TIM MẠCH

1. HỘI CHỨNG
ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
PGS TS Trương Quang Bình MD, PhD, FSCAI

2. Giaûi phaãu ÑM vaønh tim
TQB 2015

3. Giaûi phaãu ÑM vaønh tim
TQB 2015

4. 10 naêm ñaàu Töø 30 naêm Töø 40 naêm Töø 50 naêm
NMCT Beänh maïch
ngoaïi bieân Ñoät quò
Roái loaïn chöùc naêng noäi maïc
Phoøng ngöøa
tieân phaùt
Phoøng ngöøa
thöù phaùt
Kieåm soaùt caùc yeáu toá nguy cô
Caùc teá
baøo
boït
Veät
môõ
Toån
thöông
trung
gian
Maûng
xô
vöõa
Toån thöông gaây
bieán chöùng
Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.TQB 2015

5. Hoäi chöùng maïch vaønh caáp
Côn ñau thaét ngöïc oån ñònh
Ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh
Nhoài maùu cô tim caáp
TQB 2015

6. Beänh ñoäng maïch vaønh
Côn ñau thaét ngöïc oån ñònh
Ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh
Nhoài maùu cô tim caáp
Thiếu máu cơ tim lúc gắng sức
Thiếu máu cơ tim nặng nề
nhưng tb cơ tim chưa chết
Thiếu máu cơ tim nặng nề đến
mức tb cơ tim bị chết
HỘI CHỨNG
VÀNH CẤP
HỘI CHỨNG VÀNH MẠN

7. ÑN: Hoäi chöùng vaønh caáp
TQB 2015

8. TỶ LỆ NHẬP VIỆN Ở HOA KỲ DO
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
Acute Coronary
Syndromes*
1.57 Million Hospital Admissions - ACS
UA/NSTEMI† STEMI
1.24 million Admissions
per year
0.33 million Admissions
per year
*Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.
Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69–171.
TQB 2015

9. ACS CLASSIFICATION
TQB 2015

10. RCA in ACS without ST elevation
TQB 2015

11. Total occlusion of RCA
TQB 2015

12. SINH LÝ BỆNH
TQB 2015

13. 13
Söï nöùt vôõ cuûa caùc maûng xô vöõa:
söï hình thaønh huyeát khoái
TQB 2015

14. Clot from the RCA
TQB 2015

15. Söï hoaït hoùa vaø keát taäp
tieåu caàu
Yeáu toá moâ vaø söï hoaït hoùa
ñöôøng ñoâng maùu ngoaïi sinh
2 cô cheá chính
hình thaønh huyeát khoái

16. Triệu chứng Hoäi chöùng vaønh caáp
TQB 2015

17. Nghĩ đến ACS
• Đau ngực (kiểu MV) kèm ≥ 1 TC sau:
- Lúc nghỉ
- Kéo dài ≥ 20 ph
- Dữ dội (cường độ)
- Vã mồ hôi
- Kèm TC nặng: tụt HA, khó thở
- Có RLNT
- Không giảm khi ngậm Nitro
Nặng,
cấp
tính,
cấp
cứu
TQB 2015

18. ĐAU NGỰC
KHI NGHỈ
TQB 2015

19. •Dữ dội
•Vã mồ hôi
TQB 2015

20. Kéo dài ≥ 20 ph

21. Khó
thở
TQB 2015

22. Rối loạn nhịp tim

23. Ngậm
Nitroglycerine
dưới lưỡi mà
không hết đau
ngực
TQB 2015

24. Còn nghĩ đến:
• Bóc tách ĐM chủ
• Tràn khí màng phổi
• Nhồi máu phổi
• Viêm tụy cấp
• …
TQB 2015

25. TQB 2015

26. THUYÊN TẮC PHỔI
ĐỘT NGỘT ĐAU NGỰC
THỞ NHANH
NGẤT
TQB 2015

27. Diễn tiến hội chứng mạch vành cấp
TQB 2015

28. Vậy BN của bạn là:
•NMCTC có ST chênh lên
•NMCTC không có ST chênh lên
•Đau thắt ngực không ổn định
•Không phải là HCVC
TQB 2015
Phải làm rõ chẩn đoán vì
điều trị từng thể bệnh là
khác nhau

29. Xem có ST chênh lên hay không
• Đo ECG
• Xem đoạn ST
- ST chênh lên: HCVC có ST chênh lên
- ST không chênh lên (ST chênh xuống
hoặc đẳng điện mà có thay đổi sóng T)
TQB 2015

30. Acute Myocardial Infarction
A 60 y/o man, began having chest pain at midnight.
He arrived at the ER at 01:00 am
ST chênh lên ở D2, D3, aVF
TQB 2015

31. Acute Myocardial Infarction
A 60 y/o man, began having chest pain at midnight.
He arrived at the ER at 01:00 am
NMCTC có ST chênh lên
TQB 2015

32. Time of
Onset
ED Time Point 1:
DOOR
ED Time Point 2:
DATA
ED Time Point 3:
DECISION
ED Time Point 4:
DRUG
Time Interval III
Decision to drug
Time Interval II
ECG to decision to treat
Time Interval I
Door to ECG
NHAAP Recommendations. U.S. Department of Health NIH Publication: 1997:97-3787.
The Four Ds

33. Acute Myocardial
Infarction
Pt. with ischemic-type chest discomfort
Assess initial 12 lead ECG
Normal or
non-diagnostic ECG
ST Elevation or
New or presumably
new BBB
ECG strongly suspicious for ischemia
(ST depression, T inversion)
Unstable angina/non-Q MI
guidelines
•Assess contraindications to
thrombolysis
•Initiate anti-ischemic therapy
•Initiate reperfusion strategy
GOAL = 10 mins
GOAL:
< 30 min. for TT
< 60 min. for 1’ PTCA

34. XN Men tim
• Gần như 100% các case ACS có ST chênh
lên là sẽ có hoại tử cơ tim và men tim sẽ
tăng.
• Rất hiếm gặp: ST chênh lên trong co thắt
ĐM vành  ST sẽ hết chênh và men tim
không tăng.

35. Không ST chênh lên:
ST chênh xuống
ST đẳng điện + thay đổi sóng T
ST đẳng điện + sóng T bình thường
TQB 2015

36. 36
ECG/ b/n HCĐMVC
De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351

37. ST ñaúng ñieän
T aâm ≥ 1 mm, ñoái xöùng

38. Không ST chênh lên:
• XN men tim để xem có NMCT không:
- Men tim tăng: Non STEMI
- Men tim không tăng: UA

39. Định Nghĩa NMCT Cấp (AMI) đã
có nhiều thay đổi theo thời gian
TQB 2015

40. Định Nghĩa NMCT Cấp Lần Thứ 3
của ESC/ACCF/AHA/WHF 2012
TQB 2015

41. TQB 2015

42. Men tim trở thành trung tâm
của tiêu chuẩn chẩn đoán
TQB 2015

43. Thời gian tăng các biomarker cơ tim
sau khi bị NMCT cấp
Shapiro BP, Jaffe AS. Cardiac biomarkers. In: Murphy JG, Lloyd MA, editors. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 3rd ed. Rochester, MN: Mayo Clinic
Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:773–80. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 5.
TQB 2015

44. Men tim
• Troponin
• CK-MB
• CPK, LDH, SGOT, SGPT:
không dùng nữa
TQB 2015

45. Hội chứng mạch vành cấp
TQB 2015
Lâm sàng
ECG
Men tim

46. TIMI Risk Score For UA/NSTEMI
7 Independent Predictors of death/MI/Urgent revascularization
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Age > 65 years
> 3 CAD Risk Factors
( chol, FHx, HTN, DM, smoking)
Prior CAD (cath stenosis >50%)
ASA in last 7 days
> 2 Anginal events < 24 hours
ST deviation
Elevated Cardiac Markers (CKMB or Troponin)
Antman et al JAMA 2000;284: 835.

47. 47
Thang ñieåm nguy cô TIMI/ hoäi chöùng ÑMV
caáp khoâng ST cheânh leân
TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351

48. Nguy cô cao
1. Tái diễn đau ngực/các triệu chứng thiếu máu cơ tim lúc nghỉ hoặc khi vận
động rất nhẹ dù đã điều trị nội khoa tối ưu.
2. Men Troponin tăng
3. Mới xuất hiện đoạn ST chênh xuống trên điện tâm đồ
4. Tái diễn đau ngực/các triệu chứng thiếu máu cơ tim kèm theo các triệu
chứng của suy tim, tiếng ngựa phi T3, phù phổi, ran ở phổi tăng lên, hở van
2 lá mới xuất hiện hoặc nặng thêm lên.
5. Xuất hiện các biểu hiện nguy cơ cao khi thăm dò gắng sức không xâm lấn.
6. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái (thăm dò không xâm lấn: phân suất
tống máu < 40%)
7. Huyết động không ổn định
8. Nhịp nhanh thất dai dẳng
9. Can thiệp động mạch vành trong vòng 6 tháng
10. Tiền sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

49. http://www.mdcalc.com/grace-acs-risk-and-mortality-calculator/
GRACE Score

51. 51
So sánh giữa can thiệp sớm với can
thiệp muộn/ bệnh nhân HCĐMVC- KSTC
(tử vong, NMCT, đột quỵ)
Mehta SR et al.N Engl J Med 2009; 288: 1851-
1858

52. Pts presenting with NSTE-ACS
ASA/Clopidogrel/UFH
Nitrate, Betablocker
High risk Low risk
Initally planned
invasive stratey
Initally planned
conservative stratey
Immediate (< 2.5 hrs)
angio planned: GPI can be
postponed
Early (< 48 hrs) angio
planned: upstream GPI
(Tirofiban, Eptifibatide)
Early noninvasive
stress testing
PCI PCI PCI Medical
treatment

53. Kết luận
• ACS: gặp nhiều
• ACS: trầm trọng
• ACS: lâm sàng
• ACS: ECG, ST chênh lên, không ST chênh lên
• ACS: men tim, NSTEMI, UA
• ACS: không ST chênh lên  phân tầng NC
• ACS: xử trí theo từng thể bệnh

54. The end