studiedag VVGT 2018

1. Individuele probleemanalyse
in de gedragstherapie:
doen of niet?
Dirk Hermans en Filip Raes
KU Leuven
VVGT| 07.12.2018

2. Wat niet …

3. Wat wel …

4. Macro-niveau: Holistische Theorie

5. Micro-niveau: Functieanalyse

6. Individuele probleemanalyse, want ondanks
gelijke diagnose …

7. 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Totaal 2003 Nederland België
'Problemen van mensen zijn uniek, en
vergen dus noodzakelijk een individuele
diagnostiek.'
Helemaal eens Redelijk eens Beetje eens Mee oneens
?
One size fits all ?

8. Bevraging bij gedragstherapeuten (N > 300)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Totaal 2003 Nederland België
'Problemen van mensen zijn uniek, en
vergen dus noodzakelijk een individuele
diagnostiek.'
Helemaal eens Redelijk eens Beetje eens Mee oneens
?
?

9. Protocol versus op maat gesneden behandeling
• Grotere aandacht voor protocollaire behandelingen
• De term ‘protocol’ suggereert dat alle patiënten gelijk behandeld
worden.
• Een protocol is een gedragsovereenkomst, meestal in de vorm
van een vast aantal uit te voeren stappen.
• Waarom dan nog naar verschillen tussen patiënten kijken ?
•  onzeker over de uitkomst van deze bevraging

10. Bevraging bij gedragstherapeuten (N > 300)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Totaal 2003 Nederland België
'Problemen van mensen zijn uniek, en
vergen dus noodzakelijk een individuele
diagnostiek.'
Helemaal eens Redelijk eens Beetje eens Mee oneens
?
?

11. Bevraging bij gedragstherapeuten (N > 300)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Totaal 2003 Nederland België
'Problemen van mensen zijn uniek, en
vergen dus noodzakelijk een individuele
diagnostiek.'
Helemaal eens Redelijk eens Beetje eens Mee oneens
?

12. Bevraging bij gedragstherapeuten (N > 300)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Totaal 2003 Nederland België
'Problemen van mensen zijn uniek, en
vergen dus noodzakelijk een individuele
diagnostiek.'
Helemaal eens Redelijk eens Beetje eens Mee oneens
?

13. Bevraging bij gedragstherapeuten (N > 300)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Totaal 2003 Nederland België
'Problemen van mensen zijn uniek, en
vergen dus noodzakelijk een individuele
diagnostiek.'
Helemaal eens Redelijk eens Beetje eens Mee oneens
?

14. Bevraging bij gedragstherapeuten (N > 300)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Totaal 2003 Nederland België
'Problemen van mensen zijn uniek, en
vergen dus noodzakelijk een individuele
diagnostiek.'
Helemaal eens Redelijk eens Beetje eens Mee oneens

15. 2017
1996
2007

16. HT en FA: zaak van Lage Landen ?

17. 1999

18. 2000

19. 2004

20. 2007

21. 2008

22. 2009

23. 2011

24. 2011

25. 2012

26. 2014

27. 2015

28. 2015

29. 2017

30. Individuele probleemanalyse
• Niet alleen meer zaak van de ‘Lage Landen’
• Maar neemt niet weg …. ‘doen of niet’ ?

31. Structuur van de presentatie
1. HT en FA: wat is het ?
2. Hoe wetenschappelijk onderbouwd is het ?
3. Discussie-elementen:
1. Verhouding met protocollair werken ?
2. Structurele of functionele diagnostiek
4. Ons onderzoek bij VVGT en VGCt

32. Holistische Theorie (HT)
• Wat is dat nu alweer precies?
• HT vs. “Case Conceptualization” (CC)
• Empirische waarde (Betrouwbaarheid? Validiteit?)
• Protocollair vs. op-maat (cf. EB werken)

33. Wat is een HT?
• Macroniveau van de probleemanalyse in GT
• Model (theorie) van probleemsamenhang
• Onderlinge relaties tussen probleemdomeinen
• Geen doel op zich! (Geen ‘verplicht nummertje’)
o Probleemselectie
o Behandelplan verfijnen

34. Wat is een HT?
• Méér dan kadertjes en pijltjes!
o Resultaat van denk- én toetsproces
• Confirmation bias!
o cf. Christon et al. (2015)

37. Wat is een HT?
• Méér dan kadertjes en pijltjes!
o Resultaat van denk- én toetsproces
• Confirmation bias!
o cf. Christon et al. (2015)
o cf. Tracey et al. (2014)

39. Wat is een HT?
• Méér dan kadertjes en pijltjes!
o Resultaat van denk- én toetsproces
• Confirmation bias!
o cf. Christon et al. (2015)
o cf. Tracey et al. (2014)
• Testing Takes Time!  voorontwerpen
o VPS (De Raedt & Schacht, 2013)

40. HT vs “Case Conceptualization” (CC)
• Holistic Theory?
• “Oh, you mean Case Conceptualization” (CC)
• Ook wel: “Case Formulation”
• ‘Totaalbeeld’: hoe ‘één en ander’ samenhangt
• Hypotheses over samenhang
• En ja, ook kadertjes en pijltjes

41. HT vs “Case Conceptualization” (CC)
• Heel erg (weer) in
• Heel erg veel boeken ook
• Ieder een eigen benadering naar inhoud en vorm
• Sommigen heel erg ‘cognitief’ bijvoorbeeld
• Sommigen heel dicht bij ‘onze’ HT uit LL (cf.
Christon et al., 2015).

42. Empirische waarde?
• Backbone (cf. Christon et al., 2015)
• Argumenten pro? Argumenten contra?
• Meer onderzoek
• Steeds meer: “the heart of EB practice” (Bieling &
Kuyken, 2013)
• Empirische waarde? Is HT zélf EB?

43. Empirische waarde?
Unfortunately, the fact that a formulation makes
good internal sense (provides a plausible narrative
for instance) is not a guarantee of its accuracy,
which should therefore be tested out in practice.
Butler (1998, pg. 20)
• Niet de elegantie/esthetiek, maar
wetenschappelijke/therapeutische (meer)waarde

44. Empirische waarde?
1. Betrouwbaarheid;
2. Validiteit;
3. Therapeutisch voordeel;

45. Betrouwbaarheid
• Komen twee therapeuten onafhankelijk tot een
vergelijkbare HT?
• Niet zo heel veel onderzoek...

46. Betrouwbaarheid
• Samengevat:
o ‘Nogal matig’ tot ‘redelijk goed’
o Afhankelijk vd elementen
(descriptief/probleemgebieden vs.
achterliggende mechanismen)
o Mate van opleiding
o Systematiek van model
o Beperking: weinig ‘info’ voor therapeuten en
geen kans op ‘navraag’/‘testen’

47. Validiteit
• Inhoudsvaliditeit
• Juiste weergave van problemen, mechanismen,
en onderlinge relaties ?
• Zeer weinig onderzoek

48. Validiteit
• Kuyken et al. (2005)
o Benchmark formulation by J. Beck
o 44% voldoende (niveau van opleiding! 25%,
45%, 62%)
• Ook hier: descriptief vs. mechanismen

49. Validiteit
• Mumma & Fluck (2016)
o Validiteit verhogen?
o Toetsen! Evaluatie!
o “Ja d’uh!” inherent in vps  HT proces.
o Niet enkel ‘outcome’
o Onderdelen en pijlen van VPS/HT via
regelmatige metingen met idiosyncratische
schaaltjes (ESM?)
o “Validiteit is een werkwoord”

50. Therapeutisch voordeel
• Betere behandeling? Beter behandelresultaat?
• Schulte et al. (1992) ! (> Dirk)
o Protocol vs op maat (van iemand anders ;-))
o CAVE ! weinig complexe problematiek en
mechanismen
• vs. Haynes et al. (1997; review), Jacobson et al.
(1989, relatieproblemen), en Ghaderi (2006, BN):
wel verband tss individuele analyse en
therapeutische meerwaarde

51. Therapeutisch voordeel
• Dudley et al. (2015)
o CF aangeboden (ook novices)  betere
‘keuzes’ qua interventie
o Zélf CF opstellen  ervaren maken minder
‘ongepaste’ interventiekeuzes dan novices

52. Therapeutisch voordeel
• Extra therapeutische waarde: delen/bespreken
met patiënt (collaboratief empirisme)
• Onderzoek (bv. Redhead et al., 2016; Kahlon et
al., 2014)
• begrepen, inzicht, aanvaard worden, …
• maar ook negatieve effecten
• Extra toetsing voor je VPS!

53. Protocollair vs ‘op maat’
• Opmars behandelprotocollen
• Lijken wat haaks te staan op…
• Sluiten elkaar niet uit, niet of-of
• Andere fase: assessment (op maat) vs.
behandeling (protocol)
• Niet voor alle ‘cases’ een protocol

54. Protocollair vs ‘op maat’
• Keuze voor protocol sluit maatwerk niet uit!
• Bij protocollen gaat assessment ook wel ‘ns
verder dan ‘diagnose’
o Individuele taxatie bij EMDR (de Jongh en
Broeke, 2012)
o Idiosyncratische invulling bij gedragsactivatie
(generisch model, dat moet ‘gepersonaliseerd’
worden), net ook nodig voor goede
implementatie!

55. Protocollair vs ‘op maat’
• Protocol is … (zie ook Keijsers et al., 2009)
o Géén keurslijf
o Eerder raamwerk, ‘gids’
• Hun handboek “Behavioral activation for depression”
noemen Martell et al. (2010) dan ook terecht een a
clinician’s guide . Ook zij gebruiken bij voorkeur niet het
woord ‘protocol’. Ze spreken in dat verband liever van een
‘theory-driven’ behandeling, juist omdat er toch vaak
sterk idiografisch wordt gewerkt (Dimidjian et al. 2015).

56. Functieanalyse (FA)
• Wat is dat nu alweer precies?
• Empirische waarde (Betrouwbaarheid? Validiteit?)
• Categorische versus functionele diagnostiek

57. Wat is een FA?

58. Wat is een FA?
• Gedrag = f(P, E)
o Eerdere leerervaringen (P)
o Stimuli, gebeurtenissen waarin gedrag plaats heeft; antecedent &
consequent (E)
• Gedrag = breed te nemen (handelen, piekeren, bloeddruk, …)
• FA = analyse van de functie van gedrag
o Niet: Hoe ziet het gedrag er uit? (descriptief, categorisch)
o Wel: Waarom wordt dit gedrag gesteld? (functioneel)
• FA = ambacht !!

59. Wat is een FA?
• Operante kader = kern
• Sd = antecendent
• Sr = een consequent die impact heeft op frequentie van R

60. Wat is een FA?
• Eenzelfde gedrag kan voor diverse personen andere functie hebben …
o Bijv. ruzie maken met partner
• Persoon A: -S- ; spanning van het werk neemt af
• Persoon B: °S- ; vermijden van affectieve toenadering door partner
• Persoon C: +S+; opzoeken van intimiteit (make-up sex)
• Eenzelfde functie kan vervult worden door vormelijk ander gedrag
o Bijv. spanningsreductie door: alcohol drinken, snel met auto rijden,
zwemmen …
 De vorm van gedrag is onafhankelijk van de functie.
 Behandeling is afhankelijk van de functie en niet van de vorm

61. Wat is een FA?
• Klassieke kader: vertelt iets over betekenis van de
antecedenten en consequenten
Wat is een FA?
• Klassieke kader: vertelt iets over betekenis van de
antecedenten en consequenten

62. Empirische waarde?
1. Betrouwbaarheid;
2. Validiteit;
3. Therapeutisch voordeel;
Nog minder beschikbaar onderzoek dan voor HT.
&
Niet alle bestaande studies van even goede kwaliteit.

63. Empirische waarde?
• Vaak geciteerd als demonstratie dat FA niets bijdraagt
• Maar heel specifieke groep patiënten
• Weinig opgeleide therapeuten (sommigen nul ervaring)
• Niet duidelijk wat de probleemanalyse precies was

64. Empirische waarde?
• Meer complexe pathologie
• Duidelijker systeem van FA (Hayes & Follette, 1992)
• Voordeel van FA-conditie over standaard-conditie
• Maar … geen duidelijke testing van de FA zelf

65. Empirische waarde?
• Zelfverwondend gedrag; 152 cases !
• Zeer stevige testing van de FA ! Data were collected during
approximately 4,000 experimental sessions (1,000 hr), with the length of assessment
for individuals ranging from 8 to 66 sessions (M = 26.2) conducted over 2 to 16.5 hr
(M = 6.5).
• Duidelijke patronen van betere behandeleffecten, indien
verbonden aan de FA voor betreffende patiënt !!

66. Empirische waarde?
• Zelfverwondend gedrag; 152 cases !
• Zeer stevige testing van de FA ! Data were collected during
approximately 4,000 experimental sessions (1,000 hr), with the length of assessment
for individuals ranging from 8 to 66 sessions (M = 26.2) conducted over 2 to 16.5 hr
(M = 6.5).
• Duidelijke patronen van betere behandeleffecten, indien
verbonden aan de FA voor betreffende patiënt !!

67. • Social-negative reinforcement
(escape from task demands
or other sources of aversive
stimulation) 58 cases (38.1%).
• Social-positive reinforcement
(either attention or access to food
or materials) 40 cases (26.3%)
• Automatic (sensory)
reinforcement; 39 cases (25.7%)
• Multiple controlling variables; 8
cases (5.3%)

68. Conclusie
• Het uitgangspunt dat gedrag functioneel is, is een
axioma
• Als je dat aanvaardt  functieanalyse is ‘the way
to go’
• Maar, net zoals bij de VPSHT, dient er ook hier
een empirische cyclus te worden ingebouwd.
Testen van je aannames !!
• Bizar dat er zoveel onderzoek is naar de
evidence-base van de behandeltechnieken, en
niet naar de evidence-base van assessment !!

69. Evidence-based: gericht op 1 component

70. Onderzoek
• 2003: onderzoek bij 93 Vlaamse gedragstherapeuten
• 2018: replicatie bij gedragstherapeuten van VVGT & VGCt
• Rapportering van eerste golf van resultaten
o 308 deelnemers (>14 dagen geleden); gisteren afgesloten
o 250 VGCt & 58 VVGT

71. • Totaal 2018: n=308
o Belgen: n=58 (14.7%)
o Nederlanders: n=250 (8.3%)
• 2003: n=93
• VGCt gedragstherapeuten: n=1952
• VGCt supervisoren: n=1054
• VVGT gedragstherapeuten: n=393
• waarvan VVGT supervisoren: n=55
Uitgenodigd
Deelgenomen

72. Gegevens
• Gemiddelde leeftijd: 46 jaar (bereik 25-76)
• ♂: 60 ♀: 248

73. Vooropleiding
• Psychologie: 80%
• Pedagogische Wetenschappen: 12%
• Familiale & Seksuele Wetenschappen: 6%
• Psychiatrie: <1%
• Maatschappelijk werk: <1%

74. Setting
• Residentieel: 15%
• Ambulant: 78%
• Privé: 35%
• Individuele therapie: 99%
• Groepstherapie: 32%
Soorten therapie

75. Cliënten per jaar
• <20 cliënten: 17,2%
20-50 cliënten: 45,5%
50-70 cliënten: 23,1%
>70 cliënten: 14,3%
• <10 sessies: 9,7%
10-20 sessies: 51,3%
20-30 sessies: 28,9%
>30 sessies: 10,1%
0
10
20
30
40
50
60
<10 10-20 20-30 >30
Aantal sessies per cliënt
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
<20 20-50 50-70 >70
Aantal cliënten per jaar
Figuur 1. Gemiddeld aantal cliënten per jaar op
individuele basis voor een cognitieve
gedragstherapie. n=308.
Figuur 2. Gemiddeld aantal sessies per cliënt. n=308.
Sessies per cliënt

76. Modellen
• 80,8% van de respondenten laat zich bij het opstellen van
een individuele probleemanalyse inspireren door een
specifiek model.
o Korrelboom en ten Broeke 57,1%
o Hermans, Orlemans, Raes, & Eelen 45,1%
o Burger 5,8%
o Bakker – de Pree 2,6%
o van Heycop ten Ham e.a. 2,3%
o Andere 11,7%

77. Probleemanalyse
Figuur 3. Gebruik van probleemanalyse per cliënt in
totaal, in Nederland, in België. n=308. Reacties in 2003.
n=96.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Totaal Nederland België 2003
Gebruik van probleemanalyse per
cliënt
Altijd Meestal Soms Nooit

78. Enkele motivaties waarom niet
• “Tijdgebrek”
• “Als het niet om ingewikkelde problematiek gaat”
• ”Als de probleemsamenhang al helder is”
• “Evidentie is zeer beperkt dat dit tot een beter resultaat
leidt”
• “Als ik vastloop, doe ik het wel”.
• ...

79. Holistische Theorie
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Totaal Nederland België 2003
Holistische theorie maken
Altijd Meestal Soms Nooit
Figuur 4. Het opstellen van een holistische theorie in
totaal, in Nederland, in België. n=308. Reacties in 2003.
n=96.

80. 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Totaal Nederland België 2003
Holistische theorie tonen aan cliënt
Altijd Meestal Soms Nooit
Figuur 6. Het tonen van de holistische theorie aan de
cliënt in totaal, in Nederland, in België. n=308. Reacties
in 2003. n=96.
HT aan cliënt

81. Functieanalyse
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Totaal Nederland België 2003
Functieanalyse maken
Altijd Meestal Soms Nooit
Figuur 7. Het opstellen van een functieanalyse in totaal,
in Nederland, in België. n=308. Reacties in 2003. n=96.

82. FA tonen aan cliënt
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Totaal Nederland België 2003
Functieanalyse aan cliënt tonen
Altijd Meestal Soms Nooit
Figuur 9. Het tonen van een functieanalyse aan de cliënt
in totaal, in Nederland, in België. n=308. Reacties in
2003. n=96.

83. 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Totaal Nederland België 2003
'Het werken volgens protocollen en
individuele probleemanalyse gaat niet
samen.'
Helemaal eens Redelijk eens Beetje eens Mee oneens
Figuur 15. Stelling: ‘Het werken volgens protocollen en
individuele probleemanalyse gaat niet samen.’ Reacties
in totaal, in Nederland, in België. n=308. Stelling:
‘Evidence-based werken en individuele probleemanalyse
gaan niet samen.’ Reacties in 2003. n=96.

84. 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Totaal Nederland België
'Er wordt voldoende aandacht besteed
aan het opstellen van HT in de
opleiding tot gedragstherapeut.'
Helemaal eens Redelijk eens Beetje eens Mee oneens
Figuur 16. Stelling: ‘Er wordt voldoende aandacht
besteed aan het opstellen van HT in de opleiding tot
gedragstherapeut.’ Reacties in totaal, in Nederland, in
België. n=308.

85. Functieanalyse
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Totaal Nederland België
'Er wordt voldoende aandacht besteed
aan het opstellen van FA's in de
opleiding tot gedragstherapeut.'
Helemaal eens Redelijk eens Beetje eens Mee oneens
Figuur 19. Stelling: ‘Er wordt voldoende aandacht
besteed aan het opstellen van FA’s in de opleiding tot
gedragstherapeut.’ Reacties in totaal, in Nederland, in
België. n=308.

86. Conclusie
• Lage responsgraad
• Zelfselectie
• Representativiteit?

87. Conclusie
• Individuele probleemanalyse zeker niet op
terugweg (ivm 2003)
• HT meer ‘populair’ in Vlaanderen (ivm Nederland)
o modellen, opleiding, (nog) minder protocollen?
• FA zeker ook ‘in’ in Nederland (cf. opleiding)
• VPS/HT > FA in Vlaanderen?
• cliënt deelgenoot maken (ΔT-C relatie?)
• maatwerk en protocollen sluiten elkaar niet uit!