Dokumen tersebut membahas tentang pneumonia yang terjadi pada lansia. Pneumonia pada lansia memiliki insiden yang lebih tinggi dibandingkan populasi muda dan menjadi penyebab kematian utama akibat infeksi. Lansia lebih rentan terhadap pneumonia karena berbagai faktor seperti gangguan sistem kekebalan, komorbiditas, dan perubahan fisiologi paru. Diagnosis dan pengobatan pneumonia pada lansia memiliki tantangan tersendiri dikarenakan ge

1. TUTIK KUSMIATI, dr. SpP(K)
Pulmonology Department and Respiratory
Medicine Airlangga University Surabaya
2021
COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA IN THE ELDERLY

2. PENDAHULUAN
• Pneumonia didefinisikan sebagai
peradangan infeksi akut pada
parenkim paru.
• CAP menjadi satu-satunya penyebab
kematian paling umum akibat
penyakit infeksi pada lansia
• Insiden pneumonia pada orang tua 4x
dari populasi usia muda.
Aging health. 2009 ; 5(6): 763–774. doi:10.2217/ahe.09.74.
Japanese Clinical Medicine, Volume 9: 1–4, 2018
Aging Clinical and Experimental Research https://doi.org/10.1007/s40520-019-01437-7
Rev Esp Quimioter 2014;27(1): 69-86

3. Epidemiology
• Insiden CAP meningkat seiring bertambahnya usia
• Jackson et al. insiden CAP baik rawat inap dan rawat jalan:
• 18,2 kasus per 1000 orang pada kelompok usia 65-69 tahun
• 52,3 kasus per 1000 orang pada usia lebih dari 85 tahun
• 5% -15% lansia yang didiagnosis dengan CAP pneumonia aspirasi
• Insiden pneumonia aspirasi sulit dibuktikan
• Kematian bervariasi:
• 5 - 15% pada pasien rawat inap biasa
• 30-50% pada pasien ICU
Expert Opin. Pharmacother. (2006) 7(5):499-507
Aging Clinical and Experimental Research https://doi.org/10.1007/s40520-019-01437-7
Rev Esp Quimioter 2014;27(1): 69-86
Clinical Interventions in Aging 2018:13 2201–2213
Aging health. 2009 ; 5(6): 763–774. doi:10.2217/ahe.09.74.

4. Aging Clinical and Experimental Research https://doi.org/10.1007/s40520-019-01437-7

5. • Pasien lansia sering memiliki banyak komorbid banyak resep obat.
• Risiko pneumonia akibat pemberian (inhibitor pompa proton (PPI)
dan antagonis reseptor Histamin 2 karena penekanan asam
lambung mendorong peningkatan kolonisasi lambung oleh patogen
dan akibatnya perubahan mikrobioma usus.
Aging Clinical and Experimental Research https://doi.org/10.1007/s40520-019-01437-7

6. Alasan
LANSIA lebih
rentan
PNEUMONIA
Gangguan reflek
muntah Penurunan
fungsi
mukosilier
Perubahan
fisiologis paru
Malnutrisi,
Disfagia
Imunitas
menurun
Penyakit kronis
(DM, HT dll)
Gangguan
respons demam
Clin Microbiol Infect 2001; 7: 581–588
Rev Esp Quimioter 2014;27(1): 69-86
Aging health. 2009 ; 5(6): 763–774. doi:10.2217/ahe.09.74.

7. • Perubahan mekanik pada paru terkait usia dapat meningkatkan kerja pernapasan:
• Penurunan elastisitas
• Penurunan aliran udara ekspirasi
• Peningkatan air trapping.
• Penurunan compliance dinding dada karena perubahan mobilitas sendi
costovertebral dan perubahan anatomi tulang belakang.
• Meskipun perubahan ini sendiri belum terbukti meningkatkan kejadian
pneumonia pada orang tua, namun dapat meningkatkan morbiditas dan
mortalitas apabila terinfeksi pneumonia.
Gwen S. Skloot. The Effects of Aging on Lung Structure and Function. Clin Geriatr Med 33, 2017 (447-457)

8. AGE-RELATED CHANGES IN RESPIRATORY MECHANICS IMPACT
EXPIRATORY FLOW AND LUNG VOLUMES
Changes in respiratory mechanics lead to predictable
alterations in lung function (Fig. 2). A more compliant lung has
decreased elastic recoil pressure (ie, the deflation force of the
lung). The loss of elastic recoil pressure, in turn, will affect expiratory
flows and lung volumes.
Gwen S. Skloot. The Effects of Aging on Lung Structure and Function. Clin Geriatr Med 33, 2017 (447-457)

9. Penilaian Derajat Keparahan CAP
dengan Sistim Skor
•Pneumonia Severity Index (PSI)
•CURB-65
J Bras Pneumol. 2018; 44(5): 1-21

10. Sistim skor PSI pada CAP
Karakteristik penderita Jumlah poin
Faktor demografi
• Usia : laki-laki umur (tahun)
perempuan umur (tahun) - 10
• Perawatan di rumah + 10
• Penyakit penyerta
• keganasan + 30
• penyakit hati + 20
• gagal jantung kongestif + 10
• penyakit cerebrovaskular + 10
• penyakit ginjal + 10

11. Karakteristik penderita Jumlah poin
Pemeriksaan fisis
• Perubahan status mental + 20
• Tekanan darah sistolik < 90 mmHg + 20
• Suhu tubuh < 35oC atau > 40oC + 15
• Nadi > 125 kali/menit + 10
Hasil laboratorium/Radiologis
• Analisis gas darah arteri : pH < 7,35 + 30
• BUN > 30 mg/dl + 20
• Natrium < 130 meq/liter + 20
• Glukosa > 250 mg/dl + 10
• Hematokrit < 30% + 10
• PO2 < 60 mmHg + 10
• Efusi pleura + 10

12. Risiko Klas risiko Total skor Perawatan
Rendah I Tidak diprediksi Rawat jalan
Rendah II 70 total skor Rawat jalan
Rendah III 71-90 tot. skor Rwt inap / rwt jln
Sedang IV 91-130 tot. skor Rawat inap
Berat V > 130 tot. skor Rawat inap (ICU)
Mortality : I (0,1%) ; II (0,6%); III (2,8%) ; IV ( 8,2%) ; V (29,2%)
Pneumonia Severity Index (PSI)

13. Any of :
• Confusion*
• Urea > 7 mmol/l
• Respiratory rate  30/min
• Blood pressure (SBP < 90mmHg or DBP  60mmHg)
• Age  65 years
Score 1 point for each feature present
CURB-65
score
0 or 1 2 3 or more
Likely suitable for
Home treatment
Consider hospital
Supervised treatment
Options may include
a. Short stay in-patient
b. Hospital supervised
out-patient
Manage in hospital as
Severe pneumonia
Assess for ICU
Admission especially if
CURB-65 score = 4 or 5
* Defined as a Mental Test Score of 8 or less ,or new disorientation in person, place or time
Severity assessment used to determine the management of CAP in patient
admitted to hospital (CURB-65 score)
Skor Risiko Mortalitas
0 - 1 Risiko rendah < 3 %
2 Risiko sedang 3 – 15%
3 - 5 Risiko tinggi > 15 %

14. • Faktor modifikasi:
keadaan yang dapat
meningkatkan risiko
infeksi terhadap
mikroorganisme
patogen spesifik
– Pneumokokus
resisten penisilin
– Bakteri Gram negatif
– Pseudomonas
aeruginosa
Risk factors for different microorganisms
Rev Esp Quimioter 2014;27(1): 69-86

15. Faktor modifikasi
• Pneumokokkus resisten terhadap penisilin
• Umur lebih dari 65 tahun
• Menggunakan : β laktam selama 3 bulan terakhir
• Pecandu alkohol
• Penyakit gangguan kekebalan
• Penyakit penyerta (multiple)

16. •Kuman enterik gram negatif
 Penghuni rumah jompo
 Penyakit dasar kelainan jantung paru
 Mempunyai kelainan penyakit mutipel
 Riwayat pengobatan antibiotik
Expert Opin. Pharmacother. (2006) 7(5):499-507

17. •Pseudomonas aeruginosa
 Bronkiektasis
 Pengobatan kortikosteroid >10mg/hari
 Antibiotik spektrum luas > 7 hari pada bulan
terakhir
 Kurang gizi

18. Bagaimana patogen mencapai saluran
pernapasan bagian bawah?
• Inhalasi pathogen
• Aspirasi sekresi dari orofaring baik secara langsung atau
melalui refluks dari lambung.
• Kolonisasi
• Hematogen
Aging Clinical and Experimental Research https://doi.org/10.1007/s40520-019-
01437-7

19. Etiologi
• Etiologi pneumonia (CAP) pada pasien usia lanjut tidak berbeda
secara signifikan dari populasi yang lebih muda.
• Paling sering disebabkan oleh bakteri, virus juga masih disebut
sebagai salah satu penyebab
• Menurut meta-analisis penelitian di Jepang, organisme yang paling
umum menyebabkan CAP adalah S pneumoniae (18,8%), diikuti oleh
H influenzae (7,6%) dan Staphylococcus aureus (4,2%).
• Jain dkk. etiologi pneumonia pada pasien usia > 65 tahun:
• Influenza dan S. pneumoniae 5x lebih tinggi
• Rhinovirus 10x lebih tinggi.
Aging health. 2009 ; 5(6): 763–774. doi:10.2217/ahe.09.74.
Aging Clinical and Experimental Research https://doi.org/10.1007/s40520-019-
01437-7
Japanese Clinical Medicine, Volume 9: 1–4, 2018

20. Etiologi
• El-Solh dkk.  patogen utama pada 104 CAP berat berusia > 75 tahun:
• Streptococcus pneumoniae (14%)
• Basil enterik Gram-negatif (14%).
• Multicenter study di Spanyol:
• Pada pasien CAP 65 tahun: S. pneumoniae dan Haemophilus influenzae adalah
patogen utama.
• Sebuah survei Finlandia: S. pneumoniae pada 48% pasien CAP 60 tahun.
• Mycoplasma pneumoniae lebih jarang terjadi pada pasien usia lanjut
• Virus (terutama influenza dan respiratory syncytial virus): penyebab 26%
CAP pada orang dewasa yang dirawat di rumah sakit.
Expert Opin. Pharmacother. (2006) 7(5):499-507

21. Microbiologi
• Identifikasi agen penyebab CAP sangat berguna untuk memandu terapi
antimikroba.
• Hasil diagnostik sampel dahak pada lansia sangat rendah.
• 40-60% CAP mikrobiologis tidak ada hasil
• Organisme penyebab CAP lansia hanya dapat diidentifikasi 5-20% kasus.
• Dalam studi prospektif multisenter: 43,1% lansia vs 56,5% usia muda.
• Alasan:
• Kesulitan mengeluarkan dahak, penggunaan awal antibiotik empiris dan
penurunan kemampuan untuk memenuhi pengambilan sampel
Aging health. 2009 ; 5(6): 763–774. doi:10.2217/ahe.09.74

22. Diagnosis
• Diagnosis pneumonia didasarkan pada gejala klinis pernapasan
seperti batuk, sesak napas dan demam serta adanya infiltrat baru
pada foto rontgen dada.
• Pada orang tua:
• Gejala atipikal, seperti misalnya: penurunan ambang suhu.
• Pneumonia aspirasi juga merupakan gambaran klinis penting pada
pasien usia lanjut yang menderita disfagia terkait gangguan
serebrovaskular
Aging Clinical and Experimental Research https://doi.org/10.1007/s40520-019-01437-7
Expert Opin. Pharmacother. (2006) 7(5):499-507
Clin Microbiol Infect 2001; 7: 581–588

23. Presentasi klinis
• Berbeda dengan dewasa muda
• Tanpa gejala akut yang khas
• Dewasa muda dengan pneumonia biasanya datang dengan demam,
leukositosis, dan infiltrat pada rontgen dada.
• Pasien lanjut usia seringkali hanya mengalami infiltrat, yang tidak
selalu disertai demam atau leukositosis.
• Menyebabkan keterlambatan diagnosis, yang berkontribusi pada
kematian lebih lanjut.
Expert Opin. Pharmacother. (2006) 7(5):499-507
Clin Microbiol Infect 2001; 7: 581–588

24. • Terapi antibiotik bertujuan
untuk:
• meningkatkan outcome klinis,
• membunuh patogen yang
ditargetkan
• Mengurangi bacterial load
• Terapi empiris:
• dosis harus tepat
• durasi yang tepat
• respon klinis yang optimal,
• minimal toksisitas dan
• mencegah patogen resisten
PENGOBATAN PNEUMONIA PADA LANSIA

25. • Kontroversi masih ada mengenai pilihan terapi terbaik untuk CAP
• Pada dasarnya, terapi antibiotik CAP pada LANSIA terutama harus:
• Mencakup S. pneumoniae, termasuk strain resisten penisilin di negara-negara
dengan prevalensi tinggi;
• Jika didapatkan penyakit structural paru (contoh bronkiektasis), pengobatan
antibiotik sebelumnya atau rawat inap sebelumnya hadir, kecurigaan P.
aeruginosa harus memandu pilihan antibiotik;
• Enterik batang gram-negatif harus dipertimbangkan pada penghuni panti
jompo serta kecurigaan pneumonia aspirasi.
Expert Opin. Pharmacother. (2006) 7(5):499-507

26. • Pilihan terapi pneumonia pada lansia berdasar penelitian retrospektif di
Spanyol (1391 pasien lansia rawat inap) oleh Gleason et al.
• Kombinasi makrolida dan sefalosporin atau
• Antibiotik fluorokuinolon saja dikaitkan dengan mortalitas 30 hari
yang lebih rendah dibandingkan dengan monoterapi dengan
sefalosporin.
Expert Opin. Pharmacother. (2006) 7(5):499-507

27. Empiric treatment in CAP in the elderly
Rev Esp Quimioter 2014;27(1): 69-86

28. Rev Esp Quimioter 2014;27(1): 69-86

29. Antibacterial Activity of Cefditoren
• Cefditoren has a broad spectrum of activity against Gram-
positive and Gram-negative bacteria
 Common respiratory pathogens such as
– Streptocuccus pneumoniae,
– Haemophilus influenzae,
– Moraxella catarrhalis,
– Streptococcus pyogenes,
– Klebsiella pneumoniae, and
– Methicillin-susceptible strains of Staphylococcus
aureus (MSSA).
Hatzaki et al. BMC Infectious Diseases 2012, 12:228

30. Blasi et al, 2017
• The guidelines of US IDSA/ATS; the European
Respiratory Society/European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases
(ERS/ESCMID):
• The switch from parenteral to oral therapy is safe
when patients reach hemodynamic and clinical
stability.

31. • Beberapa penelitian menunjukkan bahwa terapi sulih dari iv ke oral
berguna untuk mengurangi durasi rawat inap, penghematan biaya
dan rehabilitasi dini pada pasien dewasa dengan pneumonia yang
didapat masyarakat.
Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27–72; M. Kawamura et al. J Infect Chemother 24 (2018) 40-44

32. Clinical
stabilization
criteria
Rev Esp Quimioter 2014;27(1): 69-86

33. There are mainly three types of IV to PO conversions
Sequential therapy Switch therapy Step down therapy
Replacing a parenteral to
oral counterpart of the
same compound.
Ex. Conversion levofloxacin
inj to levofloxacin tab
The same class and has the
same level of potency, but
of a different compound.
Ex. Inj. ceftriaxone 1 g BD
(bis in die) to tab. cefixime
200 mg BD.
An oral agent in another
class or to a different
medication within the
same class where the
frequency, dose, and the
spectrum of activity may
not be exactly the same.
Ex. conversion of inj.
cefotaxim 1 g to tab.
ciprofloxacin 500 mg,
J Pharmacol Pharmacother. 2014 Apr-Jun: 5(2): 83-87

34. • Rata-rata 70% pasien CAP yang dirawat
di rumah sakit dapat dilakukan terapi
sulih setelah 72 jam, asalkan stabilitas
klinis tercapai.
• Karakteristik antibiotik oral yang harus
dipertimbangkan untuk terapi sulih
adalah:
• (i) spektrum antimikroba serupa;
• (ii) bioavailabilitas yang tinggi;
• (iii) toleransi yang baik.

35. Penggunaan cefditoren dalam pengobatan CAP
ringan sampai sedang
• Cefditoren sebagai pengobatan oral setelah pemberian intravena
dengan sefalosporin generasi ketiga.
• Pedoman IDSA dan ATS merekomendasikan peralihan ke antibiotik
oral untuk pengobatan pasien rawat inap yang stabil dengan CAP
segera setelah pasien membaik.
• Cefditoren adalah pilihan terapi sulih untuk sefalosporin generasi
ketiga intravena (cefotaxime, ceftriaxone) karena spektrum yang
sama dan aktivitas intrinsik tertinggi.
Giménez et al. Multidisciplinary Respiratory Medicine (2018) 13:40

38. The spectrum of Cefditoren for Lower Respiratory Tract Infections (LRTIs) in Surabaya

39. Cefditoren merupakan terapi
sulih pilihan pada kasus
pengobatan cefalosporin
intravena generasi 3

40. Journal of Chemotherapy Vol. 22 - n. 3 (153-159)
- 2010
MIC values of cefditoren against penicillin-intermediate
and - resistant strains of Streptocuccus pneumoniae were
lower than those of amoxicillin, cefdinir, cefprozil,
cefuroxime, cefixime, ceftibuten, cefpodoxime,
erythromycin, clarithromycin, and azithromycin.
Hatzaki et al. BMC Infectious Diseases 2012, 12:228

41. J. Barberán, et al. Rev Esp Quimioter 2009;22:144-150
Cefditoren and community-acquired lower respiratory tract
infections

42. Bacterial resistance of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae strains in Italy against most
commonly-used antibiotics used for the treatment of respiratory infections
European Review European Review for Medical and Pharmacological Sciences2014; 18: 321-332
.
ces2014; 18: 321-332

43. RINGKASAN
• CAP masih menjadi masalah utama bagi lansia dengan angka mortalitas yang
masih tinggi
• Komorbiditas, perubahan struktur dan fungsional paru, penurunan imunitas,
status gizi dan disfungsi menelan berkontribusi terhadap peningkatan insiden CAP
pada lansia.
• Streptococcus pneumoniae masih merupakan patogen yang paling umum pada
lansia.
• CAP pada lansia memiliki presentasi klinis yang berbeda, seringkali atipikal
• CEFDITOREN merupakan antibiotik spektrum luas yang memiliki bioavailabilitas
tinggi dan ditoleransi baik pada LANSIA.

44. TERIMAKASIH