hồi sức

1. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Version 5.4
Hội chứng vành cấp

2. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
1
Chẩn đoán bệnh nhân bị hội chứng vành cấp
(ACS)
Đưa ra chẩn đoán và điều trị cấp đối với đau
ngực KOĐ (UA), NSTEMI và STEMI
Chỉ định can thiệp tái tưới máu cho BN STEMI và
BN NSTEMI/UA nguy cơ cao
Phát hiện các biến chứng của NMCT và đưa ra
phác đồ điều trị phù hợp
Mục tiêu

3. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
2
Ca LS1
BN 64 tuôi TS tiểu đường và tăng HA tỉnh dây với
cảm giác đau ngực
Được đưa đến BN sau 1 giờ do đau không hết
BN có nguy cơ HC vành cấp không?
Triệu chứng của BN có gợi ý HCVC?
Cần thêm thông tin gì để xác định loại HCVC?

4. Phân loại HC vành cấp
Hội chứng vành cấp
3Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
ST chênh ST không chênh
NMCT
ST chênh
NMCT - ST
không chênh
Đau ngực
KCĐ
ĐTĐ
Marker
tim

5. Ca lâm sàng 1
 HS 158/94 mmgHg, TS tim 98 nhịp/phút, thở 28
lần/phút
 Khám Ts : tiếng T4
4Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Nghi ngờ BN bị HCVC kiểu gì?
Bước tiếp theo làm gì?

6. Điều trị đau ngực KOĐ và
NSTEMI
 Thuốc chống co thắt/giảm đau
 Chống ngưng tập tiểu cầu
 Chống đông
 Làm các marker tim nhiều lần
 Xem xét tái tưới máu
5Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine

7. Điều trị đau ngực KOĐ
Đau ngực KOĐ/ NSTEMI
6Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Nhập viện/theo dõi ĐTĐ
Oxy nếu có chỉ định
Làm marker tim nhiều lần
Chống co
thắt/giảm đau
Chống ngưng
tập TC
Chống đông
máu

8. Điều trị đau ngực KOĐ và NSTEMI
 Chống cho thắt/giảm đau
• Nitrate
• Morphin
• Chẹn beta đường uống (chỉ dùng TM ở một số
BN)
 Chống ngưng tập TC
• Aspirine
• Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor
• c chê GP Iib/IIIx
7Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine

9. Điều trị đau ngực KOĐ và NSTEMI
 Chống đông:
 Heparin (không phân đoạn hoặc trọng lượng
phân tử thấp)
 Fondaparinux
 Bivalirudin
8Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine

10. Điều trị đau ngực KOĐ
9Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Chống co
thắt/giảm đau
Chống ngưng
tập TC
Chống đông
máu
Phân loại nguy cơ
Cân nhắc can thiệp mạch vành qua da
(PCI) với BN nguy cơ cao
Chuyển BN nguy cơ cao đi PCI

11. Ca lâm sàng 1
 Sau khi dùng nitroglycerin, aspirin, clopidogrel và
enoxaparin đau ngực giảm sau đó lại tăng lên
 ĐTĐ thấy:
10Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Chẩn đoán hiện tại?
Bước tiếp theo cần làm gì?

12. Phác đồ điều trị NMCT
STEMI
11Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Nhập viện/theo dõi ĐTĐ
Oxy nếu có chỉ định
Làm marker tim nhiều lần
Chống co
thắt/giảm đau
Chống ngưng
tập TC
Chống đông
máu
Khác gì so với điều trị đau ngực KOĐ?

13. Nhồi máu cơ tim ST chênh
(STEMI)
 Mục tiêu:
• Khôi phục dòng máu tại động mạch tắc nghẽn
• (tái tưới máu)
• Hạn chế kích thước ổ nhồi máu
 Can thiệp mạch vành qua da
 Tiêu sợi huyết
 Cầu nối ĐM mạch vành
12Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Có những lựa chọn nào?

14. Phác đồ điều trị NMCT
Có thể an thiệp tái tưới máu
13Copyright 2012 Society of Critical Care
PCIChuyển nhanh đến cơ sở PCI
Chuyển trong vòng 30pCĐ Tiêu sợi huyết
Hội chẩn
chuyên khoa
Cho thuốc
TSH
Chuyển PCI nếu nguy cơ cao
Cân nhắc chuyển PCI khi nguy
cơ không cao
Có
Có
CóKhông
Không
Không

15. Khi nào PCI tốt hơn tiêu sợi
huyết?
 Người làm kinh nghiệm, có thể triển khai
bơm bóng dưới 90 phút
 Chống chỉ định tiêu sợi huyết
 Nguy cơ chảy máu cao
 Đang có suy tim hoặc sốc tim
 Nguy cơ tử vong cao hơn
 Chẩn đoán NMCT tại phòng thông tim
14Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine

16. Khi nào cân nhắc tiêu sợi
huyết?
 Đến viện trong 3 giờ sau khi khởi phát triệu
chứng và nguy cơ chảy máu thấp
 Đến viện trong 6 giờ nhưng không có PCI
trong cửa sổ thời gian
 Không có chống chỉ định TSH
15Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine

17. Thuốc sau can thiệp tái
tưới máu
 Aspirine
 Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor
 Heparin (ngoại trừ trường hợp dùng
strptokinase)
 Nitroglycerin TM (một số trường hợp)
 Chẹn beta đường uống
 ức chế men chuyển
16Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine

18. Ca lâm sàng 1
 BN được làm PCI bằng stent nhánh LAD
 Sau 1 ngày xuất hiện khó thở, rale phổi và
giảm oxy máu
 HA 105/60 mmHg, TS tim 70 l/p, thở 24 l/p
17Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
BN bị biến chứng gì?
Bước tiếp theo làm gì?
Can thiệp gì nếu HA 88/55 mmHg?

19. Biến chứng: Ca lâm sàng 2
 Một BN đau ngực, làm ĐTĐ và HA 90/50 mmHg,
tĩnh mạch cổ nổi , nghe phổi không rale.
18Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Điều trị tụt HA như thế nào?
Tránh dùng các thuốc gì?

20. Biến chứng: Ca LS 3
 BN nam 72 tuổi, phẫu thuật khớp háng cách 3 ngày
được chuyển đến ICU vì hồi hộp trống ngực và khó
thở. HA ổn định, SpO2 96% khi thở oxy kính 2l/p,
chụp CT mạch ngực âm tính
19Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Những nguyên nhân có thể dẫn đến thay đổi ĐTĐ trên?
Cần làm gì nếu troponin tăng?

21. NMCT sau phẫu thuật
 Xảy ra cao nhất ở ngày 3 sau phẫu thuật
 Biểu hiện không điển hình
 Bắt đầu bằng aspirine, clopodogrel, nitrate,
heparin, chẹn beta nếu có chỉ định
 Cân nhắc PCI
 Tiêu sợi huyết có thể chống chỉ định
20Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine

22. Thách thức
 Điều chỉnh việc điều trị ở những BN sau như thế
nào?
 BN dị ng với aspirine
 BN nôn chất nôn màu đen như café
 BN trong đợt suy tim mất bù
 BN suy thận chưa lọc máu
21Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine

23. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
22
Câu hỏi?

24. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
23
Những điểm cần nhớ
Chẩn đoán ban đầu HC vành cấp dựa vào TCLS,
yếu tố nguy cơ và ĐTĐ
Nên cho aspirin ở tất cả BN có khả năng bị HC
vành cấp
Chống ngưng tập tiểu cầu và thuốc chống đông
rất quan trọng ở tất cả BN có HC vành cấp
BN đau ngực KOĐ/NSTEMI là ứng cử viên cho
các can thiệp khác
Cần có kế hoạch can thiếp tái tưới máu sớm cho
STEMI dựa vào nguồn lực của cơ sở và cộng
đồng