CTMT Quốc gia phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản http://benhphoitacnghen.com.vn/ Chuyên trang bệnh hô hấp mãn tính: http://benhkhotho.vn/

1. ĐIỀU TRỊ KHÓ THỞ Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ GIAI ĐOẠN CUỐI
BẰNG MORPHINE LIỀU THẤP
Nguyễn Văn Đăng*
, Nguyễn Văn Hiếu**, Lê Văn Quảng***
, Trịnh Lê Huy****
Tóm tắt
Tiến hành nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, sử dụng số liệu tiến cứu trên
22 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư giai đoạn cuối (di căn xa – M1) tại bệnh
viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 06 năm 2013 đến tháng 10 năm 2013, được điều trị khó
thở bằng morphine dạng tiêm thu được kết quả như sau: nguyên nhân gây khó thở chủ yếu
là tại phổi (59,09%), có 40,9% nguyên nhân ngoài phổi, 77,27% khó thở có liên quan đến
đau, gắng sức. Khó thở mức độ vừa và nặng là 86,36%. Khó thở được kiểm soát tốt ở hầu
hết bệnh nhân dùng morphine chiếm 90,91%, liều trung bình 5,3mg. Hầu hết bệnh nhân
không gặp tác dụng phụ khi sử dụng morphine (72,72%). Tác dụng phụ phổ biến nhất là
táo bón (18,18%).
Từ khóa: Morphine, khó thở, ung thư giai đoạn cuối.
TREATMENT OF DYSNPEA IN THE TERMINAL CANCER PATIENT
BY MORPHINE THERAPY
22 advanced stage cancer patients were treated by injection morphine for dyspnea at the
Medical University Hospital in Hanoi from June 2013 to October 2013. The main causes
of dyspnea were intrapulmonary (59,09%), extrapulmonary causes accounted for 40,09%,
77,27% of dyspnea causes was related to pain and effort. Moderate and severe dyspea
accounted for 86,36%. Dyspea was well controlled in most patients taking morphine in
90,91% of cases, the average dose of morphine was 5.3 mg. Almost patients had no side
effects while using morphine (72,72%). Constipation was the most common adverse event
(18,18%).
Keyword: Morphine, dyspea, end-stage cancer.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau và khó thở là những triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn
[1][2], gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống. Nguyên nhân có thể do tổn
thương tại phổi, ngoài phổi cũng như nguyên nhân tâm lý xã hội [1][2][3]. Trên thế giới,
để điều trị khó thở có nhiều phương pháp khác nhau, trong đó opioids nói chung và các
chế phẩm của morphine đã được sử dụng để điều trị khó thở ở bệnh nhân giai đoạn muộn
từ lâu. Tuy nhiên tại nước ta, việc sử dụng cũng như nghiên cứu về tác dụng điều trị khó
thở cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối còn nhiều hạn chế, do vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “Sử dụng morphine trong điều trị khó thở ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối”
nhằm tìm hiểu: nguyên nhân, đặc điểm khó thở trên bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối và
hiệu quả điều trị khó thở của Morphine liều thấp.
*: Bác sỹ nội trú Ung thư khóa 37
**: Phó giáo sư, Tiến sỹ, phó giám đốc bệnh viện K Hà Nội, trưởng khoa Ung bướu và
Chăm sóc giảm nhẹ, bệnh viện đại học Y Hà Nội. chủ nhiệm bộ môn Ung thư, trường đại
học Y Hà Nội.
***: Tiến sỹ, phó trưởng khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ, bệnh viện đại học Y Hà
Nội. Phó chủ nhiệm bộ môn Ung thư, trường đại học Y Hà Nội.
****: Thạc sỹ, giảng viên bộ môn Ung thư, trường đại học Y Hà Nội.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu: 22 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư giai đoạn cuối
có biểu hiện khó thở, được điều trị tại khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ BVĐHY Hà
Nội từ tháng 6 tới tháng 10 năm 2013. Những bệnh nhân này chưa từng sử dụng hoặc
được điều trị opioids trước đó.
2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, sử dụng số
liệu tiến cứu.
Giải thích và thông báo cho tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu về việc họ dùng
morphine để kiểm soát triệu chứng, hướng dẫn bệnh nhân và người nhà điền vào Bảng
đánh giá mức độ triệu chứng và việc cải thiện triệu chứng sau khi dùng thuốc.
3. Các bước tiến hành nghiên cứu:
- Khai thác đặc điểm khó thở (dựa trên thang điểm từ 0 - 10 do chủ quan của người bệnh
tự đánh giá): thời điểm, thời gian, mức độ, các triệu chứng kèm theo, các yếu tố liên quan.
- Sử dụng Morphine liều thấp để điều trị khó thở cho bệnh nhân (sử dụng chế phẩm dạng
tiêm). Liều khởi đầu morphine tiêm từ 3 – 5mg theo Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ đối
với người bệnh ung thư của Bộ Y tế năm 2006.
- Các biện pháp điều trị kèm theo: thở oxy, sử dụng thuốc an thần, các thuốc giảm đau hỗ
trợ khác, hỗ trợ tâm lý-xã hội,
- Đánh giá kết quả sau điều trị: đánh giá tình trạng khó thở sau mỗi liều dùng, tính liều
đạt tác dụng điều trị.
- Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua Bảng đánh giá mức độ triệu chứng và việc cải thiện
triệu chứng sau khi dùng thuốc của bệnh nhân, người nhà bệnh nhân.
- Ghi nhận tác dụng phụ của morphine.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Qua nghiên cứu 22 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư giai đoạn cuối (có di
căn xa), chúng tôi thu được kết quả như sau:
1. Vị trí ung thư nguyên phát & di căn xa:
Bảng 1: Vị trí ung thư nguyên phát
SỐ TT LOẠI UNG THƯ SỐ BỆNH NHÂN TỈ LỆ %
1 Phế quản phổi 7 31,82
2 Dạ dày 4 18,18
3 Gan - Tụy – đường mật 4 18,18
4 Vú 2 9,09
5 Đại tràng 1 4,55
6 Vị trí khác 4 18,18

3. Bảng 2: Vị trí di căn
SỐ TT VỊ TRÍ DI CĂN SỐ BỆNH NHÂN TỈ LỆ %
1 Phổi 7 31,82
2 Hạch 5 22,72
3 Gan 4 18,18
4 Não 3 13,64
5 Xương 2 9,09
6 Khác 1 4,55
Vị trí ung thư nguyên phát thường gặp nhất trong nhóm nghiên cứu là ung thư Phế quản
phổi (31,82%), ung thư dạ dày (18,18%). Các vị trí di căn xa thường gặp nhất là ngoài
phổi (68,18%) và phổi (31,82%).
Kết quả của chúng tôi cũng tương tự tác giả Đỗ Trọng Thủy khi nghiên cứu về tác dụng
điều trị khó thở trên bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối khi sử dụng morphine liều thấp,
ung thư phế quản phổi nguyên phát chiếm tỉ lệ 33%, dạ dày là 17% [4]. Reuben khi
nghiên cứu các nguyên nhân khó thở ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, ung thư phế
quản phổi chiếm nhiều nhất (34%), đại trực tràng (13,7%), ung thư vú (13,2%). Di căn
phổi chiếm tới 47,2% trong nghiên cứu này [3]. Theo tác giả Wen Yu Hu, di căn phổi
chiếm 22,8%, gan 24,3%, xương 34,6% [5]. Qua các kết quả nghiên cứu cho thấy các tổn
thương nguyên phát hay thứ phát tại phổi do ung thư là nguyên nhân gây khó thở hàng đầu
ở những bệnh nhân này. Tuy nhiên, các tổn thương ngoài phổi cũng gián tiếp gây nên khó
thở cho bệnh nhân do đau, do chèn ép hay các rối loạn chuyển hóa.
2. Đặc điểm triệu chứng khó thở:
Bảng 3: Mức độ trầm trọng của triệu chứng khó thở theo thang điểm 0-10: (n=22)
STT MỨC ĐỘ SỐ BỆNH NHÂN TỈ LỆ %
1 NHẸ 3 13,64
2 VỪA 14 63,64
3 NẶNG 5 22,72
Nhận xét: đa số bệnh nhân khó thở mức độ vừa và nặng (86,36%).
Bảng 4: Tính chất khó thở (n=22)
STT TÍNH CHẤT SỐ BỆNH NHÂN TỈ LỆ %
1 Khó thở đơn thuần 6 22,73
2 Khó thở kèm theo đau, gắng
sức, ho kéo dài, lo âu
16 77,27
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân có khó thở liên quan đau, gắng sức-ho kéo dài, lo âu
(77,27%).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự Đỗ Trọng Thủy [4], khó thở liên quan
đến đau, gắng sức chiếm đa số (63,33%)
3. Sử dụng morphine liều thấp trong điều trị khó thở.
3.1. Cơ chế của Morphine trong điều trị khó thở.
Qua nhiều nghiên cứu được tiến hành, nghiên cứu của chúng tôi lần nữa khẳng định
Morphine liều thấp có vai trò trong điều trị khó thở ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối.
Vậy tại sao morphine lại có tác dụng làm giảm khó thở? Hiện nay đây vẫn là câu hỏi lớn
và chưa có lời giải thích thật sự thỏa đáng, tuy vậy có 3 giả thuyết chính về tác dụng này
của morphine:

4. Một là Morphine giúp làm giảm lo âu, căng thẳng. Với một bệnh nhân ung thư giai đoạn
cuối, khó thở là triệu chứng phức hợp của nhiều nguyên nhân, trong đó cảm giác khó thở
chịu ảnh hưởng của tâm lý lo lắng, căng thẳng.
Hai là, Opioids ức chế trực tiếp sự đáp ứng của trung tâm hô hấp ở thân não với tính trạng
thiếu oxy và tăng CO2 máu. Hiệu ứng này tỷ lệ thuận với liều opioid và khả năng giảm
đau của từng loại opioid. Bằng cách làm giảm dung tích thở ra, Opioid đã làm giảm sự
giải phóng kích thích từ trung tâm hô hấp ở thân não tới các vùng nhận cảm ở vỏ não.
Ngoài ra, kết quả các nghiên cứu bằng hình ảnh thần kinh học đã chứng tỏ rằng các chất
đồng vận với thụ thể opioid μ có thể điều hòa quá trình xử lý trung tâm của khó thở tương
tự như với tác dụng giảm đau [10] [11].
Ba là tác động lên thụ thể ngoại vi ở phế quản phổi: Một giả thuyết gần đây cho rằng
Morphine tác động vào thụ thể ngoại vi ở phổi giúp giảm khó thở, đặc biệt trong các
trường hợp khó thở do chèn ép, co thắt [9].
3.2. Chế phẩm thuốc morphine sử dụng
Hiện nay 3 chế phẩm morphine hay được sử dụng: Dạng tiêm tĩnh mạch, dạng viên uống,
dạng miếng dán với liều lượng và thời gian tác dụng khác nhau tùy theo từng chế phẩm.
Gần đây nhiều nghiên cứu nhắc nhiều đến việc sử dụng Morphine dạng khí dung, một số
nghiên cứu đã chỉ ra rằng morphine dạng khí dung có hiệu quả điều trị khó thở ở bệnh
nhân ung thư giai đoạn cuối, đặc biệt khi đáp ứng kém với morphine đường uống hoặc
tiêm. Tuy vậy, những nghiên cứu này chưa đủ lớn để xóa bỏ vai trò của morphine dạng
uống hay tiêm trong điều trị khó thở.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được chỉ định điều trị khó thở chủ yếu bằng
đường tiêm. Dạng bào chế thuốc này có nhiều ưu điểm như dễ sử dụng cho bệnh nhân,
nhân viên y tế. Thời gian đạt nồng độ khả dụng trong máu nhanh (Cmax: 5 - 15 phút),
thích hợp với bệnh nhân không nuốt được hoặc khó khăn trong khi nuốt, bệnh nhân khó
thở mức độ nặng hoặc kết hợp với đau, mong muốn kiểm soát triệu chứng nhanh. Kết quả
của chúng tôi khác với nghiên cứu của Đỗ Trọng Thủy [4] cũng như nghiên cứu của Wen
Yu Hu [5]. Có thể do trong nghiên cứu của các tác giả trên, hầu hết bệnh nhân khó thở ở
mức độ nhẹ và không kèm theo đau.
4. Liều đạt tác dụng điều trị
Kết quả nghiên cứu cho thấy liều morphine đạt tác dụng điều trị trung bình là 5,3mg. Có
54,54% số bệnh nhân đạt hiệu quả điều trị với liều khởi đầu 3 - 5mg, điều này phù hợp với
Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh ung thư của Bộ Y tế [1]. Nghiên cứu
của chúng tôi cũng có kết quả tương tự nghiên cứu của Bruera khi đánh giá hiệu quả của
Morphine điều trị khó thở ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối cho thấy có 95% số bệnh
nhân có cải thiện với liều khởi đầu 5mg [6] [7]. Như vậy việc chẩn đoán đúng và chỉ định
kịp thời thì với liều thấp của morphine đã có thể kiểm soát được triệu chứng khó thở ở
phần lớn những bệnh nhân này.
Nghiên cứu này lần nữa khẳng định liều khởi đầu khi sử dụng Morphine từ 3 - 5mg theo
đúng Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh ung thư của Bộ Y tế [1] có thể
kiểm soát tốt triệu chứng khó thở cũng như đau (nếu có). Việc phát hiện và đánh giá đúng
triệu chứng thì chỉ cần liều thấp Morphine đã có thể giúp cải thiện.

5. 5. Tác dụng không mong muốn
Nghiên cứu ghi nhận 72,72% số bệnh nhân sử dụng morphine không gặp bất kỳ tác dụng
phụ nào, chỉ có 18,18% số bệnh nhân có táo bón. Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên
cứu của Đỗ Trọng Thủy [4]. Táo bón là tác dụng phụ thường gặp nhất của morphine
[1][8]. Việc dự phòng trước điều trị và/hoặc chỉ định các thuốc nhuận tràng sớm ngay khi
dùng morphine thường có tác dụng tốt nhất [1][8]. Có 2 bệnh nhân xuất hiện chóng mặt
sau khi dùng, điều này có thể lý giải do bệnh nhân được dùng liều tiêm tĩnh mạch.
6. Đánh giá chủ quan của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân
Đánh giá của bệnh nhân bao gồm nhận xét chủ quan về hiệu quả của thuốc trong việc điều
trị khó thở, đau (nếu có) của bản thân và các tác dụng phụ gặp phải. Đánh giá của gia đình
bệnh nhân thông qua nhận xét tích cực hoặc tiêu cực về việc dùng thuốc, thuận tiện về
việc săn sóc sau khi dùng thuốc, sự khích lệ tâm lý khi thấy triệu chứng được cải thiện.
Hầu hết bệnh nhân (90,91%) đánh giá hiệu quả tốt khi dùng morphine để kiểm soát triệu
chứng, các tác dụng phụ là chấp nhận được. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên
cứu của Wen Yu Hu, Đỗ Trọng Thủy [4] [5].
KẾT LUẬN
Ung thư giai đoạn cuối (M1) có nguyên nhân gây khó thở tại phổi (59,09%), nguyên nhân
ngoài phổi có 40,9%; 77,27% khó thở có liên quan đến đau, gắng sức. Khó thở mức độ
vừa và nặng là 86,36%. Khó thở được kiểm soát tốt khi dùng morphine chiếm 90,91%,
liều trung bình 5,3mg. Hầu hết bệnh nhân không gặp tác dụng phụ khi sử dụng morphine
(72,72%). Tác dụng phụ táo bón (18,18%).
Khuyến nghị
Đối với bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, khó thở và đau là 2 triệu chứng phổ biến gây
giảm chất lượng cuộc sống. Khi có khó thở nhẹ, nên xử lý theo nguyên nhân gây khó thở.
Khi có khó thở vừa, nặng hoặc khó thở kèm theo đau ở các mức độ khác nhau nên cân
nhắc sử dụng morphine như thuốc đầu tay để kiểm soát cùng lúc 2 triệu chứng này.
Tài liệu tham khảo
1. Bộ Y tế (2006). Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh ung thư và AIDS.
2. Eric L.Krakauer (2013), “Tài liệu tập huấn cơ bản Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân
HIV/AIDS và Ung thư ở Việt nam”
3. D.B. Reuben and V.Mor (1986), “Dypsnea in terminally ill cancer patients“, Chest
1986;89;234-236, DOI 10.1378/chest.89.2.234.
4. Đỗ Trọng Thủy (2011), “Nhận xét tác dụng điều trị khó thở trên bệnh nhân ung thư
giai đoạn cuối khi sử dụng morphine liều thấp” – Tạp chí Y học thực hành số 7 – 2012.
5. Wen Yu Hu (2003), “Morphine for dyspnea control in terminal cancer patients: is it
appropriate in Taiwan?“, 2003 Mar, 90(3): 214-8
6. 25. Eduardo Bruera (1993), “Subcutaneous Morphine for dyspnea in cancer
patients“,1993;119 906-907.
7. 28. Eduardo Bruera (1989), “Effects of Morphine on the dyspnea of terminal cancer
patients“, Journal of pain and symptom management, volume 5, issue 6, Dec1990, 341-
344.

6. 8. Sam Ahmedzai and Jason Boland (2009). “Constipation in people prescribed Opioids“,
Clinical evidence.
9. Jennings AJ, Davies AN, Higgins JPT, et al. “A systematic review of the use of opioids
in the management of dyspnea”. Thorax2002;57:939–44.
10. M F Muers. “Opioids for dyspnea” Thorax 2002;57:922-923
11. Donald A. Mahler, MD Faculty and Disclosures (2012). “Opioids for Refractory
Dyspnea: Pharmacology of Opioids”. Mescape Oncology.