presentatie van het artikel De- and recoupling and public regulation

1. Proactief toezicht
Een theorie van ontkoppelen en
herkoppelen
15 mei 2019, VIDE
Annemiek Stoopendaal PhD, ESHPM
Martin de Bree PhD, Rotterdam School of Management
Erasmus University Rotterdam

2. Stoopendaal, A, Bree, MA de, Robben, P (2016).
Reconceptualizing Regulation: Formative Evaluation
of an Experiment with System-Based Regulation in
Dutch Health Care, Evaluation, Vol. 22(4)
Bree, MA de, Stoopendaal, A, De- and Recoupling and
Public Regulation, Organization Studies,
DOI: 10.1177/0170840618800115

3. Doorontwikkeling van de bevindingen
uit het project systeemtoezicht
• Inzichten uit het onderzoek naar systeemtoezicht (ST)
• 6 case studies in deelnemende organisaties
• Theorie van decoupling and recoupling, Bromley & Powell
(2012)

4. Case studies
• 6 zorgorganisaties namen deel aan ST project in 2012
• Deelnemende organisaties zijn in het jaar na de afronding van het IGZ
project met ST (sommigen meerdere malen) bezocht.
• Duidelijk werd dat zij veel geleerd en gewijzigd hadden nav van de
uitkomsten

5. Wij zullen de aanwezigen vragen te vertellen naar
aanleiding van de vraag “hoe gaan zij om met veiligheid en
kwaliteit?” hoe zij inzicht hebben in de organisatie, welke
systemen, welke risico’s zijn in beeld en hoe gaan ze ermee
om, hoe is dat georganiseerd? Wij kunnen tijdens dit
gesprek doorvragen op specifieke punten zorgleefplan,
medicatie veiligheid, preventie seksueel misbruik. Martin
waarschuwt dat niet teveel te doen om geen zicht te
verliezen op het geheel. Wij vragen ze een presentatie te
geven en aan te geven welke managementsystemen
daarvoor relevant zijn. Observatie voorbereiding
proefinspectie care
ST Project

6. •Despite governance codes, codes of conduct, certificates
and accreditations promising ethical behavior, actual
practices seem to continue to differ significantly from the
bright and shining world which seems to exist mainly on
paper.
•This phenomenon has been well known in scholarly
literature as “decoupling”: a policy is formally introduced,
but is not actually implemented and effective (Meyer &
Rowan, 1977).
•A gap between policy and practice: policy – practice
decoupling
Decoupling 1

7. •Means-end decoupling: “policies are thoroughly
implemented but have a weak relationship to the core tasks
of an organization.” (Bromley & Powell, 2012).
•This form of decoupling concerns situations in which
practices are implemented that have an unclear
relationship to outcomes. This may be the case when
working in accordance with procedures, like a periodical
cleaning protocol, become ends in themselves. Means-end
decoupling arises from embracing wishful social narratives
about control in which the pressure to do evaluation is
stronger than to do good evaluation (Dahler-Larsen, 2012).
Decoupling 2

8. P75: case study_Topaz 10-2013.rtf - 75:8 [Ineke: ik vond het wel, als ik..] (69:71) (Super)
Codes: [effect van ST - Family: effect ST]
No memos
Ineke: ik vond het wel, als ik er zelf op terugkijk… wat mij opviel is dat wat er eigenlijk van ons
verwacht wordt: wij denken een beetje op deze manier, en hebben zo’n manier van rapporteren.
Het was een vrij abstract niveau. Zelf vond ik dat heel erg verhelderend, het zou geweldig zijn als het
op die manier zou kunnen, alleen wat mij opvalt is dat onze organisatie daar eigenlijk nog niet was.
En als je het dan vergelijkt met hoe ik dan bijvoorbeeld in mijn netwerk organisaties aantref, en dan
praat over dit soort dingen, dan klapperen ze met hun oren. Wij zijn zo gewend aan heel erg op
onderwerp beoordeeld te worden, en daardoor ook gewend om op grillen in te spelen. Dat kunnen
wij heel goed. Alleen echt een systeem, echt in control zijn, dan dacht ik: is zorg in Nederland daar
wel aan toe? Aan de ene kant voelde ik ook wel een beetje van: zie je, we hebben het toch niet goed
gedaan, want we hebben nog heel veel leerpunten, terwijl, als je het vergelijkt met wat je landelijk
om je heen hoort, denk je: nou, er zijn wel heel veel denkslagen al gemaakt.
Effect 1

9. Effect 2
P82: Case Study Propersona.rtf - 82:2 [Die dag zelf kregen wij op een..] (40:40) (Super)
Codes: [effect van ST - Family: effect ST]
No memos
Die dag zelf kregen wij op een gegeven moment die terugkoppeling en die was erg kritisch. Waarbij
vooral gekapitaliseerd werd op de farmacie en op compliance, als ik me goed herinner. Wetgeving.
En ik vond het nogal een… ik vond dat accent op farmacie eenzijdig, hoewel ik me later ben gaan
realiseren dat dat toch wel vreselijk belangrijk is, natuurlijk, dat je dat goed regelt. En we zaten toen
net in een overgang hè, althans, we hadden geconstateerd dat we onze farmacie niet goed op de rit
hadden en we zijn ook overgegaan naar andere leveranciers en een andere registratie en een andere
voorschrijf en een verdeelbeleid. Dus achteraf snap ik het ook wel weer, hoe belangrijk dat is. We
hebben naar mijn gevoel een paar draaien om onze oren gekregen en dat is niet leuk. Ik ben me
later wel gaan realiseren dat er toch ook hele zinnige dingen uitgekomen zijn. Want die farmacie, die
zouden we sowieso opgepakt hebben, maar we zijn er misschien nog meer van doordrongen geraakt
hoe belangrijk dat eigenlijk is. We hebben werk gemaakt van de compliance en stilgestaan bij de
vraag hoe wij kennis nemen van de nieuwe wet- en regelgeving en hoe we die ook implementeren in
onze organisatie, en daar is een beleidsvoorstel uit voortgekomen en op dit moment wordt dat
uitgewerkt in termen van eigenaren, van onderdelen. Dus er zit een HR-stuk aan, er zit een
belangrijk zorgstuk aan en er zit een stuk aan van informatiebeveiliging, wat dan weer de
verantwoordelijkheid is van het hoofd ICT, of in ons geval de directeur van het facilitaire
servicecentrum. Er is meer bewustzijn gekomen op dat terrein.

10. Effect 3
P87: casus leren in GGZ NHN.rtf - 87:2 [Marijke: nou, waar wij, even l..] (34:38) (Super)
Codes: [effect van ST - Family: effect ST] [risico inschatting - Families (2): governance, leren]
No memos
Marijke: nou, waar wij, even los van het rapport, daar waren we ook al mee begonnen, maar waar
we steeds meer, ook naar aanleiding van… daar hebben we toen ook over gesproken: de notitie van
de GGZ Nederland in samenwerking met de inspectie, die hebben een aardige handleiding
geschreven voor hoe om te gaan met veiligheid, kwaliteit en vooral met risicomanagement. Dus we
zijn nu bezig om in de hele organisatie van onderaf risicomanagement te implementeren. Dus
andersom, zeg maar, als dat we gewend waren, waarin wij inschatten waar de risico’s zitten en dan
vooral aan de medewerkers zeggen van ‘let daar en daar op en laat ons middels lijstjes weten dat
het gebeurd is’. Dat geeft naar ons idee een schijnveiligheid, terwijl: wat je eigenlijk wil, is dat
medewerkers zelf nadenken over de risico’s, en risico’s op alle gebied, hè, dus dat gaat over
brandveiligheid, medicatieveiligheid, maar ook financiën, dus er zijn… en dat verschilt naar ons idee
erg per team, per locatie, per soort zorg zullen die risico’s die je hebt er anders uitzien. En waar we
mee bezig zijn, middels een systeem dan wel, natuurlijk, is medewerkers vooral bewust te laten
maken en te spreken over: ‘stel nou eens vast wat binnen jullie team het grootste risico is, kijk daar
nou eens op een andere manier naar, dus laat het ons niet bedenken’. En naar ons idee, dat lees je
ook uit dat… ik vind het een prachtig boekje, dat uitgegeven is, waarin ze zeggen: bouw het nou op
die manier op. Onze risico’s, als raad van bestuur, of als eerste geneeskundigen, zijn heel anders dan
die van een individueel team op een afdeling. Daar moeten ze gewoon heel goed kijken naar waar
die patiënt zit die gevaar voor brand oplevert: waar plaatsen we die nou? Plaatsen we die vlak bij de
uitgang, of hebben we alles wel goed geregeld, waar hangt eigenlijk de brandblusser? Dus daar, als
het over risico gaat: dat kunnen wij niet bedenken. En dat willen we ook niet bedenken. Maar wij
kijken wel naar het risico cultuurtijd van de organisatie, en hoe gaan we om met dwang en drang,
nou. Dus als je dat op verschillende niveaus in kaart brengt, en dat is ook niet iets dat in één dag
klaar is, omdat medewerkers echt moeten wennen aan het nadenken over dit soort dingen. En zo
bouwt zeg maar dat risicomanagementsysteem zich op richting de raad van toezicht, die uiteindelijk
ook zegt: ‘we hebben er alle vertrouwen in dat jullie dat goed in kaart hebben, maar we willen ook
laten zien dát we het in kaart hebben’.

11. Recoupling !
• nauwelijks in de literatuur beschreven
• in het bijzonder de rol en de invloed van de
externe toezichthouder is niet beschreven

12. Aanvullend theoretisch model
• koppeling tussen doel, systeem, paktijk en
uitkomst
• uit de studie komt naar voren dat
systeemtoezicht deze koppeling bevordert en
• daarmee een impuls kan geven aan de
verbetering van kwaliteit en veiligheid

14. Policy
Practice
1977
Meyer & Rowan
Formal
Policy
Daily
Practices
Intended
Outcome
2012
Bromley &
Powell
Goals
Management
System
Practice
Real
Outcome
2018
De Bree &
Stoopendaal

15. Eigen rol en
verantwoor-
delijkheid
Eigen rol en
verantwoor-
delijkheid
Comfort zone
toezicht-houder
Comfort zone
toezicht-genieter
Comfort zone
beide
Kwetsbaarheid van beide
partijen/ vertrouwen
• Morele dilemma’s
• Tegenstrijdigheden
• Informatie tbv optimale
oplossingen
2012 Perezts

16. Doel
Systeem
Praktijk
UItkomst
Black
Box

17. Doel
Systeem
Praktijk
UItkomst
S m a l l
l e a r n i n g
c y c l e
Management system:
Wash hands before
Touching patient
Small learning cycle:
Is this deviation realistic?
Should procedure or guideline be
adjusted?
Practice:
If we do this in this situation,
Patient will die because of
urgent need for intervention

18. Doel
Systeem
Praktijk
UItkomst
B i g
l e a r n i n g
c y c l e
Goal:
Patient safety
< 100 injuries
< 1% medication
failures
Practice:
Work stress
Transferal failures
Management system:
Procedures
Instructions
Guidelines
Result:
88 injuries
0.8 % medication
failures
Big learning cycle:
What went OK / not so OK?
Goal ambitious enough?
How can we do better?

19. Systeemtoezicht doet twee dingen:
1. identificeren van tekortkomingen in
de borging naleving en
2. stimuleren van opheffen van die
tekortkomingen / verbeteren
borging

20. Conclusies
 Theorie: Nieuwe vormen van ontkoppeling: doel – management system –
praktijk
 Systeemtoezicht kan helpen ontkoppeling te identificeren
 Feedback door inspecteur kan herkoppeling in gang zetten > double / triple
loop learning
 Systeemtoezicht kan helpen problemen voor te zijn
 (Re)coupling wettelijk regelen? waarschijnlijk beter van niet

21. Implicaties
 Management system als aangrijpingspunt geeft interssante mogelijkheden
voor toezichthouder
 Toezichthouder kan
 ‘gaten’ in borging bloot leggen en
 constructieve prikkel geven voor leren (double & triple loop)
 Model kan dienen als analyse- en communicatietool
 Invloed op betere borging van veiligheid, kwaliteit, rechtmatigheid, naleving
 Model kan zowel externe partijen helpen als interne partijen (Raad van
Bestuur, raad van Toezicht / Commissarissen)

22. Verder onderzoek
• Hoe vindt recoupling precies plaats?
• Rol van competenties en bedrijfscultuur in het model
• Duurzaamheid van recoupling
• Recoupling wettelijk afdwingen of beter vrijwillig?
• Leerdynamiek system-practice
• Generaliseerbaarheid naar andere sectoren

23. Dank u!
Heeft u vragen?
stoopendaal@eshpm.nl
www.eur.nl/eshpm
mbree@rsm.nl
www.rsm.nl/brm