Downloaded 471 times
![6
Bệnh là sự sống bị rối loạn trong quá trình tiến triển của nó do tổn thương các cấu trúc
và các chức năng của cơ thể với ảnh hưởng của các nhân tố bên trong và bên ngoài.
Trong khi để phản ứng lại, cơ thể huy động nhưng cơ chế thích nghi bù trừ dưới nhiều
dạng độc đáo về chất. [Henxenkin,1976]
8.3. Đặc điểm của bệnh
8.3.1. Sự thay đổi trạng thái quân bình của cơ thể
Giảm hoàn toàn hay từng phần khả năng thích nghi với môi trường và hạn chế tự do
trong hoạt động sống
Bệnh luôn là sự hư hại các hệ thống cơ thể, kéo theo rối loạn sự toàn vẹn của hoạt động
sống và sự đớn đau tâm thần (cảm xúc mạnh)
Có sự thoái lùi cơ thể và khả năng của thể xác ( yếu ớt, không kềm chế được,…). Nó
bắt buộc người bệnh trở về trạng thái lúc nhỏ (mất tự chủ, lệ thuộc vào môi trường
xung quanh, bất lực)
8.3.2. Những đổ vỡ do căn bệnh gây ra
Đổ vỡ không gian tâm lý: người bệnh giảm những thú vui và hạn chế không gian tư
duy. (ví dụ: người bệnh lúc trước thích đọc báo và trao đổi tin tức với những ngươi
xung quanh, bây giờ bị bệnh họ không còn hứng thú đọc sách báo nữa và thu mình lại,
hạn chế tiếp xúc với người khác)
Đổ vỡ lịch sử của người bệnh và thời gian: bệnh gây ra sự biến đổi cơ bản trong lịch sử
cá nhân. Tình trạng khỏe mạnh có sự thay đổi so với trước đây và thay vào đó là trạng
thái bị bệnh.
Đổ vỡ hình ảnh bản thân so với những người khác. Bệnh đến làm thay đổi hình ảnh bản
thân đã có trước đó, làm tổn thương tính ái kỷ (tình yêu chính bản thân, sự tự tin, lòng
tự trọng…). Bệnh nhân có thể cảm thấy mình mất giá trị (Bệnh nhân ung thư khi hóa trị
liệu rụng tóc)
Đổ vỡ hình ảnh thân thể: Khi ta khỏe mạnh, ta hầu như quên là ta có một cơ thể, cơ thể
ta yên lặng. Nhưng khi ta bệnh, ta có cảm giác như cơ thể phản bội ta, bị biến dạng, hư
hỏng mà ta không làm chủ được nữa. Bệnh trở thành một cái gì xa lạ với chúng ta.
Bệnh phá vỡ sự yên lặng của cơ thể. Ta có những cảm giác mới mà thường là rất khó
chịu (cảm giác nóng bỏng, cảm giác kim châm, đau nhói) làm đảo lộn hình ảnh thân
thể của bản thân mà ta có trước đây. Những vết sẹo là những dấu vết của sự thay đổi cơ
thể mà ta thấy được.
Tóm lại, bị bệnh, đặc biệt là những bệnh mãn tính, nghĩa là trở thành “ một đồ vật để được
chăm sóc” một sự việc được thuốc hóa. Đó là sự mất kiểm soát tình huống xã hội của bản
thân (ví dụ phải ngưng làm việc và không thể trợ cấp cho nhu cầu của gia đình) và đôi khi
mất cả khả năng kiểm soát của chính bản thân (ví dụ không kiểm soát được đại tiện và tiểu
tiện). Tác động của sự đảo lộn này là sự đánh giá thấp về bản thân và cảm giác đánh mất
chính bản thân với chiều kích trầm cảm. Bệnh là một tình huống mới, đem đến những thay
đổi mà bệnh nhân phải có hướng thích nghi dựa trên nguồn trợ lực của chính nó, trên sự
nâng đỡ của gia đình và nhân viên y tế.
8.3.3. Lợi ích thứ phát của bệnh tật
Bệnh tật đa phần thường là tiêu cực, nó có thể làm cho người bệnh thay đổi từ điềm tĩnh,
tự chủ, khiêm tốn thành cáu kỉnh, khó tính, nóng nảy; từ người chu đáo, thích quan tâm
đến người khác thành người ích kỷ; từ người lạc quan thành người bi quan…Tuy nhiên
bệnh cũng có thể là nguồn lợi ích. Ta gọi đó là lợi ích thứ phát của bệnh tật.](https://image.slidesharecdn.com/00-190811100644/85/GIAO-TRINH-TAM-LY-Y-H-C-14-320.jpg)
More Related Content
GIÁO TRÌNH TÂM LÝ Y HỌC
- 1. i ỦY BAN NHÂNDÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH BỘ MÔN Y ĐỨC – KHOA HỌC HÀNH VI GIÁO TRÌNH TÂM LÝ HỌC Y HỌC (Dành cho sinh viên Y đa khoa năm thứ tư) Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017
- 2. ii MỤC LỤC MỤC TIÊUMÔN HỌC...............................................................................viii ĐẠI CƯƠNG VỀ TÂM LÝ Y HỌC.............................................................. 1 MỤC TIÊU........................................................................................................................ 1 1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG VỀ TÂM LÝ Y HỌC................................................. 1 2. VỊ TRÍ, ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU TÂM LÝ Y HỌC....................................... 2 3. NHIỆM VỤ CỦA TÂM LÝ Y HỌC ........................................................................ 2 3.1. Nhiệm vụ nghiên cứu tâm lý người bệnh............................................................ 2 3.2. Nhiệm vụ nghiên cứu tâm lý thầy thuốc và nhân viên y tế................................. 2 3.3. Một số nhiệm vụ chung của tâm lý y học. .......................................................... 2 3.4. Nội dung nghiên cứu của tâm lý y học................................................................ 2 4. CẤU TRÚC CỦA TÂM LÝ HỌC Y HỌC............................................................... 3 5. Ý NGHĨA CỦA TÂM LÝ Y HỌC VỚI HOẠT ĐỘNG CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ 3 6. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU TÂM LÝ HỌC Y HỌC...................................... 4 6.1. Phần mở đầu cuộc khám ..................................................................................... 4 6.2. Phần khám các triệu chứng khách quan.............................................................. 4 6.3. Phần kết luận....................................................................................................... 4 PHẢN ỨNG CỦA BỆNH NHÂN VÀ GIA ĐÌNH TRƯỚC CĂN BỆNH . 5 MỤC TIÊU........................................................................................................................ 5 7. ĐẠI CƯƠNG............................................................................................................. 5 8. MỘT SỐ KHÁI NIỆM.............................................................................................. 5 8.1. Khái niệm sức khỏe............................................................................................. 5 8.2. Khái niệm bệnh ................................................................................................... 5 8.3. Đặc điểm của bệnh.............................................................................................. 6 8.4. Khái niệm bệnh nhân........................................................................................... 7 9. ẢNH HƯỞNG CỦA BỆNH TẬT............................................................................. 7 9.1. Bệnh làm đời sống tâm lý bị rối loạn.................................................................. 7 9.2. Tâm lý người bệnh ảnh hưởng trở lại bệnh tật.................................................... 8 10. PHẢN ỨNG CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC CĂN BỆNH .................................... 8 11. NHỮNG TRẠNG THÁI TÂM LÝ THƯỜNG GẶP Ở BỆNH NHÂN................ 9 12. NHỮNG THAY ĐỔI TRẠNG THÁI TINH THẦN CỦA BỆNH NHÂN VÀ THÂN NHÂN TRƯỚC THÔNG BÁO BỆNH MÃN TÍNH.......................................... 11
- 3. iii 12.1. Những thayđổi ở bệnh nhân ......................................................................... 11 12.2. Phản ứng của gia đình BN............................................................................. 14 THÔNG BÁO TIN XẤU CHO BỆNH NHÂN VÀ NGƯỜI THÂN, THÔNG BÁO CHUẨN ĐOÁN....................................................................16 1. KHÁI NIỆM............................................................................................................ 16 2. TIN DỮ VÀ SỰ KHÓ KHĂN KHI THÔNG BÁO TIN DỮ................................. 16 2.1. Thế nào là một tin dữ ........................................................................................ 16 2.2. Tại sao đối với bác sĩ thông báo một tin dữ lại khó khăn?................................ 17 3. NHỮNG KIỂU THÔNG BÁO KHÁC NHAU VÀ TÁC ĐỘNG CỦA CHÚNG.. 17 3.1. Thông báo đường đột ........................................................................................ 17 3.2. Thông báo âm thầm........................................................................................... 17 3.3. Thông báo với một sự trao đổi thật sự bằng lời (Thông báo bằng cách tổ chức chu đáo một buổi gặp và trao đổi bằng lời)................................................................. 17 4. NỘI DUNG CẦN THÔNG BÁO............................................................................ 18 4.1. Do ai? ................................................................................................................ 18 4.2. Khi nào? ............................................................................................................ 18 4.3. Ở đâu? ............................................................................................................... 18 4.4. Thông tin nào?................................................................................................... 18 4.5. Thái độ?............................................................................................................. 18 4.6. Cần tạo một khoảng cách với bệnh nhân .......................................................... 18 5. LÀM THẾ NÀO ĐỂ AN DỊU TÁC ĐỘNG CỦA MỘT TIN DỮ......................... 18 5.1. Chuẩn bị ............................................................................................................ 18 5.2. Bệnh nhân biết gì?............................................................................................. 19 5.3. Hỏi xem bệnh nhân có hỏi thêm thông tin gì không? ....................................... 19 5.4. Những lời giải thích .......................................................................................... 19 5.5. Động viên bệnh nhân biểu lộ cảm xúc.............................................................. 19 5.6. Tóm tắt tình huống và đề cập đến tương lai...................................................... 19 5.7. Chuẩn bị cho bệnh nhân.................................................................................... 19 6. TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG .................................................................................. 19 MỐI QUAN HỆ THẦY THUỐC – BỆNH NHÂN ....................................21 MỤC TIÊU...................................................................................................................... 21 1. TỔNG QUAN ......................................................................................................... 21 2. KHÍA CẠNH TÂM LÝ VÀ PHẨM CHẤT CỦA NGƯỜI THẦY THUỐC......... 22
- 4. iv 2.1. Tâm lýngười thầy thuốc ................................................................................... 22 2.2. Các phẩm chất ................................................................................................... 24 2.3. Thái độ của người thầy thuốc............................................................................ 25 2.4. Những lợi ích và khó khăn của người thầy thuốc ............................................. 26 3. ĐẶC ĐIỂM TÂM LÝ CỦA BỆNH NHÂN ........................................................... 27 3.1. Đối diện với căn bệnh và trải qua quá trình mắc bệnh, thường bệnh nhân có những phản ứng tâm lý................................................................................................ 27 3.2. Nhu cầu tâm lý của bệnh nhân .......................................................................... 27 4. TẦM QUAN TRỌNG CỦA BUỔI TIẾP XÚC ĐẦU TIÊN.................................. 27 5. CÁC KÊNH TIẾP XÚC TRONG MỐI QUAN HỆ GIỮA THẦY THUỐC VÀ BỆNH NHÂN.................................................................................................................. 28 5.1. Kênh cảm xúc: chuyển cảm (transfer) và chống chuyển cảm (contransfer) ..... 28 5.2. Kênh quyền lợi và nghĩa vụ: quy định cho thầy thuốc và bệnh nhân ............... 29 5.3. Kênh giao tiếp ................................................................................................... 29 6. KHÓ KHĂN TRONG VIỆC QUẢN LÝ CHĂM SÓC .......................................... 30 7. KẾT LUẬN ............................................................................................................. 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................................... 31 STRESS..........................................................................................................32 1. STRESS................................................................................................................... 32 1.1. Định nghĩa Stress .............................................................................................. 32 1.2. Ba loại hình Stress............................................................................................. 32 1.3. Ba giai đoạn hội chứng thích ứng chung - G.A.S (Hans Selye, 1976).............. 33 1.4. Năm phản ứng sinh lý thưởng gặp khi căng thẳng............................................ 33 2. NGUYÊN NHÂN GÂY RA STRESS .................................................................... 34 2.1. Từ môi trường bên ngoài................................................................................... 34 2.2. Từ bản thân........................................................................................................ 34 3. CÁC YẾU TỐ GÂY STRESS ................................................................................ 35 3.1. Các yếu tố chính................................................................................................ 35 3.2. Các yếu tố thuận lợi........................................................................................... 35 3.3. Những rối loạn cảm xúc mạnh.......................................................................... 35 4. NGUYÊN NHÂN GÂY RA STRESS CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ.......................... 35 5. CÁC PHẢN ỨNG TÂM LÝ THƯỜNG GẶP KHI STRESS ................................ 36 6. HẬU QUẢ CỦA STRESS – MỐI QUAN HỆ GIỮA STRESS VÀ BỆNH TẬT.. 36 6.1. Một stress nhẹ nhàng và kiểm soát tốt (stress tích cực) có thể có ích............... 36
- 5. v 6.2. Hậu quảcủa stress............................................................................................. 37 6.3. Trạng thái bất ổn tùy mức độ có thể gây nên các rối nhiễu tâm lý ................... 38 7. PHƯƠNG PHÁP GIÚP ĐỐI ĐẦU VỚI STRESS (Meichenbaum, 1977)............. 38 7.1. Phương pháp phòng ngừa.................................................................................. 38 7.2. Kiểm soát stress................................................................................................. 39 7.3. Bài tập thư giãn ................................................................................................. 40 8. KẾT LUẬN ............................................................................................................. 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................................... 42 BURN-OUT TÌNH TRẠNG KIỆT SỨC NGHỀ NGHIỆP......................43 MỤC TIÊU...................................................................................................................... 43 1. ĐỊNH NGHĨA TÌNH TRẠNG KIỆT SỨC NGHỀ NGHIỆP (BURNOUT).......... 43 2. ĐẶC TRƯNG CHUNG (Maslach, Burn out Inventory, 1982)............................... 44 3. ĐẶC ĐIỂM BURN-OUT........................................................................................ 44 4. TRIỆU CHỨNG CỦA BURN-OUT....................................................................... 44 5. YẾU TỐ NGUY CƠ ............................................................................................... 44 5.1. Từ phía cá nhân................................................................................................. 44 5.2. Từ tính cách của mỗi người............................................................................... 45 5.3. Từ công việc...................................................................................................... 45 6. CÁC DẤU HIỆU BURN-OUT............................................................................... 45 6.1. Triệu chứng và dấu hiệu thực thể...................................................................... 45 6.2. Rối loạn cảm xúc và tâm thần........................................................................... 45 6.3. Rối loạn hành vi ................................................................................................ 46 7. CÁC GIAI ĐOẠN BURN-OUT ............................................................................. 46 7.1. GĐ 1 (tiền quá tải):............................................................................................ 46 7.2. GĐ 2 (bảo tồn năng lượng): .............................................................................. 46 7.3. GĐ 3 (kiệt sức):................................................................................................. 47 8. ẢNH HƯỞNG CỦA BURN-OUT LÊN NHÂN VIÊN Y TẾ................................ 47 9. ẢNH HƯỞNG CỦA BURN-OUT LÊN CÔNG VIỆC .......................................... 47 10. CÁC BƯỚC VƯỢT QUA BURN-OUT............................................................. 47 11. TRƯỜNG HỢP BÁO ĐỘNG ............................................................................. 48 12. SỰ KHÁC NHAU GIỮA STRESS VÀ BURNOUT ......................................... 48 KẾT LUẬN ..................................................................................................................... 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................................... 49
- 6. vi MỘT SỐ MÔHÌNH VỀ HÀNH VI SỨC KHỎE......................................50 MỤC TIÊU...................................................................................................................... 50 13. ĐẠI CƯƠNG....................................................................................................... 50 14. MÔ HÌNH NIỀM TIN SỨC KHỎE (HEALTH BELIEF MODEL) .................. 50 15. ĐIỂM KIỂM SOÁT SỨC KHỎE ....................................................................... 51 16. LÝ THUYẾT HÀNH VI ĐƯỢC HOẠCH ĐỊNH VÀ LÝ THUYẾT VỀ HÀNH ĐỘNG CÓ LÝ DO.......................................................................................................... 51 17. MÔ HÌNH TRIANDIS ........................................................................................ 52 18. MÔ HÌNH CÁC GIAI ĐOẠN THAY ĐỔI ........................................................ 53 19. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ ..................................................................................... 54 20. TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................... 55 ÐẠO ÐỨC Y HỌC & TÍNH CHUYÊN NGHIỆP Y KHOA...................56 MỤC TIÊU...................................................................................................................... 56 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VÀ SO SÁNH GIỮA ĐẠO ĐỨC VÀ LUẬT PHÁP....... 56 2. MỘT SỐ NGUYÊN TẮC CƠ BẢN CỦA ÐẠO ĐỨC CHĂM SÓC SỨC KHỎE (HEALTH CARE ETHICS)............................................................................................ 56 2.1. Không làm điều hại (Non-Maleficence)............................................................ 56 2.2. Làm điều có lợi (Beneficence).......................................................................... 57 2.3. Tôn trọng tính tự chủ (Autonomy).................................................................... 57 2.4. Nói sự thật (Veracity)........................................................................................ 57 2.5. Bảo mật (Confidentiality).................................................................................. 57 2.6. Công lý (Justice)................................................................................................ 57 2.7. Không kỳ thị và phân biệt đối xử (Non-discrimination)................................... 57 2.8. Trung thành trong vai trò của mình (Role fidelity)........................................... 57 3. MỘT SỐ LỜI DẠY CỦA NGƯỜI XƯA VỀ ĐẠO ĐỨC Y HỌC ........................ 57 3.1. Lời dạy của Hải Thượng Lãn Ông .................................................................... 57 3.2. Lời dạy của Hồ Chủ Tịch.................................................................................. 58 4. CÁC VĂN BẢN QUY PHẠM PHÁP LUẬT VỀ ĐẠO ĐỨC Y HỌC.................. 58 5. TÍNH CHUYÊN NGHIỆP Y KHOA...................................................................... 58 5.1. Tính chuyên nghiệp là gì?................................................................................. 58 5.2. Tính chuyên nghiệp y khoa là gì? ..................................................................... 58 5.3. Hiến chương tính chuyên nghiệp y khoa........................................................... 59 5.4. Làm thế nào để phát triển tính chuyên nghiệp y khoa?..................................... 59 6. CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ................................................................................... 59
- 7. vii 7. TÀI LIỆUTHAM KHẢO....................................................................................... 60 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC..................................61 MỤC TIÊU...................................................................................................................... 61 1. SỰ CẦN THIẾT CỦA ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VỀ Y SINH HỌC ...................................................................................................................... 61 1.1. Nghiên cứu khoa học là gì?............................................................................... 61 1.2. Đôi dòng lịch sữ ................................................................................................ 61 2. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC .............................................. 62 2.1. Luật Nuremberg 1946 ....................................................................................... 63 2.2. Những nguyên lý đạo đức trong nghiên cúu y sinh học theo Tuyên Ngôn Helsinki 1965 (cập nhật 2013)..................................................................................... 63 3. CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ................................................................................... 63 4. TÀI LIỆU THAM KHẢO....................................................................................... 64
- 8.
- 9. 1 ĐẠI CƯƠNG VỀTÂM LÝ Y HỌC MỤC TIÊU 1. Trình bày được đối tượng và phương pháp nghiên cứu của tâm lý học y học. 2. Trình bày được các nhiệm vụ của tâm lý y học 1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG VỀ TÂM LÝ Y HỌC Tâm lý y học là khoa học nghiên cứu tâm lý người bệnh, tâm lý nhân viên y tế trong quá trình phòng và chữa bệnh. Nó là khoa học cần thiết cho tất cả các thầy thuốc ở các chuyên khoa và nhờ nó nên nhu cầu điều trị toàn diện, nhu cầu không ngừng nâng cao cả sức khỏe thể chất lẫn sức khỏe tâm lý của con người ngày càng được đáp ứng tốt hơn. Tâm lý y học là lĩnh vực khoa học ứng dụng của tâm lý học. Tâm lý học (psychology) bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp, là sự kết hợp của “psyche” và “logos” (khoa học). Như vậy tâm lý học có nghĩa là khoa học về tâm hồn, khoa học nghiên cứu tâm trí. Hiện nay người ta định nghĩa tâm lý học như một khoa học nhân văn có mục đích diễn giải các hành vi ứng xử của con người trên cơ sở tâm trí bình thường hoặc bệnh lý. Nói cách khác mục tiêu nghiên cứu của tâm lý học là sự phối hợp của tư tưởng, cảm xúc và hành động của con người. Việc hiểu rõ khoa học tâm lý sẽ đóng góp nhiều cho ngành y. Cán bộ y tế không phải là nhà tâm lý, nhưng họ sẽ không thể chăm sóc bệnh nhân nếu không chú ý đến các yếu tố tâm lý cũng như ảnh hưởng của mối quan hệ giữa cán bộ y tế với bệnh nhân trong mỗi giai đoạn điều trị, kể cả lần khám bệnh đầu tiên cho đến lúc nhập viện. Trong khi các chuyên ngành mà có liên quan đến ngành y hầu như không hoặc ít quan tâm đến những gì cán bộ y tế trải qua và cảm nhận, thường coi họ là một kỹ thuật viên, trong khi đó tâm lý học quan tâm đến bác sĩ y tá … ở góc độ nhân văn hơn, coi mỗi người là một cá thể riêng biệt với những cảm xúc, sở thích, lựa chọn, mong muốn… của riêng mình. Chẳng hạn, tâm lý học đặt ra câu hỏi làm sao để cán bộ y tế cảm thấy thoải mái khi đối diện với một bệnh nhân khóc, đau khổ, làm sao thông báo với cha mẹ là con họ bị bệnh nan y. Tâm lý học cũng tìm hiểu vì sao có cán bộ y tế cảm thấy thoải mái khi chăm sóc người già hơn là trẻ nhỏ, vì sao khi đối diện với nỗi đau của bệnh nhân, có người dễ xúc động hơn những người khác. Nói cách khác, tâm lý học quan tâm đến sự khác biệt giữa các cá nhân từng cán bộ y tế, không phải để đánh giá rằng cá nhân này tiêu cực hay tích cực mà để giúp mỗi người hiểu và tự vấn về vấn đề của chính mình. Chẳng hạn, tâm lý học giúp cán bộ y tế hiểu hơn vì sao, động cơ nào thúc đẩy họ hành nghề bác sỹ, y tá, khó khăn nào họ gặp phải trong mối quan hệ với bệnh nhân, làm sao để vượt qua khó khăn đó, ứng xử thế nào khi bệnh nhân tin tưởng mình tuyệt đối hoặc ngược lại, khi họ ngại vì mình còn là sinh viên… Vì vậy, dù nhân cách, sở thích, chuyên ngành tương lai của cán bộ y tế là gì (nhi khoa, tâm thần, phẫu thuật…) Tâm lý học giúp họ chăm sóc bệnh nhân tốt hơn với những gì họ đã có. Tóm lại Tâm lý học Y học là ngành được xây dựng để giúp cán bộ y tế hiểu tốt hơn những gì bệnh nhân nói, trải qua, cảm thấy, từ đó chăm sóc và điều trị tốt hơn. Nó còn giúp cán bộ y tế hiểu hơn về nhiệm vụ, trải nghiệm và cảm nhận của chính mình, từ đó cải thiện mối quan hệ cán bộ y tế - bệnh nhân. Tâm lý học y Học quan tâm đến bác sỹ như một con người, nghĩa là không phải ở khía cạnh kỹ thuật, mà là một chỉnh thể đầy đủ cảm xúc, lựa chọn, sở thích, mong muốn… riêng biệt.
- 10. 2 2. VỊ TRÍ,ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU TÂM LÝ Y HỌC Tâm lý y học vừa là bộ phận của y học vừa là bộ phận của tâm lý học có đối tượng và nhiệm vụ nghiên cứu tâm lý người bệnh, tâm lý nhân viên y tế trong hoạt động phòng bệnh, góp phần không ngừng bảo vệ và nâng cao sức khỏe thể chất tâm thần con người và xã hội. Tâm lý y học là lĩnh vực khoa học ứng dụng của tâm lý học.Về đối tượng nghiên cứu và vị trí của tâm lý học y học, cho đến nay vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau. Có thể tóm tắt những ý kiến khác nhau này thành các nhóm sau: - Cung cấp những tri thức tâm lý học đại cương và trên cơ sở đó vận dụng vào y học, nghiên cứu những biểu hiện tâm lý ở từng loại bệnh - Nghiên cứu đặc điểm tâm lý người bệnh và ảnh hưởng của những đặc điểm đó lên sức khỏe, thể lực, bệnh tật. - Phân tích về mặt tâm lý của bản chất các bệnh thần kinh. (theo Ekpectiep – là một bộ phận hẹp của tâm lý y học) - Nghiên cứu vai trò của các yếu tố tâm lý trong quá trình điều trị, quá trình xuất hiện và diễn biến của bệnh. - Nghiên cứu vai trò của các yếu tố tâm lý trong dự phòng, bảo vệ và nâng cao sức khỏe. 3. NHIỆM VỤ CỦA TÂM LÝ Y HỌC 3.1. Nhiệm vụ nghiên cứu tâm lý người bệnh - Nghiên cứu những biểu hiện tâm lý của bệnh. Vai trò tâm lý trong phát sinh, phát triển của bệnh - Ảnh hưởng của bệnh đối với tâm lý - Sự khác nhau giữa tâm lý thường và tâm lý bệnh - Những tác động của các yếu tố tự nhiên, xã hội lên tâm lý người bệnh - Vai trò của tâm lý trong điều trị - Vai trò của tâm lý trong phòng bệnh và bảo vệ sức khỏe 3.2. Nhiệm vụ nghiên cứu tâm lý thầy thuốc và nhân viên y tế - Nghiên cứu những phẩm chất, nhân cách của thầy thuốc và nhân viên y tế - Y đức học và phẩm chất đạo đức thầy thuốc và nhân viên y tế - Hoạt động giao tiếp của thầy thuốc và nhân viên y tế. 3.3. Một số nhiệm vụ chung của tâm lý y học. - Nguyên tắc, phương pháp nghiên cứu tâm lý học lâm sàng - Các trắc nghiệm tâm lý y học. - Những vấn đề tâm lý học trong giám định lao động, quân sự, pháp y 3.4. Nội dung nghiên cứu của tâm lý y học. Các nội dung cơ bản gồm: - Những quy luật cơ bản về tâm lý người bệnh, tâm lý thầy thuốc và nhân viên y tế, tâm lý giao tiếp, không khí tâm lý trong các cơ sở điều trị
- 11. 3 - Học thuyếtvề tác động tương hỗ giữa tâm lý và thực thể. - Tác động tâm lý của các yếu tố môi trường tự nhiên, xã hội… đối với bệnh - Y đức và phẩm chất đạo đức của thầy thuốc và nhân viên y tế - Nguyên tắc, phương pháp nghiên cứu tâm lý trong lâm sàng - Một số vấn đề tâm lý học trong giám định sức khỏe, lao động, quân sự… 4. CẤU TRÚC CỦA TÂM LÝ HỌC Y HỌC Tâm lý y học gồm các phần chính sau: - Đại cương tâm lý học y học. - Một số nét cơ bản về tâm lý con người. - Tâm lý học người bệnh. - Tâm lý liệu pháp, liệu pháp phục hồi sức khỏe. - Stress và vệ sinh tâm lý. - Một số vấn đề về tâm lý học thần khinh và tâm lý bệnh học. - Tâm lý học chẩn đoán và một số trắc nghiệm tâm lý trong lâm sàng. 5. Ý NGHĨA CỦA TÂM LÝ Y HỌC VỚI HOẠT ĐỘNG CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ Sự tiến bộ của nền y học hiện đại được đặc trưng bằng sự phát triển của hai khuynh hướng: một mặt đi sâu nghiên cứu cơ chế của bệnh; mặt khác, nghiên cứu người bệnh một cách toàn diện, trong mối quan hệ tương hỗ giữa thế giới bên trong và thế giới bên ngoài. Kết quả của sự phát triển này là làm nẩy sinh nhiều chuyên khoa y học mới,trong đó có tâm lý y học. Đây là một chuyên khoa y học cơ sở, cần thiết cho tất cả các nhân viên y tế. Con nguời khi bị bệnh, tâm lý ít nhiều đều bị biến đổi do tác động của bệnh tật và ngược lại, tâm lý không bình th ường là một trong những nguyên nhân phát sinh, phát triển của bệnh tật. Nhiều khi yếu tố tâm lý là nguồn gốc của các bệnh thực thể , hoặc là yếu tố làm cho bệnh bùng phát. Cho nên tìm hiểu yếu tố tâm lý trong tiền sử bệnh là quan trọng để ngăn ngừa bệnh tật cho người bệnh. Quang cảnh bệnh viện, thái độ của nhân viên y tế , cách thăm khám lâm sàng, các thao tác kỹ thuật và đặc biệt các cuộc phẫu thuật có ảnh hưởng rất lớn đến trạng thái tâm lý người bệnh. Thực tế chúng ta đã gặp những cơn choáng xúc cảm, thậm chí dẫn đến tử vong. Coi trọng yếu tố tâm lý trong điều trị là rất cần thiết. Các thầy thuốc thời xưa coi lời nói giữ vị trí hàng đầu trong hệ thống các phương pháp điều trị. Những lời khuyên của thầy thuốc chỉ trên cơ sở nắm vững đời sống, tình trạng hiện tại và quá khứ của người bệnh. Lời khuyên không phải bao gồm không chỉ kế hoạch điều trị mà còn phải nói rõ cho người bệnh biết các nguyên nhân hỗ trợ cho người bệnh phát triển. Thầy thuốc phải giải thích rõ cho người bệnh: điều trị chỉ tạo điều kiện thuận lợi cho cơ thể trở lại bình thường, muốn khỏi bệnh lâu dài và ngăn ngừa tái phát, không thể không loại trừ các nguyên nhân gây ra nó, tức là giải thích cho người bệnh về vệ sinh cá nhân. Nhiều nghiên cứu chứng tỏ rằng, thuốc có tác dụng tốt là nhờ sự đóng góp của cơ chế ám thị. Những điều trên đây cho thấy, vấn đề tâm lý trong y học cần được nghiên cứu một cách nghiêm túc.
- 12. 4 Rõ ràng là,không có tri thức về tâm lý y học, không coi trọng trạng thái tâm lý và nhân cách người bệnh thì không thể nói đến một nền y học tương lai. Xetrenop đã cho rằng, người thầy thuốc không những là chuyên gia về trạng thái thực thể mà còn là chuyên gia về tâm lý cho người bệnh. 6. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU TÂM LÝ HỌC Y HỌC Phương pháp nghiên cứu của tâm lý y học là các phương pháp nghiên cứu tâm lý học nói chung và của tâm lý học y học nói riêng. Phương pháp nghiên cứu đặc biệt là tâm lý học lâm sàng được dùng để nghiên cứu tâm lý người bệnh. Phương pháp có thể gồm 3 phần như sau: 6.1. Phần mở đầu cuộc khám - Thu nhập thông tin tạo điều kiện cho mối quan hệ giao tiếp. - Khai thác bệnh: Cần chú ý trạng thái chung, sự rối loạn giấc ngủ, biến đổi khí sắc và trạng thái tâm lý khác thường của người bệ nh. - Khai thác tiền sử bệnh: Hỏi bệnh nhân về thời điểm xuất hiện bệnh? bắt đầu và diễn biến? tiền sử đời sống, mối quan hệ của bệnh nhân... nhằm tìm cơ hội thâm nhập vào thế giới nội tâm của người bệnh, tạo mối quan hệ tốt giữa thầy thuốc và người bệnh 6.2. Phần khám các triệu chứng khách quan Tìm hiểu trạng thái tâm lý: tìm hiểu đầy đủ trạng thái tâm lý, ý thức, các hoạt động... của người bệnh, Sơ bộ đánh giá mức độ phát triển trí tuệ , khí chất, những nét tính cách đặc trưng, phản ứng xúc cảm của người bệnh... 6.3. Phần kết luận Trong phần kết luận, ngoài việc chẩn đoán bệnh cần phải có các chẩn đoán về nhân cách, về trạng thái người bệnh. Xem nhân cách người bệnh hướng nội hay hướng ngoại, kiểu khí chất chính. Xác định hình ảnh lâm sàng bên trong của bệnh, trạng thái tâm lý người bệnh trong mối tương quan với bệnh và hoàn cảnh mắc bệnh. Đề xuất nghệ thuật giao tiếp, kế hoạch thực hiện tâm lý trị liệu, vệ sinh tâm lý, với người bệnh. Tóm lại, tâm lý học y học nghiên cứu những vấn đề về tâm lý người bệnh, tâm lý thầy thuốc, tâm lý bệnh học…bằng những phương pháp đặc trưng của mình. Nó có cơ sở phương pháp luận là những quan điểm duy vật biện chứng và học thuyết thần kinh chủ đạo. Tâm lý học y học thực sự cần thiết cho một nền y học hiện đại. Chỉ có những người thầy thuốc vừa có đủ tri thức về y học thực thể , vừa có hiểu biết sâu sắc về tâm lý y học mới có thể phòng bệnh, chữa bệnh một cách toàn diện và có hiệu quả .
- 13. 5 PHẢN ỨNG CỦABỆNH NHÂN VÀ GIA ĐÌNH TRƯỚC CĂN BỆNH MỤC TIÊU 1. Hiểu rõ các khái niệm: bệnh, bệnh nhân, đặc tính của bệnh tật, những đổ vỡ do căn bệnh gây ra và những lợi ích thứ phát của bệnh tật. 2. Trình bày được những trạng thái tâm lý thường gặp ở bệnh nhân. Những thay đổi trạng thái tinh thần của BN và gia đình trước thông báo bệnh mãn tính. 7. ĐẠI CƯƠNG Bất kỳ một bệnh gì dù nhẹ hay nặng đều cũng có ảnh hưởng đến tinh thần người bệnh, các hiện tượng tâm lý bị ảnh hưởng do đó người bệnh thường lo âu, buồn phiền, nhân cách bị thay đổi, thường thì vui vẻ, dễ gần gũi nhưng khi bị bệnh trở nên khó tính.., đến cầu cứu thầy thuốc trong trạng thái không vui, yêu cầu đòi hỏi cao, thầy thuốc phải biết tâm lý bệnh nhân, và các yếu tố đã ảnh hưởng tâm lý của họ. 8. MỘT SỐ KHÁI NIỆM 8.1. Khái niệm sức khỏe Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO): “ Sức khỏe là trạng thái thoải mái toàn diện về thể chất, tinh thần và xã hội chứ không phải là không có bệnh hay khuyết tật cơ thể” Theo WHO các yếu tố chính quyết định đến sức khỏe bao gồm môi trường kinh tế và xã hội, môi trường vật lý, đặc điểm và ứng xử của mỗi cá nhân. Người có sức khỏe tốt là người mà hình thể được phát triển cân đối cả về chiều cao, cân nặng và kích thước vòng ngực, vòng bụng, vòng mông…,; là người có sức nhanh, sức mạnh, sức bền; là người mà tinh thần luôn luôn vui vẻ, sảng khoái và ham thích hoạt động; là người ít ốm đau, không bệnh tật. 8.2. Khái niệm bệnh Bệnh tật, đau đớn… đến và biến đổi cuộc sống thường ngày của người bệnh và đa phần là của thân nhân bệnh nhân. Sự biền đổi này có liên quan đến tình huống nằm viện, điều trị hoặc do sự thay đổi của cơ thể (gầy đi, rụng tóc…) Bệnh sẽ gây một số phản ứng nơi người bệnh. Phản ứng này thay đổi tùy theo nhân cách của người bệnh, tùy theo căn bệnh (bệnh mãn tính, cấp tính, bệnh nặng, bệnh do khiếm khuyết…) và sự điều trị, mối quan hệ với những thân nhân và người chăm sóc. Bệnh là quá trình hoạt động không bình thường của cơ thể sinh vật từ nguyên nhân khởi thuỷ đến hậu quả cuối cùng. Bệnh có thể gặp ở người, động vật hay thực vật. Có rất nhiều nguyên nhân sinh ra bệnh, nhưng có thể chia thành ba loại chính: Bệnh do bản thân cơ thể sinh vật có khuyết tật như di truyền bẩm sinh hay rối loạn sinh lí. Bệnh do hoàn cảnh sống của sinh vật khắc nghiệt như quá lạnh, quá nóng, bị ngộ độc, không đủ chất dinh dưỡng. Bệnh do bị các sinh vật khác (nhất là các vi sinh vật) kí sinh
- 14. 6 Bệnh là sựsống bị rối loạn trong quá trình tiến triển của nó do tổn thương các cấu trúc và các chức năng của cơ thể với ảnh hưởng của các nhân tố bên trong và bên ngoài. Trong khi để phản ứng lại, cơ thể huy động nhưng cơ chế thích nghi bù trừ dưới nhiều dạng độc đáo về chất. [Henxenkin,1976] 8.3. Đặc điểm của bệnh 8.3.1. Sự thay đổi trạng thái quân bình của cơ thể Giảm hoàn toàn hay từng phần khả năng thích nghi với môi trường và hạn chế tự do trong hoạt động sống Bệnh luôn là sự hư hại các hệ thống cơ thể, kéo theo rối loạn sự toàn vẹn của hoạt động sống và sự đớn đau tâm thần (cảm xúc mạnh) Có sự thoái lùi cơ thể và khả năng của thể xác ( yếu ớt, không kềm chế được,…). Nó bắt buộc người bệnh trở về trạng thái lúc nhỏ (mất tự chủ, lệ thuộc vào môi trường xung quanh, bất lực) 8.3.2. Những đổ vỡ do căn bệnh gây ra Đổ vỡ không gian tâm lý: người bệnh giảm những thú vui và hạn chế không gian tư duy. (ví dụ: người bệnh lúc trước thích đọc báo và trao đổi tin tức với những ngươi xung quanh, bây giờ bị bệnh họ không còn hứng thú đọc sách báo nữa và thu mình lại, hạn chế tiếp xúc với người khác) Đổ vỡ lịch sử của người bệnh và thời gian: bệnh gây ra sự biến đổi cơ bản trong lịch sử cá nhân. Tình trạng khỏe mạnh có sự thay đổi so với trước đây và thay vào đó là trạng thái bị bệnh. Đổ vỡ hình ảnh bản thân so với những người khác. Bệnh đến làm thay đổi hình ảnh bản thân đã có trước đó, làm tổn thương tính ái kỷ (tình yêu chính bản thân, sự tự tin, lòng tự trọng…). Bệnh nhân có thể cảm thấy mình mất giá trị (Bệnh nhân ung thư khi hóa trị liệu rụng tóc) Đổ vỡ hình ảnh thân thể: Khi ta khỏe mạnh, ta hầu như quên là ta có một cơ thể, cơ thể ta yên lặng. Nhưng khi ta bệnh, ta có cảm giác như cơ thể phản bội ta, bị biến dạng, hư hỏng mà ta không làm chủ được nữa. Bệnh trở thành một cái gì xa lạ với chúng ta. Bệnh phá vỡ sự yên lặng của cơ thể. Ta có những cảm giác mới mà thường là rất khó chịu (cảm giác nóng bỏng, cảm giác kim châm, đau nhói) làm đảo lộn hình ảnh thân thể của bản thân mà ta có trước đây. Những vết sẹo là những dấu vết của sự thay đổi cơ thể mà ta thấy được. Tóm lại, bị bệnh, đặc biệt là những bệnh mãn tính, nghĩa là trở thành “ một đồ vật để được chăm sóc” một sự việc được thuốc hóa. Đó là sự mất kiểm soát tình huống xã hội của bản thân (ví dụ phải ngưng làm việc và không thể trợ cấp cho nhu cầu của gia đình) và đôi khi mất cả khả năng kiểm soát của chính bản thân (ví dụ không kiểm soát được đại tiện và tiểu tiện). Tác động của sự đảo lộn này là sự đánh giá thấp về bản thân và cảm giác đánh mất chính bản thân với chiều kích trầm cảm. Bệnh là một tình huống mới, đem đến những thay đổi mà bệnh nhân phải có hướng thích nghi dựa trên nguồn trợ lực của chính nó, trên sự nâng đỡ của gia đình và nhân viên y tế. 8.3.3. Lợi ích thứ phát của bệnh tật Bệnh tật đa phần thường là tiêu cực, nó có thể làm cho người bệnh thay đổi từ điềm tĩnh, tự chủ, khiêm tốn thành cáu kỉnh, khó tính, nóng nảy; từ người chu đáo, thích quan tâm đến người khác thành người ích kỷ; từ người lạc quan thành người bi quan…Tuy nhiên bệnh cũng có thể là nguồn lợi ích. Ta gọi đó là lợi ích thứ phát của bệnh tật.
- 15. 7 Những lợi íchthứ phát của bệnh là do hậu quả của căn bệnh. Những lợi ích này không can thiệp trực tiếp trong việc bệnh xuất hiện nhưng có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc bệnh kéo dài (một số bệnh nhân khó lành bệnh vì họ thích hưởng lợi ích thứ phát của bệnh) Lợi ích thứ phát có thể có ý thức, được người bệnh biết (ví dụ làm mọi cách để ngưng làm việc) hoặc vô thức (tránh sự bắt buộc của xã hội và gia đình, được nhìn nhận là bị bệnh, được mọi người quan tâm, chăm sóc…) 8.4. Khái niệm bệnh nhân Bệnh nhân là người bị bệnh, là người đau khổ, bị rối loạn sự thoải mái về cơ thể, tâm lý và xã hội, bị rối loạn thích nghi sinh học, tâm lý và xã hội với cảm giác bị phụ thuộc vào bệnh, với nhận cảm tự do bị hạn chế. Bệnh nhân ảnh hưởng đến người xung quanh o Gia đình: quá trình diễn tiến của căn bệnh, loại bệnh mắc phải và tính mạng của bệnh nhân có bị đe dọa hay không? Như thế nào?... Mặt khác bệnh nhân cũng lo lắng cho gia đình mình, sợ gia đình bị lây bệnh, ảnh hưởng kinh tế, sợ xa người thân,…→ tình cảm giữa gia đình và bệnh nhân rất phức tạp. o Tập thể cơ quan và xã hội: ảnh hưởng đến công tác, sản xuất… 9. ẢNH HƯỞNG CỦA BỆNH TẬT Sự biến đổi tâm lý dưới tác động của bệnh tật và ngược lại bệnh tật chịu ảnh hưởng nhất định của tâm lý người bệnh. Chú ý tính chất của bệnh Cấp tính, bán cấp tính, mãn tính Mức độ: nhẹ, vừa, nặng Thể: tiềm tàng, toàn phát Giai đoạn: khởi bệnh, phát bệnh, lui bệnh Theo chuyên khoa: nội, ngoại, sản, nhi, nhiễm, da liễu … 9.1. Bệnh làm đời sống tâm lý bị rối loạn Từ điềm tĩnh, tự chủ, khiêm tốn…=> cáu kỉnh, nóng nảy… Từ chu đáo, quan tâm mọi người…=> ích kỷ Từ vui tính, hoạt bát…=> đăm chiêu, uể oải, nghi bệnh Từ lạc quan => bi quan, tàn nhẫn Từ lịch sự, nhã nhặn … => khắt khe, hoạch họe người khác Từ có bản lĩnh, độc lập…=> bị động, mê tín Có những bệnh chỉ làm thay đổi nhẹ về cảm xúc, song cũng có những bệnh làm biến đổi mạnh mẽ, sâu sắc toàn bộ nhân cách người bệnh. Nhìn chung, bệnh càng nặng, càng kéo dài thì sự biến đổi tâm lý càng trầm trọng. Tuy nhiên có khi bệnh tật lại làm thay đổi tâm lý người bệnh theo hướng tích cực, làm cho họ yêu thương, khiêm tốn, chia sẻ, hay quan tâm, có ý chí và quyết tâm cao hơn… Một số cảm xúc và suy nghĩ tích cực có ở một số người bệnh: Ý thức nhiều về sự phục hồi hay khỏe mạnh Bình an hoặc cảm thấy đang thoải mái Ý tưởng rõ ràng hơn về những ưu tiên trong cuộc sống Đánh giá cao hơn chất lượng cuộc sống và những người mà họ yêu thương
- 16. 8 9.2. Tâm lýngười bệnh ảnh hưởng trở lại bệnh tật Tâm lý người bệnh ảnh hưởng trở lại bệnh tật đến mức nào là tùy thuộc vào lý của người bệnh. Mỗi người bệnh có những thái độ khác nhau đối với bệnh tật. Thái độ đó có thể là tích cực hoặc tiêu cực Thái độ theo hướng tiêu cực: Cho bệnh tật là điều bất hạnh, không thể tránh được, cam chịu, mặc cho bệnh tật hoành hành; Sợ hãi, lo lắng ; Oán giận cuộc sống Thái độ theo hướng tích cực: Biết có bệnh và kiên quyết đấu tranh, khắc phục ; Không sợ bệnh tật, không quan tâm nhiều tới bệnh tật; Thích thú với bệnh tật, dùng bệnh tật để “tô vẽ” cho thế giới quan Thái độ đối với bệnh tật nói riêng và đời sống tâm lý của người bệnh nói chung ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng huy động sinh lực của bản thân người bệnh vào việc phòng và chữa bệnh cũng như khắc phục hậu quả bệnh tật. Tóm lại: Những diễn bệnh tật và biến đổi tâm lý của người bệnh tác động lẫn nhau theo vòng xoắn luân hồi. Khi một trong hai thành tố này mất đi ( trường hợp tốt nhất là bệnh không còn nữa và trường hợp xấu là đời sống tâm lý của người bệnh ngưng trệ) thì vòng luân hồi cũng ngừng hoạt động 10.PHẢN ỨNG CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC CĂN BỆNH Mỗi loại bệnh có một tiến trình khác nhau và mỗi căn bệnh đem đến cho bệnh nhân những phản ứng trạng thái cảm xúc riêng biệt. Mỗi bệnh nhân sẽ có những phản ứng trước căn bệnh hoàn toàn khác nhau. Không thể đoán trước được phản ứng của bệnh nhân đối với căn bệnh của họ. Sự hình thành thái độ/phản ứng nhất định của bệnh nhân đối với bệnh tùy thuộc vào những nhân tố khác nhau, thường khó xác định và có đặc điểm đa dạng như: những biểu hiện bệnh, sự kiện có bệnh, cái gì đang chờ đợi bệnh nhân, cái gì có thể giúp ích bệnh nhân,… Tuy nhiên phản ứng của bệnh nhân tùy thuộc theo những yếu tố cơ bản sau: Cấu trúc nhân cách của bệnh nhân Bản chất căn bệnh (bệnh mãn tính, cấp tính, bệnh nghiêm trọng, bệnh gây ra khuyết tật/khiếm khuyết) Phương pháp điều trị Hoàn cảnh khi bị bệnh . (Bản thân: kinh tế, chính trị, văn hóa, xã hội… ; Gia đỉnh: tình cảm vợ chồng, ông bà, cha mẹ, anh chị em; Cộng đồng: cơ quan, khu phố, làng xã, bạn bè…) Ảnh hưởng lứa tuổi/thời kỳ khủng hoảng trong cuộc sống mà căn bệnh xảy ra (mỗi độ tuổi cần có sự đồng hành/sự quan tâm chăm sóc khác nhau) Phản ứng với bệnh bao gồm các giai đoạn: nhận cảm, lời phát biểu và hành động cũng như toàn bộ những thái độ ứng xử của bệnh nhân liên quan đến bệnh. Phải xem xét sự thừa nhận bệnh, không biết đến bệnh hay phủ định bệnh là tiêu chuẩn chủ yếu duy nhất quy định thái độ của bệnh nhân đối với bệnh. Những phản ứng thường gặp ở bệnh nhân bao gồm: Phản ứng hợp tác: chủ động, tích cực. Bệnh nhân biểu lộ tính cẩn thận hiếm có và tin tưởng tuyệt đối vô hạn vào bác sĩ ngay từ những ngày đầu của bệnh. Đây là loại nhận thức đúng đắn, khi bị bệnh thì bệnh nhân biết lắng nghe ý kiến của thầy thuốc, hợp tác
- 17. 9 với thầy thuốctrong quá trình điều trị, quan hệ tốt với nhân viên y tế, thực hiện chỉ dẫn của thầy thuốc, tin tưởng chuyên môn, dễ tiếp thu, gần gũi, cởi mở với người khác. Phản ứng nội tâm, bình tĩnh chờ đợi: thực hiện chu đáo mọi chỉ định của bác sĩ và phản ứng thích đáng với mọi điều hướng dẫn của bác sĩ. Đây là phản ứng đúng đắn, nghiêm túc, có suy nghĩ nội tâm, nghiêm chỉnh tiếp thu ý kiến bác sĩ, không phản ứng lung tung, nói năng có nơi, phát biểu đúng lúc, phát biểu có tổ chức. Khi đã có ý kiến, nhận xét thì khó thay đổi, tính tình trầm lắng, khó tính. Nếu bác sĩ có uy tín, tác động tốt tâm lý sẽ được bệnh nhân tin tưởng, nhưng nếu sai xót với bệnh nhân thì sẽ khó khôi phục lại niềm tin cũng như sự kính phục nơi bệnh nhân. Phản ứng bàng quan không ý thức: có cơ sở bệnh lý-lờ bệnh để tự bảo vệ về mặt tâm lý, hoặc coi thường và cẩu thả với sức khỏe,... những bệnh nhân thuộc nhóm này thường coi thường bệnh tật, thờ ơ với tất cả. Thường gặp ở những người có kiểu thần kinh cân bằng chậm. Bác sĩ bảo sao thì chỉ biết nghe vây, không phấn đấu hay sốt sắng trong quá trình điều trị và dễ lơ là, thường ít kêu ca phàn nàn mà âm thầm chịu đựng. Vì vậy, trong một số trường hợp nếu không phát hiện và cứu chữa kịp thời thì bệnh sẽ trầm trọng. bác sĩ cần phải động viên, thường xuyên trò chuyện để họ có ý thức quan tâm bệnh tật của mình nhiều hơn, động viên vai trò tích cực, chủ động phòng chống bệnh tật của bệnh nhân. Phản ứng nghi ngờ và phản ứng dấu vết: những bệnh nhân thuộc nhóm này luôn nghi ngờ, thiếu tin tưởng, luôn sợ không tìm được thầy thuốc giỏi, không kiếm được thuốc hay nghi ngờ chuẩn đoán và kết quả điều trị, nghi ngờ cả kết quả xét nghiệm, hay nghe người khác nên dễ sinh hoang mang và dễ bị dao động. Bác sĩ cần phải tạo ấn tượng mạnh mẽ về mặt chuẩn đoán và điều trị có hiệu quả để giúp bệnh nhân củng cố niềm tin. Đặc biệt cần chú ý đến tác phong, thái độ của mình để bệnh nhân tin tưởng hơn. Đối với những bệnh nhân có phản ứng dấu vết thì mặc dù bệnh kết thúc tốt đẹp/đã hết bệnh nhưng bệnh nhân sợ hãi và chịu ảnh hưởng của những nghi ngờ bệnh lý Phản ứng tiêu cực: có đặc điểm là bệnh nhân chịu ảnh hưởng của các định kiến, các thiên kiến đối với các bác sĩ điều trị, nhân viên y tế. Những BN thuộc nhóm này dễ bi quan, lúc nào cũng cho rằng bệnh của mình là ko chữa được, sẽ tàn tật, sẽ chết và dù cho bác sĩ giỏi và thuốc hay cũng chẳng ích gì. BN bi quan với tất cả, nhất là những bệnh mãn tính, bệnh khó chữa như: tiểu đường, lao, ung thư,… và họ luôn có tư tưởng chờ chết. Bác sĩ phải luôn gần gũi, động viên, khuyến khích, thể hiện sự bao dung, chu đáo, tránh không gây phản ứng hay không gây thêm những điều khiến cho BN dễ bi quan, tuyệt vọng, không để BN cô đơn, tự sát. Cần phải nuôi nơi BN một tia hy vọng dù là rất nhỏ. Phản ứng hoảng hốt: BN bị sợ hãi, dễ bị ám thị. Dù chỉ mắc bệnh nhẹ nhƣng hốt hoảng, lo sợ. Thông thƣờng thầy thuốc phải dùng thuốc an thần nếu giải pháp tâm lý bằng lời nói không hiệu quả. Phản ứng phá hoại: Bệnh nhân không thỏa mãn mọi cái, với ngƣời xung quanh, dễ phản ứng, có những hành động tiêu cực như không chịu uống thuốc, không chịu để nhân viên y tế chăm sóc, thậm chí phản đối với nhân viên y tế, gây gổ, cãi vã hành hung. Loại này thƣờng gặp ở các bệnh nhân có nhân cách bệnh lý, bệnh tâm thần. Thầy thuốc phải thƣơng yêu giúp đỡ, nhƣng cũng phải cƣơng quyết với những hành động sai trái. 11.NHỮNG TRẠNG THÁI TÂM LÝ THƯỜNG GẶP Ở BỆNH NHÂN Sợ hãi, nghi ngờ (Bệnh? Tái phát?...): Lo sợ bệnh tái phát, bận tâm về việc lành bệnh.
- 18. 10 Lo âu,xao xuyến: Lo âu là trạng thái căng thẳng tâm lý và cơ thể. Lo âu kết hợp với những biểu hiện tâm lý (dễ bị kích thích, khó tập trung…) và hành vi (từ chối được chăm sóc hoặc yêu cầu sự chăm sóc quá đáng.). Tất cả cả chúng ta đều cảm nhận trạng thái lo âu nàykhi chờ đợi một sự kiện: phẫu thuật, kết quả xét nghiệm…Lo âu là phản ứng thường xuyên khi phải đối diện với bệnh tật. Nó liên quan đến việc sợ chết, đau khổ, đau đớn, sợ thay đổi mối ràng buộc tình cảm và xã hội. Lo âu chứng tỏ một tiến trình bình thường để thích nghi với những gò bó và hậu quả của căn bệnh. Nếu lo âu kéo dài và rất mãnh liệt thì cần được điều trị (chỉ thị chống lo âu, thư giãn…) Mặc cảm tội lỗi: HIV/AID – các bệnh lây nhiễm, vấn đề lây bệnh, giảm năng xuất lao động, phụ thuộc/ vô dụng… Hy vọng, thất vọng: liên quan sự lành bệnh là chủ yếu Trầm cảm. lo âu, mất ngủ: thường xuất hiện ở BN giai đoạn cuối và thường phát triển trong các giai đoạn kích phát và kết thúc của bệnh. Bực tức, hung bạo: BN không thể dựa vào người khác (thường là kết quả của mối quan hệ không thuận lợi lúc nhỏ), BN phải chống chọi một mình với căn bệnh, điều này đòi hỏi nhiều năng lượng hơn. Sự hung bạo không hướng về sự nguy hiểm thật (bệnh) mà hướng về một người (hoặc nhiều) đại diện cho căn bệnh này, và thường là đội ngũ y bác sĩ – Bác sĩ trở thành kẻ thù, người chịu trách nhiệm về tình trạng bệnh. Đó cũng là một phương tiện để người bệnh giải tỏa sự căng thẳng. Nó có thể được bộc lộ một cách rất đa dạng: hung bạo thụ động (BN không tuân thủ điều trị hoặc từ chối nói chuyện với đội ngũ y bác sĩ) hung bạo bằng lời nói thậm chí hung bạo cơ thể. Hung bọa cũng có thể minh chứng cho một cma3 giác bất công và bách hại. Một số BN tự xem mình là nạn nhân của hung bạo, ít nhiều trong ý thức bệnh, BN nghĩ là người ta muốn làm họ đau. Tính ái kỷ: chỉ dành tình yêu cho chính bản thân, hướng mọi suy nghĩ vào bệnh tật và bản thân, quan tâm tột bực vào thân xác mình. Một số BN vì bị bệnh nên cảm thấy giảm giá trị -> thu mình lại, bị trầm cảm và sợ người ta không còn thương mình. Tính ái kỷ được củng cố qua kimh nghiệm của bệnh tật khi bị bệnh mà BN cảm thấy nhiều điều hài lòng: cảm thấy được yêu thương, được đề cao, được chăm sóc,… lợi ích thứ phát. Một số hành vi ái kỷ có thể có ích cho bác sĩ nếu chúng tạo điều kiện thuận lợi cho sự hợp tác của BN trong việc điều trị Thoái lùi và lệ thuộc: Sự thoái lùi tinh thần là một bước lùi nghĩa là BN có hành vi trẻ con (mút tay, tiểu dầm, khóc, nhõng nhẽo, biếng ăn,…) như trẻ nhỏ BN sẽ ở trong tình huống lệ thuộc vào người thân và những người chăm sóc (như đứa bé phải lệ thuộc vào ba mẹ). Như trẻ nhỏ, BN càng lúc càng sống trong thời điểm hiện tại, không khả năng dự tính được tương lai và chỉ để ý đến những trải nghiệm đã qua. Sự thoái lùi tâm lý là một phản ứng thường xuyên xảy ra trước bệnh tật hoặc sự đau đớn. Sự thoái lùi là một tiến trình bình thường và cần thiết vì nó giúp cho BN thích nghi với tình huống và sự biểu lộ của nó tùy thuộc vào nhân cách và lịch sử của BN. Sự thoái lùi cũng có thể là bệnh lý nếu nó quá trầm kha về cường độ cũng như về thời gian và nó ngăn cản sự hợp tác tích cực của BN trong tiến trình trị liệu. Trong trường hợp này, công việc của thầy thuốc là giới hạn lại khuynh hướng thoái lùi để nó đừng cản trở việc chữa lành bệnh. Trốn chạy: ->Y học dân tộc, phương pháp dân gian…
- 19. 11 12.NHỮNG THAY ĐỔITRẠNG THÁI TINH THẦN CỦA BỆNH NHÂN VÀ THÂN NHÂN TRƯỚC THÔNG BÁO BỆNH MÃN TÍNH 12.1. Những thay đổi ở bệnh nhân Theo Elizabeth Kubler-Ross (1926-2004), bác sĩ tâm thần Mỹ, thì tiến trình tâm lý việc BN đối với sự việc sắp/đang chết được chia làm 5 giai đoạn và 5 giai đoạn này có thể xảy ra theo (hay không theo) thứ tự, chúng thay đổi tùy theo cá nhân, hoàn cảnh. 12.1.1. Giai đoạn 1: từ chối và cô lập (sốc->phủ nhận) Giai đoạn này BN không chấp nhận căn bệnh, họ nghĩ điều này không xảy ra với họ mà nó xảy ra với người khác. Trước đau khổ phản ứng tự nhiên của con người là than phiền, trách móc, hờn giận… Nhiều người sẵn sàng chấp nhận, nhưng có người từ khước, có người tìm lý do, than thở hay tự đưa ra những lời giải thích hợp lý cho vấn đề của mình… Đôi khi BN thắc mắc trước sự kiện xảy ra hay nghĩ mình không phải là người ác mà phải chịu bệnh… Đây là phản ứng đầu tiên của BN. “Điều này không thể xảy ra được” “Không ,tôi không bị, điều đó không đúng sự thật” “Tại sao tôi lại bị bệnh này khi tôi còn quá trẻ?...” …… BN có thái độ phủ nhận kết quả khám bệnh của họ, phủ định bệnh tật, không thừa nhận bằng những cách giải thích biện minh cho kết quả theo suy nghĩ logic của cá nhân. BN từ chỗ không tin mình bị bệnh đến không tin vào bác sĩ, nhận xét điều trị của bác sĩ. BN phải chịu đựng một áp lực tâm lý nặng nề, một cú sốc mạnh khi thật sự phải đối diện với căn bệnh. Tâm lý BN trong thời điểm này thường suy sụp, lo lắng, sợ hãi và buồn khổ nhưng mức độ diễn biến tâm lý nơi họ thì có thể khác nhau. Điều này phụ thuộc vào hoàn cảnh, vai trò, vị trí và tầm quan trọng của họ trong gia đình như thế nào. Tóm lại việc thông báo hung tin gây một cú sốc nơi người nhận thông tin. Lúc đầu người nhận sẽ không tin váo điều đó, từ chối sự thật của việc chẩn đoán và chối bỏ. Đó là cách để họ tự bảo vệ trước những tin dữ (cơ chế phòng vệ tâm lý). Một số người cần ở một mình vào thời điểm đó để chấp nhận thông tin và suy nghĩ về nó. Phải tôn trọng thời gian từ chối sự thật vì BN sốc và họ cần thời gian để nhận rõ điều gì đã, đang xảy ra với họ. BN và gia đình cần được giúp đỡ về mặt tâm lý để nâng đỡ, giải thích giúp cho BN có nhận thức đúng đắn để họ tích cực điều trị bệnh. 12.1.2. Giai đoạn 2: Tức giận (giận dữ và nổi cáu. “Tại sao lại là tôi, trời ơi?, Thất là bất công) Nếu ở giai đoạn 1 BN phản ứng lại với thông tin mình bị bệnh như “Không, điều đó không đúng, nó không thể xảy ra với tôi”, “Tối không thể chết được”…thì đây chính là phản ứng tự vệ có ở tâm lý người. Tuy nhiên ở giai đoạn đầu sự phủ nhận bệnh tật không thể duy trì được lâu thì nó chuyển sang sự giận dữ, nổi cơn thịnh nộ, đố kỵ… và câu hỏi tiếp theo của BN là “Tại sao lại là tôi?” . Ở giai đoạn này họ có thể có sự cắt đứt liên hệ với thầy thuốc (BN không còn muốn gặp một nhân viên y tế nào nữa) một số BN có thể ngưng điều trị. Bác sĩ Elizabeth Kubler – Ross cho rằng: “ Giai đoạn này thật sự khó khăn cho gia đình, bác sĩ, y tá và bạn bè… của người bệnh. Người bệnh nổi giận với Thượng Đế, với gia đình, với bất kỳ người nào khỏe mạnh… Chúng ta không nên nghĩ sự giận dữ của họ là nhắm riêng vào một người cụ thể nào”.
- 20. 12 Giai đoạn tứcgiận được thể hiện bằng nhiều cách, nhiều BN có thể khóc òa lên trong đau buồn, cảm thấy ầm ức, khó chấp nhận…BN lúc nào cũng cho rằng bệnh mình là không chữa được, sẽ chết bác sĩ giỏi, thuốc hay cũng chẳng cứu được. BN có thể giận dữ với nhân viên bệnh viện, người nhà vì một lý do nào đó, dễ phản ứng lại, dễ kích động, có nhiều đòi hỏi, nhiều yêu cầu. Giai đoạn này BN rất cần được hỗ trợ về mặt tâm lý để họ có thể chấp nhận bệnh và tham gia điều trị. Thân nhân BN cũng cần được hỗ trợ để đón nhận và hiểu được tâm lý BN qua đó để nâng đỡ cho BN cách tốt nhất… Thân nhân và người hỗ trợ cần hết sức bình tĩnh, không tự ái, không dễ bị kích động, phải hết sức bình tĩnh, luôn giữ tinh thần cương quyết nhưng mềm mỏng, thuyết phục, phân tích, gợi ý và tác động nhận thức tâm lý BN giúp cho BN ổn định, thoát khỏi lo lắng, hoang mang và sợ hãi, luôn bên cạnh giúp BN chấp nhận thực tế dễ dàng hơn. 12.1.3. Giai đoạn 3: Thương lượng (mặc cả)là một loại thương lượng mà BN thực hiện trong tâm trí Với thói quen sống của BN, ví dụ: “Nếu tôi ngưng hút thuốc..” Với ê kip nhân viên y tế: “Bác sĩ làm cho tôi sống thêm vài năm nữa, tôi sẽ làm tất cả những gì mà bác sĩ muốn” Đối với những người có tín ngưỡng, có thể có một sự mặc cả với Thượng Đế của tôn giáo đó, ví dụ “Con hứa sẽ sống thật đạo đức sau khi con khỏi bệnh” Nếu BN có thể phủ nhận trong thời gian đầu và tức giận… thì trong giai đoạn tiếp theo sau một thời gian, với sự tìm hiểu, giải thích của các bác sĩ, thạn nhân, nhân viên xã hội cùng những người đang điều trị trong bệnh viện… họ hiểu biết hơn về căn bệnh họ mắc phải, về những gì mình sắp trải qua. Họ chuyển từ phủ định, giận dữ … sang thương lượng và hy vọng. Người bệnh tìm cách thương lượng, mặc cả để mong có một kết quả tốt. Mặc dù BN có sự mặc cả, thương lượng nhưng vẫn không chắc chắn sẽ mang lại hiệu quả như mong muốn “sẽ hết bệnh” nhưng các BN đều như nhau , mặc dù chỉ trong thời gian ngắn. Trước đây nếu họ cố găng phủ định bệnh thì bây giờ họ lại có xu hướng muốn được điều trị càng sớm càng tốt và tích cực tham gia điều trị theo lời của bác sĩ, mong chóng khỏi bệnh, chóng ra viện, thực hiện đầy đủ, tích cực các chỉ dẫn của bác sĩ. 12.1.4. Giai đoạn 4: Buồn, u sầu (trầm cảm) Đây là một trạng thái đau đớn mãnh liệt về mặt tinh thần. Nó liên quan đến sự mất mát của chính bản thân do cơn bệnh gây ra (ví dụ: mất vị trí, vai trò làm cha trong gia đình. Mất công việc, mất sự tự lập…) Bn bị rối loạn giấc ngủ, ăn không ngon, có tư tưởng tiêu cực… BN bắt đầu suy sụp vì thấy cái chết/sự nguy hiểm do căn bệnh mang lại sắp xảy ra đối với mình, về những phương pháp điều trị đau đớn sắp tới hoặc về những năm tháng mình không còn được sống nữa. Một lần nữa họ lại cảm thấy bóng tối đang 9de6n1 gân mình hơn cả lúc họ nhận tin họ bệnh và họ cảm thấy bất lực, những đam mê, những điều họ đang phấn đấu cho tương lai, những cố gắng mong chiến thắng bệnh tật trở nên không rõ ràng, mọi thứ bỗng trở nên dở dang… Trong những trường hợp bệnh nặng/nan y mà bệnh nhân ở thời kỳ cuối, các BN bị bệnh không còn có thể từ chối bệnh tật của mình, khi họ buộc phải trải qua quá trình điều trị/nhiều cuộc giải phẫu hay nằm viện, khi BN bắt đầu có thêm nhiều triệu chứng hoặc trở nên yếu ớt, BN không thể nở một nụ cười nữa thay vào đó là một cảm giác của sự chết đang đến gần. Với việc điều trị và nằm viện dài ngày, tài chính là một trong những gánh nặng cho người bệnh.
- 21. 13 Sự giao tiếpvới BN thường khó khăn, cảm giác đau đớn làm họ căng thẳng và tuyệt vọng, họ cô lập với mọi người vì họ cho rằng khó có ai có thể hiểu được nỗi đau họ đang phải trải qua kể cả thể xác lẫn tinh thần hoặc sợ mọi người biết được sự sợ hãi trong họ trước cái chết, sợ người thân đau lòng… một số BN trở nên trầm lặng, nhưng cũng có một số BN trở nên nói nhiều… một số khác lại bực mình vì phải nhờ vả người khác, bị lệ thuộc. họ cảm giác mất phẩm giá, mất quyền lực… cố làm lấy mọi thứ một mình nhưng không làm được thì trút tức giận lên những người đã giúp đỡ mình. Ở họ, xuất hiện những biểu hiện tâm lý bắt nguồn từ những bực tức, chống đối thực tế, bị ức chế, đè nén không hiện ra được, không nói ra được. Bác sĩ Elizabeth Kubler cho rằng : “ Một dạng trầm cảm khó nhận biết là khi BN nhận ra họ sắp mất tất cả mọi thứ và mọi người mà họ yêu thương. Đây là một dạng trầm cảm thầm lặng. Trong giai đoạn này người bệnh không cảm thấy một chút lạc quan nào cũng không một lời nói nào có thể làm khuây khỏa tâm trạng bỏ qua quá khứ và đang cố gắng tìm hiểu về một tương lai không thể tìm hiểu được. Cách giúp đỡ tốt nhất là để cho bệnh nhân chìm trong đau khổ, nói lời cầu nguyện, đơn giản chạm nhẹ vào người đó với tình cảm yêu thương hoặc chỉ cần ngồi bên cạnh người đó.” 12.1.5. Giai đoạn 5: Chấp nhận và hy vọng Từ từ với sự giúp đỡ của người thân và nhân viên y tế, BN chấp nhận bệnh tật của mình. Ở thời điểm này, BN cảm thấy trống vắng tình cảm và cần sự nâng đỡ, hỗ trợ về mặt tinh thần. Họ thật sự mong muốn có một người thích hợp luôn ở bên để gặp gỡ, giúp họ giải quyết vấn đề về lương tâm, giúp họ bình an đón nhận cái chết thay vì cố gắng phủ nhận và chống lại thực tế. Theo bà Ross, “Để đáp ứng nhu cầu tâm lý của đa số các BN trong giai đoạn cuối đời, không cần phải là một nhà tâm lý trị liệu, chỉ cần là một người biết lắng nghe, biết đồng cảm và yêu thương chân thành. Nếu các nhân viên y tế đã xây dựng được quan hệ tín nhiệm và thân tình với BN thì vấn đề tiết lộ sự thât về căn bệnh sẽ dễ dàng hơn. Đặc biệt đối với BN ở giai đoạn cuối đời”. Theo Anthony Yeo thì “việc chấp nhận cái chết là điều khó nhưng lại là điều có thể, việc này giải phóng người bệnh để họ có thể làm những gì cần thiết để làm giàu cho cuộc sống trong khi chờ đợi cái chết. Đang khi sự chết sắp mất đi, họ nên sống một cuộc sống đáng sống. Điều này có thể làm cho họ được tự do để sống những ngày còn lại một cách thoải mái, thú vị và đáng nhớ nếu có thể. Một người sắp chết không nhất thiết phải chờ đợi một cách thụ động đang khi họ vẫn còn sống. Nhiều BN đã đạt được sự chấp nhận cuối cùng mà không có bất kỳ sự trợ giúp nào từ bên ngoài, những người khác cần sự hỗ trợ trong quá trình làm việc thông qua các giai đoạn khác nhau để được chết trong bình an và nhân phẩm”. Bên cạnh đó, bất chấp sự thật của việc tiên lượng bệnh, bệnh nhân vẫn luôn duy trì hy vọng được sống sót. Theo bác sĩ Elizabeth Kubler-Ross thì “bằng cách lắng nghe tôi biết được rằng, không một con người đang hấp hối nào lại không khao khát tình thương, vỗ về hay trò chuyện… Tôi thấy BN kể cả những người oán giận nhất, cũng đều có những khoảnh khắc thanh thản tước khi chết… Trong hầu hết các trường hợp thì trước khi chết người ta luôn có một trạng thái thanh thản kỳ lạ”. Tóm lại, theo bác sĩ Kubler-Ross thì tùy thuộc nhiều yếu tố (loại bệnh, mức độ nặng nhẹ, phuong pháp điều trị,..) mà mỗi BN sẽ có những phản ứng khác nhau trong quá trình bệnh tùy theo từng giai đoạn của bệnh. Các giai đoạn phản ứng trên không xảy ra theo thứ tự và không nối tiếp nhau cách cứng nhắc, nó có thể quay đi quay lại. Những phản ứng này sẽ tồn tại thay thế nhau, nhiều khi cùng tồn tại một lúc, nhưng cái tồn tại lâu nhất trong giai
- 22. 14 đoạn này vẫnlà hy vọng. Không có mối quan hệ giữa các giai đoạn của bệnh tật và cơ chế phòng vệ ứng phó đã được sử dụng, tất cả các BN đều duy trì một số hình thức của sự hy vọng cho đến phút chót: nó có thể đến dưới hình thức của một khám phá mới, một phát hiên mới trong phòng thí nghiệm nghiên cứu, một loại thuốc mới hoặc huyết thanh, nó có thể đến từ phép lạ của Thượng Đế, dưới hình thức của sự thuyên giảm tự nhiên… hy vọng luôn được duy trì dù chúng ta có đồng ý với hình thức đó hay là không. 12.2. Phản ứng của gia đình BN 12.2.1. Gia đình BN cũng có những phản ứng song song với BN Mặc cảm tội lỗi khi sống và tiếp tục sống cũng như không bị đau đớn trong lúc người thân lại phải đau khổ. Ví dụ người mẹ đau khổ không muốn ăn, nói rằng “làm sao tôi có thể nuốt nổi khi con tôi không ăn uống gì” Việc gần người bệnh cũng thường kéo theo trạng thái trầm cảm do chờ đợi trong sự lo âu. Sự bất lực, ấm ức đôi khi đẩy người thân đến sự tức giận buộc tội nhân viên y tế làm việc không hiệu quả hoặc ngược lại họ thu mình một cách thụ động. Ví dụ có phụ huynh nói: “tôi không biết phải làm gì, tôi cảm thấy vô dụng, tôi giao phó con tôi cho bác sĩ.” Người thân cũng trải qua các giai đoạn thay đổi trạng thái tinh thần như BN khi BN mắc căn bệnh mãn tính theo các thay đổi trạng thái tinh thần qua 5 giai đoạn phản ứng trên: Chối bỏ, giận dữ, mặc cả, buồn u sầu/trầm cảm, chấp nhận, hy vọng. => Trong những lúc đau khổ thì sự tiếp xúc, giao tiếp giựa BN và gia đình có thể trở nên khó khăn, thầy thuốc có thể đóng vai trò trung gian giúp duy trì sự giao tiếp và trao đổi giữa BN và gia đình. 12.2.2. Sự đau khổ khi mất người thân Theo Bowlbly (1980) thì sự đau khổ này có thể được chia thành 4 giai đoạn: Giai đoạn sững sờ: quên hết mọi chuyện, cảm giác ngột ngạt, khó thở. Giai đoạn mong mỏi, khát khao: người còn sống cố gắng tìm kiếm người đã chết. Nhiều lúc họ không tin rằng người thân của họ đaNhiều lúc họ không tin rằng người thân của họ đa4 chết và thậm chí những hình ảnh trong mơ làm cho họ có cảm giác rằng hình như họ vẫn còn gặp được người thân. Họ thường cảm thấy bất an, kích động, cảm giác tội lỗi, buồn rầu, khóc lóc, thương tiếc. Mất ngủ, kém ăn cũng là những hiện tượng thường gặp. Giai đoạn tuyệt vọng: mất mát đã là sự thật buộc phải chấp nhận. Điều này lại dẫn đến trầm cảm, cảm giác trống trải, vô vọng, suy sụp và mất ngủ nhiều hơn. Giai đoạn phục hồi: mọi việc dần ổn định lại. Thỉnh thoảng ý nghĩ về người đã khuất có xuất hiện trở lại song không kéo dài và không chi phối nhiều đến hành vi , cảm xúc cá nhân. Tuy nhiên, nhiều nhà nghiên cứu vẫn khẳng định rằng sự đau khổ không hoàn toàn diễn ra theo cách đó. Theo Wortman và Silver (1990) thì có 4 dạng thể hiện sự đau khổ khác nhau: Đau khổ kéo dài, triền miên Đau khổ xuất hiện một thời gian sau đó cá nhân ổn định trở lại Đau khổ xuất hiện muộn: đây là những trường hợp mà thoạt đầu dường như cá nhân không có phản ứng cảm xúc mạnh lắm. Tuy nhiên một thời gian sau khi người thân qua đời, cá nhân cảm thấy những thiếu hụt, mất mát không có gì bù đắp được. Trạng thái này rất lâu hồi phục.
- 23. 15 Không cóbiểu hiện đau khổ Tóm lại : Thầy thuốc cần phải lưu ý rằng khi có một người bênh chết thì có nhiều người khác đau khổ, dù rằng ở các trạng thái, các mức độ và các hình thức biểu hiện có thể khác nhau.
- 24. 16 THÔNG BÁO TINXẤU CHO BỆNH NHÂN VÀ NGƯỜI THÂN, THÔNG BÁO CHUẨN ĐOÁN MỤC TIÊU 1. Hiểu được thế nào là tin xấu/dữ và sự khó khăn khi thông báo tin/xấu dữ. 2. Trình bày được các kiểu thông báo tin khác nhau và tác động của chúng 3. Trình bày được tiến trình thông báo chuẩn đoán. 1. KHÁI NIỆM Việc thông báo bệnh và cung cấp thông tin cho bệnh nhân nằm trong nghề nghiệp và khả năng của bác sĩ dù ở bất kỳ chuyên khoa nào, trong đó, thông báo tin dữ là một trong những phần khó khăn và nặng nề trong công việc của bác sĩ. Không có công thức cố định không có sự khéo léo nào có thể biến đổi việc thông báo tin dữ thành một việc nhe nhàng: đây là giây phút mà cả bác sĩ và bệnh nhân phải chịu đựng. Điều quan trọng là không làm hại Khi thông báo bệnh, người thầy thuốc không thể thay đổi những phản ứng thông thường. Họ chỉ cố gắng làm thế nào để không gây thêm một chấn thương từ thông báo này (ví dụ không gây thêm rối loạn, nhưng tạo điều kiện thuận lợi để BN hợp tác điều trị trong tương lai). Thông báo tin dữ đặt vấn đề đối diện với sự thật. Có những câu hỏi được đặt ra ở đây, đó là bác sĩ sẽ thông báo sự thật nào? Cho ai? Và có bắt buộc phải nói sự thật cho BN không?... Ở phương tây, người ta quan niệm tất cả mọi người có khả năng đều có quyền biết những thông tin y tế (trừ những người có biểu hiện bệnh lý sa sút trí tuệ hoặc thông tin không thể được BN xử lý một cách phù hợp). Ngày nay, phần lớn các bác sĩ thông báo đúng tình trạng bệnh cho bệnh nhân. Do vậy, thường bác sĩ sẽ thông báo bệnh với chính BN. Tuy nhiên, ở Việt Nam, bác sĩ thường thông báo cho người nhà BN, trong khi việc nhìn nhận quyền BN được biết về bệnh tật và cách điều trị của mình là điều quan trọng. 2. TIN DỮ VÀ SỰ KHÓ KHĂN KHI THÔNG BÁO TIN DỮ 2.1. Thế nào là một tin dữ Tin dữ : tin về một việc tai hại, nguy hiểm, đau xót. Tin dữ là bất kỳ thông tin làm ảnh hưởng nghiêm trọng và bất lợi đến viễn ảnh của mỗi cá nhân về tương lai của họ. Tin dữ là một thông tin sẽ biến đổi cơ bản cuộc sống của bệnh nhân, nó lật lại cảm giác cố hữu của bệnh nhân rằng mình không thể bị tổn thương. Việc bác sĩ thông báo bệnh nặng hoặc khiếm khuyết nghiêm trọng giống như đặt bệnh nhân đối diện với cái chết. Người nhận thông tin thường bị sốc và không thể suy nghĩ hoặc hành động gì được nữa ngay lúc đó. Tình trạng này cũng giống như khi ta thông báo về cái chết của một người thân. Trước hết người nhận được tin bị sốc, không thể chấp nhận sự thật, sau đó bị trầm cảm xâm lấn và cuối cùng, từ từ chấp nhận thực tế. Đó là diễn biến tự nhiên, bình thường. Trong thời gian khó khăn này, mối quan hệ giữa người chăm sóc và người được chăm sóc phải đặt lên hàng đầu. Liên minh trị liệu rất cần thiết để giúp bệnh nhân chấp nhận bệnh
- 25. 17 của mình vàtham gia vào kế hoạch chăm chữa. Liên minh trị liệu dựa trên sự sẵn lòng của bác sĩ và niềm tin của bệnh nhân vào khả năng bác sĩ có thể giúp mình. 2.2. Tại sao đối với bác sĩ thông báo một tin dữ lại khó khăn? Do không được đào tạo về việc này Sự quá tải của công việc làm cho họ không có thời gian để giải thích vấn đề một cách cặn kẽ cho bệnh nhân và thân nhân của họ Bác sĩ cũng sợ gây phản ứng cảm xúc nơi bệnh nhân (như lo hãi, khóc lóc…) và không biết phải phản ứng cảm xúc ấy như thế nào. Có thể bác sỹ cũng sợ làm tổn thương và tìm cách bảo vệ bệnh nhân khỏi các cảm xúc của họ. Thông báo một tin dữ cũng là lúc bác sĩ đối đầu với sự thất bại và bất lực của bản thân. Điều này rất khó chấp nhận (ý nghĩ không thể chăm sóc, không thể chữa khỏi) Việc nói đến bệnh tật và cái chết gợi nhớ đến nỗi lo sợ bệnh tật, cái chết của chính mình và những kinh nghiệm của cá nhân (ví dụ : cái chết hoặc bệnh của một người thân) Cảm thấy thiếu khả năng giao tiếp với bệnh nhân-> muốn từ chối Như vậy, đối với bác sĩ thông báo tin dữ khó hay dễ tùy thuộc vào : Nhân cách và lịch sử bản thân Sự đào tạo Điều kiện vật chất, công việc (thời gian, phương tiện, quá tải và tổ chức công việc) Mức độ stress mà bác sĩ phải gánh chịu 3. NHỮNG KIỂU THÔNG BÁO KHÁC NHAU VÀ TÁC ĐỘNG CỦA CHÚNG Chúng ta sẽ lấy ví dụ thông báo cho cha mẹ về bệnh nặng của con họ. Đây là ba kiểu thông báo gây tác động khác nhau cho gia đình. 3.1. Thông báo đường đột Thường do tính chất khẩn cấp và tình trạng trầm trọng của trẻ, trẻ cần được chăm sóc khẩn. Cha mẹ ở đó, đắm chìm trong tình huống cụ thể và nhận được thông tin trực tiếp về bệnh của con họ. Cha mẹ phải tiếp xúc liền với sự thật, không có sự chuẩn bị. « Bác sĩ nói con tôi bị tật và không thay đổi được, cháu không bình thường và sẽ không bao giời bình thường, chị hãy sinh một cháu khác » 3.2. Thông báo âm thầm Nhân viên y tế không dám giải thích, nhưng im lặng mãi thì cũng bứt rứt, vì vậy họ thì thầm với nhau và ít nhiều tránh né gia đình trẻ. « Chúng tôi muốn biết sự thật nhưng họ không nói gì với chúng tôi, chúng tôi không biết đi gặp ai nữa ». Gia đình không biết nghĩ gì về tình huống đó, gia đình nghi ngờ và lo hãi. Tình huống trầm trọng hiển nhiên nhưng họ không nói với gia đình. Trước sự mập mờ đó, phụ huynh cảm thấy không được tôn trọng, họ có thể trở nên tức giận, hoặc ngược lại, có thái độ thụ động và thu mình, cả hai điều này đều làm cho ê kíp chăm sóc khó làm việc hơn. 3.3. Thông báo với một sự trao đổi thật sự bằng lời (Thông báo bằng cách tổ chức chu đáo một buổi gặp và trao đổi bằng lời) Đây là cách thích hợp nhất dẫu rằng không dễ dàng để chọn lựa phải nói gì và nói như thế nào. Người thông báo phải biết rằng người đối thoại có nguy cơ đánh mất niềm tin dành cho họ. Người thông báo ở đây không phải làm cho bệnh nhân và gia đình đau khổ, nhưng
- 26. 18 cũng không cónhiệm vụ giúp họ tránh trải nghiệm một thảm kịch. Dầu sao đi nữa thì người đươc thông báo tin dữ cũng sẽ trải qua những cảm xúc khác nhau : lo hãi, lo sợ, trầm cảm… và cán bộ y tế phải duy trì mối liên hệ và cuộc đối thoại với họ. 4. NỘI DUNG CẦN THÔNG BÁO Những nội dung cần thông báo gồm có : 4.1. Do ai? Bác sĩ phụ trách và chỉ có một bác sĩ mà thôi. Có thể một đồng nghiệp đi kèm hoặc lý tưởng là có một nhà tâm lý. 4.2. Khi nào? Khi có thể được. Sự chờ đợi kết quả chẩn đoán hoặc tiên lượng là nguồn gốc của sự lo âu. Khi thông báo phải để ý đến những gì bệnh nhân có thể hiểu và chịu đượng được. 4.3. Ở đâu? Tại một nơi yên tĩnh không bị quấy rầy. Việc thông báo qua điện thoại hoặc trong phòng hậu phẫu là một điều sai lầm. 4.4. Thông tin nào? Căn bệnh, nguyên nhân, giả thuyết, nguy cơ thường xảy ra, hậu quả, tiên lượng trong tương lai nhưng không bao giờ có sự giống nhau hoàn toàn giữa bệnh nhân này với bệnh nhân khác. 4.5. Thái độ? Cần giữ thái độ chân thật và trung lập khi cung cấp thông tin, song song với việc để ý đến thực tại tâm lý, phản ứng và khả năng thích nghi của người nghe để có thể phản ứng thích hợp (ví dụ khi thấy bệnh nhân khó chịu sau khi được thông báo, ta hãy cho bệnh nhân một thời gian để bình tâm lại rồi tiếp tục nói một cách nhẹ nhàng). 4.6. Cần tạo một khoảng cách với bệnh nhân Đồng nhất với bệnh nhân, đặt mình vào vị trí của bệnh nhân (lắng nghe và chia sẻ những cảm xúc) nhưng đồng thời cũng giữ được sự tự chủ trước tình huống (không khóc trước bệnh nhân). 5. LÀM THẾ NÀO ĐỂ AN DỊU TÁC ĐỘNG CỦA MỘT TIN DỮ Để đối diện với những tình huống của thông báo tin dữ, bác sĩ Robert BUCKMAN (bác sĩ ung bướu) đề nghị sử dụng chiến lược giao tiếp qua 7 bước sau : 5.1. Chuẩn bị Thông báo tin dữ cần phải có sự chuẩn bị để nó được xảy ra trong điều kiện thuận lợi nhất. Ê-kíp chăm sóc phải biết rõ ca bệnh để tránh nhầm lẫn, nói ngược nhau và nhất là không nói dối. Về điều này, bác sỹ phụ trách thông báo có thể thảo luận với những bác sĩ khác mà bệnh nhân đã gặp, điều trị. Khi thông báo phải biết những người có mặt là ai (những nhà chuyên môn khác, chồng, nội ngoại, chú bác, cô dì, con cái…, nếu là cha mẹ, tốt hơn nên gặp chung cả hai cha mẹ). Phải chọn trước một nơi yên tĩnh, kín đáo và sắp xếp các điều kiện tiện nghi tối thiểu (tắt điện thoại, ngồi cạnh bệnh nhân)
- 27. 19 5.2. Bệnh nhânbiết gì? (Tìm hiểu xem bệnh nhân đã biết gì về tình trạng/bệnh của họ.) Trước khi giải thích, bác sĩ nên hỏi bệnh nhân đã biết gì về bệnh của họ. Những nội dung trả lời bằng lời và không lời của bệnh nhân đều quan trọng. 5.3. Hỏi xem bệnh nhân có hỏi thêm thông tin gì không? Bệnh nhân muốn biết thêm điều gì ? Nếu bênh nhân hỏi thêm nhiều thông tin nữa, bác sĩ cung cấp dần dần cho họ với sự thận trọng. Nếu không, bác sĩ để cho họ có thời gian thẩm thấu chẩn đoán về căn bệnh của họ (họ có thể có phản ứng chối bỏ). Có thể bệnh nhân chưa sẵn sàng nhận thêm những thông tin bổ sung. Nếu bệnh nhân khăng khăng không muốn biết thông tin, đó là cách tự bảo vệ mình trước sự lo hãi. Ta có thể hỏi bệnh nhân : « Anh (chị, ông, bà) nghĩ bệnh này sẽ ra sao ? Anh (chị, ông, bà) nghĩ gì về bệnh của mình ? » 5.4. Những lời giải thích Mục tiêu của những lời giải thích là giảm tối thiểu cảm giác bấp bênh, vì thế chúng phải rõ ràng và đơn giản (tránh nói thao thao và sử dụng những từ khoa học mà không giải thích). Trong lúc giải thích thường xuyên kiểm tra xem bệnh nhân có hiểu không (« Có điều gì không rõ không ạ ? ») 5.5. Động viên bệnh nhân biểu lộ cảm xúc « Bây giờ anh (chị,ông, bà…) cảm thấy như thế nào ? » Sự nói ra bằng lời những tình cảm của bệnh nhân giúp bệnh nhân nhận dạng những cảm xúc của họ. 5.6. Tóm tắt tình huống và đề cập đến tương lai Tóm tắt những nội dung quan trọng nhất để giúp bệnh nhân không lẫn lộn. Giải thích cho bệnh nhân điều gì sẽ xảy ra tiếp theo (những xét nghiệm sắp tới, thời gian điều trị…) 5.7. Chuẩn bị cho bệnh nhân. Đề nghị một cuộc gặp gỡ khác vì rõ ràng bệnh nhân cần có thời gian tâm lý để hiểu điều gì đang xảy đến cho họ. Một cuộc gặp gỡ với bệnh nhân và gia đình cũng được nhắm tới để giải thích những điều xảy ra, đồng thời để cho thấy ê kíp chăm sóc nâng đỡ bệnh nhân hết mức có thể. 6. TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Tại khoa ung bướu nhi, một người mẹ rất lo lắng đến cầu mong sự giúp đỡ vì con bà, một bé gái 5 tuổi, nằm viện từ nhiều tuần nay, có nhiều dấu hiệu đáng lo ngại : bé không muốn ăn, bé khóc ngất khi đến giờ hóa trị và tỏ ra mất tinh thần ( bé lả đi ở một góc và không còn nói chuyện nữa trong khi trước đó bé là một người hòa đồng và vui vẻ). Với tư cách bác sĩ, bạn có thể giải thích sao về trạng thái bất ổn của bé ? Bạn sẽ phản ứng thế nào ? Trong tình huống này, trạng thái bất ổn của bé có thể có nhiều nguyên nhân. Có thể do hậu quả của việc điều trị (buồn nôn, mệt mỏi…), nằm viện (xa gia đình, bạn bè, không còn được đi học…) và cũng có thể do không hiểu điều gì xảy ra với bé (sự thay đổi cơ thể, những cảm giác mới…). Kinh nghiệm nhiều năm với những trẻ bị bệnh mãn tính cho thấy rõ việc không nói cho trẻ biết về bệnh tình của trẻ có thể đưa đến nhiều hậu quả tai hại. Bác sĩ có vai trò tư vấn đối với gia đình để giúp đỡ họ trong việc giải thích cho trẻ về căn bệnh và về quá trình trị liệu. Lợi ích khi cho trẻ biết về bệnh của trẻ
- 28. 20 Hãy biết rằngtrẻ sẽ nhanh chóng cảm nhận được có một cái gì đó không ổn, cùng lúc với cảm giác bị đơn độc, xa cách gia đình, bạn bè. Nhiều cha mẹ và nhân viên y tế muốn bảo vệ con cái của mình bằng cách không cho biết một điều gì có nguy cơ làm cho con trẻ sợ hãi. Họ không hiểu rằng thế giới của trẻ càng khủng khiếp hơn khi trẻ không hiểu điều gì xảy ra với mình và xung quanh mình. Nói chuyện với trẻ về căn bệnh và việc điều trị đem lại lợi ích sau : o Từ từ trẻ có thể biết đặt niềm tin vào cha mẹ và nhóm chăm sóc. o Trẻ biết cái gì sẽ đến với mình (giảm lo âu, như vậy giảm sự đau đớn) o Các trẻ có trí tưởng tượng rất phong phú, khi trẻ thiếu thông tin, chúng sẽ bù đắp bằng óc tưởng tượng. Những thông tin rõ ràng giúp làm tiêu tan mọi ý tưởng sai lầm về ung thư và trị liệu (ví dụ : tôi bệnh vì tôi làm điều gì xấu, ung thư thì truyền nhiễm). o Nếu trẻ hiểu các việc làm cần thiết như dùng thuốc, lấy tủy…, nó sẽ tỏ ra hợp tác hơn trong điều trị. o Những trẻ nằm viện thường cảm thấy tình huống không thể kiểm soát được, mất phương hướng. Việc biết và hiểu căn bệnh giúp trẻ ít nhiều chế ngự tình huống. o Cha mẹ và nhân viên y tế có thể giúp trẻ học cách vượt qua những tình huống khó khăn. o Trẻ sẽ phát triển những kỹ năng và thái độ giúp ích cho trẻ sau này trong cuộc sống (can đảm, kiên trì) Nói gì và nói như thế nào? Muốn nói với trẻ về bệnh, cụ thể ở đây là ung thư, ta phải lưu ý đến độ tuổi và sự trưởng thành của trẻ. Để giúp trẻ dễ hiểu, ta dùng các từ thích hợp. Hãy thử đặt mình vào vị trí của trẻ từ 3 đến 5 tuổi : rất hãnh diện khi làm được điều gì đó, thích chơi các trò chơi, thích học từ mới…Từ đó, tìm cách trao đổi với trẻ trong tình huống đang chơi trò chơi, dùng những từ đơn giản để nói về bệnh của trẻ, nhưng đồng thời cũng dạy trẻ hiểu một số từ mới bằng cách dùng hình ảnh, sách vở để giải thích. Ngoài ra trước khi tiến hành một thao tác điều trị (ví dụ hóa trị) nên cùng cha mẹ trao đổi cách cho trẻ biết trước điều gì sẽ xảy ra, để trẻ có thời gian thích nghi và chuẩn bị tinh thần.
- 29. 21 MỐI QUAN HỆTHẦY THUỐC – BỆNH NHÂN MỤC TIÊU 1. Hiểu được tầm quan trọng của mối quan hệ thầy thuốc – bệnh nhân. 2. Trình bày được đặc điểm tâm lý và phẩm chất của người thầy thuốc 3. Trình bày đặc điểm tâm lý của bệnh nhân 4. Trình bày cấu trúc của một buổi thăm khám 5. Trình bày các kênh quan hệ giao tiếp giữa bệnh nhân và thầy thuốc 6. Ứng dụng những hiểu biết vào thực tiễn 1. TỔNG QUAN Mối quan hệ thầy thuốc và bệnh nhân đã được triết học, xã hội học, văn học từ thời Hippocrates quan tâm và là chủ đề của nhiều bài báo, sách và các công trình nghiên cứu trên thế giới. Đây là mối quan hệ đặc biệt mang tính chuyên môn giữa người bị bệnh và người chữa bệnh được xây dựng trên cơ sở nhân đạo và trách nhiệm của người thầy thuốc đối với sức khỏe con người và là yếu tố quyết định trong vấn đề chăm sóc người bệnh. Mối quan hệ này là một trong những cách thức của việc tập hợp các dữ liệu, chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị, sự tuân thủ điều trị, sự chữa lành bệnh, sự kích hoạt bệnh nhân và các điều kiện hỗ trợ. Sự hài lòng của bệnh nhân trong mối quan hệ này là một yếu tố quan trọng để người dân quyết định tham gia điều trị trong hệ thống y tế. Giúp người dân có cuộc sống thoải mái về sức khỏe thể chất và tinh thần. Trước đây đối tượng của thầy thuốc chỉ đơn thuần là bệnh tật thì ngày nay, đối tượng của người thầy thuốc là con người với căn bệnh của họ. Có nghĩa là con người cụ thể với những tâm tư tình cảm, suy nghĩ, nguyện vọng, hoàn cảnh sống và căn bệnh mà họ đang mang. Do mỗi con người có một nhân cách riêng nên sự nhận thức, thái độ và hành vi thể hiện của mỗi người là khác nhau khi có cùng một căn bệnh. Giữa cơ thể và nhân cách có sự thống nhất và chế ngự lẫn nhau rất phức tạp. Vì vậy, nó có phần nào ảnh hưởng đến sự tiến triển bệnh và kết thúc bệnh. Nhân cách một người cũng có thể thay đổi khi người đó mắc một căn bệnh; ví như người bệnh tim mạch, tiểu đường, ung thư…tính tình có thay đổi so với trước khi họ biết về căn bệnh của mình. Người bệnh là người đang có rối loạn về thích nghi sinh học, đau khổ với căn bệnh, họ có cảm giác bị phụ thuộc vào bệnh. Do đó, người làm công tác chăm sóc sức khỏe cần nuôi dưỡng một mối quan hệ tin tưởng với người bệnh để họ có niềm tin vào người chăm sóc, tuân thủ điều trị tốt hơn. Khi người bệnh vào viện, nhất là ở lần đầu tiên, họ đặt hết niềm tin vào hệ thống y tế nơi họ đến. Đây là yếu tố thuận lợi cho hiệu quả điều trị. Vì vậy ngoài kiến thức chuyên môn, người thầy thuốc cần chú ý đến chất lượng thăm khám và thái độ phục vụ. Sự mất lòng tin nơi người bệnh đối với thầy thuốc dễ lây lan sang người nhà của họ, những người bệnh khác và hệ quả là họ sẽ không muốn trở lại bệnh viện lần sau. V.M. Betcherep nói rằng “Nếu sau khi được thăm khám và trò chuyện với thầy thuốc mà người bệnh không thấy dễ chịu hơn thì người đó chưa phải là thầy thuốc”. Vì vậy trên cùng một người bệnh với cùng một phương pháp điều trị giống nhau nhưng người thầy thuốc tạo được mối quan hệ tin cậy thì hiệu quả điều trị sẽ tốt hơn rất nhiều.
- 30. 22 2. KHÍA CẠNHTÂM LÝ VÀ PHẨM CHẤT CỦA NGƯỜI THẦY THUỐC 2.1. Tâm lý người thầy thuốc Mối quan hệ thầy thuốc – bệnh nhân là mối quan hệ đặc biệt. Người thầy thuốc nắm toàn bộ sức khỏe, tính mạng của người bệnh, còn người bệnh chịu sự chi phối hoàn toàn từ người chữa bệnh. Vì vậy, người thầy thuốc có thể có một số đặc điểm tâm lý: 2.1.1. Các trạng thái tâm lý Tự tin và tự tôn: Tự tin là trạng thái cần thiết trong quan hệ chăm sóc mà hệ quả của nó là việc thực thi các hành động chăm sóc, đây là mặt tích cực của sự tự tôn. Sự tự tôn là tôn cao giá trị bản thân, có nguy cơ xuất hiện khi thầy thuốc thể hiện sự hiểu biết của mình trước bệnh nhân, những con người xa lạ trong môi trường y khoa và các thuật ngữ chuyên môn, không thể hiểu những điều thầy thuốc muốn chuyển tải. Để tránh sự tự tôn, người thầy thuốc nên dành thời gian để giải thích bệnh, kế hoạch điều trị bằng những từ rõ ràng và đơn giản. Bất lực: trái ngược với tự tôn. Bất lực có thể có khi người thầy thuốc đối diện với một số bệnh nan y hoặc căn bệnh đưa đến tử vong. Sự bất lực có thể dẫn đến hai hậu quả : o Mệt mỏi, tuyệt vọng (« tôi không làm gì được cả ») o Thúc đẩy người chăm sóc làm nhiều hơn, tình trạng tăng động. Trong cả hai trường hợp, người thầy thuốc chỉ được giải tỏa với sự nâng đỡ của các đồng nghiệp hoặc với các nhà chuyên môn khác nếu có thể. Chịu trách nhiệm: Trước cái chết của một bệnh nhân, trước sự bất lực để chẩn đoán hay điều trị không hiệu quả, người thầy thuốc có thể cảm thấy chịu trách nhiệm thậm chí mặc cảm tội lỗi. Nhưng thầy thuốc không phải là thần thánh nên không thể luôn luôn ngăn cản được cái chết và quản lý tất cả những việc ngoài khả năng của mình. Vì thế, cần thiết giữ một “khoảng cách gần vừa đủ” (trấn an và thấu hiểu) để bảo vệ mình khỏi những xúc động quá mãnh liệt làm ảnh hưởng đến công việc. Những cảm xúc đi kèm với trạng thái này là: sự thông cảm, lo lắng, sợ hãi, gắn bó, giận dữ, phiền muộn. Chán nản: Phương tiện vật chất không đầy đủ, giờ giấc gò bó, số lượng bệnh nhân cần chăm sóc quá lớn, môi trường làm việc áp lực, cảm giác thất bại, không được biết ơn và kính trọng, phiền muộn...về lâu dài tạo nên tâm trạng chán nản. Những cảm xúc đi kèm theo tâm trạng này là: sự mệt mỏi, mất hứng thú, căng thẳng, tuyệt vọng, sợ hãi, tức giận thậm chí chán ghét. Thỏa mãn/hài lòng: Thầy thuốc cũng có thể cảm thấy hài lòng về mình khi thiết lập được một mối quan hệ tốt với bệnh nhân, hoặc thành công trong việc chữa khỏi bệnh hoặc có tiến bộ và cải tiến kỹ năng của mình. Những cảm xúc đi kèm theo sự thỏa mãn/hài lòng là vui mừng, yên lòng, năng động, độ lượng, nồng nhiệt, thông cảm, tình bằng hữu. Người thầy thuốc không nhất thiết phải né tránh những trạng thái này, nhưng cần phải cân bằng cảm xúc để không làm ảnh hưởng đến mối quan hệ giữa mình với bệnh nhân.
- 31. 23 Khi gặp khókhăn, người thầy thuốc có thể nhờ sự hỗ trợ từ đồng nghiệp, nhóm nâng đỡ (nhóm Balint), từ đào tạo bổ sung, thông tin qua sách hoặc tạp chí chuyên môn. 2.1.2. Hiệu ứng gương soi Một số bệnh nhân mà người thầy thuốc tiếp xúc, phản chiếu những tình huống gần giống như những gì bản thân người thầy thuốc đã trải nghiệm. Nó như là một tấm gương soi. Vì vậy, những tình huống ở thời điểm hiện tại của bệnh nhân đã kích hoạt lại những yếu tố gây đau khổ cho người thầy thuốc trong quá khứ, làm sống dậy những cảm xúc trước kia. Chúng ta gọi đây là hiện tượng cộng hưởng. Ví dụ người thầy thuốc đã từng rất đau buồn vì sự ra đi của mẹ do chứng bệnh tiểu đường. Chứng kiến cái chết cũng vì căn bệnh tiểu đường ở một bệnh nhân nữ lớn tuổi, nỗi đau mất mẹ của người thầy thuốc trước kia nay lại trỗi dậy, gây cho người thầy thuốc nỗi đau khổ và xúc động mạnh. 2.1.3. Hội chứng kiệt sức nghề nghiệp (Burn out) Do sự tác động từ nỗi lo âu và sợ hãi của bệnh nhân, của gia đình họ, hay của chính bản thân người thầy thuốc khi công việc hàng ngày tiếp xúc với người bệnh, cái chết, nỗi đau… làm người thầy thuốc mệt mỏi về thể xác lẫn tinh thần. Sự mệt mỏi thể hiện bằng những suy nghĩ ám ảnh, giận dữ, hoang mang, không có khả năng suy nghĩ, mất nhận thức cảm xúc, các triệu chứng tâm thể như suy nhược, rối loạn ăn uống, đau lưng, nhức đầu… Do đó, để tránh nguy cơ cảm thấy bị xâm chiếm tâm lý bởi bệnh nhân hoặc từ chối bệnh nhân, người thầy thuốc cần giữ khoảng cách gần vừa đủ. 2.1.4. Cơ chế phòng vệ Mọi tình huống lo lắng đều kéo theo cơ chế tâm lý có chức năng làm cho người chăm sóc thích nghi. Cơ chế đó có khuynh hướng bảo vệ người chăm sóc khỏi một thực tế quá đau đớn và không chịu đựng nổi. Những cơ chế phòng vệ là vô thức và có mục đích làm giảm căng thẳng và lo lắng, nhưng nó không giúp người thầy thuốc giải quyết vấn đề mà càng làm cho mối quan hệ bác sĩ-bệnh nhân khó khăn, gây hiểu lầm và cuối cùng, duy trì sự đau khổ của cả hai bên. Chúng được thể hiện bằng những hành vi mà Martine Ruziewski đã liệt kê ra: - Nói dối: là sự cải đổi thực tế vì tình huống thực tế quá đáng sợ - nó phản chiếu lại sự lo hãi của bản thân không thể đối thoại với bệnh nhân. - Bình thường hóa là làm giảm tầm quan trọng của vấn đề, chỉ tập trung vào một phần của sự thật. - Lảng tránh nội dung là chuyển hướng cuộc trò chuyện bằng cách nói về điều gì khác ... nó không đem lại một câu trả lời thích hợp cho các câu hỏi của bệnh nhân. - Tránh né bao gồm sự tránh tiếp xúc và gặp gỡ. Trong trường hợp này, bằng cách nào đó người thầy thuốc phủ nhận sự hiện diện của người bệnh. - Trốn chạy trước là sự mất kiểm soát, không kiềm chế được lời nói: Thầy thuốc nói ngay lập tức tất cả mọi thứ cho bệnh nhân mà không có sự suy xét. - Sự đồng hóa phóng chiếu: trong trường hợp này người thầy thuốc thay thế cho bệnh nhân và phóng chiếu trên bệnh nhân một số khía cạnh của chính bản thân - đây là một loại không phân biệt giữa bản thân và bệnh nhân. - Việc trấn an giả nhằm che đậy thực tế, đó là một lối thoát tạm thời.
- 32. 24 - Sự hợplý hoá dùng ngôn ngữ kỹ thuật rất chuyên môn, làm bệnh nhân thấy khó hiểu và tăng tính chất bí mật của bệnh. - Sự cười nhạo: khác với sự hài hước, chúng xuất phát từ cử chỉ ruồng bỏ đối với bệnh nhân. 2.2. Các phẩm chất 2.2.1. Tri thức và kỹ năng Người thầy thuốc được đào tạo để phục vụ và chăm sóc sức khỏe cho con người. Vì vậy, người thầy thuốc phải có kiến thức về đặc điểm tâm sinh lý, giải phẫu, cấu trúc, chức năng… của một người bình thường trên cơ sở đó mà nắm vững những những rối loạn bệnh lý và cách phòng chống. Do đó, phải thường xuyên trau dồi kiến thức chuyên môn và và kỹ năng nghề nghiệp. 2.2.2. Đạo đức nghề nghiệp Người thầy thuốc phải Luôn yêu nghề, Thương người, Nhân từ, khiêm tốn, Tôn trọng và đoàn kết với đồng nghiệp, Tận tụy và có trách nhiệm với công việc, Tôn trọng và giữ kín bí mật của bệnh nhân: Người thầy thuốc được bệnh nhân tin tưởng và chia sẻ những thông tin bí mật thầm kín cũng như hợp tác với thầy thuốc, cho phép thầy thuốc thăm khám trên cơ thể họ thậm chí những nơi kín đáo nhất. Do đó thầy thuốc phải giữ bí mật và không lợi dụng sự tin tưởng của bệnh nhân để trục lợi. Danh y Hải Thượng Lãng Ông (1720 - 1791) đã từng nói “Đạo làm thuốc là nhân thuật bảo vệ sinh mạng con người, phải lo cái lo của người, vui cái vui của người, lấy nhiệm vụ cứu sống sinh mạng người làm nhiệm vụ thiêng liêng của mình: không nên cầu lời, kể công. Nghề thuốc là nghề thanh cao, phải giữ Đức cho trong sáng, giữ lòng cho sạch sẽ, làm ơn không mong đền đáp, thấy lợi đừng nhúng tay vào. Phải cẩn thận giữ gìn phẩm chất của mình đừng để người đời khinh rẻ”. 2.2.3. Có trách nhiệm với bệnh nhân Người thầy thuốc phải đem hết khả năng, trình độ, phương tiện sẵn có để phục vụ người bệnh. Người thầy thuốc phải: Chẩn đoán đúng rối loạn mà bệnh nhân mắc phải. Thiết lập niềm tin với bệnh nhân Tiên lượng được những diễn biến của rối loạn khi được điều trị hoặc không điều trị Chọn phương pháp điều trị thích hợp với từng người bệnh và từng bệnh sao cho hiệu quả điều trị nhanh nhất.
- 33. 25 2.2.4. Đồng cảm,chia sẻ nỗi đau với bệnh nhân: Sự đồng cảm thể hiện qua năm yếu tố Phản ánh lại (reflection) Ví dụ: “Anh/chị cảm thấy lo lắng bởi triệu chứng này?” Hợp thức hóa (legitimation) Ví dụ: “Tôi có thể hình dung sự khó chịu của anh/chị là như thế nào” Tôn trọng (respect) Vídụ: “Anh/chị đã làm những điều tốt nhất để đối phó với nó” Hỗ trợ (support) Ví dụ: “Tôi muốn giúp đỡ anh/chị” Cộng tác (partnership) Ví dụ: “Có lẽ chúng ta sẽ làm việc về vấn đề này một thời gian” 2.3. Thái độ của người thầy thuốc Người thầy thuốc không chỉ quan tâm đến bệnh tật mà còn phải để ý đến con người đang bị bệnh. Để có được điều đó, phải: 2.3.1. Chấp nhận gặp bệnh nhân Có nghĩa trong tư thế lắng nghe bệnh nhân. Sự lắng nghe này nằm trong giao tiếp bằng lời và không lời (quan sát lâm sàng thái độ, phản ứng của bệnh nhân v.v.....) 2.3.2. Lưu tâm đến sự « không hiểu biết » của bệnh nhân Bệnh nhân thường không biết về thế giới y khoa với các từ chuyên môn, kỹ thuật... Điều quan trọng là cần lưu tâm đến những câu hỏi, nỗi lo lắng mà bệnh nhân cảm nhận trước bệnh tật và sự chăm sóc. 2.3.3. Quan tâm đến hoàn cảnh sống của bệnh nhân Bệnh nhân là đàn ông/ đàn bà/ phụ huynh/ hoặc trẻ nhỏ, sống một mình hoặc với gia đình, có việc làm hoặc thất nghiệp… Điều quan trọng là người thầy thuốc đặt con người đó trở lại trong tiểu sử cá nhân của họ để nắm bắt được bệnh xảy ra trong hoàn cảnh nào và những hậu quả có thể có trong cuộc sống của họ. VD: bệnh nhân trên 50 tuổi bị rối loạn ám ảnh cưỡng chế, ở một mình, không nghề nghiệp, sống vất vả bằng tiền thừa kế ít ỏi từ mẹ. 2.3.4. Tôn trọng giới hạn của mình và của bệnh nhân Nhiệm vụ của nhân viên y tế là chữa trị đau đớn về thể chất và đôi lúc là tâm lý cho bệnh nhân. Tuy nhiên, khả năng chứa đựng đau khổ của người khác ở người chăm sóc có giới hạn. Điều cần thiết là người thầy thuốc phát hiện khi nào nỗi đau khổ của người khác trở nên quá nặng nề đối với mình và có nguy cơ làm giảm chất lượng chăm sóc. Bệnh nhân cũng có giới hạn của họ về khả năng tin tưởng hoặc bộc lộ những khó khăn. Biết rằng một số thông tin rất cần để thiết lập kế hoạch điều trị như chuyện quá khứ, tuổi tác,… nhưng người chăm sóc cần tránh những câu hỏi quá riêng tư, ví dụ như: “Tại sao ông chia tay với bà xã?”
- 34. 26 2.3.5. Cung cấpvà chia sẻ thông tin/ chẩn đoán/ tiên lượng cho bệnh nhân và thân nhân Trao đổi với bệnh nhân và gia đình họ các giai đoạn của kế hoạch chữa trị để thiết lập một mối quan hệ tin tưởng. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân yêu cầu không cung cấp tin tức về bệnh của họ cho gia đình, ta phải tôn trọng. Việc tiếp xúc với người nhà bệnh nhân giúp thầy thuốc thu thập tiểu sử, bệnh sử, thông tin về nhân cách người bệnh một cách khách quan. Tìm người có ảnh hưởng nhất với bệnh nhân, người có quyền quyết định về quá trình điều trị để cùng họ trao đổi, hỗ trợ thầy thuốc giải quyết những vấn đề liên quan đến người bệnh. 2.4. Những lợi ích và khó khăn của người thầy thuốc 2.4.1. Lợi ích Người làm công tác chăm sóc sức khỏe làm việc để Phục vụ giá trị của lòng vị tha, bao dung, tinh thần đoàn kết ; Phục vụ một mục đích chính đáng; Cho cuộc sống của mình một ý nghĩa; Để làm người có ích ; Để làm việc trong mối quan hệ với người khác ; Do lòng trung thành với gia đình; Để cố gắng hàn gắn lại câu chuyện quá khứ của chính mình; Để đạt được một địa vị xã hội; Một vị thế quyền lực; Để có một công việc cố định; Có một mức lương ổn định…. Biết được lợi ích của người chăm sóc sẽ giúp các bạn tìm được nguồn trợ lực và động cơ trong những lúc khó khăn. 2.4.2. Khó khăn (trạng thái tâm lý bất lợi cho mối quan hệ điều trị) Cảm giác thất bại, bất lực, đôi khi vô dụng, hay cảm giác phi lý; Căng thẳng, stress (không có thời gian để chăm sóc như các bạn muốn); Không được thừa nhận (việc được nhìn nhận là nhu cầu cơ bản , Maslow); Ấm ức, thất vọng; Giá trị bản thân bị hạ thấp bởi bệnh nhân, bởi cấp trên, bởi gia đình hay bởi chính mình; Trở nên hung dữ với người khác : bệnh nhân, gia đình, ê kíp, hay tự gây hấn với chính bản thân mình: cơ thể hóa, trầm cảm (khi không được nhìn nhận đủ); Các xung đột, hiểu lầm (do thiếu giao tiếp, thiếu sự chuyển tải thông tin trong ê-kíp); Lo âu và lo hãi của bệnh nhân, của gia đình, hay của chính bản thân mình; Nỗi đau về thể xác của bệnh nhân; Hiệu ứng gương soi; Mệt mỏi về thể xác; Mệt mỏi về tinh thần; Kiệt sức vì nghề nghiệp (hội chứng Burn Out).
- 35. 27 3. ĐẶC ĐIỂMTÂM LÝ CỦA BỆNH NHÂN 3.1. Đối diện với căn bệnh và trải qua quá trình mắc bệnh, thường bệnh nhân có những phản ứng tâm lý 3.1.1. Cảm thấy mất an toàn: Người bệnh xem thầy thuốc là niềm hy vọng cuối cùng của họ. Họ tạm thời bỏ tính độc lập của mình và lệ thuộc vào thầy thuốc, sự lệ thuộc càng nhiều khi bệnh càng nặng, chỉ giảm dần và mất đi trong quá trình hồi phục và khỏi bệnh. Bệnh nhân dễ rơi vào trạng thái “còn nước còn tát”, “phước chủ may thầy”,… dẫn đến nhận thức và hành vi cực đoan trong đời sống nếu người thầy thuốc không đủ khả năng chi phối niềm tin bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân. 3.1.2. Rất nhạy cảm với biến đổi của bản thân và với các tác nhân bên ngoài: Người bệnh nhạy cảm với những biến đổi ngay trong bản thân do trạng thái căng thẳng, không ổn định về mặt cảm xúc (cáu gắt, nôn nóng, tủi thân,…). Họ cảm thấy đau nhức, mệt mỏi, yếu đuối và nghĩ rằng mình đang bị bệnh nặng; họ rất nhạy cảm với những điều không vừa ý trong việc khám bệnh, tiêm thuốc, uống thuốc, cho ăn uống và các chăm sóc khác,… Lúc này, lời nói và thái độ của người thầy thuốc dễ tác động đến trạng thái của người bệnh. 3.1.3. Sợ hãi, lo âu về triệu chứng và tiến triển bệnh. 3.1.4. Mặc cảm về bệnh tật của mình 3.1.5. Phủ nhận bệnh (đối với những bệnh nhân loạn thần), không chấp nhận mình có bệnh. 3.1.6. Bình tĩnh cùng thầy thuốc tìm phương thức điều trị (phản ứng tích cực) 3.1.7. Suy sụp tinh thần: bệnh nhân mất hết nhuệ khí, luôn than vãn. Nhiều người không còn khả năng làm việc thông thường, rơi vào trạng thái suy sụp hoàn toàn. 3.1.8. Trầm cảm: là phản ứng thường gặp nhất. Người bệnh luôn buồn rầu, đau khổ về bệnh tật, họ sống trong trạng thái không có tương lai và thường kèm theo mất ngủ, mệt mỏi. 3.2. Nhu cầu tâm lý của bệnh nhân Có quyền được chăm sóc và giúp đỡ. Có quyền yêu cầu đến kỹ thuật, kiến thức và kinh nghiệm của người thầy thuốc. Vì bệnh nhân không thể tự chữa cho mình ngay khi họ là người làm nghề thầy thuốc. Có quyền được nghỉ ngơi trong quá trình điều trị bệnh Có trách nhiệm tuân thủ điều trị, trừ trường hợp phải điều trị bắt buộc đối với bệnh nhân loạn thần, hôn mê, cấp cứu. 4. TẦM QUAN TRỌNG CỦA BUỔI TIẾP XÚC ĐẦU TIÊN Buổi tiếp xúc đầu tiên giữa bệnh nhân và thầy thuốc đóng vai trò quan trọng trong hiệu quả của việc khám và chữa trị bệnh. Người bệnh chỉ có thể bộc lộ những thông tin về bệnh và về họ khi có niềm tin đối với thầy thuốc. Do vậy, người thầy thuốc phải trang bị cho mình những kiến thức và kỹ năng, bộc lộ những phẩm chất của người thầy thuốc là giỏi chuyên môn và hết lòng vì bệnh nhân. Qua buổi tiếp xúc, người thầy thuốc phải đưa ra được chẩn đoán, hướng điều trị, theo dõi và tiên lượng tiến triển bệnh. Dù vậy, nhiều trường hợp cần theo dõi mới có thể đưa ra chẩn đoán hoặc cần sự hỗ trợ cận lâm sàng.
- 36. 28 Cấu trúc mộtbuổi thăm khám bệnh được hợp thành bởi 14 yếu tố: 1. Chuẩn bị không gian thăm khám 2. Chuẩn bị chính mình 3. Quan sát bệnh nhân 4. Đón chào bệnh nhân 5. Bắt đầu cuộc trò chuyện 6. Chấp nhận và vượt quan rào cản về giao tiếp 7. Có cái nhìn tổng quát về vấn đề của bệnh nhân 8. Thương lượng những vấn đề nào là ưu tiên 9. Phát triển chủ đề câu chuyện 10. Thiết lập hoàn cảnh sống của bệnh nhân 11. Thiết lập mạng lưới an toàn 12. Tìm kiếm và lựa chọn những gì xảy ra trong hiện tại 13. Thảo luận các kế hoạch điều trị 14. Kết thúc cuộc nói chuyện Tuân thủ và sử dụng hiệu quả các yếu tố cấu trúc của các cuộc thăm khám: Người thầy thuốc cho bệnh nhân một cảm giác họ đã được lắng nghe và được bày tỏ mối quan tâm lớn của họ, cảm thấy được tôn trọng, quan tâm, đồng cảm; họ cung cấp thông tin, nói lên bằng sự hiểu biết của mình về bệnh mà không bị phê phán; được thể hiện cũng như phản ánh những cảm xúc bằng ngôn ngữ của họ về câu chuyện của bản thân. Thời gian khám bệnh không quan trọng so với nhận thức của bệnh nhân rằng họ đang tập trung và đang hiểu một cách chính xác. Người thầy thuốc giải thích cho bệnh nhân về bệnh tật của họ, cho bệnh nhân thông tin và kế hoạch điều trị. 5. CÁC KÊNH TIẾP XÚC TRONG MỐI QUAN HỆ GIỮA THẦY THUỐC VÀ BỆNH NHÂN 5.1. Kênh cảm xúc: chuyển cảm (transfer) và chống chuyển cảm (contransfer) Chuyển cảm phản chiếu cách thức quan hệ mà bệnh nhân được cha mẹ hoặc những người trong gia đình chăm sóc trong quá khứ. Ví dụ: bệnh nhân là người được mẹ bảo bọc khi còn nhỏ, chờ bác sĩ trấn an và bảo vệ như là một người mẹ. Vì trong quá khứ, anh ta có cảm giác an toàn khi có mẹ bên cạnh.
- 37. 29 Có hai loạichuyển cảm: Chuyển cảm tích cực: hình ảnh, cảm xúc thân thiện, giúp bệnh nhân có sự mến phục và kính trọng thầy thuốc. Trong trường hợp này, thầy thuốc đáp ứng sự mong đợi của bệnh nhân và có khi được cảm thấy là một thầy thuốc hoàn hảo. Chuyển cảm tiêu cực: hình cảnh, cảm xúc ngờ vực, tạo ác cảm đối với thầy thuốc. Ví dụ: “khi tôi thấy ông bác sĩ còn quá trẻ, quần áo không chỉnh tề, tôi cảm thấy nghi ngờ về khả năng chuyên môn của ông ta” Chống chuyển cảm: tâm trạng của thầy thuốc đối với bệnh nhân (tội nghiệp, lòng trắc ẩn, chán ngấy,…) Có hai loại chống chuyển cảm: Chống chuyển cảm tích cực: thái độ thiện cảm, nhiệt tình với bệnh nhân. (thấu cảm, tội nghiệp,…) Chống chuyển cảm tiêu cực: thái độ thiếu thiện cảm, bối rối hoặc xâm phạm bệnh nhân của người thầy thuốc. (chán ngấy, khiêu khích,…). Chống chuyển cảm tiêu cực có thể biểu hiện nhiều thái độ khác nhau như từ chối lắng nghe bệnh nhân vì vội quá hoặc có khoảng cách với những bệnh nhân khó chịu. Thầy thuốc cần xác định phản ứng của mình và phản ứng của bệnh nhân để hiểu rõ hơn điều gì tác động lên mối quan hệ thầy thuốc – bệnh nhân và cải thiện sự trải nghiệm của mỗi người. Chuyển cảm BN Thầy thuốc Phản chuyển cảm 5.2. Kênh quyền lợi và nghĩa vụ: quy định cho thầy thuốc và bệnh nhân Công việc khám bệnh của người thầy thuốc cần được tiến hành thường xuyên, kỹ lưỡng, tránh qua loa, hời hợt. Thỉnh thoảng cần tổ chức những buổi thăm hỏi ngoài giờ làm việc, tạo cảm nghĩ tốt cho bệnh nhân rằng mình luôn luôn được quan tâm, chú ý. Thầy thuốc, chủ yếu phải gây được lòng tin nơi bệnh nhân, tăng cảm xúc tích cực của bệnh nhân, tăng tác dụng tâm đắc của các phương pháp điều trị. Thầy thuốc cần thể hiện là tấm gương về lòng nhân đạo, phục vụ tận tụy, hy sinh, có tình cảm thương yêu, tôn trọng bệnh nhân. Muốn có sự chăm sóc toàn diện cho sức khỏe bệnh nhân, người thầy thuốc cũng như bệnh nhân đều cần phải cáng đáng trách nhiệm của mình trong công cuộc trị bệnh và phòng bệnh bằng thuốc men cũng như thay đổi cần thiết trong nếp sinh hoạt. 5.3. Kênh giao tiếp Điều đặc biệt trong giao tiếp này là người thầy thuốc thường giữ vai trò chủ đạo. Mỗi lời nói, hành vi của người thầy thuốc đều tác động mạnh lên tâm lý người bệnh. Nếu người thầy thuốc biết gây thiện cảm, biết khơi dậy mọi tiềm năng của người bệnh, hiểu thấu những suy tư trong lòng họ…và đưa ra những lời khuyên hợp lý thì quá trình điều trị sẽ gặp nhiều thuận lợi. Trường hợp do thầy thuốc thiếu cân nhắc, thiếu thận trọng trong lời nói, hành vi, tạo nên những phản ứng tâm lý trái ngược với mong đợi kết quả điều trị, gây tác hại cho người bệnh. Vì vậy, đây là nghệ thuật mà người thầy thuốc phải rèn luyện.
- 38. 30 Năng lực giaotiếp của người thầy thuốc thể hiện ở thái độ, hành vi giao tiếp, biết cách gợi mở, hướng dẫn để khai thác thông tin về người bệnh, lôi cuốn sự hợp tác của bệnh nhân, làm hài lòng bệnh nhân và thân nhân của họ Có hai loại: giao tiếp có lời và không lời. Giao tiếp bằng lời: tất cả những gì liên quan đến lời nói. Tác động của lời nói lên tâm lý và cơ thể: lời nói chữa bệnh, lời nói gây ra bệnh,… Động viên khuyến khích như: “à”, “vâng” Phản ánh lại cảm xúc của bệnh nhân. Ví dụ: “Tôi thấy rằng từ những gì anh/ chị vừa nói thì anh/chị rất lo lắng cho sức khỏe của mình và tương lai của con cái”. “Có phải anh/chị cho rằng…..?” - nói lại những điều người bệnh vừa nói để chắc chắn rằng mình đã hiểu đúng ý của họ. Giao tiếp không lời: cử chỉ và thái độ (bắt tay chào), bắt chước (nét mặt: nụ cười, nhăn mặt; ánh nhìn: chau mày, ánh nhìn thoáng qua), chạm vào (cách lấy nhiệt, tiêm vắcxin, …), các tư thế cơ thể (thư giãn, căng cơ), khoảng cách (đến thật gần hoặc giữ một khoảng cách với người khác), ngữ điệu của giọng nói,...tất cả những gì cơ thể biểu hiện. Trong y khoa, thoạt đầu ta có thể nghĩ là giao tiếp bằng lời là quan trọng nhất. Ta có thể tự nhủ: điều quan trọng là cung cấp thông tin rõ ràng về căn bệnh cho bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, và giải thích cho bệnh nhân phải điều trị như thế nào. Tuy nhiên nếu giao tiếp bằng lời không được kết hợp với giao tiếp không lời một cách phù hợp thì nó sẽ không có hiệu quả như mong muốn. Ví dụ: Mặc dù người thầy thuốc dành thời gian để giải thích cho bệnh nhân về căn bệnh của họ nhưng thái độ của ông tỏ ra vội vàng như nhìn đồng hồ, thỉnh thoảng thở dài, cau mày, nhìn ra cửa (nơi còn nhiều người bệnh đang chờ).… Trong tình huống này, sự cố gắng giải thích bằng lời của người thầy thuốc không có tác dụng vì điều người bệnh nhận thấy là thái độ của chính người thầy thuốc. Họ sẽ cảm thấy ngại ngùng vì mình đã làm phiền, họ chú ý nhiều đến hành vi của người thầy thuốc hơn là những lời giải thích và dặn dò, và tất nhiên là họ sẽ không nhớ hết những điều người thầy thuốc đã nói. Vì thế, khi ra khỏi phòng khám họ cảm thấy ấm ức và sẽ tìm đến người thầy thuốc khác. Như vậy, cả hai đều mất thời gian 6. KHÓ KHĂN TRONG VIỆC QUẢN LÝ CHĂM SÓC Duy trì mối quan hệ: những mối quan hệ thăm khám không được duy trì với một bác sĩ mà là với nhiều bác sĩ. Thời gian dành cho bệnh nhân ít do bệnh nhân đông đã làm giảm đi hiệu quả của sự giao tiếp. Bệnh nhân tự cho mình có quyền định đoạt khi bỏ tiền ra để trị bệnh. Họ trông chờ vào việc “đáng đồng tiền, bát gạo”, trong khi đơn vị quản lý bệnh viện khuyến khích các bác sĩ giới hạn chi phí và mức độ sử dụng phục vụ. Sự mong chờ không được đáp ứng làm giảm đi sự tin cậy của bệnh nhân đối với bác sĩ và ngược lại, thái độ phi lý của bệnh nhân tạo cảm giác khó chấp nhận nơi bác sĩ. Kết quả việc thăm khám mang nặng tính hành chánh, hơn là tìm kiếm những giải pháp chuyên môn để giải quyết vấn đề. Chế độ đãi ngộ của đơn vị quản lý y tế dành cho người thầy thuốc. 7. KẾT LUẬN Mối quan hệ giữa người thầy thuốc và bệnh nhân là mối quan hệ nhân đạo giữa người với người. Để tạo được một quan hệ tốt với người bệnh nhằm nâng cao chất lượng khám và
- 39. 31 điều trị, ngườithầy thuốc cần phải xác định phản ứng của mình và phản ứng của bệnh nhân để hiểu rõ hơn điều gì tác động lên mối quan hệ giữa người chăm sóc và người được chăm sóc để cải thiện sự trải nghiệm của mỗi người. Tìm hiểu thông tin người bệnh không chỉ là căn bệnh mà còn tìm hiểu về tiểu sử, nhân cách, hoàn cảnh sống của người đó… Niềm tin của người bệnh đối với người thầy thuốc cũng như hệ thống y tế sẽ giúp việc điều trị đạt hiệu quả cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. A.V.Kvaxencô, Iu.G.Dubakarep, (1980), Tâm lý bệnh nhân, NXB Y học Hà Nội, NXB Mr Maxcơva. 2. Anthony Yeo, (2005), Bàn tay giúp đỡ-cách đối phó với nan đề, NXB Trẻ 3. Beverley Mc.Namara, (2001), Fragile Lives: Death, Dying and Care, Crows Nest, N.S.W: Allen & Unwin. 4. Nguyễn Thị Mỹ Châu (Chủ biên), (2011), Giáo trình Tâm lý Y khoa, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, Bộ môn Tâm thần-Tâm lý Y Khoa. 5. Vũ Đức (2009), Mục vụ cho bệnh nhân, NXB Tôn Giáo 6. Võ Văn Bản (2002), Thực hành điều trị tâm lý, NXB Y Học 7. S.D.Gold & M.Lipkin, The doctor- patient relationship, internet, 8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1496871/#!po=2.27273
- 40. 32 STRESS MỤC TIÊU 1. Hiểuđược khái niệm stress và hội chứng thích nghi chung 2. Trình bày được các yếu tố gây stress 3. Trình bày được nguyên nhân gây ra stress của nhân viên y tế. 4. Trình bày được hậu quả của stress 5. Trình bày được phương pháp phòng ngừa stress và áp dụng được bài tập thư giãn 1. STRESS Stress là một thuật ngữ tiếng nước ngoài, không dễ dịch ra tiếng Việt, nhưng rất thông dụng và phổ biến hiện nay. Thuật ngữ stress được dùng trong vật lý để chỉ sức nén mà vật liệu phải chịu đựng. Stress (tiếng Anh) bắt nguồn từ chữ La-tinh “Stringere” có nghĩa là nghịch cảnh, bất hạnh. Stress trong tiếng Anh có hai nghĩa: nghĩa thứ nhất chỉ một mối kích động mạnh vào con người (vật lý, hóa chất, vi khuẩn hoặc một tác nhân tâm lý xã hội …); nghĩa thứ hai chỉ phản ứng sinh lý – tâm lý của người ấy. Stress là tình huống căng thẳng đòi hỏi con người huy động tiềm năng thích ứng và phản ứng lại (hiện tượng tâm thể, một số triệu chứng tâm bệnh). Stress thường dùng để chỉ những phản ứng sinh học của cơ thể (xuất mồ hôi, run, khô miệng,…) khi đối mặt với các cuộc tấn công tâm lý và thể chất của môi trường (đau đớn, đối diện với áp lực, cái chết,…). Khi bị đe dọa, cũng như khi gặp điều may mắn (như khi nghe tin vui), những phản ứng này cũng đều xuất hiện. Stress là một mối kích động đánh mạnh vào con người và là phản ứng sinh lý và tâm lý của con người ấy. Mối kích động có thể là một tác nhân vật lý, hóa chất, vi khuẩn hoặc một tác nhân tâm lý xã hội. Nói chung là một tình huống căng thẳng đột xuất đòi hỏi con người huy động tiềm năng thích ứng để phản ứng. Mỗi loại kích động sẽ gây nên phản ứng đặc thù. Phản ứng chung với mọi kích động thường gọi là hội chứng thích ứng chung (General Adaption syndrome –G.A.S) 1.1. Định nghĩa Stress Stress là một tình trạng căng thẳng cấp, diễn ra của cơ thể bị bắt buộc phải điều động những tổ chức phòng vệ của nó để đương đầu với một tình huống đe dọa. (J.Delay) Stress là mối liên quan giữa con người và môi trường xung quanh. Stress là mối tương tác giữa tác nhân công kích và phản ứng của cơ thể. (Ferreri) Stress là phản ứng sinh học không đặc hiệu của cơ thể trước những tình huống căng thẳng. Đây là phản ứng nhằm khôi phục lại trạng thái cân bằng nội môi, khắc phục được các tình huống để đảm bảo duy trì và thích nghi thỏa đáng của cơ thể trước điều kiện sống luôn biến đổi. (Hans Selye, 1976) Stress là cách để cơ thể thích nghi với các tình huống mới của môi trường. 1.2. Ba loại hình Stress Stress sinh lý: ứng với hiện tượng thần kinh thể dịch và cơ quan nội tạng.
- 41. 33 Stress tâmlý: Sự đánh giá chủ quan về một hoàn cảnh trong một thời điểm nhất định, ứng với đặc tính vốn có của cả thể đó. Stress xã hội: Tương ứng với sự tan vỡ, khủng hoảng trong mối quan hệ giữa các thành viên trong gia đình hoặc một tổ chức, hoặc một thể chế xã hội, sự thay đổi trong cuộc sống của mỗi cá nhân (chuyển chỗ ở, mất tiền của, bệnh tật, thiên tại,…), những mâu thuẫn và áp lực cuộc sống,… 1.3. Ba giai đoạn hội chứng thích ứng chung - G.A.S (Hans Selye, 1976) G.A.S tạo nên sự mòn mỏi và xơ xác đối với cơ thể. Kết quả là suy nhược toàn thân, già nua và bệnh tật. 1.3.1. GĐ1 – Giai đoạn báo động hay sốc Cơ thể huy động năng lượng để đáp ứng những nguy cơ gây ra bởi stress. Não tạo ra những chất trung gian hóa sinh tác động đến hệ hô hấp, máu, cơ, gây ra sự tăng nhịp thở, tăng nhịp tim, huyết áp, co cơ, đồng tử giãn. Hơn nữa, đường huyết, Adrenalin và Cholesteron tăng. 1.3.2. GĐ2 – Giai đoạn chống đỡ (thích nghi hay phản kháng) Cá nhân bắt đầu đề kháng với yếu tố gây stress đến mức độ stress trở thành phù hợp với đáp ứng và đề kháng có thể gia tăng theo tiêu chuẩn. Cơ thể bắt đầu bị tràn ngập bởi cảm giác mệt mỏi, lo âu và căng thẳng. Sự đối chọi của cơ thể có thể dẫn đến các rối loạn nho nhỏ (đau đầu, đau đớn) và các rối loạn này dịu lại nếu đương sự thích nghi được. Chịu đựng hay cam chịu (enduring) Lẩn tránh hay bỏ chạy (fight) Bùng nổ hay trút cơn thịnh nộ (howling) Chống cự hay đối đầu (fight or coping) 1.3.3. GĐ3 – Giai đoạn kiệt sức (Stress bệnh lý) Nếu các tác nhân có tính chất nghiêm trọng thì cơ thể sẽ trở nên suy yếu, khả năng thích nghi bị rối loạn, bị hao mòn, kiệt sức (burn-out), do cơ thể mất khả năng bù trừ. Xuất hiện các rối loạn tâm lý (đa số là lo âu, trầm cảm). Một khi năng lượng khô kiệt, sức đề kháng bị tê liệt, cá nhân có thể bị bệnh rất nặng và có thể đưa đến cái chết. Thường stress hiếm khi đi đến giai đoạn này. 1.4. Năm phản ứng sinh lý thưởng gặp khi căng thẳng Thường gặp là các rối loạn thần kinh thực vật vừa phải. Chúng thường tăng lên khi hồi tưởng lại các tình huống stress hay khi phải đương đầu với các tình huống đó, thường xuất hiện cùng với các rối loạn tâm thần và thường biểu lộ trong lời than phiền về các rối loạn chức năng cơ thể nổi bật. - Trạng thái suy nhược kéo dài: mất ngủ, chán ăn, ... - Căng thẳng cơ bắp - Chứng run, đổ mồ hôi - Nhức đầu do căng thẳng, đau nửa đầu kéo dài, đau cột sống dai dẳng.
- 42. 34 - Đánh trốngngực, đau vùng trước tim, tăng huyết áp ở các biểu hiện giống rối loạn tim tâm căn. 2. NGUYÊN NHÂN GÂY RA STRESS 2.1. Từ môi trường bên ngoài 2.1.1. Cuộc sống gia đình o Yếu tố kinh tế: nghèo túng, vỡ nợ,… o Tình cảm: bất hòa, ly thân, ly hôn, tang chế,... 2.1.2. Cuộc sống nghề nghiệp: mối quan hệ với cấp trên, với đồng nghiệp: bị sa thải, thất nghiệp, công việc không phù hợp, về hưu, xung đột với đồng nghiệp,… 2.1.3. Cuộc sống xã hội: yếu tố liên quan môi trường sống: di cư, bất hòa với hàng xóm, tiếng ồn, thiên tai, ô nhiễm môi trường, thay đổi chế độ chính trị,… 2.2. Từ bản thân Chúng ta phản ứng không giống nhau trước sự căng thẳng... 2.2.1. Yếu tố sức khỏe - Nhân cách yếu. - Lao động trí óc quá căng thẳng. - Mất ngủ kéo dài. - Nhiễm trùng, nhiễm độc. - Thiếu dinh dưỡng lâu ngày - Rối loạn bệnh lý mới xuất hiện, những bệnh lý ở giai đoạn cuối, bệnh mạn tính. 2.2.2. Yếu tố bên trong - Rối loạn về nhận thức và nhận thức sai lệch, hoặc yếu tố liên quan vô thức (giấc mộng, linh cảm,…) stress từ thời thơ ấu. - Những rối loạn cảm xúc mạnh: thất vọng, lo lắng, sợ hãi, buồn rầu, tức giận,… Trong các điều kiện thông thường, stress là một đáp ứng thích nghi bình thường về mặt tâm lý sinh học và hành vi Stress là một phần tự nhiên của hoạt động con người. (Albrecht, 1979) Stress là hiện tượng bình thường của cuộc sống, hiện tượng cần thiết nhưng trong một chừng mực nào thôi. Cần phân biệt: Stress tốt: Khi nó vừa phải và được kiểm soát. Thời gian ngắn và khả năng bản thân có thể thích nghi được. Tạo động lực cho người ta cố gắng và phát triển được tiềm năng của mình thành công và phát triển. Stress xấu: căng thẳng mạnh với việc thường xuyên lo lắng và những cơn sợ hãi lặp đi lặp lại. Thời gian kéo dài. Làm cạn kiệt nguồn lực của chủ thể và hệ thần kinh bị xói mòn vì những suy nghĩ nặng nề, suy giảm hệ thống miễn dịch burnout, bệnh tật, già nua, chết,…
- 43. 35 3. CÁC YẾUTỐ GÂY STRESS 3.1. Các yếu tố chính - Mâu thuẫn giữa quyền lợi cá nhân và yêu cầu xã hội, nhất là liên quan đến các vấn đề kinh tế - Mâu thuẫn giữa cá nhân và môi trường xung quanh - Mâu thuẫn trong đời sống cá nhân và gia đình - Mâu thuẫn kéo dài trong công tác ở cơ quan - …. 3.2. Các yếu tố thuận lợi - Nhân cách yếu - Lao động trí óc quá căng thẳng - Mất ngủ kéo dài - Nhiễm trùng, nhiễm độc - Thiếu dinh dưỡng lâu ngày - Môi trường sống và làm việc có nhiều nhân tố kích thích (tiếng ồn, ô nhiễm,…) 3.3. Những rối loạn cảm xúc mạnh - Thất vọng - Lo lắng - Sợ hãi - Buồn rầu - Tức giận - …. 4. NGUYÊN NHÂN GÂY RA STRESS CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ - Những tình huống khó. - Những yêu cầu quan trọng của cá nhân và nghề nghiệp. - Cảm giác thất bại, bất lực, vô dụng, thiếu tự tin. - Thiếu thời gian. - Phản ứng của bệnh nhân và gia đình. - Thiếu giao tiếp và được nhìn nhận. - Thiếu sự nâng đỡ và không gian để nói về những khó khăn và áp lực tâm lý trong công việc. - Sự tác động tâm lý bởi các xung đột: - Mâu thuẫn giữa quyền lợi cá nhân và yêu cầu xã hội, nhất là liên quan đến các vấn đề về kinh tế. - Mâu thuẫn giữa cá nhân và môi trường xung quanh.
- 44. 36 - Mâu thuẫntrong đời sống cá nhân và gia đình. - Mâu thuẫn kéo dài trong công tác ở cơ quan. - ….. MỐI LIÊN HỆ GIỮA STRESS VÀ HIỆU QUẢ CÔNG VIỆC DƯỚI TẢI STRESS TỐI ƯU QUÁ TẢI Chán nản Giảm hoạt động Vắng mặt Lãnh đạm Thành tích cao Năng lượng cao Nhận thức sắc bén Bình tĩnh Mất ngủ Kích thích bứt rứt Sai lầm gia tăng Không quyết định được Stress là nguồn năng lượng cần thiết cho sự sống và là một cảm xúc bình thường. Tuy nhiên, cần kềm chế năng lượng này vì một khi không kiểm soát được stress có thể dẫn đến hậu quả tai hại cho sức khỏe thể chất và tinh thần. 5. CÁC PHẢN ỨNG TÂM LÝ THƯỜNG GẶP KHI STRESS - Thiếu tập trung, hay quên. - Giảm sự quan tâm, thích thú. - Suy nghĩ nghèo nàn. - Tính khí thay đổi: dễ kích động, dễ cáu, dễ giận. - Cảm giác khó chịu. - Khó ngủ. (*) - Căng thẳng tâm lý. - Mệt mỏi về trí tuệ. - Tâm trạng ấm ức - Không thể thư giãn. - Lo âu, ám ảnh, sợ hãi,… - …. 6. HẬU QUẢ CỦA STRESS – MỐI QUAN HỆ GIỮA STRESS VÀ BỆNH TẬT 6.1. Một stress nhẹ nhàng và kiểm soát tốt (stress tích cực) có thể có ích - Tăng khả năng chú ý, cảnh giác. - Động viên ký ức, năng lực phán đoán, ý chí và tính chiến đấu. - Cải thiện quyết định. - Tạo thuận lợi lập thành tích trong hoạt động thể chất.
- 45. 37 6.2. Hậu quảcủa stress 6.2.1. Stress kéo dài được thể hiện bằng một tâm trạng chung là trạng thái bất ổn với những dấu hiệu sau - Mệt, căng cơ bắp - Phập phồng, cảm giác tức ngực. - Chóng mặt, đau đầu, đau răng. - Đau bụng, rối loạn tiêu hóa nhiều cách khác nhau - Rối loạn giấc ngủ. - Khó tập trung - Mất trí nhớ và khả năng nhận thức - Lo âu - Nỗi buồn nhất thời hoặc trầm cảm - Tâm trạng ấm ức và/hoặc mặc cảm tội lỗi - Tính khí thay đổi, dễ bị kích động, dễ giận,… 6.2.2. Mối quan hệ giữa stress và bệnh tật: sự sai lệch về chức năng miễn dịch đẩy nhanh sự lan tỏa của di căn; làm gia tăng tính dễ bị tổn thương vì nhiễm virus; sự kịch phát của các mảng gây ra chứng vữa động mạch và những hòn sỏi trong máu dẫn tới nhồi máu cơ tim; sự xuất hiện rất nhanh và tiến triển nhanh chóng của bệnh tiểu đường; và sự trầm trọng thêm hay khởi phát của những cơn hen suyễn. (Bruce McEwen và Eliot Steller) 6.2.2.1. Bệnh thường gặp Stress có thể dẫn tới loét cơ quan tiêu hóa - dạ dày tá tràng, gây ra triệu chứng viêm ruột kết và bệnh viêm đường ruột,... Hạ canxi, hen suyễn, choáng váng, đau đầu, chóng mặt, … … 6.2.2.2. Sinh sản và bài tiết: mất kinh, chứng giao hợp đau, nội lạc tử cung, bất lực,… 6.2.2.3. Gây nguy hiểm tính mạng: bệnh tim mạch-xơ vỡ động mạch, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não,… 6.2.2.4. Stress ảnh hưởng gián tiếp tới hệ thống miễn dịch, gây rối loạn chức năng miễn dịch,… “Stress tâm lý nếu không phải là một thủ phạm gây ung thư thì nó cũng là một tòng phạm nguy hiểm” (Beyers-Levin, 1976). Trong nghiên cứu trên 569 bệnh nhân bị ung thư ruột và nhóm đối chứng, nhiều người khẳng định rằng điều kiện làm việc của họ trở nên xấu hơn trong 10 năm vừa qua. Kết quả nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc bệnh ung thư của họ nhiều gấp 5,5 lần so với người khác (Joshep C. Courtney, 1993) Trong nghiên cứu về chứng cảm mạo, nhà tâm lý học Sheldon Cohen (Anh) đã bắt đầu từ việc đánh giá mức độ stress của các đối tượng rồi đặt họ vào những tác động của virus cảm mạo một cách hệ thống. Tất cả các đối tượng này không bị cảm: một số hệ thống miễn dịch mạnh mẽ có thể chống lại được virus. 27% số đối tượng bị stress nhẹ đã bị cảm, so với
- 46. 38 47% số bịstress nặng nhất, bằng chứng rõ ràng cho thấy stress làm suy yếu hệ thống miễn dịch. 6.2.2.5. Bộ não Bộ não cũng chịu hậu quả lâu dài do căng thẳng thường xuyên, hệ thần kinh bị xói mòn vì những suy nghĩ nặng nề. (Bruce McEwen, 1993) 6.3. Trạng thái bất ổn tùy mức độ có thể gây nên các rối nhiễu tâm lý 6.3.1. Lao tâm: mệt mỏi về tâm trí, hồi phục khi được nghỉ ngơi. 6.3.2. Khổ tâm: trăn trở, dằn vặt nhưng chưa đến mức ảnh hưởng sâu sắc đến sinh hoạt và hoạt động hàng ngày. 6.3.3. Nhiễu tâm: xuất hiện triệu chứng bệnh lý, người bệnh ý thức được đó là bất thường nhưng không thể kiềm chế. 6.3.4. Loạn tâm: xuất hiện triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác, rối loạn hành vi,…), người bệnh không thể kiểm soát và cũng không ý thức được các triệu chứng bệnh lý của mình. 7. PHƯƠNG PHÁP GIÚP ĐỐI ĐẦU VỚI STRESS (Meichenbaum, 1977) 7.1. Phương pháp phòng ngừa - Trau dồi thêm kiến thức nghiệp vụ chuyên môn. - Rèn luyện kỹ năng cá nhân. - Tư duy tích cực - Quản lý thời gian - Thể dục thể thao (tối thiểu 30 phút/ngày) - Phát triển sở thích - Thiền, Yoga, Spa. - Nghe nhạc nhẹ - Ngủ đủ 6-8 giờ/ngày - Nhận thức vấn đề hiện tại - Quản lý vấn đề cuộc sống - Kỹ năng giải quyết xung đột - Viết nhật ký hàng ngày. - Tham vấn và trị liệu tâm lý - Giữ gìn sức khỏe thể chất. - Chấp nhận bản thân như đang hiện hữu với tất cả sức mạnh, nhược điểm, thành công và thất bại của mình. - Giữ lại một người bạn tâm đắc, một người bạn thân để có thể giãi bày tâm sự. - Hãy có hành động tích cực, xây dựng để đối phó với các nguồn gốc gây ra stress.
- 47. 39 - Duy trìmột cuộc sống xã hội ngoài những người cùng làm việc với mình. - Tham gia các hoạt động mang tính sáng tạo ngoài nơi làm việc. - Dấn thân vào công việc có ý nghĩa. - Vận dụng phương pháp phân tích khoa học vào các vấn đề stress của cá nhân. - Tránh những nhân tố stress mà mình có thể kiểm soát được. - Đặt kế hoạch cho những thay đổi lớn lao trong cuộc sống . - Nhận biết giới hạn của mình. - Biết chọn một việc ưu tiên để hoàn thành khi có nhiều việc một lúc. - Cải thiện kỹ năng giao tiếp. - Chia sẻ suy nghĩ. - Tăng cường thái độ, quan điểm tích cực. - Tự khen thưởng cho mình khi thành công trước một thử thách. 7.2. Kiểm soát stress - Dựa vào vấn đề: suy nghĩ, dự đoán, thăm dò, kế hoạch hóa và hành động. - Dựa vào cảm xúc: giảm bớt căng thẳng bằng cách chế ngự, loại bỏ tính bi quan, tích cực hóa, hợp lý hóa, lý tưởng hóa. - Thiết lập khoảng cách: tránh xa căng thẳng bằng cách trốn chạy, tránh né, phủ nhận, hài hước. 7.2.1. Chiến lược đối phó (coping) Stress được định nghĩa như một phản ứng thích nghi với tác nhân kích thích. Để đối mặt với tình huống căng thẳng, có thể dùng nhiều chiến lược thích nghi khác nhau: Dựa vào vấn đề: suy nghĩ – dự đoán – thăm dò – kế hoạch hóa và hành động. Ví dụ: một nhân viên cảm thấy bị stress khi được giao cho một công việc mới. Anh ta lên phương án tiếp cận với các tài liệu liên quan và những đồng nghiệp đã từng thực hiện. Dựa vào cảm xúc: làm giảm bớt căng thẳng bằng cách chế ngự - loại bỏ tính bi quan – tích cực hóa – hợp lý hóa – lý tưởng hóa. Ví dụ: trong tình huống trên, người nhân viên tự nhủ công việc này không quá khó khăn so với những việc mình từng được giao và đã từng thực hiện thành công (loại bỏ tính bi quan) Thiết lập khoảng cách: tránh xa căng thẳng bằng các trốn chạy – tránh né – phủ nhận – hài hước. Ví dụ: khi được giao việc nhân viên viện lý do bệnh tật (tránh né). Gồm 5 giai đoạn o GĐ1: Giai đoạn phân tích: kể lại về những phản ứng trước đây đối với stress và phân tích mối quan hệ giữa nhận thức, phản ứng cảm xúc và hành vi đối với hoàn cảnh stress. o GĐ2: Giai đoạn chuẩn bị: thư giãn và sau đó điều chỉnh những phản ứng tâm lý và sinh lý của cơ thể và thay đổi những nhận thức lệch lạc bằng những nhận thức thích hợp hơn.
- 48. 40 o GĐ3: Giaiđoạn nhắc lại: vừa thư giãn vừa tưởng tượng tình huống stress qua đó tập đối đầu với tình huống stress. o GĐ4: Giai đoạn ứng dụng: đối đầu trực tiếp với hoàn cảnh gây stress cụ thể hoặc giống với hoàn cảnh stress. o GĐ5: Giai đoạn duy trì: duy trì luyện tập trong một thời gian dài: thư giãn, thay đổi nhận thức, thay đổi lối sống phù hợp và nâng cao khả năng thích nghi,… 7.2.2. Chiến lược trong cuộc sống hàng ngày 7.2.2.1. Trong việc làm Thảo luận nhóm rõ ràng về các vấn đề căng thẳng và stress, đàm thoại định kỳ để trình bày, giải bày sự việc cho người khác biết. Diễn đạt những căng thẳng bằng lời và biểu lộ cảm xúc. Tham gia buổi huấn luyện về stress, giúp có câu trả lời về các vấn đề được đặt ra, nên biết sự không hiểu biết là một yếu tố quan trọng của stress. 7.2.2.2. Về mặt cá nhân - Tham vấn bác sĩ điều trị, tâm lý gia. Nhanh chóng dùng thuốc chữa trị chống trầm cảm và/ hoặc thuốc an thần. - Thường kèm theo điều trị tâm lý. Nhà tâm lý sẽ xác định yếu tố stress nào của nghề nghiệp và làm việc trên những phản ứng của bạn. Bạn sẽ phát hiện điều gì xảy ra trong khả năng đối mặt với stress. Ví dụ: trong trường hợp xung đột, bạn chạy trốn hoặc đối diện với cấp trên, bạn bị ức chế. Điều quan trọng là không thụ động, hãy phản ứng, nói, nhờ tư vấn. - Chế độ ăn uống, hoạt động giải trí, thể thao,… đều góp phần làm quân bình. 7.3. Bài tập thư giãn Thư giãn là một phương tiện, một kỹ thuật y khoa giúp cơ thể và tâm trí nghỉ ngơi. Thư giãn cũng giúp tránh hoặc xử lý việc mất quân bình về thể chất hoặc tâm lý. Học cách giảm căng cơ thể và tâm trí mỗi ngày, dù trong một thời gian ngắn, có thể giúp chúng ta chịu đựng khá hơn những xúc động khó khăn và đối mặt với các tình huống. Những biện pháp thư giãn – chống lại biểu hiện sinh lý của stress – được dung để giảm bớt các triệu chứng của nhiều bệnh mãn tính khác nhau. Vì mọi trạng thái bệnh lý đều có thể bị stress và lo lắng làm cho trở nên trầm rọng hơn, do đó việc giúp đỡ người bệnh bớt căng thẳng và làm chủ được xúc cảm thường đem lại sự cải thiện tốt. (Danial Goleman và Joel Gurin) 7.3.1. Bài tập thư giãn sâu Đa số các bài tập thư giãn sâu ở tư thế ngồi hoặc đứng. Một số người tập thư giãn bằng cách nghe nhạc với tai nghe. Tiến trình thư giãn bắt đầu như sau: - Bạn chọn một nơi yên tịnh và bảo đảm là bạn hoàn toàn thoải mái - Mặc quần áo thoải mái và rộng để cho sự tuần hoàn dễ dàng - Nhắm mắt và tưởng tượng ra một cảnh tượng êm dịu (bãi biển, nghỉ trên võng...) - Tập trung vào hơi thở trong 1 hoặc 2 phút.
- 49. 41 - Thở chậmvà sâu, giữ nhịp chậm. - Mỗi khi thở ra, hãy cảm thấy cơ thể của bạn giãn ra và cơ bắp của bạn thả lỏng. - Từ từ bạn mở mắt. - Các phương pháp thư giãn sâu có thể làm cho ta buồn ngủ - tăng thêm nghị lực và giảm nỗi lo âu của mình. 7.3.2. Bài tập thư giãn “căng và duỗi” Đây là loạt kỹ thuật thư giãn áp dụng cho các nhóm cơ khác nhau. Mục đích chính của nó là giúp bạn ý thức sự khác nhau giữa sự căng thẳng và sự thư giãn, cảm thấy sự khác biệt trong cơ thể. Hãy bắt đầu bằng cách ngồi vào ghế một cách thoải mái hoặc nằm trên ghế dài hay giường. Hít thở sâu vài phút. Sau đó kéo căng từng nhóm cơ theo sự phối hợp sau đây, khoảng 5 phút trước khi thả lỏng. a) Cánh tay dưới: nắm chặt bàn tay và ghìm lại; buông lỏng b) Cánh tay trên: căng cứng, đặt cánh tay bên mình; buông lỏng c) Bắp chân: duỗi thẳng cẳng chân, đưa bàn chân lên; buông lỏng d) Bắp đùi: đẩy hai bàn chân sát vào nhau; buông lỏng e) Dạ dày: thóp bụng và đẩy ra sau về phía xương sống; buông lỏng f) Ngực: hít vào trong phổi; giữ nguyên sau khi đếm tới 10; thở ra và buông lỏng g) Vai: nhô lên tới tai; buông lỏng h) Cổ: đẩy đầu ra sau và giữ nguyên; buông lỏng i) Môi: mím lại nhưng không nghiến răng; buông lỏng j) Mắt: nheo mắt lại; buông lỏng k) Lông mày: nheo lại, buông lỏng l) Trán: rướn long mày, buông lỏng. Thở sâu vài phút rồi lập lại như trên. Sau đó căng từng nhóm cơ sau khi đếm tới 5 rồi nói buông lỏng lúc bạn buông lỏng phần đó của cơ thể. Ngưng 15 hay 20 giây giữa mỗi lần căng các nhóm cơ. Trong quá trình thực hiện hãy làm như sau: - Để ý sự khác biệt trong cơ thể giữa căng thẳng và thư giãn - Cảm nhận nhóm cơ ngày càng bớt căng thẳng, mềm, và “ấm” - Tiếp tục thở thoải mái.. Bước tiếp theo là tập kết nối hô hấp với thư giãn. Nhắm mắt lại và vẫn ngồi hay nằm thoải mái, đếm chậm từ 5 về 1. Giữa mỗi lần đếm, hãy để ý: - Cảm nhận sự thư giãn lan xuống từ đỉnh đầu qua mặt và cổ - Cảm nhận nó lan xuống qua vai, cánh tay, và thân mình - Cảm nhận nó lan xuống qua cẳng chân và bàn chân - Cảm nhận nó lan khắp cơ thể, cứ để nó mỗi lúc một thoải mái hơn. Hãy lặp lại vài lần tùy theo nhu cầu của bạn. Ngày tập hai lần và phải tập đều đặn.
- 50. 42 7.3.3. Bài tậpthư giãn “chỉ buông lỏng” Khi bạn đã quen với quy trình tập luyện trên, bạn có thể đạt được cùng kết quả mà không cần giai đoạn căng. Hãy tập trung vào mỗi nhóm cơ, giống như trên. Buông lỏng từng nhóm, mỗi nhóm từ 30 đến 45 giây. Để đầu óc trống rỗng, hoặc nghĩ những ý tưởng thoải mái. 8. KẾT LUẬN Cuộc sống không thể thiếu stress. Nếu không có nó thì có thể dẫn tới cái chết. (I. Levi & H. Sley,1970) H. Seley: “Stress là một chất muối làm cho cuộc đời thêm thi vị. Thiếu nó không có cuộc sống. Cuộc sống không có stress sẽ chẳng có thách thức, chẳng có trở ngại nào phải vượt qua, chẳng có địa hạt mới nào để chiếm lĩnh, chẳng có lý do gì để trau dồi trí tuệ hoặc nâng cao năng lực. Nhưng điều tai hại chết người là trong nhiều tình huống, nó buộc ta xài quá mặn.” Stress là một yếu tố không tránh khỏi trong công việc và sinh hoạt hàng ngày. Điều quan trọng là cách thức chúng ta đối phó với stress như thế nào để tránh gây tổn thương cho cơ thể. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. A.V.Kvaxencô, Iu.G.Dubakarep, (1980), Tâm lý bệnh nhân, NXB Y học Hà Nội, NXB Mr Maxcơva. 2. Nguyễn Thị Mỹ Châu (Chủ biên), (2011), Giáo trình Tâm lý Y khoa, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, Bộ môn Tâm thần-Tâm lý Y Khoa. 3. Goleman Daniel, (2013), Trí tuệ xúc cảm, NXB Lao động – Xã hội. 4. Leahy L. Robert (2012), Lưu Văn Hy (dịch), Thoát khỏi lo lắng và sợ hãi, NXB Từ điển bách khoa. 5. Tâm lý học y học – y đức. Bộ Y tế.
- 51. 43 BURN-OUT TÌNH TRẠNG KIỆTSỨC NGHỀ NGHIỆP MỤC TIÊU 1. Hiểu được tầm quan trọng của mối quan hệ thầy thuốc – bệnh nhân. 2. Trình bày được những nguyên tắc khi giao tiếp với bệnh nhân. 3. Trình bày được những thái độ cần có ở thầy thuốc khi giao tiếp với bệnh nhân. 4. Trình bày được các mối quan hệ giữa thầy thuốc – bệnh nhân. 5. Trình bày được những tâm trạng và thái độ thường gặp ở thầy thuốc. 6. Trình bày được những sai lầm cần tránh ở thầy thuốc trong mối quan hệ thầy thuốc – bệnh nhân. 1. ĐỊNH NGHĨA TÌNH TRẠNG KIỆT SỨC NGHỀ NGHIỆP (BURNOUT) Năm 1768 bác sĩ Tissot đã mô tả các tác động xấu lên sức khỏe của sự đam mê công việc. Là một nhà tiên phong về tâm bệnh học nghề nghiệp, ông đã đề xuất phương cách tác động nhằm lành mạnh hoá và phòng ngừa. Năm 1936 Selye rồi Canon năm 1942 đã cùng xác định cơ chế bệnh sinh của stress. Năm 1959 Claude Veil là bác sĩ tâm thần đã mở ra khái niệm kiệt sức nghề nghiệp. Từ ngữ “kiệt sức nghề nghiệp - burnout” trong lãnh vực tâm lý xuất hiện và mang ý nghĩa chuyên biệt vào thập niên 70 tại Hoa Kỳ trong bối cảnh của những người làm về dịch vụ trực tiếp giúp người như bác sĩ, tâm lý gia, nhân viên ý tế xã hội... Những nghề nghiệp đòi hỏi nhiều cố gắng tinh thần, cảm xúc và tình cảm có nguy cơ cao nhất. Nhà phân tâm học Mỹ Herbert J. Freudenberger đã đặt ra từ “Burn-out Syndrome” (B.O.S) nói lên tình trạng kiệt sức ở các nhân viên y tế quá tận tâm trong quan hệ rất nặng nhọc trên các bệnh nhân nghiện, được đăng trong các thông tin “Dưỡng đường tự do”. Từ B.O.S “Hội chứng kiệt sức” (Burn Out Syndrome) theo người Anh, “Kaloshi” (chết vì mệt mỏi lúc làm việc) ở Nhật Bản là hội chứng kiệt sức trong nghề nghiệp có thể dẫn tới tự sát. “Kiệt sức nghề nghiệp” là một trạng thái kiệt sức, cạn kiệt hoàn toàn các nguồn sinh lực, sự kéo dài liên tục của 3 yếu tố: kiệt quệ tình cảm, rã rượi thể lý, buông xuôi ý chí. Tình trạng kiệt sức này xuất hiện khi một người cảm thấy choáng ngợp, áp đảo đến suy sụp và không thể đáp ứng những đòi hỏi liên tục của công việc. Họ bắt đầu mất dần sự thích thú và động lực của công việc, niềm đam mê nghề nghiệp bị tan biến, cảm giác không được đón nhận và tưởng thưởng đúng như nghề nghiệp chuyên môn. Chứng kiệt sức nghề nghiệp sẽ làm cho người rơi vào tình trạng này cảm thấy mình bị khống chế năng xuất làm việc, sinh lực bị bào mòn, cảm nghĩ mình vô dụng, vô vọng, hoài nghi và sự bực bội ngày càng gia tăng. Họ cảm thấy mình chẳng có gì đáng để dấn thân và trao tặng. Burn-out là tập hợp các triệu chứng tâm lý đáp ứng với tình trạng mà một người phải đối mặt lâu ngày với những căng thẳng trong công việc. (Maslach, 1982) Tình trạng kiệt sức cả về mặt tinh thần lẫn thể chất do căng thẳng quá mức và lâu ngày. (Girdin, 1996)
- 52. 44 2. ĐẶC TRƯNGCHUNG (Maslach, Burn out Inventory, 1982) - Rối loạn về trạng thái tinh thần và cảm xúc thể hiện rõ rệt: mệt mỏi, kiệt sức, trầm cảm - Các rối loạn thể chất không nổi trội. - Các triệu chứng thể hiện rõ khi nhắc đến các vấn đề liên quan đến công việc - Không có tiền căn bệnh tâm thần. - Hậu quả giảm hiệu quả làm việc và năng suất lao động 3. ĐẶC ĐIỂM BURN-OUT Nguyên nhân dẫn đến chứng kiệt sức nghề nghiệp là do chủ thể bận rộn với công việc lo cho người khác rồi sao nhãng sức khỏe tinh thần, thể lý và xúc cảm của mình. Ngoài ra còn có những yếu tố khác như lối sống, những điểm đặc trưng của nhân cách, nhân sinh quan và thế giới quan của mỗi người cũng là những yếu tố ảnh hưởng hay trực tiếp gây ra chứng kiệt sức nghề nghiệp - Sự tích lũy của stress => Kiệt sức như một ngọn nến đang đốt cháy. - Một trạng thái mỏng giòn căng thẳng về thể chất và tâm lý. - Liên quan đến hoạt động nghề nghiệp. - Một tiến trình chậm và từ từ (1-5 năm) - Được che giấu bởi một bề ngoài bình thường. - Mệt mỏi mà không cải thiện ngay cả khi được nghỉ ngơi. 4. TRIỆU CHỨNG CỦA BURN-OUT Gồm 3 triệu chứng : - Cạn kiệt cảm xúc - Mất tình người trong mối quan hệ - Hoàn thành công việc giảm 5. YẾU TỐ NGUY CƠ 5.1. Từ phía cá nhân - Tuổi (dưới 30 tuổi có mức độ burn-out cao hơn): chưa có nhiều kinh nghiệm ứng phó với các tình huống khó khăn, chí tiến thủ cao, đòi hỏi cao ở bản thân,…. - Giai đoạn công việc - Giới tính - Tình trạng hôn nhân - Làm việc quá sức, không có thời gian để thư giãn và tương quan xã hội. - Quá nhiều bổn phận và trách nhiệm nhưng không được sự trợ giúp của người khác.
- 53. 45 - Thiếu thờigian ngủ nghỉ. 5.2. Từ tính cách của mỗi người - Quá chuộng sự hoàn hảo, quá cầu toàn - Bi quan - Luôn muốn điều khiển, ôm đồm nhiều công việc - Đặt mục tiêu quá cao - Có cái nhìn tiêu cực về bản thân và thế giới. - Thiếu sự kiểm soát, miễn cưỡng ủy quyền cho người khác. - Tự bắt mình phải thực hiện những điều vô lý. 5.3. Từ công việc - Thời gian làm việc kéo dài, không có thời gian nghỉ xả hơi - Thiếu sự khen thưởng và công nhận thành tích - Cảm giác không làm chủ được công việc- công việc vượt quá khả năng và không làm chủ được tình thế. - Công việc nhàm chán, không có thử thách - Môi trường làm việc hỗn loạn và áp lực cao - Đối mặt với những đau khổ của bệnh nhân - Bệnh quá phức tạp - Công việc quản lý - Những đòi hỏi không rõ ràng hoặc vô lý. 6. CÁC DẤU HIỆU BURN-OUT Những dấu hiệu và triệu chứng của chứng kiệt sức nghề nghiệp mới đầu không rõ ràng nhưng ngày càng tệ hại hơn. 6.1. Triệu chứng và dấu hiệu thực thể - Luôn cảm thấy mệt mỏi và kiệt quệ. - Đau nhức khắp người: đau đầu, đau lưng, đau nhức cơ. - Giảm khả năng đề kháng của cơ thể và cảm thấy đau ốm thường xuyên hơn: hay bị cảm, nhức đầu, sổ mũi. - Thay đổi thói quen ăn uống, giấc ngủ và nghỉ ngơi. - Thay đổi khẩu vị, trọng lượng hoặc cả hai. 6.2. Rối loạn cảm xúc và tâm thần - Mất hết động lực làm việc, mất hết hứng thú đối với công việc mình đã từng yêu thích và gắn bó đeo đuổi trong sự nghiệp. - Mặc cảm thất vọng, vỡ mộng - Cảm thấy mình thất bại, vô dụng, luôn nghi ngờ năng lực của mình
- 54. 46 - Luôn nhìnngười khác với sự nghi ngờ và cực đoan - Cảm thấy cô độc trên thế giới này - Không tìm thấy cảm giác hài lòng - Thờ ơ mọi sự, cảm giác lạc lõng. - Không còn động cơ, luôn hoài nghi yếm thế, nhìn mọi sự cách tiêu cực. - Niềm vui thích và ước muốn thành toàn giảm dần và tan biến. - Dễ cáu kỉnh, bẳn gắt. 6.3. Rối loạn hành vi - Chối bỏ trách nhiệm, đùn đẩy trách nhiệm - Lạm dụng thuốc, rượu, hoặc ăn nhiều - Cô lập bản thân - Trì hoãn công việc - Bỏ việc, chểnh mảng với công việc hoặc đi trễ về sớm - Tự cô lập mình. - Trì hoãn hoặc kéo dài thời hạn làm việc. - Xa lánh bạn bè, gia đình và những người thân. 7. CÁC GIAI ĐOẠN BURN-OUT Tiến trình kiệt sức nghề nghiệp diễn ra như sau: - Tự tạo áp lực phải tự khẳng định mình. - Tăng tốc lực làm việc để khẳng định mình. - Lãnh đạm trước những nhu cầu của người khác. - Chuyển đổi những mâu thuẫn. - Đặt lại vấn đề với các giá trị. - Phủ nhận những vấn đề cấp thiết. - Thoái lui, cô lập. - Thay đổi hành vi rõ rệt (theo hướng tiêu cực). - Đánh mất nhân cách- vong thân. - Suy nhược, trầm cảm, vô vọng, lập dị. - Kiệt sức nghề nghiệp. 7.1. GĐ 1 (tiền quá tải): Lo lắng, kích thích, mất ngủ, tăng huyết áp, hồi hộp, hay quên, nhức đầu, nghiến răng. 7.2. GĐ 2 (bảo tồn năng lượng): Làm việc chậm trễ, trì hoãn công việc, cau có, mệt mỏi vào buổi sáng, không tham gia vào hoạt động XH, gia tăng sử dụng rượu, cà phê, lãnh đạm
- 55. 47 7.3. GĐ 3(kiệt sức): Luôn buồn rầu, trầm cảm, táo bón, tiêu chảy, trào ngược mạn tính, mệt mỏi tinh thần và thân thể, mong muốn rời bỏ thế giới này. 8. ẢNH HƯỞNG CỦA BURN-OUT LÊN NHÂN VIÊN Y TẾ - Cạn kiệt xúc cảm và sức lực - Ám ảnh bởi ý nghĩ tiêu cực: bất tài và vô dụng - Phớt lờ bản thân: không tự chăm sóc, bảo vệ và điều trị cho bản thân khi cần thiết - Nghi ngờ về những đức tin vốn có của mình - Bỏ quên gia đình và những mối quan hệ xã hội - Tinh thần: lo lắng, trầm cảm, lạm dụng thuốc, tự tử Lưu ý: Từ tình trạng quá tải, kiệt sức trong công việc đưa đến những bất hoà trong gia đình càng làm tăng sự căng thẳng cho NVYT 9. ẢNH HƯỞNG CỦA BURN-OUT LÊN CÔNG VIỆC - Tốn nhiều thời gian giải quyết công việc hơn giảm năng suất lao động - Tránh né, trốn việc. - Thay đổi tính cách tỏ ra xa cách với bệnh nhân, sếp. - Sẵn sàng xung đột, gây hấn với sếp, bệnh nhân - Không chăm sóc tốt cho bệnh nhân 10.CÁC BƯỚC VƯỢT QUA BURN-OUT Có thể phòng ngừa chứng kiệt sức nghề nghiệp khi hiểu biết những triệu chứng của nó. Sống chậm và dành thời gian nghỉ ngơi, tự nhìn lại bản thân. Tìm sự hỗ trợ từ đồng nghiệp, người thân. Xem xét lại hay bắt đầu nghĩ về những hy vọng, ước mơ, mục tiêu của cuộc đời mình. Làm việc nhóm. Một số biện pháp - Cập những các kiến thức mới trong y khoa: qua báo chí, qua thảo luận với đồng nghiệp - Có bài viết, báo cáo về công việc để chia sẻ, tìm sự đồng cảm từ đồng nghiệp - Mời chuyên gia tâm lý/ Gặp chuyên gia tâm lý để chia sẻ, được tư vấn. - Tham gia nhóm lời nói (Balint Group) - Ủng hộ việc đổi mới trong công việc, tổ chức và chuyên môn - Bắt đầu một ngày mới khác với thông thường - Thay đổi thói quen ăn uống, vận động và nghỉ ngơi
- 56. 48 - Dành mộtkhoảng thời gian nuôi dưỡng khả năng sáng tạo - Tập nói “KHÔNG” - Dành một ngày thực hiện ngày không công nghệ - …. 11.TRƯỜNG HỢP BÁO ĐỘNG Đối với những trường hợp sau thì cần được hỗ trợ về mặt tâm lý: - Quên tới quên lui, gây nhiều tai nạn, gia tăng hoạt động bù trừ. - Tam chứng: mệt mỏi + nản chí + khó khăn vật chất không quản lý được. - Thường xuyên rối loạn giấc ngủ: ác mộng, khó ngủ, hay thức giấc vào sáng sớm,… - Lạm dụng các loại thuốc an thần, thuốc ngủ, chất kích thích,… - Nghiện các trò giải trí khác trong giờ làm việc: đánh bài, chơi game,… - Luôn cảm thấy: buồn, kiệt sức, tức giận, thất vọng, vô dụng, có ý định tự tử,… 12.SỰ KHÁC NHAU GIỮA STRESS VÀ BURNOUT Điểm khác biệt nữa giữa căng thẳng và kiệt sức nghề nghiệp là khi một người bị căng thẳng thì họ luôn lưu tâm rằng họ đang rất căng thẳng nhưng khi bị biệt kiệt quệ nghề nghiệp thì họ sẽ không thường đề cập đến nó. STRESS BURN-OUT Đặc trưng là có liên quan quá mức Đặc trưng là không liên quan Xúc cảm quá mức Xúc cảm tê liệt Tạo nên sự cấp bách và quá hiếu động Tạo nên sự vô dụng và vô vọng Mất năng lực Mất động cơ, lý tưởng, và hy vọng Dẫn đến rối nhiễu lo âu Dẫn đến sự thờ ơ và trầm cảm Thiệt hại trước hết về thể lý Thiệt hại trước tiên về cảm xúc Có thể kết kiễu cuộc đời quá sớm Có thể làm cho đời dường như vô giá trị KẾT LUẬN Stress là một yếu tố không thể lẫn tránh trong cuộc sống. - Stress có thể tốt hoặc xấu tuỳ thuộc vào khả năng thích nghi, thời gian kéo dài stress và triệu chứng lặp đi lặp lại của các cơn sợ hãi. - Tích lũy stress trong thời gian dài có thể dẫn đến Burn Out và gây nên nguy hiểm cho nhân viên y tế cả trong sự cân bằng cuộc sống của bản thân và trong quá trình hành nghề.
- 57. 49 TÀI LIỆU THAMKHẢO 1. A.V.Kvaxencô, Iu.G.Dubakarep, (1980), Tâm lý bệnh nhân, NXB Y học Hà Nội, NXB Mr Maxcơva. 2. Nguyễn Thị Mỹ Châu (Chủ biên), (2011), Giáo trình Tâm lý Y khoa, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, Bộ môn Tâm thần-Tâm lý Y Khoa. 3. Nguyễn Thị Hồng Loan (2013), Kiệt sức nghề nghiệp và cách hóa giải, http://hanhkhatkito.org/LinkClick.aspx?fileticket=eVidD%2BkBRyA%3D&tabid= 57 4. Burnout in the medical profession, http://www.patient.co.uk/doctor/burnout-in-the- medical-profession 5. Tình trạng kiệt sức của các thầy thuốc, http://www.bvtt-tphcm.org.vn/n-vn-1491- 40/hoi-tam-than/tinh-trang-kiet-suc-cua-cac-thay-thuoc.html 6. The Very Serious Issue of Physician Burnout. Medscape. Nov 29, 2012, http://www.medscape.com/viewarticle/774827
- 58. 50 MỘT SỐ MÔHÌNH VỀ HÀNH VI SỨC KHỎE BS, ThS Trương Trọng Hoàng MỤC TIÊU Sau bài học sinh viên có thể: 1. Trình bày được một số mô hình giải thích về hành vi sức khỏe 2. Ứng dụng vào việc giải thích và can thiệp để thay đổi các hành vi sức khỏe trong thực tế. 13.ĐẠI CƯƠNG Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hành vi nói chung và hành vi sức khỏe nói riêng. Loại yếu tố và cách thức ảnh hưởng đến hành vi thay đổi tùy thuộc vào nhóm đối tượng và hoàn cảnh kinh tế, văn hóa, xã hội của đối tượng. Ngành tâm lý học đã đóng góp để giải thích về hành vi sức khỏe bằng nhiều lý thuyết và mô hình. Mô hình giải thích về hành vi là sự đúc kết các loại yếu tố và cách thức các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi sức khỏe ứng với một hoàn cảnh nhất định nào đó. Có rất nhiều mô hình giải thích về hành vi và hành vi sức khỏe. Tuy nhiên những mô hình sau đây được coi là kinh điển và làm nền tảng cho các phân tích về hành vi cũng như các biện pháp can thiệp tác động đến hành vi sức khỏe. 14.MÔ HÌNH NIỀM TIN SỨC KHỎE (HEALTH BELIEF MODEL) Ðây là một mô hình thuộc trường phái Tâm lý học nhận thức (Cognitive Psychology) với quan niệm các quá trình nhận thức của con người đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành hành vi. Mô hình NTSK là mô hình được xây dựng sớm nhất từ những thập niên 50 sau các nghiên cứu về hành vi phòng tránh bệnh cụ thể là các hành vi sử dụng các dịch vụ y tế công cộng như Chụp X-quang phổi để định bệnh và điều trị lao miễn phí. Được mô hình hóa bởi I.M. Rosenstock (1966) và được phát triển bởi nhiều tác giả sau này. Theo mô hình này con người quyết định thực hiện một hành vi sức khỏe hay không tùy thuộc vào nhận thức về hai nhóm yếu tố: - Thứ nhất là nhận thức về mối đe dọa của bệnh: trong đó có nhận thức về mức độ trầm trọng (perceived seriousness) của bệnh, nhận thức về mức độ cảm nhiễm bệnh (perceived susceptibility) và cuối cùng là các nhắc nhở (cues) dưới nhiều dạng (thấy người khác bệnh, nhắc nhở của y tế...) - Thứ hai là nhận thức về những lợi ích (perceived benefits) và nhận thức về những trở ngại (perceived barriers) trong việc thực hiện hành vi. Trong tài liệu của WHO (2012) có đề cập thêm nhận thức về năng lực bản thân (self efficacy) là nhận thức về khả năng vượt qua trở ngại để thực hiện một việc nào đó. Mô hình này dẫn đến một cách tiếp cận giáo dục sức khỏe dựa trên việc thông tin về mối đe dọa của bệnh và phân tích những lợi ích và những trở ngại trong việc thực hiện hành vi kết hợp việc thường xuyên nhắc nhở. Hoàn cảnh áp dụng Dành cho đối tượng có trình độ học vấn khá, có khả năng suy nghĩ, lý luận.
- 59. 51 15.ĐIỂM KIỂM SOÁTSỨC KHỎE Do Julian B. Rotter-bác sĩ tâm lý người Mỹ đưa ra năm 1966 với tên gọi là Health Locus of Control. Theo mô hình này cá nhân tin rằng sức khoẻ của họ là được kiểm soát bởi chính họ hay bởi những yếu tố bên ngoài, từ đó phân biệt hai loại điểm kiểm soát: Bên trong (Internal): Tin rằng những gì xảy đến với mình là do kết quả của chính hành vi của mình. Bên ngoài (External): Tin rằng những gì xảy đến với mình là do sự kiểm soát của một “thế lực” nào đó bên ngoài: số phận, may mắn… Ứng dụng trong giáo dục sức khỏe: Giúp bệnh nhân hiểu rằng họ có thể góp phần vào việc kiểm soát sức khoẻ của mình thông qua việc thay đổi hành vi của bản thân. 16.LÝ THUYẾT HÀNH VI ĐƯỢC HOẠCH ĐỊNH VÀ LÝ THUYẾT VỀ HÀNH ĐỘNG CÓ LÝ DO Lý thuyết hành vi được hoạch định (Theory of planned behavior) hình thành bởi Ajzen và Madden (1986) và M. Fishbein (1975). Theo lý thuyết này, hành vi sức khỏe của cá nhân là kết quả trực tiếp của những hành vi đã có dự định thực hiện. Tiếp theo sau đó năm 1991, tác giả Ajzen đã đưa ra Lý thuyết về Hành động có lý do (Reasoned Action Theory) và theo lý thuyết này thì đại đa số hành vi của con người không chỉ là có dự định trước mà còn chịu ảnh hưởng bởi khả năng kiểm soát hành vi của họ bao gồm 2 yếu tố: Yếu tố kiểm soát bên trong: là niềm tin của cá nhân về trách nhiệm đối với sức khỏe của họ (control beliefs). Yếu tố này được cấu thành bởi 2 yếu tố: Niềm tin rằng hành vi dẫn đến một kết quả nào đó (có thể có lợi hoặc có hại) và sự Ðánh giá kết quả đối với bản thân. Yếu tố kiểm soát bên ngoài: hành động của họ có thể chịu tác động, ảnh hưởng bởi các yếu tố bên ngoài (người có ảnh hưởng, cơ hội, sự may mắn…) (perceived power). Yếu tố này được cấu thành bởi 2 yếu tố: Niềm tin rằng một người nào đó trong xã hội muốn đối tượng thực hiện hành vi và Ðộng cơ thúc đẩy đối tượng làm theo ý muốn của người đó (uy tín, ảnh hưởng của người đó đối với đối tượng). Dựa vào lý thuyết này, ta có thể lượng giá khả năng xảy ra của một hành vi trong tương lai bằng cách hỏi về 4 yếu tố cấu thành này. Ví dụ: để lượng giá về hành vi chích huyết thanh kháng uốn ván khi đạp đinh, ta có thể hỏi các câu hỏi: - Khi đạp đinh sau khi săn sóc vết thương tại chỗ ta cần phải làm gì ? (Hỏi về hành vi) - Bạn nghĩ làm việc đó có lợi ích hay không và nếu có thì ở mức độ nào đối với bạn? Không lợi gì/Lợi ít/Lợi vừa/Lợi nhiều (Hỏi về niềm tin về lợi ích của hành vi kết hợp với đánh giá kết quả đối với bản thân) - Bạn biết về thông tin này từ ai? (Hỏi về nguồn thông tin) - Bạn tin tưởng người này đến mức độ nào? Không tin/Tin ít/Tin vừa/Tin nhiều. Mô hình này đặc biệt hữu ích trong việc dự báo chiều hướng phát triển của hành vi cũng như để lượng giá những hành vi xảy ra có điều kiện. Ngoài ra nó cũng hữu ích đối với những đối tượng đã có những định kiến, thói quen hoặc tập quán lâu đời về những hành vi có hại cho sức khỏe vì mô hình này đặc biệt quan tâm đến áp lực xã hội trong việc tác động đến hành vi.
- 60. 52 17.MÔ HÌNH TRIANDIS Làmột mô hình tổng hợp của nhiều mô hình hành vi sức khỏe do tác giả Harry C. Triandis khởi xướng (1977). Theo mô hình này, hành vi ngoài việc xuất phát từ bản năng, thói quen, đại đa số xuất phát từ Ý định (intention) và bản thân ý định lại chịu ảnh hưởng từ nhiều yếu tố: - Cảm xúc tình cảm (affective factors) gọi đơn giản là Tình - Nhận thức (cognitive factors) gọi đơn giản là Lý. Tình ở đây là những cảm xúc, tình cảm thúc đẩy hoặc cản trở ý định thực hiện hành vi. Ví dụ một bệnh nhân lao dù yếu mệt, chịu đựng tác dụng phụ của thuốc nhưng vì cái tình đối với sự ân cần, quan tâm của nhân viên y tế đã cố gắng đến trạm y tế để đưọc tiêm chích và uống thuốc. Lý ở đây được chia thành 2 nhóm tạm gọi là Lý bên trong và Lý bên ngoài: - Lý bên trong hay là sự suy xét, cân nhắc lợi hại (perceived consequences) cũng là nhóm yếu tố quan trọng. Nhận thức về kết quả của hành vi bao gồm cả lợi và bất lợi có thể có được do kinh nghiệm bản thân, kinh nghiệm tiếp xúc hoặc kiến thức. Ví dụ, nhận thức về kết quả của việc tập thể dục có thể có sau một số lần tập cảm thấy sảng khoái, cũng có thể do hiểu biết rằng tập thể dục sẽ giúp tim, phổi làm việc tốt hơn dẫn đến tăng cường sức khỏe. Cũng nên nhấn mạnh rằng đây là kết quả mà mỗi cá nhân nhận thức được. AIDS với kết quả là cái chết có thể được nhận thức rất khác nhau. Ðối với người có gia đình hạnh phúc trọng lượng của cái chết sẽ rất khác với một người nghiện ma túy bị gia đình ruồng bỏ, sống tứ cố vô thân không có ngày mai. Nhận thức về kết quả này lại có thể thay đổi theo thời gian khi kinh nghiệm sống nhiều hơn, nhận thức đầy đủ hơn. - Lý bên ngoài hay Yếu tố Xã hội chủ quan (Subjective social factors) là cảm nhận chủ quan của một người rằng họ nên hay không nên thực hiện hành vi, bắt nguồn từ yếu tố xã hội khách quan. Ðó có thể là những chuẩn mực (norms) của xã hội (ví dụ người lớn tuổi thì không được ăn mặc lố lăng) hoặc của nhóm (ví dụ trong nhóm phụ nữ tiến bộ có chuẩn mực chỉ sinh từ 1-2 con). Cũng có thể đó là những niềm tin (beliefs) phổ biến trong cộng đồng, trong nhóm đã được nhập tâm (internalized) ví dụ trẻ bị sởi phải cử ăn. Ngoài ra có thể là những giá trị (values) ví dụ "Sức khỏe là vàng", Công, Dung, Ngôn, Hạnh ở phụ nữ; vai trò (roles) ví dụ cha mẹ phải chăm lo cho con cái, con cái phải vâng lời cha mẹ... Cũng nên nhắc đến một câu nói của Durkheim: “Các chuẩn mực xã hội điều tiết hành vi của các cá nhân thông qua những giá trị mà cá nhân đã nội tâm hóa, chứ không tác động lên cá nhân như những hình thức cưỡng chế bên ngoài.” Ngoài ra theo tác giả Triandis, bước chuyển tiếp từ Ý định đến Hành vi cũng rất quan trọng đòi hỏi nhiều điều kiện hỗ trợ cần thiết như: + Ðiều kiện bên trong: - Tình trạng thể chất - Trạng thái cảm xúc: căng thẳng, vui, buồn... - Xu hướng, động cơ, ý chí, nhận thức về khả năng của bản thân (self-efficacy)… + Ðiều kiện bên ngoài: - Nguồn lực: tài lực (tiền), vật lực (phương tiện), nhân lực, thời gian. - Ðiều kiện tự nhiên: môi trường sinh thái. - Ðiều kiện xã hội: môi trường pháp lý, văn hóa.
- 61. 53 Việc tạo nhữngđiều kiện bên ngoài thuận lợi để biến Ý định thành Hành động chính là một phần trong hoạt động Nâng cao Sức khỏe (Health Promotion). Sơ đồ các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi (Mô hình Triandis đã đơn giản hóa) Đây là một mô hình mang tính tổng hợp nên phạm vi ứng dụng của nó rất rộng. Tùy từng loại hành vi và nhóm đối tượng mà ta có thể đi sâu tác động vào từng nhóm yếu tố chuyên biệt, khi đó có thể phối hợp thêm với các mô hình khác. 18.MÔ HÌNH CÁC GIAI ĐOẠN THAY ĐỔI Hành vi mới không thể tự nhiên mà có ngay. Từ chỗ chưa biết, chưa quan tâm về hành vi mới cho đến khi có hành vi mới là cả một quá trình dài trải qua nhiều giai đoạn. Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi sau đây tương đối được nhiều người chấp nhận (Prochaska & Clementine, 1984): 1. Chưa quan tâm (Precontemplation): Các cá nhân ở giai đoạn này không biết về các nguy cơ sức khỏe của hành vi có hại cho sức khỏe hoặc nếu có biết nhưng chưa quan tâm và không có ý định thay đổi hành vi. 2. Quan tâm (Contemplation): Các cá nhân ở giai đoạn này đã quan tâm đến việc thay đổi hành vi nhưng chưa có kế hoạch cụ thể nào để thay đổi trong một tương lai gần. Giai đoạn này có thể kéo dài rất lâu. 3. Sẳn sàng thay đổi (Ready to change): Họ đã có kế hoạch thay đổi hành vi trong tương lai gần và có thể đã thực hiện một số bước ban đầu 4. Hành động (Action): Họ đã bắt đầu thay đổi hành vi. 5. Duy trì (Maintenance): Họ đã duy trì được sự thay đổi hành vi trong một thời gian dài. Hành vi mới đã trở thành một phần của đời sống. 6. Thụt lùi (Relapse): Có thể xảy ra sự thụt lùi trở lại các giai đoạn trước. Tuy nhiên sau đó có thể lại tiến lên các đoạn sau. Hành vi Ý định Yếu tố xã hội chủ quan Suy xét lợi hại Kiến thức Kinh nghiệm Cảm xúc tình cảm Trạng thái cơ thể, ý chí Nguồn lực, môi trường (tự nhiên, xã hội) Bản năng Thói quen YẾU TỐ BÊN TRONG YẾU TỐ BÊN NGOÀIMôi trường xã hội
- 62. 54 Bảng sau cungcấp những gợi ý về cách can thiệp để giúp chuyển giai đoạn: Giai đoạn Can thiệp giúp tiến lên giai đoạn cao hơn Chưa quan tâm Truyền thông tác động đến nhận thức, cảm xúc ĐỂ HỌ NHÌN THẤY Quan tâm Phân tích lợi và bất lợi của hành vi GIẢI TỎA RÀO CẢN Sẳn sàng thay đổi Khuyến khích Khơi dậy Huấn luyện kỹ năng Giúp đỡ lập kế hoạch GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ Hành động Hỗ trợ phương tiện Khen thưởng, khích lệ Giúp đối phó với các vấn đề thực tế HÀNH ĐỘNG Duy trì Tiếp tục hỗ trợ Khích lệ Trở thành một tấm gương cho người khác SỐNG CÙNG VỚI HÀNH VI Thụt lùi Xác định các trở ngại Củng cố các nỗ lực trước đó Phát triển một kế hoạch mới BẮT ĐẦU LẠI Mô hình này đặc biệt rất hữu ích trong giáo dục sức khỏe cá nhân và tham vấn khi mà đối tượng đang ở vào một giai đoạn thay đổi nhất định. Ngoài ra nó cũng có giá trị trong việc hoạch định một kế hoạch GDSK khi mà việc tìm hiểu vị trí trong các giai đoạn thay đổi của cộng đồng là hết sức cần thiết để thiết kế nội dung hoạt động và thông điệp của chương trình. 19.CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu 1: Theo mô hình Niềm tin Sức khỏe con người quyết định thực hiện một hành vi sức khỏe hay không tùy thuộc vào nhiều nhận thức những không phải là nhận thức nào sau đây? A. Nhận thức về điều kiện của bản thân
- 63. 55 B. Nhận thứcvề mức độ trầm trọng của bệnh C. Nhận thức về mức độ cảm nhiễm bệnh D. Nhận thức về những lợi ích của hành vi Câu 2: Theo Lý thuyết Hành vi có lý do thì hành vi chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố nhưng không phải là yếu tố nào sau đây? A. Thói quen B. Dự định thực hiện C. Yếu tố kiểm soát bên trong D. Yếu tố kiểm soát bên ngoài Câu 3: Điều nào sau đây về mô hình Triandis là không đúng? A. A. Là một mô hình tổng hợp của nhiều mô hình hành vi sức khỏe. B. B. Hành vi con người chủ yếu xuất phát từ bản năng, thói quen. C. C. Đại đa số hành vi xuất phát từ Ý định. D. D. Ý định là kết quả của 2 nhóm yếu tố cảm xúc tình cảm và nhận thức. Câu 4: Theo mô hình Các giai đoạn thay đổi thì hành vi người có thể trải qua nhiều giai đoạn nhưng không nhất thiết phải qua giai đoạn nào sau đây? A. A. Chưa quan tâm B. B. Quan tâm C. C. Sẳn sàng thay đổi D. D. Thụt lùi Đáp án 1.A, 2.A, 3.B, 4.D. 20.TÀI LIỆU THAM KHẢO Irwin M. Rosenstock. Historical Origins of the Health Belief Model. 1974. World Health Organizaton. Health educaton: theoretical concepts, effectve strategies and core competencies. WHO, 2012
- 64. 56 ÐẠO ÐỨC YHỌC & TÍNH CHUYÊN NGHIỆP Y KHOA MỤC TIÊU Bài học giúp sinh viên: 1. Nắm được các chuẩn mực đạo đức cơ bản của người nhân viên y tế; 2. Ứng xử phù hợp với y đức trong quan hệ với đồng nghiệp và bệnh nhân tại bệnh viện cũng như với người dân ở cộng đồng. 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VÀ SO SÁNH GIỮA ĐẠO ĐỨC VÀ LUẬT PHÁP Trước hết ta phân biệt một số khái niệm: Ðạo đức (Morality): là hệ thống những chuẩn mực quy định hành vi nào là tốt hay xấu, đúng hay sai. Có nhiều hệ thống chuẩn mực đạo đức khác nhau trên thế giới hoặc cả trong một nước, một khu vực. Có đạo đức (Moral): phù hợp với một hệ thống chuẩn mực đạo đức nào đó. Vô đạo đức (Immoral): không phù hợp với một hệ thống chuẩn mực đạo đức nào đó. Ðạo đức học (Ethics): là một ngành của triết học nghiên cứu về những chuẩn mực đạo đức quy định hành vi nào là tốt hay xấu, đúng hay sai. Thuộc về đạo đức (Ethical): liên quan đến tính tốt, xấu, đúng, sai. Ðạo đức có điểm tương đồng với Luật pháp khi nó cũng là những quy tắc, chuẩn mực để điều chỉnh hành vi của con người. Tuy nhiên Ðạo đức khác Luật pháp ở chổ nó là những chuẩn mực được nội tâm hóa trong mỗi cá nhân và không có những biện pháp chế tài có tính áp chế từ bên ngoài như luật pháp. Một điểm khác biệt nữa đó là Luật pháp mang tính cấu trúc và sự thi hành luật có tính hệ thống trong khi các chuẩn mực đạo đức của mỗi người có thể có sự mâu thuẩn, khả năng điều chỉnh hành vi cũng không nhất quán và thay đổi theo suy nghĩ và hoàn cảnh bên ngoài. Vì thế mà ta rất thường gặp những vấn nạn đạo đức (Moral Dilemma) là những tình huống khó phân định tốt, xấu, đúng sai. 2. MỘT SỐ NGUYÊN TẮC CƠ BẢN CỦA ÐẠO ĐỨC CHĂM SÓC SỨC KHỎE (HEALTH CARE ETHICS) Vì hoạt động Chăm sóc Sức khỏe (CSSK) có liên quan đến con người (nhân phẩm, tính mạng v.v...) nên cần thiết có sự phân định hành vi nào là tốt, xấu, đúng, sai. Mặc dù chuẩn mực đạo đức ở mỗi nơi, mỗi người là khác nhau tuy nhiên cũng có một số nguyên tắc chung được đề cập sau đây: 2.1. Không làm điều hại (Non-Maleficence) Người CSSK phải cố gắng tối đa để những việc làm của mình không gây hại cho ĐT. Nguyên tắc này cũng có khi được gọi là Bảo đảm sự an toàn cho ĐT.
- 65. 57 2.2. Làm điềucó lợi (Beneficence) Người CSSK thực hiện những biện pháp có lợi cho ĐT. 2.3. Tôn trọng tính tự chủ (Autonomy) Người CSSK phải tôn trọng sự tự chủ (autonomy) của ĐT. Sự tự chủ là khả năng quyết định dựa trên sự thông hiểu và sự tự do không bị áp chế. Người CSSK cần cung cấp đủ thông tin để ĐT chọn lựa. Ðồng ý dựa trên sự thông hiểu (Informed consent) là một khái niệm rất quan trọng lĩnh vực CSSK. Tuy nhiên trong CSSK, quan hệ giữa người CSSK và ĐT có một tính chất đặc biệt khác với các mối quan hệ người-người khác đó là Mối quan hệ bảo hộ (Fiduciary Relationship) trong đó người CSSK được đặc cách trong một số trường hợp bỏ qua tính tự chủ của ĐT để bảo đảm không làm điều hại và thực hiện những biện pháp mang lợi ích cho người bệnh. Một số ví dụ rất kinh điển trong CSSK đó là Giả dược (Placebo) và Nói dối với Ý muốn tốt (Benevolent Deception). Quan hệ bảo hộ thể hiện tính Gia trưởng (Paternalism) rất đặc trưng trong mối quan hệ người CSSK-ĐT hiện nay. Tuy nhiên như đã nói đây là nguyên tắc thường được đề cập trong Ðạo đức CSSK nhưng không chắc được luật pháp tất cả các nước hoặc tất cả chuẩn mực đạo đức ủng hộ. 2.4. Nói sự thật (Veracity) Người CSSK và ĐT cùng bị ràng buộc bởi nguyên tắc phải nói sự thật trong mối quan hệ CSSK. 2.5. Bảo mật (Confidentiality) Người CSSK phải giữ kín tất cả những thông tin có tính chất cá nhân (privacy) của ĐT. 2.6. Công lý (Justice) Hành động của người CSSK phải bảo đảm thực thi công lý tức là vì lợi ích chung của xã hội mà không thiên vị cá nhân. 2.7. Không kỳ thị và phân biệt đối xử (Non-discrimination) Người CSSK không được kỳ thị và phân biệt đối xử cho dù người bệnh có những đặc điểm cá nhân như thế nào. 2.8. Trung thành trong vai trò của mình (Role fidelity) Người CSSK hiện nay làm việc trong một hệ thống có nhiều người và mỗi cá nhân phải trung thành với nhiệm vụ mình được giao phó có tính liên đới với những người khác trong hệ thống. Ngoài ra theo truyền thống Tây Y, người CSSK cần hết lòng giúp đỡ đồng nghiệp của mình nhất là những người đi sau. 3. MỘT SỐ LỜI DẠY CỦA NGƯỜI XƯA VỀ ĐẠO ĐỨC Y HỌC 3.1. Lời dạy của Hải Thượng Lãn Ông Hải Thượng Lãn Ông tên thật là Lê Hữu Trác, sinh năm 1720 và mất năm 1791 là một danh y để lại nhiều kinh nghiệm quý báu về thực hành nghề Y đặc biệt là để lại nhiều lời dạy về đạo đức của người thầy thuốc. Trong số đó có đoạn viết sau nói lên đầy đủ những phẩm chất cần có của một người thầy thuốc: “Suy nghĩ thật sâu xa tôi hiểu rằng thầy thuốc là bảo vệ sinh mạng cho con người, sống chết một tay mình nắm, hoạ phúc một tay mình giữ. Thế thì đâu có thể kiến thức không đầy đủ, đức hạnh không trọn vẹn, tâm hồn không rộng lớn, hành vi không thận trọng mà dám liều lĩnh học đòi cái nghề cao quý đó chăng?”
- 66. 58 3.2. Lời dạycủa Hồ Chủ Tịch Tháng 3/1948, trong thư gửi Hội nghị Quân y, Chủ tịch Hồ Chí Minh viết: “Người thầy thuốc chẳng những có nhiệm vụ cứu chữa bệnh tật mà còn phải nâng đỡ tinh thần những người ốm yếu”. Còn trong thư gửi Hội nghị cán bộ y tế diễn ra vào ngày 27/2/1955, Bác lại nhắc nhở: “…người bệnh phó thác tính mệnh của họ nơi các cô các chú. Chính phủ phó thác cho các cô các chú việc chữa bệnh tật và giữ gìn sức khỏe của đồng bào. Đó là nghiệm vụ rất vẻ vang. Vì vậy cán bộ cần phải thương yêu săn sóc người bệnh như anh em ruột của mình, coi họ đau đớn cũng như mình đau đớn. “Lương y như từ mẫu”, câu nói ấy rất đúng.” 4. CÁC VĂN BẢN QUY PHẠM PHÁP LUẬT VỀ ĐẠO ĐỨC Y HỌC QĐ 2088/BYT-QÐ ngày 06/11/1996 của Bộ Y tế v/v ban hành Quy định về Y đức. Chuẩn đạo đức nghề nghiệp của điều dưỡng viên (Ban hành theo Quyết định số 20/QĐ-HĐD, ngày 10/9/2012 của Chủ tịch Hội Điều dưỡng Việt Nam) trong đó từ điều 3 đến điều 10 là những chuẩn đạo đức nền tảng không phải chỉ đúng đối với người điều dưỡng mà tất cả những người chăm sóc sức khỏe nói chung. Cụ thể là: o Điều 3. Bảo đảm an toàn cho người bệnh o Điều 4. Tôn trọng người bệnh và người nhà người bệnh o Điều 5. Thân thiện với người bệnh và người nhà người bệnh o Điều 6. Trung thực trong khi hành nghề o Điều 7. Duy trì và nâng cao năng lực hành nghề o Điều 8. Tự tôn nghề nghiệp o Điều 9. Thật thà đoàn kết với đồng nghiệp o Điều 10. Cam kết với cộng đồng và xã hội. 5. TÍNH CHUYÊN NGHIỆP Y KHOA 5.1. Tính chuyên nghiệp là gì? Nghề nghiệp (profession): Từ “profession" xuất phát từ từ gốc tiếng La tinh “professio” có nghĩa là một sự tuyên bố công khai bởi động lực của một lời hứa (a public declaration with the force of a promise). Tính chuyên nghiệp (professionalism): Tình trạng, những phương pháp, đặc tính hoặc các chuẩn mực đòi hỏi ở một nhà chuyên nghiệp hoặc một tổ chức chuyên nghiệp, chẳng hạn như tính tin cậy, cẩn thận, công bằng, cao thượng. (Wiktionary) Mỗi nghề nghiệp thường đưa ra một bộ nghĩa vụ đạo đức nêu rõ các chuẩn mực dựa trên đó để thẩm định các thành viên. Các nghề nghiệp kinh điển gồm nghề Y, Luật, Giáo dục và Giáo sỹ (Clergy). Hiện nay Kinh doanh cũng đề cao tính chuyên nghiệp và đạo đức nghề nghiệp. 5.2. Tính chuyên nghiệp y khoa là gì? Tính chuyên nghiệp y khoa (Medical Professionalism) bao hàm những giá trị và kỹ năng mà nghề nghiệp và xã hội kỳ vọng ở thầy thuốc. (Hội Y học Úc Australian Medical Association)
- 67. 59 Chuyên nghiệphóa giúp: o định ra những quy chuẩn cụ thể để bảo đảm việc tuân thủ y đức và phục vụ công tác thẩm định việc tuân thủ y đức. o tạo thuận lợi cho việc tập huấn về y đức. o ví dụ: Không phải “phục vụ tốt” mà là “thực hiện công việc đáp ứng những yêu cầu cụ thể: thời gian, khoảng cách, mức độ hài lòng…” 5.3. Hiến chương tính chuyên nghiệp y khoa Hiến chương tính chuyên nghiệp y khoa (Charter on Medical Professionalism) năm 2002 là sản phẩm của Dự án về tính chuyên nghiệp trong nghề Y sau nhiều năm làm việc kết hợp giữa Hiệp hội nội khoa Châu Âu (European Federation of Internal Medicine), American College of Physicians–American Society of Internal Medicine (ACP–ASIM), và the American Board of Internal Medicine (ABIM). Hiến chương gồm 3 nguyên tắc và 10 cam kết: 3 nguyên tắc: o Nguyên tắc an sinh của bệnh nhân (nền tảng): Đặt lợi ích của bệnh nhân lên trên hết. o Nguyên tắc tự chủ của bệnh nhân: Tôn trọng sự tự chủ của bệnh nhân miễn là phù hợp với các nguyên tắc y đức khác và không dẫn đến những chăm sóc không phù hợp. o Nguyên tắc công minh về xã hội: Không kỳ thị và bảo đảm công bình trong chăm sóc. 5.4. Làm thế nào để phát triển tính chuyên nghiệp y khoa? Papadakis và cs phát hiện trong một nghiên cứu ở Mỹ: Bác sĩ bị Hội đồng hành nghề Y liên bang kỷ luật đã từng có những hành vi không chuyên nghiệp trong trường Y gấp 8 lần nhóm chứng không bị kỷ luật. “Tính chuyên nghiệp là một hành vi học được của con người mà có nhưng không phải được bảo đảm bởi một bức tường treo đầy chứng chỉ.” (Holub, P., 2007) Tính chuyên nghiệp phải được: o hướng dẫn o kiểm tra o nhắc nhở o khích lệ o không chỉ trong giảng đường mà trong bất cứ hoạt động thực tập, thực hành nào. o 6. CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ CÂU 1: Chuẩn mực Y đức cơ bản nào sau đây phải được tuân thủ trước hết? A. Không làm điều có hại B. Làm điều có lợi cho bệnh nhân C. Tôn trọng sự tự chủ
- 68. 60 D. Nói sựthật CÂU 2: Câu nào sau đây là định nghĩa đúng của tính chuyên nghiệp y khoa theo Hội Y học Úc? A. Tính chuyên nghiệp y khoa bao hàm những kiến thức và kỹ năng mà nghề nghiệp và xã hội kỳ vọng ở thầy thuốc B. Tính chuyên nghiệp y khoa bao hàm những giá trị và kỹ năng mà nghề nghiệp và xã hội kỳ vọng ở thầy thuốc C. Tính chuyên nghiệp y khoa bao hàm những giá trị và kiến thức mà nghề nghiệp và xã hội kỳ vọng ở thầy thuốc D. Tính chuyên nghiệp y khoa bao hàm những giá trị và kỹ năng mà y học và xã hội kỳ vọng ở thầy thuốc CÂU 3: Điều nào sau đây không phải là nguyên tắc trong Hiến chương tính chuyên nghiệp y khoa? A. Nguyên tắc về an sinh của bệnh nhân B. Nguyên tắc tự chủ của bệnh nhân C. Nguyên tắc nói sự thật D. Nguyên tắc công minh về xã hội CÂU 4: Làm thế nào để phát triển tính chuyên nghiệp y khoa? (Chọn câu sai) A. Tính chuyên nghiệp phải được hướng dẫn trong giảng đường B. Tính chuyên nghiệp phải được kiểm tra, nhắc nhở trong bất cứ hoạt động thực tập, thực hành nào C. Tính chuyên nghiệp phải được khích lệ trong bất cứ hoạt động thực tập, thực hành nào D. Tính chuyên nghiệp phải được xây dựng trong cả mối quan hệ bạn bè. Đáp án: 1.A, 2.B, 3.C, 4.D 7. TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Hồng Ngọc. Quan hệ thầy thuốc-bệnh nhân. (Bài trình chiếu 2009) Trần Xuân Mai. Y đức trong thực hành nghề nghiệp. Bài giảng cho Khoa Y, Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Introduction to Medical Ethics. Tải về từ http://www.actx.edu/respiratory/files/filecabinet/folder10/1191_02_ethics.pdf Các văn bản quy phạm pháp luật của Việt Nam.
- 69. 61 ĐẠO ĐỨC TRONGNGHIÊN CỨU Y SINH HỌC MỤC TIÊU Sau bài học sinh viên có thể: 1. Nhận thức được tầm quan trọng của việc tuân thủ các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học 2. Trình bày được các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học. 1. SỰ CẦN THIẾT CỦA ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VỀ Y SINH HỌC 1.1. Nghiên cứu khoa học là gì? Phương pháp khoa học là hệ thống những kỹ thuật để khảo sát các hiện tượng, thu được kiến thức mới hoặc điều chỉnh và tích hợp các kiến thức cũ dựa trên việc thu thập những chứng cứ có thực và đo đạc được, tuân thủ những nguyên tắc lý luận chuyên biệt, là những phương pháp thu đạt kiến thức bằng cách để “hiện thực tự lên tiếng” (reality speak for itself) Y học mang bản chất đoán định (stochastic nature) dựa trên thực nghiệm với sự tham gia của nhiều yếu tố mang tính ngẫu nhiên khác với bản chất xác định (deterministic nature) của nhiều ngành khoa học khác. Y học (cả lâm sàng, cận lâm sàng và cộng đồng) liên tục phát triển nhờ các nghiên cứu. Thầy thuốc cần nắm rõ và tuân thủ các điều luật đạo đức nghiên cứu khoa học trong y sinh học khi tham gia những nghiên cứu có tác động đến con người. Ngoài ra dù không trực tiếp tham gia, thầy thuốc cũng cần nắm rõ các điều luật đạo đức trong NCKH trong YSH để hiểu những nghiên cứu đã được thực hiện. 1.2. Đôi dòng lịch sữ Thần nông (Shen Nong) tương truyền là người đã dạy dân chúng cách trồng trọt và chữa bệnh. Đối với một loại cây cỏ mới phát hiện, ông thường thử trên chính mình trước khi cho bệnh nhân dùng. Trong thời gian cầm quyền từ 1933-1945, chính quyền Đức quốc xã đã cho phép thực hiện nhiều cuộc nghiên cứu ép buộc bất kể sự sống chết của đối tượng nghiên cứu. Ví dụ: Ảnh hưởng của lạnh, nóng, hóa chất trên nam giới, nữ giới và trẻ em; Thực nghiệm ghép tạng trên người khỏe mạnh; Thử “thời gian cho tới lúc chết” ở những người khỏe mạnh khi đáp ứng với các tác nhân gây căng thẳng. Sau khi kết thúc chiến tranh, tòa án Nuremberg đã đưa ra xét xử những người liên quan đến các hoạt động thí nghiệm này như là những tội phạm chiến tranh. Trên cơ sở đó năm 1946 Luật Nuremberg (Nuremberg code) do Hội Y học Thế giới (World Medical Association-WMA) cũng đã được ban hành để ngăn ngừa những nghiên cứu như vậy xảy ra cũng như định ra chuẩn mực về đạo đức cho các nghiên cứu được tiến hành trong y sinh học. Năm 1954 Hội Y học Thế giới đã ban hành Các nguyên lý dành cho người tham gia nghiên cứu và thí nghiệm (Principles for those in Research and Experimentation) và đặc biệt năm 1965 đã ra bản Tuyên ngôn Helsinki (Declaration of Helsinki) hay Các nguyên lý đạo đức dành cho nghiên cứu y học có đối tượng là con người (Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects) được điều chỉnh nhiều lần vào các năm
- 70. 62 1975, 1983, 1989,1996, 2000, 2008, 2013. Năm 1996, Hội nghị Quốc tế về hòa hợp các yêu cầu kỹ thuật trong đăng ký dược phẩm sử dụng ở người (ICH: International Conference on Harmonisation) đã ban hành các hướng dẫn quốc tế về các yêu cầu kỹ thuật đối với việc đăng ký các sản phẩm dược phẩm sử dụng cho con người, trong đó có quy định về Thực hành nghiên cứu lâm sàng tốt (GCP - Good Clinical Practice) nhằm đảm bảo chấp nhận lẫn nhau các dữ liệu từ các nghiên cứu được các cơ quan có thẩm quyền của Liên minh Châu Âu, Nhật, Hoa Kỳ và các quốc gia khác chấp nhận. Năm 2001, Hội đồng Bộ trưởng của Liên minh Châu Âu đã thông qua “Hướng dẫn chung về thử nghiệm lâm sàng”. Từ năm 2004 hướng dẫn này đã được lồng ghép trong các văn bản luật pháp của các quốc gia trong liên minh. Nhiều quốc gia như Malaysia, Philippin, Ấn Độ, Australia… đã ban hành các hướng dẫn quốc gia về đạo đức trong nghiên cứu y học và Thực hành nghiên cứu lâm sàng tốt. Việt Nam cũng đã quan tâm đến vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học và thử nghiệm lâm sàng từ những năm đầu thập kỷ 90 của thế kỷ XX. Bên cạnh việc biên dịch và xuất bản các tài liệu quốc tế hướng dẫn về đạo đức trong nghiên cứu, Bộ Y tế đã có các văn bản quy định về các thử nghiệm lâm sàng thuốc y học cổ truyền tại Quyết định 371/QĐ-BYT ngày 12/3/1996 về việc ban hành “Quy chế đánh giá tính an toàn và hiệu lực thuốc cổ truyền”. Năm 2002, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ký Quyết định ban hành Quy chế tổ chức và hoạt động của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học tại Quyết định số 5129/2002/QĐ-BYT ngày 19 tháng 12 năm 2002. Ngày 07/03/2008 Bộ trưởng Bộ Y tế đã ký Quyết định số 799/2008/QĐ-BYT về việc ban hành Hướng dẫn thực hành tốt thử nghiệm lâm sàng thuốc nhằm chuẩn hóa quy trình triển khai nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng thuốc tại Việt Nam. Năm 2008, Bộ Y tế thành lâp Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học cấp Bộ Y tế nhiệm kỳ 2008 - 2012 tại Quyết định số 2626/2008/QĐ-BYT ngày 22/07/2008 kèm theo Quy chế tổ chức và hoạt động của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học nhiệm kỳ 2008 - 2012. Năm 2012, Bộ Y tế thành lập Ban đánh giá các vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học cấp Bộ Y tế nhiệm kỳ 2012 - 2017 (Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16/2/2012) và Quy chế hoạt động của Ban đánh giá các vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học cấp Bộ Y tế (Quyết định số 460/QĐ-BYT ngày 16/2/2012). Đặc biệt năm 2013, Bộ Y tế ban hành Hướng dẫn tổ chức và hoạt động của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học cấp cơ sở tại Quyết định số 111/QĐ-BYT ngày 11/01/2013. Ngày 29/7/2011, Sở Y tế TP.HCM cũng đã ban hành Hướng dẫn quản lý hoạt động nghiên cứu khoa học cho các đơn vị trực thuộc chuyên môn do Sở Y tế quản lý. 2. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học là các nguyên tắc, các chuẩn mực đạo đức áp dụng trong các nghiên cứu y sinh học liên quan đến đối tượng nghiên cứu là con người. Hoạt động nghiên cứu khoa học y học đem lại những tiến bộ to lớn trong y học, tuy nhiên trong các nghiên cứu y sinh học, do đặc điểm đặc biệt đối tượng nghiên cứu là con người, trong quá trình tham gia nghiên cứu có thể xảy ra các nguy cơ rủi ro với đối tượng nghiên cứu. Vì những lý do trên, các chuẩn mực đạo đức trong nghiên cứu được đặt ra, cần xem xét và đánh giá nhằm bảo vệ sự an toàn, sức khỏe và các quyền của đối tượng nghiên cứu.
- 71. 63 2.1. Luật Nuremberg1946 1. Cần thiết phải có sự ưng thuận sau khi được giải thích rõ (informed consent) của người tham gia 2. Thử nghiệm phải đưa đến những kết quả tốt cho bệnh nhân 3. Nghiên cứu phải dựa trên những kết quả của thí nghiệm trên động vật và những kiến thức về diễn tiến bệnh 4. Không tạo ra những tổn thương/sự chịu đựng thể chất/tinh thần không cần thiết 5. Không được thử nghiệm nếu có khả năng xảy ra tàn tật/tử vong trong thử nghiệm 6. Nguy cơ không được vượt quá kết quả nhân đạo do thử nghiệm mang lại 7. Có những chuẩn bị thích hợp để bảo vệ người tham gia khỏi những nguy cơ dự kiến 8. Nghiên cứu viên phải là những người được công nhận có trình độ khoa học 9. Người tham gia có thể rút lui bất cứ lúc nào 10. Nhà nghiên cứu có thể ngưng thử nghiệm khi thấy có quá nhiều nguy cơ. 2.2. Những nguyên lý đạo đức trong nghiên cúu y sinh học theo Tuyên Ngôn Helsinki 1965 (cập nhật 2013) 37 điều trong đó nhấn mạnh một số nguyên lý: Một nghiên cứu KH trong YSH phải được sự chấp thuận của Hội đồng Y đức độc lập Tất cả những nghiên cứu trên người phải được xem xét trên cơ sở khoa học Nghiên cứu phải góp phần vào sự tốt đẹp của xã hội (Giá trị xã hội) Nghiên cứu phải cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích Phải có phiếu đồng ý tham gia sau khi đã được giải thích Phải bảo mật, trung thực Cần có sự giám sát chặt chẽ. 3. CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Câu 1: Tại sao người thầy thuốc cần biết về đạo đức trong nghiên cứu khoa học về y sinh học? (Chọn câu sai) A. Thầy thuốc cần nắm rõ và tuân thủ các điều luật đạo đức nghiên cứu khoa học trong y sinh học khi tham gia những nghiên cứu có tác động đến con người B. Thầy thuốc cần được trau dồi thêm về y đức C. Thầy thuốc cần nắm rõ các điều luật đạo đức trong nghiên cứu khoa học trong y sinh học để hiểu những nghiên cứu đã được thực hiện D. Nhà quản lý y tế cần biết để giám sát và điều chỉnh khi cần thiết Câu 2: Điều nào sau đây KHÔNG nằm trong các điều luật của Nuremberg code 1946? A. Cần thiết phải có sự ưng thuận sau khi được giải thích rõ của người tham gia B. Thử nghiệm phải đưa đến những kết quả tốt cho bệnh nhân
- 72. 64 C. Nghiên cứuphải dựa trên những kết quả của thí nghiệm trên động vật và những kiến thức về diễn tiến bệnh D. Một nghiên cứu khoa học trong y sinh học phải được sự chấp thuận của Hội đồng Y đức độc lập Câu 3: Điều nào sau đây KHÔNG nằm trong các nguyên lý đạo đức theo Tuyên Ngôn Helsinki 1965 (phiên bản cập nhật 2013)? A. Nghiên cứu phải góp phần vào sự tốt đẹp của xã hội B. Nghiên cứu phải cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích C. Nghiên cứu phải có tính kinh tế D. Nghiên cứu cần có sự giám sát chặt chẽ Câu 4: Điều nào sau đây KHÔNG nằm trong các nguyên lý đạo đức theo Tuyên Ngôn Helsinki 1965 (phiên bản cập nhật 2013)? A. Phải có phiếu đồng ý tham gia của đối tượng sau khi đã được giải thích B. Phải bảo mật, trung thực C. Có những chuẩn bị thích hợp để bảo vệ người tham gia khỏi những nguy cơ dự kiến D. Phải trả công xứng đáng cho đối tượng tham gia nghiên cứu Đáp án: 1.B, 2.D, 3.C, 4.D 4. TÀI LIỆU THAM KHẢO Ban đánh giá các vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học. Hướng dẫn quốc gia về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học. Bộ Y tế, 2013 Đỗ Hồng Ngọc. Quan hệ thầy thuốc-bệnh nhân. (Bài trình chiếu 2009) Trần Tịnh Hiền. Nền tảng các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học. Bài giảng cho lớp huấn luyện về IRB Trần Xuân Mai. Y đức trong thực hành nghề nghiệp. Bài giảng cho Khoa Y, Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Introduction to Medical Ethics (http://www.actx.edu/respiratory/files/filecabinet/folder10/1191_02_ethics.pdf)