Dokumen ini berisi data keluarga seorang pegawai yang menjadi tanggungan, termasuk identitas istri/suami, nama dan detail anak, serta pernyataan pegawai bahwa informasi yang diberikan adalah benar.
1. II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/ SUAMI
NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT / TGL. LAHIR PEKERJAAN N.I.P TGL. KAWIN
ISTERI / SUAMI
KE.
PENGHASILAN
TANDA TANGAN
ISTERI/SUAMI
B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)
- Anak kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
- Anak kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji.
NO NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR
STATUS
ANAK
NAMA AYAH/IBU
JENIS
KELAMIN
DAPAT/TIDAK
TUNJANGAN
MASIH/TIDAK
SEKOLAH/KULIAH
PUTUSAN PENGADILAN
(Khusus Anak Angkat)
C. SPESIMEN PEGAWAI
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui/Mengesahkan
Plt. Kepala Sub Bagian
Kepegawaian dan Umum
Wika Karina Damayanti, M.Pd
NIP. 198810082011012003
Bandung Barat, 15 Juli 2022
Pegawai yang bersanguktan
(…………………………..)
NIP.
TANDA TANGAN PARAF