình trạng bác sỹ kê đơn thiếu thông
tin khá phổ biến, lạm dụng thuốc, phối hợp thuốc không đúng, không ghi đủ liều
lƣợng, dạng thuốc. Tình trạng kê quá nhiều thuốc cho một bệnh nhân, lạm dụng
kháng sinh, thuốc tiêm, kê đơn kháng sinh cho bệnh không nhiễm trùng vẫn còn
diễn ra [47].
Tại các nƣớc đang phát triển, mặc dù chiếm 75% dân số thế giới nhƣng chỉ
tiêu thụ 21% sản lƣợng thuốc của thế giới, song sử dụng thuốc không đúng,
không hợp lý, không an toàn lại rất phổ biến. Vì vậy, Tổ chức Y tế thế giới
khuyến cáo “các nƣớc, đặc biệt là các nƣớc đang phát triển, cần dùng thuốc hợp
lý hơn để sử dụng nguồn lực tài chính có hiệu quả và cung cấp đƣợc nhiều
thuốc hơn cho nhân dân” [2]. Ở nhiều nƣớc đang phát triển, ngƣời ta đã thống
kê số thuốc đƣợc bán ra cao hơn nhiều so với số lƣợng bệnh tật cần điều trị.
Thực trạng kê đơn của thầy thuốc ở các nƣớc đang phát triển cũng có xu hƣớng
chung nhƣ sử dụng nhiều loại thuốc.

13. 4
Tổ chức Y tế thế giới ƣớc tính rằng có đến hơn một nửa các loại thuốc đƣợc kê
hay bán cho ngƣời bệnh là không thích hợp, và trên thế giới có gần 50% bệnh
nhân đang phải sử dụng thuốc không hợp lý [46]. Hơn 1/3 dân số thế giới thiếu
tiếp cận với những thuốc thiết yếu [44]. Tại nhiều quốc gia trên thế giới, chỉ có
không tới 40% bệnh nhân điều trị tại cơ sở công và 30% bệnh nhân tại cơ sở tƣ
nhân đƣợc điều trị theo đúng hƣớng dẫn điều trị chuẩn [45].
Tại Goa (Ấn Độ) khi tiến hành nghiên cứu ngƣời ta nhận thấy: Với 990 đơn
thuốc khảo sát thì có tới hơn một phần ba trong tổng số đơn thuốc thông tin xác
định bác sỹ điều trị là không rõ ràng, hơn một nửa các đơn thuốc không ghi đầy
đủ các thông tin về bệnh nhân (tình trạng bệnh, địa chỉ, tên tuổi…). Phần lớn
các đơn thuốc chữ viết và hƣớng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân không rõ
ràng. Hơn 90% đơn thuốc chỉ kê biệt dƣợc. Bên cạnh đó tình trạng lạm dụng kê
đơn kháng sinh và thuốc tiêm, kê quá nhiều thuốc trong một đơn cũng khá phổ
biến và hậu quả của việc này thì không phải ai cũng lƣờng hết đƣợc [39].
Theo một nghiên cứu đánh giá việc kê đơn thuốc tại bệnh viện Dessie Referral
ở Dessie, Ethiopia: Với 362 đơn thuốc khảo sát, số thuốc trung bình trên một
đơn thuốc là 1,8 phù hợp với tiêu chuẩn của WHO (1,6-1,8). Tỷ lệ % thuốc nằm
trong Danh mục thuốc thiết yếu của quốc gia (DEL) là 91,7% thấp hơn so với
giá trị lý tƣởng của WHO là 100%. Tỷ lệ % thuốc đƣợc kê theo tên generic là
93,9%, thấp hơn so với giá trị tiêu chuẩn của WHO là 100%. Tỷ lệ % đơn có kê
kháng sinh là 52,8% cao hơn so với giá trị khuyến cáo của WHO (20,0% –
26,8%). Tỷ lệ % đơn có kê vitamin là 31% cao hơn so với giá trị khuyến cáo
của WHO (13,4% – 24,1%). Các kháng sinh đƣợc kê đơn nhiều nhất là
Amoxicillin (22,2%) và Ampicillin (21,3%). Qua các chỉ số nghiên cứu cho
thấy độ lệch giữa thực hành với khuyến cáo của WHO. Vì vậy cần thiết có một
chƣơng trình giáo dục y tế để hợp lý việc kê đơn [30].

14. 5
Thị trƣờng dƣợc phẩm các nƣớc khối ASEAN có một số đặc điểm chung là
thuốc generic chiếm thị phần bình quân khoảng 40%, trong đó Singapore thấp
nhất là 9%, Việt Nam cao nhất 70% theo đánh giá của IMS. Có thể thấy rằng
trong các nƣớc ASEAN, thuốc generic chiếm một tỷ trọng đáng kể. Thuốc
generic là một thị trƣờng tiềm năng đồng thời là một giải pháp lựa chọn để
ngƣời dân các nƣớc đang phát triển có khả năng tiếp cận với thuốc thiết yếu
theo chính sách của Tổ chức Y tế Thế giới [25].
Tại một số quốc gia nhƣ Pakistan, Ghana, Uzbekistan, có trên 60% bệnh nhân
đƣợc sử dụng thuốc tiêm trong khi tỷ lệ trung bình của thế giới chỉ là 23%.
WHO đang cảnh báo về tác hại của việc tiêm thuốc: Khoảng 50% bệnh nhân
đang đƣợc kê đơn thuốc tiêm tại các cơ sở y tế trên toàn cầu và có tới 90% số ca
là không cần thiết. Thực trạng đó đã tạo ra 15 tỷ lƣợt tiêm hàng năm trên toàn
cầu và 50% số đó đƣợc tiêm bằng kim chƣa tiệt trùng. WHO cũng ƣớc tính rằng
mỗi năm có khoảng 4,7 triệu ca nhiễm virus viêm gan B hoặc C và 160000 ca
nhiễm HIV có liên quan đến kê đơn sử dụng thuốc tiêm [35].
Ở nhiều nƣớc đang phát triển, ngƣời ta đã thống kê số thuốc đƣợc bán ra cao
hơn rất nhiều so với số lƣợng bệnh tật cần điều trị. Kết quả khảo sát cho thấy có
khoảng 45% bệnh nhân trên toàn cầu có sử dụng kháng sinh khi ốm đau, đặc
biệt tỷ lệ này lên tới trên 70% ở một số nƣớc nhƣ Indonesia, Ấn Độ, Pakistan.
Nghiên cứu về việc kê đơn tại một bệnh viện thực hành ở Thái Lan
Udomthavomsuk thấy có tới 52,3% dùng kháng sinh không đúng và không cần
thiết. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng ngoại khoa cũng có tỷ lệ không hợp lý
cao (79,7%) [29]. Tình trạng kê đơn quá nhiều thuốc, lạm dụng kháng sinh,
thuốc tiêm, vitamin đƣợc nhắc đến ở rất nhiều nghiên cứu khác nhau. Để khắc
phục tình trạng này, nhiều nƣớc đã thực thi một danh mục thuốc hạn chế và xây
dựng phác đồ chuẩn để hƣớng dẫn việc sử dụng thuốc hợp lý. Nhƣng những cố

15. 6
gắng này chỉ làm giảm đƣợc việc tiêu thụ thuốc mà không cải thiện đƣợc đáng
kể chất lƣợng của việc kê đơn [32].
Nghiên cứu về việc điều trị các chứng bệnh thông thƣờng nhƣ ho, cảm lạnh, ỉa
chảy cho trẻ em ở Philippine cho thấy tới 80% các trƣờng hợp đƣợc cha mẹ tự
điều trị và hầu hết các trƣờng hợp là không đúng và không cần. Nhóm thuốc hạ
sốt, giảm đau đƣợc dùng nhiều nhất và đặc biệt là các thuốc cầm ỉa chảy, các
kháng sinh đƣợc dùng rộng rãi, lãng phí và nguy hiểm. Một nghiên cứu khác
cho thấy ngay tại thủ đô Manila (Philippine), việc mua kháng sinh không có đơn
của thầy thuốc chiếm tới 66%, trong đó có cả những trƣờng hợp mua kháng sinh
để “dự phòng” [29].
Ngay tại Mỹ, tình trạng lạm dụng kháng sinh xảy ra đối với nhiều loại bệnh,
trên nhiều đối tƣợng bệnh nhân. Nghiên cứu chỉ ra rằng, đối với bệnh nhân viêm
họng khi đến thăm khám bác sỹ, tỷ lệ kê đơn kháng sinh vẫn duy trì ở mức 60%
số lần thăm khám.Trong khi đó, tác giả cũng nhận định, đối với các trƣờng hợp
bệnh nhân viêm họng này có thể tự khỏi bằng cách nghỉ ngơi và uống nhiều
nƣớc [36].
Một nghiên cứu tại cộng đồng Mexico thì có 64,4% bệnh nhân sử dụng kháng
sinh sai liều và 53,1% bệnh nhân chỉ sử dụng trong thời gian ngắn thì ngừng (có
sự giám sát của bác sỹ). Tỷ lệ này còn cao hơn là 82,6% và 95,6% khi không có
sự giám sát của bác sỹ. Về thời gian sử dụng kháng sinh thì có tới 22% số ngƣời
sử dụng kháng sinh 1 ngày, 19% sử dụng 2 ngày, 21% sử dụng 3 ngày, 11% sử
dụng 4 ngày, 14% sử dụng 5 ngày và còn lại là sử dụng trên 5 ngày [31].
Vấn đề vi sinh vật kháng kháng sinh đang là một hiện tƣợng phổ biến và trở
thành một vấn đề đáng lo ngại trên toàn cầu. Biện pháp can thiệp quan trọng và
khả thi hàng đầu mà các chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới lựa chọn để thực
hiện chiến lƣợc toàn cầu ngăn chặn sự đề kháng kháng sinh là “Đào tạo ngƣời

16. 7
kê đơn, ngƣời cung ứng và hƣớng dẫn sử dụng”. Điều này chứng tỏ việc đào tạo
và hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh cho các bác sỹ và dƣợc sỹ là cần thiết và cấp
bách cho tất cả các nƣớc trên thế giới [43].
Thuốc là “con dao hai lƣỡi” vì có thể gây ra những phản ứng có hại ở nhiều
mức độ, thậm chí tử vong kể cả dùng đúng liều, đúng quy định, các phản ứng
nhƣ vậy gọi là phản ứng bất lợi. Điều trị nhiều thuốc thì tần suất ADR tăng lên
theo cấp số nhân với số lƣợng thuốc có trong 1 lần điều trị. Tại Mỹ, một đánh
giá trên nghiên cứu của Lazarou cho thấy năm 2004 có 2,2 triệu phản ứng có hại
của thuốc đã xảy ra ở những ngƣời đang điều trị trong bệnh viện (6,7%) và gây
ra 106000 ca tử vong [27].
Tình hình quảng cáo thuốc cũng rất đáng lo ngại. Tìm hiểu 183 quảng cáo
thuốc ở 11 nƣớc khu vực châu Âu, với các thuốc không phải kê đơn, ngƣời ta
chỉ thấy có 3 quảng cáo đảm bảo đủ các yêu cầu theo quy định của liên minh
châu Âu và các tiêu chuẩn về đạo đức của Tổ chức Y tế Thế giới, 91 quảng cáo
không chỉ dẫn cụ thể cách dùng, 53 quảng cáo mang tính y tế cho các sản phẩm
không đƣợc đăng ký là thuốc, 53 quảng cáo không ghi tên gốc (chỉ ghi biệt
dƣợc)…Đặc biệt, khoảng không gian dành cho tranh hay các bức minh họa
thƣờng lớn hơn nhiều so với lời ghi hƣớng dẫn [29].
1.1.2. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam
Kinh tế phát triển, chất lƣợng của ngƣời dân đang ngày càng đƣợc cải thiện
làm tăng nhu cầu chăm sóc sức khỏe, kéo theo làm tăng nhu cầu sử dụng thuốc.
Theo báo cáo của Cục Quản lý dƣợc, tiền thuốc bình quân đầu ngƣời tại Việt
Nam tăng lên nhanh chóng trong các năm gần đây. Năm 2007, tiền thuốc bình
quân đầu ngƣời là 13,39 USD/năm, đến năm 2014, tiền thuốc bình quân đầu
ngƣời đã tăng lên mức 33 USD/năm. Chi phí thuốc khám chữa bệnh ở nƣớc ta
chiếm tới 60%, thậm chí ở một số bệnh viện chiếm tới 70-80%, con số này quá

17. 8
cao so với khuyến cáo của WHO từ 25-30% [11]. Nhu cầu tiêu dùng thuốc bình
quân đầu ngƣời tăng lên giúp cải thiện công tác chăm sóc sức khỏe cho ngƣời
dân và thúc đẩy ngành Dƣợc phát triển. Tuy nhiên, bên cạnh những lợi ích đó,
tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài khuynh
hƣớng chung của thế giới, đó là tình trạng: kê quá nhiều thuốc trong 1 đơn, lạm
dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, lạm dụng thuốc biệt dƣợc…Những bất
cập này đã và đang tồn tại trong ngành Dƣợc cần có những biện pháp khắc phục
để đạt đƣợc mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả.
Mô hình bệnh tật của nƣớc ta hiện nay đang thay đổi với gánh nặng bệnh tật
kép của các bệnh nhiễm trùng và các bệnh của một nƣớc công nghiệp hóa nhƣ
tim mạch, béo phì, tiểu đƣờng, ung thƣ…Khi ngành công nghiệp dƣợc càng
phát triển, bệnh tật nguy hiểm xuất hiện ngày càng nhiều thì càng đòi hỏi thầy
thuốc có đủ trình độ chuyên môn và y đức để đảm bảo lựa chọn, kê đơn, hƣớng
dẫn sử dụng thuốc một cách hợp lý. Đặc biệt phải có sự tƣơng tác phối hợp giữa
bác sỹ - dƣợc sỹ - bệnh nhân. Việc bệnh nhân có tuân thủ điều trị hay không
quyết định rất lớn đến sự thành công của liệu trình điều trị.
Sự gia tăng của bệnh tật kéo theo một loạt các vấn đề về sử dụng thuốc. Đã có
một số điều tra về tình hình sử dụng KS ở một số địa phƣơng do Ban tƣ vấn
kháng sinh – Bộ Y tế tiến hành. Tỷ lệ đơn ngoại trú có kê KS của BVĐK tỉnh
Vĩnh Phúc là 59,5%, nội trú là 61,8% [22]. Tại Hà Nội, điều tra ở 37 điểm bán
thuốc của 4 quận và 5 huyện thấy số ngƣời đi mua KS chiếm 27% tổng số ngƣời
đi mua thuốc. Số ngƣời tự quyết định mua thuốc chiếm tỷ lệ cao, ngay cả với các
KS cũng chỉ có 19% là có đơn của y bác sỹ. Một điều tra tại các hộ gia đình ở Hà
Nội thấy 16% thƣờng tự dùng KS chữa bệnh trong đó có tới 85% là dùng kháng
sinh không hợp lý [29]. Một vấn đề đáng quan tâm nữa là thời gian sử dụng KS.
Nghiên cứu của Trần Kim Tấn tại cộng đồng cho thấy 86,21% ngƣời sử dụng KS

18. 9
dùng thuốc KS dƣới 5 ngày. Thời gian sử dụng KS trung bình là 3,95 ngày/đợt.
Phần lớn ngƣời dân sử dụng KS khi mắc bệnh và ngừng sử dụng khi các triệu
chứng thuyên giảm chứ không tuân thủ đầy đủ liệu trình điều trị của thầy thuốc
[19]. Nhƣ vậy, rất khó đảm bảo việc bệnh nhân nhiễm trùng ra viện sẽ tiếp tục
dùng KS theo y lệnh của bác sỹ. Điều này đòi hỏi các bác sỹ khi kê đơn thuốc về
nhà cho bệnh nhân nhiễm trùng phải hƣớng dẫn và giải thích cụ thể để bệnh nhân
hiểu và tiếp tục điều trị theo đơn [29].
Thuốc kháng sinh đang đƣợc lựa chọn nhƣ một giải pháp phổ biến. WHO vẫn
khuyến cáo thực trạng kê đơn kháng sinh đáng lo ngại trên toàn cầu, tới mức
trung bình 30-60% bệnh nhân đƣợc kê thuốc kháng sinh và tỉ lệ này cao gấp đôi
so với nhu cầu lâm sàng. Tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ sử dụng kết hợp KS
trong điều trị ngoại trú tƣơng đối phổ biến (45,9% đối với đơn KBHYT và
37,67% đối với đơn BHYT) và chủ yếu là kết hợp 2 KS. Kết quả nghiên cứu tại
BV Đà Nẵng có 36,5% đơn ngoại trú có kê KS, tại BVĐK Vĩnh Phúc là 59,5%
[12]. Việc kê đơn KS không dựa vào KS đồ đã tạo ra thói quen kê thuốc KS phổ
rộng, phối hợp nhiều KS cho 1 bệnh nhân. Thực tế cho thấy có đến 34,5% bệnh
nhân nhiễm trùng sử dụng nhiều hơn 1 loại KS trong 1 đợt điều trị [12].
Trong kê đơn, việc lạm dụng vitamin và thuốc bổ còn xảy ra phổ biến. Theo
nghiên cứu tại bệnh viện Tim Hà Nội, số đơn có kê vitamin chiếm tỷ lệ 35%
tổng số đơn [12]. Qua nghiên cứu của Phạm Trí Dũng tại 10 tỉnh/Thành phố
nhận thấy nhu cầu sử dụng vitamin ở cộng đồng là rất lớn dao động từ 45,9%
đến 74,9% số ngƣời đang dùng thuốc đƣợc chọn ngẫu nhiên hiện có sử dụng
vitamin và 50,9% những ngƣời mua thuốc đƣợc chọn ngẫu nhiên đã mua
vitamin. Các vitamin đƣợc kê đơn nhiều nhất là vitamin C (46,6%), B1 (18,7%),
vitamin kết hợp (17,3%). Vitamin luôn có sẵn tại các điểm bán lẻ thuốc: Tại một
điểm bán lẻ thuốc trung bình chế phẩm vitamin chiếm 13,4% tổng danh mục

19. 10
thuốc bán lẻ. Thầy thuốc luôn kê đơn thuốc có vitamin nhƣ là một thuốc bổ trợ.
Nghiên cứu tại 10 tỉnh/Thành phố này cho thấy có tới 66,1% số đơn thuốc đƣợc
khảo sát có chế phẩm vitamin. Nhƣ vậy, cả 3 yếu tố: ngƣời tiêu dùng, ngƣời
cung ứng, ngƣời kê đơn đang làm cho nhu cầu sử dụng vitamin ngày càng tăng.
Cần thiết phải truyền thông cho cộng đồng hiểu về vai trò quan trọng của việc sử
dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả nói chung, vitamin nói riêng, góp phần
làm giảm xu hƣớng lạm dụng vitamin hiện nay [8].
Về sử dụng thuốc tiêm, kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy:
Tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm trong điều trị ngoại trú là 10,7% thấp hơn nhiều so với
tỷ lệ điều trị nội trú (84%). Một số viện và khoa lâm sàng trong bệnh viện còn sử
dụng thuốc tiêm với tỷ lệ khá cao (Khoa CXK: 27,7%, Khoa TYC: 17,6%).Cần
lƣu ý, việc sử dụng thuốc tiêm luôn đi kèm những rủi ro nghiêm trọng [20].
Theo nghiên cứu về tình hình kê đơn thuốc ở một số phòng khám chữa bệnh tƣ
ở 4 quận Hà Nội, số thuốc trung bình trong một đơn thuốc có 4,38, số đơn thuốc
có kháng sinh 71,72% trong đó đơn thuốc có 1 loại kháng sinh là 50,7% và có
41,42% số thuốc đƣợc kê trong danh mục thuốc thiết yếu [1]. Theo nghiên cứu
hoạt động bảo đảm cung ứng thuốc chữa bệnh tại Phòng quân y - Bộ tổng tham
mƣu - Cơ quan Bộ quốc phòng, số thuốc trung bình trong một đơn ở khu vực
ngoại trú là 3,9, khu vực nội trú là 5,3, số đơn thuốc kê chƣa đúng thuốc là
21,3%, số đơn thuốc kê chƣa đúng liều là 7%, thuốc an thần chiếm 35% [10].
Thầy thuốc không phải đứng ngoài lề trong việc sử dụng thuốc hợp lý. Nhiều
đơn thuốc kê dài tới 9-10 thuốc. Có thuốc hoạt chất trùng nhau nhƣng tên biệt
dƣợc khác nhau cũng kê cùng. Thuốc kháng sinh mới, tác dụng mạnh kê cả cho
trẻ em và nhiều ngƣời bệnh khác mà không cần phải thử kháng sinh đồ [14].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu tại Bệnh viện Nội Tiết Trung Ƣơng có
tới 34% số đơn có tƣơng tác thuốc. Kết quả này cho thấy cứ khoảng 3 đơn khảo

20. 11
sát thì có 1 đơn có tƣơng tác thuốc, trong đó chiếm chủ yếu là các tƣơng tác
thuốc ở mức độ trung bình (82,6%). Có 6,8% tƣơng tác thuốc là tƣơng tác ở mức
độ nặng, có thể gây nguy hiểm tới tính mạng ngƣời bệnh nếu sử dụng các thuốc
này cùng nhau. Thực trạng này cho thấy công tác kiểm tra tƣơng tác thuốc trong
đơn ít đƣợc thực hiện tại hầu hết các bệnh viện do yếu kém của công tác DLS và
bác sỹ, dƣợc sỹ không đƣợc cập nhật các thông tin mới về sử dụng thuốc và
không đủ thời gian để kiểm tra tƣơng tác thuốc qua phần mềm đƣợc trang bị tại
bệnh viện [22].
Thông tin của bệnh nhân dù không tác động trực tiếp đến việc sử dụng thuốc
trong đơn nhƣng là một thành phần quan trọng khi cần thông tin đến bệnh nhân
các thông tin về thuốc và điều trị sau kê đơn (chẳng hạn hƣớng dẫn bệnh nhân
tuân thủ điều trị tại nhà, thông báo thu hồi thuốc có vấn đề về chất lƣợng). Các
kết quả nghiên cứu tại bệnh viện nhân dân 115 cho thấy: các đơn thuốc có sai sót
thông tin bệnh nhân (họ tên, tuổi, giới, địa chỉ) là 98%, các đơn có sai sót về
cách ghi tên thuốc là 40,4%, các đơn thiếu thời điểm dùng thuốc chiếm tỷ lệ
54%, trong đó nhiều nhóm thuốc thiếu thời điểm dùng thuốc chiếm tỷ lệ cao:
nhóm ức chế bơm proton (90,9%), rối loạn lipid (86,1%), nhóm ức chế tiểu
đƣờng (58,7%), chống viêm không steroid (46,1%). Việc kê đơn thuốc tại khoa
khám bệnh Bệnh viện nhân dân 115 còn nhiều bất cập. Để cải thiện bất cập này,
quy trình kê đơn điện tử đang dần đƣợc ứng dụng [24].
Bên cạnh đó là hiện tƣợng các bác sỹ kê đơn thuốc theo tên biệt dƣợc đang diễn
ra phổ biến. Tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc thấp, ở BV Phụ Sản Trung Ƣơng là
4,42% [12], ở BV Xanh Pôn là 12,5% [9]. Kê thuốc KS bằng tên gốc
Cefuroxime thì loại của nội chỉ có giá 4.500 đồng/viên. Còn nếu kê bằng biệt
dƣợc Zinnat của ngoại, loại cùng hàm lƣợng, giá của nó lên đến 13.000
đồng/viên [21]. Tình hình lạm dụng tên thuốc biệt dƣợc theo quảng cáo trong các

21. 12
đơn thuốc kê cho bệnh nhân hiện nay đang là vấn nạn không chỉ riêng ở nƣớc ta
[16].
Trong khi thị trƣờng thuốc phát triển nhanh chóng, mang tính “đột biến” khó
kiểm soát, khó cho sự theo kịp về nhận thức của cả thầy thuốc, ngƣời bán thuốc,
ngƣời bệnh phải dùng thuốc thì việc quảng cáo thuốc lại chƣa đƣợc quản lý tốt.
Theo kết quả nghiên cứu của Đào Văn Phan và cộng sự, hầu hết (90%) các trình
dƣợc viên không hề đƣợc biết đến tiêu chuẩn đạo đức trong quảng cáo, thông tin
giúp thầy thuốc kê đơn các thuốc mới chủ yếu do các trình dƣợc viên hoặc quảng
cáo trên các tạp chí, tờ rơi cung cấp. Các thông tin đƣợc quảng cáo này còn
nhiều thiếu sót nhƣng thầy thuốc hầu nhƣ không đƣợc tiếp nhận thêm các thông
tin khác chính thống hơn nhƣ từ Bộ Y tế, các trƣờng đại học [17]. Việc thực hiện
quy chế về thông tin quảng cáo thuốc chữa bệnh cho ngƣời còn nhiều bất cập
nhƣ ngƣời giới thiệu thuốc không đăng ký với cơ quan quản lý, trình dƣợc viên
ký gửi hàng hóa và dùng các lợi ích vật chất tác động vào thầy thuốc nên đã ảnh
hƣởng đến việc kê đơn thuốc. Chƣa quản lý đƣợc đội ngũ trình dƣợc viên vì chủ
yếu hoạt động ngoài giờ và phần lớn hoạt động trong các bệnh viện và các cơ sở
chƣa chấp hành tốt quy chế thông tin quảng cáo [18]. Hiện tƣợng bác sỹ kê toa
thuốc để hƣởng hoa hồng của các công ty dƣợc phẩm đã dẫn tới tình trạng lạm
dụng thuốc chủ yếu là thuốc kháng sinh, vitamin.
Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện nội tiết trung ƣơng cho thấy xu hƣớng kê đơn
trong đơn bảo hiểm ngoại trú và không bảo hiểm ngoại trú khá khác nhau. Trong
kê đơn thuốc bảo hiểm, tỷ lệ kê thuốc ngoại (47,5%) thấp hơn kê thuốc nội
(52,5%). Ngƣợc lại trong đơn không bảo hiểm, tỷ lệ thuốc ngoại đƣợc kê
(62,3%) lại cao hơn nhiều so với thuốc nội (37,7%). Khi tỷ lệ thuốc ngoại đƣợc
kê trong đơn cao đồng nghĩa với việc chi phí trong đơn thuốc đó tăng lên [22].
Điều này có thể lý giải mặc dù tốc độ tăng trƣởng ngành dƣợc khá cao, trung

22. 13
bình 18,8%/ năm trong giai đoạn 5 năm 2009-2013 nhƣng một sự thật mà ngành
dƣợc Việt Nam không thể phủ nhận là tỉ lệ nhập khẩu dƣợc phẩm đang còn quá
cao, chiếm đến hơn 60% tổng nhu cầu của ngƣời tiêu dùng nội địa. Trong khi đó,
dù cung cấp đƣợc 50% nhu cầu nhƣng thị trƣờng nội địa chỉ đáp lại 38%, các
doanh nghiệp trong nƣớc chuyển sang hƣớng xuất khẩu. Tuy nhiên, kim ngạch
xuất khẩu còn quá thấp, do sản phẩm của doanh nghiệp nội địa mới chỉ là những
công thức thuốc thông thƣờng mà nguồn cung trên thị trƣờng quốc tế vẫn đang
rất dồi dào, cộng với việc 90% nguyên liệu phải nhập khẩu, khiến mặt hàng của
Việt Nam thiếu tính cạnh tranh [7]. Và một nguyên nhân nữa là do tâm lý của
ngƣời Việt Nam, bao gồm cả bác sĩ và dƣợc sĩ vẫn ƣa chuộng hàng ngoại. Thống
kê chính thức cho thấy, bác sĩ Việt Nam chỉ kê 20%-30% thuốc nội trên tổng số
thuốc cho bệnh nhân. Trong tiềm thức của ngƣời Việt, thuốc đắt là thuốc tốt. Mà
hiển nhiên rằng, thuốc nhập khẩu vẫn đắt hơn thuốc nội. Vì vậy, thuốc nội vẫn
đang bị lép vế ở thị trƣờng nội địa do những quan niệm sai lầm này.
Một điểm đáng ngạc nhiên trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu tại BV Nội
Tiết Trung Ƣơng là nếu trong kê đơn bảo hiểm không có thuốc nào nằm ngoài
DMT của bệnh viện thì trong kê đơn thuốc không bảo hiểm, tỷ lệ thuốc nằm
ngoài DMTBV lại khá cao (35,9%) [22]. Hiện nay, các BV đều xây dựng quy
trình lựa chọn thuốc và danh mục thuốc riêng cho từng bệnh viện. Tuy nhiên,
qua một số nghiên cứu cho thấy công tác lựa chọn thuốc chủ yếu vẫn dựa trên
kinh nghiệm, số liệu sử dụng thuốc năm trƣớc, kinh phí thuốc của năm hiện tại
và dự báo nhu cầu thuốc do các khoa phòng lâm sàng đề nghị. Yếu tố về mô hình
bệnh tật và xây dựng thuốc phải dựa trên phác đồ điều trị chuẩn vẫn chƣa đƣợc
chú trọng. Nghiên cứu của Phạm Thị Mận và cộng sự tại BV Da Liễu Trung
Ƣơng, DMT của BV chỉ mới áp dụng cho bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú

23. 14
có thẻ BHYT mà chƣa quan tâm tới DMT kê đơn đƣợc bán tại nhà thuốc BV
[15].
Việc áp dụng quy trình kê đơn điện tử chƣa đƣợc áp dụng rộng rãi mà mới chỉ
phổ cập ở một vài bệnh viện lớn. Đa số các bệnh viện trên cả nƣớc vẫn kê đơn
viết tay. Một nghiên cứu của Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội cho thấy, kê đơn
điện tử đƣợc xem nhƣ một biện pháp can thiệp có hiệu quả để làm giảm có ý
nghĩa số lƣợng kê đơn có sai sót hoặc tiềm ẩn gây hại cho ngƣời bệnh bằng cách
tạo ra mẫu đơn thuốc có sẵn trong phần mềm máy tính và cung cấp hỗ trợ quyết
định ở thời điểm kê đơn sử dụng cảnh báo và lời nhắc. Tại các bệnh viện công
lập Việt Nam, khu vực điều trị ngoại trú luôn gặp áp lực bệnh nhân đông, thời
gian khám, kê đơn và tƣ vấn dùng thuốc của bác sỹ bị rút ngắn làm gia tăng khả
năng xảy ra sai sót kê đơn, nhất là khi đơn thuốc đƣợc ghi bằng tay [26].
1.2. Kê đơn thuốc và các tiêu chí đánh giá
1.2.1. Kê đơn thuốc
Kê đơn là hoạt động của bác sỹ xác định xem ngƣời bệnh cần dùng những
thuốc gì, liều dùng cùng với liệu trình điều trị phù hợp. Luật khám chữa bệnh có
hiệu lực từ ngày 01/01/2011 quy định: khi kê đơn thuốc, ngƣời thầy thuốc phải
ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc thông tin về thuốc, hàm lƣợng, liều dùng,
cách dùng và thời gian dùng thuốc. Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với chẩn
đoán bệnh, tình trạng bệnh của ngƣời bệnh. Kê đơn tốt phải đảm bảo sự cân
bằng giữa các yếu tố hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế và tôn trọng sự lựa chọn
của bệnh nhân [33]. Trên thế giới, WHO và Hội y khoa các nƣớc đã ban hành
và áp dụng “Hƣớng dẫn kê đơn tốt”. Để thực hành kê đơn thuốc tốt, ngƣời thầy
thuốc cần phải tuân thủ quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bƣớc:
 Bƣớc 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân
 Bƣớc 2: Xác định mục tiêu điều trị: Muốn đạt đƣợc gì sau điều trị?

24. 15
 Bƣớc 3: Xác định tính phù hợp của phƣơng pháp điều trị riêng cho bệnh
nhân: Kiểm tra tính hiệu quả và an toàn
 Bƣớc 4: Bắt đầu điều trị
 Bƣớc 5: Cung cấp thông tin, hƣớng dẫn và cảnh báo
 Bƣớc 6: Theo dõi (và dừng) điều trị [41].
Kê đơn hợp lý thông qua việc kê những thuốc hiệu quả an toàn cho bệnh nhân
không những giúp cải thiện chất lƣợng chăm sóc sức khỏe bệnh nhân tại các cơ
sở y tế mà còn góp phần giảm chi phí điều trị.
Trái lại, nếu kê đơn không hợp lý sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng. Kê
đơn không hợp lý là việc kê đơn và dùng thuốc không đúng với chỉ định của
bệnh hay trong những tình huống không cần thiết. Một ví dụ cho trƣờng hợp này
là việc bệnh nhân đƣợc sử dụng thuốc tiêm hay các thuốc mới đắt tiền trong khi
các dạng thuốc đƣờng uống hoặc các loại thuốc thông thƣờng vẫn còn hiệu quả.
Việc kê đơn không tuân thủ các phác đồ hƣớng dẫn lâm sàng. Điển hình cho
tình huống này là việc kê đơn sử dụng kháng sinh với liều thấp, không đủ liệu
trình hay sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm
khuẩn. Điều này góp phần làm tăng nguy cơ kháng thuốc.
Kê đơn thuốc không hợp lý dẫn đến hậu quả không mong muốn cả về kinh tế
lẫn sức khỏe:
 Làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc dẫn đến kéo dài thời gian điều trị, tăng
tỷ lệ bệnh tật và tăng nguy cơ tử vong.
 Khó kiểm soát các tác dụng không mong muốn, các phản ứng phụ và khả
năng tƣơng tác giữa các thuốc dẫn đến mất an toàn trong quá trình sử dụng,
ảnh hƣởng đến sức khỏe và tính mạng của ngƣời bệnh.
 Sử dụng thuốc không hợp lý làm gia tăng tình trạng kháng thuốc, nhất là đối
với thuốc kháng sinh.

25. 16
Tất cả các hậu quả trên, ngoài ảnh hƣởng về mặt sức khỏe đều dẫn đến việc
lãng phí nguồn lực vốn đã hạn hẹp dành cho công tác chăm sóc sức khỏe [29].
1.2.2. Nội dung của một đơn thuốc
Theo khuyến cáo của WHO, một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau:
 Tên, địa chỉ, số điện thoại của ngƣời kê đơn
 Ngày tháng
 Tên gốc của thuốc, hàm lƣợng
 Dạng thuốc, tổng số thuốc
 Nhãn bao thuốc: hƣớng dẫn, cảnh báo
 Tên, địa chỉ, tuổi bệnh nhân
 Chữ ký của ngƣời kê đơn [41].
1.2.3. Quy định về ghi đơn thuốc
Để tăng cƣờng sự an toàn, hiệu quả và hợp lý trong công tác kê đơn tại các
bệnh viện trên cả nƣớc, Bộ Y tế đã ban hành “Quy chế kê đơn thuốc trong điều
trị ngoại trú kèm” theo Quyết định số 04/2008/QĐ – BYT ngày 01 tháng 02
năm 2008 của Bộ trƣởng Bộ Y tế. Điều 7 của Quy chế kê đơn thuốc trong điều
trị ngoại trú quy định:
(1) Kê đơn thuốc vào mẫu đơn, mẫu sổ quy định kèm theo Quy chế này
(2) Ghi đủ các mục in trong đơn; chữ viết rõ ràng, dễ đọc, chính xác
(3) Địa chỉ ngƣời bệnh phải ghi chính xác số nhà, đƣờng phố hoặc thôn, xã
(4) Với trẻ dƣới 72 tháng tuổi: ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ
(5) Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên
biệt dƣợc phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trƣờng hợp thuốc có
nhiều hoạt chất)
(6) Ghi tên thuốc, hàm lƣợng, số lƣợng, liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc
(7) Số lƣợng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa

26. 17
(8) Số lƣợng thuốc hƣớng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc viết thêm số 0
phía trƣớc nếu số lƣợng chỉ có một chữ số
(9) Nếu có sửa chữa đơn phải ký, ghi rõ họ tên, ngày bên cạnh
(10) Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng. Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên ngƣời
kê đơn [5].
1.2.4. Các chỉ số đo lƣờng sử dụng thuốc
Để đánh giá việc sử dụng thuốc, WHO/INRUD đã đƣa ra các chỉ số sử dụng
thuốc cho cơ sở y tế ban đầu.
1.2.4.1. Các chỉ số kê đơn
 Số thuốc kê trung bình trong một đơn
 Tỷ lệ phần trăm thuốc đƣợc kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN)
 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh
 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm
 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin
 Tỷ lệ phần trăm thuốc đƣợc kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ
Y tế ban hành.
1.2.4.2. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện
 Tỷ lệ phần trăm ngƣời bệnh đƣợc điều trị không dùng thuốc
 Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn
 Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh
 Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm
 Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin
 Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị
 Tỷ lệ phần trăm ngƣời bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe
 Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận đƣợc với các thông tin thuốc khách quan
[40].

27. 18
1.3. Vài nét về cơ sở nghiên cứu
1.3.1. Sơ đồ tổ chức bệnh viện
Hình 1.1: Sơ đồ tổ chức Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang
1.3.2. Quy mô, cơ cấu nhân lực
- Quy mô: Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đƣợc xây dựng vào tháng 6/1907
với quy mô nhỏ khoảng 50 giƣờng, nằm tại đƣờng Lê Lợi, phƣờng Hoàng Văn
Thụ, thành phố Bắc Giang. Với lịch sử hơn 100 năm phát triển, bệnh viện đã đáp
ứng nhu cầu khám chữa bệnh cho nhân dân trong tỉnh và các vùng lân cận.
Các đoàn thể
BAN GIÁM ĐỐC
Các hội đồng tƣ vấn
Khoa lâm sàng
Khoa cận lâm sàng
Phòng chức năng
1. Khoa Khám bệnh
2. Khoa Cấp cứu
3. Khoa HSTC và CĐ
4. Khoa Nội tim mạch
5. Khoa Nội tổng hợp
6. Khoa Nội thần kinh
7. Khoa Nội A
8. Khoa Dịch vụ
9. Khoa Nhiễm trùng
10. Khoa YHCT
11. Khoa Nhi
12. Khoa Ngoại tổng hợp
13. Khoa Ngoại chấn thƣơng
14. Khoa PT – GMHS
15. Khoa Sản
16. Khoa Tai-Mũi- Họng
17. Khoa Răng-Hàm-Mặt
18. Khoa Mắt
19. Khoa Tâm thần
20. Khoa Ung bƣớu
21. Khoa VLTL-PHCN
1. Khoa Vi sinh
2. Khoa Hóa sinh
3. Khoa Huyết học-
truyền máu
4. Khoa Chẩn đoán hình
ảnh
5. Khoa Dƣợc
6. Khoa Chống nhiễm
khuẩn
7. Khoa Dinh dƣỡng
8. Khoa Giải phẫu bệnh
1. Phòng Tổ chức cán
bộ
2. Phòng Kế hoạch
tổng hợp
3. Phòng Tài chính –
Kế toán
4. Phòng Hành chính-
Quản trị
5. Phòng Điều dƣỡng

28. 19
- Cơ cấu nhân lực: Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang là một bệnh viện đa khoa
tuyến tỉnh hạng II với quy mô 540 giƣờng bệnh, 33 khoa phòng. Ban giám đốc
gồm 3 bác sỹ có trình độ chuyên khoa cấp II. Hiện tại Bệnh viện có 629 cán bộ
trong đó có 1 tiến sĩ, 6 bác sĩ chuyên khoa cấp II, 21 thạc sĩ, 46 bác sĩ chuyên
khoa cấp I, 86 bác sỹ đại học, 4 dƣợc sĩ chuyên khoa cấp I, 5 dƣợc sĩ đại học, 91
điều dƣỡng viên và kỹ thuật viên có trình độ đại học, cao đẳng.
1.3.3. Khoa Dƣợc bệnh viện
- Cơ cấu nhân lực khoa Dƣợc: Khoa Dƣợc có 32 cán bộ với 4 dƣợc sĩ chuyên
khoa cấp I, 5 dƣợc sĩ đại học, 20 dƣợc sĩ trung học, 3 nhân viên hợp đồng.
- Chức năng: Khoa Dƣợc có chức năng quản lý và tham mƣu cho Giám đốc
bệnh viện về toàn bộ công tác Dƣợc trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp
đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lƣợng và tƣ vấn, giám sát việc thực hiện sử
dụng thuốc an toàn, hợp lý.
- Sơ đồ tổ chức:
Hình 1.2: Sơ đồ tổ chức khoa Dược bệnh viện
KHOA DƢỢC
Tổ dƣợc chính,
thống kê
Tổ pha chế Tổ cấp phát Đông dƣợc
Kế toán dƣợc
Thuốc GN, HTT
Dƣợc chính
Cấp phát
nội trú
Nội 2
Tổ DLS và
thông tin
thuốc
Nội 1 Ngoại 2
Kho chính
Cấp phát
ngoại trú
Ngoại 1

29. 20
.CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
- Đơn thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú BHYT và KBHYT.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ tháng 1/2015 – tháng 5/2015.
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang.
2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu
- Phƣơng pháp tiến cứu: Tiến hành tiến cứu đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân
KBHYT tại nhà thuốc bệnh viện và đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân BHYT
tại phòng cấp phát thuốc bảo hiểm của bệnh viện từ tháng 3/2015 - 4/2015 để
đánh giá thực trạng kê đơn và việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều
trị ngoại trú.
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu và cách lấy mẫu
2.4.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu các chỉ số kê đơn ngoại trú tại một cơ sở
khám chữa bệnh hay của từng ngƣời kê đơn thuốc đƣợc khuyến cáo là 100 đơn
thuốc [37].
Trên thực tế, đề tài thu thập 100 đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân KBHYT và
300 đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân BHYT.
2.4.2. Cách lấy mẫu
Thực hiện ghép cặp mẫu thử và mẫu chứng theo bệnh, lứa tuổi, ngày.
(Mẫu thử: đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân KBHYT; Mẫu chứng: đơn thuốc
ngoại trú của bệnh nhân BHYT).
Số nhóm đối chứng có thể thay đổi nhiều hơn một nhóm đối chứng. Nhiều
nhóm đối chứng sẽ mang lại cơ hội kiểm tra đƣợc sai số. Tuy nhiên, nhìn chung

30. 21
ít có quan điểm về việc chọn nhiều hơn 4 chứng cho mỗi trƣờng hợp bệnh [38].
Do vậy, đề tài thực hiện ghép cặp theo tỷ lệ 1: 3.
- Đề tài thu thập 100 đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân KBHYT bằng cách
chụp lại tại nhà thuốc bệnh viện vào các buổi sáng thứ 2,3,4,5,6 trong thời gian
từ tháng 3/2015 đến tháng 4/2015. Mỗi ngày dự kiến lấy khoảng 10 đơn thuốc
KBHYT bằng phƣơng pháp lấy mẫu thuận tiện. Lấy đến khi đủ số lƣợng 100
đơn.
- Thực hiện thu thập đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân BHYT song song với
quá trình thu thập đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân KBHYT. Đơn thuốc ngoại
trú BHYT đƣợc lấy tại phòng phát thuốc bảo hiểm của bệnh viện vào các buổi
chiều thứ 2, 3,4,5,6. Cứ 1 đơn thuốc KBHYT thu thập đƣợc vào buổi sáng, sẽ lấy
3 đơn BHYT trên cơ sở cùng bệnh, cùng lứa tuổi, cùng ngày. Tiếp tục ghép cặp
nhƣ vậy, lấy đủ 300 đơn BHYT.
- Tiêu chuẩn lựa chọn đơn thuốc: Các đơn thuốc ngoại trú phải đƣợc kê tại
BVĐK tỉnh Bắc Giang trong khoảng thời gian nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ đơn thuốc: Với đơn thuốc ngoại trú KBHYT, không lựa
chọn đơn thuốc có chứa thuốc không nằm trong DMT của nhà thuốc bệnh viện.
2.5. Phƣơng pháp phân tích, trình bày và xử lý số liệu
- Phƣơng pháp tỷ trọng: Là phƣơng pháp tính tỷ lệ phần trăm của giá trị số liệu
của một hoặc một nhóm đối tƣợng số liệu nghiên cứu trong tổng số.
- Các số liệu đƣợc trình bày bằng: Bảng đồ và biểu đồ.
- Xử lý số liệu thu đƣợc bằng phần mềm Microsoft Excel 2007.
2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.6.1. Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn về thủ tục hành chính cho bệnh nhân
ngoại trú tại BVĐK tỉnh Bắc Giang
2.6.1.1. Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn

31. 22
- Tiêu chuẩn đánh giá:
+ Đơn thuốc đƣợc coi là ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân nếu ghi đầy đủ các
mục: Họ tên, tuổi, giới và địa chỉ ngƣời bệnh phải ghi chính xác đến số nhà,
đƣờng phố hoặc thôn, xã.
+ Ghi rõ chẩn đoán, ngày kê đơn.
- Tỷ lệ % đơn thuốc ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, chẩn đoán, ngày kê
đơn.
CT 1: T1 = × 100%
CT 2: T2 = × 100%
CT 3: T3 = × 100%
CT 4: T4 = × 100%
CT 5: T5 = × 100%
2.6.1.2. Hƣớng dẫn sử dụng thuốc
- Tiêu chuẩn đánh giá: Đơn thuốc đƣợc đánh giá là ghi đầy đủ hƣớng dẫn sử
dụng thuốc nếu ghi rõ số lƣợng, hàm lƣợng, liều dùng, đƣờng dùng, thời gian
dùng của mỗi thuốc.
- Tỷ lệ đơn thuốc ghi rõ số lƣợng, hàm lƣợng
CT 6: T6 = × 100%
- Tỷ lệ đơn thuốc ghi rõ cách dùng, liều dùng
CT 7: T7 = × 100%
- Tỷ lệ đơn thuốc ghi rõ thời gian dùng
CT 8: T8 = × 100%

32. 23
2.6.1.3. Quy định về ký, ghi họ tên bác sỹ
- Tiêu chuẩn đánh giá: Bác sỹ phải ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên
- Tỷ lệ đơn thuốc có ký, ghi họ tên bác sỹ
CT 9: T9 = × 100%
2.6.2. So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú BHYT và KBHYT
2.6.2.1. Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc
- CT 10: Ntb
=
- Mục đích: Đánh giá mức độ kê đơn nhiều loại thuốc
- Theo khuyến cáo của WHO, chỉ số này nên từ 1,5 – 2 thuốc vì tỷ lệ các phản
ứng có hại tăng lên theo cấp số nhân khi kết hợp nhiều loại thuốc [37].
2.6.2.2. Tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc
- Tiêu chuẩn đánh giá: Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic
name) hoặc nếu ghi tên biệt dƣợc phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn
(trừ trƣờng hợp thuốc có nhiều hoạt chất).
- CT 11: T = × 100%
- Mục đích: Đánh giá tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc
- Theo khuyến cáo của WHO, chỉ số này là 100%. Tổ chức Y tế thế giới khuyến
cáo nên sử dụng tên gốc của thuốc, khi tính toán hiệu quả kinh tế chữa bệnh thì
giá thành dùng thuốc gốc luôn thấp hơn biệt dƣợc.
2.6.2.3. Tình hình sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc
a. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh
- CT 12: T
kháng sinh
= × 100%
- Mục đích: Đánh giá mức độ sử dụng kháng sinh.
- Theo khuyến cáo của WHO, chỉ số này nên từ 20-30%.

33. 24
b. Số loại kháng sinh trung bình cho 1 đơn thuốc
- CT 13: Nkstb =
c. Tỷ lệ các họ kháng sinh đƣợc kê
2.6.2.4. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm
- CT 14: T
thuốc tiêm
= × 100%
- Mục đích: Đánh giá mức độ sử dụng thuốc tiêm.
2.6.2.5. Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin
- CT 15: Tvitamin = × 100%
- Mục đích: Đánh giá mức độ sử dụng vitamin.
2.6.2.6. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thực phẩm chức năng
- CT 16: Ttpcn = × 100%
- Mục đích: Đánh giá mức độ tuân thủ kê đơn.
- Theo quy định: Không đƣợc kê TPCN trong đơn thuốc.
2.6.2.7. Tỷ lệ TTY đƣợc kê
- CT 17: T
TTY
= × 100%
- Mục đích: Đánh giá mức độ thực hành kê đơn thuốc theo chính sách thuốc
quốc gia.
- Theo khuyến cáo của WHO, chỉ số này nên 100%.
2.6.2.8. Tỷ lệ TCY đƣợc kê
- CT 18: TTCY = × 100%
- Mục đích: Đánh giá mức độ thực hành kê đơn thuốc phù hợp với DMTCY tại
cơ sở nghiên cứu.

34. 25
2.6.2.9. Tƣơng tác thuốc
- Tra cứu tƣơng tác thuốc bằng cách sử dụng phần mềm
http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker. Tƣơng tác thuốc đƣợc
chia làm 3 mức độ: nghiêm trọng, trung bình, nhẹ.
* Tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác:
- CT 19: Ttƣơng tác = × 100%
- Mục đích: Đánh giá mức độ thực hành kê đơn thuốc đảm bảo tính an toàn cho
ngƣời bệnh.
2.6.2.10. Chi phí trung bình cho 1 đơn thuốc
- CT 20: Chi phí tb =
- Mục đích: Đánh giá mức độ chi phí về thuốc trong điều trị ngoại trú.
2.6.2.11. Thời gian trung bình cho 1 đợt điều trị trong đơn
- CT 21: Ttb =
- Mục đích: Đánh giá độ dài đợt điều trị cho bệnh nhân.

35. 26
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
3.1. Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh
viện đa khoa tỉnh Bắc Giang
3.1.1. Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn
Bảng 3.1: Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn
STT
Nội dung
BHYT KBHYT
Số lƣợng Tỷ lệ
%
Số lƣợng Tỷ lệ
%
1 Ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân 300 100,0 100 100,0
2 Ghi đầy đủ tuổi, giới bệnh
nhân
300 100,0 87 87,0
3 Ghi địa chỉ bệnh nhân phải
ghi chính xác số nhà, đƣờng
phố hoặc thôn, xã
0 0,0 0 0,0
4 Ghi chẩn đoán bệnh 300 100,0 100 100,0
5 Ghi ngày kê đơn 300 100,0 92 92,0
Kết quả nghiên cứu cho thấy việc thực hiện quy định ghi thông tin bệnh nhân,
chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn là khá tốt và kê đơn bảo hiểm thực hiện quy chế tốt
hơn không bảo hiểm. Về việc ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân, chẩn đoán bệnh thì
100% đơn BHYT và 100% đơn KBHYT thực hiện đúng quy định. Về ghi đầy đủ
tuổi, giới bệnh nhân, có 100,0 % đơn BHYT và 87,0 % đơn KBHYT thực hiện
đúng quy định. Không có đơn thuốc BHYT và KBHYT nào thực hiện đúng quy
định ghi địa chỉ bệnh nhân vì đều không ghi chính xác số nhà, đƣờng phố hoặc

36. 27
thôn. Trong đó 100,0% đơn BHYT và 76,0% đơn KBHYT chỉ ghi địa chỉ bệnh
nhân chính xác đến xã, phƣờng. Có nhiều đơn KBHYT ghi địa chỉ bệnh nhân rất
sơ sài, có đơn bỏ trống. 100,0% đơn BHYT và 92,0% đơn KBHYT thực hiện
đúng quy định ghi ngày kê đơn.
3.1.2. Hƣớng dẫn sử dụng thuốc
Hƣớng dẫn sử dụng thuốc là căn cứ tốt nhất để bệnh nhân thực hiện đúng việc
sử dụng thuốc theo chỉ định của bác sỹ, góp phần quan trọng tạo nên thành công
của liệu trình điều trị. Nghiên cứu việc tuân thủ ghi hƣớng dẫn sử dụng thuốc thu
đƣợc kết quả nhƣ sau:
Bảng 3.2: Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ số lượng, hàm lượng, liều dùng,
cách dùng, thời gian dùng
STT Nội dung
BHYT KBHYT
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
1 Ghi đầy đủ hàm
lƣợng, số lƣợng
300 100,0 100 100,0
2 Ghi đầy đủ liều dùng,
đƣờng dùng
300 100,0 100 100,0
3 Ghi rõ thời gian dùng 232 77,3 61 61,0
Trong việc thực hiện về ghi hƣớng dẫn sử dụng, quy định về ghi rõ hàm lƣợng,
số lƣợng, liều dùng, đƣờng dùng đều đƣợc thực hiện tốt (100,0%) ở cả đơn
BHYT và đơn KBHYT. Tuy nhiên, về việc ghi thời gian dùng thì cả hai đều vi
phạm và tỷ lệ vi phạm ở đơn KBHYT cao hơn đơn BHYT.

37. 28
Hình 3.1: Tỷ lệ đơn BHYT và KBHYT ghi và không ghi thời gian dùng
Ở đơn BHYT, tỷ lệ đơn không ghi thời điểm dùng là 22,7%. Trong khi đó, tỷ lệ
này ở đơn KBHYT là 39,0%. Rất nhiều đơn, bác sỹ chỉ ghi ngày uống mấy lần,
mỗi lần mấy viên mà không có hƣớng dẫn rõ về thời gian cho bệnh nhân. Phần
lớn đơn thuốc BHYT và KBHYT ở bệnh viện chỉ ghi thời gian dùng là sáng,
chiều mà không ghi cụ thể thời điểm dùng thuốc. Đối với nhiều thuốc, thời điểm
dùng có ảnh hƣởng rất lớn đến sinh khả dụng của thuốc. Nếu uống không đúng
thời điểm, nó sẽ mất tác dụng hoặc có khi gây hại cho cơ thể, ví dụ nhƣ thuốc ức
chế bơm proton, thuốc điều trị rối loạn lipid, thuốc chống viêm không steroid,
thuốc trị tiểu đƣờng…Qua khảo sát, phần lớn những đơn thuốc không ghi thời
gian dùng là các đơn chứa kháng sinh, các thuốc chống dị ứng, thuốc bổ.
3.1.3. Quy định về ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên bác sỹ
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
BHYT KBHYT
77.30%
61.00%
22.70%
39.00% Đơn không ghi rõ
thời gian dùng
Đơn ghi rõ thời
gian dùng

38. 29
Bảng 3.3: Tỷ lệ đơn có đầy đủ họ tên và chữ ký của bác sỹ
Chỉ tiêu BHYT KBHYT
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
Đơn ghi đầy đủ họ tên và
chữ ký của bác sỹ
300 100,0 69 69,0
Đơn ghi không đầy đủ họ
tên và chữ ký của bác sỹ
0 0,0 31 31,0
Tổng số đơn khảo sát 300 100,0 100 100,0
Tỷ lệ đơn có ghi đầy đủ họ tên và chữ ký của bác sỹ ở đơn BHYT là 69,0%. Đa
số trƣờng hợp đơn thuốc vi phạm, bác sỹ chỉ ký tên mà không ghi rõ họ tên. Quy
định này ở đơn BHYT đƣợc thực hiện rất tốt, 100% đơn thuốc BHYT có đầy đủ
chữ ký và họ tên đƣợc đánh máy cuối đơn thuốc.
3.2. So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú BHYT và KBHYT
3.2.1. Số thuốc trung bình trong một đơn
Bảng 3.4: Số thuốc trung bình trong một đơn
Chỉ tiêu BHYT KBHYT
Tổng số lƣợt thuốc đƣợc kê 968 363
Tổng số đơn khảo sát 300 100
Số thuốc trung bình trong 1 đơn 3,2 3,6
Số thuốc thấp nhất trong 1 đơn 1 1
Số thuốc cao nhất trong 1 đơn 7 7
Số thuốc trung bình trong một đơn BHYT là 3,2 thuốc thấp hơn so với số thuốc
trung bình trong một đơn KBHYT là 3,6 thuốc, cao hơn so với khuyến cáo của

39. 30
WHO là 1-2 thuốc. Ở cả đơn BHYT và đơn KBHYT, số thuốc cao nhất trong 1
đơn là 7 thuốc, thấp nhất là 1 thuốc.
Bảng 3.5: Cơ cấu số thuốc trong một đơn
Số thuốc Số đơn Tỷ lệ % Tổng số lƣợt thuốc
BHYT KBHYT BHYT KBHYT BHYT KBHYT
1 16 2 5,3 2,0 16 2
2 59 12 19,7 12,0 118 24
3 112 35 37,3 35,0 336 105
4 78 29 26,0 29,0 312 116
5 25 17 8,4 17,0 125 85
6 9 4 3,0 4,0 54 24
7 1 1 0,3 1,0 7 7
Tổng số 300 100 100,0 100,0 968 363
Số đơn chứa 3-4 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số đơn khảo sát (63,3%
với đơn BHYT và 64,0% với đơn KBHYT). Tỷ lệ số đơn BHYT có 1-2 thuốc
25.00%
63.30%
11.70%
Hình 3.2: Cơ cấu số thuốc
trong 1 đơn BHYT
1-2 thuốc
3-4 thuốc
5-7 thuốc
14.00%
64.00%
22.00%
Hình 3.3: Cơ cấu số thuốc
trong 1 đơn KBHYT
1-2 thuốc
3-4 thuốc
5-7 thuốc

40. 31
(25,0%) cao hơn so với tỷ lệ số đơn KBHYT có 1-2 thuốc (14%). Ngƣợc lại, tỷ
lệ số đơn BHYT có 5-7 thuốc (11,7%) lại thấp hơn so với tỷ lệ số đơn KBHYT
có 5-7 thuốc (22,0%).
3.2.2. Tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc
Bảng 3.6: Tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc
Chỉ tiêu BHYT KBHYT
Tần suất Tỷ lệ % Tần suất Tỷ lệ %
Số lƣợt thuốc đƣợc kê tên gốc 142 14,7 56 15,4
Số lƣợt thuốc 1 thành phần
đƣợc kê tên biệt dƣợc
639 66,0 191 52,6
Số lƣợt thuốc nhiều thành phần
đƣợc kê tên biệt dƣợc
187 19,3 116 32,0
Tổng số lƣợt thuốc đã kê 968 100,0 363 100,0
Hình 3.4: Tỷ lệ thuốc được kê theo theo tên gốc
0%
20%
40%
60%
80%
100%
BHYT KBHYT
14.70% 15.40%
66.00%
52.60%
19.30%
32.00%
Thuốc nhiều thành phần
đƣợc kê tên biệt dƣợc
Thuốc 1 thành phần đƣợc
kê tên biệt dƣợc
Thuốc đƣợc kê tên gốc

41. 32
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thuốc đƣợc kê tên gốc rất thấp, ở đơn BHYT
là 14,7% và đơn KBHYT cũng chỉ chiếm 15,4%. Trong khi đó, tỷ lệ thuốc một
thành phần đƣợc kê tên biệt dƣợc chiếm tới 66,0% ở đơn BHYT và 52,6% ở đơn
KBHYT. Và tỷ lệ thuốc nhiều thành phần đƣợc kê tên biệt dƣợc ở đơn BHYT và
đơn KBHYT lần lƣợt là 19,3% và 32,0%. Đây thực sự là những con số rất đáng
báo động về hiện tƣợng kê đơn thuốc theo tên biệt dƣợc đang diễn ra phổ biến tại
bệnh viện. Hầu hết các thuốc đƣợc kê tên gốc là những thuốc có tên thuốc chính
là tên hoạt chất. Cùng một hoạt chất là Paracetamol mà bệnh viện có tới hàng
loạt biệt dƣợc nhƣ Tanadol, Panactol, Infa-Ralgan, Tyldol, Hapacol… Tên biệt
dƣợc giúp bác sỹ và bệnh nhân dễ nhớ về mặt hàng đó và khoa Dƣợc khó thay
thế thuốc hơn vì bệnh nhân luôn muốn mua thuốc theo đúng đơn bác sỹ kê, dù
hai thuốc có cùng hoạt chất nhƣng tên khác nhau thì họ vẫn muốn mua đúng biệt
dƣợc. Tuy nhiên, việc kê tên thuốc theo tên biệt dƣợc cũng dễ dẫn đến nguy cơ
quá liều khi bệnh nhân sử dụng hai thuốc với hai tên biệt dƣợc khác nhau nhƣng
cùng một hoạt chất. Hiện nay, công tác đấu thấu của bệnh viện sử dụng tên biệt
dƣợc khá phổ biến. Việc quản lý, thanh toán chi phí thuốc cũng áp giá theo các
biệt dƣợc có mức giá khác nhau. Điều này chƣa phù hợp với khuyến cáo của Tổ
chức Y tế thế giới (WHO).
3.2.3. Tình hình sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc
3.2.3.1. Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh

42. 33
Bảng 3.7: Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh
Chỉ tiêu BHYT KBHYT
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
Số đơn có kê kháng sinh 128 42,7 54 54,0
Số đơn không kê kháng sinh 172 57,3 46 46,0
Tổng số đơn khảo sát 300 100,0 100 100,0
Tỷ lệ đơn có kê KS (%) 42,7 54,0
Tỷ lệ các đơn thuốc có kê KS ở đơn BHYT là 42,7% và đơn KBHYT là 54,0%.
Tuy nhiên, cả hai tỷ lệ này đều rất cao, cao hơn nhiều so với khuyến cáo của
WHO là từ 20-30%.
3.2.3.2. Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn có kê kháng sinh
Bảng 3.8: Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn có kê kháng sinh
Số
kháng sinh
BHYT KBHYT
Số đơn Số lƣợt
thuốc
Tỷ lệ
%
Số đơn Số lƣợt
thuốc
Tỷ lệ
%
1 111 111 86,7 46 46 85,2
2 17 34 13,3 8 16 14,8
Tổng số 128 145 100,0 54 62 100,0
Số KS tb/1 đơn
có kê KS 1,13 1,15
Phần lớn các đơn thuốc BHYT và đơn KBHYT đều sử dụng 1 KS. Tỷ lệ đơn
thuốc có 1 KS ở đơn BHYT là 86,7% , ở đơn KBHYT là 85,2%. Có 13,3% đơn
BHYT sử dụng 2 KS và con số này là 14,8% ở đơn KBHYT. Không có đơn

43. 34
thuốc nào sử dụng 3 KS. Việc phối hợp 2 KS chủ yếu là KS Amoxicilin –
Clarithromycin.
3.2.3.3. Tình hình kháng sinh đƣợc kê theo họ kháng sinh
Bảng 3.9: Tình hình kháng sinh được kê theo họ kháng sinh
Họ kháng sinh BHYT KBHYT
Số lƣợt
thuốc
Tỷ lệ % Số lƣợt
thuốc
Tỷ lệ %
Betalactam Cephalosporin 90 62,1 30 48,4
Penicilin 25 17,2 15 24,2
Macrolid 21 14,5 10 16,1
Aminoglycosid 9 6,2 3 4,8
Quinolon 0 0,0 4 6,5
Tổng số 145 100,0 62 100,0
Hình 3.5: Tình hình kháng sinh được kê theo họ
Họ Kháng sinh Betalactam gồm hai phân họ: Cephalosporin và Penicilin chiếm
tỷ lệ cao nhất. Phân họ KS Cephalosporin chiếm tỷ lệ 62,1% ở đơn BHYT và
0%
20%
40%
60%
80%
100%
BHYT KBHYT
62.10% 48.40%
17.20%
24.20%
14.50%
16.10%
6.20% 4.80%
0.00% 6.50%
Quinolon
Aminoglycosid
Macrolid
Penicilin
Cephalosporin

44. 35
48,4% ở đơn KBHYT, mà điển hình ở đây là Cephalosporin thế hệ 3: Cefixim ở
đơn BHYT và Cefdinir, Cefpodoxim ở đơn KBHYT. Phân họ Penicilin chiếm tỷ
lệ 17,2% ở đơn BHYT và 24,2% ở đơn KBHYT. Có 14,5% đơn BHYT và
24,2% đơn KBHYT có kê họ Macrolid. Hai họ KS Aminoglycosid và Quinolon
chiếm tỷ lệ thấp ở cả đơn BHYT và đơn KBHYT.
3.2.4. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm
Bảng 3.10: Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm
Chỉ tiêu BHYT KBHYT
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
Số đơn có kê thuốc tiêm 0 0,0 4 4,0
Số đơn không kê thuốc tiêm 300 100,0 96 96,0
Tổng số đơn khảo sát 300 100,0 100 100,0
Số đơn có kê thuốc tiêm chỉ chiếm 4,0% ở đơn KBHYT và không có đơn
BHYT nào có kê thuốc tiêm. Thuốc tiêm là loại thuốc khó dùng, bệnh nhân khó
có thể tự sử dụng đƣợc mà phải có sự hỗ trợ của nhân viên y tế. Việc sử dụng
thuốc tiêm luôn đi kèm với những rủi ro nghiêm trọng. Hầu hết thuốc tiêm đƣợc
kê cho những bệnh nhân phòng nhiễm trùng sau chấn thƣơng và sử dụng ngay tại
bệnh viện, thuốc đƣợc kê chủ yếu là SAT. Nhƣ vậy, tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm
trong điều trị ngoại trú của bệnh viện ở cả đơn BHYT và KBHYT đều rất thấp.
Chƣa có tình trạng lạm dụng thuốc tiêm trong điều trị ngoại trú.
3.2.5. Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin

45. 36
Bảng 3.11: Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin
Chỉ tiêu BHYT KBHYT
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
Số đơn có kê vitamin 70 23,3 35 35,0
Số đơn không kê vitamin 230 76,7 65 65,0
Tổng số đơn khảo sát 300 100,0 100 100,0
Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin ở đơn KBHYT (35,0%) cao hơn tỷ lệ đơn thuốc
kê vitamin ở đơn BHYT (23,3%). Phần lớn các đơn có kê vitamin thƣờng có 1
đến 2 vitamin. Đa số vitamin đƣợc sử dụng trong đơn BHYT và đơn KHBYT
đều là vitamin ở dạng kết hợp Vitamin 3B (Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin
B12). Các loại vitamin khác (Vitamin A, Vitamin C, Vitamin D, Vitamin E)
đƣợc sử dụng ít hơn. Bác sỹ thƣờng kê vitamin nhƣ là một thuốc bổ trợ. Đó có
thể là một thói quen vì vitamin ít thấy tác dụng phụ. Có những đơn việc kê
vitamin không thực sự cần thiết.
3.2.6. Tỷ lệ đơn thuốc có kê TPCN
Bảng 3.12: Tỷ lệ đơn thuốc có kê TPCN
Chỉ tiêu BHYT KBHYT
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
Số đơn có kê TPCN 0 0,0 6 6,0
Số đơn không kê TPCN 300 100,0 94 94,0
Tổng số đơn khảo sát 300 100,0 100 100,0
Không có đơn thuốc BHYT nào kê TPCN nhƣng có tới 6,0% đơn KBHYT kê
TPCN. Một số sản phẩm nhƣ HB sell, Memory, Bendical là những TPCN giúp

46. 37
hỗ trợ chức năng tuần hoàn não, chức năng gan. Điều này vi phạm điều 6 trong
quy chế kê đơn ngoại trú là ngƣời kê đơn không đƣợc phép kê đơn TPCN.
3.2.7. Tỷ lệ TTY đƣợc kê
Thuốc thiết yếu là thuốc cần cho chăm sóc sức khoẻ của toàn dân, đƣợc đảm
bảo bằng chính sách thuốc quốc gia gắn liền với nghiên cứu, sản xuất, phân phối
thuốc với nhu cầu thực tế chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Sử dụng Danh mục
Thuốc thiết yếu tân dƣợc lần VI để tra cứu, ta thu đƣợc kết quả nhƣ sau:
Bảng 3.13: Tỷ lệ TTY được kê
Chỉ tiêu BHYT KBHYT
Số lƣợt tên thuốc thuộc DMTTY 626 191
Số lƣợt tên thuốc không thuộc DMTTY 342 172
Tổng số lƣợt thuốc đƣợc kê 968 363
Tỷ lệ TTY đƣợc kê (%) 64,7 52,6
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ TTY đƣợc kê ở đơn BHYT là 64,7% cao hơn
so với tỷ lệ TTY đƣợc kê ở đơn KBHYT (52,6%). Tuy nhiên hai tỷ lệ này đều
thấp hơn nhiều so với khuyến cáo của WHO (100%).
3.2.8. Tỷ lệ TCY đƣợc kê
TCY là thuốc đáp ứng nhu cầu điều trị trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
phù hợp với cơ cấu bệnh tật ở Việt Nam, đƣợc quy định tại DMTCY sử dụng
trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trƣởng BYT ban hành. DMTCY xây
dựng trên cơ sở DMTTY của Việt Nam và của Tổ chức Y tế hiện hành. DMTCY
là cơ sở để các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lựa chọn, đảm bảo nhu cầu điều trị
và thanh toán cho các đối tƣợng ngƣời bệnh, bao gồm cả ngƣời bệnh có thẻ
BHYT. Hiện nay, các bệnh viện đều đã thực hiện tốt việc thống nhất DMT bệnh

47. 38
viện với DMTCY, chỉ một lƣợng nhỏ thuốc nằm ngoài DMTCY. Sử dụng
DMTCY của BVĐK tỉnh Bắc Giang để tra cứu, ta thu đƣợc kết quả nhƣ sau:
Bảng 3.14 Tỷ lệ TCY được kê
Chỉ tiêu BHYT KBHYT
Số lƣợt tên thuốc thuộc DMTCY 968 245
Số lƣợt tên thuốc không thuộc DMTCY 0 118
Tổng số lƣợt thuốc đƣợc kê 968 363
Tỷ lệ TCY đƣợc kê (%) 100,0 67,5
Tỷ lệ TCY ở đơn KBHYT là 67,5% thấp hơn nhiều so với tỷ lệ TCY ở đơn
BHYT (100,0%). Điều này chứng tỏ bệnh viện đã tuân thủ tốt quy định BYT về
khuyến khích sử dụng TCY nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị cho ngƣời bệnh, bảo
đảm quyền lợi về thuốc chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT.
3.2.9. Tƣơng tác thuốc có trong đơn
3.2.9.1. Tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác
Bảng 3.15: Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác
Chỉ tiêu BHYT KBHYT
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
Số đơn có tƣơng tác 56 18,7 10 10,0
Số đơn không có tƣơng tác 244 81,3 90 90,0
Tổng số đơn khảo sát 300 100,0 100 100,0
Kết quả nghiên cứu cho thấy có 18,7% đơn BHYT có tƣơng tác. Tỷ lệ này cao
hơn so với đơn KBHYT (10,0%).
3.2.9.2. Tỷ lệ số tƣơng tác có trong một đơn

48. 39
Bảng 3.16: Tỷ lệ số tương tác có trong một đơn
Số tƣơng tác có trong 1 đơn BHYT KBHYT
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
1 tƣơng tác 49 89,1 6 60,0
2 tƣơng tác 2 3,6 2 20,0
3 tƣơng tác 3 5,5 1 10,0
7 tƣơng tác 0 0,0 1 10,0
9 tƣơng tác 1 1,8 0 0,0
Tổng số đơn có tƣơng tác 55 100,0 10 100,0
Tổng số tƣơng tác có trong đơn 71 20
Trong tổng số đơn BHYT và đơn KBHYT có tƣơng tác, tỷ lệ đơn có 1 tƣơng
tác chiếm tỷ lệ cao nhất (89,1% ở đơn BHYT và 60,0% ở đơn KBHYT). Tỷ lệ
đơn BHYT có 2-3 tƣơng tác (5,5% +3,6% = 9,1%) thấp hơn so với tỷ lệ đơn
KBHYT có 2-3 tƣơng tác (20% +10% = 30%). Đáng quan tâm là ở đơn BHYT
có 1 đơn kê cho bệnh suy tim kèm hẹp hở van hai lá có tới 9 tƣơng tác và đơn
89.10%
3.60%
5.50%
1.80%
Hình 3.6: Tỷ lệ số tương tác có
trong 1 đơn BHYT
1 tƣơng tác
2 tƣơng tác
3 tƣơng tác
9 tƣơng tác
60.00%20.00%
10.00%
10.00%
Hình 3.7: Tỷ lệ số tương tác có
trong 1 đơn KBHYT
1 tƣơng tác
2 tƣơng tác
3 tƣơng tác
7 tƣơng tác

49. 40
KBHYT cũng có 1 đơn kê cho bệnh suy tim kèm rối loạn chuyển hóa Lipid có 7
tƣơng tác. Số tƣơng tác quá nhiều trong một đơn gây ảnh hƣởng lớn tới sức khỏe
bệnh nhân. Bác sỹ khi kê đơn cần đặc biệt chú trọng đến vấn đề tƣơng tác thuốc
trong đơn.
3.2.9.3. Mức độ tƣơng tác thuốc có trong đơn
Bảng 3.17: Mức độ tương tác thuốc có trong đơn
Mức độ tƣơng tác
BHYT KBHYT
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
Nghiêm trọng 6 8,5 1 5,0
Trung bình 45 63,4 12 60,0
Nhẹ 20 28,2 7 35,0
Tổng số tƣơng tác 71 100,0 20 100,0
Trong 71 tƣơng tác tìm thấy ở đơn BHYT, có 8,5% tƣơng tác ở mức độ nghiêm
trọng, đó là các cặp tƣơng tác: Digoxin – Metoprolol, Omeprazol – Clopidogrel,
Loratadine – Clarithromycin, Methylprednisolone – Clarithromycin, đƣợc kê
trong đơn điều trị suy tim, viêm họng mãn tính. Có 63,4% tƣơng tác ở mức độ
trung bình, chủ yếu là các đơn thuốc điều trị suy tim, cơn đau thắt ngực và có
28,2% tƣơng tác ở mức độ nhẹ.
Trong 20 tƣơng tác tìm thấy ở đơn KBHYT, có 1 tƣơng tác ở mức độ nghiêm
trọng (chiếm 5%) là cặp tƣơng tác: Perindopril + Allopurinol đƣợc kê trong đơn
điều trị suy tim kèm tăng huyết áp. Có 60,0% tƣơng tác ở mức độ trung bình và
35,0% tƣơng tác ở mức độ nhẹ.
Các cặp tƣơng tác thuốc đƣợc liệt kê ở phụ lục.

50. 41
3.2.10. Chi phí trung bình cho một đơn thuốc
Bảng 3.18: Chi phí trung bình cho một đơn thuốc
Chỉ tiêu BHYT KBHYT
Tổng số đơn khảo sát 300 100
Tổng số tiền các đơn thuốc (VNĐ) 76 814 000 54 539 000
Chi phí trung bình cho 1 đơn (VNĐ) 256 047 545 390
Chi phí nhỏ nhất cho 1 đơn (VNĐ) 14 107 127 000
Chi phí cao nhất cho 1 đơn (VNĐ) 879 440 1 875 000
Hình 3.8: Chi phí cho một đơn thuốc KBHYT
0
200000
400000
600000
800000
1000000
1200000
1400000
1600000
1800000
2000000
0 20 40 60 80 100 120
STT
đơn
Giá tiền (VNĐ)

51. 42
Hình 3.9: Chi phí cho một đơn thuốc BHYT
Chi phí trung bình cho một đơn thuốc ngoại trú ở đơn KBHYT là 545390 VNĐ
cao gấp 2 lần so với chi phí trung bình cho một đơn thuốc ngoại trú ở đơn BHYT
(256047 VNĐ). Ở đơn BHYT, chi phí nhỏ nhất cho một đơn thuốc là 14107
VNĐ để điều trị bệnh đau đầu, chi phí cao nhất là 879440 VNĐ cho một đơn
thuốc điều trị tăng huyết áp kèm rối loạn tuần hoàn não. Ở đơn KBHYT, chi phí
nhỏ nhất cho một đơn thuốc là 127000 VNĐ, chi phí cao nhất cho một đơn thuốc
là 1875000 VNĐ. Có thể thấy rõ sự khác biệt về chi phí cho một đơn thuốc ở
đơn BHYT và đơn KBHYT.
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
800000
900000
1000000
0 50 100 150 200 250 300 350
Giá tiền (VNĐ)
STT
đơn

52. 43
+ Chi phí kháng sinh trung bình mỗi đơn thuốc
Bảng 3.19: Chi phí kháng sinh trung bình mỗi đơn thuốc
Chỉ tiêu BHYT KBHYT
Tổng số đơn khảo sát 300 100
Tổng số tiền KS các đơn thuốc (VNĐ) 14 268 981 23 458 200
Chi phí KS trung bình / 1 đơn thuốc (VNĐ) 47 563 234 582
Chi phí kháng sinh trung bình/ 1 đơn thuốc ở đơn BHYT là 47563 VNĐ, chỉ
bằng 1/5 lần so với đơn KBHYT (234582 VNĐ).
3.2.11. Thời gian trung bình cho một đợt điều trị kê trong đơn
Bảng 3.20: Thời gian trung bình cho một đợt điều trị kê trong đơn
Chỉ tiêu BHYT KBHYT
Tổng số đơn khảo sát 300 100
Tổng số ngày điều trị 4950 1234
Thời gian trung bình cho một đợt điều
trị kê trong đơn (ngày)
16,5 12,3
Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian trung bình cho một đợt điều trị ở đơn
BHYT là 16,5 ngày, cao hơn đơn KBHYT (12,3 ngày).

53. 44
BÀN LUẬN
 Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn về thủ tục hành chính cho bệnh
nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang
BVĐK tỉnh Bắc Giang là nơi khám và điều trị cho hàng loạt bệnh nhân tuyến
tỉnh, huyện, xã và các vùng lân cận. Với số lƣợng bệnh nhân khá lớn, đội ngũ
cán bộ nhân viên y tế của bệnh viện đã nỗ lực không ngừng để đem lại hiệu quả
điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Thực hiện nghiên cứu hoạt động kê đơn ngoại trú
năm 2015, bệnh viện đã có nhiều điểm tích cực trong việc thực hiện quy chế kê
đơn, đặc biệt với đơn BHYT. Tuy nhiên, việc kê đơn KBHYT còn nhiều hạn chế
trong việc chấp hành quy chế.
 Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn
100,0% đơn BHYT chấp hành tốt quy định ghi họ tên, tuổi, giới bệnh nhân,
chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn. Ngƣợc lại với đơn BHYT, tỷ lệ vi phạm quy chế ở
đơn KBHYT còn khá cao. 100,0% đơn KBHYT ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân và
chẩn đoán bệnh; 87,0% đơn KBHYT ghi tuổi, giới bệnh nhân; 92,0% đơn
KBHYT ghi ngày kê đơn. Một điểm đáng lƣu ý là ở cả đơn BHYT và KBHYT,
không có đơn thuốc ngoại trú nào thực hiện đúng quy định ghi địa chỉ bệnh nhân
vì chỉ ghi đến xã, phƣờng. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu tại BV Nội
Tiết Trung Ƣơng 2013, 100,0% đơn BHYT thực hiện đúng quy định ghi đầy đủ
họ tên, địa chỉ bệnh nhân, chẩn đoán bệnh; 100,0% đơn KBHYT thực hiện đúng
quy định ghi họ tên bệnh nhân, chẩn đoán bệnh; có 78,5% đơn KBHYT ghi rõ
địa chỉ bệnh nhân [22]. Nguyên nhân của sự khác biệt về tỷ lệ chấp hành tốt nội
dung ghi thông tin bệnh nhân của Quy chế kê đơn ngoại trú ở đơn BHYT và đơn
KBHYT là do đơn BHYT đƣợc kê bằng máy, còn đơn KBHYT đƣợc viết tay.
Do việc kê đơn KBHYT chƣa đƣợc tin học hóa, bác sỹ vẫn phải viết bằng tay, số
lƣợng bệnh nhân khá đông, thời gian kê đơn không nhiều đã dẫn đến tình trạng

54. 45
bác sỹ không ghi đầy đủ các mục thông tin bệnh nhân theo đúng quy định. Bên
cạnh đó, cũng phải xét đến một phần ý thức chủ quan của một số bác sỹ khi cho
rằng việc ghi thông tin của bệnh nhân là không quan trọng. Việc kê đơn thuốc
bằng máy trong đơn BHYT đã khắc phục đƣợc hạn chế này. Tuy nhiên, bệnh
viện cần phổ biến về quy định ghi địa chỉ bệnh nhân trong kê đơn ngoại trú tới
toàn bác sỹ.
 Ghi hƣớng dẫn sử dụng thuốc
Việc ghi hàm lƣợng, số lƣợng, liều dùng, đƣờng dùng đƣợc các bác sỹ tuân thủ
chặt chẽ. 100,0% đơn BHYT và đơn KBHYT đều thực hiện quy định này. Thị
trƣờng dƣợc phầm ngày càng phát triển, số lƣợng thuốc ngày càng phong phú.
Cùng một hoạt chất nhƣng với hàm lƣợng, quy cách đóng gói khác nhau sẽ có
tác dụng khác nhau. Ví dụ trong danh mục thuốc của bệnh viện, ứng với hoạt
chất Nifedipin có 3 biệt dƣợc cùng dùng đƣờng uống là Adalat viên nang mềm
10mg, Adalat LA viên nén thẩm thấu 30mg, Nifedipin Hasan viên tác dụng
chậm 20 mg. Do đó, việc ghi chính xác hàm lƣợng của thuốc rất quan trọng, ảnh
hƣởng đến việc ngƣời bán thuốc có lựa chọn đúng thuốc cho bệnh nhân không.
Tuy nhiên, việc ghi thời điểm dùng thuốc chƣa đƣợc thực hiện tốt ở cả đơn
BHYT và đơn KBHYT. Tỷ lệ không ghi thời điểm dùng thuốc ở đơn BHYT là
22,7% thấp hơn so với đơn KBHYT là 39,0%. Đơn BHYT đƣợc kê bằng máy
nên có lẽ sự sai sót ít hơn. Đơn KBHYT bác sỹ viết tay, chữ viết khó đọc, đa số
bệnh nhân đều không dịch đƣợc. Tại nhà thuốc bệnh viện, các nhân viên bán
thuốc đều ghi cách dùng dán lên từng thuốc trƣớc khi đƣa cho bệnh nhân. Đây là
điểm tích cực trong khâu giao phát thuốc của bệnh viện. So sánh với kết quả
nghiên cứu của Lê Thùy Trang năm 2009, tỷ lệ đơn thuốc không ghi thời điểm
dùng thuốc tại BV E là 40,0% , ở BV Bạch Mai là 11,3% [23]. Một nghiên cứu
khác tại BV Tim Hà Nội năm 2011, tỷ lệ này là 0,5% [22]. Nhƣ vậy, tỷ lệ đơn

55. 46
thuốc ngoại trú không ghi thời điểm dùng ở BVĐK tỉnh Bắc Giang còn ở mức
khá cao. Đa số các thuốc đƣợc sử dụng trong bệnh viện đều là thuốc uống. Việc
hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc uống chịu ảnh hƣởng bởi thức
ăn, nƣớc uống và các thuốc uống dùng cùng. Những ảnh hƣởng này có thể đƣợc
phòng tránh nếu uống thuốc vào thời điểm quy định. Vì vậy, cần thiết phải có
cảnh báo tới các bác sỹ trong bệnh viện về tầm quan trọng của việc ghi thời điểm
dùng thuốc.
 Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên bác sỹ
Tỷ lệ đơn thuốc có đầy đủ họ tên và chữ ký ở đơn BHYT là 100,0%, trong khi
đó tỷ lệ này ở đơn KBHYT là 69,0%. Có sự khác biệt giữa đơn BHYT và đơn
KBHYT. Tất cả các đơn BHYT, họ tên bác sỹ đều đƣợc in bằng máy, bác sỹ chỉ
cần ký. Trong khi đó ở đơn KBHYT, có đơn thì bác sỹ đóng dấu họ tên và ký, có
đơn thì bác sỹ vừa ký vừa ghi họ tên bằng viết tay. Đa số các đơn vi phạm đều là
đơn bác sỹ chỉ ký mà không ghi họ tên. Một nghiên cứu tại BV Nội Tiết Trung
Ƣơng, tỷ lệ đơn thuốc có đầy đủ họ tên, chữ ký của bác sỹ ở cả đơn BHYT và
đơn KBHYT đều là 100,0% [22]. Tỷ lệ này ở BV Bạch Mai là 100,0% nhƣng ở
BV E thì chỉ có 14,67% đơn thuốc có đầy đủ họ tên và chữ ký [23]. Qua đó, ta
thấy đƣợc ƣu điểm nổi bật của việc áp dụng phần mềm kê đơn so với viết tay.
 So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú BHYT và KBHYT
 Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc
Số thuốc trung bình trong một đơn BHYT là 3,2 thuốc và đơn KBHYT là 3,6
thuốc. Kết quả này thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Trần Nhân Thắng tại
BV Bạch Mai năm 2011: số thuốc trung bình trong 1 đơn BHYT là 4,2 thuốc,
KBHYT là 4,7 thuốc [20]. Đơn KBHYT có xu hƣớng kê nhiều thuốc hơn so với
đơn BHYT. Mặc dù tỷ lệ bệnh nhân có BHYT mắc kèm nhiều bệnh cao hơn so
với bệnh nhân KBHYT nhƣng số thuốc trung bình trong 1 đơn KBHYT lại cao

56. 47
hơn so với đơn BHYT. Qua nghiên cứu, phần cao hơn đó đƣợc kê cho các
vitamin và TPCN. So sánh với số thuốc trung bình trong đơn ngoại trú của BV
nội tiết trung ƣơng là 4,2 thuốc/đơn [22], của BVĐK Đức Giang là 2,67 [15], ta
thấy mức sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú của BVĐK tỉnh Bắc Giang nhƣ
vậy là nằm trong giới hạn sử dụng thuốc an toàn theo khuyến cáo của WHO (5
thuốc) [37]. Việc sử dụng nhiều loại thuốc trong 1 đơn sẽ gây nhiều tƣơng tác bất
lợi: tƣơng tác dƣợc động học, tƣơng tác dƣợc lực học. Các thuốc sử dụng đồng
thời có thể làm giảm tác dụng của nhau, hoặc làm tăng độc tính đối với cơ thể,
có hại cho sức khoẻ của bệnh nhân. Mặt khác kê nhiều thuốc trong đơn sẽ tổn hại
kinh tế cho ngƣời bệnh và gây lãng phí không đáng có trong chi phí y tế.
 Tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc
Tỷ lệ thuốc đƣợc kê tên gốc ở đơn BHYT là 14,7%, đơn KBHYT là 15,4% ,còn
lại thuốc đƣợc kê dƣới tên biệt dƣợc. Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với nghiên cứu
của Dƣơng Thị Hồng Hải là 32% [10]. Nghiên cứu của Trần Nhân Thắng tại BV
Bạch Mai, tỷ lệ thuốc đƣợc kê tên gốc ở đơn BHYT là 95,1% và đơn KBHYT là
76,3% [20]. Điều này nằm trong tình trạng chung của ngành y tế hiện nay; đó là
do tâm lý của ngƣời kê đơn, ngƣời tham gia cung ứng thuốc, ngƣời sử dụng.
Thuốc gốc là những thuốc mang tên hoạt chất, giá thƣờng rẻ hơn nhiều so với
thuốc mang tên biệt dƣợc. Việc sử dụng nhiều biệt dƣợc đắt tiền, ít sử dụng
thuốc mang tên gốc sẽ gây tốn kém, lãng phí cho bệnh nhân và cho nguồn kinh
phí mua thuốc của bệnh viện. Nguyên nhân dẫn đến tình trạng này là do bác sỹ
có thói quen kê tên thuốc theo tên biệt dƣợc và do sự tác động của các hãng dƣợc
phẩm (trích phần trăm hoa hồng cho bác sỹ khi kê đơn biệt dƣợc của hãng).
Chính điều này đã dẫn đến nhiều tiêu cực trong thị trƣờng thuốc hiện nay.
 Tình hình sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc

57. 48
Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có kê kháng sinh ở đơn BHYT là 42,7% và đơn
KBHYT là 54,0%. Điều này phù hợp với xu hƣớng kê nhiều thuốc hơn trong
đơn KBHYT. Kết quả này cao hơn với khảo sát của Cục Quản lý Dƣợc tại các
bệnh viện tuyến tỉnh năm 2009 (39,8%) [12], cao hơn kết quả nghiên cứu tại BV
Bạch Mai năm 2011, tỷ lệ đơn ngoại trú BHYT và KBHYT có kê KS lần lƣợt là
là 20,5 % và 32,3% [20]. Nói chung, tỷ lệ các đơn ngoại trú có kê KS tại BVĐK
Bắc Giang ở mức tƣơng đối cao.
Số kháng sinh trong đơn từ 1-2, trong đó phần lớn là 1 KS. Họ kháng sinh đƣợc
kê nhiều nhất ở cả đơn BHYT và KBHYT là Cephalosporin, chủ yếu là
Cephalosporin thế hệ 3. Là một bệnh viện tuyến tỉnh, thƣờng xuyên tiếp đón
những bệnh nhân với mức độ bệnh cũng khá nặng nên tâm lý của bác sỹ thƣờng
kê thuốc có tác dụng nhanh, mạnh. Xu hƣớng đó cũng phù hợp với mong muốn
của bệnh nhân là nhanh chóng khỏi bệnh. Tuy nhiên, việc sử dụng KS có hoạt
lực mạnh ngay từ đầu cho bệnh nhân góp phần dẫn đến tình trạng kháng kháng
sinh phổ biến nhƣ hiện nay. Tổ chức Y tế thế giới đã xếp Việt Nam vào danh
sách các nƣớc có tỉ lệ kháng thuốc kháng sinh cao nhất thế giới. Trong khi đó,
việc nghiên cứu ra một hoạt chất mới phải mất thời gian rất lâu. Nếu cứ tiếp tục
lạm dụng sử dụng vũ khí lợi hại ngay từ đầu thì về sau khi các chủng kháng
kháng sinh xuất hiện ngày càng nhiều, sẽ rất khó để tìm ra vũ khí để đối phó.
 Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm
Không có đơn thuốc BHYT nào có sử dụng thuốc tiêm. Có 4 đơn KBHYT có
kê thuốc tiêm (chiếm tỷ lệ 4%). Tỷ lệ này cao hơn so với tỷ lệ các đơn ngoại trú
có kê thuốc tiêm BV E năm 2009 (2,67%) [23], nhƣng thấp hơn so với tỷ lệ sử
dụng thuốc tiêm trong đơn thuốc ngoại trú ở BV Bạch Mai năm 2011 là 10,7%
[20]. Việc hạn chế và không kê đơn thuốc tiêm cho điều trị ngoại trú là hợp lý vì

58. 49
lợi ích rất nhỏ trong khi nguy cơ lại quá cao. Điều này cho thấy bệnh viện đã
thực hiện tốt việc đảm bảo an toàn cho bệnh nhân ngoại trú khi dùng thuốc tiêm.
 Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin
Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin ở đơn KBHYT (35,0%) cao gấp 1,5 lần tỷ lệ đơn
thuốc kê vitamin ở đơn BHYT (23,3%). Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đơn
thuốc có kê vitamin ở BV Đà Nẵng năm 2013 là 32% , ở BV Đa khoa Vĩnh Phúc
là 46,3% [12]. Tại BV Nội Tiết Trung Ƣơng, tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin ở đơn
KBHYT là 26%, trong khi ở đơn BHYT chỉ có 19% [22]. Trong đơn BHYT, các
thuốc đƣợc kê chủ yếu là thuốc điều trị bệnh của bệnh nhân. Còn trong đơn
KBHYT, ngoài những thuốc điều trị bệnh, các bác sỹ kê vitamin nhƣ là thuốc
bổ. Đây là điểm không hợp lý trong kê đơn KBHYT tại bệnh viện. Điều này có
thể lý giải, các vitamin trong danh mục thuốc bảo hiểm không nhiều và việc kê
vitamin cho bệnh nhân BHYT phải nằm trong trƣờng hợp cụ thể, vì nó liên quan
tới chi phí thuốc mà bảo hiểm phải chi trả. Còn trong đơn KBHYT, số lƣợng
vitamin tại nhà thuốc bệnh viện rất phong phú, việc kê vitamin của bác sỹ trong
đơn KBHYT không bị giới hạn, việc chi trả là do bệnh nhân thanh toán. Thực
trạng này làm tăng chi phí sử dụng thuốc và ảnh hƣởng tới vấn đề kinh tế của
bệnh nhân.Và một điều chƣa đƣợc lƣu ý, vitamin tốt cho sức khỏe nhƣng với
lƣợng vừa đủ, nếu thừa vitamin cũng ảnh hƣởng không tốt tới sức khỏe bệnh
nhân.
 Tỷ lệ đơn thuốc có kê TPCN
Không có đơn BHYT nào có kê TPCN, trong khi tỷ lệ này ở đơn KBHYT là
6,0%. Kết quả này thấp hơn kết quả nghiên cứu tại BV Nội Tiết Trung Ƣơng,
không có đơn BHYT kê TPCN, tỷ lệ đơn KBHYT kê TPCN là 21% [22]. Kê
đơn TPCN không những vi phạm quy chế kê đơn mà còn làm tăng chi phí điều