THẬN _ NỘI TIẾT

1. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG
THẬN HƯ
Thạc sĩ BS Nguyễn Đức Quang
Khoa Thận, bệnh viện Nhi Đồng I
1 1

2. Các định nghĩa của HCTH
 Lui bệnh hoàn toàn: hết phù, đạm niệu âm/vết hoặc đạm/creatinin
niệu < 20mg/mmol 3 ngày liên tiếp
 Lui bệnh một phần:hết phù, đạm niệu giảm 50% ban đầu hoặc
đạm/creatinine niệu 20 - < 200mg/mmol 3 ngày liên tục
 Tái phát: đạm niệu 3+, 4+ hoặc đạm/creatinine niệu > 200mg/mmol
3 ngày ở trẻ đã lui bệnh
 Tái phát không thường xuyên: 1 lần trong 6 tháng lui bệnh hoặc 3
lần trong 12 tháng
 Tái phát thường xuyên: ≥ 2 lần trong 6 tháng hoặc ≥ 4 lần trong 12
tháng
 Lệ thuộc Steroid: 2 lần tái phát liên tục trong giai đoạn giảm liều
hoặc ngưng Prednisone trong 2 tuần
 Kháng Steroid: không lui bệnh sau điều trị Prednisone 2
mg/kg/ngày sau 6 – 8 tuần 1 2

3. Điều trị giai đoạn đầu
 Lui bệnh tự phát xảy ra trong 5% các trường
hợp trong 1 – 2 tuần
 Bắt đầu điều trị steroid có thể trì hoãn trong vài
ngày
 Điều trị nhiễm trùng trước khi bắt đầu điều trị
steroid
 Giảm nguy cơ nhiễm trùng huyết toàn thân
 Nhiễm trùng có thể chịu trách nhiệm cho tình
trạng kháng Steroid
 Khoảng thời gian điều trị Steroid ban đầu ảnh
hưởng đến nguy cơ tái phát1 3

4. Điều trị giai đoạn đầu
 Cochrane Renal Group
 Thời gian điều trị Prednisone ban đầu tối thiểu là
12 tuần
 Lui bệnh kéo dài và giảm tỷ lệ tái phát nếu điều trị
cách ngày không ngưng đột ngột ở tuần 12 mà
nên giảm liều dần trong 2 – 4 tháng tiếp.
 KDIGO:
 Prednisone 60mg/m2
hoặc 2mg/kg/ngày (tối đa
60mg/ngày) x 4 – 6 tuần, một lần duy nhất vào
buổi sáng
 Prednisone cách ngày 40mg/m2
hoặc 1,5mg/kg
giảm liều dần trong 2 – 5 tháng.
1 4

5. Điều trị giai đoạn đầu
 Phác đồ tham khảo tại BV Nhi Đồng I:
 prednisone 2mg/kg/ngày x 4 tuần,
 prednisone 1,5mg/kg/cách ngày x 8 tuần,
 giảm liều dần và ngưng vào tuần thứ 6.
 ISKDC:
 phần lớn đáp ứng điều trị trong vòng 10 – 15 ngày
 90% lui bệnh trong vòng 4 tuần sau điều trị Prednisone
 < 10% lui bệnh sau 2 – 4 tuần điều trị thêm Prednisone mỗi ngày
 kéo dài điều trị Prednisone mỗi ngày sau 4 – 5 tuần làm tăng nguy
cơ tác dụng phụ
 Methylprednisolone 1g/1,73m2
/cách ngày x 3 liều sau 4
tuần điều trị Prednisone mỗi ngày ít tác dụng phụ và có
thể đạt được lui bệnh nhanh hơn kéo dài Prednisone mỗi
ngày thêm 2 – 4 tuần.
1 5

6. Điều trị giai đoạn đầu
 Tác dụng phụ điều trị corticosteroid kéo dài:
 Chậm tăng trưởng
 Loảng xương
 Tăng cân quá mức
 Đục thủy thinh thể
 Cao huyết áp
 Loét dạ dày tá tràng
 Thay đổi hành vi
 Ức chế trục hạ đồi-tuyến uyên-tuyến thượng thận
1 6

7. Điều trị các đợt tái phát
 Tái phát không thường xuyên:
 Prednisone 2 mg/kg/ngày tới khi đạm niệu âm/vết
3 ngày liên tiếp,
 Prednisone 1,5 mg/kg/cách ngày ít nhất 4 tuần.
 Tái phát thường xuyên / lệ thuộc steroid:
 Prednisone 2 mg/kg/ngày tới khi đạm niệu âm/vết
3 ngày liên tiếp,
 Prednisone 1,5 mg/kg/cách ngày x 4 tuần
 Prednisone cách ngày, giảm liều dần tới liều thấp
nhất có hiệu quả duy trì lui bệnh, kéo dài 9 – 18
tháng.
1 7

8. Điều trị các đợt tái phát
 Tái phát thường xuyên / lệ thuộc steroid:
 Chuyển sang liều Prednisone mỗi ngày khi bị
nhiễm trùng hô hấp trên và các nhiễm trùng khác
có liên quan đợt tái phát.
 Sử dụng các thuốc chia sẽ steroid khi phải sử
dụng Prednisone cách ngày > 0,5 mg/kg hoặc có
các tác dụng phụ đáng kể của steroid:
 Levamisole
 Nhóm Ankyl: Cyclophosphamide hoặc Chlorambucil
 Ức chế Calcineurin: Cyclosporine hoặc Tacrolimus
 Mycophenolate mofetil
 Rituximab
1 8

9. Thuốc nhóm Ankyl
 Cyclophosphamide 2 – 2,5 mg/kg/ngày x 2 – 3
tháng (liều tích lũy tối đa 168 mg/kg)
 Chlorambucil 0,1 – 0,2 mg/kg/ngày x 8 tuần (liều
tích lũy tối đa 11,2mg/kg)
 Các tác dụng phụ:
 Giảm Neutrophil và nhiễm trùng: ngưng thuốc khi BC
< 3000/mm3
 Vô sinh: vượt quá liều tích lũy tối đa
 Bệnh ác tính
 Hói đầu
 Viêm bàng quang xuất huyết1 9

10. Ức chế Calcineurin
 Cyclosporine:
 Cyclosporine 4 – 5 mg/kg/ngày, chia 2 lần, duy trì
nồng độ cyclosporine thấp nhất trong máu toàn phần
100 – 200 mg/l.
 Có hiệu quả tạo ra và duy trì lui bệnh ở bệnh nhân tái
phát thường xuyên / lệ thuộc steroid, cho phép giảm
liều và ngưng Prednisone
 Phần lớn bệnh tái phát khi ngưng Cyclosporine, đòi
hỏi phải điều trị kéo dài
 Tác dụng phụ:
 độc tính trên thận: xơ hóa ống thận mô kẽ, tăng
creatinine máu, cần sinh thiết thận lập lại sau 2 năm
điều trị
 rậm lông, phì đại nướu răng, tăng K, hạ Mg máu1 10

11. Ức chế Calcineurin
 Tacrolimus:
 Hiệu quả tương tự Cyclosporine để duy trì lui bệnh
trong HCTH nhạy steroid.
 Tác dụng phụ tương tự Cyclosporine, nguy cơ tiểu
đường do thuốc. Ít tác dụng phụ về thẩm mỹ (rậm
lộng, phì đại nướu răng).
 Tacrolimus 0,1 – 0,2 mg/kg/ngày, chia 2 lần, duy trì
nồng độ thuốc thấp nhất trong máu toàn phần 5 – 10
mg/l
1 11

12. Mycophenolate mofetil
 Hiệu quả kéo dài thời gian lui bệnh HCTH nguyên phát,
giúp giảm liều và ngưng Prednisone hoặc ức chế
Calcineurin.
 Tái phát thường xãy ra sau khi ngưng thuốc.
 MMF không có hiệu quả tạo và duy trì lui bệnh bằng
Cyclosporine.
 Tác dụng phụ: chủ yếu trên đường tiêu hóa (viêm loét
dạ dày, đau quặn bụng, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa),
giảm bạch cầu hạt.
 Chọn lựa điều trị trước Calcineurin vì không có độc tính
trên thận
 Mycophenolate mofetil 0,8 – 1,2 g/m2
da/ngày ( tối đa
2g/ngày), chia 2 lần 1 12

13. Rituximab
 Kháng thể đơn dòng chống CD20 trên tế bào
lympho B, có hiệu quả kéo dài lui bệnh trong
HCTH lệ thuộc Steroid hoặc lệ thuộc thuốc ức
chế calcineurin.
 Tái phát đáng kể sau ngưng Rituximab với sự
hồi phục số lượng tế bào lympho B.
 Tác dụng phụ: các phản ứng liên quan tiêm
truyền (hạ HA, sốt, phát ban, co thắt phế quản),
giảm bạch cầu và/hoặc gammaglogulin máu.
 Thuốc chọn lựa thay thế sau cùng
1 13

14. Điều trị HCTH kháng steroid
 Mục tiêu:
 lui bệnh hoàn toàn đạm niệu, giảm được các biến
chứng đi kèm với HCTH
 bảo tồn được chức năng thận
 Hiện chưa có điều trị tối ưu để đạt được mục
tiêu điều trị cho HCTH kháng steroid
1 14

15. Điều trị HCTH kháng steroid
 Các chọn lựa điều trị cho HCTH kháng
steroid:
 Điều trị UCMD: có thể đạt đươc lui bệnh hoàn
toàn hoặc một phần đạm niệu.
 Các dạng di truyền của HCTH kháng steroid không
đáp ứng với thuốc UCMD.
 Điều trị giảm đạm niệu bằng thuốc ức chế men
chuyển angiotensin (ACEIs) hoặc ức chế thụ thể
angiotensin II (ARBs):
 Cải thiện sự sống của thận khi giảm đạm niệu ≥ 50%
giá trị ban đầu.
1 15

16. Điều trị HCTH kháng steroid
 Quyết định điều trị dựa theo nguyên nhân
của HCTH, được xác định bằng sinh thiết
thận và các xét nghiệm di truyền học:
 ST thận: khẳng định chẩn đoán thận hư vô căn:
STTT, TSTM, XHCTKTTP
 XN di truyền: khả năng cao HCTH do đột biến di
truyền
 Tiền sử gia đình HCTH kháng steroid
 Thận hư nhủ nhi
 Cha mẹ đồng huyết thống
 HCTH kháng steroid dạng hội chứng
1 16

17. Điều trị HCTH kháng steroid
 HCTH kháng steroid do đột biến di truyền:
 Không điều trị thuốc UCMD: không hiệu quả và
tác dụng phụ đáng kể
 Giảm đạm niệu bằng ACEIs hoặc ARBs
1 17

18. Điều trị HCTH kháng steroid
 HCTH kháng steroid không do di truyền:
 KDIGO 2012:
 Thuốc ức chế calcineurin (Tacrolimus / Cyclosporine)
ít nhất 6 tháng + prednisone liều thấp cách ngày:
 Không đáp ứng: ngưng thuốc ức chế calcineurine
 Đáp ứng hoàn toàn hoặc một phần: tiếp tục ít nhất 12 tháng
trước khi giảm liều và ngưng.
 ACEIs hoặc ARBs
1 18

19. Điều trị HCTH kháng steroid
 HCTH kháng steroid không do di truyền:
 KDIGO 2012:
 Không đáp ứng với thuốc ức chế calcineurin:
 Mycophenolate mofetil, corticoide liều cao hoặc kết hợp các
thuốc này.
 Cyclophosphamide không có chỉ định cho HCTH kháng
steroid.
 Rituximab: chưa có dữ liệu đầy đủ cho HCTH kháng steroid
 Tái phát HCTH sau lui bệnh hoàn toàn: bắt đầu điều
trị lại với:
 Corticoid uống
 Quay lại thuốc UCMD đã điều trị thành công trước đó
 Thuốc UCMD khác để giảm thiểu độc tính do tích liều.
1 19

20. 1 20

21. THANK
YOU
FOR
ATTENTION
1 21