Dokumen tersebut berisi 5 surat pernyataan yang ditandatangani oleh pasien atau keluarganya mengenai rawat inap di rumah sakit. Surat-surat tersebut mencakup pernyataan tentang pilihan asuransi kesehatan, persetujuan tindakan medis, penolakan tindakan, penolakan rujukan, dan pulang paksa dari rumah sakit.

1. SURAT PERNYATAAN RAWAT INAP
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :…………………………….
Umur :……………Tahun.
Alamat :…………………………….
No HP : ............................................
adalah Pasien / Keluarga pasien / Penanggungjawab terhadap pasien :
Nama :……………………………
Umur :…………..…Tahun/ Bulan
Alamat :……………………………
Tanggal masuk dirawat :……………………………
Diagnosa :……………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelayanan rawat inap akan menggunakan Pelayanan
peserta : Umum
Jamkemas
Askes PNS
BPJS Kes
Saya bersedia memenuhi persyaratan rawat inap tersebut dalam waktu 2 x 24 jam dengan ketentuan
apabila dalam waktu tersebut tidak bisa memenuhi persyaratan maka akan menjadi pasien umum dan
bersedia membayar sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan tidak akan mempermasalahkan secara
hukum dikemudian hari.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Pagelaran,………………2014
Petugas Saksi Yang menyatakan,
Materai6000
(__________) (_____________) (______________)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DILAKUKAN TINDAKAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :…………………………….
Umur :……………Tahun.
Alamat :…………………………….
adalah Pasien / Keluarga pasien / Penanggungjawabterhadap pasien :
Nama :……………………………
Umur :…………..…Tahun/ Bulan
Alamat :……………………………
Tanggal masuk dirawat :……………………………
Diagnosa :……………………………
Setelah diberikan penjelasan oleh petugas/dokter,saya menyatakan bersedia dan menyetujui tindakan yang dilakukan
yaitu : 1. Pemasangan Infus / pengambilan spesimen untuk cek laboratorium
2. Injeksi / Suntikan , yaitu : antibiotik : ......................./ 12 jam
3. Penjahitan luka
4. ...............................
Persetujuan tindakan ini diberikan dan bertujuan sebagai upaya dan tujuan pengobatan, serta untuk mencegah
timbulnya masalah hukum dikemudian hari.
Demikian surat pernyataan persetujuan tindakan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Pagelaran,………………2014
Petugas Saksi Yang menyatakan,
Materai 6000
(__________) (_____________) (______________)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. SURAT PERNYATAAN MENOLAK TINDAKAN MEDIS
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :…………………………….
Umur :……………Tahun.
Alamat :…………………………….
adalah Pasien / Keluarga pasien / Penanggungjawab terhadap pasien :
Nama :……………………………
Umur :…………..…Tahun/ Bulan
Alamat :……………………………
Tanggal masuk dirawat :……………………………
Diagnosa :……………………………
Setelah diberikan penjelasan oleh petugas/dokter, saya menyatakan dengan sesungguhnya
menolak dilakukan tindakan : ……………………………
Segala sesuatu yang dapat berakibat dari penolakan tindakan tersebut,akan menjadi
tanggungjawab saya / keluarga sendiri dan saya tidak akan mempermasalahkan hal tersebut
secara hukum dikemudian hari.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Pagelaran,………………2014
Petugas Saksi Yang menyatakan,
Materai 6000
(__________) (_____________) (______________)
______________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRUJUK
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :…………………………….
Umur :……………Tahun.
Alamat :…………………………….
adalah Pasien / Keluarga pasien / Penanggungjawab terhadappasien :
Nama :……………………………
Umur :…………..…Tahun/ Bulan
Alamat :……………………………
Tanggal masuk dirawat :……………………………
Diagnosa :……………………………
Setelah diberikan penjelasan oleh petugas/dokter, saya menyatakan dengan sesungguhnya
menolak dilakukan rujukan ke Rumah Sakit. Segala sesuatu yang dapat berakibat dari
penolakan rujukan tersebut, akan menjadi tanggung jawab saya / keluarga sendiri dan saya
tidak akan mempermasalahkan hal tersebut secara hukum dikemudian hari.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Pagelaran,………………2014
Petugas Saksi Yang menyatakan,
Materai 6000
(__________) (_____________) (______________)

3. SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :…………………………….
Umur :……………Tahun.
Alamat :…………………………….
adalah Pasien / Keluarga pasien / Penanggungjawab terhadap pasien :
Nama :……………………………
Umur :…………..…Tahun/ Bulan
Alamat :……………………………
Tanggal masuk dirawat :……………………………
Diagnosa :……………………………
Saya menyatakan dengan sesungguhnya membawa pulang paksa pasien tersebut atas permintaan
sendiri,dan apabila terjadi hal – hal yang tidak diinginkan ,akan menjadi tanggung jawab saya /
keluarga sendiri dan saya tidak akan mempermasalahkan secara hukum dikemudian hari.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Pagelaran,………………2012
Petugas Saksi Yang menyatakan,
Materai 6000
(__________) (_____________) (______________)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------