Dokumen tersebut membahas tentang keselamatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan, termasuk definisi berbagai insiden keselamatan pasien, faktor-faktor risiko, dan langkah-langkah untuk menciptakan budaya keselamatan pasien.

1. P E N I N G K ATA N
M U T U D A N
K E S E L A M ATA N
PA S I E N
I N S I D E N K E S E L A M A T A N P A S I E N
( P E R M E N K E S 1 1 T A H U N 2 0 1 7 )

2. Outline
Keselamatan pasien
Insiden
keselamatan pasien
Budaya
Keselamatan

3. INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN
INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN
KESELAMATAN
PASIEN

4. K E S E L A M ATA N PA S I E N
Asesmen risiko
Identifikasi dan pengelolaan risiko pasien
Pelaporan dan analisis insiden
Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera
Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman:

5. P R I N S I P :
P R I M U M N O N
N O C E R E
YA N G U TA M A
A D A L A H J A N G A N
M E N YA K I T I
H I P O C R A T E S ( 4 6 0 - 3 3 7 S M )

7. PA S A L 2
• Pengaturan Keselamatan
Pasien bertujuan untuk
meningkatkan mutu
pelayanan fasilitas pelayanan
kesehatan melalui penerapan
manajemen risiko dalam
seluruh aspek pelayanan yang
disediakan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan

8. T U J U H L A N G K A H M E N U J U
K E S E L A M ATA N PA S I E N

9. MEMBANGUN KESADARAN AKAN NILAI
KESELAMATAN PASIEN.
CIPTAKAN BUDAYA ADIL DAN
TERBUKA
1

10. MEMIMPIN DAN MENDUKUNG STAF.
TEGAKKAN FOKUS YANG KUAT DAN
JELAS TENTANG KESELAMATAN
PASIEN DISELURUH UNIT FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN ANDA
2

11. MENGINTEGRASIKAN AKTIVITAS
PENGELOLAAN RISIKO.
BANGUN SISTEM DAN PROSES UNTUK
MENGELOLA RISIKO DAN
MENGINDENTIFIKASI KEMUNGKINAN
TERJADINYA KESALAHAN
3

12. MENGEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
PASTIKAN STAF ANDA MUDAH UNTUK
MELAPORKAN INSIDEN SECARA
INTERNAL (LOKAL ) MAUPUN EKSTERNAL
(NASIONAL).
4

13. MELIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI
DENGAN PASIEN
KEMBANGKAN CARA-CARA
BERKOMUNIKASI CARA TERBUKA
DAN MENDENGARKAN PASIEN.
5

14. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN
TENTANG KESELAMATAN PASIEN.
DORONG STAF UNTUK MENGGUNAKAN
ANALISA AKAR MASALAH GUNA
PEMBELAJARAN TENTANG BAGAIMANA
DAN MENGAPA TERJADI INSIDEN.
6

15. MENCEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
SISTEM KESELAMATAN PASIEN PEMBELAJARAN
LEWAT PERUBAHAN-PERUBAHAN DIDALAM
PRAKTEK, PROSES ATAU SISTEM.
UNTUK SISTEM YANG SANGAT KOMPLEK SEPERTI
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN UNTUK
MENCAPAI HAL-HAL DIATAS DIBUTUHKAN
PERUBAHAN BUDAYA DAN KOMITMEN YANG
TINGGI BAGI SELURUH STAF DALAM WAKTU YANG
CUKUP LAMA.
7

16. Standar
Keselamatan
Pasien
meliputi
standar
hak pasien
pendidikan bagi pasien
dan keluarga
Keselamatan Pasien dalam
kesinambungan pelayanan
penggunaan metode peningkatan
kinerja untuk melakukan evaluasi
dan peningkatanKeselamatan Pasien;

17. Standar
Keselamatan
Pasien
meliputi
standar
peran kepemimpinan dalam
meningkatkan Keselamatan Pasien
pendidikan bagi staf tentang
Keselamatan Pasien; dan
komunikasi merupakan kunci
bagi staf untukmencapai
Keselamatan Pasien

18. INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN
INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN
INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN

19. Kondisi Potensial Cedera Signifiacant (KPCS);
Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
Kejadian Tidak Cedera (KTC);
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
KEJADIAN SENTINEL
Insiden di
fasilitas
pelayanan
kesehatan
meliputi

21. Kondisi Potensial Cedera SIGNIFIKAN
(KPCS)
Merupakan kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.
CONTOH : MELETAKKAN TABUNG OKSIGEN TANPA DIBERI RANTAI
PENGAMAN SEHINGGA BERPOOTENSI MENCEDERAI PASIEN BILA
TABUNG OKSIGEN JATUH
CONTOH LAIN : LANTAI LICIN, KERAMIK PECAH, LAMPU
MATI, KEMIRINGAN LANTAI YANG CURAM, BEKERJA
TIDAK SESUAI SPO

22. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Merupakan terjadinya insidenyang
belum sampai terpapar ke pasien
CONTOH : SALAH IDENTIFIKASI PASIEN
NAMUN DIKETAHUI SEBELUM
DILAKUKAN TINDAKA
CONTOH LAIN : UNIT TRASFUSI DARAH SUDAH
SIAP DIPASANG PADA PASIEN YANG SALAH,
NAMUN KESALAHAN TSBT DIKETAHUI
SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI

23. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Merupakan insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera
CONTOH : SALAH MINUM OBAT LASA HARUSNYA DIBERI
OMERAZOLE (OBAT LAMBUNG) TETAPI DIBERI
OMEPROXIL(ANTIBIOTIKA) NAMUN TIDAK ADA REAKSI
APAPUN PADA PASIEN
UNIT TRASFUSI DARAH SUDAH SIAP DIPASANG PADA PASIEN
YANG SALAH, KEMUDIAN SUDAH DIPASANG, DAN SETELAH
TERPASANG TIDAK MENYEBABKAN CIDERA ATAU REAKSI
YANG MERUGIKAN

24. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Merupakan Insidenyang
mengakibatkan cedera pada pasien.
CONTOH : TERTUSUK JARUM, OASIEN JATUH,
PASIEN MENDAPATKAN INFEKSI NOSOKOMIAL

26. K E J A D I A N
S E N T I N E L
S E B A G A I M A N A
D I M A K S U D
•Merupakan suatu Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) yang
mengakibatkan kematian, cedera
permanen, atau cedera berat yang
temporer dan
•Membutuhkan intervensi untuk
mempetahankan kehidupan, baik
fisik maupun psikis, yang tidak
terkait denganperjalanan penyakit
atau keadaan pasien.

27. K E J A D I A N
S E N T I N E L
S E B A G A I M A N A
D I M A K S U D
• CEDERA PERMANEN: DAMPAK YANG
DIALAMI PASIEN YANG BERSIFAT
IRREVERSIBEL MIS. KECACATAN.
KELUMPUHAN, KEBUTAAN, TULI DSB
• CEDERA BERAT YANG BERSIFAT
SEMENTARA: CEDERA YANG BERSIFAT
KRITIS DAN DAPAT MENGANCAM NYAWA
• KONDISI TERSEBUT MENGHARUSKAN
PEMINDAHAN PASIEN KE TINGKAT
PERAWATAN YANG LEBIH TINGGI ATAU
PENAMBAHAN OPERASI BESAR,
TINDAKAN ATAU TATA LAKSANA UNTUK
MENGULANGI KONDISI TERSEBUT

28. K E J A D I A N
S E N T I N E L
S E B A G A I M A N A
D I M A K S U D
• BUNUH DIRI OLEH PASIEN YANG SEDANG
DIRAWAT, DITATALAKSANA, MENERIMA
PELAYANAN DI UNIT YANG SELALU MEMILIKI
STAF
• KEMATIAN BAYI CUKUP BULAN YANG TIDAK
DIANTISIPASI
• BAYI DIPULANGKAN KEPADA ORANG TUA YANG
SALAH
• PENCULIKAN PASIEN
• PASIEN KABUR ( ATAU PULANG TANPA IZIN) DARI
UNIT PEWATAN YANG DI JAGA 24 JAM
(TERMASUK UGD)

29. K E J A D I A N
S E N T I N E L
S E B A G A I M A N A
D I M A K S U D
• REAKSI TRANSFUSI
• PEMERKOSAAN, KEKERASAN (YANG
MENYEBABKAN KEMATIAN, CEDERA
PERMANEN ATAU CEDERA SMENTARA
DERAJAT BERAT) ATAU PEMBUNUHAN
PASIEN
• PEMERKOSAAN, KEKERASAN (YANG
MENYEBABKAN KEMATIAN, CEDERA
PERMANEN ATAU CEDERA SMENTARA
DERAJAT BERAT) ATAU PEMBUNUHAN
ANGGOTA STAF, PRAKTISI MANDIRI
BERIZIN, PENGUNJUNG ATAU VENDOR
KETIKA BERADA DLAM LING RS

30. K E J A D I A N
S E N T I N E L
S E B A G A I M A N A
D I M A K S U D
• TINDAKAN INVASIF, TERMASUK OPERASI,
YANG DILAKUKAN PADA PASIEN YANG SALAH,
DI SISI YANG SALAH, ATAU MENGGUNAKAN
PROSEDUR YANG SALAH (SECARA TIDAK
SENGAJA)
• TERTINGGALNYA BENDA ASING DALAM
TUBUH PASIEN SECARA TIDAK SENGAJA
SETELAH SUATU TINDAKAN INVASIF
TERMASUK OPERASI
• HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL BERAT
(BILIRUBIN >30 MG/DL)
• FLUOROSKOPI BERKEPANJANGAN DENGAN
DOSIS KUMULATIF >1.500 rad, ATAU SALAH
PEMBERIAN RADIOTERAPI

31. K E J A D I A N
S E N T I N E L
S E B A G A I M A N A
D I M A K S U D
• KEBAKARAN, LIDAH API ATAU ASAP, UAP
PANAS, ATAU PIJARAN YANG TIDAK
DIANTISIPASI SELAMA SATU EPISODE
PEWATAN PASIEN
• SEMUA KEMATIAN IBU INTRAPARTUM
(TERKAIT DENGAN PROSES PERSALINAN)
• MORBIDITAS IBU DERAJAT BERAT
(TERUTAMA TIDAK BERHUBUNGAN
DENGAN PERJALANAN ALAMIAH PENYAKIT
PASIEN ATAU KONDISI LAIN YANG
MENDASARI)

32. P E N Y E B A B K E J A D I A N S E N T I N E L
J O I N C O M I S S I O N I N T E R N A T I O N A L
• COMUNICATION 70-80 %
• ORIENTATION / TRAINING 50 – 60 %
• PATIENT ASESSMENT 40 -50 %
• STAFING 20 -30
• AVAILABILITY OF INFO 20 - 30
• COMPETENCY / CREDENTIALING 20
- 30
• PROCEURAL COMPLIANCE 20 - 30
• ENVIRON, SAFETY / SECURITY 10-20
• LEADERSHIP 10 - 20
• CONTINUUM OF CARE 10 – 2-
• CARE PLANING 10
• ORGANIZATION CULTURE 10

34. • ADMINISTRASI KLINIS
• PROSES/PROSEDUR KLINIS
• PROSES MEDIKASI. CAIRAN INFUS
• DARAH/PRODUK DARAH
• OXIGEN/GAS MEDIS
• ALAT MEDIS
TIPE INSIDEN

35. • DOKUMENTASI
• INFEKSI NOSOKOMIAL
• GIZI/NUTRISI
• OXIGEN/GAS MEDIS
• PERILAKU PASIEN
• PASIEN JATUH
TIPE INSIDEN

36. • PASIEN KECELAKAAN
• INFRASTRUKTUR / SARANA /
BANGUNAN
• SUMBER DAYA / MANAJEMEN
• LABORATORIUM
TIPE INSIDEN

37. R E S I K O PA D A P E M B E R I A N
L AYA N A N
HAMPIR SETIAP TINDAKAN MEDIS, KEPERAWATAN
DAN TINDAKAN DI RS MENYIMPAN POTENSI
RESIKO
BANYAKNYA JENIS OBAT, JENIS PEMERIKSAAN
DAN PROSEDUR, JUMLAH PASIEN DAN STAF RS
YANG CUKUP BESAR MENIMBULKAN POTENSI
BAGI TERJADINYA KESALAHAN MEDIS
DALAM KENYATAANNYA INSIDEN
KESLAMATAN PASIEN MASIH MENJADI
FENOMENA GUNUNG ES

38. 1)Faktor
organisasi dan
manajemen
2)Faktor
individu
3.Faktor
lingkungan
kerja
4.Karakteristik
Pasien
5.Faktor tim
6.Faktor
lingkungan
eksternal
Vincent (2010) mengidentifikasi tujuh elemen
yang mempengaruhi keselamatan
Ref: buku ajar keslamatan pasien kementrian Kesehatan 2017

39. KTD/SENTINE
L
KPCS
KNC
KTD
SENTINEL

40. INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN
INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN
BUDAYA
KESELAMATAN
PMKP 8,9,10 dan TKRS 4 dan 13

41. T K R S 1 3
•Pimpinan rumah sakit
menerapkan, memantau
dan mengambil tindakan
serta mendukung Budaya
Keselamatan di seluruh
area rumah sakit.
REF: STANDAR AKREDITASI KEMENTRIAN KESEHATAN 2022

42. B U D AYA K E S E L A M ATA N D I R S
M E R U PA K A N
Suatu lingkungan kolaboratif di mana
para dokter saling menghargai satu sama
lain
Para pimpinan mendorong kerja sama tim
yang efektif dan menciptakan rasa aman
secara psikologis
Serta anggota tim dapat belajar
dari insiden keselamatan pasien
REF: STANDAR AKREDITASI KEMENTRIAN KESEHATAN 2022

44. B U D AYA K E S E L A M ATA N D I R S
M E R U PA K A N
Para pemberi layanan menyadari bahwa
ada keterbatasan manusia yang bekerja
dalam suatu sistem yang kompleks
Terdapat suatu proses pembelajaran serta
upaya untuk mendorong perbaikan.
Hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan
pola perilaku individu/kelompok yang menentukan
komitmen terhadap, serta kemampuan mengelola
pelayanan kesehatan maupun keselamatan
REF: STANDAR AKREDITASI KEMENTRIAN KESEHATAN 2022

45. Program
Budaya
Keselamatan di
rumah sakit
yang mencakup
Perilaku memberikan pelayanan yang aman
secara konsisten untuk mencegah terjadinya
kesalahan pada pelayanan berisiko tinggi
Perilaku di mana para individu dapat
melaporkan kesalahan dan insiden tanpa
takut dikenakan sanksi atau teguran dan
diperlakuan secara adil (just culture)
Kerja sama tim dan koordinasi untuk
menyelesaikan masalah keselamatan
pasien
REF: STANDAR AKREDITASI KEMENTRIAN KESEHATAN 2022

46. Program
Budaya
Keselamatan di
rumah sakit
yang mencakup
Komitmen pimpinan rumah sakit
dalam mendukung staf seperti waktu
kerja para staf, pendidikan, metode
yang aman untuk melaporkan
masalah dan hal lainnya untuk
menyelesaikan masalah keselamatan.
Identifikasi dan mengenali
masalah akibat perilaku yang
tidak diinginkan (perilaku
sembrono).
REF: STANDAR AKREDITASI KEMENTRIAN KESEHATAN 2022

47. Program
Budaya
Keselamatan di
rumah sakit
yang mencakup
Evaluasi budaya secara berkala
dengan metode seperti kelompok
fokus diskusi (FGD), wawancara
dengan staf, dan analisis data
Mendorong kerja sama dan
membangun sistem, dalam
mengembangkan budaya
perilaku yang aman.
REF: STANDAR AKREDITASI KEMENTRIAN KESEHATAN 2022

48. Program
Budaya
Keselamatan di
rumah sakit
yang mencakup
Menanggapi perilaku yang
tidak diinginkan pada
semua staf pada semua
jenjang di rumah sakit,
termasuk manajemen, staf
administrasi, staf klinis dan
nonklinis, dokter praktisi
mandiri, representasi
pemilik dan anggota Dewan
pengawas
REF: STANDAR AKREDITASI KEMENTRIAN KESEHATAN 2022

49. Perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan di antaranya adalah
Perilaku yang tidak layak seperti kata-kata
atau bahasa tubuh yang merendahkan atau
menyinggung perasaan sesama staf
CONTOH : mengumpat dan memaki, perilaku
yang mengganggu, bentuk tindakan verbal
atau nonverbal yang membahayakan atau
mengintimidasi staf lain
CONTOH : perilaku yang melecehkan
(harassment) terkait dengan ras, agama, dan
suku termasuk gender serta pelecehan
seksual.
REF: STANDAR AKREDITASI KEMENTRIAN KESEHATAN 2022

50. Saat ini di Sebagian rumah sakit
Terdapat budaya menyalahkan orang
lain ketika terjadi suatu kesalahan
(blaming culture),
Menyebabkan menghambat
budaya keselamatan
Pimpinan rumah sakit harus menerapkan
perlakuan yang adil (just culture) ketika
terjadi kesalahan, dimana ada saatnya staf
tidak disalahkan ketika terjadi kesalahan
REF: STANDAR AKREDITASI KEMENTRIAN KESEHATAN 2022

51. Staf tidak disalahkan ketika
terjadi kesalahan pada kondisi
Komunikasi yang kurang baik
antara pasien dan staf
Perlu pengambilan keputusan
secara cepat.
Kekurangan staf dalam
pelayanan pasien
REF: STANDAR AKREDITASI KEMENTRIAN KESEHATAN 2022

52. Kesalahan yang dapat diminta
pertanggungjawaban
ketika staf dengan sengaja melakukan
perilaku yang tidak diinginkan (perilaku
sembrono) misalnya
Tidak mau melakukan
kebersihan tangan.
Tidak mau melakukan time-out
(jeda) sebelum operasi
Tidak mau memberi tanda pada
lokasi pembedahan.
REF: STANDAR AKREDITASI KEMENTRIAN KESEHATAN 2022

53. Rumah sakit harus
meminta
pertanggungjawaban
perilaku yang tidak
diinginkan (perilaku
sembrono) dan tidak
mentoleransinya.
Pertanggungjawaban
dibedakan atas
Kesalahan manusia (human error) adalah
tindakan yang tidak disengaja yaitu
melakukan kegiatan tidak sesuai dengan apa
yang seharusnya dilakukan
Perilaku berisiko (risk behaviour) adalah perilaku
yang dapat meningkatkan risiko (misalnya,
mengambil langkah pada suatu proses layanan
tanpa berkonsultasi dengan atasan atau tim kerja
lainnya yang dapat menimbulkan risiko).
Perilaku sembrono (reckless behavior)
adalah perilaku yang secara sengaja
mengabaikan risiko yang substansial dan
tidak dapat dibenarkan.
REF: STANDAR AKREDITASI KEMENTRIAN KESEHATAN 2022

54. L A N G K A H
MEMB A N G U N
B U D AYA
K E S E L A M AT
A N
• Segala upaya harus
dikerahkan di Fasilitas
pelayanan Kesehatan untuk
menciptakan lingkungan
yang terbuka dan tidak
menyalahkan sehingga aman
untuk melakukan pelaporan.
• Ciptakan budaya adil dan
terbuka.
REF: STANDAR AKREDITASI KEMENTRIAN KESEHATAN 2022

55. AY O
B U D AYA K A N
1 . B E R A N I M E L A P O R
2 . T I D A K
M E N Y A L A H K A N
3 . T I D A K M E M B E R I
S A N K S I K E P A D A
P E L A P O R
4 . B E L A J A R D A R I
K E S A L A H A N
M E L A P O R ! ! !

56. • Dimasa lalu sangat sering terjadi reaksi pertama terhadap
insiden di Fasilitas pelayanan Kesehatan adalah menyalahkan
staf yang terlibat, dan dilakukan tindakan-tindakan hukuman.
• Hal ini, mengakibatkan staf enggan melapor bila terjadi
insiden.
• Penelitian menunjukkan kadang-kadang staf yang terbaik pun
bisa melakukan kesalahan yang fatal, dan kesalahan ini
berulang dalam lingkungan Fasilitas pelayanan Kesehatan.

57. •Oleh karena itu, diperlukan lingkungan dengan
budaya adil dan terbuka sehingga staf berani
melapor dan penanganan insiden dilakukan secara
sistematik.
•Dengan budaya adil dan terbuka ini pasien, staf dan
Fasilitan Kesehatan akan memperoleh banyak
manfaat.

58. E R O R S A R E
I N E V I TA B L E
B U T M O S T A R E
P R E V E N TA B L E
K E S A L A H A N I T U
T I D A K D I S E N G A J A
T A P I K E B A N YA K A N
D A P A T D I C E G A H