2. Picture available from: https://www.slideshare.net/omlakhani/inborn-errors-of-metabolism-123372362
3. Yuliarti K. 2015. Case Studies of Treatable Inborn Error of Metabolism in Indonesia. Proceedings of 6th CIPRIME 2015, Jakarta: 12-13 September 2015. Hlm. 123-132.
4. Sir Archibald Garrod (1908) :
Suatu kelainan bawaan yang relatif ringan yang tidak ada terapinya serta diturunkan secara
resesif, yaitu alkaptonuria, pentosuria, albinisme dan sistinuria
Angka kejadian :
Sangat jarang, sekitar 1:100.000. Tetapi jika dihitung
sebagai satu kesatuan kelompok penyakit kelainan
metabolik bawaan (KMB), angka kejadiannya menjadi
cukup tinggi yaitu 1:1000-2500 penduduk
Studi di British Columbia :
Insidensi KMB 40 per 100.000 kelahiran hidup
Prawitasari T. 2015. Skrining Kelainan Metabolik Bawaan. Proceedings of 6th CIPRIME 2015, Jakarta: 12-13 September 2015. Hlm. 119-121.
Applegarth DA, Toone JR, Lowry RB. Incidence of inborn errors of metabolism in British Columbia, 1969-1996. Pediatric, Januari 2000
5. Diagnosis
Anamnesis
• Adanya riwayat konsanguinitas dalam keluarga (perlu dibuat silsilah keluarga atau
pedigree)
• Riwayat saudara sekandung dengan kelainan yang tidak dapat diterangkan (SIDS,
ensefalopati, sepsis)
• Adanya kelainan yang bersifat familial : penyakit neurologis progresif, fenilketonuria
maternal, keguguran berulang, HELLP syndrome)
• Failure to thrive atau malnutrisi
Pudjiadi AH, et al. 2009. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia Edisi 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI
Tasker RC, McClure RJ, Acerini CL. 2013. Oxford Handbook of Pediatrics 2nd edition. Oxford: Oxford University Press
6. Diagnosis
Anamnesis
• Dekompensasi metabolik berulang yang dipicu oleh keadaan spesifik misalnya
peningkatan katabolisme seperti puasa, infeksi, demam, vaksinasi, operasi, trauma, atau
asupan diet tinggi protein, laktosa, karbohidrat, fruktosa, lemak, obat-obatan
• Bau tubuh dan urin yang tidak lazim terutama saat terjadi dekompensasi metabolik:
fenilketonuria, MSUD (Maple Syrup Urine Disease). Warna urin biru-cokelat pada
alkaptonuria, cokelat pada mioglobinuria
Pudjiadi AH, et al. 2009. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia Edisi 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI
7. Diagnosis
Pemeriksaan Fisik
Pudjiadi AH, et al. 2009. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia Edisi 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI
Sindrom neurologis
Sindrom
hepatologis
Sindrom
kardiovaskular
Dismorfisme
dan storage
syndrome
Sindrom
neonatal
o Ensefalopati kronik →
retardasi psikomotorik
(delayed development)
o Ensefalopati akut →
darurat medis
o Kelainan gerak
(movement disorders)
o Miopati karena defisiensi
energi
▪ Ikterus →
hiperbilirubinemia
terkonjugasi
▪ Hepatomegali
persisten dan tidak
nyeri
▪ Hipoglikemia
▪ Disfungsi
Hepatoselular
▪ Kardiomiopati
▪ Aritmia
▪ Penyakit arteria
koronaria prematur
Kelainan bentuk :
Wajah yang kasar (coarse
facies)
Kelainan tulang
(disostosis multipleks)
Perawakan pendek
Organomegali
(megalensefali atau
hepatosplenomegali)
▪ Ikterus (gejala
utama)
▪ Disfungsi
hepatoselular
▪ Hidrops fetalis non-
imunologis
8. Pemeriksaan Penunjang
Pudjiadi AH, et al. 2009. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia Edisi 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI
• Organic aciduria (anemia, leukopenia, trombositopenia), Penyakit lisosomal (limfosit, neutoril
bervakuola), Abetalipoproteinemia dan Penyakit Wolman (akantosis)
Darah Perifer Lengkap
• Organic aciduria (asidosis metabolic dengan atau tanpa peningkatan anion gap), UCD (alkalosis
respiratorik)
AGD dan Elektrolit
• Defek glikogenolisis, defek gluconeogenesis (hipoglikemia)
Glukosa darah
• Organic aciduria (ketosis asetoasetat, hidroksibutirat)
•Badan Keton
9. Pemeriksaan Penunjang
Pudjiadi AH, et al. 2009. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia Edisi 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI
• Abnormalitas pada KMB yang bergejala sindrom hati
Transaminase Uji Fungsi Hepar
• Organic aciduria (asidosis metabolic dengan atau tanpa peningkatan
anion gap), UCD (alkalosis respiratorik)
Creatin Kinase
• Organic aciduria, GSD, kelainan mitokondria (asidosis laktat)
Laktat dan piruvat
10. Pemeriksaan Penunjang
Pudjiadi AH, et al. 2009. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia Edisi 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI
• GSD, gangguan metabolism lipoprotein (peningkatan trigliserida, kolesterol total, LDL), Sindrom SLO (penurunan
kadar kolesterol)
Analisis Lipid
• UCD (ureum rendah), defek metabolism purin dan GSD (abnormalitas asam urat), defisiensi guanidinoacetate
methyltransferase/GAMT (kreatinin rendah)
Ureum, Kreatinin, Asam Urat
• Bau, warna, keton, pH, glukosa, reduksi, uji sulfit, ureum, kreatinin,asam urat
• Galaktosemia : uji reduksi urin (-) uji glukosa urin (+)
• Defek oksidasi asam lemak : hipoglikemia tanpa ketosis
Urin
• Pungsi lumbal, radiologis, EKG, echocardiography, USG kepala, EEG, CT-scan/MRI kepala, biopsi hepar, biopsi otot
Penunjang Khusus
11. Pudjiadi AH, et al. 2009. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia Edisi 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI
12. Tatalaksana kedaruratan metabolik
• Tindakan suportif bertujuan untuk mencegah kondisi katabolik, terutama pada
pasien KMB yang sakit berat/neonatus, untuk menunjang fungsi sirkulasi dan
ventilasi
• Nutrisi paling penting. 4 komposisi diet :
o Diet normal
o Diet pembatasan protein
o Diet pembatasan karbohidrat
o Diet tinggi glukosa dengan/tanpa pembatasan lemak
Pudjiadi AH, et al. 2009. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia Edisi 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI
13. Tatalaksana kedaruratan metabolik
• Prosedur pnegeluaran toksin dipertimbangkan pada pasien KMB tipe intoksikasi jika tindakan
simptomatik yang berkaitan dengan diet khusus kurang efektif dalam mengoreksi ketidakseimbangan
metabolik secara tepat
Transfusi tukar, dialysis peritoneal, kemofiltrasi, hemodialisis
• Terapi tambahan tergantung penyakitnya
Pudjiadi AH, et al. 2009. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia Edisi 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI
14. PRINSIP UMUM TATALAKSANA
• Mengurangi beban pada jalur yang terkena dengan cara mengurangi asupan substrat (diet
restriktif)
• Membatasi absorpsi substrat
• Menggantikan produk yang defisien
• Memberikan substrat yang defisien
• Menghambat produksi metabolit toksik
• Menghambat efek metabolit toksik
• Merangsang aktivitas sisa enzim
Pudjiadi AH, et al. 2009. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia Edisi 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI
15. 3 tipe tata laksana nutrisi pada KMB :
1) Pembatasan zat nutrisi tertentu yang menjadi prekursor metabolit toksik, misalnya
pembatasan asupan protein atau asam amino tertentu pada gangguan metabolisme
asam amino, diet bebas/rendah protein pada hiperamonemia, diet bebas fenilalanin
pada fenilketonuria klasik, dan diet bebas galaktosa pada galaktosemia
2) Suplementasi zat nutrisi yang mengalami defisiensi, misalnya tirosin pada fenilketonuria
3) Suplementasi zat nutrisi (kofaktor) untuk memperkuat kerja enzim, misalnya
tetrahidrobiopterin pada kelainan defek sintesis pterin, vitamin B12 pada methyl
malonic aciduria
Yuliarti K. 2015. Case Studies of Treatable Inborn Error of Metabolism in Indonesia. Proceedings of 6th CIPRIME 2015, Jakarta: 12-13 September 2015. Hlm. 123-132.
16. Kliegman RM et al. 2020. Nelson Textbook of Pediatrics 21st edition. Philadelphia: Elsevier
17. FENILKETONURIA
• Kelainan metabolik bawaan yang menyebabkan pasien tidak bisa memetabolisme asam amino fenilalanin
• Pasien tidak memiliki phenylalanine hydroxylase fenilalanin tidak dapat diubah menjadi tirosin
Fenilalanin menumpuk di darah dan otak membentuk zat toksik kerusakan otak disabilitas
intelektual
• Merupakan kelainan genetik yang langka. 1 di antara 10.000 bayi yang lahir di Inggris mengidap kelainan ini
Syarif DR. 2017. From: https://penyakitlangkaindonesia.org/id/basic-article/apa-itu-fenilketonuria
Gangguan Metabolisme Protein
18. FENILKETONURIA
Syarif DR. 2017. From: https://penyakitlangkaindonesia.org/id/basic-article/apa-itu-fenilketonuria
Gangguan Metabolisme Protein
19. FENILKETONURIA
• Gejala mulai muncul setelah beberapa bulan pertama kehidupan
Keterlambatan perkembangan, gangguan perilaku, tremor, kejang, warna rambut dan kulit
menjadi lebih terang, eczema-like rash, pertumbuhan
lambat dari enamel gigi, mikrosefal, bau khas pada urin
• Tatalaksana : Mempertahankan kadar fenilketonuria darah berada dalam
range normal menggunakaan diet khusus serta obat-obatan
• Bayi dengan PKU susu formula khusus yang bebas fenilalanin. ASI
ditambahkan pada diet khusus untuk memenuhi kebutuhan fenilalanin
Syarif DR. 2017. From: https://penyakitlangkaindonesia.org/id/basic-article/apa-itu-fenilketonuria
Gangguan Metabolisme Protein
20. FENILKETONURIA
Picture available from: http://www.uomosul.edu.iq/public/files/datafolder_55/oldUo_20190816_010123_50_177.pdf
Gangguan Metabolisme Protein
21. FENILKETONURIA
Picture available from: http://www.uomosul.edu.iq/public/files/datafolder_55/oldUo_20190816_010123_50_177.pdf
Gangguan Metabolisme Protein
22. ALKAPTONURIA
• Alkaptonuria adalah kondisi dimana terdapat akumulasi asam homogentisik di dalam tubuh
akibat tidak cukupnya enzim homogentisate aksidase yang berfungsi dalam pemecahan asam
homogentisic (mutasi gen HGD) urine berwarna gelap atau urine berwarna kehitaman saat
terpapar udara, akumulasi di jaringan ikat
• Insidensi : 1:250.000-1.000.000 di seluruh dunia, angka kejadian tinggi di Slovakia (1:19.000)
dan Republik Dominika
Available from: https://ghr.nlm.nih.gov/condition/alkaptonuria#diagnosis
Gangguan Metabolisme Protein
24. ALKAPTONURIA
Manifestasi Klinis
• Urin berwarna gelap
• Osteoarthritis
• Bercak hitam pada mata, telinga, serumen telinga
• Batu saluran jemuh
• Gangguan jantung
Available from: https://metabolicas.sjdhospitalbarcelona.org/sites/default/files/AKU_DIP_EN_0.pdf
Gangguan Metabolisme Protein
25. Kondisi dimana terdapat gangguan pemecahan tyrosine akibat tidak adanya atau terganggunya fungsi
dari enzim fumarylacetoacetase (FAH) penumpukan substansi di darah, salah satunya adalah
succinylacetone gangguan liver dan ginjal
TYROSINEMIA
Available from: https://www.newbornscreening.info/Parents/aminoaciddisorders/Tyrosinemia.html
Gangguan Metabolisme Protein
Diare, BAB Darah
Muntah
Urin atau kulit berbau “cabbage like odor”
BB sulit naik
Gangguan Liver : Hepatomegali, ikterus
Mudah Memar /berdarah, edema
ekstrimitas
26. TYROSINEMIA
Picture available from: https://www.newbornscreening.info/Parents/aminoaciddisorders/Tyrosinemia.html
Gangguan Metabolisme Protein
27. C Sherri et al. Available from: https://www.drawittoknowit.com/course/pathology/glossary/developmental-process/tyrosinemia-type-1-tyrosinosis
Gangguan Metabolisme Protein
28. MAPLE SYRUP URINE DISEASE (MSUD)
• BCKD deficiency, branched-chain ketoacid dehydrogenase deficiency, branched-chain
ketoaciduria, MSUD
Classic MSUD
Intermediate MSUD
Intermittent MSUD
Thiamine-responsive MSUD
• Defisiensi enzim yang berfungsi dalam proses metabolism asam amino rantai cabang
(leusin, isoleusin, dan valine)
• Angka kejadian : 1:185.000 di seluruh dunia
Available from: https://rarediseases.org/rare-diseases/maple-syrup-urine-disease/
Gangguan Metabolisme Protein
29. MAPLE SYRUP URINE DISEASE (MSUD)
Strauss KA, Puffenberger EG, Carson VJ. 2006. Maple Syrup Urine Disease. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1319/pdf/Bookshelf_NBK1319.pdf
Gangguan Metabolisme Protein
30. MAPLE SYRUP URINE DISEASE (MSUD)
Picture available from: http://www.thezbfoundation.com/dealing-maple-syrup-urine-disease-msud-need-know/
Picture available from: https://ghr.nlm.nih.gov/art/large/autorecessive.jpeg
Gangguan Metabolisme Protein
31. MAPLE SYRUP URINE DISEASE (MSUD)
Manifestasi Klinis
• Poor feeding
• Muntah
• Letargis
• Pergerakan abnormal
• Hambatan pertumbuhan
• Bila tidak ditangani dengan baik
kejang, koma, kematian
Available from: https://ghr.nlm.nih.gov/condition/maple-syrup-urine-disease#statistics
Picture available from: https://penyakitlangkaindonesia.org/id/basic-article/maple-syrup-urine-disease
Gangguan Metabolisme Protein
32. MAPLE SYRUP URINE DISEASE (MSUD)
• Pada kondisi akut, pasien sebaiknya diberikan cairan intravena bebas protein, yaitu dengan
memberikan glukosa dengan memastikan perhitungan kalori
yang cukup untuk mencegah katabolisme. Pada kasus ensefalopati,
dapat dilakukan transfusi tukar, hemodialisa, atau hemofiltrasi
untuk mengurangi penumpukan asam amino
Terapi jangka panjang adalah mengonsumsi susu khusus bebas
asam amino isoleusin, leusin, dan valine, serta suplementasi
valine dan isoleusin
Syarif DR. 2017. From: https://penyakitlangkaindonesia.org/id/basic-article/maple-syrup-urine-disease
Gangguan Metabolisme Protein
33. GALAKTOSEMIA
Kondisi dimana tidak adanya enzim
galactose - l -phosphate uridyltransferase
yang diperlukan untuk mencerna galaktosa
Bayi dengan galaktosemia diberi susu
penumpukan galaktosa dalam tubuh
merusak hepar, otak, ginjal, mata
Marnoto BW. 2013. Available from: https://www.idai.or.id/artikel/klinik/asi/pemberian-susu-formula-pada-bayi-baru-lahir
Picture available from: https://www.newbornscreening.info/Parents/otherdisorders/Galactosemia.html
Gangguan Metabolisme Karbohidrat
34. GALAKTOSEMIA
3 tipe galaktosemia :
1. Classic galactosemia (type 1)
Mutasi gen GALT; merupakan tipe yang paling sering dan berat
Disfungsi hepar, mudah terkena infeksi, gagal tumbuh, katarak
2. Glactokinase deficiency (type 2)
Mutasi gen GALK1; Katarak, jarang menyebabkan pseudotumor cerebri
3. Galactose epimerase deficiency (type 3)
Mutasi gen GALE; kadang tidak bergejala, ada juga yang bergejala mirip dengan classic galactosemia
Available from: https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/2424/galactosemia
Gangguan Metabolisme Karbohidrat
36. GLYCOGEN STORAGE DISEASE (VON
GIERKE DISEASE)
Kondisi dimana glikogen yang disimpan dalam tubuh tidak dapat dimetabolisme menjadi glukosa
untuk mensuplai tenaga dan untuk mempertahankan kadar gula darah dalam tubuh Akumulasi
glikogen dan lemak di hepar dan ginjal Hepatomegali, gangguan ginjal, retardasi mental
Perawakan pendek
Gejala
• Hipoglikemia berulang episode kejang, gangguan pertumbuhan dan perkembangan,
kelemahan otot
• Hepatomegali, nefromegali
• Peningkatan kadar laktat, asam urat, dan lemak (kolesterol total & trigliserida)
Available from: https://rarediseases.org/rare-diseases/glycogen-storage-disease-type-i/
Gangguan Metabolisme Karbohidrat
38. GAUCHER DISEASE
Defisiensi enzim glucocerebrosidase Akumulasi lemak terutama glycolipid glucocerebroside di
seluruh tubuh terutama sumsum tulang, lien, dan hepar
Gejala Klinis Umum
Hepatoslpenomegali, anemia, trombositopenia, abnormalitas skeletal
Angka kejadian 1:50.000-100.000
Paling sering Gaucher Disease tipe I
Gangguan Metabolisme Lemak
Available from: https://rarediseases.org/rare-diseases/gaucher-disease/
39. GAUCHER DISEASE
Gangguan Metabolisme Lemak
Syarif DR. 2017. Available from: https://penyakitlangkaindonesia.org/id/basic-article/apa-itu-penyakit-gaucher
Erlenmeyer flask deformities
Reduced constriction of the diaphysis and flaring of
the metaphysis as a result of undertubulation
40. TAY SACHS DISEASE
Defisiensi enzim hexosaminidase A akumulasi lemak (gangliosides) di otak dan sel otak
disfungsi progresif dari sistem saraf pusat
Gangguan Metabolisme Lemak
Available from: https://rarediseases.org/rare-diseases/tay-sachs-disease/
Picture available from: https://www.mountsinai.org/health-library/diseases-conditions/tay-sachs-disease, https://taysachsdiseaseinfo.weebly.com/
44. IRON
Iron deficiency in children is a common
problem. It can occur at many levels, from a
mild deficiency all the way to iron deficiency
anemia
•Veneranda Mattiello, Markus Schmugge, Heinz Hengartner,, etc. Diagnosis and management of iron deficiency in children with or without anemia: consensus recommendations of the SPOG Pediatric Hematology Working Group. European Journal of
Pediatrics volume 179, pages527–545 (2020)
45. •Veneranda Mattiello, Markus Schmugge, Heinz Hengartner,, etc. Diagnosis and management of iron deficiency in children with or without anemia: consensus recommendations of the SPOG Pediatric Hematology Working Group. European Journal of
Pediatrics volume 179, pages527–545 (2020)
Management:
1. General
Treat the etiology of ID
2. Specific
Fe preparation: Fero sulfat/ fero-
fumarate or fero glukonat : 3 – 6 mg
elemental Fe/kg/day PO divided 2-3
dosages until 1 – 2 months
Ascorbic acid : 100 mg every 15 mg
elemental Fe
46. Iodine Deficiency
Iodine-deficient children are
at higher risk for the
development of
hypothyroidism
• Thyroid enlargement
• Cretinism
• Deaf-mutism
• Dwarfism
• Mental deficiency
• Squint
Iodine Supplementation
for Children
Gabriella Lanuzo, Angelo C, Viola T etc. 2022. Iodine Requirements in Pediatrics: From Fetal Life to Adolescence. Thyroid Endocrinology
47. Vitamin B12 Deficiency
• Fatigue and extreme tiredness or lack of movement
• Muscle weakness
• Irritability
• Stomach issues such as diarrhea, vomiting, or constipation
• Weight loss
• Delays in hitting developmental milestones, such as sitting, crawling,
walking, talking, etc.
• A swollen or inflamed tongue (often known as glossitis of the tongue)
• Children can also develop megaloblastic anemia, or very large red
blood cells, or low counts of red and white blood cells and platelets,
which can be seen or found through medical tests.
Sign and Symptoms
Initial dosage: 25 – 100 µg/day single dose for 2 – 3
weeks with K supp. Maintenance dose 200 – 1000
µg/day IM every month
B12 deficiency : <80 pg/ml (normal 200 – 800 pg/mL)
https://health.usnews.com/health-care/for-better/articles/vitamin-b12-deficiency-in-kids
48. Hypovitaminosis A
https://www.dssurgery.com/vitamin-a-absorption-and-wound-healing/
1. XN : Night Blindness
2. XIA : xerosis
3. XIIB : Bitos spot
4. X2: corneal xerosis
5. X3A: corneal ulcus <1/2
corneal surface
6. X3B : corneal ulcus >1/2
corneal surface
7. X5 : xerophthalmia
fundus
Deficiency < 0,70 µmol/L
Severe deficiency <,35 µmol/L
Age Dosage Freq
< 5 months 50.000 IU Day 1,2, and 14
6 – 12 months 100.000 IU Day 1,2, and 14
> 12 months 200.000 IU Day 1,2, and 14
