ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K Ở BỆNH NHÂN SAU THAY VAN TIM CƠ HỌC TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@gmail.com

1. LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn
PHẠM GIA TRUNG
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ BẰNG
THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K
Ở BỆNH NHÂN SAU THAY VAN TIM CƠ
HỌC TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

2. ĐẶT VẤN ĐỀ (1)
• Van tim nhân tạo ra đời năm 1961, hàng năm ở
Anh: 6.000, ở Mỹ: 90.000, toàn thế giới có khoảng
280.000 BN được thay van tim nhân tạo.
• VN tổn thương van tim chủ yếu do thấp, số
lượng BN mổ thay van ngày càng nhiều, thay van
tim cơ học là chủ yếu.
• Người mang van cơ học cần điều trị bằng thuốc
chống đông lâu dài. Thuốc kháng vitamin K là lựa
chọn hàng đầu.

3. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu thực trạng điều trị bằng thuốc
chống đông kháng vitamin K ở bệnh nhân
sau thay van tim cơ học.
Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến mục
tiêu điều trị chống đông.
Mục tiêu 1
Mục tiêu 2

4. ĐẶT VẤN ĐỀ (2)
• Khó khăn khi điều trị thuốc kháng vitamin K: giới hạn
điều trị hẹp và thuốc chịu tác động của nhiều yếu tố.
• INR là XN tin cậy nhất để đánh giá hiệu quả của thuốc
kháng vitamin K. INR mục tiêu đối với van tim cơ học
đa số là 2.5-3.5.
• Tỷ lệ đạt INR mục tiêu: các nước phát triển từ 60-
75%, ở VN từ 30-43%.
• Biến chứng huyết khối và chảy máu chiếm 75% các
biến chứng ở người mang van cơ học. BC HK: 0,01-
2,04/100 BN-năm, BC chảy máu: 0,1-6,2/100 BN-năm.

5. TỔNG QUAN
Van tim nhân tạo cơ học: là van được chế tạo từ
vật liệu tổng hợp và hợp chất kim loại như
carbon, titanium…
Các loại van cơ học:
Van bi Van đĩa
(van 1 cánh)
Van hai cánh

6. TỔNG QUAN
Van cơ học: “yếu tố
lạ” + Tiếp xúc với
máu→ Con đường
đông máu nội sinh
Rối loạn dòng chảy
quanh van cơ học
(dòng chảy rối, ứ trệ
dòng chảy)
Hình thành cục máu đông tại tim
Biến chứng huyết khối-tắc mạch
Điều trị chống đông lâu dài: Thuốc kháng vitamin K

7. TỔNG QUAN
Cơ chế tác dụng của thuốc kháng vitamin K

8. Các thuốc kháng vitamin K
Tác
dụng
Thuốc
(Biệt dược)
Bắt đầu
tác dụng
(giờ)
Thời gian
tác dụng
(giờ)
Thời gian
bán hủy
(giờ)
Nhanh,
ngắn
- Ethyl bicoumacetat
(Tromexane)
- Phenyl indandion
(Pindione)
18-24
18-24
24-48
48-96
2,5
5-10
Trung
bình
- Acenocoumarol
(Sintrom)
- Fluorophenyl indiandion
(Previscan)
24-48
24-48
48-96
48-72
8-11
31
Chậm,
dài
- Warfarin
(Coumadin, Zofarin)
36-72 96-120
20-60
(36)

9. TỔNG QUAN
Huyết khối Chảy máu
Biến chứng
INR
INR mục tiêu
(Cường độ tối ưu)
2.0-2.5 3.0-3.5
Biến chứng
INR mục tiêu
(Cường độ tối ưu)
Huyết khối
Biến chứng
INR mục tiêu
(Cường độ tối ưu)
Chảy máuHuyết khối
Biến chứng
INR mục tiêu
(Cường độ tối ưu)

10. TỔNG QUAN
Theo hướng dẫn của ACC/AHA 2006, ACCP 2008 và ESC 2005 về
mức INR mục tiêu cho bệnh nhân sau thay van tim cơ học như sau:
* Van ĐMC cơ học: Không có yếu tố nguy cơ tăng đông (rung nhĩ, tiền
sử huyết khối-tắc mạch, nhĩ trái giãn >50mm, EF<35%):
INR = 2,0 – 3,0.
Nếu có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ trên:
INR = 2,5 – 3,5.
* VHL cơ học hoặc nhiều van:
INR = 2,5 – 3,5.
* Nếu chống đông hiệu quả mà vẫn hình thành huyết khối:
+ 75 -100mg aspirin/ngày hoặc 75mg clopidogrel/ngày.
Hoặc INR = 3,5 – 4,5.

11. TỔNG QUAN
Tỷ lệ đạt INR mục tiêu:
- Thế giới: Châu Âu, Bắc Mỹ: 60-75%
Châu Á: Nhật Bản: 76%
Pakistan: 68,8%
Ấn độ: 17,8%
- Việt nam: 30-43%

12. Các yếu tố làm tăng tác dụng của
thuốc kháng vitamin K
• Suy gan.
• Suy thận.
• Suy tim.
• Tình trạng tăng chuyển hóa: sốt, cường
giáp...
• Tương tác thuốc: amiodarone, statin, kháng
tiết acid dạ dày, NSAIDs, alcohol...

13. Các yếu tố làm giảm tác dụng của
thuốc kháng vitamin K
• Thai nghén, suy giáp...
• Tương tác thuốc: Barbiturate, Rifampicin,
Cholestyramine, Estrogen, Progestin,
Vitamin K...

14. Vai trò của thực phẩm
• Thực phẩm giàu vitamin K: Cải Broccoli, cải
xoong, bắp cải, củ cải, cải Chard, Rau diếp,
rau dền, hẹ sống, hành lá, ngò tây, trà xanh
(chè), dầu đậu nành, Gan heo, gan bò...
Cần ăn ít và ổn định

15. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

16. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Các BN sau mổ thay van tim cơ học điều trị ngoại trú tại BV Tim
Hà Nội từ 4/2013 đến 9/2013.
Tiêu chuẩn lựa chọn Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân sau mổ thay van
tim nhân tạo cơ học.
Bệnh nhân có thai.
Có điều trị bằng thuốc chống
đông kháng vitamin K.
BN chỉ thay một phần van như đặt vòng
van nhân tạo (thường chỉ dùng thuốc
chống đông kháng VTK trong một thời
gian ngắn).
BN bỏ tái khám hoặc chuyển khám ở
bệnh viện khác không theo dõi được.
Người đại diện hợp pháp của BN hoặc
BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.

17. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế
NC
Công cụ
thu thập
số liệu
Cách
chọn mẫu
Nghiên cứu mô tả và phân tích, cắt ngang.
Kết hợp theo dõi dọc ngắn hạn trong 6 tháng
Mẫu bệnh án
Bộ câu hỏi phỏng vấn
Phương pháp chọn mẫu mục đích, không
xác suất. Các đối tượng trong NC được lựa
chọn theo trình tự thời gian, không phân biệt
tuổi, giới, địa phương, trình độ học vấn, thời
gian sau mổ.
Cỡ mẫu Thuận tiện

18. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
• Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ đươc khai
thác tiền sử: mổ thay van (thời gian, số lượng van, vị trí
van), tiền sử dùng thuốc chống đông (tên thuốc, liều dùng),
các bệnh kèm theo.
• Khám bệnh:
- Đo chiều cao, cân nặng, HA, nhiệt độ.
- Triệu chứng cơ năng.
- Nghe tim: Nhịp tim, tần số, tiếng van cơ học.
- Phát hiện các BC huyết khối-tắc mạch, chảy máu, đánh
giá mức độ chảy máu.
• Làm các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản: PT, INR, Siêu
âm tim, điện tim, sinh hóa, huyết học...

19. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
• Phỏng vấn: thu thập thông tin về:
- Hiểu biết của BN về thuốc chống đông.
- Hiểu biết về xét nghiệm đông máu.
- Thực hiện chế độ ăn, uống.
- Tuân thủ thuốc.

20. CÁC THÔNG SỐ THEO DÕI DỌC
Các bệnh nhân được theo dõi dọc ngắn hạn trong 6
tháng về các thông số:
- Xét nghiệm đông máu (PT, INR).
- Các biến chứng liên quan đến thuốc chống đông
kháng vitamin K.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến mục tiêu điều trị
chống đông: tuân thủ thuốc, chế độ ăn, các thuốc
dùng kèm, chức năng gan, thận, suy tim…
* Những bệnh nhân hoàn thành 6 tháng theo dõi
được đưa vào phân tích kết quả.

21. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ
Nội dung đánh giá Mức độ Tiêu chuẩn đánh giá
Thực hiện chế độ ăn
Đúng Có chế độ ăn ổn định đặc biệt là với các thực phẩm
có chứa nhiều vitamin K.
Sai Ăn bình thường hoặc không có chế độ ăn ổn định.
Tuân thủ thuốc
chống đông
Tốt Uống thuốc đúng theo đơn và/hoặc quên <3 lần/tháng.
Kém Uống sai liều theo đơn và/hoặc quên ≥3lần/tháng.
Uống rượu
Có >30ml Ethanol hoặc 60ml Whisky hoặc 300ml rượu
vang hoặc 720ml bia mỗi ngày.
Không Uống ít hơn lượng trên hoặc không uống.
Bệnh gan Có
Có tiền sử bệnh gan mãn tính (xơ gan...) hoặc hiện
tại có bằng chứng tổn thương gan đáng kể (bilirubin
≥2 lần giới hạn trên bình thường, men gan ≥3 lần
giới hạn trên bình thường).
Suy tim 4 độ NYHA
Suy thận 4 giai
đoạn
MLCT (tính theo công thức Cockcroft và Gault)

22. XỬ LÝ SỐ LIỆU
• Phần mềm SPSS 16.0
• Phân tích ảnh hưởng của một yếu tố độc lập với giá
trị INR, chúng tôi dùng tỉ suất chênh OR (Odds
Ratio). Áp dụng mô hình hồi quy đa biến Logistic tìm
yếu tố nguy cơ trong quần thể nghiên cứu.
• Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05.

23. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
• NC được tiến hành sau khi được thông qua hội
đồng bảo vệ đề cương và được sự đồng ý của
lãnh đạo BV Tim Hà Nội.
• Bệnh nhân tham gia NC một cách tự nguyện, các
thông tin liên quan đến bệnh nhân được đảm bảo
giữ bí mật.
• NC chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho
người bệnh, không nhằm một mục đích nào khác.

24. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

25. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm Giá trị Giới hạn Min→Max
Tổng số bệnh nhân 430
Tuổi (năm) 49,39±9,98 18→74
BMI 21,09±2,81 18,63→31,23
Thời gian sau mổ (tháng) 36,17±3,13 0,5→186
Số lần XN INR/BN (lần) 4,92±1,30 3→11
Giá trị INR 2,97±1,18 0,95→10,58
Tiểu cầu (x109/L) 259,94±72,42 61→516
EF (%) 62,63±9,43 12→89
ĐK nhĩ trái (mm) 46,08±9,76 25→82
Rung nhĩ 236(54,9%)
Van đĩa hai cánh 430(100%)
ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• Đặc điểm chung

26. • PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO TUỔI VÀ GIỚI
3.2%
1.2%
10.5%
16.0%
24.2%
30.7%
4.9%
9.3%
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
30.0%
35.0%
≤ 30 30-45 45-60 ≥ 60
Nam
Nữ
• Nam: 184 BN (42,8%), Nữ: 246 BN nữ (57,2%) (p<0,05).
• Tuổi TB: 49,39±9,98.
• <60 tuổi: 81,4%.
N.Q.Kính: 46,7±10,5, H.T.T.Nga 45,84±11,37, Kakkar N (Ấn Độ): 47,5±14,6, Koertke H (Đức): 62,5±10,02, Van
Nooten G.J (Bỉ): 63,0±13,2, Wolkanin Bartnik (Ba Lan): 56,9±10,3.

27. • THUỐC VÀ LIỀU THUỐC CHỐNG ĐÔNG
KHÁNG VITAMIN K
Loại thuốc
n
%
Liều thuốc/ngày (mg) INR
XSD
XSD Min Max
Acenocoumarol
367
85,35% 1,66±0,52 0,50 3,86 2,98±1,14
Warfarin
63
14,65%
3,81±1,73 1,25 10,00 2,93±1,38
Y=0,01*X(kg)+1,137; r=0,158, p=0,002
N.Q. Kính: A:1,72±0,78; W:2,4±0,72, Đ.Q. Hùng: A:1,6±1,06; W:1,4±0,53
Lengyel M: A:2,5±1,3; W: 5,03±1,99, Raja Parver Akhtar: W: 5,17±1,6.

28. • Kiến thức và hành vi của bệnh nhân sau thay van
Nội dung đánh giá Mức độ n Tỷ lệ %
Hiểu biết về thuốc chống
đông kháng vitamin K
Đúng 307 71,4
Sai 123 28,6
Hiểu biết về xét nghiệm
đông máu
Đúng 272 63,3
Sai 158 36,7
Thực hiện chế độ ăn
Đúng 202 47
Sai 228 53
Tuân thủ thuốc
Tốt 362 84,2
Kém 68 15,8
Uống rượu
Có 56 13
Không 374 87
H.T.T.Nga: 91,5%biết đúng XN, 55,8% biết khoảng INR cần đạt, 72,2% biết tác dụng thuốc, N.Q.Kính: 89% biết
INR cần đạt, 72,7% biết XN đông máu, H.Q.Toàn: 31,3% tuân thủ kém. Tang E.O.Y (Hồng Kông): 40-45% biết
tác dụng và lý do dùng thuốc, Wittkowsky A.K(2007, n=1203): 35% BN không biết ảnh hưởng của thuốc và
thức ăn với thuốc chống đông.

29. • Một số đặc điểm theo thời gian sau mổ thay van
Đặc điểm Thời gian sau mổ
Tổng p
≤12 tháng >12 tháng
Dùng Acenocoumarol
n 55 312 367
<0,001% 15 85,0 100
Dùng Warfarin
n 59 4 63
<0,001
% 93,6 6,4 100
Hiểu biết đúng về thuốc
chống đông máu
n 59 248 307
<0,001
% 19,3 80,7 100
Hiểu biết đúng XN đông
máu
n 34 238 272
<0,001
% 12,5 87,5 100
Thực hiện chế độ ăn đúng n 35 167 202
<0,001
% 17,3 82,7 100

30. • Kết quả xét nghiệm INR
Kết quả INR Số lần đo INR Tỷ lệ %
Dưới mục tiêu 641 30,32
Đạt mục tiêu 963 45,55
Trên mục tiêu 510 24,13
Tổng 2114 100
INR: 2,0-4,0: 71,15%
Tác giả n Số lần đo
INR
Tỷ lệ INR đạt
mục tiêu
Chúng tôi 430 2114 45,55%
Nguyễn Quốc Kính & CS 200 400 33%
Koertke H, et al 295 4599 62%
Cannegieter S.C, et al 1608 123.254 61%
Katsuhiko Matsuyama, et al 214 10.416 76%
Raja Parvez Akhtar, et al 507 10.669 68,8%

31. • Biến chứng liên quan đến thuốc kháng vitamin K
Biến chứng Số BN Tỷ lệ %
Không biến chứng 332 77,22
Chảy máu dưới da 34 7,91
20,46
22,78
Chảy máu niêm mạc mũi, miệng 21 4,89
Chảy máu tiêu hóa 8 1,86
Chảy máu khác 25 5,81
Kẹt van cơ học 5 1,15
2,32
Tắc mạch (não, chi) 5 1,15
Tác giả n BC chảy
máu
BC huyết khối-
tắc mạch
BC
chung
Chúng tôi 430 20,46% 2,32% 22,78%
Hoàng Quốc Toàn & CS 168 19,05% 1,2% 20,2%
Cannegieter S.C, et al 1608 10,2% 2,8% 13%
Kortke H, et al 295 8,5% 6,8% 15,3%
Zhou X.M, et al 178 12,3% 0,6% 12,9%
Wolkanin Bartnik J, et al 358 12,8% 8,4% 21,2%

32. • Liên quan giữa INR với biến chứng chảy máu
Mức INR
Biến chứng chảy máu
Tổng p
Có
n(%)
Không
n(%)
≤3,5 20(8,09) 227(91,91) 247(100)
<0,053,6-5,0 30(29,7) 71(70,30) 101(100)
>5,0 38(52,78) 34(47,22) 72(100)

33. • Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ của chảy máu
Yếu tố nguy cơ Tỷ suất chênh OR 95%CI p
Tuổi >65 1,78 0,97-3,28 0,228
Giới nữ 1,69 1,03-2,76 0,041
INR >5,0 12,62 6,60-24,14 <0,001
Dùng kèm Aspirin 1,03 0,97-1,10 0,503
THA 1,10 0,49-2,47 0,309
Bệnh dạ dày-tá tràng 1,07 0,90-1,15 0,308
Suy tim 1,09 0,93-1,29 0,918
Suy thận 1,14 0,92-1,27 0,080
Bệnh gan 1,17 1,04-1,32 0,048
Thuốc kháng tiết acid dạ dày 1,08 1,01-1,16 0,034
Amiodarone 2,15 1,88-4,54 0,017
Thuốc điều trị RL lipid máu 1,07 1,02-1,15 0,034
NSAIDs 1,08 1,04-1,16 0,026

34. • Các yếu tố LS và CLS liên quan đến BC chảy máu
Yếu tố nguy cơ
Tỷ suất chênh
OR
95%CI p
Giới nữ 1,69 1,03-2,76 0,041
INR >5,0 12,62 6,60-24,14 <0,001
Bệnh gan 1,17 1,04-1,32 0,048
Nhiều nghiên cứu: INR quan trọng nhất.
Kui Zhang: Nữ giới OR:1,149; 95%CI:1,053-1,253, Bệnh gan OR=1,764; 95%CI:1,360-2,288. Marie I: Bệnh gan
OR=4,17, p=0,002.

35. • Các thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu
Yếu tố nguy cơ
Tỷ suất chênh
OR
95%CI p
Thuốc kháng tiết acid dạ dày 1,08 1,01-1,16 0,034
Amiodarone 2,15 1,88-4,54 0,017
Thuốc điều trị RL lipid máu 1,07 1,02-1,15 0,034
NSAIDs 1,08 1,04-1,16 0,026
Marie I: Amiodarone:OR=1,136 (95%CI=1,310-7,090), Schelleman H: Simvastatin: OR=1,33 (95%CI:1,00-
1,78), Atorvastatin: OR=1,29 (95%CI: 1.04-1,61), Gemfibrozil: OR=1,96 (95%CI: 1,19-3,24).

36. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MỤC TIÊU
ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG
STT Yếu tố nguy cơ
Số lần INR
ngoài mục tiêu
n(%)
Số lần INR
trong mục tiêu
n(%)
p
1 Nữ giới 692(57,9) 502(42,1) 0,01
2 Tuổi > 60 176(58,7) 124(41,3) 0,169
3 Thời gian sau mổ ≤6 tháng 265(12,5) 155(7,3) <0,001
4 THA 102(4,8) 110(5,2) 0,051
5 Thuốc Warfarin 221(10,4) 123(5,8) <0,001
6 Suy thận 171(8,1) 132(6,2) 0,453
7 Suy tim 377(17,8) 259(12,2) 0,003
8 Bệnh gan 62(2,9) 38(1,8) 0,12
9 Rung nhĩ 650(30,7) 512(24,2) 0,128
10 Tuân thủ kém 217(10,3) 138(6,5) 0,008
11 Hiểu biết sai về thuốc chống đông 360(17,0) 253(11,9) 0,008
12 Hiểu biết sai về XN đông máu 490(23,2) 322(15,2) <0,001
13 Thực hiện sai chế độ ăn 683(32,3) 480(22,7) <0,001
14 Uống rượu 182(8,6) 117(5,5) 0,016

37. • Ảnh hưởng của giới tính
Giới tính Tổng số
lần đo INR
Số lần INR
ngoài mục tiêu
Tỷ lệ % p
Nữ 1194 692 57,96
0,01
Nam 920 459 49,89
Phân tích đơn biến: Nữ giới OR=1,12 (95% CI: 1,04-1,33)
Arbring, et al: Hiệu quả điều trị chống đông của nam > nữ (p <0,01).

38. • Ảnh hưởng của rượu
Uống rượu
Số lần INR
ngoài mục
tiêu
n(%)
Số lần INR
trong mục
tiêu
n(%)
Tổng OR 95% CI
Có 182(8,6) 117(5,54) 299(14,14)
1,36 1,06-1,74Không 969(45,85) 846(40,01) 1815(85,86)
Tổng 1151(54,45) 963(45,55) 2114(100)
Wells P.S, et al: Rượu làm tăng hiệu quả của thuốc kháng vitamin K (hệ số K=0,67)

39. • Ảnh hưởng của chế độ ăn
Thực hiện
chế độ ăn
Số lần INR
ngoài mục
tiêu
n(%)
Số lần INR
trong mục
tiêu
n(%)
Tổng OR 95% CI
Sai 687(32,49) 476(22,52) 1163(55,01)
1,51 1,27-1,80
Đúng 464(21,96) 487(23,03) 951(44,99)
Tổng 1151(54,45) 963(45,55) 2114(100)

40. • Liên quan giữa INR ngoài mục tiêu và thời
gian sau mổ
Thời gian
sau mổ
Số lần INR
ngoài mục
tiêu
n(%)
Số lần INR
trong mục
tiêu
n(%)
Tổng OR 95% CI
≤6 tháng 265(12,53) 155(7,33) 420(19,86)
1,74 1,04-2,90>6 tháng 886(41,92) 808(38,22) 1694(80,14)
Tổng 1151(54,45) 963(45,55) 2114(100)
Palareti G: sau mổ <90 ngày: OR=1,75 (95%CI: 1,27-2,44). Koertke H: tỷ lệ biến chứng cao nhất trong 11 tháng
đầu, Zhou X.M: INR thay đổi nhiều nhất trong tháng đầu.

41. • Liên quan giữa INR ngoài mục tiêu và suy tim
Suy tim
Số lần INR
ngoài mục
tiêu
n(%)
Số lần INR
trong mục
tiêu
n(%)
Tổng OR 95% CI
Có 377(17,83) 259(12,25) 636(30,08)
1,32 1,09-1,59
Không 774(36,62) 808(33,3) 1478(69,92)
Tổng 1151(54,45) 963(45,55) 2114(100)
Van Nooten G.J: NYHA>II là yếu tố nguy cơ quan trọng của huyết khối và xuất huyết

42. • Liên quan giữa INR ngoài mục tiêu và các thuốc
kháng vitamin K
64.24%
35.76%
52.54%
47.46%
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
Warfarin Acenocoumarol
INR trong mục tiêu
INR ngoài mục tiêu
p<0,001
Phân tích đơn biến: Warfarin OR=1,62 (95%CI: 1,28-2,06)

43. Các yếu tố liên quan đến rối loạn đông máu
Đặc điểm Tỉ suất chênh OR p
Tuổi >60
Giới nữ
Sau mổ ≤6 tháng
Thuốc warfarin
Uống rượu
Thực hiện chế độ ăn sai
Tăng huyết áp
Suy thận
Rung nhĩ
Suy tim
Bệnh gan
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
1 1.5 2.0
0,077
0,005
0,004
0,001
0,001
<0,001
0,1
0,8
0,4
0,019
0,3

44. KẾT LUẬN
• Điều trị chống đông bằng thuốc kháng vitamin K ở bệnh
nhân van tim cơ học
- Thuốc chống đông acenocoumarol có liều trung bình là
1,66±0,52mg/ngày và warfarin là 3,81±1,73mg/ngày.
- Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện chế độ ăn đúng mới chỉ đạt 47%,
đặc biệt những bệnh nhân sau mổ <12 tháng tỷ lệ này chỉ
đạt 17,3%, một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng
đến hiệu quả điều trị chống đông.
- Tỷ lệ INR đạt mục tiêu là 45,55%.
- Biến chứng liên quan đến thuốc chống đông kháng vitamin
K chiếm tỷ lệ 22,78% trong đó biến chứng chảy máu chiếm
đa số (20,46%), huyết khối-tắc mạch có tỷ lệ 2,32%.

45. KẾT LUẬN
• Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của
thuốc kháng vitamin K
- Nữ giới, thời gian sau mổ dưới 6 tháng có nguy cơ INR
ngoài mục tiêu cao hơn nam giới và sau mổ trên 6 tháng.
- Uống rượu có nguy cơ INR ngoài mục tiêu cao gấp 1,36
lần so với người không uống rượu.
- Thực hiện chế độ ăn sai có nguy cơ INR ngoài mục tiêu
cao gấp 1,51 lần so với BN thực hiện chế độ ăn đúng.
- Suy tim có nguy cơ INR ngoài mục tiêu cao gấp 1,32 lần
so với không suy tim.
- Nữ giới, INR >5,0, bệnh gan, dùng kèm thuốc kháng tiết
acid dạ dày, thuốc điều trị RL lipid máu, amiodarone và
thuốc nhóm NSAIDs là các yếu tố nguy cơ độc lập của
biến chứng chảy máu khi điều trị thuốc kháng vitamin K.

46. KIẾN NGHỊ
Thuốc chống đông kháng viatmin K được chỉ định điều trị lâu
dài cho BN mang van tim cơ học, khi điều trị cần lưu ý một số
điểm sau:
• BN sau mổ dưới 6 tháng, uống rượu, thực hiện sai chế độ ăn
là những yếu tố nguy cơ của INR ngoài mục tiêu do đó cần giáo
dục và giám sát chặt chẽ người bệnh về chế độ ăn, rượu bia
đặc biệt là 6 tháng đầu sau thay van.
• Chảy máu là BC hay gặp nhất khi điều trị bằng thuốc kháng
vitamin K đặc biệt là ở nữ giới, người có bệnh gan và dùng
chung với các thuốc: amiodarone, thuốc điều trị RL lipid máu,
thuốc kháng tiết acid dạ dày, NSAIDs do vậy khi kê đơn cần
phải cân nhắc giữa lợi ích, nguy cơ và cần xét nghiệm INR
thường xuyên hơn để chỉnh liều thuốc chống đông.

47. XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN CÁC THẦY CÔ!