1. Deficit cognitivi e schizofrenia: nuove
evidenze per la diagnosi
Silvana Galderisi
Dipartimento di Psichiatria, Università di
Napoli SUN
2. La dimensione cognitiva: un ruolo nella diagnosi
di schizofrenia?
Adattato da Stahl SM. Psicofarmacologia essenziale. Capitolo 10. 2000.
Positivo
i sintomi positivi
comprendono deliri
e allucinazioni
i sintomi negativi
comprendono restrizioni
dell’espressione emotiva,
pensiero, linguaggio, piacere,
motivazione
e attenzione
i sintomi cognitivi
comprendono deficit
nell’elaborazione e
nell’apprendimento
dell’informazione
I comportamenti ostili
comprendono etero-aggressività
verbale o fisica
i sintomi affettivi
comprendono depressione
e ansia, senso di colpa,
tensione e irritabilità
negativa ostilità
affettiva
cognitiva
Disorganizzazione
Comprende
disorganizzazione del
linguaggio e del
comportamento
positivo
3. Disfunzioni cognitive e criteri diagnostici
Le disfunzioni cognitive sempre più sono
considerate un aspetto centrale del
disturbo schizofrenico, tuttavia non fanno
parte dei criteri diagnostici
4. Disfunzioni cognitive e descrizione della
Schizofrenia del DSM-IV-TR
“I sintomi caratteristici della schizofrenia
comprendono una serie di disfunzioni cognitive
ed emotive: la percezione, il pensiero
deduttivo, il linguaggio e la comunicazione, il
monitoraggio del comportamento,… la fluenza…
la volontà, l’iniziativa e l’attenzione”
5. ?
Che cosa si intende
Quanto sono frequenti
Sono un tratto o uno stato
Sono stabili o progressivi
Sono specifici o aspecifici
Hanno implicazioni ai fini dell’esito
Devono essere inclusi nei criteri diagnostici
Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia
6. Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia
?
Che cosa si intende
Quanto sono frequenti
Sono un tratto o uno stato
Sono stabili o progressivi
Sono specifici o aspecifici
Hanno implicazioni ai fini dell’esito
Devono essere inclusi nei criteri diagnostici
7. Attenzione
Memoria
Funzioni esecutive
Abilità cognitive generali (QI)
Schizofrenia e disfunzioni
cognitive
Cognitività o Intelligenza sociale
8. Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia
?
Che cosa si intende
Quanto sono frequenti
Sono un tratto o uno stato
Sono stabili o progressivi
Sono specifici o aspecifici
Hanno implicazioni ai fini dell’esito
Devono essere inclusi nei criteri diagnostici
9. Test or construct Md SD n % pts below md
Global Verbal Memory 1.41 0.59 31 78
Bilateral Motor Skill 1.30 0.38 5 77
Performance IQ 1.26 1.00 17 77
Continuous Performance 1.16 0.49 14 75
Word Fluency 1.15 1.00 29 75
Stroop Test 1.11 0.49 6 74
WAIS-R IQ 1.10 0.72 35 74
Token 0.98 0.49 7 71
Tactile-Transfer 0.98 1.71 12 71
Selective Verbal Memory 0.90 0.62 7 70
Wisconsin Card Sort 0.88 0.41 43 69
Verbal IQ 0.88 0.66 27 69
Unilateral Motor Skill 0.86 0.39 6 69
Trail Making-Part B 0.80 0.50 15 68
Nonverbal Memory 0.74 1.98 14 67
Trail Making-Part A 0.70 0.36 12 66
Facial Recognition 0.61 0.36 8 64
Digit Span 0.61 0.43 18 64
Line Orientation 0.60 0.63 4 64
Non-WAIS-R IQ 0.59 0.51 43 64
Vocabulary 0.53 0.21 38 62
Block Design 0.46 0.39 12 61
Md
= mean effect size corrected for sample size; n = number of indipendend studies in the database for each mean effect size. % pts below md =
percentage of patients below the median (estimates of the proportion of patients scoring below the median of the joint patient-control aggregate
sample derived from Rosenthal and Rubin’s (1979, 1982).
Mean Neurocognitive Effect Sizes Ordered By Magnitude and Corrected for Sample Size
10. Deficit delle funzioni cognitive: solo in
una percentuale dei pazienti o in tutti?
La possibilità che i deficit cognitivi siano
relativi al potenziale premorboso del singolo
individuo spiegherebbe l’area di
sovrapposizione tra la prestazione ai test
fornita dai pazienti con schizofrenia e quella
osservata nei soggetti sani di controllo
12. Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia
?
Che cosa si intende
Quanto sono frequenti
Sono un tratto o uno stato
Sono stabili o progressivi
Sono specifici o aspecifici
Hanno implicazioni ai fini dell’esito
Devono essere inclusi nei criteri diagnostici
13. La compromissione deve essere identificabile
• In epoca premorbosa
• All’esordio
• Nelle fasi di remissione dei sintomi
Deficit cognitivi: Tratto?
14. Deficit cognitivi: Tratto o stato?
•Assenza di correlazione tra disfunzioni cognitive e
sintomi in adolescenti affetti da schizofrenia.
Banaschewski et al, Eur Child Adolesc Psychiatry 2000;9(1):11-20
• Correlazioni poco robuste tra disfunzioni cognitive
e sintomi in adulti affetti da schizofrenia
Elvevag B, Goldberg TE.. Crit Rev Neurobiol 2000;14(1):1-21.
15. Le disfunzioni cognitive non rappresentano
un epifenomeno dei sintomi (Nuechterlein et al,
1991; 1992; Finkelstein et al, 1997).
Assenza di correlazione tra disfunzioni
cognitive e durata della psicosi non trattata
(Hoff et al, 1999; Norman et al, 2001; Amminger et al, 2002)
Alcune disfunzioni possono precedere
l’esordio dei sintomi e rappresentare un
fattore di rischio (Erlenmeyer-Kimling and Cornblatt,
1987; Main et al, 1992; Cornblatt e Keilp, 1994; Finkelstein et al,
1997).
Schizofrenia e disfunzioni cognitive
16. Poor premorbid cognitive functioning and schizophrenia
Poor performance in school Done et al., BMJ 1994
Poor performance in school Jones et al., Lancet 1994
Poor performance in school Van Oel et al., Am J Psy 2002
Poor performance in school Fuller et al., Am J Psy 2002
Poor performance in school Olin et al., Br J Psy 1998
Poor performance at military inducement David et al., Psy Medicine 1998
Poor performance at military inducement Davidson at al AJP 1998
National Collaborative Perinatal Project Kremen et al., AJP 1998
National Collaborative Perinatal Project Cannon et al., Schiz Bull 2000
National Collaborative Perinatal Project Niendam et al., AJP 2003
Small mean group differences but all studies were positive
Davidson, courtesy
17. Distribuzione del QI in epoca premorbosaDistribuzione del QI in epoca premorbosa
0
5
10
15
20
25
-2SD -1SD Mean +1SD +2SD
IQ distribution
Percent
Future SCZ cases Non cases
18. La presenza di tali disfunzioni in soggetti a
rischio prima dello scompenso psicotico indica
che esse rappresentano un fattore di
vulnerabilità
Disfunzioni cognitive e vulnerabilità alla schizofrenia:
un endofenotipo
Genetica?
Acquisita?
19. Interazioni tra suscettibilità genetica e fattori
ambientali di rischio
L’azione dei geni sui circuiti neuronali può influenzare
l’attenzione, la memoria, i processi ideativi e
l’affettività
Un assetto genetico sfavorevole si può manifestare
come un ritardo mentale lieve o ai limiti della
normalità (disturbi dell’ideazione, compromissione
dell’attenzione) in assenza di fattori di rischio ambientali
In interazione con fattori di rischio ambientali
(denutrizione della madre, trauma cranico, abuso di sostanze,
stress socioambientale) le disfunzioni cognitive possono
manifestarsi come schizofrenia
20. Genes:
Multiple
susceptibility genes
each of small effect
Cells:
Abnormalities in
enzymes
DA signal/noise
Nicotine or cannabinoid
receptors
Systems:
Abnormal cortical
micro-circuits
neural connections
& information
processing
Abnormal
Emotional regulation
Attention
Memory
Perception
Adapted from D Weinberger
Dysbindin-1
COMT
NRG-1
Abnormal
Behavior
Environmental factors
Low SES Substance Abuse Urbanicity Perinatal Complications Elderly father
Abnormal
Thought,
speech,
cognitive
performance
A continuum of symptoms
clusters of various severity
Psychiatric
Diagnosis
24. Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia
?
Che cosa si intende
Quanto sono frequenti
Sono un tratto o uno stato
Sono stabili o progressivi
Sono specifici o aspecifici
Hanno implicazioni ai fini dell’esito
Devono essere inclusi nei criteri diagnostici
26. Schizofrenia e disfunzioni cognitive
La maggior parte degli studi non ha
riscontrato deterioramento...
Sweeney et al, 1991
Nopoulos et al, 1994
Censits et al, 1997
Rund, 1998 (15 studies, at least 1 y follow-up)
27. Disfunzioni cognitive stabili o progressive?
...ma presentano alcune limitazioni
metodologiche:
•Valutazioni ad intervalli non uniformi di
gruppi misti di pazienti cronici e al primo
episodio
•Baseline senza, follow up con farmaci
28. I pazienti cronici hanno una prestazione peggiore ai test
della WAIS–R sensibili al deterioramento
0
2
4
6
8
10
12
Digit Span Arithmetic Digit Symbol
Control
1st Episode
Chronic
Bilder et al, 1992
Valori dell’indice di deterioramento
1°Episodio=0.11 Possibile deterioramento
Cronici=0.24 Sicuro deterioramento
29. Deficit cognitivi e progressione della malattia
Nei bambini affetti da schizofrenia la
riduzione del QI dopo l’esordio della malattia
è il risultato dell’incapacità di acquisire nuove
informazioni piuttosto che la perdita di abilità
o conoscenze precedentemente acquisite.
Bedwell JS et al, Am J Psychiatry 1999;156(12):1996-7
30. Ritardo nell’apprendimento di nuove abilità piuttosto
che deficit neuropsicologico statico
Nei bambini che svilupperanno il disturbo c’è un ritardo
nell’acquisizione di quelle abilità più avanzate di ogni
fase di sviluppo. Tale difficoltà sarebbe in relazione
con un’insufficiente capacità di elaborazione
dell’informazione, con conseguente sovraccarico di
informazione e dunque compromissione cognitiva
Deficit cognitivi e progressione della malattia
Asarnow et al, Schizophr Bull 1994;20(4):647-69
31. IQ <85
(30% of all future patients)
IQ <85
(30% of all future patients)
Declining cognitive functioning 75%
IQ >85
(70% of all future patients)
IQ >85
(70% of all future patients)
Declining cognitive functioning 23%
32. Riduzione dei punteggi alla WAIS-R in pazienti schizofrenici
con e senza sintomi negativi primari e persistenti
•* Significant difference with respect to controls, *p≤.0006, **p≤.00005.
•§ Significant difference between DS and NDS, p≤.04
** §
*
55
65
75
85
95
105
115
IQ
SD
SND
CS
DS
NDS
HC
Galderisi et al, Am J Psychiatry 2002; 158: 983-990
33. Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia
?
Che cosa si intende
Quanto sono frequenti
Sono un tratto o uno stato
Sono stabili o progressivi
Sono specifici o aspecifici
Hanno implicazioni ai fini dell’esito
Devono essere inclusi nei criteri diagnostici
34. Is abnormal cognitive functioning impaired only in
schizophrenia or in most psychiatric disorders
Weiser et al, Acta Psychiat Scand, 2004; 110: 471
0
0.5
1
1.5
2
2.5
Mental Retardation (n=223)
Schizophrenia (n=169)
Antisocial Personality Disorder (n=222)
SchizophreniformDisorder (n=30)
Schizotypal Personality Disorder (n=78)
Narcissistic Personality Disorder (n=3938)
Drug Abuse (n=29)
Dysthymia (n=244)
Anxiety Disorder (n=693)
Adjustment Disorder (n=417)
ES below
mean
35.
36. E’ corretto concludere che c’è un pattern
specifico?
L’apparente specificità del pattern potrebbe
essere dovuta a differenze nei livelli di
complessità e di difficoltà e ad altre proprietà
psicometriche dei test neuropsicologici. E’
possibile che alcune abilità, o i test utilizzati per
la valutazione di tali abilità, siano più sensibili ai
test globali, non specifici
44. Il profilo neurocognitivo dei pazienti affetti
da schizofrenia è diverso da quello dei
pazienti con disturbi dell’umore?
Sono state più spesso riportate differenze
quantitative tra i profili cognitivi dei pazienti con
schizofrenia e quelli dei pazienti con disturbi
dell’umore, tuttavia non vi è sufficiente evidenza che
le differenze siano qualitative
Se le differenze sono esclusivamente quantitative,
non è possibile escludere che semplicemente
riflettano la diversa gravità della patologia
45. Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia
?
Che cosa si intende
Quanto sono frequenti
Sono un tratto o uno stato
Sono stabili o progressivi
Sono specifici o aspecifici
Hanno implicazioni ai fini dell’esito
Devono essere inclusi nei criteri diagnostici
47. 0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
Green et al. 2000
Effects Sizes (Cohen’s r):
Neurocognitive Deficits and Functional Outcome
Verbal
Memory
Immediate
Memory
Executive
Functions
Vigilance Summary
Scores
Neurocognitive
Deficits
Community Functioning
Instrumental &
Problem Solving Skills
Skill Acquisition
Large -
Medium -
Small -
48. Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia
?
Che cosa si intende
Quanto sono frequenti
Sono un tratto o uno stato
Sono stabili o progressivi
Sono specifici o aspecifici
Hanno implicazioni ai fini dell’esito
Devono essere inclusi nei criteri diagnostici
49. Deficit Cognitivi e Criteri Diagnostici della
Schizofrenia
I deficit cognitivi sono una caratteristica
fondamentale della schizofrenia, relativamente
stabile, indipendente dalla sintomatologia e con un
certo grado di specificità rispetto ai disturbi
dell’umore
⇒Dovrebbero entrare a far parte dei criteri
diagnostici del disturbo
50. Deficit Cognitivi e Criteri Diagnostici della
Schizofrenia
Tuttavia:
Difficoltà nell’individuare misure relativamente
semplici, affidabili, standardizzate e
sufficientemente specifiche
&lt;number&gt;
Schizophrenia is a complex heterogeneous disorder characterised by positive, negative, cognitive, affective and hostile symptoms.
These five symptom clusters vary in relative severity between individuals and within a single individual over time. Furthermore, some symptoms (e.g. negative or cognitive symptoms) may be less readily apparent than others. However, the combined impact on patient function can be very severe, and all aspects need to be addressed for effective patient management.
There are two major definitions used in the diagnosis of schizophrenia: the DSM-IV definition and the ICD-10 definition.
A DSM-IV diagnosis requires a patient to have had at least two of the following symptoms for one month: delusions, hallucinations, incoherent or disorganised speech, severely disorganised or catatonic behaviour, or any negative symptom.
An ICD-10 diagnosis requires one very clear symptom or two less clear symptoms from the following list for one month: thought insertion or withdrawal, delusions of control, hallucinatory voices, persistent delusions, persistent hallucinations, broken or incoherent speech, catatonic behaviour, negative symptoms, or a significant and consistent change in personal behaviour.
Tuttavia, a sottolineare l’eterogeneità della sindrome schizofrenica, i dati presentati nella diapositiva depongono per l’assenza di disfunzioni cognitive in molti soggetti che poi sviluppano la sindrome.
Tuttavia, a sottolineare l’eterogeneità della sindrome schizofrenica, i dati presentati nella diapositiva depongono per l’assenza di disfunzioni cognitive in molti soggetti che poi sviluppano la sindrome.
Tuttavia, a sottolineare l’eterogeneità della sindrome schizofrenica, i dati presentati nella diapositiva depongono per l’assenza di disfunzioni cognitive in molti soggetti che poi sviluppano la sindrome.
Tuttavia, a sottolineare l’eterogeneità della sindrome schizofrenica, i dati presentati nella diapositiva depongono per l’assenza di disfunzioni cognitive in molti soggetti che poi sviluppano la sindrome.
It is proposed that they may in fact be considered to be the “endophenotype” for schizophrenia.8,20 An endophenotype is an intermediate expression of the genetic predisposition for a disease that is expressed endogenously, in contrast to exogenous/ observable, that is, behavioural, phenotypes such as
psychosis. The finding of cognitive impairments in the unaffected relatives of patients with schizophrenia, even second-degree relatives,32,33 lends further support to this hypothesis.
Tuttavia, a sottolineare l’eterogeneità della sindrome schizofrenica, i dati presentati nella diapositiva depongono per l’assenza di disfunzioni cognitive in molti soggetti che poi sviluppano la sindrome.
I punteggi QI nei bambibi con psicosi ad esordio infantile declinavano significativamente dopo l’esordio della psicosi, ripsetto ai controllo sani, mentre i punteggi grezzi no.
In keeping with these findings, Keshavan and Hogarty29 hypothesize that deficits in social cognition (related to the construct of emotional intelligence as formulatedby Mayer et al30 and popularized by Goleman31) are central to the pathophysiology of schizophrenia. They posit that adolescents who are predisposed to schizophrenia may use prepubertal (concrete, as opposed to abstract) processing styles that are insufficient for the more complex, abstract requirements of adult cognition, thus not getting the gist of the subtleties and nuances of adolescent or adult social interaction. social cognition may be regarded
as that cognitive skill set that is at the cusp of
development, or coming online, during adolescence,
and one may hypothesize that individuals who are
vulnerable to schizophrenia cannot cope with the huge
information processing capacity that must be involved
in acquiring these skills
Only IQ decline ( or “lower than expected IQ” ) was associated with increased risk of schizophrenia. IQ increase was not associated with risk of schizophrenia
Tuttavia, a sottolineare l’eterogeneità della sindrome schizofrenica, i dati presentati nella diapositiva depongono per l’assenza di disfunzioni cognitive in molti soggetti che poi sviluppano la sindrome.
Patients with psychotic depression had a pattern of CI that was similar to but less severe than that of pts with schizophrenia. In contrast, pts with nonpsychotic unipolar depression had a neuropsychological profile that was similar to that of HS, but included mild impairment of attention. Patients were assesses before any lifetime exposure to antipsychotic treatment, minimizing confounds by matching demographically.
Patients with psychotic depression and schizophrenia differed only on measures of attention and executive functions
Tuttavia, a sottolineare l’eterogeneità della sindrome schizofrenica, i dati presentati nella diapositiva depongono per l’assenza di disfunzioni cognitive in molti soggetti che poi sviluppano la sindrome.
Tuttavia, a sottolineare l’eterogeneità della sindrome schizofrenica, i dati presentati nella diapositiva depongono per l’assenza di disfunzioni cognitive in molti soggetti che poi sviluppano la sindrome.
There are precedents for adding criteria for schizophrenia that have had similar difficulties in being used. For example, formal thought disorder is difficult to define and quantify in a reliable way. The DSM-III-R wording of incoherence or marked loosening of associations” proved to have extremely variable rates of diagnosis across several large samples of patients with schizophrenia. This wording was therefore replaced in DSM-IV by the more generic term “disorganized speech” and does not include a severity specifier.113 Similarly, there was difficulty defining negative symptoms, which are harder to assess clinically than the more obvious positive symptoms.Aside from the aim of utility of diagnostic criteria, DSM-IV makes the point that it serves as an educational tool to teach psychopathology (p. xv).3 This alone is a compelling reason for the criteria to incorporate all core characteristics of the disease. The question arises as to whether cognitive impairments hould be added as an essential criterion, that is, as a stand-alone criterion.
It is proposed that it be linked to the “social or occupational dysfunction” criterion (Criterion B), because there is a close association between cognitive deficits and level of functioning5 and because Criterion B is a chronic or enduring criterion (as is cognitive deficit in schizophrenia), whereas the A criteria are acute or episodic.
