Dokumen ini adalah form identifikasi pasien yang mencakup berbagai informasi penting seperti nama pasien, tindakan intervensi, pemberian obat, dan prosedur yang dilakukan di berbagai ruang pelayanan kesehatan. Selain itu, form ini mencakup pengamatan dan catatan dari petugas kesehatan. Informasi ini penting untuk memastikan prosedur yang tepat dalam perawatan pasien.

1. FORM IDENTIFIKASI PASIEN
Bagian : Bulan : Observer :
No. TGL NAMA PETUGAS NAMA PASIEN
DAN RM
TINDAKAN INTERVENSI PASIEN
Pemberian
Obat
Pemberian cairan
IV
Prosedur tindakan di
ruang tindakan dan
Gawat Darurat
Prosedur di ruang
kesehatan ibu dan KB,
anak dan imunisasi
Prosedur
tindakan di ruang
pelayanan gigi
Prosedur
pengambilan
sampel
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34