Formulir ini digunakan untuk mendaftar beasiswa "1000 Beasiswa untuk Anak Bangsa" yang diselenggarakan oleh STMIK Pelita Nusantara. Formulir ini meminta informasi pribadi calon penerima beasiswa seperti nama, alamat, data orang tua, prestasi akademik, dan alasan pengajuan beasiswa. Calon penerima harus mengisi formulir dengan benar dan jujur, dan bersedia menerima sanksi bila terbukti menyampaikan informasi yang

1. Beasiswa “1000 BEASISWA UNTUK ANAK BANGSA”
PELITA NUSANTARA
STMIK PELITA NUSANTARA
FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA :
( harap di isi dengan huruf CETAK )
DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Tahun Tamat :
Asal SLTA & Jurusan: /
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Tempat / Tgl lahir :
Alamat :
Kota : Kode Pos
No Telepon : ( R ) (HP)
Status tempat tinggal : Kost Sewa Ikut Saudara Orang tua
Agama :
Status Perkawinan : Lajang Menikah
DATA STUDI PEMINATAN :
Jurusan :
S1-Teknik Informatika D3-Komputerisasi akuntansis
D3- Manajemen Informatika
S1- Ekonomi Manajemen D3-Bisnis Administrasi
Alasan Memilih Jurusan :
DATA ORANG TUA & KELUARGA
Nama Ayah :
Pekerjaan :
Penghasilan/bulan :
Nama Ibu :
Pekerjaan :
Penghasilan/bulan :
Alamat :
Kota : Kode Pos :
Telepon :
Jumlah anak kandung yang menjadi tanggungan orang tua :
(belum menikah dan belum bekerja)
Website :www.pelitanusanatara.ac.id
e-mail :pelitanusantaramdn.@yahoo.com
Pas photo 4x6
Lem

2. Beasiswa “1000 BEASISWA UNTUK ANAK BANGSA”
PELITA NUSANTARA
STMIK PELITA NUSANTARA
DATA TAMBAHAN
Apakah saudara pernah menerima beasiswa : Ya Tidak
Kalau Ya, dari :
No Nama Beasiswa Instansi pemberi Beasiswa
Periode
Beasiswa
Nilai
Beasiswa
(Rp)
1.
2.
3.
4.
5.
Jika saudara dinyatakan Tidak Lulus Sebagai Penerima Beasiswa “ UNGGULAN” di
Pelita Nusantara, Apakah anda bersedia kuliah di Pelita Nusantara Sebagai Mahasiswa
dengan biaya sendiri? Ya Tidak
Alasan:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
ALASAN PENGAJUAN BEASISWA
Mengapa saudara mengajukan beasiswa, beri alasan-alasan kuat :
Semua data/keterangan tersebut saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila
dikemudian hari diketahui data/keterangan tersebut tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi penghentian Beasiswa.
…..…………….,………/………/…………….
Mengetahui, Hormat Kami,
Orang Tua/Wali Pemohon
Website :www.pelitanusanatara.ac.id
e-mail :pelitanusantaramdn.@yahoo.com