Tài liệu nói về hoạt động tâm thần và mối quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân, nhấn mạnh rằng sức khỏe là trạng thái thoải mái về thể chất, tâm thần và xã hội. Bệnh tâm thần gây ra những rối loạn trong hoạt động não, ảnh hưởng đến hành vi và cảm xúc, trong khi quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều trị. Thầy thuốc cần hiểu rõ tâm lý bệnh nhân và duy trì giao tiếp hiệu quả để nâng cao kết quả điều trị.

1. BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
KHOA Y
------
THỰC HÀNH LÂM SÀNG TÂM THẦN
SINH VIÊN Y NĂM THỨ NĂM – YCK36
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
“THĂM KHÁM TRẠNG THÁI TÂM THẦN – QUAN HỆ
THẦY THUỐC VỚI BỆNH NHÂN”
Thời gian thực hiện: 12/10/2013 – 2/11/2013
GVHD: Ths.Bs. Nguyễn Văn Thống
Bs. Trần Thiện Thắng
CẦN THƠ, NGÀY 3/10/2014
1

2. TỔNG QUAN
Hoạt động tâm thần là một hoạt động tổng hợp rất nhiều chức năng khác nhau
của hệ thần kinh, não bộ, đó là các chức năng phản ánh thực tại khách quan hết sức
tinh vi và phức tạp. Như vậy, bản chất hoạt động tâm thần là một quá trình hoạt
động của não, đó là quá trình phản ánh thực tại khách quan các sự vật, hiện tượng
vào trong chủ quan của mỗi người, thông qua bộ não là tổ chức cao nhất trong quá
trình tiến hoá của vật chất. Hoạt động tâm thần được biểu hiện ra bên ngoài bằng
các hoạt động như tri giác, tư duy, nhận thức, trí nhớ, cảm xúc...
Bệnh tâm thần là những bệnh do quá trình hoạt động của não bộ bị rối loạn bởi
nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra như các yếu tố nhiễm trùng, nhiễm độc, chấn
thương sọ não, bệnh lý mạch máu não, bệnh lý cơ thể, stress... Những nguyên nhân
này đã làm rối loạn quá trình hoạt động phản ánh thực tại khách quan của não như
các rối loạn tri giác, cảm xúc, tư duy, hành vi tác phong không phù hợp với hoàn
cảnh và môi trường xung quanh. Tuy nhiên, trên thực tế có những bệnh tâm thần
nặng, đó là các bệnh loạn thần, như bệnh tâm thần phân liệt, thì quá trình phản ánh
thực tại khách quan của người bệnh bị sai lạc nhiều, hành vi tác phong, ý nghĩ, cảm
xúc của người bệnh bị rối loạn nặng. Nhưng cũng có những bệnh tâm thần nhẹ như
các rối loạn tâm căn, rối loạn nhân cách...thì quá trình phản ánh thực tại khách quan
bị rối loạn nhẹ, bệnh nhân vẫn có thể học tập và công tác được
Sử dụng công cụ DALY (Disability Adjusted Life Years) để đánh giá những năm
tháng cuộc đời thích nghi với trạng thái mất khả năng hoạt động. Theo báo cáo của
Tổ chức Y tế thế giới năm 1998 ước tính trên toàn thế giới tỷ lệ các rối loạn tâm thần
chiếm 12% dân số. Tỷ số đóng góp các rối loạn tâm thần vào gánh nặng bệnh tật
chung ở các nước phát triển là 23%, còn ở các nước đang phát triển là 11%. Rối
loạn tâm thần xếp hàng thứ năm trong 10 nguyên nhân gây gánh nặng bệnh tật toàn
cầu, đó là các bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc, nghiện rượu, rối loạn hành
vi, ám ảnh... Ở Việt Nam, theo kết quả điều tra dịch tễ học của ngành Tâm thần (năm
2000), điều tra tập trung vào 10 rối loạn tâm thần chủ yếu thì tỷ lệ rối loạn tâm thần
chung chiếm khoảng từ 10 - 15 % dân số, trong đó bệnh tâm thần phân liệt: 1%,
trầm cảm: 3 - 5%, rối loạn liên quan stress: 4 - 6 % rối loạn hành vi ở thanh thiếu
niên 3,7 %, nghiện rượu: 3 - 5%, nghiện ma tuý: 0,15 - 1,5%, chậm phát triển tâm
thần: 1 - 3%.
PHẦN A: QUAN HỆ CƠ BẢN CỦA THẦY THUỐC
2

3. VỚI BỆNH NHÂN
I. KHÁI NIỆM
Theo WHO sức khỏe là trạng thái thoải mái về thể chất, tâm thần và xã hội,
chứ không phải chỉ không có bệnh tật và tàn phế.
Như vậy sức khỏe có ba yếu tố:
+ Thể chất: thể lực tốt, không có bệnh tật, ổn định sinh lý.
+ Tâm thần thoải mái thích ứng mọi hoàn cảnh.
+ Xã hội: quan hệ lành mạnh, cá nhân, gai đình, cộng đồng, xã hội.
Cùng với sự tiến bộ của y học các ngành khoa học khác liên quan đến con
người (tâm lý học, xã hội học) quan niệm về sức khỏe và đối tượng của người thầy
thuốc mỗi ngày có tính chất toàn diện hơn.
Như vậy, nếu trước đây đối tượng của thầy thuốc chỉ đơn thuần là bệnh tật thì
ngày nay đối tượng của họ là người bệnh, một người cụ thể với những tâm tư, tình
cảm và hoàn cảnh khác nhau.
Từ những quan điểm toàn diện trên, quan niệm mới và toàn diện hơn trong
cách thăm khám và điều trị, tỏng đó mối quan hệ giữa thầy thuốc và người bệnh giữ
vai trò vô cùng quan trọng. Vì thế ngày nay ở bất kì chuyên khoa nào, ngoài kiến
thức chuyên môn đều cần hiêu rõ mối quan hệ này và vận dụng nó vào mục đích có
lợi nhất cho việc điều trị. V.M. BETCHEREP, nhà phẩu thuật thần kinh Nga, lúc
sinh thời đã nói: “Nếu sau khi được thăm khám và trò chuyện với thầy thuốc mà
bệnh nhân không thấy dễ chịu hơn thì đó không phải là thầy thuốc”.
Ai trong chúng ta cũng hiểu rằng tren cùng một người bệnh và cùng một
phương pháp điều trị giống nhau, nếu thầy thuốc có quan hệ tốt với người bệnh, tạo
được sự tôn trọng, tin tưởng thì kết quả điều trị sẽ tốt hơn nhiều.
Người thầy thuốc có khi không chữa lành bệnh nhưng luôn luôn nâng đỡ và
an ủi người bệnh. Cho dù sau này có kỷ thuật xét nghiệm và phương pháp điều trị
có tiến bộ đến mức nào đi nữa, thì tầm quan trọng của mối quan hệ trên cũng không
vì thế mà bị giảm sút.
Theo một cuộc điều tra gần đây của Pháp: đối với dân chúng, những đức tính
được xem là quan trọng nhất của thầy thuốc là:
- Lương tâm nghề nghiệp (66%)
- Sự chính xác trong chẩn đoán (62%)
- Nhiệt tình (51%)
Nghĩa là người bệnh tìm kiếm trước hết ở thầy thuốc những tính chất về đạo
đức cũng bằng hoặc có khi nhiều hơn những đức tính về kỷ thuật.
Quan hệ thầy thuốc và bệnh nhân là:
+ Một quan hệ có tính tất yếu xảy ra giữa người chăm sóc và người được
chăm sóc (hình thành trên cơ sở các yếu tố tâm lý-xã hội, các đặc điểm nhân cách
của thầy thuốc và người bệnh, quan niệm về bệnh tật, ảnh hưởng của yếu tố không
gian và thời gian).
+ Một quan hệ hai chiều, thường xuyên có sự tác động qua lại (ngoại trừ
những trường hợp nặng, hôn mê…) thì bệnh nhân thường tỉnh táo, có suy nghĩ, tình
3

4. cảm và nguyện vọng riêng và phản ứng một cách khác với bình thường.
II. ĐẶC ĐIỂM CỦA MỐI QUAN HỆ THẦY THUỐC VỚI BỆNH NHÂN
1. Đặc điểm tâm lý chung.
Bệnh tật là một biến động bất thường trong đời sống, gây ra những xáo trộn về
cơ thể và những biến đổi về tâm lý đối với bệnh nhân. Sự lo âu quá mức sẽ gây
thêm các biến đổi về cơ thể và các rối lọan thần kinh thực vật: đau vùng trước tim,
rối lọan nhịp tim, rối lọan tiêu hóa, rối lọan giấc ngủ...
Bệnh nhân cảm thấy mất an toàn, xem thầy thuốc là niềm hi vọng cuối cùng
của họ. Người bệnh tạm thời từ bỏ tính độc lập của mình và lệ thuộc rõ rệt vào thầy
thuốc; sự lệ thuộc càng nhiều khi bệnh càng nặng, chỉ giảm dần và mất đi trong quá
trình hồi phục và khỏi bệnh.
Bệnh nhân rất nhạy cảm với những biến đổi ngay trong bản thân do trạng thái
căng thẳng và không ồn định về cảm xúc. Họ cảm thấy đau nhức, mệt mỏi, yếu đuối
và nghĩ rằng mình đang bị bệnh nặng; họ rất nhạy cảm với những điều không vừa ý
trong việc khám bệnh, tiêm thuốc, uống thuốc, cho ăn uống và các chăm sóc khác...
Bệnh nhân rất chú ý đến mọi cử chỉ, lời nói, thái độ; rất dễ cáu gắt, nôn nóng,
tủi thân và có những ấn tượng sâu sắc khó sửa với thầy thuốc, nhất là ấn tượng
trong lần tiếp xúc ban đầu.
Thầy thuốc phài hiểu rõ những đặc điểm tâm lý nói chung và nói riêng của từng
người bệnh để điều khiển mối quan hệ thầy thuốc với bệnh nhân mang lại lợi ích
cao nhất cho việc điều trị.
Các đặc điểm tâm lý chung của người bệnh tùy thuộc:
+ Hoàn cảnh bị bệnh: Sẽ đưa đến tình trạng suy giảm về tinh thần, thể lực, luôn
mang tư tưởng phụ thuộc và lúc nào cũng có cảm giác bị đe dọa đến sinh mạng.
+ Phản ứng tâm lý khi bị bệnh: Các loại phản ứng thường gặp là thoái triển trong
bệnh tật, lo âu, trầm cảm...
+ Thái dộ của người bệnh đối với bệnh: Có thể tự tìm cách thích nghi hoặc phủ định
bệnh. Có trường hợp tìm cách đổ tội cho người khác hoặc tự cách ly xa lánh mọi
người.
+ Nguồn gốc của các thái độ: Nhằm tìm một lối thóat cho tình trạng căng thẳng bên
trong hoặc quay vào nội tâm ẩn tranh, dựa vào các sự tưởng tượng.
2. Các mối quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân.
2.1 Quan hệ theo quyền lợi và nghĩa vụ: quy định cho thầy thuốc và bệnh
nhân.
Công việc khám bệnh của bác sĩ cần được tiến hành thường xuyên, kỹ lưỡng,
tránh thái độ qua loa, hời hợt. Thỉnh thoảng cần tổ chức những buổi thăm hỏi ngoài
giờ làm việc, tạo cảm nghĩ tốt cho bệnh nhân là mình luôn được quan tâm, chú ý.
Thầy thuốc chủ yếu phải gây đuợc lòng tin nơi bệnh nhân, tăng cảm xúc tích cực
nơi bệnh nhân, tăng tác dụng tâm đắc của các phương pháp điều trị. Thầy thuốc cần
thể hiện là tấm gương về lòng nhân đạo, phục vụ tận tụy, hy sinh, có tình cảm
4

5. thuơng yêu, tôn trọng bệnh nhân.
Muốn có sự chăm sóc tòan diện cho sức khỏe bệnh nhân, người bác sĩ cũng như
bệnh nhân đều cần phải cáng đáng trách nhiệm của mình trong công cuộc trị bệnh
và phòng bệnh bằng thuốc men cũng như thay đổi cần thiết trong nếp sinh hoạt.
2.2 Quan hệ chủ yếu thông qua giao tiếp: quá trình giao tiếp là quá trình trong
đó con người trao đổi thông tin, tư tưởng và tình cảm.
Giao tiếp, tiếp xúc là nghệ thuật mà người thầy thuốc phải rèn luyện. Nó là bộ
phận cấu thành của hoạt động nghể nghiệp, một thành phần quan trọng trong cấu
trúc năng lực nghề nghiệp. Sự giao tiếp thuận lợi, đúng hướng của thầy thuốc và
nhân viên y tế với người bệnh không những là điều kiện cơ bản, tất yếu của họat
động cứu chữa mà còn là tác động điều trị, là phương tiện, phương thức thực hiện
mục đích của hoạt động này.
Lời nói của người thầy thuốc rất quan trọng, cần có tác dụng cảm hóa, thuyết
phục, động viên bệnh nhân. Ngôn ngữ diễn đạt tốt sẽ được sức truyền cảm lớn
Tùy thuộc vào vai trò là thầy thuốc hay bệnh nhân mà giao tiếp bằng lời và
không lời sẽ có ý nghĩa khác nhau.
- Giao tiếp bằng lời: tất cả những gì liên quan lời nói. Tác động của lời nói lên
tâm lý và cơ thể: lời nói gây ra bệnh, lời nói chữa bệnh,...
Động viên khuyến khích như: "à", "vâng".
Phản ánh lại cảm xúc bệnh nhân. Ví dụ: " Tôi thấy rằng từ những gì anh/chị vừa
nói thì anh/chị rất lo lắng cho sức khỏe của mình và tương lai cho con gái phải
không?"
- Giao tiếp không lời: cử chỉ và thái độ (bắt tay chào), bắt chước (nét mặt: nụ
cười, nhăn mặt; ánh nhìn: chau mày, ánh nhìn thoáng qua), chạm vào (cách lấy
nhiệt, tiêm vacxin,...), các tư thế cơ thể (thư giãn, co rút), khoảng cách (đến thật gần
hoặc giữ khỏang cách với người khác),...tất cả những gì cơ thể biểu hiện. Trong y
khoa, thoạt đầu ta có thể giao tiếp bằng lời là quan trọng nhất. Ta có thể tự nhủ:
điều quan trọng là cung cấp thông tin rõ ràng về căn bệnh cho bệnh nhân, chẩn đóan
bệnh, và giải thích cho bệnh nhân phải điều trị như thế nào. Tuy nhiên giao tiếp
bằng lời không được kết hợp với giao tiếp không lời một cách phù hợp thì sẽ không
có hiệu quả như mong muốn. Ví dụ: nếu thầy thuốc dành thời gian để giải thích cho
bệnh nhân về căn bệnh của họ, ông kéo dài thời gian khám bệnh trong khi có rất
nhiều bệnh nhân đang chờ đợi ở ngoài phòng khám nhưng trong thái độ của ông,
ông tỏ ra vội vàng, ông nói rât nhanh, ông thở dài, ông nhìn đồng hồ,...Như thế sự
cố gắng giải thích bằng lời của thầy thuốc không có tác dụng vì điều bệnh nhân thấy
là thái độ của thầy thuốc. Bệnh nhân sẽ cảm thấy ngại ngùng vì đã làm phiền thầy
thuốc. Bệnh nhân sẽ chú ý đến hành vi của thầy thuốc hơn là chú ý đến những lời
giải thích, bệnh nhân sẽ không chú ý lắng nghe và không nhớ những lời thầy thuốc
nói. Vì thế, ra khỏi phòng khám bệnh nhân cảm thấy ấm ức và sẽ tìm một người
khác. Như thế cả hai đều mất thời gian
Thầy thuốc phải chứng tỏ sự quan tâm và chân thật trước bệnh nhân. Chúng ta
không thể đánh lừa trước bệnh nhân vì bệnh nhân rất chú ý và quan tâm đến sự biết
của chúng ta và họ sẽ để ý từng lời nói, cử chỉ của chúng ta.
2.3 Quan hệ cảm xúc giữa thầy thuốc và bệnh nhân thông qua liên tưởng
chuyển di (của bệnh nhân), chuyển di ngược (của thầy thuốc).
5

6. 2.3.1 Chuyển di: chuyển di phản chiếu những cách thức quan hệ mà người được
chăm sóc , trong quá khứ, có được nơi cha mẹ hoặc những người xung quanh. Thật
vậy, chúng ta lặp lại các mối quan hệ mà chúng ta không ngờ tới. Ví dụ: bệnh nhân
chờ bác sĩ trấn an và bảo vệ như một người mẹ bảo bọc.
- Chuyển di tích cực: hình ảnh, cảm xúc thân thiện, mến phục, kính trong thầy
thuốc (tin tưởng). Trong trường hợp này, thầy thuốc đáp ứng sự mong đợi của bệnh
nhân và có khi được cảm thấy là một thầy thuốc hoàn hảo.
- Chuyển di tiêu cực: hình ảnh, cảm xúc ngờ vực, ác cảm với thầy thuốc (ngờ vực,
lo lắng). Ví dụ: " khi tôi thấy ông bác sĩ còn quá trẻ, tóc tai bê bối tôi thấy nghi
ngờ..."
2.3.2 Chuyển di ngược: tâm trạng của thầy thuốc đối với bệnh nhân (tội nghiệp,
lòng trắc ẩn, chán ngấy,...)
Về mặt lý thuyết thầy thuốc phải trung lập. Nhưng trong thực tế, thầy thuốc có
tâm trạng cảm xúc với bệnh nhân.
- Chuyển di ngược tích cực: thái độ thiện cảm, nhiệt tình với bệnh nhân (thấu
cảm, tội nghiệp,...).
- Chuyển di ngược tiêu cực: thái độ thiếu thiện cảm, bối rối hoặc xâm phạm bệnh
nhân của người thầy thuốc (chán ngấy, khiêu khích).
Thầy thuốc cần xác định phản ứng của mình và phản ứng của bệnh nhân để hiểu
rõ hơn điều gì tác động lên mối quan hệ của thầy thuốc với bệnh nhân và cải thiện
sự trải nghiệm của mỗi người
III – NHỮNG ĐIỀU CẦN LÀM VÀ KHÔNG NÊN LÀM.
1. Những điều cần làm.
Công việc khám bệnh cần được tiến hành thường xuyên, kỷ lưỡng, tránh
thái độ qua loa, hời hợt. Thỉnh thoảng cần tổ chức hững buổi thăm hỏi ngoài giờ
làm việc, tạo cảm nghĩ tốt cho bệnh nhân rằng mình luôn được quan tâm, chú ý.
Thầy thuốc, chủ yếu phải gây được lòng tin nơi bệnh nhân, tăng cảm xúc tích cực
của bệnh nhân, tăng tác dụng tâm đắc của phương pháp điều trị.
Thầy thuốc cần nắm vững tâm lý bệnh nhân và xây dựng mối quan hệ thầy
thuốc – bệnh nhân theo hướng chuyển di tích cực, góp phần mang lại hiệu quả cho
việc điều trị.
Lời nói của thầy thuốc rất quan trọng, cần có tác dụng cảm hóa, thuyết
phục, động viên bệnh nhân. Ngôn ngữ diễn đạt tốt sẽ tạo được sức truyền cảm lớn:
“được lời như mở tấm lòng”. Ngôn ngữ của thầy thuốc là tấm gương về lòng nhân
đạo, phục vụ tận tụy, hy sinh, có tình cảm thương yêu, tôn trọng bệnh nhân.
Thái độ thầy thuốc cần phải tự tin, nhưng phải hết sức khiêm tốn, học thầy,
học bạn, học ở bệnh nhân, học cả ở y tá, điều dưỡng. Giáo sư Tôn Thất Tùng
thường nói: “Trong đời tôi có ba người thầy quan trọng: thực tế, bệnh nhân và y
tá” . Càng khiêm tốn thì tâm hồn càng trong sáng và kiến thức sẽ càng sâu rộng.
Thầy thuốc cần phải thể hiện tính nghiêm túc: vui vẻ, gần gũi nhưng không luộm
thuộm, xuể xòa, bông đùa nhưng không quá trớn thô lổ hoặc tầm thường gây xúc
phạm nhân phẩm bệnh nhân. Tinh thần trách nhiệm là bản tính, nhân cách của
người thầy thuốc, nếu một phút thiếu tinh thành trách nhiệm có thể xảy ra những
6

7. vấn đề đáng tiếc không thể cứu vãn nổi. Thiếu trách nhiệm không thể làm thầy
thuốc được.
Thầy thuốc phải lắng nghe và đặt mình vào vị trí, nhận thức của người bệnh
để thấy vấn đề như người bệnh thấy hoặc sâu sắc hơ. Đặt mình vào vị trí của người
bệnh và đồng cảm với họ. Thầy thuốc không chỉ lắng nghe bằng tay mà còn “nghe
được rất nhiều bằng mắt”.
Thái độ của thầy thuốc thể hiện qua cử chỉ, nét mặt, cái nhìn, mím môi, sự
im lặng... Được đối thoại với người thầy thuốc biết lắng nghe sẽ làm người bệnh vô
cùng thích thú, cảm thấy lời nói của mình có giá trị, được quan tâm, được tiếp thu.
Đây là lúc thuận lợi nhất để bệnh nhân bộc lộ hết mọi điều liên quan đến bệnh tật
của mình và đông thời là lúc tốt nhất để thầy thuốc thuyết phục, truyền đạt động
viên bệnh nhân.
Giao tiếp, tiếp xúc là nghệ thuật mà người thầy thuốc phải rèn luyện. nó là
một bộ phận cấu thành của hoạt động nghề nghiệp. Sự giao tiếp thuận lợi, đúng
hướng của thầy thuốc và nhân viên y tế với người bệnh không những là điều kiện cơ
bản, tất yếu của hoạt động cứu chữa mà cồn là tác động điều trị, là phương tiện,
phương thức thực hiện của hoạt động này. Tác giả D.I.Pisarep đã nói: “Thái độ tế
nhị, nhẹ nhàng và sâu sắc của nhân viên y tế đối với các bệnh nhân làm loại bỏ
hoàn toàn những tổn thương tâm lý, gây nên lòng tin cho người bệnh… Mối quan
hệ này đóng vai trò không kém gì việc dùng các loại thuốc”.
Thầy thuốc cần nắm vững triệu chứng lâm sàng các bệnh do căn nguyên
tâm lý và liệu pháp tâm lý giản đơn để thực hiện, thích hợp từng trường hợp cụ thể
nhăm loại bỏ tác động tâm lý có hại của thầy thuốc, rèn luyện nhân cách bệnh nhân
hướng tới những phản ứng thích nghi tích cực kèm theo điều trị theo quan điểm
điều trị toàn diện: chữa trị các bệnh kèm theo, chữa triệu chứng, nâng cao thể trạng,
giải thich tác dụng của thuốc, của phương pháp điều trị, thận trọng khi cho biết chẩn
đoán và tiên lượng bệnh.
Thực hiện nghiêm túc chế độ tiếp xúc tâm lý của Bộ Y Tế. Thanh toán
những băn khoăn, lo lắng về bệnh tật của bệnh nhân và bồi dưỡng, giáo dục họ để
hình thành nhân cách lành mạnh. Khuyến khich, tạo điều kiện thuận lợi giúp người
bệnh càng lúc càng ít lệ thuộc vào thuốc, tiến tới độc lập hoàn toàn, tích cực, chủ
động trong điều trị và phục hồi với sự hợp tác cảu thầy thuốc.
Thầy thuốc cần có những đức tính nhất định
+ Đạo đức tốt, yêu nghề.
+ Có trình độ chuyên môn hiểu biết.
+ Tôn trọng và giữ kín những bí mật của người bệnh.
+ Biết thông cảm và chia sẽ nổi đau của người bênh.
+ Đoàn kết với đông nghiệp.
2. Những điều không nên làm.
Thầy thuốc không nên:
- Gợi ý quá nhiều về một triệu chứng mà thầy thuốc muốn tìm thấy ở bệnh
nhân khi hỏi cũng như khi khám bệnh.
- Sơ hở quản lý phòng bệnh để bệnh nhân xem được bệnh án, nhận xét của
7

8. thầy thuốc , các kết quả xét nghiệm.
- Cho bệnh nhân biết những chuẩn đoán sơ bộ, tạm thời đang còn thảo luận,
hội chẩn them.
- Giảng dạy, phổ biến kiến thức y học không chính xác, thậm trí trao đổi về
bệnh tật của bệnh nhân trước mặt bệnh nhân.
- Để lộ những cảm xúc tiêu cực khi tiếp xúc với bệnh nhân.
- Nêu ra những sự việc làm cho bệnh nhân tự liên hệ bản thân đâm ra suy tư
lo nghĩ.
- Cho thuốc không phù hợp với bệnh, cho thuốc khi không có bệnh.
- Để cho những nhân viên phục vụ khác ( sinh viên, y tá, điều dưỡng) giải
đáp những câu hỏi về bệnh tật củ bệnh nhân không đúng chức năng trách
nhiệm.
Cụ thể một số việc thầy thuốc nên tránh như sau:
+ Không thô bạo, nặng lời, khó tính nạt nộ lỗ mãng với bệnh nhân.
+ Không có quan hệ luyến ái, có cử chỉ lố lăng đùa cợt, suồng sã, có hành vi
kích thích tình dục khiêu dâm đối với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.
+ Không quan hệ tiền bạc, vay mượn nhờ vả, đòi quà cáp, biếu xén hố lộ, làm
tiền bệnh nhân, mắc nơ bệnh nhân.
+ Không say rượu trong và ngoài giờ làm việc, không nghiện ma túy, hút
thuốc lá, không buông thả trụy lạc.
+ Không bị bệnh lây, không bị những khuyết tật ảnh hưởng đến cách nhìn và
sự tin tưởng của bệnh nhân.
+ Không phê bình chỉ trích quở trách, nhận xét cán bộ nhân viên trước mặt
bệnh nhân.
+Không trang phục luộm thuộm mất vệ sinh, lố lăng.
+ Không trễ giờ, sai thời gian, vắng mặt ở nhiệm sở.
+ Không mặc đồng phục ngồi quán ăn, nhậu nhẹt, không bê tha trong sinh
hoạt.
+ Không hứa suông, không để bệnh nhân bị tuyệt vọng.
+ Không tách mình khỏi tập thể, xa rời cách biệt với bệnh nhân với người
nhà.
+Không thờ ơ mặc kệ với tình hình bệnh tật và tinh thần bệnh nhân.
+ Không lạnh lung nghiêm nghị, khắc khổ quá đáng với bệnh nhân.
+ Không làm ra vẻ chỉ huy lãnh đạo có quyền hành với bệnh nhân.
+Không tự ái tự mãn, tự phụ kêu căng trước bệnh nhân.
+ Không phát biểu nóng nảy, bộp chộp mất kiềm chế.
+ Không chê đồng nghiệp, không nói xấu, không nhận xét đồng nghiệp trước
bệnh nhân.
+ Không sử dụng bệnh nhân và cán bộ nhân viên như người nhà.
8

9. + Không quan hệ tự do bừa bãi với bệnh nhân, người nhà và cán bộ nhân viên
( Rượu chè, ăn uống, vui chơi không lành mạnh).
3. Thái độ của người thầy thuốc với thân nhân bệnh nhân.
Người nhà, thân nhân bệnh nhân luôn lo lắng sẵn sàng hy sinh cho bệnh
nhân, thường thoi dõi sát diễn biến bệnh của bệnh nhân. Đây là nguồn tài liệu quan
trọng giúp cho viêc khám và tìm hiểu bệnh, là lực lượng hỗ trợ cần thiết của thầy
thuốc trong việc chữa bệnh cho bệnh nhân.
Đối với thân nhân bệnh nhân, thầy thuốc nên có thái độ thân mật, chân
thành , đúng đắn sẵn sàng nghe ý kiến của họ và hướng dẫn họ làm tốt việc nuôi
bệnh( ăn uống, sinh hoạt, vệ sinh, tâm lý thuốc men…)
Người điều dưỡng y tá cũng nên có quan hẹ mật thiết với người nhà bệnh
nhân, biến họ thành “ phái viên” của điều dưỡng, thực hiện các yêu cầu của điều
dưỡng, sử dụng tình cảm và công sức của họ để hỗ trợ cho công tác trị bệnh.
Người thầy thuốc đứng trước tình trạng nguy kịch, trầm trọng không thể cứu
sống được bệnh nhân, nên cchuẩn bị từng bước cho người nhà để họ hiểu và thong
cảm diễn biến, tính chất của bệnh cũng như sự cố gắng của tập thể thầy thuốc, của
bệnh viện theo tinh thần còn nước còn tát để cứu mạng bệnh nhân, để người nhà
không bị bỡ ngỡ, choáng váng. Làm tốt công tác với bệnh nhân hấp hối sẽ có phản
ứng dây chuyền, lan tỏa trong gia đình, tập thể xã hội và gây ấn tượng tốt cho bệnh
nhân. Ngược lại, vấn đề hiểu lầm phức tạp có thể xảy ra, thậm chí có thể đưa đến
tình trạng căng thẳng đáng tiếc, mâu thuẫn giữa bệnh viện, gia đình và tập thể bệnh
nhân.
TÓM LẠI: Quan hệ thầy thuốc – bệnh nhân là mối quan hệ nhân đạo giữa
người với người. Để có mối quan hệ thật tốt với người bệnh nhằm không ngừng
nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh và điều trị, người thầy thuốc cần hiểu rõ
những đặc điểm tâm lý nói chung và nói riêng của từng người bệnh cũng như
chính bản thân mình để điều khiển mối quan hệ đó có lợi nhất cho việc điều trị.
Luôn khắc ghi lời dạy của Hồ chủ tịch: “Người thầy thuốc giỏi đồng thời phải
như mẹ hiền”.
9

10. PHẦN B: ỨNG DỤNG GIAO TIẾP TRONG THĂM
KHÁM LÂM SÀNG.
I. ĐẦU TƯ KỸ NĂNG NGAY LÚC ĐẦU.
Lợi ích: Tạo bầu không khí thân thiện
Tăng độ chính xác của chẩn đoán
Bệnh nhân giảm lo lắng
Hiệu quả điều trị tốt hơn
Sự hài lòng của bệnh nhân tăng lên
1. Xây dựng mối quan hệ thiện cảm.
Trong thực tế có rất nhiều bệnh nhân khi bị bệnh họ chỉ đến một bác sĩ nào đó để
điều trị và chỉ có bác sĩ đó mới điều trị khỏi, mặc dầu toa thuốc của bác sĩ này hoàn
toàn không khác toa thuốc của bác sĩ kia. Ðiều này phần nào cũng chứng minh được
yếu tố tâm lý đóng vai trò khá quan trọng trong điều trị. Chính vì điều đó mà việc
tạo dựng mối quan hệ tốt đẹp, tạo bầu không khí thân thiện ngay từ đầu giữa thầy
thuốc và bênh nhân sẽ góp phần to lớn vào quá trình thăm khám và chữa trị. Đặc
biệt là các đối tượng rối loạn tâm thần, vì điều này sẽ tác động mạnh đến tâm lý của
bệnh nhân, khiến họ tin tưởng và cộng tác hơn với người thầy thuốc. Từ những đặc
điểm tâm sinh lý của bệnh nhân tâm thần, khi tiếp xúc với họ, người cán bộ y tế nói
chung và người thầy thuốc nói riêng, khi tiếp xúc với bệnh nhân tâm thần nên chuẩn
bị:
Chủ động giới bản thân với bệnh nhân, chào hỏi thân mật, nồng ấm. Tạo không khí
thân mật.cảm kích,cảm ơn sự chờ đợi của bệnh nhân.và thông báo cho bệnh nhân
mục đích của việc hỏi bệnh.
Để bệnh nhân ngồi thoải mái, thầy thuốc điều chỉnh tư thế phù hợp với bệnh
nhân.biểu hiện thái độ tôn trọng, cảm thông để bệnh nhân cảm thấy yên tâm tin
tưởng.
Chủ động hỏi thăm bệnh nhân vài câu về bản thân, về gia đình mà không phải về y
khoa nhằm tạo không khí thân mật và cảm giác thoải mái cho bệnh nhân
Khi hỏi bệnh nên sử dụng ngôn ngữ để hiểu, thân mật, kiểm soát giọng nói và nhịp
điệu cho phù hợp với từng bệnh nhân. Vd: đối với bệnh nhân hoang tưởng, ảo giác:
cần có những lời lẻ dứt khoát, còn đối với bện nhân trầm cảm: cần nhẹ nhàng tìm
hiểu, gần gũi, động viên... Nhằm giúp bệnh nhân trấn tĩnh tinh thần và giảm lo
lắng...
Tìm cơ hội để bày tỏ lời khen ngợi:"Cảm ơn ông / bà đã mô tả rõ ràng "," tôi rất vui
rằng ông / bà đã xác định được vấn đề ", "qua cuộc nói chuyện này tôi thấy rằng hẳn
ông/ bà là một công dân tích cực". Nhằm khích lệ, động viên và tạo lòng tin cho
bệnh nhân giúp bệnh nhân hợp tác hơn trong quá trình điều trị.
Hơn ai hết, sự hợp tác của chính bệnh nhân là chìa khoá quyết định đến kết quả điều
trị bệnh. Vì thế, ngoài việc chẩn đoán và kê thuốc cho bệnh nhân tâm thần, người
10

11. thầy thuốc cần khơi gợi mối quan tâm của người bệnh, giúp họ hợp tác tổt trong
quá trình điều trị bệnh. Để làm được điều đó, người thầy thuốc cần:
2. Khơi gợi mối quan tâm của bệnh nhân:
Sử dụng câu hỏi mở đối với bệnh nhân có thể giao tiếp tốt. Vì vậy: " hiện tại ông /
bà thấy trong người thêa nào?", "điều gì khiến ông/ bà đến khám bệnh "... Điều này
khiến người bệnh cảm thấy lôi cuốn và gắn kết hơn trong cuộc nói chuyện. Họ có
thể tự nhiên bày tỏ ý kiến, suy nghì và mong đợi của mình.
Và lặp lại những câu hỏi cho đến khi xác định được và hiểu mối quan tâm của bệnh
nhân.
3. Tổ chức thăm khám
Có lịch hẹn được bệnh nhân và nhân viên y tế thống nhất với nhau: Trong cuộc
sống ai cũng có vô vàng những công việc mà mình phải hoàn thành, công việc kiếm
tiền mưu sinh, chăm sóc cha mẹ, con cái và trông coi nhà cửa…. để buổi thăm khám
đạt hiệu quả cao nhất cần có sự thoải mái về thời gian, để bệnh nhân có thể trình
bày đầy đủ rõ ràng bệnh của mình, tránh tâm lý lo lắng hồi hộp khi thăm khám, đặc
biệt đối với bệnh nhân tâm thần, đôi khi những biểu hiện nôn nao, lo lắng làm nhân
viên y tế đánh giá sai về tình trạng bệnh của bệnh nhân. Vì vậy nên có một lịch hẹn
được thống nhất giữa bệnh nhân và nhân viên y tế, để khoảng thời gian thăm khám
thoải mái sẽ góp phần mang lại tang hiệu quả của buổi khám bệnh.
Giải thích điều mong đợi: Khi bệnh nhân tìm đến nhân viên y tế thì ít nhất có dấu
hiệu nào đó để bệnh nhân lo sợ và muốn biết mình bị bệnh gì, điều trị như thế nào…
nhiều bệnh nhân chi muốn giải quyết ngay vấn đề của mình mà không quan tâm đến
chuyện khác, khi nhân viên y tế hỏi này kia mà không giải thích rõ cho bệnh nhân,
có thể làm nảy sinh suy nghĩ tiêu cực ở bệnh nhân nhất là bệnh tâm thần dễ nảy sinh
suy nghĩ tiêu cực hơn, bệnh nhân lo lắng hoảng sợ khi nghĩ bệnh mình nặng quá nên
bác sĩ phải dong dài, hay nghĩ mình nghèo bác sĩ khinh thường kéo dài thời gian
không khám bệnh liền cho mình, hay nghĩ trình độ chuyên môn của bác sĩ kém nên
chưa biết mình bệnh gì…. Vì vậy khi thăm khám cần trao đổi với bệnh nhân thứ tự
những việc cần làm (ví dụ: trước tiên chúng ta hãy nói chuyện, sao đó t sẽ thăm
khám cho ông bà), tránh những suy nghĩ tiêu cực, bệnh nhân tâm thần với cơ địa
mẫn cảm với những suy nghĩ tiêu cực thì cần làm điều này tốt hơn để bệnh nhân tin
tưởng hợp tác và không bị những suy nghĩ tiêu cực làm tình trạng bệnh diễn tiến
xấu hơn.
II.KHƠI GỢI QUAN ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN
* Lợi ích:
- Tôn trọng sự khác biệt tính đa dạng.
- Giúp gợi ý dấu hiệu để chẩn đoán.
- Cải thiện chẩn đoán trầm cảm lo âu.
- Giúp tạo một kế hoạch riêng cho từng bệnh nhân.
1. Hỏi ý kiến bệnh nhân
Hỏi những hiểu biết của bệnh nhân về bệnh: Trình độ dân trí ngày càng cao,
cộng thêm sự phát triển của internet, người bệnh có thể tra cứu bất kì bệnh nào mà
bệnh nhân cảm thấy giống với mình, nhưng bệnh nhân là những thực thể riêng biệt
11

12. với cơ địa, hoàn cảnh khác nhau không thể giống hoàn với những biểu hiện như tài
liệu bệnh nhân tham khảo, sự hiểu biết không rõ ràng có thể gây ra đa nghi sao
mình bệnh này mà không phải bệnh kia, sao mình phải uống thuốc này…. Với bệnh
nhân tâm thần có thể có hoang tưởng bị hại, nghi bác sĩ hại mình; hay nghĩ bác sĩ
kém khám sai bệnh, mình không bệnh mà bắt uống thuốc, hay bệnh nhân sợ tác
dụng phụ của thuốc…. mà không uống. Vì vậy việc hỏi ý kiến của bệnh nhân, biết
gì về bệnh của mình, đã làm gì để giảm bệnh, hiểu được suy nghĩ của bệnh nhân
tránh được sự nghi ngờ và không hợp tác trong khám và điều trị.
Tìm hiểu cảm nghĩ của bệnh nhân về suy nghĩ của thân nhân và những người
xung quanh: tâm thần là những bệnh không kiềm chế được cảm xúc và hành động
của mình, có thể gây ra những thương tổn với người xung quanh, làm những việc kì
quái… làm cho người xung quanh, thân nhân có nhiều người sợ hãi, xa lánh, ghét
bệnh nhân. Tìm hiểu sự hiểu biết của bệnh nhân về suy nghĩ của những người xung
quanh, làm cho bệnh nhân hiểu tại sao người xung quanh có những biểu hiện như
vậy để bệnh nhân hiểu được người xung quanh làm như vậy không phải thù ghét gì
mình, như giải quyết được 1 phần tâm lý của bệnh nhân, làm bệnh nhân giảm đau
khổ suy nghĩ tiêu cực trong trầm cảm, hay chửi đánh người trong loại thần cấp, tâm
thần phân liệt, góp phần tránh tác động bên ngoài làm cho bệnh trầm trọng hơn
Tìm hiểu lo lắng, sợ hãi của bệnh nhân về bệnh: “Cảm giác sợ hãi nhất của ông
bà về tình trạng này”, nhưng bệnh nhân tâm thần khi trong giai đoạn ổn định họ ý
thức được mình là gánh nặng cho gia đình, không làm được gì cho gia đình, đập phá
đồ đạc, có bệnh còn đánh người…nhiều trường hợp muốn tự tìm cái chết để bớt
gánh nặng cho thân nhân mình về chi phí điều trị, thời gian chăm sóc mình…. Nên
những bệnh nhân tâm thần nên được hỏi kĩ về sự sợ hãi để giải thích giải tỏa bớt sự
sợ hãi của bệnh nhân.
2.Tác động lên cuộc sống của bệnh nhân:
Phương pháp và ví dụ:
- Vấn đề này tác động đến công việc/ sinh hoạt/ gia đình của bệnh nhân như thế
nào?
- Từ sau khi bệnh cuộc sống công việc/ sinh hoạt/ gia đình của bệnh nhân có gì thay
đổi không? Thay đổi như thế nào? Ảnh hưởng như thế nào về sức khỏe cũng như
tâm lý bệnh nhân? Bệnh nhân cảm thấy như thế nào về sự thay đổi này? Thay đổi
mà bệnh nhân thấy nghiêm trọng nhất hay ảnh hưởng đến bệnh nhân nhiều nhất mà
bệnh nhân quan tâm?
- Ngoài ra, chúng ta có thể dẫn lời từ từ như: Hỏi trước đây bệnh nhân có công việc/
sinh hoạt/ gia đình như thế nào? Sau khi bệnh/ hiện tại như thế nào? Ảnh hưởng của
bệnh cũng như sự thay đổi đến các mặt như sức khỏe, tâm lý, kinh tế, mối quan hệ
với mọi người…. như thế nào?
Cụ thể như trong trường hợp: Trước khi bệnh bệnh nhân có việc làm không? Bệnh
nhân làm nghề gì? Sau khi bệnh bệnh nhân còn làm việc không? Vì sao lại như thế?
Còn về cuộc sống sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân như thế nào? Có tác động gì
đến gia đình?... Bệnh nhân nói rằng lúc nào cũng cảm thấy mệt mỏi, không có sức
như cạn kiệt hết sức lực mà không thể làm gì cả mặc dù không làm việc gì nhiều.
Điều này khiến bệnh nhân không thể đi làm việc, do đó nghỉ việc, không thể kiếm
12

13. tiền phụ giúp gia đình, khiến gia đình gặp khó khăn về kinh tế. Đồng thời, do không
có sức nên không còn chăm lo cho gia đình, làm việc nhà, tuy nhiên vẫn còn khả
năng tự chăm sóc mình. Từ việc này chúng ta có thể ghi nhân triệu chứng mất sinh
lực ở bệnh nhân, tình trạng hiện tại của bệnh nhân góp phần vào chẩn đoán, ngoài ra
còn có thể ghi nhận hoàn cảnh kinh tế của gia đình mà đưa ra phương pháp điều trị
thích hợp, như lựa chọn thuốc phù hợp với điều kiện kinh tế và các phương pháp
điều trị khác.
3.Tìm hiểu về điều mong đợi của bệnh nhân:
Phương pháp và ví dụ:
Bệnh nhân mong muốn có kết quả như thế nào sau buổi hẹn này?
- Bệnh nhân mong muốn bác sĩ làm gì cho bệnh nhân? Có muốn bác sĩ giúp đỡ làm
những gì?
- Bệnh nhân có gì thắc mắc cần hỏi? Những điều muốn biết? Cần lời khuyên, giúp
đỡ từ phía bác sĩ như thế nào, về việc gì?
- Có muốn bác sĩ điều trị hay không? Điều trị hết vấn đề nào mà bệnh nhân quan
tâm, hay muốn bác sĩ điều trị đạt kết quả như thế nào?
- Trợ giúp khác?
Ví dụ như bệnh nhân vào viện với nhiều triệu chứng khác nhau, trong đó bệnh nhân
có than phiền không ngủ được và cảm thấy nhức đầu, sau khi được hỏi bệnh nhân
mong muốn bác sĩ làm gì cho bệnh nhân? Bệnh nhân trả lời mong muốn bác sĩ giúp
bệnh nhân ngủ được và hết nhức đầu và đổi phòng cho bệnh nhân vì bệnh nhân cảm
thấy ồn ào do người khác nói chuyện lớn tiếng. Từ điều này ngoài việc tìm hiểu tình
trạng cuả bệnh nhân, vấn đề mà bệnh nhân quan tâm nhất hay điều khiến bệnh nhân
khó chịu nhất còn thông qua câu trả lời mà đánh giá tư duy cuả bệnh nhân, đồng
thời đưa ra phương pháp điều trị thích hợp, hỗ trợ bệnh nhân với những yêu cầu của
bệnh nhân nếu cần thiết, hợp lý và nằm trong phạm vi trách nhiệm và khả năng của
bác sĩ.
III.BÀY TỎ SỰ ĐỒNG CẢM.
Sự đồng cảm:
· Đồng cảm là mức độ hiểu biết, cho phép một người để trải nghiệm như thế
nào, cảm thấy khác trong một tình huống cụ thể..
Trong y khoa, thầy thuốc mượn "cảm xúc của người bệnh để quan sát, cảm
nhận và hiểu họ - nhưng không phải để đưa họ vào chính mình. Bằng cách là một
người tham gia, quan sát, thầy thuốc hiểu như thế nào cho người khác cảm thấy.
Đồng cảm là mối quan hệ cảm giác trong đó bác sĩ hiểu rõ hoàn cảnh của bệnh
nhân, nếu như bác sĩ đã cho bệnh nhân. Sự đồng cảm nâng cao hiệu quả điều trị của
mối quan hệ bác sĩ - bệnh nhân.
Lợi ích của sự đồng cảm:
- Thứ nhất, cảm xúc của bác sĩ tập trung và giữ sự chú ý của họ về những gì
các bệnh nhân đang lo lắng về. Hãy xem xét một bác sĩ nhìn thấy một bệnh
nhân bị nhức đầu và mệt mỏi. Khi được hỏi về cuộc sống gia đình của mình,
bệnh nhân nói rằng mọi thứ đều tốt. Tuy nhiên, một cái gì đó về ngôn ngữ cơ
13

14. thể của bệnh nhân, có lẽ là một cái nhìn lảng tránh, lo lắng của bác sĩ. Khi
đồng cảm với sự lo lắng của bệnh nhân, các bác sĩ có nhiều khả năng thu thập
thêm thông tin.
- Thứ hai, sự đồng cảm tạo điều kiện cho bệnh nhân tin tưởng và tiết lộ.
- Cuối cùng, sự đồng cảm làm cho hành nghề y có ý nghĩa hơn.
Có 2 phương pháp bày tỏ sự đồng cảm của thầy thuốc với bệnh nhân là bày tỏ sự
đồng cảm bằng ngôn ngữ lời nói và ngôn ngữ không lời.
1. Đồng cảm bằng lời nói:
Giao tiếp bằng lời nói trong tư vấn y tế được công nhận là quan trọng đối với việc
cung cấp các dịch vụ chăm sóc y tế và thường là dễ dàng để giải thích và phân
tích. Bác sĩ dùng lời nói bày tỏ trực tiếp cảm xúc đồng cảm với cảm xúc, suy nghỉ
của bệnh nhân. Ví dụ: “Ông (bà) chắc đang rất lo lắng” hay “Tôi có thể hiểu được
điều này là rất khó khăn”
2. Bày tỏ sự đồng cảm bằng ngôn ngữ không lời(cử chỉ điệu bộ).
- Sử dụng điệu bộ, nét mặt, giọng nói để thể hiện sự chú ý và cảm thông.
Theo nhà tâm lý học Albert Mehrabian đã đưa ra được công thức sau:
Tổng cộng chất lượng tình cảm/ thái độ được truyền đạt trong giao tiếp = 7% lời nói
+ 38% âm điệu + 55% nét mặt.
Điệu bộ và nét mặt giúp lời nói được nhấn mạnh thêm qua thị giác và cảm xúc.
Điệu bộ và nét mặt có thể khơi dậy cảm xúc của bạn và do đó làm cho giọng nói của
bạn sống động.
Ý tưởng và cảm xúc không những được truyền đạt bằng giọng nói mà còn bằng điệu
bộ và nét mặt. Không dùng những phương tiện này có thể gây ấn tượng là người nói
có thái độ hờ hững. Nhưng khi những phương tiện giao tiếp này được kết hợp một
cách khéo léo, thì lời nói có hiệu quả hơn nhiều.
Điệu bộ và nét mặt phải tự nhiên, không ngượng nghịu như thể học được từ sách
vở. Bạn chẳng bao giờ phải học cười hoặc học phẫn nộ. Điệu bộ cũng phải thể hiện
cảm xúc ở trong lòng. Vì vậy, điệu bộ của bạn càng tự nhiên thì càng tốt.
14

15. Điệu bộ chia thành hai loại khái quát: diễn tả và nhấn mạnh. Điệu bộ để diễn tả biểu
thị hành động hoặc cho biết kích thước và vị trí. Điệu bộ để nhấn mạnh diễn tả cảm
xúc và sự tin chắc. Những điệu bộ này làm nổi bật, gây sinh động, và củng cố ý
tưởng. Những điệu bộ để nhấn mạnh đóng vai trò quan trọng.
Nét mặt Hơn bất kỳ phần nào khác của cơ thể, gương mặt thường thể hiện cảm xúc
thật sự của bạn. Đôi mắt, hình dạng của miệng, vị trí của đầu, tất cả đều đóng một
vai trò. Dù bạn không thốt ra một lời nào, nhưng gương mặt bạn có thể biểu lộ sự
hờ hững, ghê tởm, bối rối, kinh ngạc, hoặc vui thích. Những nét mặt ấy, khi kèm
theo lời nói, sẽ tác động thêm vào cảm xúc và vào thị giác của người nghe
- Một khoảnh khắc im lặng để cảm nhận sâu hơn có thể rất hiệu quả.
Có một điều thật thú vị khi từ "lắng nghe" trong tiếng Anh (listen) lại bao gồm đúng
những chữ cái như từ "im lặng" (silent). Bởi vì bạn không thể lắng nghe khi bạn vẫn
còn đang nói. Bạn không thể lắng nghe khi bạn còn đang mải nghĩ xem tiếp theo
mình sẽ nói gì. Để lắng nghe, bạn phải im lặng.
Khi bạn dùng lời nói để thể hiện sự thông cảm với người khác, hãy trung thực, hãy
rõ ràng. Và rồi, hãy im lặng. Hãy để điều thần kỳ của khoảnh khắc im lặng giúp cho
sự thấu hiểu được lớn lên.Và như thế, bạn sẽ cảm nhận sâu hơn điều mà bệnh nhân
muốn truyền tải.
- Cân nhắc có thể có một cái chạm vai nhẹ hoặc chạm vào tay.
Cái chạm vai hay chạm tay nhẹ để giảm lo âu. Đơn giản chỉ cần chạm nhẹ vào vai
hay vào tay đối phương cũng có thể làm cho họ cảm thấy an toàn và ít lo lắng hơn.
Bởi khi đó, họ biết chắc chắn rằng bản thân không đơn độc và có ít nhất một điểm
tựa. Vì thế, không chỉ trẻ con thích được ôm ấp, mà cả người lớn chúng ta cũng vậy.
Một cái chạm vai nhẹ là cách thể hiện sự cảm thông đơn giản mà hiệu quả đối với
bệnh nhân của bạn.
Chạm nhẹ để liên kết. Chạm là một trong những cách để tăng sự liên kết với người
đối thoại. Khi người đối thoại của bạn nhận được những chạm tay hay chạm nhẹ
vào vai, họ sẽ cảm nhận được sự gần gũi, ấm áp.
Tuy nhiên, trong công tác khám chữa bệnh, cần phải cân nhắc thật kỹ để tránh
những hiểu lầm đáng tiếc.
IV.ĐẦU TƯ KHI KẾT THÚC.
1. Cung cấp thông tin/kiến thức để giáo dục cho bệnh nhân
- Giải thích chẩn đoán, xét nghiệm và phương pháp điều trị (sử dụng từ ngữ mà
bệnh nhân có thể hiểu được).
Sau buổi thăm khám bệnh nhân có quyền được giải thích rõ ràng và đầy đủ những
dữ kiện và chi tiết về chẩn đoán bệnh, cách chữa, và tiến trình chữa trị bệnh mình
đang có. Tuy nhiên đối với bệnh nhân tâm thần đang trong cơn loạn thần cấp hay
15

16. trong tình trạng bệnh năng bệnh nhân có thể giảm khả năng hiểu hoặc dễ dàng quên
đi những nội dung bác sĩ giải thích, trong trường hợp này thì người thầy thuốc cần
có sự kiên nhẫn ,thông cảm nhằm giúp bệnh nhân nhận thức được bệnh tránh những
trường hợp phủ định bênh, bệnh nhân sẽ dấu thuốc và bỏ thuốc. Hoặc trong nhiều
tình huống người bệnh hoàn toàn mất đi sự tỉnh táo thì những người thân hoặc
người nuôi bệnh của bệnh nhân cần được giải thích rõ ràng về các đặc điểm của
bệnh cùng những phương pháp xét nghiệm, điều trị thích hợp hạn chế viêc trị liệu
không liên tục, tìm kiếm các phương pháp chữa bệnh mê tính dị đoan làm bênh
thêm trầm trọng hay có thái độ xa lánh ghét bỏ. Như trong các trường hợp cấp cứu
tâm thần thì giáo dục cũng là một phần rất quan trọng được đề cập đến ví dụ bệnh
nhân với một khởi phát mới về cơn hoảng loạn có thể tránh được viêc quay lại
phòng cấp cứu nếu được giáo dục tốt về bản chất của rối loạn này. Đồng thời việc
giải thích chi tiết các tình huống có thể tránh được nhìn nhận sai lầm, bối rối hay
lầm lẫn từ bệnh nhân và người nhà đem lại lợi ích cho cả bệnh nhân gia đình và đội
ngũ cán bộ y tế. Và ngôn ngữ sử dụng trong giao tiếp với bệnh nhân cần phải đơn
giảm dễ hiểu tránh dung các từ ngữ chuyên môn làm bệnh nhân khó hiểu dẫn đến
hoang mang lo sợ.
Sự hợp tác của bệnh nhân cũng như thân nhân người bệnh sẽ góp một phần rất lớn
trong sự thành công của điều trị.
- Đánh giá các tác dụng và phục hồi mong muốn cho bệnh nhân.
Trong quá trình thăm khám bác sĩ cần chú ý tìm hiểu những mong muốn nguyện
vọng của người bệnh để có hướng xử trí thích hợp. Bác sĩ theo dõi diễn tiến bệnh và
thông báo giải thích những thông tin về tình trạng hiện tại của bênh, những diễn tiến
tốt dù nhỏ cũng mang đến những cảm xúc tích cưc sẽ góp phần cải thiện bệnh.
Đồng thời những diễn tiến xấu cũng cần được thông báo cho bệnh nhân và người
thân để thảo luân cùng tìm ra hướng xử trí thích hợp ,viêc thông báo phải được thực
hiện một cách khéo léo để không làm mất lòng tin vào quá trình điều trị.
- Đề xuất thay đổi lối sống.
Một phần không thể thiếu trong hiệu quả của công tác điều trị bênh cạnh sử dụng
thuốc đó là thay đổi lối sống. VÍ dụ như việc bỏ rượu trong các bệnh loạn thần thứ
phát do rượu. Đặc biệt đa số những bênh nhân tâm thần như các rối loạn loạn thần
hay rối loạn cảm xúc khí sắc ngay cả những lúc chưa phát bệnh thường có một tính
cách khá khép kín thu rút như một yếu tố thuận lợi để khởi phát bệnh nên bênh cạnh
viêc sử dụng hóa dược để trị liệu nên đề nghị bệnh nhân tham gia các liệu trình trị
liệu tâm lý kèm theo sẽ rất giúp ích sự hồi phục và tái hòa nhập xã hôi. Nên hưỡng
dẫn đễ bệnh nhân tự chọn hình thức phù hợp nếu có thể như liệu pháp tâm lí cá
nhân, liệu pháp tâm lý nhóm, liệu pháp tâm lý gia đình hay liệu pháp tâm lý- xã hôi
hoặc trong trường hợp bệnh nhân tỏ ra khó chịu kiên quyết không hợp tác tham gia
bất cứ hoạt động nào thì người thầy thuốc không nên ép buộc bệnh nhân mà cần có
thái độ tôn trong , chấp nhân ý muốn người bệnh rồi căng cứ vào tình trạng bệnh mà
đưa ra phương pháp hợp lý để bênh nhân tham gia một cách vô ý. Viêc tạo được
một môi trường tốt nhằm thay đổi lối sống của bệnh nhân đòi hỏi có sự nổ lực hợp
tác của gia đình và những người xung quanh nên phải tư vấn và hướng dẫ kỹ lưỡng
những đối tượng này thì mới đạt được hiệu quả.
- Khơi gợi và trả lời câu hỏi cho bệnh nhân: sau khi hoàn tất quá trình hỏi bệnh
16

17. người thầy thuốc nên dành thời gian để bệnh nhân đươc giải đáp những thắt mắt
trong tất cả các vấn đề liên quan tới bệnh như một sự tương tác hai chiều. Việc trả
lời những câu hỏi của bệnh nhân sẽ giúp cho người thầy thuốc tạo được lòng tin và
sự gần gũi với bệnh nhân, điều này sẽ giúp ích cho việc khai thác triệu chứng được
đầy đủ và chính xác hơn , thăm khám sẽ có chất lượng hơn, đồng thời thể hiện sự
quan tâm, tôn trọng của người bác sĩ.
2. Bệnh nhân tham gia vào việc ra quyết định
- Đánh giá mục tiêu và yếu tố khích lệ bệnh nhân.
Thầy thuốc cần đánh giá mục tiêu và yếu tố khích lệ bệnh nhân nhằm tăng sự hợp
tác, tăng sự tin tưởng, tuân thủ và đạt hiệu quả cao trong điều trị. Chẳng hạn bệnh
nhân tâm thần phân liệt hay nói những câu vô nghĩa hay gặp khó khăn khi muốn
diễn đạt. Thầy thuốc nên cổ vũ BN phát biểu chứ không nên lúc nào cũng cho là BN
sai và lờ đi mọi ý kiến của BN. Thầy thuốc khích lệ bệnh nhân bằng những lời khen
khi bệnh nhân tuân thủ điều trị, thực hiện đúng các yêu cầu của mình. Điều đó tạo
nên mối quan hệ tốt giữa thầy thuốc và bệnh nhân, sẽ tăng sự tin tưởng và tuân thủ
điều trị của bác sĩ đưa ra.
- Thỏa thuận về việc chia sẻ mục tiêu điều trị.
Sau khi thầy thuốc đã chẩn đoán bệnh và lên kế hoạch điều trị thì việc thỏa thuận
với bệnh nhân về mục tiêu điều trị của mình là việc làm hết sức cần thiết, đặc biệt là
các bệnh nhân tâm thần. Làm rõ các mục tiêu điều trị, dùng các ngôn ngữ dễ hi
ểu, đơn giản giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân để có sự hợp tác tốt
trong quá trình điều trị.
- Khám phá các rào cản: “Điều gì giúp ông/bà thực hiện được kế hoạch
này?”.
Tìm hiểu các vấn đề khó khăn trước và trong quá trình điều trị của bệnh nhân để
giúp bệnh nhân có quyết định đúng đắn và không bỏ trị giữa chừng. Ví dụ việc sử
dụng các thuốc điều trị trong lĩnh vực tâm thần, bệnh nhân cần được thông báo rõ
ràng các tác dụng phụ trước khi uống nếu không bệnh nhân có thể tự ý bỏ thuốc khi
xuất hiện các triệu chứng của hội chứng ngoại tháp do thuốc, các rối loạn về nội
tiết, thần kinh thực vật….Bênh cạnh đó các rối loan tâm thần thường mãn tính dễ tái
phát đa số đòi hỏi thời gian điều trị kéo dài thậm chí suốt đời , đây là vấn đề mà
bệnh nhân và người thân cần nhận thức rõ để kiên trì điều trị tránh nhiều trường hợp
tự ngưng thuốc khi thấy tình trang tạm ổn mà tưởng là đã hoàn toàn khỏi bệnh.
4.3Kết thúc buổi thăm khám.
Tóm tắt các ý chính:Sau buổi thăm khám người thầy thuốc nên tóm tắt lai những
điều quan trọng như các triệu chứng chính, các triệu chứng cải thiện và chưa cải
thiện, hướng điều trị tiếp theo cho bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân rõ.
Đảm bảo sự chăm sóc liên tục: bác sĩ cùng người nhà hay bệnh nhân sẽ luôn tương
tác trong suốt quá trình phòng chữa trị bệnh và thảo luận giải quyết các vấn đề phát
sinh. ‘’Chúng ta sẽ cùng nhau xem xét lai tình trạng này’’.
PHẦN C: THĂM KHÁM TRẠNG THÁI
17

18. TÂM THẦN
* Khám lâm sàng tâm thần bao gồm 2 phần chính:
- Phần thứ nhất : là phần lịch sử bao gồm bệnh sử tâm thần, lịch sử phát
triển và các vấn đề cá nhân, tiền sử bệnh tâm thần, tiền sử bệnh cơ thể, tiền sử gia
đình và các vấn đề liên quan.
- Phần thứ hai: là khám, đánh giá trạng thái tâm thần tại thời điểm tiến
hành phỏng vấn.
*Trong khám lâm sàng tâm thần, hỏi bệnh là kỹ năng chính. Do vậy kỹ năng
giao tiếp giữa bác sỹ và bệnh nhân là vô cùng quan trọng quyết định sự thành công
của buổi khám bệnh. Mục đích của hỏi bệnh là để:
(l) nắm được đầy đủ về lịch sử của bệnh nhân
(2) thiết lập được mối quan hệ và hợp tác điều trị
(3) tạo dựng được lòng tin và sự trung thực của bệnh nhân
(4) đánh giá được tình trạng hiện tại
(5) chẩn đoán được bệnh
(6) lập được kế hoạch điều trị.
Để có được các thông tin đầy đủ và khách quan, cần phối hợp giữa các thông tin
do bệnh nhân và gia đình bệnh nhân cung cấp với các giấy tờ, tài liệu, kết quả xét
nghiệm.... của những lần khám trước. Song song với việc khám lâm sàng tâm thần,
cần khám lâm sàng thần kinh và các cơ quan, thực hiện các xét nghiệm thích hợp
giúp cho chẩn đoán và theo dõi điều trị. Tóm lại khám lâm sàng tâm thần cần tuân
theo 3 nguyên tắc cơ bản:
(l) Khám toàn diện, chi tiết, cơ động.
(2) Kết hợp giữa các tài liệu chủ quan và khách quan.
(3) Kết hợp kiến thức vững vàng về tâm thần học và nghệ thuật tiếp xúc
I. Bố trí phòng khám bệnh cho bệnh nhân tâm thần
- Phòng khám là nơi tiếp đón bệnh nhân đầu tiên, đa số các bệnh nhân tâm thần
tự cho mình là không bị bệnh nên từ chối sự khám bệnh. Vì vậy, cách bố trí phòng
khám phải làm cho bệnh nhân có cảm giác dễ chịu thoải mái, yên tâm và hợp tác để
bác sĩ khám bệnh.
- Cách bố trí phòng khám phải gọn gàng, sạch đẹp, màu sắc phải hài hòa, trang
nhã để làm bớt sự căng thẳng về tâm thần cho người bệnh.
- Thái độ, lời nói, cử chỉ của nhân viên y tế khi tiếp đón người bệnh phải niềm
nở, ân cần, chu đáo, nhẹ nhàng và thực sự tôn trọng bệnh nhân để bệnh nhân tin
tưởng và hợp tác khám bệnh
II. Sinh viên phụ giúp bác sĩ khám bệnh cho bệnh nhân
tâm thần
- Hướng dẫn chi tiết cho gia đình bệnh nhân khai đầy đủ và chính xác về tiền
18

19. sử, bệnh sử tâm thần của bệnh nhân.
- Giải quyết các thủ tục hành chính cần thiết, gọn nhẹ, đơn giản: ghi chép vào sổ
khám bệnh đầy đủ các mục (tên, tuổi, nghề nghiệp, quê quán, nơi giới thiệu của bệnh
nhân…).
- Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp và đánh giá toàn trạng bệnh nhân để báo cáo
cho bác sĩ.
- Thực hiện các y lệnh của bác sĩ một cách đầy đủ, chính xác và kịp thời.
- Phối hợp với bác sĩ xử trí một cách tích cực và kịp thời các trường hợp bệnh
nhân cấp cứu.
III. Kĩ năng hỏi bệnh
- Sắp xếp khám bệnh ở một phòng riêng yên tĩnh, thoải mái
- Tự giới thiệu về mình với bệnh nhân, chào hỏi bệnh nhân, thông báo với bệnh
nhân mục đích của việc hỏi bệnh.
- Để bệnh nhân ngồi thoải mái, biểu lộ thái độ tôn trọng, cảm thông để bệnh
nhân cảm thấy yên tâm, tin tưởng
- Không phê bình, chỉ trích bệnh nhân.
- Quan sát bệnh nhân một cách tỷ mỉ về hình dáng, điệu bộ, cử chỉ động tác.
- Chủ động trong khi hỏi bệnh, không tranh cãi hoặc tỏ thái độ tức giận với bệnh
nhân.
- Sử dụng lời lẽ dễ hiểu phù hợp với trình độ và khả năng của bệnh nhân.
- Thời gian hỏi bệnh thường kéo dài từ 15 - 90 phút và phụ thuộc vào tình trạng
của người bệnh, trung bình khoảng từ 45 - 60 phút.
- Sử dụng các câu hỏi mở với những bệnh nhân có thể kể bệnh tốt và hợp tác
khám bệnh, sử dụng các câu hỏi đóng (đúng/ sai) nếu thời gian khám bệnh ngắn, hoặc
khi bệnh nhân đang trong trạng thái loạn thần, mê sảng, sa sút trí tuệ hoặc bệnh nhân
ít hợp tác kể bệnh.
* Một số bệnh lý đòi hỏi những lưu ý đặc biệt cho việc khám bệnh:
Bệnh nhân biểu hiện tình trạng sa sút, thoái lui: cần chủ động, sử dụng các câu
hỏi đóng. Chú ý đến các động tác, cử chỉ, ngôn ngữ cơ thể của người bệnh. Thay đổi
câu hỏi hoặc chủ đề khác nếu nhận thấy bệnh nhân khó trả lời được câu hỏi vừa nêu
Hỏi gia đình người bệnh: tập trung vào những vấn đề của bệnh nhân. Hỏi về
cách thức mà các thành viên trong gia đình đối xử với bệnh nhân: tức giận, quan tâm,
lo lắng, ai là người muốn giúp đỡ người bệnh.
Bệnh nhân trầm cảm: cần phát hiện ý tưởng tự sát, hỏi xem bệnh nhân có kế
hoạch gì không. Cố gắng để làm tăng lòng tự trọng của bệnh nhân bằng cách đưa ra
những lời khen ngợi phù hợp.
Bệnh nhân kích động: lưu ý không ngồi gần bệnh nhân trong phòng đóng kín.
19

20. Ngồi gần nơi có thể dễ dàng thoát ra ngoài. Trong phòng có nhân viên bảo vệ. Nếu
bệnh nhân có biểu hiện quá khích, dừng buổi khám bệnh ngay lập tức.
Bệnh nhân rối loạn dạng cơ thể: không thảo luận về các triệu chứng dạng cơ
thể của bệnh nhân. Quả quyết với bệnh nhân rằng thầy thuốc tin những khó chịu mà
bệnh nhân kể.
Bệnh nhân có hoang tưởng: đừng tranh cãi với bệnh nhân về hoang tưởng. Hãy
nói với bệnh nhân rằng anh không đồng ý với bệnh nhân nhưng hiểu những suy nghĩ
của họ.
Bệnh nhân hưng cảm: Cố gắng đặt ra các giới hạn để kiềm chế bệnh nhân. Hãy
nói với bệnh nhân rằng anh cần biết một số thông tin đặc biệt trước, sau đó hãy nói
đến các vấn đề khác
Bệnh nhân vừa được dùng thuốc: bệnh nhân sẽ buồn ngủ và muốn trả lời qua
loa. Do vậy nên dùng các câu hỏi đóng và chỉ hỏi một số vấn đề quan trọng, chuyển
những vấn đề thứ yếu sang lần khám sau
IV. Khai thác lịch sử tâm thần:
Lịch sử tâm thần là toàn bộ câu truyện về cuộc đời bệnh nhân theo trình tự
thời gian. Nó cho phép người bác sỹ tâm thần hiểu bệnh nhân là ai, quá khứ của bệnh
nhân như thế nào và tương lai bệnh nhân sẽ ra sao. Lịch sử tâm thần phải được kể
bằng lời kể của bệnh nhân, theo quan điểm của họ. Có thể các thông tin này cũng
được thu thập từ cha mẹ, họ hàng, vợ chồng, bạn bè...của bệnh nhân. Lưu ý: cần cho
phép bệnh nhân tự kể về mình và yêu cầu họ kể những gì họ cho là quan trọng nhất.
Người phỏng vấn cần đưa ra những câu hỏi phù hợp để có được các thông tin quan
trọng và chi tiết.
1. Các thông tin cá nhân
Thông tin cá nhân bao gồm: họ và tên bệnh nhân, tuổi, giới tính, dân tộc, tình
trạng hôn nhân, tôn giáo, trình độ học vấn, địa chỉ, số điện thoại, nghề nghiệp và nơi
làm việc, bệnh nhân tự đến hay được ai giới thiệu đến, người cung cấp thông tin là ai,
có quan hệ thế nào đối với bệnh nhân, thông tin nhận được có đáng tin cậy hay không
(nếu bệnh nhân không hợp tác khám bệnh).
2. Lý do đến khám bệnh (hay biểu hiện chính)
Lý do đến khám bệnh phải được ghi theo lời giải thích của bệnh nhân. Ghi lý
do buộc bệnh nhân phải đến viện hoặc đến gặp nhân viên tư vấn. Sử dụng các câu
hỏi: " Tại sao anh phải đến gặp bác sỹ tâm thần?", " Điều gì buộc anh phải đến bệnh
viện?",
- “Cái gì là vấn đề chủ yếu khiến anh cảm thấy khó chịu phải đi khám bênh?"
20

21. 3. Bệnh sử hiện tại
Trong phần này, cần khai thác sự tiến triển của các triệu chứng bệnh lý từ khi
có dấu hiệu khởi phát cho đến hiện tại, mối liên quan đến các sự kiện trong đời sống,
những xung đột cá nhân, sang chấn tâm lý, các thuốc, chất gây nghiện, những thay
đổi chức năng so với trước đây. Cần ghi càng sát theo lời kể của bệnh nhân càng tốt.
Cần hỏi bệnh nhân đã được khám và điều trị ở đâu, bằng các phương pháp gì, kết quả
điều trị ra sao.
4. Tiền sử bệnh tâm thần và cơ thể
Khai thác tiền sử các bệnh tâm thần từ trước bao gồm các rối loạn loạn thần, các
rối loạn tâm thần và hành vi, rối loạn dạng cơ thể và các bệnh tâm căn....
Về tiền sử mắc các bệnh cơ thể cần khai thác các bệnh lý thần kinh (viêm não, u
não, tai biến mạch máu não. chấn thương sọ não, động kinh...), các bệnh nội tiết, hệ
thống, các bệnh cơ thể khác
Khi khai thác tiền sử bệnh tật, cần chú ý hỏi thời gian mắc bệnh, mức độ nặng
nhẹ, điều trị tại bệnh viện nào hoặc được bác sỹ nào theo dõi điều trị, điều trị bằng
các biện pháp gì, hiệu quả ra sao, tác động của đợt ốm đó đến cuộc sống của bệnh
nhân. Yêu cầu bệnh nhân cho xem các tư liệu liên quan đến bệnh tật trước đây (nếu
có).
Khai thác tiền sử nghiện chất: nghiện rượu, thuốc lá, ma tuý, các thuốc an thần
gây ngủ khác. Không nên đặt câu hỏi: "anh có nghiện rượu không?" mà nên hỏi: "anh
uống bao nhiêu rượu một ngày?". Cần hỏi: thời gian nghiện, mức độ sử dụng, tác
động của việc sử dụng chất gây nghiện đó đến sức khoẻ, đời sống, sinh hoạt và nghề
nghiệp... của bệnh nhân.
5. Lịch sử cá nhân
Khi xem xét bệnh lý hiện tại của bệnh nhân, người bác sỹ tâm thần cần biết toàn
bộ về quá khứ của bệnh nhân và mối liên hệ của nó đến bệnh lý hiện tại. Lịch sử cá
nhân thường được hỏi dựa theo các giai đoạn và các lứa tuổi phát triển chủ yếu. Cần
chú ý khai thác các sự kiện nổi bật VD: các sang chấn tâm lý, chấn thương cơ thể,
xung đột, thảm hoạ...
5.1- Lịch sử quá trình mang thai và sinh đẻ của mẹ bệnh nhân
Cần khai thác các đặc điểm nổi bật như bệnh nhân được sinh ra đúng theo dự
định và mong muốn của cha mẹ không? quá trình mang thai có bình thường không?,
có ốm đau gì hoặc có sang chấn tâm thần hay cơ thể không?, trong khi mang thai mẹ
bệnh nhân có sử dụng thuốc hay chất gây nghiện gì không?, đẻ thường hay đẻ khó, có
phải can thiệp thủ thuật gì không? Có bị ngạt sau đẻ không
5.2- Thời kỳ trẻ nhỏ
21

22. Khai thác quá trình phát triển từ nhỏ như được nuôi bằng sữa mẹ hay không, các
giai đoạn phát triển tâm thần vận động như ngồi, bò, tập đứng, tập đi, tập nói, tính
tình thế nào? trẻ khoẻ hay thường xuyên ốm yếu?, có bị va ngã lần nào đáng chú ý
không? thói quen ăn uống, tập đi vệ sinh khả năng học tập và bắt chước?, mối quan
hệ gắn bó với cha mẹ, người trông trẻ, trẻ cùng lứa tuổi như thế nào, thân thiện bạo
dạn hay nhút nhát, thích chơi một mình hay thích chơi cùng bạn ?, có thường xuyên
gặp ác mộng không?, có đái dầm không?, có các ám sợ không? Điều gì khủng khiếp
nhất hoặc thích thú nhất thời thơ ấu mà bệnh nhân nhớ.
Khi bắt đầu đi học cần hỏi xem có gặp khó khăn gì trong học tập không?, khả
năng tập trung chú ý?, tình trạng học kém, lưu ban, kỷ luật,....?mối quan hệ với thầy
cô giáo, bạn bè cùng trang lứa?
5.3-Thời kỳ thanh thiếu niên
Đây là thời kỳ nhạy cảm của đời người. Do vậy, ngoài việc hỏi các vấn đề như
học tập, vấn đề sức khoẻ và bệnh tật chung, cần chú ý khai thác các vấn đề liên quan
đến tâm lý và các rối loạn tuổi vị thành niên như các mối quan hệ xã hội, thầy cô
giáo, bạn bè, có nhiều hay ít bạn, có bạn thân không?, có tham gia nhóm hội gì
không?, có rắc rối trong trường hoặc ngoài trường (trộm cắp, đánh nhau, phá
phách,...)?, có sử dụng chất kích thích hoặc các chất ma tuý khác không?, có giai
đoạn nào có cảm giác đau khổ, tội lỗi hoặc cảm thấy mình thua kém bạn bè không?....
5.4- Thời kỳ trưởng thành
Thời kỳ này, người thầy thuốc tâm thần cần quan tâm đến nghề nghiệp và việc
lựa chọn nghề nghiệp của bệnh nhân, thái độ đối với công việc, các mối quan hệ với
đồng nghiệp, bạn bè, với lãnh đạo, các mối quan tâm chính, các tham vọng thăng tiến
và kết quả đạt được.
Trong thời kỳ trưởng thành, một loạt các sự kiện lớn liên quan đến bệnh nhân
như: yêu đương lập gia đình, sinh đẻ, cuộc sống hôn nhân, con cái, việc học tập, thu
nhập, các hoạt động xã hội, tôn giáo...cần được tập trung khai thác.
Về điều kiện sống hiện tại, cần hỏi xem bệnh nhân sống cùng với ai (ông bà, bố
mẹ, anh chị em...)?, mối quan hệ giữa các thánh viên trong gia đình? Nếu bệnh nhân
phải nhập viện, ai là người chăm sóc bệnh nhân, ai là người giúp bệnh nhân chăm sóc
con cái...
5.5- Tiền sử về tình dục
Chịu ảnh hưởng của văn hoá Á Đông, đại đa số bệnh nhân không muốn thảo
luận về vấn đề tình dục thậm chí cả khi đây chính là nguyên nhân sâu sa nằm dưới
các rối loạn hiện tại của người bệnh. Do vậy người thầy thuốc cần tạo ra bầu không
khí thoải mái, thân thiện, tin cậy mới có thể khai thác được lịch sử tình dục.
Cần hỏi bệnh nhân về quan điểm chung của bệnh nhân về tình dục, thái độ
22

23. của bệnh nhân đối với vấn đề tình dục hiện nay của bản thân. Gợi mở cho bệnh nhân
nói về sự phát triển tình dục qua các giai đoạn từ khi dậy thì (tuổi có kinh lần đầu,
tuổi xuất tinh lần đầu, những cảm xúc đặc biệt, những nỗi sợ hãi, những khác biệt...).
Có thể sử dụng một số câu hỏi như: "Anh (chị) đã từng có vấn đề phiền muộn gì về
đời sống tình dục của mình"?, "Ban đầu hiểu biết của anh (chị) về tình dục có được từ
nguồn thông tin nào"?...
6. Tiền sử gia đình
Cần khai thác tiền sử gia đình về bệnh tâm thần, các bệnh cơ thể, các bệnh có
tính chất di truyền (chậm phát triển tâm thần, động kinh, Alzheimer, Parkinson,...).
Khai thác tiền sử nghiện chất của cha mẹ và những thành viên khác... Cần hỏi thêm
về tuổi và nghề nghiệp của cha mẹ. Nếu cha mẹ đã chết cần hỏi chết ở độ tuổi nào,
nguyên nhân chết là gì,.... Chú ý cảm nhận của bệnh nhân về các thành viên trong gia
đình.
V. Khám lâm sàng:
1. Biểu hiện bên ngoài:
-Ấn tượng chung: quan sát đầu tiên của bác sĩ với bệnh nhân cho ta nhận định
ban đầu về tính cách, trạng thái tâm thần của bệnh nhân, điều này phụ thuộc nhiều
vào kinh nghiệm lâm sàng của người khám, mang tính chủ quan. Quan sát hình dáng
bên ngoài, cao, gầy, mập lùn, vệ sinh cá nhân, cách ăn mặc, cử chỉ, tiếp xúc bằng
mắt.
-Dáng điệu, quần áo, cách ăn mặc, biểu hiện tuổi tác: dáng điệu là cách đi đứng,
ngồi, nằm của bệnh nhân. Biểu hiện tuổi tác là qua cách ăn mặc,nói chuyện, đi lại,
hành vi của bệnh nhân thể hiện ra bên ngoài, bằng cách quan sát người khám nhận
định những nội dung trên phù hợp với lứa tuổi nào.
- Sức khỏe, giận dữ / sợ hãi: sức khỏe là trạng thái thể chất và tinh thần của
bệnh nhân, biết được qua hỏi diễn tiến bệnh phòng, thăm khám lâm sàng: quan sát,
khám cơ quan. Để biết được bệnh nhân đang giận dữ hay sợ hãi cần quan sát nét mặt,
ánh mắt, hành vi của bệnh nhân. Có thể thấy vẻ mặt nhăn nhó, mắt nhìn đăm đăm,
đập phá, la mắng người xung quanh khi giận dữ; vẻ mặt hốt hoảng, chạy trốn, chui
vào lòng người thân hoặc trùm chăn,… trong sợ hãi.
Trong phần này: người thầy thuốc tâm thần cần mô tả hình dáng vẻ ngoài ban
đầu khi gặp bệnh nhân thể hiện qua hình dáng, đi lại , điệu bộ, ăn mặc, trang điểm,
nói năng... Thông thường, biểu hiện chung của bệnh nhân được mô tả là: có vẻ khoẻ
mạnh, vẻ ốm yếu, tư thế đĩnh đạc đường hoàng, trông có vẻ già, trông có vẻ trẻ trung,
trông có vẻ nhếch nhác, trông như trẻ con, trông dị kỳ....Cũng nên chú ý đến các dấu
23

24. hiệu của lo âu: xoắn vặn 2 bàn tay, cúi đầu vẻ căng thẳng, mắt mở tròn...
* Case lâm sàng: bệnh nhân H. phòng 8 có cách ăn mặc xuềnh xoàng, tóc rối,
thân mình bẩn, miệng dính thức ăn, ánh mắt có thần,thỉnh thoảng cười nói ca hát một
mình, dáng đi cân đối, chậm chạp.
2. Hành vi chung: Trước hết hành vi bao gồm hành vi có ý chí và hành vi bản
năng.
- Hành vi có ý chí là một quá trình hoạt động tâm thần có mục đích, phương
hướng rõ ràng. Để thực hiện hành vi có ý chí cần có sự tham gia của các quá trình
chú ý, phán đoán, suy luận, vận dụng các kiến thức, các kinh nghiệm đã có, vận dụng
các đặc điểm của nhân cách( tính cương quyết, độc lập, tự chủ,…).
- Hành vi bản năng là những hành vi nhằm thỏa mãn các nhu cầu sinh vật( ăn
uống, tình dục,…) và kích thích đời sống của môi trường (yêu cầu sinh tồn).
- Hành vi chung là những hành vi mà bệnh nhân thường xuyên lặp lại và kéo dài
trong một khoảng thời gian nhất định. Có thể gặp như thích gây gỗ, niệm phật, múa
hát, la hét, cứng nhắc, run giật, chậm chạp tâm thần vận động.
Phương pháp thăm khám: quan sát những hành vi chính của bệnh nhân, hỏi
người nhà xem thời gian trước hành vi này có thường xảy ra không. Thông thường
những hành vi này thường đi kèm với sự thay đổi cảm xúc của bệnh nhân.
*Case lâm sàng:
- Bệnh nhân X. phòng 2 có hành vi bất thường như niệm phật( bệnh nhân niệm
lớn tiếng và không dừng lại khi bác sĩ hay mẹ bệnh nhân yêu cầu), bệnh nhân lặp lại
hành vi này mỗi 3- 4 giờ.
- Bệnh nhân D. phòng 8, có hành vi giết mẹ ruột do ảo thanh xúi giục.
- Bệnh nhân H. phòng 8 đi đại tiện tại giường khi có rất đông người xung quanh.
3. Thái độ đối với bác sĩ khám bệnh: là định hướng chủ quan của cá nhân bệnh
nhân đối với bác sĩ, là cách ứng xử, quan điểm của bệnh nhân. Khi thăm khám ta có
thể gặp các kiểu như hợp tác,sợ hãi,căm ghét, phòng thủ,quyến rũ,lảng tránh, lấy
lòng. Trong đó hợp tác và sợ hãi thường gặp và cần chú ý phân biệt rõ là bệnh nhân
chủ động hợp tác hay sợ bác sĩ nên hợp tác, điều này có ý nghĩa lớn đến tiến triển
bệnh của bệnh nhân. Ít gặp hơn là căm ghét và hiếm ở các kiểu thái độ còn lại. Cần
chú ý thăm khám kỹ để phát hiện nguyên nhân.
Thầy thuốc tâm thần cần nhận xét thái độ tiếp xúc của bệnh nhân. Các dạng thể
hiện có thể là: hợp tác kể bệnh, thân thiện, chăm chú, quan tâm, thẳng thắn bộc trực,
thái độ quyến rũ, thu hút thầy thuốc, thái độ tự vệ đề phòng, thái độ khinh khỉnh, thái
độ lúng túng bối rối, thái độ thờ ơ thái độ thù địch chống đối, thái độ kịch tính, thái
độ dễ mến, thái độ lảng tráng,...
VD: Bệnh nhân D. phòng 8 khi bác sĩ lại khám thì tỏ vẻ sợ hãi ( sợ bác sĩ tiêm
thuốc). Bệnh nhân X. phòng 2 hợp tác tốt với bác sĩ khám bệnh do vậy tình trạng
bệnh đã thuyên giảm nhiều qua 10 ngày điều trị.
4. Trạng thái ý thức :
- Trạng thái ý thức : là mức độ sáng sủa, tỉnh táo của tâm thần, khả năng nhận
24

25. thức của người bệnh về bản thân mình, môi trường xung quanh và thời gian. Phương
pháp thăm khám trên lâm sàng thường dùng là định hướng lực (khả năng nhận biết
bản thân, không gian và thời gian). Ngoài ra còn đánh giá thông qua khả năng đáp
ứng với kích thích đau hoặc chính xác nhất là thang điểm Glasgow.
-Ý thức được chia làm 4 mức độ: theo phương pháp định hướng lực và kích
thích đau.
+ ý thức u ám: định hướng không gian, thời gian và bản thân chính xác nhưng
trả lời chậm chạp. Người bệnh dễ bị đánh thức và thực hiện được các động tác đỡ gạt.
+ Ngủ gà: định hướng được bản thân, không gian thời gian và xung quanh
nhưng trở ngại nhiều hơn, khi còn khi mất. Phải hỏi to, lay mạnh người bệnh mới trả
lời được đôi chút rồi lim dim ngủ gà, ngủ gật. Phải kích thích thật mạnh người bệnh
mới có động tác đỡ gạt, khó đánh thức tỉnh hơn trạng thái ý thức u ám.
+ Bán hôn mê: năng lực định hướng mất hoàn toàn, người bệnh không phản ứng
gì với các kích thích của môi trường, hỏi không nói, không thực hiện được bất cứ yêu
cầu gì của thầy thuốc. Khi kích thích thật đau người bệnh mới có phản ứng nhất thời
như giật tay, co tay lại, nhăn mặt.
+ Hôn mê: ý thức người bệnh bị loại trừ hoàn toàn, người bệnh mất hết các phản
ứng, phản xạ và có thể có cả phản xạ bệnh lý như Babinski. Người bệnh chỉ còn
hoạt động của các trung khu quan trọng để đảm bảo đời sống thực vật như tuần
hoàn hô hấp,.. ra khỏi trạng thái hôn mê người bệnh quên hoàn toàn.
- Khám ý thức nhằm mục đích đánh giá mức độ tỉnh táo của bệnh nhân, đồng
thời phát hiện các rối loạn chức năng não bộ. Các biểu hiện có thể là: tỉnh táo, rõ
ràng, lú lẫn, u ám, bán mê, hôn mê. Định hướng thời gian, không gian, bản thân, xung
quanh đầy đủ, rõ ràng hoặc rối loạn.
- Khi khám ý thức, thường sử dụng một số câu hỏi: "Đây là đâu?", "Hôm nay là
thứ mấy?", "Anh có biết tôi là ai không?", "Anh hãy cho biết anh là ai"... Thông
thường khi có rối loạn, định hướng về thời gian và không gian thường rối loạn trước,
định hướng về bản thân và xung quanh duy trì lâu hơn.
- Khi có rối loạn định hướng cần lưu ý đến các bệnh thực thể ở não hoặc bệnh
toàn thân gây tổn thương nặng nề đến chức năng não.
Case lâm sàng:
Bệnh nhân X. phòng 2, khi thăm khám thấy bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, định
hướng thời gian, không gian và bản thân, người thân chính xác. Nhưng bệnh nhân
cho mình không mắc bệnh, người nhà và bác sĩ có giải thích nhưng vẫn khẳng định
bản thân bình thường
5. Sự tập trung chú ý: năng lực tập trung các hoạt động tâm thần vào một đối
25

26. tượng hoặc hiện tượng nhất định, để đối tượng hoặc hiện tượng đó được phản ánh
một cách rõ nét nhất và toàn vẹn nhất trong ý thức.
- Đánh giá khả năng tập trung chú ý của bệnh nhân dựa vào quan sát, theo dõi
bệnh nhân khi trả lời các câu hỏi của thầy thuốc. Nếu bệnh nhân kém tập trung, thầy
thuốc phải nhắc đi nhắc lại câu hỏi bệnh nhân mới trả lời, bệnh nhân khó đáp ứng
được các câu hỏi, câu trả lời không phù hợp.....
- Có thể yêu cầu bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp 100 - 7 (lấy 100 trừ đi 7 năm
lần liên tiếp),nghiệm pháp100-3, đếm thật nhanh từ 1 đến 20, đánh vần ngược tên của
bệnh nhân...để đánh giá khả năng tập trung chú ý.
- VD: Bệnh nhân H. phòng 8 khi làm nghiệm pháp 100-3 và 100-7 bệnh nhân
làm được 5 phép tính liên tiếp. Nhưng khi khám lại vào một thời điểm khác bệnh
nhân chỉ làm được 2 hoặc 3 lần, khi này sự tâp trung chú ý của bệnh nhân giảm hơn,
nói chuyện không liên quan với chủ đề bác sĩ hỏi, nội dung câu chuyện khó hiểu.
6. Định hướng lực: là khả năng nhận biết thời gian, không gian, bản thân, khả
năng định hướng phản ánh chức năng của vỏ não.
Cách thăm khám:
- Hỏi bệnh nhân: anh (chị) có biết bây giờ là ban ngày hay ban đêm không ?
=> Định hướng thời gian
- Hỏi bệnh nhân: anh (chị) có biết bây giờ chúng ta đang ở đâu không
=>Định hướng không gian
- Hỏi bệnh nhân: anh (chị) có biết mình tên gì? Bao nhiêu tuổi không?
=> Định hướng bản thể
7. Hoạt động tâm thần vận động:
· Hoạt động có ý chí: hoạt động tâm thần có mục đích, có phương hướng rõ
ràng, chỉ có ở con người.
VD: thao tác nghề nghiệp, thiết kế, lái xe
· Hoạt động bản năng: hành vi thỏa mãn nhu cầu sinh vật và thích nghi với môi
trường, giống như một phản xạ không điều kiện.
VD: ăn uống, tình dục…
Cách khám: Khám hoạt động tâm thần vận động bằng cách chú ý đến cử chỉ,
hành vi của bệnh nhân trong suốt quá trình thăm khám và kết hợp với phần hỏi bệnh
để đưa ra kết luận về hành vi của bệnh nhân.
Rối loạn hoạt động có ý chí:
26

27. Hội chứng rối loạn hoạt động có ý chí
Bảng 7.1- Các hội chứng kích động
27

28. Ngoài ra còn gặp một số loại kích động như:
Kích động sau stress.
Kích động nhân cách bệnh.
Kích động tuổi già.
Bảng 7.2 - Các hội chứng bất động:
28

29. - Case lâm sàng : Bệnh nhân N.M.N, được chẩn đoán là loạn thần cấp. Khi lên
cơn bệnh nhân đột nhiên la hét, đập phá, xé quần áo, đánh người, trong lúc chạy
thẳng gặp gì phá đó, lấy cây đập đổ xe bánh mì người vợ đang bán
=> Hành vi xung động (từng cơn) - Cơn xung động phân liệt.
8. Cảm giác: Cảm giác là quá trình phản ánh những thuộc tính riêng lẻ của sự vật
hiện tượng khi chúng trực tiếp tác động vào các giác quan của con người. VD: cảm
giác về hình dạng, kích thước, màu sắc, mùi vị, âm thanh, nóng lạnh, trơn bóng hay
thô ráp...
29

30. 8.1- Các rối loạn cảm giác tri giác
o Tăng cảm giác
Do ngưỡng kích thích hạ xuống, vì vậy những kích thích trung bình hoặc nhẹ lại
trở nên quá mạnh đối với bệnh nhân, làm bệnh nhân không chịu đựng được.
Ví dụ:
- Ánh sáng bình thường cũng làm cho bệnh nhân chói mắt không chịu đựng
được. Tiếng đập cửa nghe như tiếng bom nổ.
- Thường gặp trong trạng thái quá mệt mỏi ở người bình thường, hoặc là biểu
hiện đầu tiên của nhiều bệnh loạn thần cấp tính.
* Giảm cảm giác
Ngưỡng kích thích tăng lên, do đó bệnh nhân không tri giác được những kích
thích nhẹ, hoặc tri giác một cách mơ hồ, không rõ ràng những kích thích thông
thường.
Ví dụ:
- Mọi tiếng động trở nên xa xôi, nghe không rõ ràng.
- Cảnh vật xung quanh mờ nhạt như phủ một lớp sương mù.
- Mùi vị thức ăn trở nên nhạt nhẽo.
Thường gặp trong rối loạn trầm cảm hoặc tổn thương đồi thị.
* Loạn cảm giác bản thể
Bệnh nhân có những cảm giác đau nhức, khó chịu, lạ lùng trong cơ thể hay gặp
trong các nội tạng như nóng bỏng dạ dày, cảm giác cắn xé trong ruột, điện giật trong
óc,… các cảm giác này xuất hiện thường xuyên, tính chất và khu trú không rõ ràng,
không thể xác định được nguyên nhân bằng các phương pháp khám xét thực thể.
Thường gặp trong hội chứng nghi bệnh, trạng thái trầm cảm
Case lâm sàng: bệnh nhân trầm cảm phòng 3 khi được hỏi nói rằng mọi tiếng động
trở nên xa xôi, nghe không rõ ràng. Cảnh vật xung quanh mờ nhạt như phủ một lớp
sương mù. Mùi vị thức ăn trở nên nhạt nhẽo.
9. Khí sắc: là trương lực của cảm xúc, mang tính chất ổn định theo thời gian
Trong trầm cảm: buồn, trầm, lo lắng, dễ bị kích thích.
Trong hưng cảm: hưng phấn, vui tươi, giàu sinh lực.
Cách khám: hỏi bệnh nhân và người nhà về cảm xúc của bệnh nhân trong thời
gian gần đây.
30
Khí sắc trầm
Cảm xúc
vui vẻ
Cảm xúc
hưng phấn

31. Ví dụ: bệnh nhân LTNH, phòng 3, được chẩn đoán trầm cảm nặng. Tuy có vài
lúc bệnh nhân cười nói vui vẻ, vẻ mặt hạnh phúc rạng rỡ khi được nhận quà
nhưng cảm xúc đó chỉ thoáng qua, hằng ngày bệnh nhân vẫn trầm buồn,lo lắng
10. Cảm xúc:
- Cảm xúc – tình cảm là sự phản ánh thế giới khách quan, thể hiện thái độ của
con người đối với những sự vật hiện tượng có liên quan đến sự thỏa mãn những nhu
cầu của con người.
- Cảm xúc – tình cảm nói lên bản chất đó thể hiện qua hành động và thái độ
của con người đối với sự vật hiện tượng của thế giới khách quan. Cảm xúc – tình cảm
cũng ảnh hưởng rất lớn đến hoạt động của con người. Hoạt động của các chức năng
tâm thần đều chịu ảnh hưởng của cảm xúc – tình cảm ( như tri giác, tư duy, trí nhớ,
hoạt động có ý chí..)
- Cảm xúc - tình cảm tích cực làm tăng thêm nghị lực, lạc quan, tin tưởng,
củng cố ý chí, thôi thúc hành động. Cảm xúc - tình cảm tiêu cực làm hạn chế, cản trở
mọi hoạt động, làm con người trở nên yếu đuối bi quan, chán nản, mất tin tưởng,
thiếu sáng suốt.
- Cảm xúc - tình cảm có thể biểu hiện ra bên ngoài dưới các hình thức như:
+ Tâm trạng: Là trạng thái tình cảm tương đối kéo dài, tạo ra một sắc thái
nhất định cho những rung động khác của con người. Nó xâm chiếm toàn bộ đời sống
và có thể ảnh hưởng tốt hay xấu đối với hoạt động của cá nhân (tâm trạng vui vẻ phấn
chấn hoặc tâm trạng lo âu chán nản). Trên lâm sàng có thể quan sát được qua nét mặt
gọi là khí sắc.
+ Xúc động: là cơn bùng nổ cảm xúc, diễn ra trong một thời gian ngắn.,
trên lâm sàng gọi là xung cảm.
+ Ham mê: là một tình cảm sâu sắc bền vững, bao trùm lên đời sống tâm lý
con người, chi phối xu hướng cơ bản của những ý nghĩ và hành động của con người.
10.1. Các triệu chứng giảm và mất cảm xúc
Ngưỡng kích thích cảm xúc tăng cao, vì vậy cường độ kích thích phải thật mạnh
mới gây ra phản ứng cảm xúc nhẹ, hoặc không có biểu hiện phản ứng cảm xúc.
a. Giảm khí sắc
Khí sắc buồn rầu, ủ rũ, phiền muộn, chán nản... gặp trong trầm cảm.
b. Cảm xúc bàng quan
Mất phản ứng cảm xúc kèm theo mất hưng phấn ý chí. Bệnh nhân không biểu
hiện cảm xúc ra nét mặt, không hoạt động, không sáng kiến.
c. Cảm xúc tàn lụi
31

32. Mức độ rối loạn cảm xúc nặng hơn, mất phản ứng với mọi khích thích, mất khả
năng biểu hiện cảm xúc nói chung. Bệnh nhân thụ động, lờ đờ, lằm lỳ trên giường
hoặc ngồi im một chỗ không hề quan tâm, chú ý đến các sự việc diễn ra xung quanh...
gặp trong tâm thần phân liệt.
d . Mất cảm giác tâm thần
Mất mọi phản ứng cảm xúc, mất cảm giác tâm thần một cách đau khổ, đôi khi
đưa đến hành vi tự sát... gặp trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực, rối loạn phân liệt cảm
xúc, trầm cảm thoái triển.
10.2. Các triệu chứng tăng cảm xúc
Ngưỡng hưng phấn cảm xúc hạ thấp, vì vậy cường độ kích thích nhẹ lại gây cảm
xúc mạnh.
a. Cảm xúc không ổn định.
-Dễ chuyển từ cảm xúc này sang cảm xúc khác, thường trái ngược nhau vừa
khóc vừa cười vừa lạc quan vừa bi quan...gặp trong suy nhược tâm thần.
-Một hình thức rối loạn tương tự là cảm xúc không kiềm chế được bệnh nhân dễ
mủi lòng, dễ chảy nước mắt, thường gặp trong các bệnh thực thể tại não như
viêm não, tai biến mạch máu não...
b. Khoái cảm
Bệnh nhân vui vẻ một cách vô nghĩa, khí sắc tăng không thích ứng với hoàn
cảnh. Gặp trong các bệnh tổn thương thực thể tại não.
c. Cảm xúc say đắm
Trạng thái cảm xúc cao độ, có tính chất nhất thời. Bệnh nhân ở tư thế say đắm,
không nói, không cử động, mặt nhìn xa xăm, mồm há hốc.
10.3. Các rối loạn cảm xúc dị thường
a. Cảm xúc hai chiều: trên một bệnh nhân, đồng thời xuất hiện hai cảm xúc
hoàn toàn trái ngược nhau.
Ví dụ : vừa yêu vừa ghét, vừa thích vừa không thích thường gặp trong tâm thần
phân liệt.
b. Cảm xúc trái ngược không thích hợp
Cảm xúc không thích hợp hoặc hoàn trái ngược với hoàn cảnh xung quanh.
Ví dụ: vui vẻ cười đùa trong đám ma của cha hoặc mẹ mình, thường gặp trong
tâm thần phân liệt.
10.4. Các hội chứng rối loạn cảm xúc
a. Hội chứng trầm cảm: (syndrom depressive)
Hội chứng trầm cảm điển hình: biểu hiện sự ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần
chủ yếu gồm:
- Cảm xúc bị ức chế : khí sắc giảm, bệnh nhân buồn rầu, ủ rũ chán nản và đau
khổ, nhìn xung quanh thấy cảnh vật ảm đạm, như có một màu mây gen tối bao trùm.
Bệnh nhân thường hay khóc. Một số trường hợp trầm trọng nét mặt biểu hiện dấu
hiệu "omega" (nếp nhăn ở khoé miệng, trán cung mày đều cụp xuống, mắt luôn nhìn
xuống) mất các quan tâm, sở thích cũ, không còn cảm giác hài lòng với mọi thứ,
thường hay xa lánh tách rời xã hội.
-Tư duy bị ức chế: suy nghĩ chậm chạp, liên tưởng khó khăn, giảm sút tự tin và
tính tự trọng, luôn cho mình là hèn kém, mất khả năng quyết định trong mọi việc, bi
quan về tương lai, hay nghiền ngẫm những ý nghĩ về khuyết điểm, tội lỗi của mình
32

33. cảm giác không xứng đáng. Trường hợp nặng những suy nghĩ này có thể trở thành
hoang tưởng bị tội hoặc tự buộc tội thường đưa đến ý tưởng và hành vi tự sát.
-Vận động bị ức chế: do giảm năng lượng bệnh nhân luôn cảm thấy mệt mỏi,
thiếu sinh lực dẫn đến giảm sút hoạt động , giảm hiệu xuất lao động. Bệnh nhân ít
hoạt động, thường nằm lý hoặc ngồi lâu một tư thế với nét mặt đau khổ, trầm ngâm
suy nghĩ, ức chế nặng sẽ biểu hiện bất động, giống trạng thái sững sờ căng trương
lực.
Một nhóm các triệu chứng thường được gọi là "triệu chứng sinh học, triệu
chứng cơ thể" rất quan trọng của trầm cảm gồm có: rối loạn giấc ngủ, táo bón,
mất ngon miệng, giảm trọng lượng, dao động khí sắc trong ngày, mất khả năng tình
dục, rối loạn kinh nguyệt (ở nữ). Hội chứng trầm cảm điển hình thường gặp trong rối
loạn cảm xúc lưỡng cực, rối loạn trầm cảm, rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm
cảm...
Hội chứng trầm cảm không điển hình:
- Trầm cảm kích thích: bệnh nhân không ức chế hoạt động mà biểu hiện trạng
thái kích thích (bồn chồn, đi đi lại lại, xoắn bóp tay...) hoặc vật vã, lăn lộn khóc lóc...
- Trầm cảm cơ thể, thực vật: trên lâm sàng nổi bật là những rối loạn cơ thể thực
vật như cơn vã mồ hôi, cơn nóng bừng, đau vùng ngực, rối loạn tiêu hoá, nhiều khi
che lấp hoàn toàn những dấu hiệu trầm cảm.
Đó chính là lý do để nhiều tác giả gọi là trầm cảm che đậy, trầm cảm ẩn... hay
gặp ở hệ thống y tế cơ sở.
Ngoài ra còn gặp nhiều trạng thái trầm cảm không điển hình khác như trầm cảm
suy nhược, trầm cảm nghi bệnh, trầm cảm ám ảnh, trầm cảm loạn khí sắc, trầm cảm
paranoide, trầm cảm mất cảm giác tâm thần...
Trầm cảm không điển hình có thể gặp trong rối loạn tâm thần thực tổn, tâm thần
phân liệt, trầm cảm tâm sinh...
Hội chứng trầm cảm là hội chứng cấp cứu vì bệnh nhân có thể tự sát hoặc giết
người rồi tự sát do hoang tưởng bị tội chi phối.
Case lâm sàng :
Cô D.T.H.X 46 tuổi, là mẹ của 2 đứa con, là một thợ may. Cô được gia đình
đưa đi nhập viện vì mất ngủ liên tục 2 tháng. Cô mô tả các triệu chứng buồn chán
thất vọng của mình đã tồn tại từ khoảng 1 năm nay ngay sau khi cô mất ngủ và tự
cho mình có bị bệnh nên cô đến khám nhiều bệnh viện nhưng vẫn không phát hiện
bệnh.. Cô có cảm xúc buồn, không thấy hứng thú trong bất kỳ hoạt động thông
thường nào, giảm cân, cảm thấy mình chẳng còn giá trị gì và mất ngủ. Thời gian gần
đây cô không thể tập trung vào công việc vì những ý nghĩ tự sát luôn ám ảnh nhưng
cô ko thực hiện vì suy nghĩ thương con.
b. Hội chứng hưng cảm: (syndrom manic).
Hội chứng hưng cảm điển hình: là trạng thái hoàn toàn đối lập với trầm cảm,
biểu hiện tình trạng hưng phấn hoạt động tâm thần, gồm có.
- Cảm xúc hưng phấn: khí sắc tăng, bệnh nhân vui vẻ không tương xứng với
hoàn cảnh, cảm thấy khoan khoái dễ chịu, đầy sinh lực, nhìn xung quanh thấy cảnh
vật tươi sáng, đẹp đẽ, thú vị lạc quan hy vọng tràn trề về tương lai, tiền đồ.
33

34. - Tư duy hưng phấn: tư duy nhịp nhanh, liên tưởng mau chóng, tư duy phi tán.
Bệnh nhân nói nhiều, nói việc nọ sọ việc kia, chơi chữ, nói theo vần điệu... Chú ý
luôn thay đổi, bệnh nhân có nhiều chương trình, nhiều sáng kiến, tự đánh giá quá cao
về bản thân, có khi phát triển thành hoang tưởng tự cao rõ rệt.
- Vận động hưng phấn: luôn luôn hoạt động, can thiệp vào mọi việc không biết
mệt mỏi, đôi khi can thiệp cả vào công việc của người khác một cách sàm sỡ. Hành vi
có tính chất thái quá, nhiều khi lố bịch, tiêu pha phóng túng. Có thể xuất hiện giải toả
bản năng như: cuồng ăn, đánh người, loạn dục... ít khi kích động, thường chỉ kích
động khi kiệt sức hoặc có bệnh cơ thể kèm theo.
Hưng cảm điển hình thường gặp trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực, rối loạn phân
liệt cảm xúc loại hưng cảm.
Hội chứng hưng cảm không điển hình
Hưng cảm với tăng khí sắc đơn thuần không kèm theo tăng hoạt động hoặc tăng
nhịp độ ngôn ngữ.
Hưng cảm giận dữ: khí sắc tăng kèm theo cáu kỉnh, giận dữ.
Hưng cảm kèm theo hoang tưởng, ảo giác.
Hội chứng này hay gặp trong tâm thần phân liệt, rối loạn tâm thần thực tổn, rối
loạn tâm thần triện chứng....
c. Hội chứng loạn cảm ( syndrom dysphonc).
Khí sắc hằn học, bất mãn với xung quanh.
Tăng cảm giác, dễ bị kích thích.
Hành vi có khuynh hướng bạo động, dễ tấn công người khác.
Thường gặp trong động kinh, bệnh thực thể tại não, nhân cách bệnh.
10.5 – cách khám:
Cảm xúc là biểu hiện của trạng thái hay tình trạng bệnh nhân ở hiện tại. Mối liên
hệ giữa cảm xúc và khí sắc: cảm xúc là thời tiết luôn thay đổi có lúc nắng, mưa.
Ngược lại khí sắc là khí hậu ổn định trong thời gian dài. Do đó khi thăm khám bệnh
nhân cần xác định rõ:
- Có phải là tâm trạng của anh (chị) thay đổi vào lúc này không?
- Hỏi về hành vi ý định tự sát hay giết người:
+ Anh (chị) có ý nghĩ muốn làm hại hay giết mình không?
+ Anh (chị) có bất cứ suy nghĩ gì khi anh (chị) sẽ tốt hơn nếu chết?
+ Anh (chị) có bất cứ ý nghĩ muốn làm hại người khác?
+ Anh (chị) có bất cứ suy nghĩ muốn một người nào đó chết?
11. Ngôn ngữ
Bên trái vỏ perisylvian có chức năng ngôn ngữ trong 99% ở những người thuận
tay phải và hơn một nửa số người thuận tay trái. Do đó, việc mất ngôn ngữ gợi ý đến
việc tổn thương cho bán cầu não trái khoảng 95%. Các đánh giá cơ bản về chức năng
ngôn ngữ phải bao gồm cả đánh giá về lời nói tự phát, khả năng hiểu các mệnh lệnh,
khả năng đọc, đọc hiểu, viết, và lặp đi lặp lại.
Là một dữ liệu để phản ánh mọi hoạt động về lời nói của bệnh nhân, trong đó
bao gồm cả số lượng ( bệnh nhân nói ít hay nhiều), chất lượng (nội dung đúng hay
34

35. sai), tốc độ và âm lượng giọng nói của bệnh nhân. Việc quan trong không thể thiếu đó
là chú ý đến phản ứng của bệnh nhân để có đánh giá đúng về trạng thái tâm thần của
bệnh nhân. Một số điều cần lưu ý trong quá trình hỏi bệnh ghi nhận về ngôn ngữ bệnh
nhân là bệnh nhân có tự nâng cao giọng của mình khi trả lời, hoặc tự làm chậm tốc độ
giọng nói trong khi mọi sinh hoạt hằng ngày không điều trái ngược.
11.1 . Các hình thức phát ngôn:
a. Nói một mình:
Nói rõ ràng hay lẩm bẩm một mình, nội dung không liên quan tới hoàn cảnh
xung quanh. Gặp trong giai đoạn cuối của tâm thần phân liệt.
b. Nói tay đôi tưởng tượng:
Nói chuyện, tranh luận với ảo thanh hay nói chuyện với một nhân vật tưởng
tượng. Gặp trong loạn thần do stress, tâm thần phân liệt.
c. Không nói:
Do nhiều nguyên nhân như: trầm cảm, phủ định, lú lẫn và sa sút, liệt chức năng
cơ quan phát âm, hoang tưởng và ảo giác chi phối, tổn thương thực thể ở não.
d. Trả lời bên cạnh:
Nội dung trả lời của bệnh nhân không liên quan đến câu hỏi. Thường gặp trong
bệnh tâm thần phân liệt.
e. Nói lặp lại: luôn nói lặp lại một số từ hoặc một câu, không ai hỏi cũng nói.
f. Đáp lặp lại:
Với tất cả các câu hỏi khác nhau bệnh nhân đều trả lời bằng một câu nhất định.
g. Nhại lại
Hỏi bệnh nhân không trả lời mà chỉ nhắc lại câu hỏi. Nói lặp lại, đáp lặp lại, nhại
lời gặp trong hội chứng căng trương lực.
h. Cơn xung động lời nói:
Bệnh nhân đột nhiên chửi rủa, nói tục hoặc nói những câu vô nghĩa.
Gặp trong tâm thần phân liệt.
11.2. Theo kết cấu ngôn ngữ
a. Rối loạn kết âm và phát âm:
Nói khó, nói thì thào, nói lắp, nói giọng mũi, giả giọng nước ngoài, giả giọng địa
phương, tiếng ký sinh (vừa nói vừa khụt khịt).
b. Rối loạn ngữ pháp và 1ogic của tư duy
Ngôn ngữ phân liệt: từng câu có thể đúng ngữ pháp và có ý nghĩa nhưng giữa
các câu mất logic và không có ý nghĩa.
Gặp trong tâm thần phân liệt giai đoạn cuối.
Ngôn ngữ rời rạc không liên quan: bệnh nhân nói những từ, những câu rời rạc,
không liên quan với nhau. Gặp trong hội chứng lú lẫn.
Chơi ngữ pháp: đảo lộn các thành phần trong câu.
Ví dụ: dùng trạng từ chỉ địa điểm thay cho trạng từ chỉ thời gian, đảo lộn vị trí
chủ ngữ, vị ngữ, cắt cụt câu... Gặp trong tâm thần phân liệt.
Chơi chữ: các câu nói tiếp theo nhau theo vần, điệu, câu vô nghĩa. Ví dụ: hoà
bình, đứng một mình, đi một mình, đi nhanh, hái lá chanh...
Gặp trong hội chứng hưng cảm, tâm thần phân liệt.
Đặt tiếng nói riêng: bệnh nhân tự nói bằng tiếng nói riêng, chỉ mình bệnh nhân
hiểu được.
35

36. 11.3. Cách thăm khám ngôn ngữ:
· Âm lượng, tốc độ và giai điệu
· Số lượng và độ lưu loát: Có câu trả lời ngắn gọn quá mức hoặc đơn âm hoặc là do
bệnh nhân không thích hợp kéo dài? Hay có yếu tố khác ảnh hưởng đến tốc độ
nói của bệnh nhân?
· Tốc độ suy nghĩ của bệnh nhân khi thay đổi chủ đề giao tiếp?
· Bệnh nhân có sử dụng ngôn ngữ mới hoặc những ngôn ngữ lạ không có nội dung?
· Hợp logic không?
Đánh giá sự thích hợp hay liên quan về các câu trả lời của bệnh nhân với nội dung
cuộc giao tiếp.
Case lâm sàng:
Bệnh nhân T.T.O, 34 tuổi (phòng 3), có 1 con, công việc của chị là nội trợ. Bệnh
khởi phát cách nhập viện 2 tuần (bệnh nhân ngừng thuốc # 2 tháng trước đó ) bệnh
nhân mất ngủ liên tục, xuất hiện nói nhảm, cáu gắt với mọi người xung quanh cảm
xúc buồn bã không muốn tiếp xúc với mọi người. Người bệnh tự cảm thấy thu rút
không muốn vận động. Ngoài ra bệnh nhân còn nghe có âm thanh lạ bên tai xúi giục
bệnh nhân đánh người khác và thỉnh thoảng nhìn thấy cha
12. Hình thức và nội dung tư duy:
12.1– Tư Duy
Tư duy là một quá trình hoạt động tâm thần phức tạp, là hình thức cao nhất của
quá trình nhận thức, có đặc tính phản ảnh thực tại khách quan một cách gián tiếp và
khái quát, từ đó ta có thể nắm được bản chất và quy luật phát triển của sự vật và
hiện tượng.
Cảm giác và tri giác chỉ có khả năng phản ánh trực tiếp và cụ thể những sự vật
riêng rẻ (nhận thức cảm tính),do đó ta chỉ nắm được thuộc tính bên ngoài của sự vật
và hiện tượng. Muốn hiểu sâu sự vật, hiện tượng, tìm ra bản chất, những mối quan
hệ bên trong, những quy luật để tiến lên làm chủ nó, cong ngưởi phải có suy nghĩ,
nghĩa là phái có tư duy (nhận thức lí tính), chí có con người mới có tư duy. Ví dụ:
nhờ tri giác ta thấy được quá trình sinh trưởng và phát triển của cây xanh, nhiều cây
xanh tập hợp thành cánh rừng, nhưng nhờ tư duy ta biết được cây xanh lớn lên là
nhờ 2 quá trình cơ bản là quang hợp và hô hấp của cây xanh, ban ngày cây xanh sử
dụng năng lượng ánh sáng mặt trời , nước và khí CO2, cho quá trình quang hợp,
nên rừng đóng một vai trò quan trọng giúp điều hòa khí hậu trên trái đất.
Cơ sở của tư duy là cảm giác và tri giác (biểu tượng) nhưng trong hoạt động của
tư duy còn có sự tham gia của các kiến thức và kinh nghiệm cũ, sự tham gia của trí
nhớ, cảm xúc, chú ý và ý chí….
Hoạt động tư duy gồm có: phân tích, tổng hợp, so sánh, khái quát, và trừu tượng
hóa, phán đoán suy luận và cuối cùng tìm ra kết luận.
12.2 Rối loạn tư duy
Rối loạn tư duy: tư duy có đặc điểm là có quan hệ mật thiết với ngôn ngữ, tư duy và
ngôn ngữ là thống nhất, nhưng không phải đồng nhất với nhau. Tuy nhiên, chúng
không thể tách rời nhau được, tư duy không thể tồn tại bên ngoài ngôn ngữ, ngược
36

37. lại ngôn ngữ cũng không thể có nếu không dựa vào tư duy. Mối quan hệ giữa tư duy
và ngôn ngữ là mối quan hệ giữa hình thức và nội dung. Hình thức tư duy là cách
thức bệnh nhân liên kết các ý tưởng với nhau, cách liên tưởng của các ý tưởng, tất
cả tạo ra hình thức tư duy của con người. Nội dung tư duy là chủ đề bệnh nhân suy
nghĩ như nội dung của các ý tưởng, niềm tin, mối bận tâm …Tuy nhiên sự phân biệt
giữa hình thức và nội dung của tư duy thực ra chỉ có tính quy ước vì hai mặt này
luôn có một mối quan hệ chặt chẽ với nhau. Do vậy trong LS nghiên cứu ngôn ngữ
là hình thức biểu hiện của tư duy va thông qua ngôn ngữ để hiểu về nội dung tư
duy. Người ta quy ước rối loạn tư duy bao gồm rối loạn hình thức hay dòng tư duy
và rối loạn nội dung tư duy.
12.2.1. Rối loạn nhịp độ ngôn ngữ
a. Tư duy nhịp nhanh
Nhịp tư duy nhanh, các ý tưởng xuất hiện kế tiếp nhau không ngừng vì thế làm bệnh
nhân nói nhanh và có khi hỗn độn. Có những hình thức rối loạn ngôn ngữ nhịp
nhanh như sau:
- Tư duy phi tán: bệnh nhân liên tưởng mau lẹ từ việc này sang việc khác, chủ đề
luôn thay đổi, làm dòng tư duy mất mạch lạc, người bệnh nói thao thao bất tuyệt,
việc nọ chưa xong đã sang việc kia, không có chủ đề nào nhất định cả, gặp trong
cơn hưng cảm.
Ví dụ: một bệnh nhân nữ được bác sĩ hỏi cô thấy trong người như thế nào. Bệnh
nhân trả lời tôi khỏe rồi, sau đó bệnh nhân tiếp tục kể về chuyện hôm qua mình đã
ăn gì, ai đến thăm mình, những mối quan tâm lo lắng trong cuộc sống của bệnh
nhân. Bệnh nhân nói liên tục và không có chủ đề cụ thể đến khi bác sĩ yêu cầu bệnh
nhân dừng lại.
- Tư duy dồn dập: bao gồm những ý tưởng xuất hiện dồn dập trong đầu làm bệnh
nhân không cưỡng lại được, các ý tưởng hoặc các hình ảnh nầy lướt nhanh trong óc
làm bệnh nhân không thể tập trung chú ý đến một ý tưởng hoặc một hình ảnh riêng
lẻ được, do đó bệnh nhân rất lo sợ vì thấy mình mất tự chủ, hiện tượng này thường
thấy ở những người mệt mỏi, làm việc quá sức, lo âu, có khi do cà phê hoặc thuốc lá
gây ra. Thường gặp ở bệnh nhân tâm thần phân liệt .
- Nói hổ lốn: là nói liên tục, nhanh và không cưỡng lại được, có thể về một hoặc
nhiều chủ đề khác nhau, tùy theo cấu trúc, nội dung và sự liên tục mà ta phân biệt
nói hổ lốn do hưng cảm, do tâm thần phân liệt, do sa sút trí tuệ hoặc do tổn thương
thực thể.
b. Tư duy nhịp chậm
Nhịp tư duy bị chậm lại, quá trình liên tưởng khó khăn, ý tưởng đơn điệu, thường
gặp trong các trạng thái ức chế như do trầm cảm, ngoài ra còn gặp trong tâm thần
phân liệt, lú lẫn, do các bệnh thực thể. Bệnh nhân trả lời câu hỏi một cách khó khăn,
do dự, tạo ra một ấn tượng nghèo nàn về tri thức, trái ngược với khả năng bình
thường của bệnh nhân. Có những hình thức rối loạn ngôn ngữ nhịp chậm như sau:
- Tư duy chậm chạp: ngược lại với tư duy phi tán quá trình liên tưởng của người
bệnh rất chậm chạp. Họ suy nghĩ khó khăn nội dung đơn điệu nghèo nàn. Thường
gặp trong trầm cảm
- Tư duy ngắt quảng: khi đang nói, dòng ý tưởng bị ngắt quảng, làm cho người bệnh
dừng lại không nói được. Thường gặp trong tâm thần phân liệt.
37

38. - Tư duy lai nhai: người bệnh kể tỉ mỉ những chi tiết chủ yếu của sự việc và rất khó
chuyển sang nội dung khác. Thường gặp trong bệnh động kinh.
Ví dụ: một bệnh nhân được hỏi là Anh ta học đến lớp mấy? Bệnh nhân kể tỉ mỉ chi
tiết từng năm học, học như thế nào, thi rớt ra sao, được cô giáo vớt điểm cho lên lớp
mấy lần, bệnh nhân không tự thoát ra khỏi chủ đề này được.
12.2.2 . Rối loạn sự liên tục của dòng tư duy :
Là một biểu hiện của rối loạn hình thái tư duy trong tâm thần phân liệt, nó biểu hiện
một sự không liên quan giữa các nội dung trong dòng tư duy.
- Liên tưởng rời rạc: quá trình liên tưởng các ý tưởng không còn gắn kết với nhau,
không có mối liên hệ logic với nhau.
- Tư duy tiếp tuyến: bệnh nhân khi đề cập một việc đề gì thì không nói rõ về vấn đề
đó mà tiếp cận bằng những ý tưởng xa gần, không trực tiếp liên quan đến vấn đề
mình muốn đề cập.
Ví dụ: Một bệnh nhân được hỏi là Anh tên gì? Bệnh nhân trả lời mình từng đi chùa,
hiện là phật tử tại gia, lấy pháp danh là Chí Dương, chứ không trả lời tên thật của
bệnh nhân.
- Tư duy ngắt quãng: khi đang nói chuyện, dòng tư duy như bị cắt đứt, dừng lại,
bệnh nhân không nói tiếp được, lát sau lại nói tiếp nhưng với chủ đề khác, có khi có
những ý tưởng ký sinh, định hình.
- Tư duy lịm dần: đặc trưng bởi một sự giảm nhanh về cả lượng từ lẫn sự xúc tích
trong lời nói, bệnh nhân nói chậm, thưa và nhỏ dần rồi gián đoạn hoàn toàn, sau đó
lại dần dần nói lại, bệnh nhân không hiểu tại sao lại như vậy.
- Đáp lập lại: mặc dù được hỏi bằng câu hỏi sau nhưng bệnh nhân vẫn trả lời cho
câu hỏi trước.
Ví dụ: một bệnh nhân được hỏi sang nay Anh đã ăn sáng chưa. Bệnh nhân trả lời tôi
ăn cháo rồi, tiếp theo bác sĩ hỏi bệnh nhân:Tối qua anh ngủ ngon không? bệnh nhân
trả lời tôi ăn cháo rồi, khi được hỏi hôm nay anh cảm thấy trong người như thế nào
bệnh nhân vẫn trả lời tôi ăn cháo rồi.
- Ngôn ngữ định hình: bệnh nhân cứ nói lập đi lập lại một ý tưởng nào đó có tính
chất máy móc.
Ví dụ: Một bệnh nhân được hỏi là Anh cho biết sự khác nhau giữa con bò và con
trâu. Bệnh nhân trả lời “con trâu màu đen con bò màu vàng, nhưng tâm tánh và tính
cách của trâu và bò giống nhau là chúng đều ăn cỏ”. Khi được hỏi là là Anh cho biết
sự khác nhau giữa con gà và con vịt, bệnh nhân trả lời “ con vịt biết bơi nhưng con
gà thì không, nhưng tâm tánh và tính cách của con gà và vịt giống nhau vì chúng
đều biết kiếm ăn”
- Xung động lời nói: đột nhiên bệnh nhân nói một tràng dài rồi im bặt, bệnh nhân
không cưỡng được và không do một kích thích thích hợp, thường có nội dung thô
lỗ, tục tỉu.
Các triệu chứng của nhóm này biểu hiện cho tính phân ly của tâm thần phân liệt.
12.23 . Rối loạn hình thức phát ngôn
- Nói một mình: hay còn gọi là độc thoại, bệnh nhân nói lẩm bẩm một mình, không
có nội dung rõ ràng, gặp trong tâm thần phân liệt.
Ví dụ: Người nhà của bệnh nhân Nam khai. Bệnh nhân thường hay ngồi nói chuyện
38

39. lảm nhảm một mình, khi được hỏi bệnh nhân nói gì thì bệnh nhân trẻ lời là Anh ta
không có nói gì hết.
- Đối thoại tưởng tượng hay nói tay đôi: bệnh nhân nói chuyện với ảo thanh, hay
như đang nói chuyện với một người tưởng tượng về một nội dung nào đó, gặp trong
tâm thần phân liệt.
Ví dụ: một bệnh nhân được thăm khám bác sĩ hỏi khi ở một mình trong một căn
phòng yên tĩnh, khi nhắm mắt lại Anh có nghe thấy âm thanh gì lạ không? Bệnh
nhân trả lời vào buổi tối bệnh nhân hay trò chuyện với một tâm hồn rung động mà
không thể nói ra được.
- Trả lời bên cạnh: ta hỏi một đằng bệnh nhân trả lời một nẻo, gặp trong tâm thần
phân liệt.
- Không nói: bệnh nhân không nói hoàn toàn là không có nguyên nhân thực thể,
phải phân biệt với triệu chứng không nói chủ động là bệnh nhân không muốn nói do
lâm vào những tình huống khó khăn, hoặc trong những trường hợp giả vờ câm và
thường kết hợp với điếc giả vờ. Triệu chứng này thường gặp trong tâm thần phân
liệt, trầm cảm, lú lẫn, rối loạn phân ly, trong rối loạn phân ly thì bệnh nhân cố gắng
nói nhưng không phát âm được để chứng tỏ sự mất khả năng của mình tạo ra triệu
chứng mất tiếng. Không nói có căn nguyên thực thể thường là do mất trí, không nói
vô động do tổn thương thùy trán, thể viền và câu trúc lưới.
- Nói lập lại: bệnh nhân cứ lập đi lập lại một từ hoặc một âm có tính chất máy móc,
không có chủ ý, gặp trong các tổn thương thực thể như hội chứng Parkinson, mất trí
Pick.
- Đáp lập lại: chỉ trả lời câu hỏi trước mặc dù được hỏi thêm nhiều câu hỏi kế tiếp.
- Nhại lời: là sự lập lại một cách tự động từ cuối cùng hoặc câu cuối cùng của người
hỏi chuyện, thường gặp trong các bệnh tâm thần do tổn thương thực thể, thiểu năng
trí tuệ, hoặc mất trí.
12.2.4. Kết cấu ngôn ngữ
- Ngôn ngữ phân liệt: giữa các câu không có liên hệ gì với nhau về ý nghĩa cả,
không thể hiểu người bệnh muốn nói gì. Gặp trong tâm thần phân liệt.
- Ngôn ngữ không liên quan: tư duy người bệnh lộn xộn, họ nói ra rời rạc không có
mối liên quan gì với nhau và không có ý nghĩa gì cả. Thường gặp trong trạng thái
mê sảng và lú lẫn
- Chơi chữ: câu sau tiếp câu trước theo vần. Gặp trong trạng thái hưng cảm là tâm
thần phân liệt
- Sáng tạo ngôn ngữ: người bệnh đặt ra những ngôn ngữ lạ lùng, người khác không
hiểu được gặp trong tâm thân phân liệt
12.2.5. ý nghĩa, mục đích ngôn ngữ
- Tư duy hai chiều: Người bệnh có những câu nói hoàn toàn trái ngược nhau. Gặp
trong tâm thần phân liệt.
- Tư duy tự kỉ: người bệnh thu hẹp vào thế giới riêng của mình, tách rời thực tể,
luôn nói về một chủ đề của thế giới bên trong kì lạ của mình. Gặp trong tâm thần
phân liệt.
→ Ứng dụng lâm sàng: Thông qua trò chuyện và trao đổi với bệnh nhân trong quá
trình thăm khám ta có thể được nhịp điệu tư duy của bệnh nhân là nhanh, vừa hay
chậm, xác định các rối loạn trong hình thức tư duy của bệnh nhân sự liên tục của
39

40. dòng tư duy, rối loạn hình thức phát ngôn, kết cấu ngôn ngữ, ý nghĩa mục đích của
ngôn ngữ về từng dạng rối loạn cụ thể như đã nêu ở trên.
12.2.6. Nội dung tư duy
a. Định kiến
Định kiến: là những ý tưởng quá mức, ý tưởng ưu thế quá mức, là nhận định phát
sinh từ hoàn cảnh thực tế,nhưng về sau chiếm vị trí ưu thế quá mức trong ý thức của
bênh nhân kèm theo tình trạng căng thẳng cảm xúc. Ví dụ: đánh giá quá mức về 1
hành động nào đó của người khác, người bệnh cho rằng đó là sự xúc phạm, chế giễu
mình. Càng suy nghĩ càng thấy nó trở nên nặng nề, khó chịu, chi phối toàn bộ tư
tưởng, cảm xúc và hành động của người bệnh. Người bệnh bận rộn với ý nghĩ đau
khổ về sự bị xúc phạm này và tìm kế hoạch trả thù. đặc điểm của định kíên là:
- Định kiến phát sinh từ hoàn cảnh thực tế như một phản ứng tự nhiên của một
người trước các sự kiện thực tế đó. Tuy nhiên, phản ứng đó trở nên quá mức và
chiếm ưu thế trong ý thức người bệnh.
- Người bệnh không thấy chỗ sai của định kiến nên không tự đấu tranh để xoá bỏ
định kiến.
- Định kiến không trở thành quan điểm vững chắc của người bệnh, việc đả thông,
thuyết phục có thể làm suy yếu định kiến, có khi với thời gian, định kiến tự nó mờ
nhạt và mất đi.
- Thường gặp trong các trạng thái trầm cảm (ý tưởng tự ty, cho mình phẩm chất xấu
nhiều khuyết điểm…)
Ví dụ: Bệnh nhân nam, 84 tuổi, nghề ngiệp hiện tại nhân viên bán hàng đa cấp
khoảng 1 năm nay, kinh tế gia đình đủ ăn, hiện tại sống chung với vợ, có 4 con
nhưng tất cả đều lập gia đình, sống riêng. Khoảng 1 tháng nay bệnh nhân gặp khó
khăn về việc tài chính, lo lắng trong công việc kinh doanh, bệnh nhân tìm đến sự
giúp đỡ của cô em gái nuôi ở Sài Gòn về mặt tài chính, em gái bệnh nhân đồng ý và
yêu cầu bệnh nhân gửi lại số tài khoản vì đã quên, nhưng bệnh nhân cho rằng em
gái không muốn gửi tiền, không tin tưởng và xem thường, xúc phạm bệnh nhân. Sau
đó bệnh nhân ngồi nói chuyện một mình tự trách bản thân là làm việc không hiệu
quả, cảm thấy có lỗi với bản thân và vợ, bệnh nhân cảm thấy bất lực và cô đơn, con
cái không quan tâm đến mình.
12.2.7. Ám ảnh :
Là một ý tưởng, một suy nghĩ hay là một khuynh hướng chiếm lĩnh lấy tâm trí
của bệnh nhân một cách dai dẳng, thường là không phù hợp với thực tế, bệnh nhân
biết đó là sai và cố gắng xua đuổi đi song không thể được, điều này làm cho bệnh
nhân lo sợ. Điều này làm nên sự khác biệt giữa hoang tưởng và ám ảnh.
Để chống lại sự lo sợ này thường thì bệnh nhân có những lời nói, động tác hoặc
một hành động để tự trấn an mình, ta gọi đó là những nghi thức. Nghi thức ám ảnh
là những hành vi vô lý và không thích hợp mà bệnh nhân cảm thấy bị cưỡng bức
phải làm mặc dù bệnh nhân biết được tính chất phi lý và phiền phức của nó. Bệnh
nhân buộc phải thực hiện lặp lại những động tác dưới hình thái nghi thức. Việc thực
hiện này làm giảm lo âu (lo âu sẽ tăng nếu có khuynh hướng chống lại nghi thức
này).
40

41. Ám ảnh có 3 biểu hiện khác nhau:
- Ý tưởng ám ảnh: là những ý tưởng dưới dạng những câu hỏi, chủ đề thường có
tính chất siêu nhiên, tôn giáo như luôn ám ảnh với ý tưởng có thượng đế hay
không? về sự sống và cái chết ? và cũng có thể có những chủ đề khác về đạo đức và
cuộc sống thường nhật, như sợ gây hại cho người khác, mình là nguyên nhân sự bất
hạnh của người khác, ra khỏi nhà không khóa cửa, quên tắt đèn, bếp gaz … các câu
hỏi này đôi khi có dạng như là sự nghiền ngẫm bất tận mà người ta còn gọi là cuồng
nghi vấn.
- Sợ ám ảnh: bệnh nhân luôn bị cưỡng bức nhớ lại những tình huống hoặc các đồ
vật làm cho bệnh nhân sợ, dù rằng trong thực tế không có các tình huống hoặc đồ
vật đó (phân biệt với sợ đơn giản hay sợ thật sự), như bệnh nhân sợ bị nhiễm trùng,
sợ lây bệnh truyền nhiễm, sợ bị ung thư… sợ bị đỏ mặt ở chỗ đông người. Trong đa
số các trường hợp này bệnh nhân thường có hành vi tránh né.
- Xung động ám ảnh hay xung động lo sợ: bệnh nhân sợ mình có những hành vi
kích động, lố bịch, vô luân, hoặc bạo động, sợ nói tục trước chỗ đông người, sợ xúc
phạm đến thần thánh hoặc có những hành vi sỗ sàng, sợ cầm dao đâm người, sợ
nhảy qua cửa sổ … làm bệnh nhân phải đấu tranh rất đau khổ.
Ám ảnh có thể chia thành nhiều loại sau.
- Ám ảnh tính toán: luôn bận tâm đến tất cả các bậc thang những cửa sổ của mỗi
nhà, những cột điện…
- Ám ảnh suy luận: người bệnh bắt buộc phải suy nghĩ vì sao quả đất lại tròn,
chuyện gì sẽ xảy ra nếu quả đất hình vuông…
- Ám ảnh nhớ lại: người bệnh luôn luôn phải nhớ lại những gì trái với ý muốn của
mình như tên họ, quê quán, tuổi của nhiều người…
- Ám ảnh sợ: Mặc dù người bệnh biết tính chất vô lí và tìm cách khắc phục nhưng
ám ảnh này vẫn trở đi trở lại như ám ảnh sợ khoảng rộng, ám ảnh sợ chiều cao, ám
ảnh sợ chỗ đóng kính, ám ảnh sợ người lạ….
Ví dụ: Thuật ngữ ám ảnh sợ khoảng trống là để mô tả một cụm những ám ảnh sợ
liên hệ qua lại và thường gối lên nhau bao gồm các nỗi sợ hãi khi đi ra khỏi nhà
như: sợ đi vào của hàng, sợ đám đông, sợ những nơi công cộng, sợ đi một mình
trong tàu hỏa, xe ô tô hoặc máy bay.Tùy mức độ trầm trọng của lo âu mà phạm vi
của tác phong tránh né các tình huống gây hoảng sợ có khác nhau. Nhiều bệnh nhân
hoảng sợ bởi ý nghĩ bị xủi đi và bị bỏ rơi tại nơi công cộng. Bệnh nhân rất khó khăn
hoặc không thể tìm được một lối thoát là nét chủ yếu của nhiều hoàn cảnh hoảng sợ
khoảng trống. Khi bệnh tiến triển lâu ngày không được điều trị thì có thể kết hợp
thêm rối loạn trầm cảm nhưng không chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng.
Người bệnh thường ít ra ngoài, ngại tiếp xúc với mọi người, vẻ mặt lo lắng, hiệu
xuất công việc giảm...
- Ám ảnh sợ thực hiện: người bệnh lo sợ khi phải thực hiện công việc trước đám
đông, sợ ăn mặc lố lăng, sợ cử chỉ không phù hợp, nói không đúng
- Ám ảnh hồi ức: người bệnh buộc phải nhớ lại sự kiện hết sức khó chịu, một sự đau
khổ trong quá khứ làm bệnh nhân xấu hổ, hối hận, gắng quên đi nhưng không sao
quên được
- Ám ảnh nghi ngờ: người bệnh nghi ngờ các sự việc đã làm không biết có quên
thực hiện hay không, đi ra ngoài cứ phân vân mình đã đỏng cửa hay chưa…
41

42. Cưỡng bách: là những động tác hay suy nghĩ lặp lại và trở thành thói quen, nhằm
mục đích làm giảm hay ngăn chặn các ám ảnh. Ví dụ, rửa tay nhiều lần vì sợ vi
trùng, nhìn lại cửa nhà 3 lần mới yên tâm khi đi ra khỏi nhà.
Khác nhau giữa ám ảnh cưỡng bức và ánh ảnh – sợ (phobie):
- Trong ám ảnh cưỡng bức, sợ không cần đối tượng hiện diện (ám ảnh-sợ cần có đối
tượng hiện diện).
- Chỉ cần nghĩ tới đồ vật hoặc đối tượng gây ám ảnh cũng đủ làm xuất hiện lo âu, sợ
hãi.
- Sợ bị nhiễm bệnh, nhiễm bần thường dẫn tới các nghi thức kiểm tra, giặt rửa liên
tục.
Một ví dụ cho thấy bản chất của rối loạn ám ảnh cưỡng bức và các vấn đề liên quan
với nó có thể thấy ở trường hợp của Stephen, một công nhân nhà máy luôn sợ bị
mắc giang mai khi chạm tay vào dụng cụ hay chỗ làm việc nào mà anh ta tin là
người bị bệnh đã từng động tới. Anh ta đã có hàng loạt các hành động phòng ngừa
như mở vòi nước bằng khuỷu tay, luôn chờ người khác mở cửa hộ mình, sử dụng
khăn dùng một lần để tránh bị lây bệnh. Khi có một người đàn ông khác từng ở chỗ
làm việc của anh ta thì anh ta sẽ rửa tay liên tục suốt cả ngày để chắc chắn rằng
không một vi khuẩn bệnh rơi vãi nào có thể tấn công anh ta. Mỗi lần rửa tay, anh ta
rửa cho tới khi tay mình bị trầy ra và chảy máu mới thôi. Nếu chạm vào một chỗ
nào đó mà anh ta biết là đã bị nhiễm bệnh, anh ta sẽ trở nên lo lắng thực sự và rửa đi
rửa lại hai bàn tay cho tới khi anh ta thấy an tâm là mình không lây bệnh và bớt lo
lắng. Anh ta đã mô tả lại tình trạng của mình như sau:
Tôi sợ phải chạm vào bất cứ cái gì mà M đã từng chạm vào- tôi không chạm vào
đâu. Tôi biết là anh ta bị bệnh giang mai, có thể anh ta bị AIDS nữa, bạn biết là nó
sẽ lây lan ra như thế nào rồi đấy... và bạn không có cách nào để tránh được đâu.
Không thể thấy nó được đâu- và tôi chả dại gì mà chuốc lấy nguy cơ có thể tiếp xúc
với nó cả. Tôi thực sự điên lên khi anh ta có mặt ở chỗ tôi làm việc. Tôi vốn đã
tránh được những thứ bẩn khi tôi đá cửa bước vào, nhưng khi tôi biết anh ta đã
chạm vào ghế ngồi của tôi, tôi thực sự phát hoảng vì tôi không muốn mình và gia
đình có thể bị bệnh song tôi cũng không biết làm thế nào để tránh được. Tôi cọ rửa,
lau chùi nó với thuốc tẩy và chà sát đôi tay của mình đến trầy cả ra nhưng như thế
vẫn chưa thể đảm bảo là mọi thứ đều đã sạch hoàn toàn. Thế là tôi bắt đầu mỗi ngày
với việc làm sạch chỗ làm, rửa sạch cánh tay, bàn tay của mình cho an toàn... để bảo
vệ mình và gia đình khỏi bất cứ chất dơ bẩn nào mà anh ta dây ra... Mỗi lần làm như
vậy xong, tôi thấy thật thoải mái... Tôi vừa bị một vết chàm bội nhiễm ở tay vì việc
cọ rửa quá nhiều, nó thực sự rất đau nhưng như thế cũng đáng thôi. Nó giúp tôi hết
lo lắng về mọi thứ, mà như thế thì tệ lắm. Nếu lo lắng là tôi bắt đầu nghĩ đến bệnh
AIDS, nghĩ đến cái chết, cả gia đình tôi sẽ chết. Tôi không thể ngừng nghĩ về những
điều đó cho tới khi tôi nghĩ ra được cái gì đó hợp lí.
Từ lúc bắt đầu làm việc, tôi thực sự lo lắng. Tôi lo suốt dọc đường đi bởi tôi sắp
phải đối mặt với nguy cơ mắc bệnh giang mai... Tôi thấy thực sự nhẹ cả người mỗi
khi kết thúc việc cọ rửa, mặc dù tay tôi bị đau. Từ chỗ làm về, tôi rửa ráy sạch sẽ và
cởi bỏ hết quần áo trước khi bước vào nhà. Tôi tống chúng vào máy giặt và giặt
42

43. ngay lập tức - không thể để vợ tôi động vào chúng được... Tôi phải tắm trước khi
làm gì đó và kì cọ thật kĩ lưỡng. Tôi sẽ không thể tha thứ cho mình nếu tôi mang
mầm bệnh về nhà... Tôi để cả giầy ở bên ngoài.
Tôi không quan tâm nếu những người khác sử dụng ghế làm việc của tôi - cho dù
họ làm việc cùng M. Tôi không lo lắng về họ- họ nằm ngoài sự đề phòng của tôi.
Nhưng nếu nói là họ không mắc bệnh thì cũng không chắc vì tôi biết là bệnh tật
không dễ gì mà thấy được...Trông họ không có vẻ bị bệnh không có nghĩa là họ
không bị bệnh thực sự. Nếu họ biết M, và sau đó thấy tôi liên tục đi rửa tay, họ sẽ
hiểu là vì tôi lo lắng họ có thể bị nhiễm bệnh.
12.2.8. hoang tưởng
a. Hoang tưởng:
- Hoang tưởng là những ý tưởng, những phán đoán sai lầm không phù hợp với thực
tế do bệnh tâm thần sinh ra, bệnh nhân tin là hoàn toàn chính xác, ta không thể nào
giải thích, đả thông được. Hoang tưởng chỉ mất đi khi bệnh tâm thần thuyên
giảm. Hoang tưởng là triệu chứng chủ yếu của trạng thái loạn thần.
- Hoang tưởng có những đặc điểm sau:
+ Sai lầm
+ Bệnh nhân mất hoàn toàn khả năng phê phán ( nghĩa là không bao giờ thừa nhận
ý nghĩ của mình là sai lầm
+Không phải là các niềm tin tôn giáo phổ biến
Một số ý nghĩa có thể coi là hoang tưởng trong một nền văn hóa nhưng được coi là
bình thường trong một nền văn hóa khác. Ví dụ: Ấn độ giáo (Hindu,Bà la môn giáo)
không ăn thịt bò ,Bò là linh vật họ thờ. Hồi giáo(Islam) không ăn thịt heo vì cho heo
là con vật bẩn thiểu.
b. Cơ chế hình thành hoang tưởng:
Cũng như sự hình thành các niềm tin, tín ngưỡng hay sự hiểu biết bình thường của
con người là đi từ các quá trình tâm lý như: tri giác, trực giác, suy diễn … các tác
giả cổ điển cho rằng nếu các quá trình tâm lý này bị rối loạn thì hoang tưởng sẽ hình
thành, ngườì ta gọi đó là các “cơ chế” hình thành hoang tưởng, có 4 cơ chế chính.
- Do suy đoán: bệnh nhân gán cho sự việc khách quan một ý nghĩa nào đó, ý nghĩa
này xuất phát từ sự suy đoán chủ quan và bệnh lý của bệnh nhân, khác với sự suy
đoán bình thường là có hệ thống và có nhiều giả thiết gắn vào những tình huống
nhất định, không cứng nhắc và có thể thay đổi để thích hợp với hoàn cảnh, trái lại
suy đoán bệnh lý thì chỉ đóng khung vào một ý nghĩa duy nhất vì bệnh nhân không
thể nào tiếp thu sự phê phán được.
- Do trực giác: hoang tưởng được hình thành lập tức, nó chiếm ngự ngay trong ý
thức của bệnh nhân và không qua một quá trình suy diễn nào cả, không dựa trên
một cơ sở khách quan nào cả mà bệnh nhân chỉ gán cho sự vật, hiện tượng chung
quanh một ý nghĩa mới theo hoang tưởng.
- Do tưởng tượng: bệnh nhân tin vào những điều tưởng tượng của mình là có thực
trong thực tế. Cơ chế này thường gặp trong các hoang tưởng kỳ quái, hoang tưởng
bịa chuyện.
- Do ảo giác: hoang tưởng hình thành trên cơ sở của ảo giác như do ảo thính, ảo thị,
43

44. ảo vị, ảo khứu, ảo giác xúc giác.
c. Các chủ đề thường gặp:
- Hoang tưởng có rất nhiều chủ đề khác nhau, sau đây là một số chủ đề thường gặp.
- Hoang tưởng bị hại: người bệnh khẳng định một người nào đó theo dõi và tìm
cách hại mình như bỏ thuốc độc vào thức ăn, nước uống…đối tượng bị nghi thường
là những người thân cận như cha mẹ, vợ con, bạn đồng nghiệp
- Hoang tưởng ghen tuông: Là hoang tưởng có hệ thống dựa trên sự kiện có “dấu
hiệu” không trung thành của vợ hoặc chồng, ghen tuông bệnh lý dựa trên những cơ
sơ không chắc chắn và phù phiếm, nó kéo dài rất lâu và không phụ thuộc vào chứng
cứ và sự logic của vấn đề.
Lúc đầu nó được đánh dấu bằng sự xuất hiện một ý tưởng cố định là sự ghen tuông,
bệnh nhân thấy mình trải qua tình huống phản bội không chính xác lắm rồi chỉ như
là có khả năng này rồi hoang tưởng xuất hiện dựa trên lý do không có giá trị, bệnh
nhân luôn luôn tìm kiếm và muốn thu nhập những chứng cứ của vợ chồng, luôn
luôn theo dõi kiểm tra mọi hành động, cử chỉ, thư từ đồng thời xuất hiện nhiều ý
tưởng suy diễn.
Sau một thời gian đổ công sức tìm kiếm các bằng chứng đều vô ích bệnh nhân trở
thành kẻ đi truy hại. Đó còn là cơn kịch phát của sự ghen tuông bệnh lý. Hoang
tưởng ghen tuông đã kết tinh trở nên bền vững dai dẳng có thể đưa người bệnh tới
phản ứng giết người.Hoang tưởng này thường gặp trong rối loạn hoang tưởng dai
dẵng.
Ví dụ 1: Một bệnh nhân nữ 35 tuổi nhập viện vì liên tục niệm phật, không ăn, không
ngủ, bệnh nhân đã có gia đình, sống cùng với chồng và 2 con, mắc bệnh lần đầu
tiên. Bệnh nhân kể cho bác sĩ nghe về những lo lắng của mình: Cô nghi ngờ chồng
mình có vợ bé bên ngoài, nhưng không có chứng cứ chồng mình ngoại tình, và có
một người phụ nữ tên Châu yếm bùa, muốn hãm hại và giết chị chết, nên chị niệm
phật liên tục, không ăn không ngủ, rồi chỉ nhìn thấy phật hiện ra, ban cho chị sức
mạnh để trả thù lại người đã yếm bùa chị, và bây giờ người này đã chết không còn
hãm hại chị được nữa, và chị rất vui mừng vì điều đó
Ví dụ 2:
Một bệnh nhân nam 55 tuổi vào viện vì mất ngủ, cách đây 5 năm được chuẩn đoán
rối loạn dạng phân liệt, bệnh nhân cho biết vào giai đoạn bệnh đó bệnh nhân luôn có
cảm giác như có người theo dõi và muốn hãm hại mình, bệnh nhân nghĩ mình là
tổng thống, khi Ông đang đi trên đường, thì từ trên cao có nghĩa đang chỉa súng vào
người và chuẩn bị bắn bệnh nhân.
- Hoang tưởng kiện cáo: bệnh nhân suốt ngày làm đơn kiện cáo về những vụ việc
không có thực trong thực tế hoặc được bệnh nhân gán cho một ý nghĩa quá mức.
Bệnh nhân gửi đơn kiện của mình hết cơ quan này dến cơ quan khác trong nhiều
tháng nhiều năm, gây ra nhiều rắc rối cho các cơ quan có thẩm quyền. Hoang
tưởngnày thường gặp trong rối loạn hoang tưởng dai dẵng.
- Hoang tưởng nghi bệnh: không có cơ sở thực tế nhưng bệnh nhân luôn nghi ngờ
mình bị bệnh nguy hiểm. Bệnh nhân đi khám hết phòng khám này sang phòng khám
khác để yêu cầu tìm cho ra bệnh.
- Hoang tưởng liên hệ: với những sự kiện sinh hoạt bình thường bệnh nhân đều cho
rằng có mối liên quan đặc biệt đối với mình. Thấy bạn bè nói chuyện với nhau thì
44

45. bệnh nhân cho là họ đang nói xấu mình, một người nhìn mình một cách vô tình thì
cho là họ nhìn kinh bỉ mình…
- Hoang tưởng tự cao: bệnh nhân cho rằng mình có nhiều tài năng, tài giỏi, lãnh đạo
được mọi người, có chức vị cao, giàu có của cải nhiều vô kể…
Ví dụ: do có những hoang tưởng cấp tính và nặng nên David được đưa vào nội trú.
Mình trần như nhộng, David chạy trên đường phố và tuyên bố rằng anh ta là con
của Chúa trời đến để bảo vệ mọi người, tránh các tội lỗi. Khi bị đưa vào viện, David
tuyên bố:
Ta là Chúa cứu thế, ta là David, là người bảo vệ…Ta sẽ bảo vệ các người khỏi
những tội lỗi mà các người mắc phải. Những tội lỗi đó có thể đưa các người tới lò
thiêu của địa ngục chứ không phải thiên đàng của Chúa trời. Các người không được
giữ ta…Chúa trời sẽ nổi giận với các người, với cả thế giới, Quỷ sẽ bắt các người vì
các người can tội giữ ta ở đây…Thật là tuyệt, rồi các người sẽ bị giết vì dám giam
giữ đứa con của Chúa…Ta đến đề bảo vệ thế giới…Các người không được giam
giữ ta… Ta ở đây là theo ý Chúa và Jesu. Chúa chỉ nói với ta chứ không nói với
các người. Chúa đang tức giận về những thói xấu xa của thế giới, về những việc mà
con người đã làm… đó là tội lỗi, mọi thứ… những đôi cánh của các thiên thần sẽ
bay đến và đưa ta ra khỏi nơi này.
- Hoang tưởng tự ti: là ngược lại với hoang tưởng tự cao. Bệnh nhân luôn cho mình
là hèn kém, không có khả năng, hèn kém, không xứng đáng được nọi ngưòi quan
tâm chăm sóc…
- Hoang tưởng yêu đương: bệnh nhân cho rằng có nhiều người yêu mình, thường là
cấp trên hoặc những người nổi tiếng. Do không được đáp trả bệnh nhân trở nên thù
hằn, giận dữ.
- Hoang tưởng bị tội: bệnh nhân tin rằng mình có nhiều tội lỗi không thể tha thứ
được. Hoang tưởng này thường gặp trong hội chứng trầm cảm và làm cho bệnh
nhân tự sát.
- Hoang tưởng bị điều khiển, bị chi phối: bệnh nhân cho rằng mình bị một thế lực
nào đó điều khiển, chi phối hành vi, cảm giác hoặc suy nghĩ của mình. Các phương
tiện chi phối có thể là vật lý, như tia X, làn sóng điện, chip điện tử… hoặc các hình
thức điều khiển mang tính chất thần bí như người linh hồn người đã chết nhập vào.
Thường gặp trong tâm thần phân liệt.
- Hoang tưởng biến đổi cơ thể: Biểu hiện chủ yếu là các hoạt động chức năng có thể
dưới nhiều dạng hay gặp là hoang tưởng tin là người mình phát ra những mùi khó
chịu (hôi thối) từ mồm, mũi.. do nhiễm trùng, nhiểm côn trùng trong và trên da, có
thể có ký sinh trùng bên trong. Một số bộ phận của cơ thể bị méo mó xấu xí vĩnh
viễn ( không có bằng chứng) hoặc có bộ phận như đại tràng không thể hoạt động
được.
- Hoang tưởng kỳ quái: là loại hoang tưởng khi bệnh nhân tin vào những điều kỳ
quái không phù hợp với bối cảnh văn hóa của bệnh nhân như cho mình là siêu tổng
thống hoặc có tính chất siêu nhiên như điều khiển được thời tiết, nói chuyện với thú
vật … đây là hoang tưởng thường gặp trong tâm thần phân liệt.
d. Phân loại hoang tưởng theo cấu trúc:
- Hoang tưởng có hệ thống (hoang tưởng paranoia): là các hoang tưởng có mối liên
45

46. kết chặt chẽ bên trong với nhau, tập trung vào một chủ đề và tạo ra một niềm tin
vững chắc, hình thành một ý tưởng ưu thế, chi phối cảm xúc, hành vi của bệnh
nhân. Loại hoang tưởng nầy thường tiến triển mạn tính.
- Hoang tưởng không hệ thống (hoang tưởng paranoide): đây là hoang tưởng
thường gặp trong tâm thần phân liệt, chủ đề hoang tưởng thiếu hệ thống, không có
một ý tưởng chỉ đạo xuyên suốt nào, nội dung các hoang tưởng không liên quan với
nhau. Loại hoang tưởng này thường hình thành theo cơ chế ảo giác, thường là ảo
thính.
12.3. Các rối loạn tư duy toàn bộ:
Nghĩa là vừa rối lọan cả nội dung lẫn hình thức tư duy, rối loạn loại này có những
triệu chứng sau:
- Tư duy phi thực tế: là loại tư duy thoát ra khỏi những ràng buộc của thực tế, hoàn
toàn tuân theo cảm xúc và bản năng, đây là loại tư duy mơ mộng, mang tính trừu
tượng thường gặp trong tâm thần phân liệt.
- Tư duy tự kỷ: gặp trong tâm thần phân liệt, là loại tư duy xa rời thực tế bên ngoài
và quay vào với cuộc sống nội tâm.
- Tư duy thần bí: là loại tư duy không bị ràng buộc vào lôgic bình thường có những
đặc điểm tư duy trẻ con, mê tín tạo ra rất nhiều nghi thức xã hội, gặp trong hội
chứng ám ảnh.
- Tư duy phi lôgic: là loại logic mà bệnh nhân dùng để củng cố những kết luận hoặc
những ý tưởng ưu thế của mình, lý luận này mới nghe qua thì tưởng là chính xác
nhưng các tiền đề lại giả tạo. Kết luận mơ hồ và sự phán đoán tổng thể thì sai lạc.
- Lý luận bệnh lý: là loại tư duy luôn theo những cách lý luận không có đối tượng,
không liên quan và xa rời thực tế cụ thể.
- Tư duy nghèo nàn: nội dung thông tin ít ỏi, mơ hồ, vốn từ giảm sút.
- Tâm thần tự động: là một trạng thái nhận thức rất đặc biệt của tư duy về hoạt động
tâm thần của mình, trong trạng thái này bệnh nhân không còn kiểm soát được hoạt
động tâm thần của mình và giới hạn của bản thân cũng bị mất đi.
+ Bệnh nhân có cảm tưởng tư duy mình bị người khác đoán được, bị lấy cắp hoặc tư
duy bị vang thành tiếng trong đầu của mình, có khi tiếng vọng trong đầu này nghe
rất xa lạ hoặc luôn bị ký sinh bởi một dòng tư duy nào đó. Trong đầu này nghe rất
xa lạ hoặc luôn bị ký sinh bởi một dòng tư duy nào đó.
+ Bệnh nhân có cảm giác bị bên ngoài chi phối, thế lực nầy bắt bệnh nhân suy nghĩ
theo cách không phải của mình, bắt bệnh nhân nói hoặc thực hiện một số động tác
nào đó, có khi kích động hay những xung động khó hiểu do bên ngoài chi phối.
+ Tư duy vang thành tiếng, bệnh nhân nghe được tư duy của mình như là một thực
thể khách quan từ bên ngoài.
13. Tri giác:
-Tri giác là một quá trình nhận thức cao hơn cảm giác, thông qua những tín hiệu
thứ nhất ( cảm giác) nó phản ánh sự vật hiện tượng toàn vẹn hơn. Những sự vật
này vẫn còn để lại dấu vết trong não là biểu tượng. Khi cần biểu tượng có thể tái
xuất hiện trong ý thức. Nhờ đó ta có thể hình dung trong óc khuôn mặt một
người bạn ta vừa gặp hôm qua. Biểu tượng là cơ sở hình thành trí nhớ và tư duy.
46

47. -Rối loạn tri giác:
+Ảo tưởng: tri giác sai lầm về các đối tượng có thật trong thực tế.
+Ảo giác: tri giác có thật về sự vật hiện tượng không hề có trong thực tế.
Cách khám:
- Quan sát hành vi bệnh nhân để phát hiện các rối loạn tri giác như: bịt tai, nhắm
mắt, che mắt, đeo kính râm, nhăn mặt khó chịu, ngửi tay và các vật dụng, xoa, bắt
nhúp trên da, tránh né, chạy trốn...
- Đặt ra cho bệnh nhân các câu hỏi như: “anh/chị có nghe thấy tiếng nói bên tai
hay có nhìn thấy gì kì lạ không? Nếu có thì thấy và nghe những gì? Nghe người nào
đó là đàn ông hay đàn bà? Nghe như vậy thì có làm theo không?”, "Anh/chị đã bao
giờ nhận thấy những điều lạ lùng khi anh bắt đầu ngủ hoặc bắt đầu thức dậy chưa?",
"Anh/chị có cảm thấy có điều gì đó khó chịu lạ lùng trên da hoặc trong cơ thể mình
không?", "Đã bao giờ anh/chị cảm thấy cơ thể mình có gì đó thay đổi rất lạ lùng
chưa? thay đổi đó như thế nào?", "Anh/chị có cảm thấy xung quang mình có điều gì
đó thây đổi khác lạ không?"...
47

48. 48

49. 49

50. • Case lâm sàng : Bệnh nhân D.V.D,được chẩn đoán là loạn thần do hội chứng
cai rượu.Trên bệnh nhân có các rối loạn tri giác như:
- Ảo tưởng: vợ mình nhưng nhìn nhầm là người khác
- Ảo thanh: nghe tiếng con gái đi làm về, nghe thấy tiếng 1 người con gái lạ
nói chuyện nhưng không rõ nội dung
- Ảo thị: nhìn thấy gà vịt, sâu bọ bò trên người
14.Trí Nhớ
Là chức phận và đặc tính của não có khả năng ghi nhận, bảo tồn và cho hiện lại
những trải nghiệm và tri thức cũ dưới dạng biểu tượng, ý niệm và ý tưởng.
- Có 2 loại trí nhớ:
1. Trí nhớ máy móc: nhớ bảng cửu chương, nhớ câu ca dao tục ngữ,…
2. Trí nhớ thông hiểu: định lý hình học, nội dung của một bộ phim, một cốt
truyện,…
- Nội dung khám trí nhớ trên lâm sàng bao gồm:
Trí nhớ tức thì (immediate memory) liên quan đến sự bảo tồn thông tin trong
thời gian rất ngắn từ 10 đến 20 giây.
50

51. Trí nhớ gần (recent memory) còn gọi là trí nhớ ngắn hạn (short – term memory)
kéo dài từ nhiều phút đến 2 ngày là thời gian cần để ghi nhận và củng cố một thông
tin mới.
Trí nhớ xa (remote memory) còn được gọi là trí nhớ dài hạn (long –term
memory) liên quan đến những sự kiện trong những khoảng thời gian dài.
- Các nghiệm pháp dùng trong khám và đánh giá trí nhớ của bệnh nhân:
Trí nhớ tức thì: thường được đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân lặp lại các
dãy số xuôi và ngược, bắt đầu bằng 2 chử số sau đó tăng dần hoặc lặp lại tên và địa
chỉ của một người nào đó.
Trí nhớ gần: thường được đánh giá bằng nghiệm pháp ba đồ vật – bảo bệnh nhân
lặp lại ba đồ vật không liên quan và bệnh nhân không nhìn thấy, theo thứ tự, sau 5
phút. Hoặc thầy thuốc hỏi bệnh nhân về một số sự kiện mới xảy ra trong ngày.
Trí nhớ xa: đánh giá bằng cách hỏi bệnh nhân về các sự kiện quan trọng đã xảy
ra trong quá khứ của họ.
- Các rối loạn trí nhớ
a. Giảm nhớ: kém nhớ những sự việc mới xảy ra hay những sự việc cũ. Giảm
hiệu quả của quá trình nhớ và lưu giữ tài liệu. Hay gặp trong lão hóa, suy nhược thần
kinh, liệt toàn thể tiến triển.
b. Tăng nhớ: hiệu quả nhớ của người bệnh tăng lên với tính chất bệnh lý. Bệnh
nhân nhớ những sự việc rất cũ, những chi tiết vụng vặt, nhớ cả những việc không ý
nghĩa.
c. Mất nhớ
14.1 Chia theo sự việc: gồm có
a. Quên toàn bộ tức là quên tất cả các sự kiện cũ và mới thuộc mọi lĩnh vực.
Gặp trong sa sút trí tuệ nặng.
b. Quên từng phần là chỉ quên một số kỷ niệm, một số thao tác nghề nghiệp.
Gặp trong tổn thương khu trú ở não hoặc sau cảm xúc mạnh.
14.2 Chia theo thời gian:
a. Quên thuận chiều: Quên những sự việc xảy ra ngay sau khi bi bệnh, có thể
quên toàn bộ hoặc từng phần. Gặp trong chấn thương sọ não, xơ vữa mạch máu kèm
xuất huyết.
b. Quên ngược chiều: Quên những sự việc xãy ra trước khi bị bệnh, có thể
quên từng phần hoặc toàn bộ. Gặp trong chấn thương sọ não, xơ vữa động mạch kèm
xuất huyết.
c. Quên trong cơn: Chỉ quên những sự việc xãy ra trong cơn, trong thời gian
ngắn bị bệnh. Gặp trong cơn động kinh, trang thái ý thức hoàng hôn.
d. Quên vừa thuận vừa ngược: Quên cả những sự việc củ lẫn sự việc mới.
Gặp trong loạn thần cấp kèm lú lẫn, sa sút trí tuệ do chấn thương sọ não.
e. Loạn nhớ
51

52. 14.3 Nhớ giả: Những sự việc có thật trong cuộc sống của bệnh nhân trong
khoảng thời gian và không gian này, bệnh nhân lai nhớ sang khoảng thời gian và
không gian khác, hoặc nhầm lẫn giữa sự việc này với sự việc khác. Có khi trên một
sự việc có thực, bệnh nhân nhớ thêm những chi tiếc không hề có.
14.4 Bịa chuyện: Có thể bệnh nhân quên toàn bộ và thay thế vào đó bệnh nhân
kể về những sự việc không hề xảy ra với mình, nhưng bệnh nhân không biết la do
mình bịa ra, khẳng định những sự việc mình kể la có thực. Có thể bệnh nhân chỉ bịa
chuyện mà không quên.
14.5 Nhớ nhầm
a. Nhớ vơ vào mình: Ý nghĩ sáng kiến của người khác nhớ ra là của mình,
hay nghe những đều người khác kể hoặc thấy ở đâu lạ tưởng là mình đã sống qua.
b. Nhớ việc mình thành việc người: sự việc, ý nghĩ của mình lại nhớ ra của
người khác hay đã học đã đọc được ở đâu.
c. Nhớ như đã sống trong dỉ vãng: Kết hợp với quên tiến triễn, người bệnh
tưỡng mình đang sống trong thời kỳ dĩ vãng cách đây 10 – 20 năm và hành động như
người trẻ lại. Gặp trong loạn thần tuổi già động kinh.
14.6 Hội chứng Koxsakop hay gặp trong chấn thương sọ não giai đoạn cấp,
tổn thương thực thể tại não, liệt toàn thể tiến triễn, u não, tai biến mạch máu não,
nghiện chất độc, nghiện rượu
*Hội chứng bao gồm:
- Quên thuận chiều (quên do ghi nhận kém): Mất định hướng và quên tất cả
sự việc vừa mới xảy ra.
- Loạn nhớ: nhớ giả hoặc bịa chuyện
- Các sự việc cũ nhớ rât tốt.
Khám trí nhớ bao gồm đánh giá trí nhớ gần, trí nhớ xa, trí nhớ ngắn hạn
-Trí nhớ gần là khả năng nhớ lại những sự việc mới sảy ra trong khoảng một vài
tháng. Có thể sử dụng những câu hỏi như: "Anh đã ở đâu ngày hôm qua?", anh đã ăn
gì trong bữa ăn trước? Thông thường ở bệnh nhân rối loạn tâm thần do các bệnh thực
thể tại não, bệnh Alzheimer trí nhớ gần thường bị ảnh hưởng trước trí nhớ xa. Hiện
tượng tăng nhớ có thể gặp trong rối loạn nhân cách paranoide...
-Trí nhớ xa là khả năng nhớ lại những kiến thức, những sự việc xảy ra đã lâu
trong quá khứ. Có thể sử dụng những câu hỏi như: "Anh sinh ra ở đâu?", "Anh đã học
phổ thông ở trường nào? "Anh lập gia đình vào ngày tháng năm nào?", "Các con anh
bao nhiêu tuổi?", "Ngày quốc khánh là ngày nào?"... So sánh với các thông tin do gia
đình cung cấp để đánh giá trí nhớ.
-Trí nhớ ngắn hạn là khả năng nhớ lại ngay lập tức. Có thể đọc tên 3 đồ vật khác
nhau và bảo bệnh nhân nhớ và nhắc lại sau 5 phút. Hoặc yêu cầu bệnh nhân nhắc lại 5
câu hỏi trước đó....Suy giảm trí nhớ ngắn hạn gặp trong tổn thương tại não, rối loạn
phân ly, rối loạn lo âu hoặc bệnh nhân sau dùng một số thuốc (VD:
benzodiazepines...)
15. Nhận thức bệnh
52

53. Là khả năng nhận thức của bệnh nhân về tình trạng bệnh của mình mà người
bình thường có thể nhận thấy được. Để đánh giá khả năng nhận thức bệnh thầy thuốc
có thể hỏi trực tiếp bệnh nhân để đánh giá, ví dụ: anh/chị có khỏe không, có bệnh gì
không? Đa số bệnh nhân loạn thần không ý thức được bệnh của mìn
Case lâm sàng: Chị H, 31 tuổi phòng 2 có triệu chứng loạn thần cấp, khi được
hỏi về bệnh của mình thì bệnh bảo mình không có bệnh gì hết, hoàn toàn bình
thường. Tuy nhiên sau 7 ngày điều trị thì bệnh nhân dần ý thức được bệnh của mình,
cảm thấy chóng mặt, nhức đầu. Tuy chưa nhận thức đầy đủ nhưng có thể thấy bệnh
đã dần ý thức được bệnh, tình trạng bệnh tiến triển khá hơn.
16.Trí tuệ:
Trí tuệ là hoạt động nhận thức của con người, bao gồm các kinh nghiệm, kiến
thức đã thu thập được và cả năng lực tiếp thu kinh nghiệm mới và áp dụng nó vào thứ
tiễn. Trí tuệ khái quát tất cả các quá trình nhận thức, nó có liên quan với các mặt hoạt
động tâm thần khác nhưng liên quan chặt chẽ nhất với tư duy (đặc biệt là với các quá
trình suy luận, phán đoán, lĩnh hội).
Khối lượng kinh nghiệm, kiến thức của con người phản ánh trí tuệ. Trí tuệ có
được dựa trên các yếu tố: năng lực, tài năng, và khả năng lao động trí óc. Trình độ trí
tuệ liên quan đến đặc điểm bẩm sinh của não bộ, đến quá trình học hỏi và rèn luyện
có hệ thống trong lao động, và với quá trình tiếp xúc với thực tại mà đặc biệt là với xã
hội loài người. Rối loạn trí tuệ thường biểu hiện dưới 2 dạng chính: các hội chứng
chậm phát triển tâm thần và hội chứng trí tuệ sa sút
* Các hội chứng chậm phát triển tâm thần (CPTTT)
- Đặc điểm chung
+ CPTTT thường có tính chất bẩm sinh hoặc xuất hiện trong vài năm đầu sau
đẻ, khi trí tuệ đang hình thành.
+ Khả năng hoạt động nhận thức yếu hoặc không có, vì vậy không tiếp thu
được kiến thức mới mà chỉ lĩnh hội được các điều đơn giản.
+ Trí nhớ máy móc khá tốt, trí nhớ thông hiểu giảm hoặc không có. Thường có
những động tác vô nghĩa, hành vi kích động vô lí. Kèm theo dị dạng cơ thể, nội tạng
(sứt môi, hở hàm ếch...)
+ Không điều trị khỏi được, một số trường hợp nhẹ thì có thể cải thiện được
một phần bằng lao động và huấn luyện.
- Hội chứng CPTTT thường chia làm 3 mức độ từ nặng đến nhẹ:
+ CPTTT mức độ nặng (ideotte - HC ngu)
Đặc điểm:
53

54. Phản ứng cảm xúc thể hiện nhu cầu bản năng có được thoả mãn không.
Ví dụ: người bệnh thích thì hét lên, không thích thì đập phá, khóc.
Hoạt động đơn điệu, lắc lư người, động tác định hình, các động tác phức tạp thì
không làm được.
Không tự phục vụ được phải có người giúp cho ăn...
Ngôn ngữ có thể phát âm được một số từ đơn giản.
– Thương số trí tuệ IQ (20 - 30).
+ CPTTT mức độ trung bình (imbécilite - HC đần)Phản ứng với xung quanh đa
dạng, linh hoạt hơn.
Ngôn ngữ cũng phát triển hơn, có một số vốn từ thông dụng, có thể phát âm sai,
giọng trẻ con.
Có thể thu nhận và tích luỹ được một số kinh nghiệm đơn giản trong cuộc sống,
chỉ có tư duy cụ thể, không khái quát được.
Phản ứng cảm xúc sơ đẳng, thô bạo, khoái cảm, giận dữ...
Người bệnh có thể gắn bó với một số người nhất định.
Dễ bị ám thị, nên dễ bị lợi dụng.
Có thể huấn luyện lao động đơn giản.
- Thương số trí tuệ IQ (35 - 39).
+ CPTTT mức độnhẹ(débilitementabe)
Đây là mức độ nhẹ nhất
Người bệnh có thể khái quát hoá được kinh nghiệm đơn giản.
Dự trữ từ nghèo nàn, nói năng không linh hoạt
Không xử trí được tình huống khó khăn.
Dễ bị ám thị, nên dễ bị lợi dụng.
Có thể có trí nhớ máy móc khá phát triển.
Có thể học được những năm đầu ở trường phổ thông và có thể làm được
một số nghề đơn giản.
Có thể lập được gia đình làm ăn sinh sống hoà hợp với xung quanh.
Thương số trí tuệ từ (50 - 69).
* Các hội chứng CPTTT thường hay gặp trong các bệnh sau:
- Tổn thương não trong thời bào thai.
- Hoặc các bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc, chấn thương trong những năm
đầu sau khi đẻ.
- Các bệnh về nhiễm sắc thể, rối loạn chuyển hoá.
54

55. - Hội chứng trí tuệ sa sút
Đặc điểm chung:
Thường là trạng thái cuối cùng của nhiều bệnh tâm thần khác nhau.
Mất toàn bộ hay một phần năng lực phán đoán.
Rối loạn trí nhớ: mất toàn bộ hay một phần kiến thức hay thói quen đã thu nhận
được trước kia.
Nhân cách biến đổi nặng, cố định không hồi phục.
Mất khả năng thích ứng với cuộc sống (không tiếpPhân loại: chia làm 2 loại: Trí
tuệ sa sút toàn bộ.
Trí tuệ sa sút từng phần.
-Trí tuệ sa sút toàn bộ
Rối loạn trầm trọng về nhân cách, trí nhớ, phán đoán và cảm xúc.
Thường gặp trong các bệnh tổn thương thực thể não, liệt toàn thể tiến triển.
-Trí tuệ sa sút từng phần
Rối loạn trí nhớ trầm trọng. Các rối loạn khác không nặng. Thường gặp trong xơ
mạch não, các bệnh nội tiết, nhiễm độc nặng chấn thương sọ não.
Các loại trí tuệ sa sút thường gặp trong lâm sàng:trí tuệ sa sút động kinh, trí tuệ
sa sút phân liệt
Cách khám: Đánh giá trí tuệ của bệnh nhân bao gồm việc kiểm tra các khả năng
sử dụng ngôn ngữ, khả năng tính toán, khả năng hiểu và phân tích các tình huống,
khả năng đánh giá bản thân, khả năng đáp ứng với các tình huống sảy ra trong cuộc
sống.
Có thể yêu cầu bệnh nhân phân tích một câu thành ngữ, câu ca dao tục ngữ (VD:
hiểu thế nào về câu: "gần mực thì gen, gần đèn thì rạng"....
Đưa ra cho bệnh nhân một câu chuyện hoặc tình huống và yêu cầu bệnh nhân xử
lý: (VD: xếp hàng mua vé xe, đột nhiên có người chen ngang, bệnh nhân sẽ làm gì?)
Hoặc ra một phép toán (phù hợp với trình độ học vấn) để bệnh nhân thực hiện
(VD: 3 x 4 + 4 x 9 =?)
Đối với trẻ em, có thể yêu cầu trẻ so sánh 2 bức tranh, 2 đồ vật... để trẻ nhận xét
về những điểm giống và khác nhau. Nhận xét khả năng tân ra điểm căn bản, chủ yếu,
thứ yếu, tổng thể, chi tiết...
Khi xem xét khả năng tự đánh giá bản thân có thể sử dụng các câu hỏi: "Anh có
nghĩ rằng anh bị bệnh không?, bệnh gì?", "Anh có cho rằng bệnh của mình cần phải
điều trị hay không?", "Anh có dự định gì cho bản thân trong tương lai?"...
Suy giảm trí tuệ gặp trong bệnh thực thể tại não, mất trí, tâm thần phân liệt,
55

56. chậm phát triển tâm thần...
Case lâm sàng: bệnh nhân L.T.N.H phòng 3 khi cho bệnh nhân làm các phép
tính cộng trừ nhân chia đơn giản thì bệnh nhân làm đúng,so sánh được sự khác nhau
của con mèo và con chó,phân tích được câu uống nước nhớ nguồn nhưng khi hỏi biết
thủ đô của Việt Nam là gì không thì bệnh nhân không trả lời được thu được kiến thức
mới, không giải quyết được các nhu cầu trong cuộc sống)
56

57. PHỤ LỤC I:

58. PHỤC LỤC II

60. PHỤ LỤC III

61. PHỤ LỤC IV