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La valutazione neuropsicologica in fase acuta di ictus

Fabrizio Pasotti

Centro di Neuropsicologia Cognitiva
INTRODUZIONE: ICTUS CEREBRALE



Terza causa di morte a livello mondiale

 Il 75% colpisce soggetti con più di 65 anni d...
INTRODUZIONE: LA FASE ACUTA
“Periodo transitorio di una malattia nel quale i segni e i sintomi sono più
accentuati e a vol...
INTRODUZIONE: LA FASE ACUTA

20%-40% dei pazienti con ictus ischemico potrebbe presentare un peggioramento
spontaneo della...
DEFICIT COGNITIVI POST ICTUS

Deficit neuropsicologici in vari domini
cognitivi (Ferro J.M., 2001).
Il 63,5% (su 1000) dei...
DEFICIT COGNITIVI POST ICTUS

I deficit neuropsicologici condizionano significativamente l’esito della riabilitazione
ne c...
DEFICIT COGNITIVI POST ICTUS
“Cognitive dysfunction post stroke occurs in more than half of stroke survivors and can have
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NEUROPSICOLOGIA DELL’ICTUS ACUTO

Sindrome cognitiva da stroke iperacuto:
insieme delle manifestazioni cognitivo-comportam...
NEUROPSICOLOGIA DELL’ICTUS ACUTO
ALTERAZIONI DEL TONO DELL’UMORE
Alterazione del tono dell’umore a esordio acuto o sub-acuto:
compromissione sia della qual...
POST STROKE DEPRESSION (PSD)
DIFFICILE INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

 Deficit cognitivi e di comunicazione  intervista semi...
LA VALUTAZIONE
NEUROPSICOLOGICA IN FASE
ACUTA DI ICTUS
PROGETTO MAPS - Mental Acute Perfomance in Stroke

PRONTO
SOCCORSO

STROKE UNIT
CENTRO
NEUROPSICOLOGIA

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Dalla letteratura
Attualmente i test neuropsicologici non sono del tutto adeguati a porre
diagnosi di disfunzione cognitiv...
STUDIO DELLE FUNZIONI COGNITIVE IN FASE ACUTA DI ICTUS
F. Pasotti, A. Sedda, M. Gandola, D.Ovadia, M. Querzola, M. Scotto,...
L’IDEA DELLO STUDIO
Soggetto

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Esordio

3 gg

6 gg

9 gg

30 gg

90 gg

180 gg

Test

MAPS

MAPS

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MATERIALI E METODI
 Colloquio clinico.
 EON - moto, senso, campo, estinzione (Bisiach, et al 1983)
 Valutazione anosogn...
MAPS: FUNZIONI INDAGATE
1. Orientamento temporale

Score
/10

Prove di orientamento
2. Orientamento spaziale

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DATI PRELIMINARI
Gruppo sperimentale
Stroke Unit dell’Ospedale Maggiore Niguarda Ca’ Granda di Milano.
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PARTECIPANTI
Gruppo sperimentale

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Confronto prestazioni tra pazienti con Afasia e Neglect
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Sia MMSE sia MAPS: differenze significative tra gruppo sperimentale e gruppo di
controllo: entrambi gli strum...
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Neuropsicologia: la valutazione neuropsicologica in fase acuta di ictus

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L’ictus cerebrale è la terza causa di morte a livello mondiale e la seconda nel nostro Paese; nella fase acuta spesso provoca molteplici deficit cognitivi (Ferro JM, 2001) tali da influenzare negativamente la riabilitazione e il recupero del paziente, nonché la sua qualità di vita futura (Wade DT, 1992 ; Wade DT et al, 1986; Kalra L et al, 1997).
Una valutazione precoce permette pertanto la migliore definizione del percorso clinico assistenziale del paziente,determinando un importante indice predittivo dell’outcome a lungo termine (Nys G.M.S et al, 2005).

La valutazione del danno cognitivo, in questa fase, dovrebbe essere caratterizzata dall’utilizzo di test di screening bed-side veloci e di facile somministrazione, ma comunque in grado di rilevare la presenza dei deficit e la loro relativa entità.

In questa sede verrà descritto il ruolo dello psicologo-neuropsicologo all’interno della Stroke-Unit e saranno presentati alcuni risultati di una ricerca sperimentale volta all’identificazione precoce dei deficit cognitivi post-ictus.

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Neuropsicologia: la valutazione neuropsicologica in fase acuta di ictus

  1. 1. Webinar La valutazione neuropsicologica in fase acuta di ictus Fabrizio Pasotti Centro di Neuropsicologia Cognitiva
  2. 2. INTRODUZIONE: ICTUS CEREBRALE  Terza causa di morte a livello mondiale  Il 75% colpisce soggetti con più di 65 anni d’età (80% primi ictus, 20% recidive).  Circa il 35% dei pazienti colpiti da ictus va incontro ad una grave disabilità residua e ad una marcata invalidità nella gestione delle più comuni attività della vita quotidiana.  I deficit cognitivi inficiano notevolmente l’adattamento dei pazienti e la qualità della vita. (Nys G.M.S et al., 2005; Paolucci S. et al., 1996)  Evoluzione verso una demenza: tra il 13.6% e il 32 % (Hénon H., et al 2001)
  3. 3. INTRODUZIONE: LA FASE ACUTA “Periodo transitorio di una malattia nel quale i segni e i sintomi sono più accentuati e a volte sono peculiari della fase stessa” (Benigno P., Li Voti P., 1999) STROKE UNIT FASE IPER-ACUTA: 0-6 ore dall’evento FASE ACUTA: 6-96 ore FASE SUB-ACUTA: 4-10 gironi FASE CRONICA Tuttavia non vi è unanimità nel delimitare il periodo temporale che denota la fase acuta: peggioramenti neurologici anche ad una settimana dallo stroke (Toni et al, 2005) SPREAD
  4. 4. INTRODUZIONE: LA FASE ACUTA 20%-40% dei pazienti con ictus ischemico potrebbe presentare un peggioramento spontaneo della sintomatologia nelle ore successive e fino ad una settimana dall’esordio (Toni, 1995). 10%-20% presenterebbe il peggioramento entro le 24 ore, circa il 25% peggiora entro le 24-48 ore, un 10% può ancora peggiorare dopo 96 ore (Toni D. et al., 1995; Dàvalos A. et al., 1999).
  5. 5. DEFICIT COGNITIVI POST ICTUS Deficit neuropsicologici in vari domini cognitivi (Ferro J.M., 2001). Il 63,5% (su 1000) dei soggetti con ictus presenta almeno una disfunzione cognitiva (Hoffmann M., 2001). Il 22,5% dei soggetti: danni cognitivi in assenza di deficit neurologici
  6. 6. DEFICIT COGNITIVI POST ICTUS I deficit neuropsicologici condizionano significativamente l’esito della riabilitazione ne consegue la necessità di un’adeguata valutazione neuropsicologica (Wade D.T., 1992). AFASIA (Engelter S.T., 2006). NEGLECT (Vilkki, J., Molnar G., 2001). ANOSOGNOSIA (Karnath, H.O., 2005; Denes G. et al. 1982). APRASSIA (Foundas, A.L. 2003).
  7. 7. DEFICIT COGNITIVI POST ICTUS “Cognitive dysfunction post stroke occurs in more than half of stroke survivors and can have far-reaching consequences for daily life functioning, quality of life and return to work” (Hochstenbach J et al. 1998; Van Zandvoort MJE et al. 2005; Nys GMS et al, 2007; Hofgren C et al. 2007) “Identifying poststroke cognitive impairment at an early stage might increase the possibility of reducing or even preventing further cognitive decline “ (Bowler VJ, et al. 1994) “Moreover, an early diagnosis of specific cognitive deficits, such as amnesia or executive dysfunction, could be of great importance to determining an appropriate discharge destination because of the effect on daily functioning” (Nys GMS et al, 2007)
  8. 8. NEUROPSICOLOGIA DELL’ICTUS ACUTO Sindrome cognitiva da stroke iperacuto: insieme delle manifestazioni cognitivo-comportamentali che si manifesta nei primi giorni dopo l’evento ictale. (Ferro, 2001) 1) Legame tra manifestazioni cliniche tipiche della fase acuta dell’ictus e la superficie corticale colpita, alla zona di penombra ischemica e anche all’ipoperfusione. 2) Diaschisi (Meyer JS, Obara K, Muramatsu K 1993): de-attivazioni funzionali di aree distanti negli emisferi ipsi e contro-lesionale  compromissione cognitiva multifunzionale.
  9. 9. NEUROPSICOLOGIA DELL’ICTUS ACUTO
  10. 10. ALTERAZIONI DEL TONO DELL’UMORE Alterazione del tono dell’umore a esordio acuto o sub-acuto: compromissione sia della qualità della vita sia del recupero cognitivo (Chemerinski E., Levine S.R., 2006). DEPRESSIONE 20 – 60 % Post Stroke Depression (PSD) ANSIA 20 – 28 % Disturbo d’ansia generalizzato APATIA 22 – 27 % > compromissione ADL, riduzione attenzione Dati variabili a causa della diversità metodologica Criteri diagnostici, scale di valutazione, criteri temporali, criteri di inclusione Stroke severity and functional prognosis are factors that are strongly associated with the development of poststroke depression. (J. Bogousslavsky, 2003)
  11. 11. POST STROKE DEPRESSION (PSD) DIFFICILE INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO  Deficit cognitivi e di comunicazione  intervista semi-strutturata Incapacità del paziente di descrivere o esprimere emozioni  esacerbazione di caratteristiche associate con la depressione quali pianto, affaticamento, insonnia o declino cognitivo.  Possibile presenza di depressione senza “sadness” (Gallo JJ, 1999) caratterizzata da ansia, anedonia e da un importante rallentamento ideo-motorio.  Anosognosia  negare i segni depressivi che sono oggettivamente osservabili (Spencer, 1997).  Differenze rispetto alla depressione «endogena»: assenza del senso di colpa, maggiori variazioni diurne dell’umore, raramente suicidio.
  12. 12. LA VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA IN FASE ACUTA DI ICTUS
  13. 13. PROGETTO MAPS - Mental Acute Perfomance in Stroke PRONTO SOCCORSO STROKE UNIT CENTRO NEUROPSICOLOGIA TEAM MULTIDISCIPLINARE VAL. NPS PRECOCE Precocità e coordinamento degli MEDICO interventi e gruppo di lavoro qualificato NPS FKT  migliore LOGO assistenziale qualità T.O. A.S. (Forster A, Young J., 2002)
  14. 14. Dalla letteratura Attualmente i test neuropsicologici non sono del tutto adeguati a porre diagnosi di disfunzione cognitiva in fase acuta. (Faust & Fogel, 1989; Riepe MW et al, 2004) Dispendiosità: elevato carico attentivo/tempo di somministrazione. Non specificità: test brevi mutuati dall’ambito del decadimento cognitivo. “È necessaria nello stroke in fase acuta un’adeguata valutazione di routine formalizzata del danno cognitivo, nonché una validazione di uno strumento diagnostico di facile e breve applicazione, che superi le limitazioni elencate incrementando in modo sensibile la cura e la riabilitazione della persona con ictus”. (Riepe MW et al, 2004)
  15. 15. STUDIO DELLE FUNZIONI COGNITIVE IN FASE ACUTA DI ICTUS F. Pasotti, A. Sedda, M. Gandola, D.Ovadia, M. Querzola, M. Scotto, D. Romano, C. Tassone, E.R. Ferrè, G. Micieli, R. Sterzi, I. Santilli, M. Sberna, E. Paulesu, G. Bottini Mental Acute Perfomance in Stroke - MAPS FASI DI LAVORO 1. 2. 3. 4. 5. CREAZIONE DEL TEST S.PILOTA SU PAZIENTI MODIFICA DEL TEST STUDIO SU PAZIENTI STUDIO NORMATIVO 6. STUDIO INFORMATIZZATO
  16. 16. L’IDEA DELLO STUDIO Soggetto T0 T1 T2 T3 T4 T5 Esordio 3 gg 6 gg 9 gg 30 gg 90 gg 180 gg Test MAPS MAPS MAPS MAPS MAPS MAPS MMSE MMSE MMSE MMSE MMSE MMSE EON EON EON EON EON EON UMORE UMORE UMORE UMORE UMORE UMORE Batteria Nps completa Batteria Nps completa Batteria Nps completa
  17. 17. MATERIALI E METODI  Colloquio clinico.  EON - moto, senso, campo, estinzione (Bisiach, et al 1983)  Valutazione anosognosia moto, senso e campo (Bisiach, et al 1983)  Valutazione somatoparafrenia (Bisiach, et al 1983)  MAPS e MMSE (Measso et al., 1993). Disegno sperimentale AB-BA Variabili misurate per MMSE e MAPS:  ACCURATEZZA PARZIALE (% correttezza ai singoli sub-test);  ACCURATEZZA TOTALE (% correttezza totale)  VELOCITÀ DI ESECUZIONE (durata totale in secondi)
  18. 18. MAPS: FUNZIONI INDAGATE 1. Orientamento temporale Score /10 Prove di orientamento 2. Orientamento spaziale Funzione cognitiva Linguaggio -comprensione orale Linguaggio -comprensione scritta Linguaggio- ripetizione Memoria semantica/riconoscimento MBT verbale Ragionamento logico-astratto Abilità visuo-percettive di base Percezione visuo-spaziale/ attenzione selettiva Pianificazione/prassia costruttiva MBT visuo-spaziale Funzioni prassiche Funzioni prassiche Totale Score /6 /6 /6 /6 /6 /6 /6 /6 /6 /6 /6 /6 /82
  19. 19. DATI PRELIMINARI Gruppo sperimentale Stroke Unit dell’Ospedale Maggiore Niguarda Ca’ Granda di Milano. 37 soggetti con primo ictus cerebrale ( 25 M e 12 F). Età media: 63,97 anni (DS 15,39). Scolarità media: 9,6 anni (DS 4,18). Gruppo di Controllo 23 soggetti sani . Età media: 62,97 anni (DS 15,39). Scolarità media: 9,6 anni (DS 4,11).
  20. 20. PARTECIPANTI Gruppo sperimentale 19 14 7 5 4 3 1 Lesione Dx Lesione Sin Lesione Bilat Neglect Afasia Anoso P. Somato
  21. 21. RISULTATI MMSE Confronto prestazioni tra pazienti e soggetti di controllo 30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00 G.CTR G.SP. PZ DX PZ SIN PZ N+ PZ A+
  22. 22. RISULTATI MAPS Confronto prestazioni tra pazienti e soggetti di controllo 80.00 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00 G.CTR G.SP. PZ DX PZ SIN PZ N+ PZ A+
  23. 23. RISULTATI MMSE Confronto prestazioni tra pazienti con Afasia e Neglect 4.50 4.00 3.50 3.00 2.50 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00 Pazienti Neglect Pazienti Afasici
  24. 24. RISULTATI MAPS Confronto prestazioni tra pazienti con Afasia e Neglect 6.00 5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 0.00 Pazienti Neglect Pazienti Afasici
  25. 25. Risultati studio fluttuazione sintomi 80.00 60.00 CC PM CT 40.00 TB CS LI 20.00 MEDIA 0.00 T0 T1 * T2
  26. 26. CONCLUSIONI Sia MMSE sia MAPS: differenze significative tra gruppo sperimentale e gruppo di controllo: entrambi gli strumenti discriminano tra normalità e patologia sia a livello generale sia nei soggetti con lesione emisferica destra e sinistra.  MAPS:  più specifico e completo rispetto al MMSE;  discrimina tra afasia e neglect anche ai singoli sub test;  permette di effettuare un più dettagliato screening neuropsicologico;  è sensibile nel rilevare variazioni anche a follow-up di breve distanza.
  27. 27. GRAZIE DELL’ATTENZIONE

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