.

1. PROFIL PENGAWAS PUSAT SUMBER 2013/2014
A. BUTIRAN PENGAWAS
1. NAMA PENUH (HURUF BESAR )
2. ALAMAT
POSKOD
3. TARIKH LAHIR
4. NO KAD PENGENALAN:
5. NO. TELEFON (RUM) -
(BIMBIT) -
6. TINGKATAN
PUSAT SUMBER
SMK TAMAN PANGLIMA
ASSAM KUMBANG
34000 TAIPING
BORANG PSS / 2

2. 7. ALAHAN/ : ……………………………………………………………………
PENYAKIT
……………………………………………………………………
8. KENDERAAN
KE SEKOLAH : ……………………………………………………………………
B. BUTIRAN BAPA/IBU/PENJAGA
7. NAMA BAPA/IBU/PENJAGA *
8. NO. TELEFON BAPA/IBU/PENJAGA*
(PEJABAT)
(BIMBIT) -
…………………………………………
Tandatangan Ibubapa/Penjaga
• Nombor telefon yang sah / aktif diperlukan bagi kes-kes kecemasan. Harap Maklum.